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    Formato Incapacidad Imms

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    Lola Bunni
    Este documento es un certificado de incapacidad laboral emitido por el IMSS a nombre de Misael Adrián Andrade Quezada. El certificado indica que el paciente está incapacitado para trabajar durante 5 días a partir del 6 de enero de 2022 debido a una enfermedad general sin riesgo laboral probable. Firma el documento el Dr. Alejandro Joaquín Torres Magón.

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    Este documento es un certificado de incapacidad laboral emitido por el IMSS a nombre de Misael Adrián Andrade Quezada. El certificado indica que el paciente está incapacitado para trabajar durante 5 días a partir del 6 de enero de 2022 debido a una enfermedad general sin riesgo laboral probable. Firma el documento el Dr. Alejandro Joaquín Torres Magón.

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    dggdgfd

    Título original

    formato incapacidad imms(1)

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    NSS:96129486203 AGREGADO. MED.

    : 1M1994OR
    NOMBRE DEL ASEGURADO
    MISAEL ADRIAN ANDRADE QUEZADA

    CURP:AAQM940430HDFNZS03
    SEXO: MASCULINO
    DELEGACION: SAN ISIDRO - VALLE DE CHALCO
    UNIDAD: UMF NO.180 CVE.PTAL.3112025852110
    CONSULTORIO: 7 TURNO: MATUTINO
    DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN DEL ASEGURADO: CARTILLA DE SALUD Y

    Serie y Folio WZ605082

    UNIDAD MEDICA EXPEDIDORA NIVEL ATENCION DELEGACION EXPEDIDORA CERTIFICADO DE INCAPACIDAD SERIE
    . UMF No. 180 1 SAN ISIDRO VALLE DE CHALCO WZ605082

    UMF ADSCRIPCIÓN DELEGACION ADSCRIPCIÓN PATRÓN (ES) PUESTO DE TRABAJO

    UMF No. 180 MEXICO VALLE DE CHALCO xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxx

    TIPO INCAPACIDAD DÍAS AUTORIZADOS (LETRA) NÚMERO A PARTIR DEL

    INICIAL CINCO 5 06/01/2022

    RAMO DE SEGURO CONTROL MATERNIDAD EXPEDIDO EL

    ENFERMEDAD GENERAL NO 06/01/2022

    PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DÍAS ACUMULADOS

    NO 0

    -EL ASEGURADO A QUIEN SE ENTREGO COPIA DE ESTE DOCUMENTO SE ENCUENTRA INCAPACITADO PARA TRABAJAR A PARTIR DE LA FECHA Y DURANTE EL PERIO
    QUE SE INDICA EN EL DUPLICADO

    - SI EL ASEGURADO REGRESA A SUS LABORES ANTES DE LA TERMINACIÓN DEL PERIODO DE INCAPACIDAD SEÑALADO EN ESTE DOCUMENTO, EL PATRON DEBERÁ
    AVISAR INMEDIATAMENTE Y POR ESCRITO A PRESTACIONES ECONÓMICAS DEL INSTITUTO, PARA QUE ESTE EJECUTEN LAS ACCIONES QUE PROCEDEN EN EL PAGO
    SUBSIDIO

    - LOS RIESGOS PROFESIONALES OCURRIDOS DURANTE PERIODOS DE INCAPACIDAD RECONOCIDOS POR EL IMSS QUEDARAN A CARGO DEL PATRÓN

    - EN CASO DE ESTAR MARCADO COMO RIESGO DE TRABAJOR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO DEBERÁ ENTERAR AL INSTITUTO A TRAVÉS DEL FORMATO ST-1 AVIS
    PARA CALIFICAR PROBABLE RIESGO DE TRABAJO EN UN LAPSO NO MAYOR A 24 HORAS.
    Nombre y firma del médico Matrícula Nombre y firma del médico que autoriza Matrícula
    Alejandro Joaquín Torres Magón 99317735 NO APLICA NO APLICA

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