UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 22-10-21

Nombre (s) del (de los) participante(s):

- Nieto Rivera, Stefany Mishell

- Olivares Marquina, Valeria

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad: 3 años 6 meses Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Nombre: S.C.R. Domicilio: Distrito La Esperanza-Trujillo.

Informante: LHU, madre de paciente. Confiabilidad: datos confiables

ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES:

- Producto de primera gestación.

- Duración: 39 sem
- Sin complicaciones.

NATALES:

- Parto Eutócico atendido en Puesto de Salud.

- No refiere datos del Apgar.
- No reanimación.
- No refiere complicaciones.

POST-NATALES:

- Sin complicaciones
- Dado de alta al segundo día junto con la madre.
VACUNAS: Tiene inmunizaciones hasta el año de edad únicamente.

ALIMENTACIÓN:

- Lactancia materna hasta el año de edad

- Actualmente participa de la dieta familiar y toma leche entera una vez al día 8
onzas y avena.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

- Padre de 27 años, es albañil y tiene trabajos eventuales, grado de instrucción

primaria.
- Madre de 22 años, referida sana, ocupación ama de casa.

CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA:

- El sustento económico de la familia es el padre.

- No da nociones de ganancia mensual.

VIVIENDA: De material de adobe, con techo de calamina, cuenta con 03 habitaciones,

tienen servicios higiénicos comunes a los vecinos de la quinta en que vive. Cuenta con
agua potable intradomiciliaria y eliminación de basura cada 2 días.
Recopilación e interpretación de información clínica.
Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Molestia principal: deposiciones líquidas y vómitos

TE: 2 días FI: Agudo C: Progresivo

2 d.a.i. Niño inicia con vómitos de contenido alimenticio, en número de 2, cantidad no

precisada pero que aproxima a 120 ml por vez; además deposiciones líquidas,
amarillentas, sin moco ni sangre, de aproximadamente 100 ml en 3 oportunidades.
Además se acompaña de dolor abdominal tipo cólico, leve a moderada intensidad. La
madre le administra panetela de arroz en 3 oportunidades la que recibe
aproximadamente 2 onzas por cada vez sin lograr que acepte más.

1 d.a.i. Se agrega fiebre cuantificada en 38.3°C, persistente e llanto frecuente. Le

administra paracetamol jarabe 5 ml. cediendo parcialmente la misma. Los vómitos
persisten hasta 4 veces al día y las deposiciones líquidas continúan con las mismas
características iniciales en número de 4 veces. por lo que le administran suero casero
que toma muy poca cantidad y automedican con Cotrimoxazol jarabe 5 ml. c/8h.
Paciente ya no acepta alimentos aunque bebe el suero con avidez.

Hoy las deposiciones continúan con las mismas características, se incrementan en

volumen y a una frecuencia de 6 veces, y vómitos 4 veces, persistiendo fiebre de
38.4°C e irritabilidad.

Hace 2 horas madre lo observa que no acepta el suero por que se duerme mucho y
está hipoactivo, por lo que es llevado a su establecimiento de salud de donde es
referido a emergencia.

Funciones Biológicas:

- Sed: no evaluada.
- Orina: disminuida.
- Disposiciones: descritas.
- Sueño: aumentado

Preguntas a realizar en la anamnesis

1. ¿Acude a la guardería?
2. Características de la zona en la que viven
3. Peso y talla al nacer
4. ¿Acudió a controles de crecimiento y desarrollo?
5. ¿Por qué no cumplió con el esquema de vacunación para su edad?
6. ¿Qué dieta mantiene el paciente?¿Consume carne , huevo , frutas y verduras?
7. ¿Consume agua hervida ?
 8. ¿Se lava las manos antes de comer o después de ir al baño? ¿Cómo se lavan las
manos?
9. ¿Hay un adecuado lavado de frutas y verduras?
10. ¿Cómo conservan sus alimentos?
11. ¿La persona encargada de la preparación de alimentos tiene adecuada higiene?
12. ¿Quién se encarga de realizar el aseo de los baños?
13. ¿Lactancia materna exclusiva o complementó con fórmula? ¿Hasta qué mes?
¿Cómo conservaban la leche?
14. ¿Hábitos tóxicos de los padres?
15. Nivel socioeconómico
16. ¿Cuántas personas viven en casa?
17. ¿Cómo es el almacenamiento de desechos?
18. ¿Cuenta con agua potable las 24 horas? Si no es el caso, ¿Dónde almacenan el
agua?
19. ¿Suelen consumir alimentos en la calle?
20. ¿En qué circunstancia se dieron los vómitos?
21. Dolor abdominal, ¿qué tipo? ¿en qué se basaron para medir la intensidad?
¿Posición que agrava?
22. ¿El paracetamol fue recetado por médico, farmacéutico u otro? ¿Se cuantificó
la temperatura después?
23. ¿El volumen de los vómitos incrementó?
24. ¿ 1 d.a.i el dolor abdominal calmó o persistió?
25. ¿Volumen aproximado de las deposiciones?
26. ¿Con qué frecuencia le toma la temperatura? ¿Temperatura axilar u oral?
27. ¿Notó pérdida de peso?
28. ¿Cuando la paciente estaba despierta, pedía agua o alguna bebida?
29. ¿Episodio anterior de diarrea? ¿Le dio panetela de arroz?
30. ¿Recuerda cuánto pesaba la paciente antes del cuadro clínico?
31. ¿Algún familiar tuvo diarrea?
32. ¿Enfermedades congénitas de la paciente?

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No refiere

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

No refiere

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya sólo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

SIGNOS VITALES:
- T: 36.8 ºC
- FC: 120 lpm → Taquicardia
- FR: 57 rpm → Taquipnea
- Sat O2 : 95% → Normal
- PA: 70/40 mm Hg → Hipotensión

Fuente: Elsevier. The Harriet Lane Hanbook 21st. Edition International. 2018

SOMATOMETRÍA:
- Peso: 13 Kg
- Talla: 93 cms
- IMC: 15

TALLA/EDAD=TALLA ADECUADA PARA SU EDAD

PESO/EDAD= PESO ADECUADO PARA EDAD

PESO/TALLA=PESO ADECUADO PARA TALLA

 IMC/EDAD=ADECUADO

APRECIACIÓN GENERAL: Paciente en MEG, letárgico, hipoactivo, afebril, con

respiración rápida y superficial, sin retracciones, aleteo o cianosis.

PIEL y MUCOSAS: Piel fría, apariencia marmórea, palidez ++/+++, retracción del pliegue
4 segundos. Mucosa oral seca +++/+++, no es posible evaluar el llanto por el estado del
sensorio.

Cabeza:
- Cuero cabelludo: pelo bien implantado.
- Cara:
- Ojos: Muy hundidos; Pupilas isocóricas y fotorreactivas.
- Nariz: centrada, sin desviaciones.
- Oídos: CAE permeable.
- Boca y faringe: Mucosas orales y lengua seca, faringe no congestiva.

APARATO RESPIRATORIO:
- Inspección: Expansión torácica conservada
- Auscultación: Buen pasaje de MV en ACP

APARATO CARDIOVASCULAR:
- Auscultación: RRCC rítmicos, regulares, no soplos.
- Pulsos Periféricos: débiles, simétricos
- Llenado capilar 4 segundos.

Abdomen:
 - Inspección: No distendido
- Auscultación: RHA aumentados.
- Percusión: Timpanismo conservado.
- Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la palpación, no visceromegalia.

APARATO GENITOURINARIO:
- Inspección: Características de acuerdo con la edad y el sexo.

NEUROLÓGICO:
- Conciencia: Letárgico, hipotónico
- Reflejos: Rotuliano, bicipitales presentes.
- Signos Meníngeos: Ausentes.
- Pares Craneales: No evaluados.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DATOS BÁSICOS

1. Paciente femenino de 3 años y 6 meses

2. Proveniente de la Esperanza(vive en una quinta)
3. Inmunizaciones hasta 1 año de edad (no muestra carnet)
4. Lactancia materna hasta el 1 año de edad.
5. Alimentación: leche entera 8 onzas/día y avena + dieta familiar
6. Padre con trabajos eventuales como albañil.
7. Servicios higiénicos compartidos con los vecinos.
8. TE: 2 días
9. Deposiciones líquidas, amarillentas, s/m, s/s, aprox 100 ml 3v/d
10. Vómitos de contenido alimenticio,aprox 120 ml 2v/d
11. Dolor abdominal tipo cólico
12. Deposiciones aumentan en volumen y frecuencia (6v/d)
13. Vómitos aumentan en frecuencia (4v/d)
14. Automedicación con paracetamol jarabe 5 ml
15. Automedicación con cotrimoxazol jarabe 5 ml c/8 h.
16. Ingesta de panetela de arroz, 2 onzas en 3 veces
17. No acepta alimentos
 18. Tº hace 2h: 38.4ºC
19. Irritabilidad
20. MEG, letárgico, hipoactivo
21. Orina: disminuida
22. Sueño: aumentado
23. Tº actual: 36.8ºC (afebril)
24. FR: 57 rmp
25. FC:120 l33pm
26. PA: 70/40 mmHg (hipotensión)
27. Piel fría, apariencia marmórea
28. Palidez ++/+++
29. Retracción del pliegue 4 segundos.
30. Mucosa oral seca +++/+++
31. Lengua seca
32. Ojos muy hundidos
33. Pulsos periféricos débiles
34. Llenado capilar 4 seg
35. RHA aumentados
36. Conciencia: letárgico, hipotónico
37. Peso: 13 kg
38. Talla: 93 cm

PROBLEMAS DE SALUD

1. Shock hipovolémico
2. Sepsis
3. Enfermedad diarreica aguda infecciosa acuosa.
4. Trastorno hidroelectrolítico
5. Inmunización incompleta

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS

HD1:SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A DESHIDRATACIÓN SEVERA POR EDA

BACTERIANA.
HD2:ACIDOSIS METABÓLICA.
HD3:HIPONATREMIA
HD4:FALLA RENAL AGUDA PRERRENAL

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

HD1:SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A DESHIDRATACIÓN SEVERA POR EDA

BACTERIANA
El shock hipovolémico es la forma más común de shock que ocurre en los niños de
todo el mundo. Las enfermedades diarreicas (pérdida de líquidos y electrolitos) son la
causa en la mayoría de estos pacientes. Los signos y síntomas de un shock
hipovolémico incluyen taquicardia, taquipnea y signos de mala perfusión, que incluyen
extremidades frías, pulsos periféricos débiles, lentitud relleno capilar(en la paciente
llenado capilar 4 seg), piel moteada y membranas mucosas secas; todos estos signos y
síntomas fueron presentados por la paciente.
La deshidratación se cataloga como severa debido a que presenta los siguientes
síntomas y signos:

La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA); hace referencia a un aumento de la emisión de

heces (≥ 3 en 24 h) y/o una disminución de la consistencia de las heces (blandas o
líquidas) como sucedió en este caso, que presentó vómitos y deposiciones líquidas
hasta 6 veces/día; esto genera pérdida de líquidos y electrolitos, lo que conlleva a la
deshidratación. Puede acompañarse de dolor abdominal, meteorismo(gases), como se
presentó en la paciente. Asimismo, por síntomas generales como fiebre, decaimiento,
inapetencia y convulsiones; este último dato no se presentó en la paciente. Se cataloga
como aguda ya que por lo general dura menos de 7 días y siempre menos de 14 días; la
paciente tiene un tiempo de enfermedad de 2 días. El agente causal más frecuente es
el rotavirus (alcanza el 70-80% del total de diarreas infecciosas); le siguen los
enteropatógenos bacterianos como la Escherichia coli, shigella, campylobacter, etc, los
que actúan por enterotoxina. Finalmente, es importante tener en cuenta que la la EDA
es por lo general autolimitada, por lo cual no es necesario uso de antibióticos; ya que
aumenta el riesgo de generar cuadros de diarrea persistente; por lo cual se deben
reservar para cuadros de EDA de origen bacteriano o parasitario.

HD3:HIPONATREMIA
Refleja un exceso de agua o un déficit de sodio en el compartimiento extracelular y se
define como un sodio plasmático < 135 mEq/L.1 Según la gravedad, se puede clasificar
en leve, cuando las concentraciones de sodio se encuentran entre 134 y 130 mEq/L;
moderada, cuando el sodio sérico está en el rango de 129 a 125 mEq/L; y severa,
cuando se encuentra por debajo de 125 mEq/L. En la paciente, se debe considerar por
las pérdidas digestivas (vómitos y diarrea). Es importante no omitir este diagnóstico,
en caso de presentar, debido al daño neurológico que puede ocasionar.

¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- Datos mencionados en anamnesis y examen físico (preguntas)

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser así, cuales?

- Alteraciones hidroelectrolíticas
- Automedicación podría enmascarar algún síntoma

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.

- Cultivo
- AGA y electrolitos
- Función renal: urea y creatinina

Manejo clínico y razonamiento terapéutico.

Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

PLAN TERAPÉUTICO

1. SHOCK HIPOVOLÉMICO POR DESHIDRATACIÓN GRAVE:

● Hospitalización
● ABC y un control constante de las funciones vitales.
● Nada por vía oral
● Colocación de 2 vías: CVP N° 22 o 24
● NaCl 0.9% EV
❖ Dosis recomendada: 20 cc/kg/bolo x 2 veces- 3 veces
❖ Peso de la paciente: 13 kg
❖ Le corresponde a la paciente: 260 ml de NaCl 0.9 % en bolo en 10 min.
 ● Evaluar si ha salido de shock (sensorio, llenado capilar, PA) o repetir un tercer
bolo.

2.MANEJO DE LA DESHIDRATACIÓN SEVERA:

● NPO
● Control de funciones vitales permanente
● Solución polielectrolítica:
❖ 390 ml en 30 minutos = 206 gotas/min (30 ml/Kg)
❖ 910ml en 2 horas y media = 121 gotas/min (70 ml/Kg)
❖ Evaluación clínica y del balance hidroelectrolítico constante

3.MANTENIMIENTO:

● SRO → 65 ml/h (5ml/kg/h): Se puede alternar con la ingesta de alimentos

adecuados de consumo y otros líquidos (a tolerancia).

● Se opta por SRO de baja osmolaridad (245) → Contiene 13.5 mg/ dl

CHO, 75 mmol/L de Na, 20 mmol/L de K

2. Paracetamol 120 mg/5ml: Dar 8.1 ml PRN a T mayor a 38 °C (15 mg/Kg/dosis)

3. Sulfato de Zinc 10 mg/5ml: 10 ml VO c/24h por 10 días.
4. Reevaluación para cambio a plan B
5. Observar al paciente durante al menos 6 horas después de completar la
hidratación y asegurar que la madre pueda mantenerlo hidratado con solución
de SRO.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

● Nos basamos en la clasificación de acuerdo a los signos claves de

deshidratación de la GUIA MINSA, clasificándose como severa. Y así, podemos
seguir un esquema de tratamiento PLAN C: tratar la deshidratación grave con
shock (diagnóstico).

Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
● Para el manejo, seguimos las indicaciones de la Guía de Práctica clínica para el
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diarreica aguda en la niña y el niño
MINSA 2017.
Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología

(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la
familia y la comunidad para
mejorar la salud a través de
prevención de enfermedades y
promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

- Charlas donde se brinde información sobre enfermedades diarreicas agudas

para su detección temprana y, sobre todo, para evitar las complicaciones que
genera que ponen en riesgo la vida del paciente.
- Mejoría en las condiciones de saneamiento básico y salubridad, así como
tratamiento y almacenamiento seguro del agua doméstica.
- Recalcar, a la población, la importancia del cumplimiento del esquema de
inmunización en los niños.
- Charlas educativas a la comunidad acerca de la importancia de la lactancia
materna y sus beneficios.
- Comunicar a la población acerca del riesgo de la automedicación.
- Enseñar el lavado correctamente de las manos y las indicaciones de cuándo
realizarlo (antes de preparar y consumir los alimentos, después de ir al baño).
- Educar sobre la eliminación adecuada de residuos sólidos y excretas.
 - Charlas donde se brinde información sobre enfermedades diarreicas agudas
para su detección temprana y, sobre todo, para evitar las complicaciones que
genera que ponen en riesgo la vida del paciente.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)

El nivel de atención que se requiere para atender una entidad como la enfermedad
diarreica aguda (EDA), depende de la severidad del cuadro. En el nivel I, se tratan la
mayoría de estos casos, siempre y cuando no existan signos o síntomas acompañantes
de mayor severidad. Sin embargo, en el caso de nuestra paciente, se trata de un shock
hipovolémico secundario a deshidratación grave por EDA por lo que debe ser atendida
en un nivel III, pues cuenta con médicos especialistas y áreas de hospitalización. Si no
responde al tratamiento, existe necesidad de ingreso a UCI pediátrica.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

Prevención primaria:
- Enseñar el lavado correctamente de las manos y las indicaciones de cuándo
realizarlo (antes de preparar y consumir los alimentos, después de ir al baño).

- Informar a la madre el tipo de alimentación que debe llevar la paciente:

 - Alimentación progresiva, frecuente y en pequeñas cantidades
- Su dieta debe consistir en los alimentos que suele consumir

- Rehidratación con SRO, 2 - 3 onzas después de cada episodio de diarrea

- Informar sobre la eliminación adecuada de residuos sólidos y excretas.
- Conservación, higiene y preparación adecuada de alimentos
- Consumir agua hervida

Prevención secundaria: Diagnóstico y tratamiento oportuno:

- Iniciar con una anamnesis que nos brinde datos relevantes, tales como
antecedentes que nos orienten al diagnóstico.
- Realizar una exploración física completa y correcta que detecte signos de shock
o deshidratación.
- Realizar la evaluación al paciente con EDA para clasificar su estado de
deshidratación.
- Brindar un tratamiento oportuno, precoz y de menor riesgo para el paciente.

Prevención terciaria:

Vigilancia constante y detección oportuna de complicaciones de EDA:

- EXTRAABDOMINALES:
- Deshidratación
- Acidosis metabólica
- Convulsiones
- Diarrea persistente
- Desnutrición
- ABDOMINALES:
- Íleo paralítico
- Peritonitis
- Perforación intestinal
- Infarto intestinal
- Neumatosis intestinal
- Invaginación intestinal
Prevención cuaternaria:

- Evitar pedir exámenes auxiliares innecesarios, de ser solicitados debe

justificarse ante una duda diagnóstica o presencia de complicaciones.

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

En el caso clínico los datos personales de la paciente, así como de la madre, cuentan
con la confidencialidad correspondiente. Por lo tanto, no se presentan problemas de
esta índole.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

En el presente caso se requiere un consentimiento informado, debido a que la

paciente será hospitalizada para el manejo de un estado de shock hipovolémico
secundario a deshidratación por EDA. Se requiere esta autorización firmada por los
padres del paciente (consentimiento informado) por ser la paciente menor de edad.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.

Se considerarán todos los aspectos éticos y se obtendrá la autorización firmada

de los padres para la hospitalización del paciente.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

El caso clínico trata de una niña de 3 años y 6 meses quien tiene el diagnóstico de
SHOCK HIPOVOLÉMICO SECUNDARIO A DESHIDRATACIÓN GRAVE POR EDA. Por lo que
se procede a su hospitalización para iniciar el tratamiento correspondiente de acuerdo
a su cuadro. En cuanto al manejo inicial tendrá como objetivo sacar del cuadro de
shock administrando NaCl 0.9% EV en bolo, para luego pasar a tratar deshidratación
severa con solución polihidroelectrolítica, y al notar mejoría de la clínica, brindar
rehidratación con sales de baja osmolaridad con control de funciones vitales y diuresis,
antipirético, y sulfato de Zn.Por lo tanto, se espera que la paciente presente pronta
recuperación si es que cumple con los criterios de alta, los cuales son: ausencia de
signos clínicos de deshidratación, ingesta oral mayor que el flujo diarreico, flujo
urinario normal, flujo diarreico menor de 5 ml/kg/hora.

Referencias bibliográficas (Normas de Vancouver)

1. MINSA. Procedimientos y Protocolos de Atención en Enfermedades del Aparato

Digestivo [en línea]. Capítulo X: Enfermedad Diarreica Aguda, pp. 329-349.
[fecha de acceso 22 de septiembre de 2021]. URL disponible en:
http://bvs.minsa.gob.pe
2. Yager P, Noviski N. Shock. Pediatrics in Review, agosto de 2010, 31 (8) 311-319.
Disponible en: https://pedsinreview.aappublications.org/content/31/8/311
3. Rybak A., Titomanlio L. Diarrea aguda del niño. Elsevier. 2020. Disponible en:
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1245178920434250
4. Guía técnica: Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad diarreica aguda en la niña y el niño. 2017. Disponible en:
https://www.gob.pe/institucion/minsa/normas-legales/188666-755-2017-
minsa