Tema 3 · Tiroides

Tratamiento (MIR) • Tiroiditis subaguda.

• Medidas generales de soporte. - Tiroiditis subaguda de De Quervain.
• Dosis altas de antitiroideos (de elección PTU por su efecto - Tiroiditis indolora o silente o linfocitaria transitoria.
inmediato de disminución de la conversión de T4 a T3).
• Tiroiditis crónica.
• Propranolol: como tratamiento sintomático y por la disminu-
- Tiroiditis de Hashimoto o linfocitaria crónica.
ción de la conversión de T4 a T3.
- Tiroiditis de Riedel o fibrosante.
• Otros fármacos que disminuyen la conversión de T4 a T3:
glucocorticoides, yodo o contrastes yodados (tras iniciar
tratamiento con antitiroideos).
Por su etiología:

Contraindicado el ácido acetilsalicílico y AINE por competir • Tiroiditis infecciosas: tiroiditis aguda, tiroiditis subaguda de
con las hormonas tiroideas en su unión a proteínas transpor- De Quervain.
tadoras. • Tiroiditis autoinmunes: tiroiditis indolora, tiroiditis de
Hashimoto, tiroiditis de Riedel.

TSH/T4L BOCIO TG
Tiroiditis aguda supurada o piógena
ENFERMEDAD ↓/↑ Sí +++
DE GRAVES Poco frecuente. Generalmente se produce por propagación al
tiroides de una infección localizada en el cuello (seno pirifor-
TIROIDITIS ↓/↑ Sí + me). También es posible por diseminación hematógena.

FACTICIA ↓/↑o↓ No Abolida

Clínica
MOLA ↓/↑ Sí +++ Fiebre, dolor y signos inflamatorios locales (tumefacción, calor,
eritema). La palpación tiroidea es muy dolorosa. En la analítica
ESTRUMA + hay signos de infección (leucocitosis, ↑VSG…) y la función
METÁSTASIS DE ↓/↑ No ++ tiroidea es normal.
CA. FOLICULAR
↑ o normal Tratamiento
TUMOR TSH /↑
Sí ++ Antibióticos y drenaje si es preciso.

Tabla 4. Enfermedades tiroideas. Tiroiditis subaguda de De Quervain o granulomatosa

(MIR 15, 96; MIR 09, 65; MIR)

Recuerda... Etiología
Ante un nódulo frío, ¡no utilizar I131! Origen viral. La inflamación tiroidea provoca rotura de los folí-
culos tiroideos y liberación de la hormona tiroidea preformada,
Si una paciente con enfermedad de Graves está siendo tratada con sin aumento de su síntesis. Más frecuente en mujeres.
metimazol y se queda embarazada, se mantiene el tratamiento
con metimazol (no es necesario cambiar a propiltiouracilo). Clínica
Generalmente precedida de infección respiratoria alta. Produce
Tirotoxicosis facticia: hipertiroidismo, con gammagrafía abolida y
astenia, malestar general, fiebre, dolor sobre el tiroides irra-
tiroglobulina baja. Sin bocio.
diado a oído, mandíbula u occipucio. Aparecen síntomas de
hipertiroidismo en la mitad de los pacientes, por liberación de
hormonas secundaria a la inflamación, evolucionando a euti-
roidismo, seguido en un 25% de los casos de hipotiroidismo,
3.7. Tiroiditis con posterior recuperación. Se palpa un tiroides aumentado de
tamaño y doloroso.
Consiste en la inflamación del parénquima tiroideo, de distin-
tas causas. Diagnóstico
• Laboratorio: VSG elevada (frecuente y característico), linfoci-
tosis. Elevación de enzimas hepáticas. Anticuerpos antitiroi-
Clasificación
deos negativos.
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
Por su cronología:
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Tiroiditis aguda. • Gammagrafía tiroidea: gammagrafía blanca o hipocaptante.

39
 Manual AMIR · Endocrinología

GAMMAGRAFÍAS HIPERCAPTANTES GAMMAGRAFÍAS HIPOCAPTANTES

DESCRIPCIÓN CAUSAS DESCRIPCIÓN CAUSAS

Estimulación receptor TSH:
• Enfermedad de Graves Tirotoxicosis facticia
Gammagrafía hipocaptante
Hipercaptación difusa • TSHoma Tiroiditis
Rastreo corporal abolido
• Hiperproducción hCG (mola, Fenómeno Jod-Basedow
coriocarcinoma)

BMNT Gammagrafía hipocaptante Metástasis Ca folicular

Hipercaptación nodular
Adenoma tóxico Rastreo corporal positivo Struma ovarii

Tabla 5. Captación gammagráfica en algunas enfermedades tiroideas.

Figura 14. Gammagrafía tiroidea. Obsérvese un nódulo tiroideo hipercaptante

que anula la práctica totalidad del resto de la glándula (punta de flecha).

Figura 16. Gammagrafía de tiroides. Bocio multinodular. Se observan zonas

hipocaptantes que alternan con otras hipercaptantes.

Figura 15. Gammagrafía tiroidea. Enfermedad de Graves. Se objetiva hipercap-

tación difusa y aumento de tamaño del tiroides. Figura 17. Gammagrafía de tiroides. Nódulo frío.

40
 Tema 3 · Tiroides

Tratamiento de aTPO), requiriendo inicialmente antiroideos (por la enferme-

dad de Graves).
Sintomático (MIR):
Tienen mayor riesgo de linfoma tiroideo.
• Ácido acetilsalicílico (u otros AINE), glucocorticoides si la
afectación es importante.
Diagnóstico
• Si hipertiroidismo: propranolol, no antitiroideos (no hay
• Laboratorio: elevación de los anticuerpos antitiroideos (aTPO
aumento en la síntesis hormonal).
y aTG).
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
Tiroiditis subaguda silente o indolora (MIR) normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
• Gammagrafía tiroidea (no necesaria): captación irregular.
Etiología
• PAAF (no necesaria): infiltración linfocitaria de la glándula.
Autoinmune. Más frecuente en mujeres, sobre todo tras el
parto. Puede recidivar. • Biopsia (no necesaria) (MIR 12, 213): infiltrado linfomono-
nuclear con centros germinales, atrofia folicular, ocasionales
células de Hürthle.
Clínica
Se produce una fase de hipertiroidismo seguida de eutiroidismo y Tratamiento
en un 50% hipotiroidismo transitorio; recurre en un 20% y el 50%
desarrolla hipotiroidismo permanente a los 10 años de seguimien- Sustitutivo con levotiroxina. En la hashitoxicosis, el tratamiento
to. El tiroides es indoloro y puede estar aumentado de tamaño. es igual al referido en la enfermedad de Graves, utilizándose
con menor frecuencia el tratamiento ablativo, ya que el hiper-
tiroidismo suele ser transitorio y la evolución natural suele ser
Diagnóstico hacia el hipotiroidismo.
• Laboratorio: VSG normal, elevación de los anticuerpos anti-
tiroideos (aTPO y aTG) ) a niveles moderados. (Ver tablas 6 y 7 en la página siguiente)
• Estudio hormonal: puede existir hipertiroidismo primario,
normofunción tiroidea o hipotiroidismo primario.
3.8. Nódulo tiroideo
• Gammagrafía tiroidea: hipocaptación o ausencia de capta-
ción (gammagrafía blanca).
Características
Tratamiento
Son más frecuentes en mujeres. La probabilidad de que un nódulo
Propranolol en la fase de tirotoxicosis. En la fase hipotiroidea
tiroideo solitario sea maligno es del 5-6%. El 80% de los nódulos
puede ser necesario el tratamiento con levotiroxina.
tiroideos fríos son adenomas benignos, y el 20% son malignos.
Los nódulos tiroideos calientes son benignos casi siempre.
Tiroiditis de Riedel (MIR)
Factores que hacen sospechar malignidad (MIR)
Muy poco frecuente. Fibrosis intensa del tiroides y estructuras
1. <16 años o >45 años.
adyacentes, con induración de los tejidos del cuello, asociada a
veces con fibrosis mediastínica y retroperitoneal y con pancrea- 2. ♂.
titis autoinmune por IgG-4. Más frecuente en mujeres. 3. Radioterapia en cabeza, cuello o mediastino en la infancia.
4. Nódulo frío en la gammagrafía.
Tratamiento
5. Antecedentes familiares de cáncer de tiroides o MEN 2.
Cirugía para descomprimir estructuras y para diferenciar de 6. Factores locales:
neoplasia maligna.
- > de 3 cm.
- Consistencia dura.
Tiroiditis de Hashimoto (MIR)
- Ausencia de dolor.

Etiología - Adenopatías.
- Rápido crecimiento.
Autoinmune, más frecuente en mujeres y pudiendo asociarse a
otras enfermedades autoinmunes. - Afectación del nervio recurrente.
Disnea, tos o cambio de tono en la voz.
Clínica - Síntomas compresivos o fijación a estructuras vecinas.
Bocio no doloroso, con función tiroidea inicialmente normal y 7. Características ecográficas de malignidad: hipoecogeni-
seguida de hipotiroidismo primario. En raras ocasiones puede cidad, hipervascularización central, microcalcificaciones,
aparecer una hashitoxicosis, coexistencia inicial de Graves y bordes irregulares, halo incompleto (ver figura 18 en la
Hashimoto (con hipertiroidismo con TSI + y con títulos elevados página siguiente).

41
 Manual AMIR · Endocrinología

TIROIDITIS DOLOROSAS TIROIDITIS INDOLORAS

LINFOCITARIA LINFOCITARIA
SUBAGUDA FIBROSANTE
AGUDA TRANSITORIA CRÓNICA
(DE DE QUERVAIN) (DE RIEDEL)
O SILENTE (DE HASHIMOTO)

• Bacteriana • Vírica • Autoinmune • Autoinmune • Idiopática

• Inflamación local • Bocio • Bocio de consis- • Bocio de consis- • Bocio de consis-
• Fiebre, • Febrícula, mialgias, tencia aumentada tencia elástica tencia pétrea
malestar general ↑ VSG • Posible tirotoxicosis • Improbable tiro- • Posibles síntomas
CARACTERÍSTICAS • Posible • Frecuente tiro- inicial. toxicosis inicial compresivos
abscesificación toxicosis aguda • A veces (hashitoxicosis) • A veces
• Posible infección hipotiroidismo • Frecuente hipo- hipotiroidismo
vías respiratorias tiroidismo definitivo
altas simultánea (1.ª causa)

AntiTPO −
El de la Clínico AntiTPO + AntiTPO +
DIAGNÓSTICO Biopsia para
infección bacteriana AntiTPO − a títulos bajos a títulos altos
descartar neoplasia

Del dolor: Si tirotoxicosis:

Si hashitoxicosis: Cirugía si problemas
AINE/corticoides β-bloqueantes ±
como enf. Graves compresivos
Antibioterapia corticoides
TRATAMIENTO
Si abscesos: drenaje De la tirotoxicosis:
Si hipotiroidismo: Si hipotiroidismo:
β-bloqueantes ± Si hipotiroidismo:
T4L T4L
corticoides T4L

Tabla 6. Tiroiditis.

Clínica
TIROIDITIS TIROIDITIS ENFERMEDAD
LINFOCITARIA DE DE
TRANSITORIA HASHIMOTO GRAVES Tumoración en cara anterior de cuello, con o sin adenopatías,
que puede producir síntomas compresivos (disfagia, disnea,
AntiTPO parálisis del nervio recurrente con voz bitonal: sugiere maligni-
(ANTIMICRO- + ++++ ++ dad). Típicamente se moviliza con la deglución.
SOMALES)

ANTI- Diagnóstico
TIRO- + ++++ ++
GLUBINA
Estudio hormonal
TSI - - ++++ Habitualmente normales. Con TSH suprimida lo más probable
es un nódulo caliente, que se confirma con la gammagrafía y
Tabla 7. Anticuerpos en las enfermedades tiroideas. se manejaría como un adenoma tóxico.

Punción-aspiración con aguja fina (PAAF) (MIR 13, 68)

Método de mayor valor diagnóstico (MIR). Permite diferenciar
de forma fiable los nódulos malignos de los benignos, excepto
en las lesiones foliculares (pueden ser adenomas foliculares o
carcinomas foliculares), en las que es necesario demostrar la
invasión vascular o capsular en la pieza quirúrgica como crite-
rios de malignidad (MIR).
Carcinoma papilar: son típicos los cuerpos de Psamoma y las
células con núcleos grandes y claros con inclusiones intranu-
cleares (MIR 11, 204).
Carcinoma medular: son típicas las células de citoplasma
granular, con núcleo excéntrico y positivas para calcitonina y
sustancia amiloide en el estroma que se tiñe con rojo Congo
(MIR).
En los nódulos quísticos benignos la PAAF puede ser curativa.
Ante un hallazgo de células foliculares, la PAAF es concluyente,
Figura 18. Ecografía doppler de un nódulo con criterios de malignidad. Se pero no diagnóstica, pues puede tratarse de un adenoma o de
trata de un nódulo tiroideo de 1 cm en el istmo (límites marcados con cruces), un carcinoma (MIR). En este caso, está indicada la gammagra-
hipoecogénico, con bordes imprecisos, y microcalcificaciones en su interior.
fía (si hay alteraciones hormonales) o la realización de biopsia.
Diagnóstico: carcinoma papilar de tiroides.

42
 Tema 3 · Tiroides

Gammagrafía tiroidea
Nódulo tiroideo
Los nódulos fríos o isocaptantes son malignos con mayor
frecuencia que los calientes. Debe realizarse principalmente Ecografía
si existe hipertiroidismo clínico o subclínico (si las hormonas TSH, T4L, T3L
tiroideas son normales, el nódulo será frío o isocaptante con
toda probabilidad).
TSH N/ TSH

Ecografía tiroidea Gammagrafía

Las lesiones sólidas o mixtas son malignas con mayor frecuen-

Nódulo <1 cm Nódulo
cia que las lesiones quísticas. Es importante para valorar el Características >1 cm o <1 cm Nódulo Nódulo
tamaño del nódulo en el seguimiento. benignidad sospechoso frío caliente

Radiografía de cuello y tórax PAAF

Las calcificaciones punteadas y finas sugieren cuerpos de

Psamoma (típicos del carcinoma papilar), las calcificaciones Benigna Maligna Adenoma tóxico
Sospechosa
más densas sugieren carcinoma medular. También sirve para proliferación
valorar desviación traqueal. Seguimiento Seguimiento folicular
ecográfico y ecográfico y
pruebas de pruebas de
función función
Marcadores tumorales tiroidea tiroidea Cirugía Tratamiento
El carcinoma medular provoca elevación de la calcitonina (basal
y tras estímulo con pentagastrina) y del antígeno carcinoem- Figura 19. Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo.
brionario (CEA). La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico de
los carcinomas epiteliales, pero sí en el seguimiento.
Carcinoma papilar

Tratamiento
El más frecuente (70%) (MIR 15, 204) y el de mejor pronóstico
(MIR 09, 234), con dos picos: entre la segunda y tercera déca-
Cirugía en los siguientes casos: das de la vida y otro más tardío. Es más frecuente en mujeres.
• Nódulos con PAAF sugestiva de malignidad. Tiene un crecimiento relativamente lento. Es localmente inva-
sivo y con tendencia a la diseminación linfática (metástasis
• Nódulos con PAAF con resultado equívoco y factores que ganglionares frecuentes) (MIR 10, 71; MIR), aunque rara-
hacen sospechar malignidad. mente también da metástasis hematógenas (hueso y pulmón).
• Nódulos fríos con PAAF con proliferación folicular (MIR). El carcinoma micropapilar es el que mide menos de un centí-
• Nódulos fríos con clínica sugestiva de malignidad (MIR). metro.

En el resto de casos, se realiza observación y seguimiento eco- Anatomía patológica

gráfico. Se realizará repetición de la PAAF en caso de aparición Generalmente no encapsulado, con formación de papilas
de nuevas características sospechosas o crecimiento significati- (grupos epiteliales centrados por un eje vascular), calcificacio-
vo, planteando cirugía en caso de dudas. Se puede considerar nes finas en cuerpos de Psamoma (MIR), células con núcleos
el tratamiento supresor con levotiroxina en pacientes jóvenes, grandes y claros, con inclusiones intranucleares. Con frecuen-
con nódulos sólidos y abundante coloide y en sujetos expues- cia aparecen elementos foliculares, si son muy abundantes se
tos a radiación en la infancia. En el resto de los casos, especial- considera la variedad papilar-folicular.
mente en pacientes ancianos, la terapia supresora con levotiro-
xina no se recomienda, pues puede empeorar una osteopenia/
osteoporosis establecida, presenta mayor riesgo arritmogénico Recuerda...
(fibrilación auricular) y puede empeorar la clínica de pacientes
Los cuerpos de PSaMoma se encuentran en:
con cardiopatía isquémica sintomática.
Carcinoma Papilar de tiroides
(Ver figura 19 y figura 20 en la página siguiente) Carcinoma Seroso de ovario
Meningiomas

3.9. Carcinoma de tiroides

Clínica
Los carcinomas tiroideos se agrupan en: carcinomas derivados
del epitelio folicular (diferenciados (MIR): papilar y folicular; e Tumoración tiroidea. Con menor frecuencia, adenopatías.
indiferenciado: carcinoma anaplásico), carcinomas derivados
de las células C (carcinoma medular tiroideo), linfoma tiroideo
y metástasis.

43
 Manual AMIR · Endocrinología

Algoritmo de manejo del nódulo tiroideo según resultado de PAAF

Malignidad Cirugía oncológica

(tiroidectomía total)

Benignidad Seguimiento ecográfico

Estudio
Caliente hipertiroidismo

Folicular Gammagrafía

Biopsia quirúrgica
Frío (hemitiroidectomía
con istmectomía)

No Seguimiento ecográfico

Persiste no ¿Factores de riesgo

No concluyente Repetir PAAF concluyente de malignidad?
Biopsia quirúrgica
Sí (hemitiroidectomía
con istmectomía)

Figura 20. Actuación en nódulo tiroideo según resultado de PAAF. Adaptado de: Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19(11):1167-214.

Tratamiento • Seguimiento.
• Cirugía (MIR). La extensión de la cirugía es controvertida. - Tiroglobulina (MIR): muy útil en el seguimiento del car-
En general se realiza tiroidectomía total, aunque algunos cinoma papilar (pero NO en el diagnóstico), su elevación
autores aceptan la hemitiroidectomía más istmectomía en indica persistencia de enfermedad o metástasis. Deben
casos selectos de carcinoma micropapilar (<1 cm) unifocal. solicitarse asimismo niveles de anticuerpos antitiroglobuli-
Si se realizó hemitiroidectomía y se confirma diagnóstico de na, ya que si son positivos pueden falsear el resultado de
carcinoma >1 cm, hay que reintervenir y completar tiroidec- la tiroglobulina.
tomía. En cuanto a la linfadenectomía, algunos defienden
- Rastreo corporal con I131 (4-5 mCi): se realiza ante signos
la disección sistemática de los ganglios paratraqueales y tra-
de persistencia de enfermedad o metástasis, como eleva-
queoesofágicos mientras otros lo realizan sólo ante evidencia
ción de tiroglobulina. Al igual que la ablación, requiere
clínica de enfermedad ganglionar.
TSH elevada (administrar TSH recombinante o retirar T4
• Ablación de los restos tiroideos o metástasis con I131 supresora 3 semanas).
(50-100 mCi). Debe realizarse con TSH elevada que permita
- Otras técnicas de imagen (ecografía cervical, radiografía de
la captación de I131 por el tiroides. Puede hacerse coadyuvan-
tórax, gammagrafía ósea, PET-TC): se realizan en casos de
te a la cirugía inicial (se postpone el inicio de terapia supre-
aumento de la tiroglobulina con rastreo corporal con I131
sora hasta su realización (MIR 16, 90)) o como manejo de
normal, buscando metástasis no captantes de I131. Esto
metástasis; en tal caso se administra TSH humana recombi-
implica peor pronóstico porque indica desdiferenciación
nante 48 horas antes (sin suspender el tratamiento supresor)
tumoral y ausencia de respuesta al radioyodo terapéutico.
o se retira el tratamiento supresor (sustituyendo previamente
En casos de enfermedad metastásica refractaria a radioyo-
por triyodotironina, que tiene vida media más corta; menos
do, y en progresión, la terapia de elección son los inhibido-
usado pues supone sintomatología de hipotiroidismo) para
res sistémicos de tirosín kinasa como sunitinib o sorafenib,
reintroducirlo 48 horas tras el radioyodo.
que prolongan la supervivencia libre de progresión de
• Tratamiento con levotiroxina a dosis supresoras. Se enfermedad.
busca suprimir la TSH manteniendo la T4L normal o en el
límite superior de la normalidad (hipertiroidismo subclínico
Pronóstico
yatrogénico) para evitar crecimiento de posibles restos tiroi-
deos. En casos sin evidencia de enfermedad residual tras Bueno. La afectación ganglionar se asocia con mayor riesgo
varios años de seguimiento podemos disminuir el grado de de recurrencia, pero no aumenta la mortalidad ni empeora el
supresión de la TSH, incluso hasta niveles en rango bajo de pronóstico (MIR).
la normalidad, para minimizar los efectos secundarios del
hipertiroidismo subclínico mantenido.
• Otras opciones terapéuticas: RT cervical, quimioterapia
sistémica (con pobres resultados), nuevos fármacos (inhibi-
dores de la tirosín kinasa como sorafenib o sunitinib).

44
 Tema 3 · Tiroides

Carcinoma folicular Anatomía patológica

No encapsulado, indiferenciado, con abundantes mitosis y ati-
Segundo tumor en frecuencia. Suele presentarse en pacientes pias celulares, predominando células gigantes multinucleares y
entre 50 y 60 años, en mujeres y en áreas de déficit de yodo. en huso. La tinción inmunohistoquímica positiva para queratina
Tiene tendencia a crecer lentamente. Tiende a diseminarse por y vimentina confirma el diagnóstico.
vía hematógena dando lugar a metástasis óseas, pulmonares y
del sistema nervioso central. Rara vez las metástasis producen Tratamiento
hipertiroidismo extratiroideo.
Paliativo.
Anatomía patológica
Pronóstico
Nódulo encapsulado, que con frecuencia sólo se distingue del
adenoma por invasión vascular (MIR 11, 71) y/o de la cápsula. Malo. Supervivencia media de 6 meses.
Una variante de peor pronóstico es el carcinoma de células de
Hürthle u oxifílicas. Carcinoma medular

Clínica Deriva de las células C o parafoliculares, y produce calcitonina

Tumoración en región tiroidea. En ocasiones presenta metásta- (MIR). Es el tercero en frecuencia tras el papilar y folicular, algo
sis en el momento del diagnóstico. más en mujeres. Metastatiza a distancia por vía hematógena
a pulmón, hueso, hígado y suprarrenales.
Tratamiento En el 80% de los casos es esporádico y, en el 20%, familiar,
con herencia autosómica dominante asociada generalmente a
Igual al carcinoma papilar. mutaciones en el protooncogén RET (MIR); los casos familiares
pueden aparecer aislados o asociados a MEN 2A y 2B, y existen
Pronóstico algoritmos para la detección del protooncogén RET en estos
casos (ver tema 9.1. Neoplasias endocrinas múltiples /
Aunque es peor que el del carcinoma papilar, sigue siendo MEN 2-B / Genética en el MEN 2).
bueno, con una supervivencia prolongada frecuente. Empeora
Los casos esporádicos suelen aparecer a los 60-70 años y sue-
con lesiones de mayor tamaño.
len ser unicéntricos. Los hereditarios aparecen entre los 10-20
años y son con frecuencia multicéntricos o bilaterales.

PAPILAR FOLICULAR Anatomía patológica

FRECUENCIA 70% 15% Células grandes con citoplasma granular y núcleo excéntrico,
inmunoperoxidasa positiva para calcitonina y sustancia amiloi-
Hemática: pulmón, de en el estroma que presenta birrefringencia verde y se tiñe
EXTENSIÓN Linfática: ganglios
hueso, SNC con rojo Congo (MIR).

FACTORES Irradiación Déficit de yodo

DE RIESGO Tratamiento

Epitelio tiroideo • Cirugía: tiroidectomía total con disección ganglionar central

Papilas y folículos de los ganglios del cuello (MIR), revisión del compartimento
ANATOMÍA Cuerpos de Psamoma
Invasión de cápsula
PATOLÓGICA Subtipo: lateral y extirpación si está afecto. Antes se debe descartar
(calcif. grano arena) la presencia de un feocromocitoma (coexisten en MEN 2)
células de Hürthle
(MIR 09, 67).
CÁPSULA No Sí • Tratamiento con levotiroxina a dosis sustitutivas y no supre-
soras (la TSH no influye en el crecimiento de las células C).
PRONÓSTICO El mejor Bueno
• Paliativo: radioterapia, quimioterapia, análogos de somatos-
tatina. El inhibidor de tirosín kinasa vandenatib es de elección
Tabla 8. Diferencias entre el carcinoma papilar y folicular de tiroides.
en caso de enfermedad progresiva metastásica.
• Seguimiento: no tienen utilidad ni los rastreos con I131 ni la
Carcinoma anaplásico tiroideo determinación de tiroglobulina (las células C no captan yodo
ni producen tiroglobulina). Se realiza con la determinación
de calcitonina y de CEA. En caso de sospecha de enfermedad
El 1% de los carcinomas tiroideos. Suele presentarse en ancia- persistente o recidiva, se realizará TC cervicotoracoabdomi-
nos, algo más frecuente en mujeres. Es de crecimiento rápido nal. El uso de PET permite localizar enfermedad metastásica
y muy maligno, con gran capacidad de invasión local y de no visible con otras técnicas de imagen.
metástasis (es frecuente el diagnóstico como metástasis óseas).
Los carcinomas foliculares y papilares pueden desdiferenciarse
(Ver figura 21 en la página siguiente)
originando este tumor.

45
 Manual AMIR · Endocrinología

Pronóstico
Carcinoma diferenciado de tiroides
Peor que el de los carcinomas papilar y folicular, pero mejor
que el anaplásico. Mejor en los asociados a MEN 2A, seguidos <1 cm
de los esporádicos, y peor en los asociados a MEN 2B. Único foco
No adenopatías
No extensión
extratiroidea
Linfoma tiroideo
Lobectomía +
Tiroidectomía total istmectomía
Más frecuente en mujeres entre 55 y 75 años, generalmente (± linfadenectomía)
con antecedentes de tiroiditis de Hashimoto y anticuerpos anti- + I131 rastreo
tiroideos positivos. El tipo más común es el linfoma histiocítico + levotiroxina TG y ECO anual
o inmunoblástico.
Ecografía tiroides TG
con TSH elevada
Tratamiento (a los 6-12 meses)
Cirugía, radioterapia y quimioterapia.

TG detectable TG detectable
Pronóstico TG indetectable < límite >límite
ECO normal laboratorio laboratorio
Depende del tipo y extensión fuera del cuello. ECO normal ECO restos

TG basal y
ECO anual
Suspender T4L y
dosis ablativa I131
TG tras TSH TG tras TSH Valorar cirugía
a los 3-5 años en 1-2 años posradioiodo

Figura 21. Tratamiento y seguimiento del cáncer diferenciado de tirodes.

46