ANEXO 5.

ANEXOS SECCIONES GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA

PREVENCIÓN, DETECCIÓN TEMPRANA Y TRATAMIENTO DE LAS
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO Y PARTO

SECCIÓN 1. PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL

EMBARAZO.

Anexo 1. Gráfico. Evaluación nutricional de la embarazada según Índice de Masa Corporal 1

(Fuente: Chile. Ministerio de Salud. Unidad de Nutrición Programa de la Mujer

embarazada según índice de masa corporal. Santiago; 2005.)

Cómo calcular el Índice de Masa Corporal (IMC):

El IMC se obtiene a partir de dividir el peso del individuo en kilogramos (Kg) sobre la
estatura en metros al cuadrado (m2), así:
IMC = Peso (Kg)/Estatura (m2)

Clasificación según estado nutricional: E: Enflaquecida, N; Normal. S: Sobrepeso. O:

Obesa.

1
Asesoría: Sandra Lucia Restrepo Mesa. Grupo de investigación Alimentación y Nutrición Humana. Escuela
de Nutrición y Dietética Universidad de Antioquia.

1
Anexo 2. Escala de clasificación de Riesgo Biopsicosocial de Herrera y Hurtado2

2
Herrera JA, Hurtado H, Cáceres D. Antepartum biopsychosocial risk and perinatal outcome. Fam
Pract Res J 1992; 12: 391-399.

2
Anexo 3. Cronograma con Objetivos de las Citas de control prenatal de una gestante con
Embarazo de curso normal.

Responsable Edad Gestacional Objetivo General

Aproximada
Clasificación de Riesgo e identificación de
mujeres que necesitan cuidado adicional
Información: objetivo del control, hábitos
Enfermería Semana 10 saludables de vida, importancia de las
pruebas solicitadas.
Pruebas de Tamizaje
Identificación de pacientes con depresión
y violencia intrafamiliar.
Medico General y/o Semana 14 Revisión de resultados de Pruebas de
Enfermera con especialización Tamizaje y Clasificación de riesgo
biopsico social
Iniciar suplementación con hierro a las
pacientes que tengan indicación.
Solicitar Urocultivo
Medico General y/o Semana 18 Clasificación Riesgo
Enfermera con especialización Agendar Ecografía de Detalle
(anormalidades estructurales fetales)
Medico General y/o Semana 22 a 24 Registrar evaluar la curva de aumento de
Enfermera con especialización la altura uterina.
Evaluación de la curva de ganancia de
peso
Clasificación del riesgo
Solicitar PTOG
Ginecobstetra Evaluación de Riesgo y Análisis crítico de
Semana 28 la evolución del embarazo y resultados
de las pruebas de tamizaje
Control hemograma, parcial de orina
(detección proteinuria), serología sífilis.
Medico General y/o Clasificación de riesgo evolutivo de la
Enfermera con especialización Semana 31 gestación
Evaluar y clasificar de nuevo el Riesgo
biopsicosocial para identificar las
gestantes que necesitan de un cuidado
adicional y remitir al nivel adecuado

Medico General y/o Enfermera Clasificación de riesgo evolutivo de la

con especialización Semana 34 gestación
Solicitar Pruebas de Tamizaje de tercer
trimestre (parcial de orina ,serología
sífilis, hemograma)

3
Gineco obstetra Análisis crítico de la evolución del
Semana 36 embarazo
Confirmar presentación fetal (maniobras
de Leopold)
Definir Nivel de atención del parto y
remitir
Medico General y/o Enfermera Educación sobre trabajo de parto y parto,
con especialización Semana 38 analgesia intraparto y manejo de
embarazo prolongado
Confirmar situación y presentación fetal
Medicina General o Gineco Evaluar bienestar fetal-Evaluar bienestar
obstetra del Servicio Semana 40 materno
Urgencias de Maternidad Definir Inducción de T de Parto basado en
Índice de Bishop o Educación sobre
manejo de embarazo prolongado

Anexo 4. Guía de Recomendaciones sobre alimentación y nutrición para Gestantes con

Embarazo de curso Normal3

En general, las mujeres deben recibir información acerca de los beneficios de tener una
alimentación saludable que incluya alimentos variados, nutritivos e higiénicamente
preparados que le aporten los nutrientes necesarios para promover la salud gestacional, el
adecuado crecimiento y desarrollo del feto y las reservas para la lactancia materna.
Recomendaciones indicadas durante la gestación:
• Ingiera diariamente, tres frutas y dos porciones de verduras. En lo posible
prefiéralas en estado natural, bien lavadas, y en caso de que requiera prepararlas,
hágalo al vapor o en muy poca agua y por corto período de tiempo
• Incluya en cada una de las comidas principales, alimentos ricos en almidón tales
como: pastas, papas, plátano, yuca, ñame, batata, arroz, maíz o sus derivados,
harina y preparaciones a base de ellos.
• Diariamente incluya dos alimentos de origen animal: carnes de res, cerdo, pollo,
pescado entre otros. Puede intercambiarlos por vísceras (Hígado, pajarilla,
corazón, riñón), dos veces por semana.
• Cuando no tenga disponibles las carnes reemplácelas por un huevo, o una mezcla
de una leguminosa (fríjol, lenteja, garbanzo, soya, arveja) con un cereal (arroz,
maíz y pastas) acompañados de un jugo en agua, fuente de vitamina C (papaya,
guayaba, fresa, mango). Evite el consumo de estas mezclas (leguminosas más
cereales o huevo) con lácteos, bebidas cola, café o té.

3
Asesoría: Sandra Restrepo, Luz Mariela Manjarrés y Beatriz Elena Parra. Nutricionistas
Dietistas. Universidad de Antioquia

4
• Prepare de manera cuidadosa los alimentos, lave muy bien con agua y jabón las
verduras y frutas, como también sus manos antes y después de manipular los
alimentos.
• Tome tres vasos de leche o productos lácteos (yogurt o Kumis) y coma una tajada
de queso al día.
• Incremente su consumo habitual de agua, hasta alcanzar 8 a 10 vasos al día.

5
SECCIÓN 5. DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ANOMALÍAS DURANTE EL TRABAJO DE
PARTO, ATENCIÓN DEL PARTO NORMAL Y DISTÓCICO.
Anexo 1. Condiciones para remitir a mayor nivel una unidad de cuidado obstétrico de mayor
complejidad (Nivel II o superior)

D Se recomienda la identificación de las siguientes condiciones y factores de riesgo para la

determinación del lugar o nivel de atención del parto, aplicando el criterio médico para
aquellas condiciones que escapan al siguiente listado, el cual se considera una lista
orientadora y no exhaustiva de las condiciones o factores que inciden sobre la decisión de
remitir a la gestante a una unidad de cuidado obstétrico de mayor complejidad (Nivel II o
superior):
Cualquier enfermedad cardiaca confirmada.
Cualquier trastorno hipertensivo.
Asma bronquial no controlada.
Fibrosis quística.
Hemoglobinopatías o trastornos hematológicos como:
Anemia: Hemoglobina menor de 11.0 g/dl al nivel del mar o en el límite inferior según el
valor corregido por la altura sobre el nivel del mar.
Enfermedad de células falciformes, beta-talasemia mayor.
Antecedentes de trastornos tromboembólicos.
La púrpura trombocitopénica inmune u otro trastorno de plaquetas con plaquetas por
debajo de 150 000.
Enfermedad de von Willebrand.
Trastorno de la coagulación de la mujer o del feto.
Anticuerpos que conllevan riesgo de enfermedad hemolítica del recién nacido.
Hepatitis B / C
Portador de / infección por el VIH.
Sospecha de toxoplasmosis fetal o mujeres que reciben tratamiento.
Infección actual activa o sospechada de sífilis/ varicela / rubéola / herpes genital/en la mujer
o el bebé.
Tuberculosis.
Lupus eritematoso sistémico inmune.
Esclerodermia.
Enfermedades no específicas del tejido conjuntivo.
Hipotiroidismo no controlado.
Hipertiroidismo.
Diabetes.
Pacientes con función renal anormal.
Enfermedad renal crónica que requiere supervisión de especialista.
Epilepsia.
Miastenia gravis.
Accidente cerebrovascular previo.
Enfermedades gastrointestinales como la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa.
Enfermedad hepática con pruebas de función hepática normales o anormales.
Anomalías esqueléticas o neurológicas como antecedente de fractura de pelvis o déficit
neurológico.
Trastornos psiquiátricos que requieren atención hospitalaria actual.
Uso de drogas psicoactivas.

6
Abuso de sustancias o la dependencia del alcohol.
Antecedente o presencia de cáncer en cualquier localización.
Multiparidad mayor de 4 partos.
Mujeres menores de 15 años o mayores de 38.
Ausencia de control prenatal.
Ausencia de apoyo económico y emocional de la familia.
Hemorragia anteparto de origen desconocido (episodio único después de 24 semanas de
gestación).
Índice de masa corporal en la admisión superior a 30 kg / m².
Embarazo múltiple.
Placenta previa.
Preeclampsia o hipertensión inducida por embarazo.
Trabajo de parto prematuro o ruptura de membranas antes del inicio del trabajo de parto.
Desprendimiento de placenta.
Muerte intrauterina confirmada.
Inducción del parto.
Diabetes gestacional.
Distocias de presentación (ejemplo: presentación de pelvis o situación transversa).
Hemorragia anteparto recurrente.
Feto pequeño para la edad gestacional (menos del percentil diez o reducción de la velocidad
de crecimiento en la ecografía).
Frecuencia cardíaca fetal anormal (FCF) / Doppler anormal.
Ultrasonido diagnóstico de oligo/polihidramnios.
Antecedente de complicaciones como:
Historia de bebé anterior de más de 4,0 kg.
Muerte fetal / muerte neonatal inexplicable o en relación con dificultad intraparto.
Muerte fetal / muerte neonatal con causas conocidas no recurrentes.
Bebé con encefalopatía neonatal.
Bebé anterior a término con ictericia que requirió exanguinotransfusión.
Preeclampsia.
Eclampsia.
Ruptura uterina.
Hemorragia posparto primaria que haya requerido un tratamiento adicional o transfusión.
Placenta retenida que haya requerido la extracción manual.
Cesárea previa.
Distocia de hombros.
Historia de laceración vaginal amplia, desgarro cervical o trauma perineal de tercer o cuarto
grado.
Antecedente de cirugía ginecológica mayor.
Antecedente de conización o escisión con asa de la zona de transformación.
Presencia de miomas o fibromas uterinos.
Antecedente de miomectomía.
Antecedente de histerotomía.

7
Anexo 2. Técnica de la auscultación fetal intermitente.

• Antes de iniciar cualquier método de monitorización fetal, la mujer deber ser

informada de los beneficios y riesgos de cada una de las técnicas
• La auscultación puede realizarse tanto con ultrasonido Doppler como con
estetoscopio de Pinard o fonendoscopio.
• Se recomienda una auscultación cardiaca fetal en la primera evaluación del
preparto y posteriormente tras cada examen encaminado a determinar si el
trabajo de parto se ha establecido.
• Durante en la fase activa del parto, la auscultación intermitente se realiza como se
detalla:
• El corazón fetal se debe auscultar al menos cada 15 - 30 minutos durante el
período de dilatación y al menos cada 5 – 15 minutos en el periodo expulsivo.
• La auscultación se llevará a cabo durante 30 – 60 segundos, como mínimo, después
de una contracción.
• El pulso materno también debe ser conocido para diferenciar entre el ritmo
materno y el latido cardiaco fetal.
• En el registro clínico o en el partograma debe registrarse la hora en que se realizó
la auscultación, el latido fetal, la presencia o ausencia de aceleraciones y
deceleraciones y la duración de la auscultación.
• El cambio de auscultación intermitente o de Monitoria Electrónica Fetal
Intermitente a Monitoria Electrónica Fetal Continua en mujeres de bajo riesgo
debe realizarse en las siguientes situaciones:
o Hallazgo de líquido amniótico teñido con meconio o sangre.
o Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación intermitente.
o Fiebre materna.
o Sangrado durante el parto.
o Uso de oxitócicos.
o Solicitud de la mujer.
o Durante 30 minutos después de establecida la analgesia epidural o después
de la administración de cada bolo adicional.

8
Anexo 3. Interpretación de la Monitoria fetal electrónica.

Clasificación del American College of Obstetricians and Gynecologists:

Categoría: Variabilidad de la Aceleraciones Desaceleraciones Intervención
interpretación línea de base (Lb) 15x15
Categoría I: predice Lb 110 a 160 Presentes o No hay Continuar
fuertemente estado Variabilidad ausentes desaceleraciones seguimiento
acido básico fetal moderada variables ni tardías, con
normal o sin tempranas-
Categoría II: Lb menor de 110 sin Sin aceleraciones Desaceleraciones Evaluar
indeterminada, no ausencia de luego de prolongadas (de 2 a 10 circunstancias
predice estado ácido variabilidad. estímulo fetal minutos) clínicas asociadas,
básico fetal anormal Lb mayor de 160 Tardías recurrentes con seguimiento y
Variabilidad ausente variabilidad moderada reevaluación.
sin desaceleraciones. Variables recurrentes
con variabilidad
moderada a mínima
Categoría III: predice Variabilidad ausente Evaluación y manejo
estado ácido base y cualquiera de los prontos que pueden
anormal del feto al siguientes: incluir: Reanimación
momento de la Desaceleraciones fetal in útero:
evaluación tardías o variables Cambio de posición
recurrentes- materna
Lb menor de 110 Oxigeno materno
Patrón sinusoidal- Suspender inducción
Tratamiento de
patología de base
Parto inmediato

Definiciones:

• Desaceleraciones:
o Tardías: Demora de 30 o más segundos del inicio al nadir y la disminución y
el regreso a la línea de base es gradual.
o Tempranas: el inicio, nadir y la recuperación son espejo del inicio, pico y
final de la contracción.
o Variables: disminución abrupta de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF) más de
15 segundos, menos de 2 minutos, con inicio a nadir en menos de 30
segundos.
o Recurrentes: deceleraciones que ocurren en más del 50% de contracciones
uterinas en 20 minutos.
• Variabilidad: fluctuaciones en la FCF en 10 minutos sin incluir aceleraciones o
desaceleraciones.
o Ausente: El rango de amplitud es indetectable.
o Mínima: el rango de amplitud es de 2 a 5 latidos por minuto (lpm).
o Moderada: de 6 a 25 lpm.
o Marcada: mayor de 25 lpm.
• Patrón sinusoidal: Patrón de ondas cíclico en oleadas suaves con una frecuencia
de3-5 ciclos por minuto que persiste por 20 minutos o más.

9
Clasificación de la interpretación de la monitoría electrónica fetal según la Guía del País Vasco

Clasificación Frecuencia Variabilidad Desaceleraciones Aceleraciones

cardiaca l/m
CTG 110-160 ≥5 Ninguna Presentes
tranquilizador
CTG no 100-109 < 5 durante Variables típicas con más de 50% La ausencia de aceleraciones
tranquilizador 161-180 40-90 minutos de contracciones durante 90 transitorias en un registro, por
minutos otra parte normal, tiene un
Única prolongada (de hasta 3 significado incierto
minutos)
CTG anormal La combinación de varias observaciones no tranquilizadoras originan una CTG anormal
<100 < 5 durante Variables atípicas con más del
>18 más de 90 50% de las contracciones o
Patrón minutos tardías, ambas durante más de
sinusoidal 30 minutos.
≥ 10 minutos Desaceleración única
prolongada mayor de 3 minutos
CTG pre Ausencia de variabilidad y reactividad con o sin desaceleraciones o bradicardia
terminal

Definición de las categorías del registro cardiotocográfico:

• Registro Normal: registro de la FCF con los 4 criterios de lectura clasificados como
tranquilizadores.
• Registro Sospechoso: registro de la FCF con 1 criterio clasificado como no
tranquilizador y el resto tranquilizadores.
• Registro Patológico: Registro de la FCF con 2 ó más criterios no tranquilizadores o 1
o más clasificado como anormal.
• Información ampliada acerca de la clasificación de los registros de la FCF:
• Un trazado de FCF con variabilidad reducida y aceleraciones repetidas debe
considerarse tranquilizador.
• Las deceleraciones precoces son raras y benignas y, por tanto, no son significativas.
• La mayoría de las deceleraciones que tienen lugar durante el parto son variables.
• Una bradicardia fetal de más de 3 minutos requiere medidas urgentes e iniciar los
preparativos para la rápida extracción del feto, la cual debe llevarse a efecto si no
se ha obtenido la recuperación fetal en 9 minutos. Si la FCF se recupera antes de
los 9 minutos la decisión de extracción fetal debe ser reconsiderada.
• Una taquicardia fetal de 160-180 lpm, en donde están presentes aceleraciones y
sin ningún otro parámetro adverso, no debe ser considerada como sospechosa. Sin
embargo, un aumento de la frecuencia cardiaca basal, incluso dentro del rango
normal, con otras características anormales o no tranquilizadoras debe aumentar
la vigilancia.
• En mujeres con monitorización continua, cada hora debe realizarse una evaluación
sistemática, documentada sobre la base de estas definiciones y clasificaciones.
• En presencia de patrones anormales de la FCF se debe valorar:
• Cambio de posición materna a decúbito lateral, preferiblemente sobre el
izquierdo.

10
 • Examen vaginal para descartar prolapso de cordón o evolución rápida del
parto.
En este momento podría procederse a la estimulación de la calota fetal como
método diagnóstico complementario.
• En caso de mujeres en las que se esté administrando oxitocina: en presencia de un
trazado sospechoso de la FCF se debe consultar con el obstetra. Si el trazado de la
FCF se clasifica como patológico, se debe suspender la oxitocina y proceder a una
evaluación completa de la condición del feto por un obstetra antes de reanudar la
oxitocina.

Clasificación de Fischer4

Fisher (30 minutos de registro) 0 1 2

Característica:
Línea de base (durante 10 minutos) < 100 o > 180 100-110 o 160-180 110-160

Variabilidad-amplitud 0-2 2-5 o >25 6-25

Variabilidad-frecuencia <2 2-5 >6

Aceleraciones Ninguna Regulares o periódicas Espontáneas

Desaceleraciones Tardías variables atípicas Variables típicas Ninguna

Puntuación de Fischer: suma total del puntaje obtenido en cada una de las características
analizadas.
Puntuación Estado fetal Pronóstico Enfoque clínico
8-10 Fisiológico o satisfactorio Favorable Ninguno
5-7 Dudoso o insatisfactorio Abierto Vigilancia fetal
4 o menos Severo o crítico Desfavorable Cesárea o parto inmediato

COMPARACIONES ENTRE LAS DIFERENTES CLASIFICACIONES

• La línea de base normal es de 110 a 160.

• La ausencia de aceleraciones transitorias en el registro no tiene relación con mal
pronóstico.
• La ausencia de desaceleraciones se relaciona con buen pronóstico.
• Las desaceleraciones variables atípicas, tardías recurrentes y prolongadas se
asocian a inadecuado estado fetal.
• La variabilidad normal es entre 6 a 25 en ACOG y Fischer y mayor de 5 en la guía
del país Vasco.

4
FISCHER, W.M. Valoración del cardiotocograma prenatal. En: Monitorización Fetal Anteparto, Carrera JM
(ed.), Barcelona, Salvat Editores SA, 1980 pág. 119-131

11
INTERPRETACION

ACOG 2009 País Vasco FISHER

Categoría I CTG tranquilizador 8-10

Categoría II CTG no tranquilizador 5-7

Categoría III CTG anormal 4 o menos

12
Anexo 4. Partograma del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP)

13
Anexo 5. Indicaciones para la remisión de gestantes durante el trabajo de parto.

D Se recomienda adoptar las siguientes indicaciones para la remisión de gestantes a instituciones de

nivel II o superior durante el trabajo de parto (anexo 5):

Indicaciones para la monitorización fetal electrónica (EFM), incluyendo la identificación de

anormalidades de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) en la auscultación intermitente.
Prolongación del primer o segundo periodos del parto.
Líquido amniótico teñido con meconio.
Solicitud de la madre para el alivio del dolor con analgesia neuroaxial.
Emergencia obstétrica: hemorragia previa al parto, presentación / prolapso del cordón, hemorragia
postparto, colapso materno o la necesidad de reanimación neonatal avanzada.
Retención de la placenta.
Fiebre materna en el trabajo de parto (38,0 ° C una vez o 37.5 ° C en dos ocasiones con 2 horas de
diferencia).
Distocias de presentación o presentación de pelvis diagnosticada en el inicio del trabajo de parto
teniendo en cuenta la inminencia del nacimiento.
Presión arterial elevada o diastólica (mayor de 90 mmHg) o aumento de la presión arterial sistólica
(Mayor de 140 mmHg) en dos lecturas consecutivas tomadas con 30 minutos de diferencia.
Incertidumbre sobre la presencia de latidos del corazón fetal.
Desgarro perineal de tercero o cuarto grado u otro trauma perineal complicado que requiere
sutura.
Sospecha clínica o ecográfica de macrosomía fetal o desproporción céfalo pélvica.

14