INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA

Intervenciones
Basadas en Evidencia
Septiembre 2021

Macarena Pi Davanzo
[email protected]
 PBE
Práctica Basada en la Evidencia

Intervenciones Basada en la Evidencia

(Intervenciones Empíricamente Validadas)

1. Elementos de la Práctica Basada en la Evidencia

2. Intervenciones Basada en la Evidencia

¿Para qué trabajamos?

Situación actual de la
Salud Mental en Chile
 Prevalencia de cualquier trastorno
psiquiátrico CON impedimento
22,5 %

De la Barra, 2012
¿Prevalencia para la Familia?
 Mejorar la Salud
Objetivo Común Mental Niños y
Adolescentes

Somos RESPONSABLES frente a los NNA,

sus familias y la sociedad de qué tanto nos
acercamos a este objetivo.

Waddell, 2005
 ¿Qué se propone para
entregar el mejor
tratamiento posible a ese
paciente y su familia?

Práctica Basada
en la
Evidencia
 Práctica Basada en
Evidencia
• Origen en Medicina.

• Desempeño clínico se deteriora con el tiempo

(Choudhry NK, 2005).

• Compromiso ético con un aprendizaje de por vida y

mantenerse actualizado.

Minimizar los Errores

Mario
Bunge
 “Un clínico del siglo 21 que no pueda leer
de manera crítica un estudio, está tan poco
preparado como uno que no pueda tomar la
presión arterial.”

–Glasziou, BMJ 2008; 337:a1253

APA: Task Force On Evidence Based
Practice (2005)
 De nición Grupo De Trabajo de la AP
Terapia Basada en la Evidencia en Psicología:

Integración de los MEJORES ESTUDIOS

(investigaciones) existentes, con la
EXPERIENCIA CLÍNICA en el contexto
de las CARACTERÍSTICAS, CULTURA y
PREFERENCIAS del paciente para tomar
una decisión sobre el tratamiento.

Tratamientos: EMPIRICAMENTE informados, pertinentes (Sensibles) al   

                                                   DESARROLLO y la CULTURA.
fi
A

 Práctica Basada en la
Evidencia

Características
Mejores
Estudios + Experiencia
Clínica + Cultura
Preferencias
 ¿Costo-
¿Funciona?
Efectivo?

E cacia E ciencia
Efectividad
fi
fi
Primero, no hacer daño.

Iatrogenia
Mitos de la Práctica Basada
en la Evidencia

Sólo Incluye a algunas

corrientes psicológicas

Deja de lado la relación

terapéutica

Sólo Incluye estudios RCT, se ja más en los

datos, no se adapta a los pacientes
individuales…
fi
 Experiencia
Clínica

PBE
PBE

Características
Mejores
Cultura
Estudios Preferencias
http://www.samhsa.gov/ebp-web-guide
 El psicólogo/a deberá respetar el derecho
del usuario a ser informado plenamente en
todo lo relativo a la prestación:
características de la misma, apreciación
inicial, alcances y limitaciones, resultados o
consecuencias posibles.
American Psychological Association Task Force on Evidence-Based Practice for Children and Adolescents. (2008)
PASOS DE LA PRÁCTICA BASADA
EN LA EVIDENCIA
 Aplicación

Análisis
Crítico

Búsqueda
Evidencia

Pregunta
Clínica
Claro et al., 2012
Pregunta Clínica
 Modelo PICO(T)

P Pacientes, población o problema de interés.

I Intervención

C Comparación

O Outcomes

T Tipo de estudio o Tiempo

Búsqueda Evidencia
¿ Mejores
Estudios
?
 TEA
- PECS (Picture Exchange Communication
Tecnología / Comunicación Asistida System)

- Software/ pantallas táctiles

- ABA (Applied Behavior Analysis)

- PRT (Pivotal Response Training)

Intervenciones Conductuales
- Floortime

- ESDM (Early Start Denver Model)

- (SCERTS) (Social Communication,

Emotional Regulation and Transact. Sup)
Support
- Planes Educativos Individualizados (IEP)

Intervenciones Educativas - TEACCH (Treatment and Education of

Autistic and Related Communication)

- Entrenamiento Parental

Intervenciones Psicosociales - Terapia Cognitivo Conductual

- Terapia Familiar

Terapia Ocupacional y Fonoaudiología

Politte, 2015
 Los enfoques con mejor evidencia que los
respalden son los tratamientos conductuales,
orientados en la modi cación de la conducta, para
la adquisición de patrones comportamentales,
sociales, imaginativos y comunicativos adecuados
fi
¿Donde Buscar?

Estudios Clínicos

Guías Clínicas
PubMed
https://www.scopus.com/home.uri
http://lilacs.bvsalud.org/en/
https://revistaschilenas.uchile.cl
https://www.epistemonikos.org
 Guías de Práctica Clínica

Aplicación

Toma de decisión sobre el tratamiento

Guías de práctica Clínicas
 GRADE:
Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluations

Marco de trabajo para:

- Desarrollar y Presentar resumenes de la evidencia.

- Marco sistemático para entregar recomendaciones de práctica clínica.

1. Efectos deseados e Niveles de Evidencia

indeseados.

Muy Bajo
2. Calidad de la Evidencia.
Bajo
3. Valores y Preferencias
Moderado

4. Costos (recursos) Alto

 Guías Clínicas

Guías Clínicas AUGE (MINSAL)

https://diprece.minsal.cl/le-informamos/auge/acceso-guias-clinicas/

APP Guías Clínicas:

https://www.minsal.cl/appguiasclinicas/

Guías NICE

https://www.nice.org.uk/guidance?unlid=310756116201461222831

Guías USA

https://www.ahrq.gov/gam/index.html

Mayo Clinic Shared Decision Making National Resource Center

https://carethat ts.org/shared-decision-making/

fi

 Toma de decisión sobre el tratamiento

Derechos del Paciente Informado

Modelos:

➡ “Clásico” (paternalista)
➡ Decisión Informada
➡ Decisión Compartida

Toma de Decisiones Informada / Compartida

Wolf, 2005
 Puntos clave del proceso de toma de decisiones compartidas.

1. De nir y explicar el problema de salud.


2. Presentar opciones.

3. Discutir los pros y contras (bene cios, riesgos, costos).

4. Aclarar los valores o preferencias del paciente.

5. Discutir la capacidad del paciente.

6. Presentar el conocimiento existente sobre el tema y hacer
recomendaciones.

7. Revisar y eventualmente mejorar la comprensión del paciente.

8. Tomar una decisión o explícitamente aplazarla (pero no dejar de
abordar la toma de decisión).

9. Organizar el seguimiento.

Ciapponi, 2012
fi
fi
✓ El tratante debe chequear los conocimientos del paciente,
preguntando, por ejemplo: ¿Qué ha escuchado o leído acerca
del tratamiento de su enfermedad?

✓ Listar las opciones, para luego profundizar en la descripción

de cada una de ellas.

✓ Explicar los riesgos y bene cios

✓ Hacerse de manera fragmentada o parcelada, es decir, no

entregar toda la información de una vez

✓ Chequeando la comprensión de vez en vez

✓ Tratar de ayudar al paciente a la toma de decisiones desde su

propia perspectiva: ¿Qué es lo que más le importa a usted? Y
a partir de ello dar tiempo para que el paciente piense y
converse al respecto.
Ciapponi, 2012
fi
 Bene cios de la Toma de Decisiones Compartida:

★ Mejorar la adhesión a los tratamientos lo que podría mejorar

incluso el pronóstico de la patología.

★ Aumentar la posibilidad de que el paciente realmente se realice

los exámenes solicitados y por lo tanto reciba tratamiento.

★ Tener un paciente y una familia que se sienta valorada con la

consiguiente valoración del propio tratante.

★ Dado que requiere conocer adecuadamente el contexto del

paciente, el tratante estaría obligado a conocer de mejor forma
dicho contexto.

★ Que el tratante esté muy bien informado para poder transmitir

dicha información.

★ Mejorar las herramientas de comunicación del tratante.

★ Recuperar la conversación cara cara con el paciente (mirándose

a los ojos) que algunos han perdido.
fi
¿Práctica Basada en la Evidencia en el Mundo?
2. Intervenciones Basadas en la Evidencia
: NIS Cognitive-Behavioral Treatment for Adolescent Depression 53

)ur TABLE 4.1. Description of Treatment RCTs Conducted in Our Program of Research
eld Study Study design Sarnple Outcome rates Notes
1er
Lewinsohn Three conditions: (1) N= 59 with Posttreatment remission: Remission
et al. CWD-A (adolescent only; depression 43% Adolescent Only vs. for active tx
(1eeo) 14 2-hr sessions) vs. (2) (MDD, minor, 467o Adolescent + Parent -70%by l-mo
CWD-A (adolescent + intermittent vs. 5% WL; sig difference follow-up
parent) vs. (3) WL depression) actir.e vs. WL

Clarke et Three conditions same as N: 96 r,ith Posttreatment remission : Recurrence by

)m- al. (1999) Lewinsohn et al. (1990) depression 65% Adolescent only 2-yr follow-up =
ied but CWD-A increased to (MDD, vs. 69Vo Adolescent + 22Vo
rhe l6 sessions d1'sthyrnia) Parent vs. 48% in WL; sig
Co-
difference active tx vs. WL
na- Rohde, Two conditions: (1) N= 93 with Posttreatment MDD MDD recovery
Clarke, et CWD-A (adolescent only) MDD and recovery: 39Vo vs. 19% (sig rates at l2-mo
al. (2004) vs. (2) Iife skilly'tutoring conduct difference) follow-up 63%
(matched on duration, disorder vs. 637o (ns)
modality)

the Rohde, Three conditions: (I) N= 170 (MDD, Posttreatment depression 60% depression
ha Waldron, CWD-A (12 2-hr sessions) dysthymia, remission: 457a CWD-A/ remission across
et al. then functional family D-NOS) and FFT vs. 44VoFFT/CWD-A conditions by
ths
(20t4) therapy (FFT) vs. (2) substance use vs. 52Vo coordinated tx 1-yr follow-up
)ns FFT then CWD-A vs. (3) disorder (ns) (rrs)
nts coordinated CWD-A +
-he FFT
_-re
Clarke et Two conditions: (l) N= 88 (MDD, Posttreatment remission: Recovery at 2-yr
'es-
al. (2002) CWD-A + usual care vs. (2) dysthymia) 58 vs. 53% fbllou,.up 90%
By usual care with depressed Posttreatment recovery: vs. 92% (ns)
to parent 32Vo vs.307o (both ns)
receiving tx
[S,
Clarke et Tlr,o conditions: (1) N= 152 Remission 6-wk follow-up: Recurrence by
al. (2005) individual CWD-A (5-g with MDD 57Vo vs. 43Vo l-year follow-up
sessions) + usual care SSRI (nho had Remission 12-wk = 24Va
vs. (2) usual care SSRI received SSRI follow-up : 7 7 Vo v s. 7 2Vo
medications)
Remission 52-wk
follow-up: 89Vo vs. 94Vo
(all ns)

TADS Four conditions: (1) N:439 1Z-week response: 43% ys Remission

(2004, CBT (no. of sessions: 15 adolescents 617o vs. 71Vo vs. 15Va by end of tx
2007) acute, 3-6 continuation, u,ith MDD 12-week remission: 167o (36 wk) -60%
3 maintenance) vs. vs.23Vo vs.37Vo vs. 77% (ns) for active
(2) fluoxetine vs. (3) (combination superior to conditions
combination CBT/
c_-]
ues fluoxetine vs. (4) pill
other conditions, which
were ns)
I

t al., I
placebo
pl I

Nole. Response, significant reduction in sylnptollsi Rernission, clepression resolution (symptom-free) or nearly symptom-
free; Recor,ery, remission that is maintained (generally 8 weeks or longer); Recurrence, neu, episode of depression after
achieving recovery. CWD-A, Adolescent Cr;ping \{Iith Depression course; WL, r,ait list; MDD, major depressive disorder:
tx, treatment; sig, statistically significant; D-NOS, depression not otherwise specified; wk, week; mo, month; yr, year.
rse
Chapter 14 Psychotherapy for Children and Adolescents 54
John R. Weisz, Mei Yi Ng, Christopher Rutt, Nancy Lau, and Sara Masland
1

 Psycbotherapy for Cbiklren and Atlolescertts ' 545

l4.t Youth Psychotherapies Identified as "Well-Established" or "Probably

EfEcacious"l'2
Itoblem/Disorder Category Well-EstablishedTherapies Probably Efficacious Therapies
autlsm Lovaas model: Intensive Pivotal response treatnent
& Vismara,2008) behavioral intervention
disorders in Family therapy for anorexia None
nervosa
& Haedt, 2008)
CBT for children Behavior therapy for children
Ferdon & Kaslow, CBT for adolescents
Interpersonal psychotherapy
for adolescents
E and anxiety disorders None Group CBT
Pina, & Group CBT for social phobia
Group CBT with parents
Weisz.
Individual CBT
Jensen-
Doss. Social effectiveness training for
ind Havr4e social phobia
2006 None Individual exposure-based CBT

tl;r. '
Farrell, Pina, Peris,
:s oi '.
Piacentini, 2008)
isz c: exposed to traumatic Trauma-focused CBT School-based group CBT
eviti;:' . .

Ortiz, et al., 2008)

Behavioral classroom None
management
rep' :
& Fabiano,2008) Behavioral parent training
:api.. Intensive peer-focused
tir.ttt-r.
Behavioral interventions in
uti\nr, recreational settings
behavior Parent management training Anger control training
lrder'..
ldis.: , , Nelson, & Boggs, Oregon model Croup assertive tra i ning
Helping the noncompliant child
lr. tl:: Incredible years parent training
rCtl tll-.: '
Incredible years child training
.Oll c it:
Multidimensional treatrnent
i.a.t .'
foster care
tisnr .:.-
Multisystemic therapy
re,ltll-.: -
Parent-child interaction therapy
.'..
1 111.1
...
1- :
Positive parenting
iqhc.: program-standard
h me:-.: Positive parenting
program-enhanced
Problem-solving skills training
(PSST)
lrearr:-.. PSST + practice
ished PSST + parent management
training
Rational-emotive mental health
rtlo11.
program
r-el. I

,i 1x:..- (continued)
\'e t-s]:
El centro de nuestro trabajo es el
paciente y su familia.