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    Ficha Social - 2

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    Este documento contiene una ficha social de un trabajador que incluye datos personales, educación, empleo anterior, salud y familiares a cargo. La ficha recopila información relevante sobre el trabajador para fines laborales y de afiliación a beneficios.

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    ÁREA BIENESTAR SOCIAL

    Título original

    7. Ficha Social - 2

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    EMPRESA COMUNAL DE SERVICIOS MÚLTIPLES

    AV. NICOLAS AYLLON S/N CARRETERA CENTRAL KM. 146 DIA MES AÑO
    [email protected]

    FICHA SOCIAL
    I. DATOS PERSONALES DEL TRABAJADOR

    DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO


    AP. PATERNO: LUGAR NACIM.
    AP.MATERNO: M F F. DE NACIMINTO
    NOMBRES: EDAD EDAD SEXO PROCEDENCIA:
    DOC. DE IDENTIDAD: DNI C.E PAS CIP NACIONALIDAD:
    N° DE DOC. DE IDENTIDAD COD. DE UBIGEO:
    ESTADO CIVIL: SOLTERO(A) CASADO(A) CONVIVIENTE DIVORCIADO(A) VIUDO(A)
    CELULAR: OPERADOR: M C E N° TEL/CEL DE EMERGENCIA: OPERADORA: M C E
    TELEFONO: NOMBRES DE FAMILIAR:

    1.1. VIVIENDA

    DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO:


    NOMBRE DE VIA: TIPO DE VIA: AV. CALLE JR. CARRETERA PSJ.
    URBANIZACION/BARRIO/AA.HH.: OTRO (ESPECIFICAR):
    N° DE PUERTA: MZ: LOTE PISO
    SERVICIOS: Marque los servicios con los que cuenta usted: ___________________________________________________________________
    AGUA LUZ DESAGUE INTERNET CABLE OTRO (ESPECIFICAR)
    TIPO DE VIVIENDA: FAMILIAR MULTIFAMILIAR INDEPENDIENTE (SOLO)
    TENENCIA: PROPIO ALQUILADO ALOJADO EN USO CUIDADOR OTRO:
    MATERIAL DE VIVIENDA : RUSTICO NOBLE MIXTO OTRO:

    1.2. GRADO DE EDUCACION

    GRADO DE EDUCACION SITUACION: COMPLETO INCOMPLETO


    Si es incompleta, definir: GRADO CURSADO: CICLO CURSADO:
    SIN ESTUDIOS
    INICIAL NOMBRE DE LA ULTIMA INSTITUCION EN LA SI CUENTA CON EDUCACION SUPERIOR,
    PRIMARIA QUE CULMINO SU PERIODO ACADEMICO INDIQUE LA ESPECIALIDAD
    SECUNDARIA
    SUPERIOR TECNICO
    SUPERIOR UNIVERSITARIO

    1.3. REFERENCIA DEL ÚLTIMO TRABAJO

    EMPRESA: REPRESENTANTE LEGAL:


    AREA DE TRABAJO CARGO LUGAR
    FECHA DE INGRESO FECHA DE CESE MOTIVO DE CESE
    1.4. REFERENCIA DE ATENCION MEDICA Y SALUD DEL TRABAJADOR

    ¿DONDE SE ATIENDE?: ESSALUD HOSPITAL (MINSA) POSTA MEDICA SIS OTRO (ESPEC.)
    Tipo de seguro se encuentra afiliado: EPS +VIDA(ESSALUD) ESSALUD INDEPENDIENTE OTRO
    Si es ESSALUD, especifique a que Centro Asistencial Pertenece usted:
    ¿Sufre de alguna discapacidad? SI NO , ¿Cuál?
    ¿Es alérgico a algún medicamento? SI NO , ¿Cuál?
    Padece de alguna enfermedad: SI NO , ¿Cuál?
    Situación Especial, ¿Cuál? Estado de ESSALUD actual:

    I. DATOS FAMILIARES DE DERECHO HABIENTES DEL TRABAJADOR (ESSALUD)


    N° APELLIDOS Y NOMBRES PARENTESCO F. NAC. EDAD N° DNI/DOC OCUPACION GRAD DE INSTR.

    iii. DATOS COMPLEMENTARIOS


    SISTEMA DE PENSIONES: ONP AFP TIPO DE AFP: REGIMEN PENSIONARIO:
    N° DE FOTOCHECK: N° DE AUTORIZACION: N° DE CUPP:
    CUENTA CON LICENCIA DE CONDUCIR: SI NO N° DE LICENCIA: CATEGORIA DE LICENCIA:
    TIPO DE CONTRATO: INDEFINIDO TEMPORAL A TIEMPO PARCIAL PRACTICAS POR SERVICIOS/OBRAS DETER.
    FORMA DE PAGO: POR PLANILLA POR RECIBO POR HONORARIOS REGIMEN LABORAL:
    N° RUC: TIPO Y PERIOCIDAD DE PAGO REMUNERACION INICIAL
    QUE OTRO TIPO DE REMUNERACION PERCIBE

    IMPORTANTE: SE DEBERA ADJUNTAR LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS PARA AFILIAR A LOS DERCHO HABIENTES COMO TAL.

    Si es casado: - Copia del DNI del titular y esposa(o)


    - Copia de Partida o Acta Matrimonial no mayor de 3 meses
    Si es conyugue: - Copia simple de Reconocimiento de Unión de Hecho por Resolución Judicial o Escritura pública
    - Copia de DNI del titular y pareja
    Hijo menor de edad: - Copia simple de DNI del menor y del titular

    FIRMA DEL TRABAJADOR V°B° TRABAJADORA SOCIAL

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