QUEMADURAS TÉRMICAS

DEFINICIÓN DE QUEMADURAS
Las quemaduras son aquellas lesiones producidas en los tejidos por acción del calor en sus
diferentes formas, energía térmica transmitida por radiación, productos químicos o contacto
eléctrico. Los mecanismos de producción más frecuentes en nuestro medio son: las llamas y
los líquidos calientes, principalmente son lesiones de la piel, pero a veces afectan a órganos
profundos (pulmones, corazones, riñones, etc.)
DEFINICIÓN DE QUEMADURAS TÉRMICAS
Originadas por cualquier fuente de calor (llama o fuego directo, líquidos o sólidos calientes)
capaz de elevar la temperatura de la piel y las estructuras profundas hasta un nivel tal, que
producen la muerte celular y la coagulación de las proteínas o calcinación. La extensión y
profundidad de la quemadura dependerá de la cantidad de energía transmitida desde la fuente.
Así mismo pueden producirse quemaduras térmicas por llama por inhalación de humo o
sustancias tóxicas producidas por la combustión. También hay quemaduras térmicas por frío
(congelación).
FISIOPATOLOGIA
A nivel local:
 Los diferentes fenómenos que se desarrollan son consecuencia inicial de una
desnaturalización proteica por el calor.
 Esto conlleva una destrucción de la barrera cutánea, originándose grandes pérdidas
de líquidos y electrolitos (deshidratación) y una mayor predisposición a las
infecciones bacterianas.
 El aumento de la temperatura provocará un estado de hipercatabolismo local que
finalmente tenderá a generalizarse.
 Desde un punto de vista vascular, por el calor se produce una vasodilatación (eritema)
que junto con la liberación de histamina y kininas originará un aumento de la
permeabilidad capilar motivando la aparición de edema y flictenas.
 A nivel nervioso se produce una estimulación de las terminaciones nerviosas por el
calor, el edema y las sustancias vasoactivas originando intenso dolor. Cuando dichas
terminaciones han sido destruidas por la quemadura es típica la ausencia de estos
fenómenos (anestesia).
A nivel sistémico:
 La respuesta vascular (aumento de la permeabilidad capilar, edema intersticial)
llevará a una deshidratación y al establecimiento de un shock hipovolémico.
 Desde un punto de vista endocrino y metabólico se producirá una respuesta
suprarrenal con un balance nitrogenado negativo que puede llevar a la desnutrición.
  Finalmente, existe una predisposición al desarrollo de infecciones locales que junto
al estado de inmunosupresión que se genera pueden llevar al desarrollo de una sepsis.
 Todos estos fenómenos generales pueden llevar al paciente a un fracaso renal primero
y luego a un fracaso multiorgánico.
CLASIFICACIÓN
a. Según su profundidad

 Primer grado: Afecta exclusivamente a la epidermis, y únicamente existe una

vasodilatación reactiva.

 Segundo grado: Afecta a la dermis, sin producirse una destrucción de tejido. Se

acompaña de una franca respuesta inflamatoria aguda. Lo más característico es el
despegamiento epidérmico producido por el líquido extravasado (ampollas o
flictenas).
  Tercer grado: Se caracteriza por la existencia de necrosis tisular. Cuando se conserva
parte de la dermis, se habla de quemaduras superficiales. Si no se conserva nada de
los anejos cutáneos, se habla de quemaduras profundas o de espesor completo.

Esta clasificación ha sufrido numerosas correcciones, existiendo en la actualidad muchas

variantes que toman en consideración factores muy diversos. Una de estas clasificaciones es
la que propuso Dupuytrem, fácil de retener y que completa adecuadamente la de Hilden.
Así, mientras conserva idénticos los dos primeros grados, el tercero lo reserva para aquellas
quemaduras que no afectan más allá de la piel.
 Si comprometen el tejido celular subcutáneo, se considera un 4º grado.

 La afectación de los planos musculares define el 5º grado.

  Se reserva el 6° grado para quemaduras con afectación de estructuras óseas.

CLINICA
Hallazgos locales:
Primer grado: Piel rojiza o rosada (eritema) con superficie seca, caliente y dolorosa a la
palpación. La curación se produce espontáneamente al cabo de 3-7 días.
Segundo grado: La piel se mantiene rosada, pero en la superficie se observan bullas
(flictenas) intactas o rotas que dejan una superficie cutánea húmeda. El tacto es,
generalmente, doloroso, salvo cuando son profundas. La curación también se suele producir
espontáneamente transcurridos más de 10 días, dejando cicatrices.
Tercer grado: La piel es marrón o grisácea con sensación de apergaminamiento (escara).
La superficie es seca y el tacto muestra anestesia de la zona. Estas lesiones tienen tendencia
a la contracción y no curan espontáneamente.
Hallazgos generales:
 Shock: Motivado por el dolor, la deshidratación y en ocasiones por las lesiones
respiratorias acompañantes. Puede presentarse desde el inicio o en el curso evolutivo
de las lesiones.
 También se puede observar de manera aislada la insuficiencia de órganos o sistemas
como el renal, respiratorio, etc.
TRATAMIENTO
El factor pronóstico más importante en una quemadura es la calidad del tratamiento realizado.
Debemos tener en cuenta que en el tratamiento debemos distinguir entre local y sistémico,
manteniendo en todo momento las características de urgencia.
Local
 Si es posible en el lugar de los hechos, o si no en la sala de urgencias, el paciente debe
ser alejado de la fuente de calor lo más pronto posible.
  Esto supone retirar la ropa quemada y disminuir la temperatura local con suero salino
frío (no helado), teniendo en cuenta siempre el riesgo de producir hipotermia.
 A continuación, se realizará una valoración de la extensión y características de las
lesiones, procediéndose a una cobertura estéril de las mismas.
 Analgésico por vía oral (AINE, metamizol) en quemaduras leves y a pequeñas dosis
de opiáceos por vía IV en pacientes con quemaduras más graves, siempre según la
orientación del paciente si éste está consciente.
 Se realizará un desbridamiento de las zonas de flictenas rotas y lesiones mayores,
cubriendo la superficie cutánea con un agente antimicrobiano tópico tras la toma de
cultivo. Los más utilizados, con sus características más típicas son: sulfadiacina
argéntica (bien tolerada, poco dolorosa, poder de penetración bajo), acetato de
mafenide (excelente poder de penetración, dolorosa), povidona iodada, nitrato de
plata.
 Además de esta cobertura tópica se administrará profilaxis antitetánica dependiendo
del estado de vacunación del paciente.
Sistémico
 Mostraremos especial atención a mantener una adecuada permeabilidad de las vías
aéreas, dado que con frecuencia se encuentran lesiones respiratorias asociadas
(lesiones por inhalación). Una vez lograda una correcta mecánica ventilatoria
(intubación, oxigenoterapia, ...) prestaremos atención a la existencia de una gran
pérdida de fluidos. Son numerosas las fórmulas utilizadas para calcular dichas
pérdidas, pero la más utilizada es la de Parkland que calcula el volumen que será
necesario infundir en las primeras 24 horas.
4 ml/kg x Superficie corporal quemada (%) x peso (kg).
 De este volumen, la mitad se infundirá en las primeras 8 horas, y el 50% restante en
las 16 consecutivas.
 Inicialmente se recomienda la utilización de soluciones cristaloides (Ringer lactato),
dado que la falta de integridad capilar no permite la actividad terapéutica de los
coloides. Esta fluidoterapia debe ser controlada en todo momento según la respuesta
del paciente: debemos lograr la normalización del gasto cardíaco y una diuresis mayor
de 50 ml/h.
 Una vez sobrepasadas las primeras 24 horas podemos comenzar con la administración
de coloides y en muchas ocasiones necesitaremos drogas diuréticas (manitol,
furosemida).
 La malnutrición es un factor que aumenta la morbimortalidad en los quemados, por
lo que deberemos aportar la energía calórica necesaria, que se encuentra notablemente
aumentada. Por ello, en muchas ocasiones necesitaremos administrar nutrición
enteral y, en un menor número de casos, nutrición parenteral.
 Después de una correcta resucitación pulmonar e hidroelectrolítica, la infección es el
mayor problema para los pacientes quemados. Por este motivo debemos extremar los
cuidados, recomendándose estos principios:
 - Todo el personal que mantenga contacto con el paciente debe utilizar una técnica
extremadamente estéril, aséptica.
- La infección se debe sospechar rápidamente para iniciar el tratamiento antes del
deterioro del paciente.
- Generalmente no está indicado el uso de antibióticos profilácticos dado que
facilitarán la virulencia de las cepas más resistentes.
 Profilaxis de las lesiones gastrointestinales, fundamentalmente a la hemorragia
digestiva alta, mediante una alcalinización del estómago mediante antiácidos o
inhibidores de la secreción gástrica (antiH2) e intentar lo antes posible una
alimentación por vía oral.
Quirúrgico
La primera intervención quirúrgica que precisa un gran quemado es una escarotomía. Estas
escaras actúan como torniquetes comprimiendo la circulación arterial y venosa,
comprometiendo la viabilidad de los tejidos más profundos, cuando aparecen los primeros
signos de compresión vascular (ausencia de relleno capilar, parestesias) se deben realizar las
escarotomías o incisiones sobre las escaras cuya profundidad y extensión permitan un
correcto alivio de la presión preexistente. Son insensibles por lo que no suele ser necesaria la
utilización de anestesia y pueden ser realizadas fuera de los quirófanos. Una vez realizadas
éstas las heridas originadas deben ser cubiertas con los mismos agentes antimicrobianos que
se están utilizando para el resto del tejido quemado.
Las quemaduras de 2º grado profundas y las de 3º grado no curan espontáneamente por lo
que es necesaria la excisión de dichas lesiones y posterior cubrimiento (injerto) de las
mismas. Los pacientes son intervenidos cuando han alcanzado la estabilidad hemodinámica,
generalmente transcurridas 48 horas. La excisión de las lesiones debe extenderse hasta lograr
un tejido basal que sangre espontáneamente, sea éste grasa, fascia u otro tejido. Este
procedimiento se debe realizar bajo anestesia y exige prestar especial atención a las pérdidas
hemáticas, realizándose una hemostasia meticulosa.
COMPLICACIONES EVOLUTIVAS
En el paciente quemado es frecuente que se desarrollen complicaciones evolutivas a nivel de
cualquier órgano o sistema, aunque las más relevantes se citan a continuación:
 Pulmonares (insuficiencia respiratoria, pulmón de shock, síndrome por inhalación de
humo).
 Infecciosas (infección de las lesiones cutáneas, sepsis; la infección no cutánea más
frecuente en los pacientes quemados es la neumonía).
 Digestivas (hemorragia digestiva alta -úlcera de Curling, ileo paralítico, colecistitis
alitiásica)
 Cutáneas (úlcera de Marjolin: carcinoma escamoso sobre cicatriz residual de una
quemadura de espesor total; contracturas)
 CASO CLINICO
HISTORIA CLÍNICA
Hombre de 40 años, sano, bien nutrido y que practica ejercicio con regularidad, que sufre
accidente doméstico con el vertido fortuito de una gran cantidad de aceite hirviendo, sobre
la extremidad superior derecha (ESD).
EXPLORACIÓN
Quemadura en cara interna de la ESD que abarca
desde tercio distal del brazo hasta antebrazo.
Interesa la zona de flexo-extensión del codo.
Articulación de la muñeca sin lesión. Superficie
corporal quemada (SCQ) 3%. Epitelio necrótico
fuertemente adherido en un 80% de la
superficie. En la zona dérmica expuesta presenta
zonas de distinta profundidad. No se puede
realizar prueba del pelo para determinar la
profundidad de la lesión ya que el paciente se
depila.
DIAGNÓSTICO
Quemaduras dérmicas (2º grado) superficiales y profundas con sospecha de zonas de
quemaduras subdérmicas (3º grado), en el 3% de SCQ.
PLAN DE ACTUACIÓN
El plan de actuación se desarrolló en cuatro fases bien diferenciadas:
Atención de urgencia: Refrigeración de la
quemadura con abundante agua corriente y
aplicación de malla antiadherente con pomada de
nitrofural al 2% y vendaje compresivo con
vendaje de algodón y venda de crepé. Como
profilaxis se pauta amoxicilina/ácido clavulánico
875 mg/125 mg comprimidos cada 8 horas
durante 7 días. Se deriva a Centro de Atención
Primaria (CAP) donde se sigue mismo
tratamiento tópico de la lesión, durante 48 horas,
aunque se sustituye el nitrofural por la pomada de
sulfadiazina argéntica (SDZNA) 10 mg/g.
Derivación al enfermero referente de heridas del
CAP (Imagen 1). Valoración de extensión y
profundidad. Inicio de cura en ambiente húmedo
(CAH) con apósitos de espuma con malla de
hidrogel y aplicación de pomada de SDZNA 10 mg/g. Se elimina el vendaje compresivo y
se fijan los apósitos con cinta adhesiva quirúrgica y malla tubular. Se indica reposo relativo
con elevación nocturna de la ESD y movilización activa de la articulación de codo (16).
Cambio de apósitos diario. En fin, de semana, para evitar manipulaciones en los servicios de
urgencias, se sustituye la SDNZA por los apósitos de Plata Nanocristalina. Desbridación
cortante parcial (Imagen 2).
Nueva valoración del PACE y acciones dirigidas a recuperar la elasticidad de la cicatriz con
apósitos CAH: hidrogel en placa (Imagen 4), espumas con silicona y apósitos de plata para
tratar flictenas del epitelio neoformado, y de silicona reductores de cicatrices; nutrición e
hidratación de la cicatriz con aceite rosa mosqueta, emulsiones de ácidos grasos
hiperoxigenados (AGHO) y cremas de ácido hialurónico. Recuperación funcional de la ESD
con férula nocturna en hiperextensión y ejercicios articulares activos (Imagen 5). Se
empodera al paciente en la siguiente pauta: Utilizar la manga de presoterapia al menos
durante 6 meses. Utilizar apósitos reductores de cicatrices durante un año con cambio diario
y reutilización durante 10-15 días. Evitar la exposición solar de la zona dañada durante 2-3
años.
EVOLUCIÓN
Los tres días iniciales (Imagen 1: A) con
vendaje compresivo, mallas antiadherentes y
gasas con pomadas bactericidas produjeron
dolor, profundización y enmascaramiento de
la lesión. La combinación (Imagen 1: B,C,D)
de apósitos de CAH con SDZNA durante 3
días, y de gel de polihexametileno biguanida
(PHMB) y Plata nanocristalina (Imagen 1: E)
durante 6 días más, redujo la carga bacteriana
y produjo la desbridación autolítica de parte
de las escaras de la dermis profunda, acción
que se completó en una primera fase con la
eliminación del tejido gelatinoso desbridando
con el borde romo de una hoja de bisturí
(Imagen 2: F,G), y que a las 48h. Se completó
con una laminación cortante con bisturí
(Imagen 2: H,I), para a eliminar restos de
debris y biopelícula bacteriana. A los 12 días
del accidente, el especialista en CPR, aplica, sobre el lecho de la herida, hidrofibra de
hidrocoloide con plata, con gasas de apósito secundario, y vendaje compresivo. (Imagen 3:
L,M,N,Ñ) Dicho tratamiento produce una epitelización rápida que deja la extremidad con
abundantes escamas hiperqueratósicas diseminadas, eritema generalizado, tirantez de piel y
retracción de la articulación del codo con dificultad para la hiperextensión. Aumenta el dolor
y el calor local en la cicatriz.
 A los 12 días se le da el alta de CPR (Imagen 3: O).
Nuevo plan de cuidados de enfermería con hidrogel
en placa durante 5 días hasta recuperar elasticidad
cutánea y eliminación del dolor y del calor local
(Imagen 4: P,Q,R). Inicia hidratación con aceite de
rosa mosqueta, pero lo abandona por producirle
excesiva sensación de prurito. Se cambia hidratación
a emulsión de ácido hialurónico durante 7 días, y se
continúa con AGHO en emulsión con muy buena
tolerancia.
A los dos días de suspender el tratamiento con
hidrogel, aparece una flictena de unos 3 cm de
diámetro (Imagen 4: S), resultado de una excesiva
presión sobre el epitelio neoformado, o por la falta de reposo de la extremidad. Se desbrida
la flictena y se trata con apósitos de foam y silicona
durante tres días, pero involuciona a colonización crítica
(imagen 4: T) con signos de tejido friable y exudado
verdoso (Pseudomona aeruginosa al cultivo por isopo)
que se trata con cirpofloxacino 500 mg c/12h por vía oral,
durante 10 días y apósito principal de plata nanocristalina
y secundario de foam con silicona (Imagen 4:Y). La
retracción articular se trata con ejercicios activos de
flexión e hiperextensión y la utilización nocturna de una
férula de escayola en hiperextensión (Imagen 5: V,W,X).
A los 43 días del accidente se inicia el tratamiento con
apósitos de silicona reductores de cicatrices y
presoterapia con malla tubular. Se realizará seguimiento
durante ocho meses más para facilitar apósitos y vigilar
la aparición tardía de queloides, hipertrofias o
retracciones articulares

DISCUSIÓN
Pese a la evidencia disponible, aún está muy extendida, en la práctica clínica de enfermería,
en la fase inicial de la quemadura, la utilización de la cura seca con mallas antiadherentes y
pomadas antibióticas o bactericidas, junto a los vendajes compresivos (Imagen 1: A). Esa
práctica realizada cuando el proceso fisiológico inflamatorio promueve la edematización de
la lesión, produce la profundización de la quemadura; Si le añadimos, la también muy
extendida praxis, de mantener el epitelio necrótico de las flictenas, origina el
enmascaramiento de las dimensiones reales de la lesión, así como de la profundidad de los
tejidos lesionados. Si, además, añadimos que, con demasiada frecuencia, no se respetan los
tiempos de permanencia de las pomadas sobre el lecho de la herida, y se realiza la cura cuando
han transcurrido 24 o 48 h. desde la finalización de la actividad bactericida del producto (17
h en el caso de la SDZNA), podremos deducir por qué, en ocasiones, se infectan y cronifican
quemaduras menores, que se hubiesen resuelto satisfactoriamente con apósitos de CAH sin
necesidad de utilizar pomadas bactericidas ni antibióticos sistémicos. La derivación a CPR
para valorar la desbridación quirúrgica de la escara necrótica de la dermis profunda y/o
subdermis, y posterior realización de injerto cutáneo, pese a estar indicada en este tipo de
lesiones, fue desestimada (Imagen 3: M). Por el contrario la decisión de eliminar el
tratamiento con CAH y aplicar un apósito de fibras y gasas sobre un lecho de la herida con
exudado escaso, sin añadir un apósito secundario que mantuviese la escasa humedad, produjo
una serie de consecuencias sobre la piel neoformada que, con mucha probabilidad, hubiese
derivado en cicatrices patológicas y/o en discapacidad articular (Imagen 3: N,Ñ,O). El
seguimiento de la maduración cicatrizal y la pauta de ejercicios junto a la inmovilización
nocturna, han resultado ser factores importantes para la recuperación funcional de la
extremidad.
CONCLUSIONES
De todos los tratamientos que se pueden utilizar en la curación de quemaduras de 2º-3º grado,
la CAH ha demostrado ser la mejor opción terapéutica (Imagen 5: 02), en nuestro caso.
El tratamiento de las quemaduras debe ser integral, coherente con la evolución de la lesión y
prolongado en el tiempo. La prevención de las cicatrices patológicas y la recuperación
funcional de la extremidad afectada debe considerarse la parte más importante del
tratamiento (Imagen 5: 03).
La implicación y empoderamiento del paciente en el tratamiento y prevención de
complicaciones, es fundamental para la buena evolución de las quemaduras.

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