Formulario - 19032276 - 2021 04 20 164524

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Formulario Solicitud de Nº solicitud: 21001477

ingreso al Registro Social de Hogares N° registro: -


Fecha: 20/04/2021
Registro Social de Hogares

Información personal Información de contacto


Nombre José Ignacio Gordo Quiroz Correo electrónico [email protected]

RUN 8.922.369-5 Teléfono 987971961

Información de su domicilio
Calle Francisco Javier Krugger /7 Número 196 B

Depto block

Casa Comuna Buin

Km / Sitio - Ciudad / Localidad Linderos


Francisco Javier Kruger como 200 mts. hacia el norte del Reten de Carabineros de
Referencia
Linderos vereda cordillera.

Datos de personas del hogar Nº integrantes: 2

Firma mayores de 18
Nº RUN Nombre completo Edad Parentesco
años

1 8.922.369-5 José Ignacio Gordo Quiroz 55 1. Jefe(a) de hogar

Sofía Catalina Aldunate


2 9.967.731-7 56 13. No familiar
Grunert

Declaro bajo mi responsabilidad que la firma de los integrantes, no es posible obtenerla por:

Nombre

Motivo

Declaro que la información proporcionada es fidedigna, integra y correcta, y autorizo al Ministerio de Desarrollo Social y Familia para que la
utilice, verifique y/o complemente administrativamente, de conformidad con la información con que cuenta, con la que puedan proveerle
otros organismos públicos, con los datos que se consignen y con todos aquellos necesarios para efectos de su caracterización
socioeconómica. Asimismo, autorizo al Ministerio el tratamiento de toda esta información de conformidad con lo dispuesto en el Decreto
Supremo N° 22, de 2015, del Ministerio de Desarrollo Social y Familia, en la Ley N° 19.628, sobre Protección de la Vida Privada, y en las
demás normas aplicables.

__________________________________ __________________________________
Firma solicitante Nombre y firma funcionario/a responsable

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