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NOMBRE DEL PACIENTE María Del Carmen Cuentas De Pacheco

HISTORIA CLÍNICA 22.628.937 CONVENIO Sura

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DIA MES AÑO

02 12 2021 10:18 Paciente femenino de 85 años de edad, con diagnostico de

Alzheimer, se encuentra tranquila y colaboradora para

iniciar con orden de terapia física en casa, implementando

normas de bioseguridad y utilizando los elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

presión arterial: 110/75. frecuencia cardiaca: 71,
frecuencia respiratoria: 20, spO2: 96. VALORACION: Paciente
presenta perdida de la capacidad funcional para la marcha,

paciente no realiza deambulación, con patrones flexores en

extremidades superiores e inferiores, dolor al mover grupos
musculares superiores e inferiores, perdida de masa muscular

y piel poco hidratada. OBJETIVOS: -Mejorar calidad de vida.

-Mantener arcos de movimientos. -Evitar prolongación de
contracturas oseas y musculares. TRATAMIENTO: -Masaje

sedativo. -Ejercicios de estiramiento muscular. -Aplicación

de medio físico y electro estimulador. -Movilizaciones

activo asistidas en miembros superiores e inferiores. A

paciente se le realiza aplicación de medio físico como

calor, técnica de facilitación neuromuscular propioceptiva

seguido de ejercicios de estiramientos musculares sostenidos

de miembros superiores y se finaliza con masaje sedativo.

Dejo paciente en compañía de familiar. Se culmina sesión de

tratamiento de fisioterapia y basado en los objetivos

iniciales en el plan de tratamiento se establece que el

paciente no cumplió los objetivos trazados. Se recomienda

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02 12 2021 10:18 continuar con tratamiento de terapia física; con el fin de

mejorar calidad de vida de la paciente.

         
         
04 12 2021 10:33 A paciente consciente, tranquila y estable, con patrones

flexores en extremidades superiores e inferiores, para

realizarle terapia física implementando normas de
bioseguridad y utilizando los elementos de protección

personal. Se le toman los signos vitales de presión

arterial: 100/80. frecuencia cardiaca: 74, frecuencia
respiratoria: 17, spO2:97. Tratamiento: se le realiza masaje

por 5 minutos, seguidamente se coloca compresa térmica por

10 minutos, estiramientos musculares, electro analgesia por
10 minutos y por último Se aplica masaje sedativo. Se deja

paciente en compañía de familiar, sin novedad. Se culmina

tratamiento y se observa que el paciente logra cumplir de
manera notoria los objetivos trazados en el plan inicial;

pero retrocede en los mismos; por lo que se recomienda

continuar con tratamiento de terapia física.
         

         
07 12 2021 10:21 Paciente tranquila y comunicativa, con patrones flexores en
extremidades superiores e inferiores, continua con terapia

física, implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. Se le toman los signos vitales de

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DIA MES AÑO
07 12 2021 10:21 presión arterial: 110/75, frecuencia cardiaca: 68,
frecuencia respiratoria: 20, spO2:97. Tratamiento: se

realiza ejercicios de fortalecimiento para aductores,

abductores de cadera, flexor de cadera con pesa de cuello de
pie en posición lateral y supina realizando 3 series de 10

repeticiones, estiramientos sostenidos en tiempo de 30

segundos. Se deja paciente en compañía de familiar. Se
culmina tratamiento de fisioterapia y se observa que el

paciente logra con dificultad mantener los objetivos

trazados; por lo que se recomienda continuar con tratamiento
de terapia física; con el fin de mejorar calidad de vida de

la paciente.
         
         

09 12 2021 10:15 Paciente la recibo con dolor al mover grupos musculares

superiores e inferiores, con perdida de masa muscular y piel

poco hidratada, tranquila y comunicativa, para realizar

terapia física en casa, implementando normas de bioseguridad

y utilizando los elementos de protección personal. Se le

toman los signos vitales de presión arterial: 100/75,

frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria: 17,

spO2:92. Tratamiento: Se realiza ejercicios para fortalecer

periforme, obturador interno, geminos superior e inferior,

cuadrado femoral realizando 3 series de 10 repeticiones. Se

deja paciente en buenas condiciones. Basado en los objetivos

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DIA MES AÑO

09 12 2021 10:15 iniciales en el plan de tratamiento se establece que el

paciente cumplió levemente evitar prolongación de

contracturas oseas y musculares. Se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar calidad

de vida de la paciente.

         

         
11 12 2021 10:30 Paciente tranquila, estable y colaboradora, con perdida de

la capacidad funcional para la marcha, paciente no realiza

deambulación, continua con terapia física, implementando

normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

Se toman los signos vitales de presión arterial: 110/75.

frecuencia cardiaca: 68, frecuencia respiratoria: 20,

spO2:93. Tratamiento: se realiza fortalecimiento para tren

inferior con ejercicios activos de subir y bajar la pierna

con rodilla extendida y flexionada realizando 3 series de 15

repeticiones. Se culmina sesión y dejo a paciente en buenas

condiciones. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento se establece que el paciente no logro evitar

prolongación de contracturas oseas y musculares. Se

recomienda continuar con tratamiento de terapia física; con

el fin de mejorar calidad de vida de la paciente.

         

         
14 12 2021 10:20 Paciente se encuentra estable, tranquila y alerta, con dolor

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14 12 2021 10:20 al mover grupos musculares superiores e inferiores, con

perdida de masa muscular y piel poco hidratada, para

realizar terapia en casa, implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Se le toman

signos vitales de presión arterial: 90/80. frecuencia

cardiaca: 69, frecuencia respiratoria: 22, spO2: 96.

Tratamiento: se le realiza movilización activa de tobillos,

electro estimulación, estiramientos para cuádriceps,

isquiotibiales y gastrosoleos de forma bilateral a

tolerancia, y se finaliza con masaje sedativo. Se deja

paciente en buenas condiciones, en compañía de familiar.

Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento,

se observa que la paciente de manera muy leve logró en una

fase, evitar prolongación de contracturas oseas y

musculares; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física.

         

         

16 12 2021 10:17 A Paciente despierta, estable, tranquila, comunicativa y con

dolor al mover grupos musculares superiores e inferiores, se

le realiza terapia física en casa implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:

73, frecuencia respiratoria: 19, spO2:94. Tratamiento Se

realizan estiramientos pasivos suaves para tren superior:

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16 12 2021 10:17 cintura escapular, hombro, muñeca y mano, se coloca compresa

térmica en region dorsolumbar, y se finaliza con masaje

sedativo global. Dejo paciente en buen estado, en compañía
de familiar. Basado en los objetivos iniciales en el plan de

tratamiento, se observa que la paciente de manera muy leve

logró en una fase, cumplir los objetivos; por lo que se
recomienda continuar con tratamiento de terapia física.

         
         
18 12 2021 10:23 A Paciente despierta, estable, tranquila y comunicativa, con

dolor al mover grupos musculares superiores e inferiores,

con perdida de masa muscular y piel poco hidratada, se le
realiza terapia física en casa implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. Con signos

vitales de presión arterial: 120/80, frecuencia cardiaca:
73, frecuencia respiratoria: 19, spO2:96. Tratamiento: se

realiza estiramientos musculares sostenidos de cadenas

musculares de miembros inferiores, movilizaciones activas,
compresa térmica por 5 minutos y masaje sedativo con

vibrador. Dejo paciente en buen estado. Se culmina

tratamiento de fisioterapia y basado en los objetivos
iniciales en el plan de tratamiento, se establece que la

paciente logra con dificultad mantener los objetivos, por lo

que se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física.

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21 12 2021 10:29 Paciente tranquila y comunicativa, con dolor al mover grupos

musculares superiores e inferiores, con perdida de masa
muscular y piel poco hidratada, se le realiza terapia

implementando normas de bioseguridad y elementos de

protección personal. signos vitales de presión arterial:
110/70, frecuencia cardiaca: 70, frecuencia respiratoria:

18, spO2: 95. Tratamiento: Se realiza ejercicios de

fortalecimiento muscular de recto anterior, psoas ilíaca,
sartorio y tensor de la fascia lata colocando resistencia

manual realizando 3 series de 15 repeticiones para cada uno.

Se culmina sesión y dejo a paciente estable, sin novedad.
Basado en los objetivos iniciales en el plan de tratamiento

se establece que el paciente no cumplió los objetivos

trazados. Se recomienda continuar con tratamiento de terapia
física.

         
         
23 12 2021 10:19 Paciente se encuentra estable, tranquila y colaboradora, con

perdida de la capacidad funcional para la marcha, paciente

no realiza deambulación, se le realiza terapia implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

signos vitales de presión arterial: 100/80. Frecuencia

cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:92.
Tratamiento Se realizan movilizaciones activo asistidas de

miembros superiores e inferiores, ejercicios activos con

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23 12 2021 10:19 balón, se coloca compresa térmica en region dorso lumbar y

se finaliza con masaje sedativo. Se deja paciente en buenas

condiciones. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se
observa que el paciente logra con dificultad mantener los

objetivos trazados; por lo que se recomienda continuar con

tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar calidad
de vida de la paciente.

         
         
25 12 2021 10:16 Paciente se encuentra estable, tranquila y colaboradora, con

perdida de la capacidad funcional para la marcha, paciente

no realiza deambulación, se le realiza terapia implementando
normas de bioseguridad y elementos de protección personal.

signos vitales de presión arterial: 100/80. frecuencia

cardiaca: 74, frecuencia respiratoria: 17, spO2: 95.
Tratamiento Se realizan fortalecimiento muscular para

bíceps, tríceps, braquial y coracobraquial utilizando

mancuernas de 2 libras realizando 3 series de 20
repeticiones para cada musculo y se finaliza con masaje

sedativo con vibrador en extremidades superiores e

inferiores. Se deja paciente en buen estado y en compañía de
familiar. Se culmina tratamiento de fisioterapia y se

observa que el paciente logra con dificultad evitar

prolongación de contracturas oseas y musculares; por lo que
se recomienda continuar con tratamiento de terapia física;

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25 12 2021 10:16 con el fin de mejorar calidad de vida de la paciente.

         
         

28 12 2021 10:24 Paciente tranquila y comunicativa, con perdida de la

capacidad funcional para la marcha, paciente no realiza
deambulación, se le realiza terapia implementando normas de

bioseguridad y elementos de protección personal. signos

vitales de presión arterial: 100/80. .frecuencia cardiaca:
74, frecuencia respiratoria: 17, spO2:93. Tratamiento: Se

realiza estiramientos musculares de aproximador largo y

corto, aproximador mayor, obturador externo, movilizaciones
pasivas, se coloca compresa térmica por 5 minutos y se

finaliza con masaje con vibrador. Se deja paciente en buen

estado, sin novedad. Se culmina tratamiento de fisioterapia
y se observa que el paciente logra cumplir de manera notoria

los objetivos trazados, reduciendo el dolor en dichas

extremidades; por lo que se recomienda continuar con
tratamiento de terapia física; con el fin de mejorar calidad

de vida de la paciente.
         
         

         
         
         

         

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