SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SST-RE-001

REGISTRO Versión 2.0

Vigente desde 3/14/2013
FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
AMFA VITRUM S.A. Página 1 de 1

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 RAZÓN SOCIAL O 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 5 Nº TRABAJADORES EN
2 RUC 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EL CENTRO LABORAL
FABRICACIÓN DE PRODUCTOS FARMACÉUTICOS,
AMFA VITRUM S.A. 20378148813 Jr. Herramientas 1855 - Cercado de Lima - Lima -Lima 87
MEDICINAS Y MEDICAMENTOS

6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

87 0 RIMAC SEGUROS

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7 RAZÓN SOCIAL O 9 DOMICILIO (Dirección, distrito, 11 Nº TRABAJADORES EN
8 RUC 10 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EL CENTRO LABORAL

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DELTRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 DNI/CE 15 EDAD 16 AREA 17 PUESTO DE TRABAJO

22 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL 23 N° HORAS TRABAJADAS EN LA

18 ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 19 SEXO F/M 20 TURNO D/T/N 21 TIPO DE CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

27 MARCAR CON (X) 28 MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 30 Nº DE TRABAJADORES
29 Nº DE DIAS DE DESCANSO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
b) ACCIDENTE a) TOTAL b) PARCIAL c) PARCIAL d) TOTAL
a) ACCIDENTE LEVE c) MORTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaración del af ectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la f echa de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Registrador Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Investigador Firma:
 SISTEMA INTEGRADO DE GESTION SST-RE-001

REGISTRO Versión 2.0

Vigente desde 3/14/2013
FORMATO DE REPORTE DE ACCIDENTES DE TRABAJO
AMFA VITRUM S.A. Página 1 de 1

Nº REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
1 RAZÓN SOCIAL O 3 DOMICILIO (Dirección, distrito, 5 Nº TRABAJADORES EN
2 RUC 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EL CENTRO LABORAL

6 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS
7 RAZÓN SOCIAL O 9 DOMICILIO (Dirección, distrito, 11 Nº TRABAJADORES EN
8 RUC 10 TIPO DE ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL departamento, provincia) EL CENTRO LABORAL

LABORUM OUTSOURCING S.A.C. 20512913289 AV. Los Patriotas #601 - San Miguel - Lima -Lima OTRAS ACTIVIDADES DE TIPO SERVICIO NC 55

12 COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

N° TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

55 0 PACÍFICO VIDA

DATOS DELTRABAJADOR

13 APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO 14 DNI/CE 15 EDAD 16 AREA 17 PUESTO DE TRABAJO

22 TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL 23 N° HORAS TRABAJADAS EN LA

18 ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO 19 SEXO F/M 20 TURNO D/T/N 21 TIPO DE CONTRATO
PUESTO DE TRABAJO JORNADA LABORAL (Antes del accidente)

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIÓN 26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA

27 MARCAR CON (X) 28 MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE 30 Nº DE TRABAJADORES
29 Nº DE DIAS DE DESCANSO
GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO TRABAJO INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) AFECTADOS
b) ACCIDENTE a) TOTAL b) PARCIAL c) PARCIAL d) TOTAL
a) ACCIDENTE LEVE c) MORTAL
INCAPACITANTE TEMPORAL TEMPORAL PERMANENTE PERMANENTE

31 DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso):

32 DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Describa sólo los hechos, no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada.
Adjuntar :
- Declaración del af ectado sobre el accidente de trabajo.
- Declaración de testigos (de ser el caso).
- Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigación de ser el caso.

33 DESCRIPCIÓN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

34 MEDIDAS CORRECTIVAS
FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la f echa de ejecución propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pendiente, en
DÍA MES AÑO ejecución)

35 RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Nombre: Cargo: Fecha: Registrador Firma:

Nombre: Cargo: Fecha: Investigador Firma:
 Ficha técnica del registro de accidentes de trabajo datos del empleador
Ficha técnica del registro de accidentes de trabajo datos del empleador

Principal a) Accidente leve: suceso cuya lesión, resultado de la

1. Razón social o denominación social: Completar la razón social o evaluación médica, que genera en el accidentado un descanso
denominación social según corresponda del empleador principal. breve con retorno máximo al día siguiente a sus labores habituales.
2. Ruc: Completar número de registro único del contribuyente. b) Accidente incapacitante: suceso cuya lesión, resultado de la
3. Domicilio: Indicar el domicilio donde ocurrió el accidente de trabajo. evaluación médica, da lugar a descanso, ausencia justificada al
4. Tipo de actividad económica: Describir la actividad económica. trabajo y tratamiento. Para fines estadísticos, no se tomará en
5. Número de trabajadores en el centro laboral: Indicar el número cuenta el día de ocurrido el accidente.
de trabajadores totales presentes en el centro laboral, incluyendo c) Accidente mortal: suceso cuyas lesiones producen la muerte
trabajadores de intermediación o tercerización. del trabajador. Para efectos estadísticos debe considerarse la fecha
6. Completar sólo en caso que las actividades del empleador sean del deceso.
consideradas de alto riesgo
Las actividades de alto riesgo están comprendidas en el anexo n°5 28. Grado del accidente incapacitante
del reglamento de la ley de modernización de la seguridad social en Accidente incapacitante: según el grado pueden ser:
salud. a) Total temporal: cuando la lesión genera en el accidentado la
N° trabajadores afiliados al SCTR: Completar número de trabajadores imposibilidad total de utilizar su organismo; se otorgará tratamiento
que el empleador afilió al seguro complementario de trabajo de riesgo. médico hasta su plena recuperación.
N° trabajadores no afiliados al SCTR: Completar número de b) Parcial temporal: cuando la lesión genera en el accidentado
trabajadores que el empleador no afilió al seguro. la imposibilidad parcial de utilizar su organismo; se otorgará
Complementario de trabajo de riesgo. tratamiento médico hasta su plena recuperación.
Nombre de la asegurador: Completar el nombre de la c) Parcial permanente: cuando la lesión genera la pérdida parcial
aseguradora que contrató el empleador para cubrir prestaciones de de un miembro u órgano o de las funciones del mismo.
SCTR. d) Total permanente: cuando la lesión genera la pérdida anatómica
o funcional total de un miembro u órgano; o de las funciones del
Datos del empleador de intermediación, tercerización, mismo. Se considera a partir de la pérdida del dedo meñique.
contratista, sub contratista, otros
Completar sólo en caso el trabajador(a) accidentado(a) trabaja 29. Nº días de descanso médico: Completar número de días de
para el empleador de intermediación o tercerización, contratista, sub descanso médico otorgado por el centro de salud.
contratista, otros. 30. Nº trabajadores afectados: Completar el número de trabajadores
7. Razón social o denominación social: Completar la razón social o accidentados con el mismo suceso de ser el caso.
denominación social según corresponda del empleador de 31. Describir parte del cuerpo lesionado: Describir parte del cuerpo
intermediación o tercerización. lesionado producto del accidente de trabajo.
8. Ruc: Completar número de registro único del contribuyente del 32. Descripción del accidente de trabajo: describa sólo los hechos,
empleador de intermediación o tercerización. no escriba información subjetiva que no pueda ser comprobada,
9. Domicilio: Completar el domicilio principal del empleador de debe estar firmada por el responsable de la investigación.
intermediación o tercerización, según lo indicado en el ruc. Adjuntar:
10. Tipo de actividad económica: Describir la actividad económica. - declaración del afectado sobre el accidente de trabajo.
11. Número de trabajadores en el centro laboral: Indicar número de - declaración de testigos de ser el caso.
trabajadores destacados para trabajar con el empleador principal. - procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la
12. Completar sólo en caso que las actividades del empleador investigación de ser el caso.
sean consideradas de alto riesgo: Las actividades de alto riesgo
están comprendidas en el anexo n°5 del reglamento de la ley de 33. Descripción de las causas que originaron el accidente
modernización de la seguridad social en salud. de trabajo: Cada empresa o entidad pública o privada, puede
N° trabajadores afiliados al SCTR: Completar número de trabajadores adoptar el modelo de determinación de causas que mejor se
que el empleador afilió al seguro complementario de trabajo de riesgo. adapte a sus características y debe adjuntar al formato el desarrollo de
N° trabajadores no afiliados al SCTR: Completar número de la misma, indicando el nombre y firma del responsable de la
trabajadores que el empleador no afilió al seguro investigación.
Complementario de trabajo de riesgo.
Nombre de la aseguradora: Completar el nombre de la Ejemplo de modelo de determinación de causas:
aseguradora que contrató el empleador para cubrir prestaciones Causas de los accidentes: son uno o varios eventos relacionados
de SCTR. que concurren para generar un accidente. Se dividen en:
1 . Falta de control: son fallas, ausencias o debilidades
Datos del trabajador administrativas en la conducción del empleador o servicio y en
13. Apellidos y nombres del trabajador afectado: Completar los la fiscalización de las medidas de protección de la seguridad y
apellidos y nombres del trabajador. salud en el trabajo.
14. Nº DNI / CE: Completar número de documento de identidad o carnet 2 . Causas básicas: referidas a factores personales y
de extranjería de ser el caso. factores de trabajo:
15. E dad: Completar edad. 2.1. Factores personales.- referidos a limitaciones en
16. Área: Completar el área a la cual pertenece el trabajador. experiencias, fobias y tensiones presentes en el trabajador.
17. Puesto de trabajo: Describir el puesto de trabajo. 2.2. Factores del trabajo.- referidos al trabajo, las condiciones y
18. Antigüedad en el empleo: Tiempo de permanencia en el empleo. medio ambiente de trabajo: organización, métodos, ritmos, turnos de
19. Sexo f/m: Completar sexo femenino o masculino. trabajo, maquinaria, equipos, materiales, dispositivos de seguridad,
20. Turno d/t/n: Completar turno día (d), tarde (t), noche (n). sistemas de mantenimiento, ambiente, procedimientos, comunicación,
21. Tipo de contrato: Completar tipo de contrato (ejemplo: decreto entre otros.
legislativo n°1057, decreto legislativo. nº 728, otros). 3 . Causas inmediatas.- son aquellas debidas a los actos condiciones
22. Tiempo de experiencia en el puesto de trabajo: Completar subestándares.
tiempo de trabajo en el puesto de trabajo actual. 3.1. Condiciones subestándares: es toda condición en el entorno del
23. Nº horas trabajadas en la jornada laboral: Completar número de trabajo que puede causar un accidente.
horas trabajadas en la jornada laboral antes de que ocurra el 3.2. Actos subestándares: es toda acción o práctica incorrecta
accidente. ejecutada por el trabajador que puede causar un accidente.
Estándares de trabajo: El estándar satisface las siguientes
Investigación del accidente de trabajo preguntas: ¿qué?, ¿cómo?, ¿quién? y ¿cuándo?
24. Fecha y hora de ocurrencia del accidente de trabajo
Completar fecha y hora en la que ocurrió el accidente de trabajo. 34. Medidas correctivas: Describir las medidas correctivas a
25. Fecha de inicio de la investigación implementar para eliminar o controlar la causa y prevenir la recurrencia
Completar fecha de inicio de la investigación. del accidente de trabajo; indicar el responsable, fecha propuesta de
26. Lugar exacto donde ocurrió el accidente ejecución, así como: en la fecha de ejecución propuesta, completar el
Completar el área o ubicación del lugar exacto donde ocurrió el estado de la implementación de la medida correctiva (realizada,
accidente de trabajo. pendiente, en ejecución).
27. Gravedad del accidente de trabajo
Marcar tipo de gravedad del accidente de trabajo. 35. Responsables del registro y de la investigación: Completar los
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales datos de los responsables del registro y de la investigación.
pueden ser:
accidente de trabajo. pendiente, en ejecución).
27. Gravedad del accidente de trabajo
Fichadetécnica
Marcar tipo de gravedad del accidente trabajo. del registro de accidentes de trabajodel
35. Responsables datos delyempleador
registro de la investigación: Completar los
Según su gravedad, los accidentes de trabajo con lesiones personales datos de los responsables del registro y de la investigación.
pueden ser: