HISTORIA PSICOLÓGICA Parto: Natural ( ) Cesaría ( )

¿Por qué?.........................................................
Nº H.Ps. 01 ¿Fue a término? SI ( ) No ( )
¿Alguna dificultad a la hora del parto?.............
I. Datos de afiliación ……………………………………………………..
Nombre y Apellidos: ETAPA POST-NATAL:
……………………………………………………… Estatura al nacer:……………………………
Sexo:……………….. Edad:…… Peso: ………………………………………………
Lugar y fecha de nacimiento: DESARROLLO PSICOMOTOR: A qué edad
………………………………………………… alcanzó cada una de las siguientes habilidades
………………………………………………… motoras:
DNI: ……………………………………………. Sostuvo la cabeza:…………………………………
Grado de instrucción:………………………… Volteo el cuerpo:……………………………………
Religión: ……………………………………… Se sentó:…………………………………………….
Nombre de la madre:………………………… Gateó:………………………………………………..
Nombre del padre: …………………………… Caminó con ayuda:…………………………………
Edades: Madre: Padre:……………………… Subió gradas:………………………………………..
Escolaridad: Madre: Padre: ………………… Corrió:…………………………………………………
………………………………………………… Saltó:…………………………………………………..
Ocupación: Madre: Padre:………………… Pintó:…………………………………………………..
………………………………………………… Rayas:…………………………………………………
Religión: Madre: Padre……………………… Dibujó garabatos:…………………………………….
………………………………………………… Mano que utiliza más: ………………………………
Estado Civil: Madre: Padre:………………… CONTROL DE ESFÍNTERES
Dirección particular:………………………….. A qué edad avisó para orinar:………………………
…………………………………………………. A qué edad avisó para defecar:……………………
Teléfono: ……………………………………… Qué métodos utilizó para avisar:………………….
Persona responsable: ………………………. Ha tenido alguna dificultad con el control de
Parentesco: esfínteres:…………………………………………….
………………………………………………… De qué tipo:…………………………………………..
Dirección: Cuanto tiempo duraron esas dificultades:………...
……………………………………………………
……………………………………..……………… LENGUAJE: A qué edad alcanzó cada una de
Lugar de entrevista: las siguientes habilidades verbales:
…………………………………………………… Sonrió por primera vez:……………………………..
Fecha de entrevista: …………………………. Balbuceó:……………………………………………..
Evaluador: …………………………………….. Vocalizó:………………………………………………
Observaciones del físico del evaluado: Dijo frases:……………………………………………
………………………………………………………… Dijo oraciones:………………………………………..
…………………………………………………………
………………………………………………………… HISTORIAL DE SALUD
………………………………………………………… Ha sido hospitalizado:……………………………….
………………………………………………………… Razón:………………………………………………..
………………………………………………………… Por cuanto tiempo:………………………………….
………………………………………………………… Golpes fuertes que haya sufrido:………………….
………………………………………………………… …………………………………………………………
II. Motivo de consulta “Platíqueme del problema …………………………………………………………
que lo trajo aquí” …………………………………………………………
…………………………….. …………………………………………………………
………………………………………………………… …………………………………………………………
…………….. Enfermedades que ha padecido:………………….
………………………………………………………… Antecedentes familiares de salud (enfermedades
…………….. padecidas por los padres y
………………………………………………………… Otros familiares):…………………………………….
………………………………………. Algún pariente ha presentado enfermedad mental
………………………………………………………… o conducta anormal:…………………………………
………… RELACIONES SOCIALES
III. Desarrollo – etapas de vida Crecimiento: Como se relaciona con las demás personas:…….
DATOS DE LA CONCEPCIÓN Y NACIMIENTO: …………………………………………………………
ETAPA PRE-NATAL: …………………………………………………………
Edad de la madre al nacer:…………………….. …………………………………………………………
…………………………………………………………
Que juegos le gustan:……………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Juega con niños mayores:………………………….
…………………………………………………………
Juega con niños menores:………………………….
Juega con niños de su edad:…………………
…………………………………………………………
Juega con niños del otro sexo:……………………..
…………………………………………………………
Animales que le agradan:…………………………..
…………………………………………………………
Animales que le desagradan:………………………
…………………………………………………………
Prefiere estar solo o acompañado:………………..
…………………………………………………………
Cómo se comporta dentro de un grupo:…………..
…………………………………………………………
Le gusta ir a reuniones sociales:…………………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Qué diversiones le gustan:………………………….
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Cómo está conformado en hogar: …………………
Participa en grupos de algún tipo:…………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
IV. HISTORIA ESCOLAR:
Cómo es la relación del niño (a) con sus padres:
A qué edad y en qué año asistió por primera vez
…………………………………………………………
a la escuela:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Es hijo único:…………………………………………
Integración con los compañeros: …………………
Qué número de hijo es: …………………………….
…………………………………………………………
Cómo es la relación del niño (a) con sus
…………………………………………………………
hermanos (as): ………………………………………
Como ha sido su rendimiento escolar:
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Ha repetido grado: ……………………………….…
Cuales: ………………………….............................
Cómo es la relación de los padres con los demás
Motivo de la repitencia: ……………………………
hijos:…………………………………………………..
Comportamiento en el salón de clases:…………..
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
En la hora de recreo que hace:……………………
Existen celos o rivalidad entre el niño (a) y sus
…………………………………………………………
hermanos (as):
………………………………………………………… …………………………………………………………
Aislamiento: si ( ) no ( ). Explique: ………………. Cuál es la razón:
………………………………………………………… …………………………………………………………
Cómo ha sido la relación del niño (a) con sus …………………………………………………………
maestros:…………………………………………….. …………………………………………………………
………………………………………………………… Algún miembro de la familia se ha ido o fallecido:
………………………………………………………… …………………………………………………………
………………………………………………………… Quién:
…………………………………………………………
Cuándo:
…………………………………………………………
Motivo:
…………………………………………………………
Se ha integrado recientemente algún miembro a
la familia y cómo esta ha
Influido en el niño (a):
…………………………………………………………
De qué manera colabora el niño (a) en los VII. Historia Perinatal
quehaceres de la casa:……………………………..
………………………………………………………… Horas transcurridas desde las primeras
………………………………………………………… contracciones hasta el parto …………………….
………………………………………………………… ………………………………………………………
Cómo ven los padres el comportamiento del niño
(a) dentro de la familia:……………………………... Lugar del parto (domicilio, clínica, hospital)
………………………………………………………… …………………………………………………
…………………………………………………………
………………………………………………………… ¿El parto fue natural o inducido?
………………………………………………………… ………………………………………………………..
Como es el comportamiento del niño con los …………………………………………………………
demás miembros de la familia: ……………………. ¿Estuvo anestesiada la madre durante el parto?
………………………………………………………… ……………………………………………………….
………………………………………………………… ¿Nació con el cordón alrededor del cuello?
………………………………………………………… ……………………………………………………….
¿Quién lo engríe? ………………………………….. ¿Tuvo problemas de respiración?
………………………………………………………… ……………………………………………………..
………………………………………………………… ¿Lloro enseguida?
Existe alcoholismo o drogadicción en la familia: …………………………………………………….
………………………………………………………… ¿Tenía color normal?
Quién o quienes: …………………………………………………….
………………………………………………………… ¿Fue usado oxigeno?
Cómo le ha afectado al niño (a): ……………………………………………………
………………………………………………………… ¿Cuánto peso al nacer?
Considera que el niño (a) ha vivido alguna …………………………………………………….
situación traumática: ¿Tuvo problemas la madre durante o
………………………………………………………… inmediatamente después del parto, cuáles?
Cuál: ………………………………………………...............
………………………………………………………… ...............................................................................
Cómo le ha afectado: ...............................................................................
…………………………………………………………
¿Tuvo problemas el niño, cuáles?
…………………………………………………………
¿Cuándo el niño dejo la maternidad?
VI. Historia Prenatal …………………………………………………………
¿Cuándo el niño es llevado al hogar, Su actividad
¿Hubo dificultades en la concepción? era normal?
…………………………………………………………
…………………………………………………….
………………………………………………………… VIII. Historia del Desarrollo:
¿El embarazo transcurrió bajo vigilancia médica?
¿Cuándo el niño pudo darse la vuelta por sí
………………………………………………………… mismo?
Durante el embarazo tuvo : …………………………………………………………
¿Cuándo pudo permanecer sentado al ponerse
Anemia …… Hipertensión …. Sarampión…. así?
Toxemia……Vómitos…………Accidentes…… …………………………………………………………
Problemas emocionales…… ¿Cuándo se sentó sin ayuda?
Amenaza de aborto ….. …………………………………………………………
Otras enfermedades (descripción ) … ¿Cuándo gateo?
……………………………………………………….. ………………………………………………………
……………………………………………………… ¿Cuándo se levantó y se sostuvo de pie?
……………………………………………………….. …………………………………………………………
………………………………………………………. ¿Cuándo empezó a andar solo?
………………………………………………………
Medicación tomada durante el embarazo por ¿Qué problemas ha tenido para la marcha?
indicación médica ….......................................... …………………………………………………………
¿Cuándo comió solo?
Ingesta de alcohol, drogas, otros ……………… …………………………………………………………
¿Cuándo aprendió a vestirse solo, abrochar
botones, hacer lazos?
………………………………………………………..
¿Cuándo aprendió a usar el baño, orinar y
defecar, día y noche?
………………………………………………………
¿Qué dificultades encontró en este aprendizaje?
…………………………………………………………
¿Cuándo empezó a hablar (palabras, frases)?
…………………………………………………………
¿Su lenguaje era claro y correcto? ¿Cómo
evoluciono?
……………………………………………………….
¿Es diestro o zurdo?
…………………………………………………………
¿Otros aportes que se consideren relevantes?
…………………………………………………………

IX. Antecedentes Patológicos

¿Ha tenido problemas de alimentación?

Ha padecido:
Peste cristal…Rubeola…Parotiditis…. Varicela…
Difteria…Alergias…Traumas encefálicos
….Meningitis…Encefalitis…..Otras enfermedades
…………………………………………………………
…………………………………………………………
¿Ha tenido problemas del sueño Los tiene
ahora? ………………………………………………..
¿Su sensibilidad y percepción auditiva parecen
normales? ……………..........................
¿Ha tenido problemas en los ojos?
…………………………………………………………
…………………………………………………………
¿Ha sufrido convulsiones, con o sin fiebre?
…………………………………………………………
Frente a los medicamentos ¿ha reaccionado en
forma especial?
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Acusa problemas neurológicos como : Dolor de
cabeza…….Vómitos…..Equilibrio ….Visión
doble…… Entumecimiento …..Otros datos….