Sesion20110615 1

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Fecha: 15/06/2011

Nombre: Dra. Llanos Belmonte Andujar R4

Tipo de Sesión: Seminario

CITOLOGÍA EN GINECOLOGÍA

La citología clínica es indispensable como método de diagnóstico en Ginecología y


resulta imprescindible en la prevención del cáncer genital femenino. Podemos afirmar
que a las características de sencillez, bajo coste y eficacia se añade la posibilidad de
detección de procesos preneoplásicos (Displasia, hiperplasia) que permiten la
actuación terapéutica en estadios iniciales con plenas garantías de éxito.

Los órganos más accesibles para estudio citológico directo son la vulva, la vagina, el
cérvix y el endometrio quedando las trompas, ovarios y cavidad abdominal para tomas
guiadas por técnicas de imagen (Ecografía, RM, TAC) o en curso de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos (Laparoscopia, histeroscopia o laparotomía).

La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar


anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la
descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por
aspiración con aguja.

1. CITOLOGÍA VULVAR

Se utiliza relativamente poco, resultando de utilidad en la tipificación de procesos


infectivoinflamatorios (Ulceras vulvares) y en casos de leucoqueratósicos. No es una
técnica de aplicación sistemática en el despistaje de cáncer.

La técnica de toma se puede realizar por aposición del portaobjetos en las áreas
ulceradas (impronta) o por raspado con bisturí (previa humidificación con suero) en las
zonas más queratósicas. Los resultados de la citología en esta localización presentan
cifras bajas de sensibilidad y especificad.
2. CITOLOGÍA CERVICAL.

La citología cervical o cervico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión


escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de
búsqueda de cáncer cervico-uterino, ampliamente reconocido por programas de
control y prevención de cáncer como un test que ha reducido la incidencia y mortalidad
por cáncer de cuello uterino. Algunos datos indican que programas bien organizados
de búsqueda citológica de cáncer, han disminuido la mortalidad por este cáncer hasta
en un 70%.

Además de la detección de lesiones premalignas y malignas, la citología vaginal


proporciona información sobre el estado hormonal de la paciente y presencia de
microorganismos. La fortaleza del método se basa en décadas de experiencia en su
uso, bajo costo, alta especificidad y que las lesiones identificadas pueden ser
fácilmente tratables.

Entre las limitaciones del test se encuentra que la toma de la muestra es un proceso
potencialmente embarazoso para la paciente, por lo cual en ciertas culturas es difícil
de implementar, se considera un método invasivo que requiere personal entrenado y
tiene moderada sensibilidad.

La sensibilidad del citodiagnóstico varía ampliamente, en las diferentes estadísticas,


entre 50% y 98%. Estas cifras tan dispares dependen fundamentalmente de la
intensidad de la atipia celular. Así, las atipias de bajo grado tienen una tasa de falsos
negativos superior al 50%, mientras que en las lesiones de alto grado y en el
carcinoma de cuello uterino el porcentaje de falsos negativos oscila entre 6% y 45%.

La introducción de sistemas automatizados, que utilizan redes neuronales u otros


sistemas que reconocen y localizan las células atípicas, puede constituir una eficaz
ayuda para disminuir las tasas de falsos negativos.

La especificidad de la citología cérvicovaginal, aunque elevada, ha disminuido en los


últimos años, con la introducción del concepto ASCUS (células escamosas atípicas de
significado incierto).

PROCEDIMIENTO

a. SOLICITUD DEL EXAMEN

La hoja de solicitud de examen citológico es la principal comunicación entre el


laboratorio y el médico, la misma debe llenarse con todos los datos requeridos y con
letra legible antes de realizar la toma de la muestra.

b. TOMA DE LA MUESTRA
Los siguientes son requisitos para la obtención de una muestra citológica con
condiciones óptimas para su evaluación:

• El examen no debe realizarse durante la menstruación o antes de 3 días de


finalizado el último periodo menstrual

• Cuarenta y ocho horas previas al examen la paciente no debe haberse realizado


duchas vaginales, tenido relaciones sexuales o usado tampones, jabones, cremas
vaginales, o medicamentos vía vaginal.

Para la toma de la muestra se debe seguir una serie de procedimientos los cuales son:

I. Rotulación de la lámina.

Previo a la toma de la muestra, la laminilla de vidrio (portaobjetos) debe ser rotulada


con el nombre completo de la paciente, en la superficie inferior de la laminilla.

II. Visualización del cuello uterino.

La zona de transformación (unión del exo y endocervix o unión escamo columnar) es


donde más frecuentemente se origina el cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser
el sitio de toma de la muestra. La zona de transformación puede ser fácilmente
visualizada o encontrarse muy alta y no visualizarse, esto varía no solo de persona a
persona sino que incluso en la misma persona a través del tiempo por cambios
hormonales que incluyen embarazo, menopausia, etc.

III. Recolección de la muestra

Existe una variedad de instrumentos para obtener muestra celular del exocervix, zona
de transformación y endocervix que incluyen cepillos endocervicales, espátulas de
madera y plásticas.

De rutina es aconsejable la triple toma cérvico-vaginal:

• Toma de fondo vaginal

• Toma de exocérvix (Límite escamo-columnar)

• Toma endocervical

Toma de fondo: Se realiza con la espátula de madera o plástico por la porción roma
(debe realizarse recogiendo material de todo el fondo (360º).

Toma del límite escamo-columnar: Se utiliza la espátula de Ayre, recogiendo


material de toda la superficie e insistiendo en el límite con el orificio cervical externo.

Toma endocervical: Se pueden utilizar diversos instrumentos, clásicamente se han


utilizado portaalgodones, cepillos (cytobrush), espátulas triangulares, etc.
Datos de la paciente. Nombre y
apellidos. Nº de historia.

Extendido vaginal Espátula de madera

Extendido exocervical Espátula de Ayre

Extendido endocervical Cytobrush

La extensión de las tres tomas en un mismo portaobjetos, extensión de Wied, sustituyó


a las tres tomas por separado. La orientación de las tomas en el portaobjeto debe
realizarse de forma ordenada: la toma vaginal en el margen contiguo a la zona de
identificación, la toma exocervical en el centro y la endocervical en el margen externo y
en dirección contraria a las dos precedentes, lo cual permite una fácil identificación.

IV. Realización del extendido

La muestra obtenida del cuello uterino debe extenderse en la laminilla, no frotarla,


debe fijarse inmediatamente con spray fijador, de preferencia especial para citología,
para evitar el secado al aire que provoca distorsión celular y altera la evaluación de las
células.
V. Envío a Laboratorios de Citología

Las laminillas una vez fijadas deben ser colocadas en cajas especiales, de plástico,
madera o cartón, junto con sus respectivas boletas y ser enviadas a los laboratorios de
citología.

c. PROCESAMIENTO E INTERPRETACIÓN DE LAS UNIDADES DE ESTUDIO

En los laboratorios de citología los datos de las hojas de solicitud son ingresados a un
sistema de información; las laminillas o unidades de estudios son identificadas con un
número correlativo y sometidas a un procesamiento que consiste en una serie de
pasos, que incluye la tinción con la técnica de Papanicolau, que permiten su
observación al microscopio.

La Tinción de Papanicolau es un método de tinción policrómico con el que se busca


obtener contraste entre el núcleo y el citoplasma de las células; consiste en introducir
las laminillas, de una manera secuencial y por tiempo predeterminado, en diferentes
soluciones que incluyen: agua, alcohol etílico a diferentes concentraciones, colorantes,
acetona y xilol con el propósito hidratar las células y prepararlas para la tinción,
colorear los componentes celulares

y facilitar la observación al microscopio. Una vez procesadas las láminas se procede a


su observación al microscopio óptico con el fin de determinar si la forma, tamaño,
patrón de tinción, etc. nuclear y celular son o no normales; se realiza la interpretación
de los hallazgos y posteriormente la categorización de los resultado.
d. INFORME DE RESULTADOS

En términos generales el resultado de una citología cervical debe brindar información


sobre tres componentes básicos:

a) Calidad de la muestra

b) Categorización de los resultados

c) Interpretación y diagnostico descriptivo de los hallazgos.

La Citología Líquida (LBC) es una nueva técnica para el procesamiento de las


muestras de citología en la cual la muestra se toma como en la citología convencional
pero se utiliza un dispositivo de toma al que se puede desprender

el cepillo o una combinación de espátula plástica y cepillo endocervical , pero a


diferencia de la citología convencional en la que se realiza el extendido
inmediatamente en el portaobjetos, en este método el extremo del cepillo desprendido
se introduce en una solución fijadora en donde se conservan y dispersan las células,
en el laboratorio la muestra es recolectada y concentrada selectivamente a través de
filtros y luego transferidas al portaobjetos para su tinción y posterior interpretación.
Debido a que la muestra es fijada inmediatamente después de su recolección y que en
el proceso se elimina materiales que puedan oscurecer la evaluación de las células
epiteliales como sangre, moco y células inflamatorias, hay pocos artefactos en la
morfología celular, además las células son depositadas en una sola capa celular
(monocapa) todo esto facilita la observación celular.

De las ventajas que se ha obtenido con este método es la reducción de las muestras
inadecuadas; según un estudio reduce el rango de inadecuados de 9% a 1-2% y
disminuye el tiempo empleado en la interpretación porque facilita la observación de las
células.

Los estudios realizados estiman que la especificidad la citología convencional es de


0.98 (95% de intervalo de confidencia) y la sensibilidad de 0.51 (95% de intervalo de
confidencia). En relación a la citología líquida los pocos estudios realizados que
utilizan estándares de referencia histológica y colposcópica, reportan sensibilidad y
especificidad dentro de los rangos reportados para la citología convencional, sin
embargo, los estudios que comparan directamente la nueva técnica con el frotis
convencional usando únicamente la citología como estándar de referencia

ELEMENTOS CELULARES EPITELIALES NORMALES EN LA CITOLOGÍA


CERVICOVAGINAL.

En la muestra vamos a encontrar:


• células del epitelio plano o escamoso, procedente del exocervix.

• células metaplásicas en la zona de transición escamo-columnar.

• células del epitelio cilíndrico, procedente del endocervix

• células endometriales aparecen en los días próximos a la menstruación


o la ovulación pero es muy raro encontrarlas. En condiciones normales
no las vamos a ver.

EPITELIO PLANO o ESCAMOSO.

Se encuentra en la pared vaginal y en la parte más externa del cuello uterino,


exocervix. Como todo epitelio plano, tiene tres estratos, por lo que encontraremos 3
tipos de células:

Células superficiales: Son células plenamente maduras y diferenciadas. Tienen


forma poliédrica, color rojizo- anaranjado. El núcleo no presenta estructura
cromatínica, reduciéndose a un punto oscuro que recibe el nombre de núcleo
picnótico. La presencia de células superficiales depende de los niveles de
estradiol. A mayor cantidad de estrógenos más células superficiales en el
extendido. El día de la ovulación (13-14 del ciclo) casi el 100% serán células de
este tipo.

Células intermedias: Son células procedentes de la descamación de la capa


intermedia, de color azulado, se transforman por acción de la progesterona, por
lo tanto habrá dos tipos según la fase del ciclo ovárico.
1ª Fase: fase proliferativa: Al no haber influencia de la progesterona se
observan células grandes, extendidas, ovaladas o ligeramente poliédricas, con
núcleo voluminoso con estructura y ovalado.

2ª Fase: fase luteínica: Debido a la influencia de la progesterona, por n


aparecen durante el embarazo, las células se arrugan, se estrechan, se pliegan
sobre si mismas y el núcleo se vuelve ovalado, a estas células se les llama,
células naviculares. Forman grandes cúmulos de células naviculares

Células basales: Son células procedentes del estrato basal o germinal. Son
redondeadas, basófilas, por lo que se tiñen de color azulado, con núcleo
prominente. Sólo aparecen en epitelios atróficos con bajos niveles hormonales,
como en mujeres ovariectomizadas y menopaúsicas.

EPITELIO CILÍNDRICO

Aparecen en la zona más interna de la superficie del cuello uterino y del canal
endocervical. Son las llamadas células endocervicales. Y su presencia junto con la
aparición de células de metaplasia dan validez al frotis, es decir, indican que se ha
hecho correctamente. Según la forma en la que se depositan en el porta
encontraremos dos disposiciones:

Células en empalizada: Las células aparecen una junto a la otra, altas,


cilíndricas y con los núcleos basales.
Cluster: Las células se ven redondas, con el núcleo centrado, como si les
hubiéramos dado un corte transversal, y las estuviéramos observando desde el
polo superior.

EPITELIO METAPLÁSICO

Aparecen entre el epitelio cilíndrico y el plano poliestratificado, en la unión escamo-


columnar, ES LA ZONA MÁS IMPORTANTE QUE HAY QUE ANALIZAR!!!. Las
células metaplásicas son las encargadas de proliferar para pasar de un epitelio
cilíndrico a uno poliestratifiado, así pues, son células inmaduras que van pasando por
distintos estadios hasta convertirse en células epiteliales basales ya maduras. Es por
ello, que son las células en las que pueden asentar procesos proliferativos
premalignos o posteriormente malignos, que den lugar a la aparición de un Carcinoma
de cervix. Por ello, a la línea escamo-columnar se la llama también “zona de
transformación”. Este es su proceso madurativo:

Células de reserva: Son células pequeñas, cúbicas, con poco citoplasma, son
las más precoces.

Células inmaduras: Son las más características de las metaplásicas. Presentan


abundantes prolongaciones y de ahí que reciban el nombre de “spider cells”

Células maduras: son las células basales del epitelio escamoso.

Además de estas células procedentes de los epitelios genitales aparecerán en el frotis


vaginal otros elementos no epiteliales, tales como:

Polinucleares
Histiocitos
Macrófagos
Sangre
Contamianates
Gérmenes, constituyentes de la flora vaginal normal.: compuesta en el 80% por el
bacilo de DODERLEIN o lactobacilo vaginal y el 20% restante por gérmenes muy
diversos (cocobacilos) que mantienen un equilibrio perfecto impidiendo el desarrollo de
agentes patógenos. El bacilo de Doderlein realiza su acción protectora de la vagina
produciendo la citolisis de las células del estrato intermedio, las cuales al ser lisadas
liberan glucógeno, que por metabolismo anaerobio, se convierte en acido láctico,
manteniendo así el pH de la vagina entre 4-4´5.

3. CITOLOGÍA ENDOCERVICAL

El estudio específico del endocérvix tiene un interés concreto para completar la


información sobre lesiones ya diagnosticadas y resulta de gran utilidad en las
Unidades de Patología Cervical.

La toma que aporta más y mejor material para estudio citológico es la realizada con
cepillo o cánulas de raspado. Un inconveniente en esta técnica de toma es el
sangrado posterior del cual debemos advertir a la paciente en el momento de su
realización.

Las lesiones que la citología puede detectar en endocérvix son las inflamatorias,
hiperplásicas y neoplásicas. Las endocervicitis son frecuentes destacando la
producida por Chlamydias, que provoca cambios morfológicos caracterizados por
vacuolas intracitoplasmáticas con refuerzo en cuyo interior se observan cuerpos de
inclusión. Las hiperplasias simples (microquísticas), papilares y atípicas son las
alteraciones glandulares que se consideran como preneoplásicas.

De los procesos neoplásicos benignos el más frecuente es el pólipo. Las neoplasias


malignas son poco frecuentes (7%) respecto al carcinoma escamoso de cervix (43%) y
el adenocarcinoma de endometrio (50%).

La confirmación del resultado citológico se realiza por biopsia, legrado del canal
endocervical y preferiblemente con biopsia dirigida por histeroscopia previa.

4. CITOLOGÍA ENDOMETRIAL

Su utilidad radica en su sencillez y que permite diagnósticos en estadios precoces o


tempranos con el consiguiente beneficio terapéutico para la paciente.

1. Método de Toma

Muchas son las técnicas que se han utilizado: lavado de cavidad, lavado-aspiración,
cepillado y raspado. Actualmente las técnicas más usadas son las de cepillado y
raspado y el lavado de cavidad.. La técnica de toma y la extensión de material son
muy importantes en el resultado final del estudio. La extensión debe ser fina y
homogénea, evitando los grumos y el amontonamiento que van a dificultar la
valoración citológica.
2. Aplicaciones de la Citología Endometrial

Se aconseja el empleo sistemático en mujeres mayores de 45 años asintomáticas y


selectivamente en mujeres de riesgo con hiperplasias previas, tratamientos
hormonales,, menopausia tardía, obesidad, hipertensión, etc.

La aplicación sistemática en la mujer menopáusica permite una alternancia con la


citología cervical que ha resultado negativa en dos o tres estudios previos.

La citología endometrial es una citología difícil en la que junto a los datos clínicos y los
parámetros morfológicos se deben considerar los patrones estructurales que son de
gran valor diagnóstico.

La introducción de la histeroscopia ante cualquier manifestación clínica de probable


origen endometrial ha hecho perder entidad al estudio citológico del endometrio en
estos casos.

3. Diagnóstico Citológico por Citología Endometrial

Los diagnósticos de compatibilidad por citología endometrial son:

• Endometrio proliferativo, secretor y atrófico

• Maduración irregular del endometrio

• Endometritis

• Metaplasia y cambios deciduales

• Neoplasias benignas (Pólipo, miomas)

• Hiperplasia simple o compleja (atípica)

• Adenocarcinoma, Adenoacamtoma. Adenoescamoso

• Otros: Molas, Sarcomas, Coriocarcinomas, etc.

La citología endometrial en manos expertas llega a conseguir una seguridad


diagnóstica del 88% para adenocarcinoma, siendo algo menor del orden del 50-70%
para los procesos hiperplásicos.

4. CITOLOGÍA OVÁRICA

La citología ovárica ha sido y es un tema controvertido, teniendo en cuenta que en las


neoplasias malignas el hecho de la diseminación de células tumorales en la cavidad
abdominal constituye un factor pronóstico desfavorable e implica un cambio de
estadiaje.

No es una técnica de rutina sistemática, pero resulta de gran utilidad en situaciones


concretas: en curso de cirugía estudiando el lavado peritoneal podemos ayudar en la
clasificación del tumor, en el seguimiento de las neoplasias ováricas ya diagnosticadas
y algunas escuelas utilizan la punción con control ecográfico y aguja fina (PAAF) en
las lesiones quísticas con características de benignidad. Algunos autores preconizan la
punción múltiple en casos de cirugía con conservación de estructuras ováricas para
descartar patología.

Las técnicas de toma pueden ser directas sobre la superficie ovárica en curso de
cirugía (raspado, cepillado, PAAF) o indirectas mediante ecografía con punción
dirigida.

5. CITOLOGÍA DE MAMA

En el estudio de la Patología mamaria, se ha definido un Triple test de diagnóstico


sobre el que se basa esencialmente el clínico: Exploración clínica, Diagnóstico por
imagen y citología.

Con el Triple test se llega a una seguridad diagnóstica superior al 97% en casos
positivos.

Las técnicas de recogida de material son:

• Secreción/Derrame

• Raspado/Impronta

• Punción clínica (única o múltiple)

• PAAF con control por Imagen (Ecografía, Mamografía o RM)

Las extensiones deben ser finas y en las secreciones se debe recoger representación
de los diversos orificios que cursan con derrame.

La técnica de PAAF puede realizarse directamente con jeringa pequeña o con


instrumento (pistola) portajeringas.

La fijación se puede realizar por inmersión en alcohol de 96º, cubriendo el material con
acetona o utilizando los sprays comerciales especialmente diseñados al efecto.

Diagnósticos Citológicos

La citología mamaria permite realizar diagnósticos muy precisos tanto en patología


benigna como maligna. Indiscutiblemente el simple valor de discriminación de
negativo, sospechoso y positivo ya es de por si importante. Además se pueden
orientar diagnóstico de compatibilidad en de multitud de procesos:

Patología benigna

• No tumoral (Inflamaciones, hematomas, ectasias, fibrosis, etc.)

• Lesiones quísticas (galactocele, quiste apocrino, quiste papilar, etc.)

• Tumoral benigna (fibroadenoma, adenoma, lipoma, papiloma, hamartoma, etc.)

Procesos Malignos

• Primitivos o metastáticos (Adenocarcinoma, Sarcoma, Linfoma, etc.)

El gran valor de la citología mamaria radica en su sencillez, inocuidad y bajo coste.


Una de las características más destacables es que no interfiere con ninguna otra
exploración y que se puede reiterar. La agilidad que proporciona en el diagnóstico
combinado (multidisciplinar) de la Patología Mamaria es hoy día indiscutible. El estudio
combinado permite situar perfectamente cada caso ayudando al Ginecólogo en su
decisión práctica: controles periódicos o estudio histopatológico en casos de duda o
sospecha por alguna de las técnicas utilizadas en el estudio.

El valor predictivo positivo en citología de forma aislada esta por encima del 96% en
manos expertas y en profesionales con experiencia acumulada. El último paso en los
casos patológicos será la cirugía en el sentido más amplio (desde la simple exéresis
biopsia a la mastectomía) que actualmente ha quedado establecido como actividad
clínica del Ginecólogo. Con estos procedimientos cerramos perfectamente el círculo
que se inicia con la exploración clínica, continúa con el diagnóstico combinado y
finaliza en el tratamiento.

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