Formato Permiso Especial Trabajo en Espacio Confinado

PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO PTM N°: ______
Este permiso es una:

 Lista de chequeo para asegurar que los procedimientos de control y gestión de riesgos, identificados en la evaluación de
riesgos de espacios confinados, hayan sido implementados.
 Un registro de entrada/salida de todas las personas que van y vienen del espacio confinado.
Departamento: Nombre del espacio confinado: Duración de la validación:

________________________________ Desde: ________________ Hasta:
___________________
Descripción del trabajo:
__________________________________________________________________________________________
Autorizado por Gerente responsable o Evaluador de trabajo en espacio confinado (nombres y firmas):
__________________________________ _______________ ___________________________________

___________________
Gerente Responsable Firma Evaluador de Trabajo Firma
Si N° Referencia:
¿La evaluación de riesgo en espacio confinado ha sido completada?
__________
Si N° Referencia:
¿El Permiso de Trabajo ha sido completado?
__________
Si No N° Referencia:
¿El Análisis de seguro de trabajo ha sido completado/revisado?
__________
Si No N° Referencia:
¿Se requiere Permiso especial de excavaciones/perforaciones de superficie?
__________
INFORMACIÓN PARA SER COMPLETADA EN CONJUNTO CON LA EVALUACIÓN DE RIESGO EN ESPACIO CONFINADO
(Parte 4)
AISLAMIENTO Y BLOQUEO (ítems etiquetados deben ser aislados y verificados):
Agua Gas toxico Gas inerte Vapor Químicos En. Eléctrica En. Mecánica
En. Hidráulica En. Neumática Otro:

_______ ________ ________ _________
Plan (es) de aislamiento adjunto:
TRABAJO EN CALIENTE ¿Se Requiere? Si No ¿Atmosfera libre de gases explosivos? Si
¿Área libre de combustibles? Si Equipamiento apropiado contra incendio Si
Retire el equipo oxicorte cuando no esté en uso. Usar switch de aislamiento cuando cambie electrodo en un espacio confinado.
MEDICION ATMOSFERICA O₂ L.E.L. CO H₂S ____ ____

VENTILACIÓN ¿Se requiere?Si No Fecha/Hora Firma
% % ppm ppm ppm ppm
Niveles Permisibles Importante: Nombre/código de equipo usado en la medición: _________
Oxigeno % (19.5 – 23.5)
Gases inflamables % LEL (bajo 5%)
Monóxido de
ppm (menos de 30)
carbono
Acido sulfhídrico ppm (menos de 10)
Dióxido de azufre ppm (menos de 2)
Otros gases determ. en la Eval. de riesgo
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (entregado y utilizado):

Ropa de protección Guantes adecuados Prot. Auditiva adecuada Otro:
___________
Mascara resp. con filtro Prot. Visual adecuada Calzado seg. adecuado Otro:
___________
EQUIPO DE SEGURIDAD (en terreno):
Iluminación portátil Medidor de gas Arnés/ Línea/ Pescante/ Trípode
Medios de comunicación Equipo respiración para: Rescate/escape En Línea Auto contenido
OTRAS PRECAUCIONES:
Avisos-advertencias/barreras Acceso adecuado/Seguro No hay contaminación de vehículos, etc.
Se ha prohibido fumar ________________________ ___________________ _____________
VIGILANTE PERMANENTE & PLANES DE RESCATE:
Procedimientos de rescate entendidos y señalizados Si Equipamiento de rescate establecido SI No
Documento: SS-FOR-023 Versión: 0 Fecha: 27/11/2014 Paginas: 1 de 2

Revisado por Líder CoP N° 1: Fecha y firma: Aprobado por Subgerente Producción: Fecha y firma:
Alex Maldonado Daniel Montero
PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO PTM N°: ______
AUTORIZACIÓN PARA ENTRAR

Las medidas de control y precauciones apropiadas para el ingreso y la ejecución del trabajo seguro en el espacio confinado, han sido
implementadas y las personas requeridas para trabajar en el espacio confinado han sido advertidas y entienden los requerimientos de éste
permiso de entrada.
Firma. _______________________________________ (Evaluador de trabajo en espacio confinado) Fecha: _________________ Hora:

___________
Este permiso es válido hasta:
Fecha: _________________________________ Hora inicio: _______________ Hora termino: ________________
PERSONAS REQUERIDAS PARA INGRESAR AL ESPACIO CONFINADO:

He sido advertido y entiendo las medidas de control y precauciones para el ingreso y los trabajos en el espacio confinado, He instalado mi candado de
bloqueo personal en todos los puntos de aislamiento requerido, acorde al plan de aislamiento y bloqueo.
Nombre de la persona Hora de Hora de Hora de Hora de Hora de Hora de
Firma
que entra entrada salida entrada salida entrada salida
OBSERVADOR PERMANENTE:
NOMBRE FIRMA HORA DE INICIO HORA DE TERMINO
CIERRE DEL PERMISO ESPECIAL DE TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

El sitio de trabajo ha sido inspeccionado por mí para el cierre del Permiso Especial de Trabajo en Espacio Confinado, todo el
personal ha salido del espacio confinado y este está declarado seguro para la reanudación de las operaciones normales.
Nombre & firma (Gerente Responsable o Evaluador de trabajo en espacio confinado o Jefe de Planta):
Nombre: _____________________________________ Firma: _________________ Fecha: _______________ Hora: _________
Documento: SS-FOR-023 Versión: 0 Fecha: 27/11/2014 Paginas: 1 de 2

Revisado por Líder CoP N° 1: Fecha y firma: Aprobado por Subgerente Producción: Fecha y firma:
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En. Hidráulica En. Neumática Otro:

MEDICION ATMOSFERICA O₂ L.E.L. CO H₂S ____ ____

EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL (entregado y utilizado):

Medios de comunicación Equipo respiración para: Rescate/escape En Línea Auto contenido

Se ha prohibido fumar ________________________ ___________________ _____________

VIGILANTE PERMANENTE & PLANES DE RESCATE:

Procedimientos de rescate entendidos y señalizados Si Equipamiento de rescate establecido SI No

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