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    La persona declara bajo juramento que no tiene antecedentes penales. Firma y deja su huella dactilar para confirmar que no tiene registros criminales en su historial.

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    DECLARACION JURADA

    Yo,.............................................................................................................identificado
    con....................................., domiciliado en ...............................................DECLARO
    BAJO JURAMENTO que carezco de antecedentes penales, en fe de lo cual firmo
    la presente.

    Lima, ......................, de ............. de 20...

    (firma)

    Impresión
    Dactilar

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