PANCREATITIS

1. DEFINICIÓN:

La pancreatitis aguda (PA) es un proceso inflamatorio agudo del páncreas

que puede comprometer por contigüidad otros tejidos y órganos vecinos e
incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.
Enfermedad inflamatoria, originada por la activación, liberación y
autodigestión de la glándula por sus propias enzimas. Etiopatogenia no del
todo aclarada aún hoy día y con una gravedad preocupante (alrededor de
un 10 al 20% evolucionan con complicaciones severas y con alto índice de
mortalidad). Su presentación clínica es variable, desde un suave episodio
de molestias abdominales de evolución espontánea hasta una grave
condición acompañada de hipotensión arterial, secuestro de líquido,
trastornos metabólicos, sepsis y muerte.

La pancreatitis aguda es una entidad relativamente común, definida como la

inflamación aguda del páncreas de naturaleza no bacteriana, causada por la
activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas por sus
propias enzimas, pudiendo verse implicados tejidos circundantes y órganos
a distancia. Se manifiesta como un abdomen agudo y se caracteriza por
edema pancreático, con zonas de necrosis adiposa más o menos extensa y
hemorragia. El páncreas normalmente secreta una gran cantidad de
enzimas, entre ellas la tripsina, la quimotripsina, las amilasas, lipasas,
elastasas, carboxipeptidasas A y B y otras.

La gran mayoría de ellas son enzimas líticas que normalmente se secretan

en forma de precursores inactivos, los que, junto con inhibidores
enzimáticos presentes en el jugo pancreático, protegen al páncreas de su
autodigestión.

Los eventos iniciales patogénicos de la pancreatitis aguda no están del todo

aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o más de los
factores etiológicos señalados desencadenan una cascada inflamatoria que
se asocia a la activación enzimática intraglandular, con las consecuencias
de daño microvascular, trombosis, necrosis tisular, saponificación del tejido
graso, liberación de radicales libres y eventualmente desencadenamiento
de una respuesta inflamatoria sistémica. La enzima utilizada para efectuar
el diagnóstico es la amilasa.

La amilasemia se eleva inmediatamente con el inicio del cuadro clínico,

posteriormente comienza a disminuir sus valores a partir del tercer día,
momento en el cual eleva sus valores en orina (amilasuria). Es muy
sensible (escasos falsos negativos) particularmente en las de origen biliar
(no así en las alcohólicas) pero muy inespecífica ya que hasta un tercio de
los pacientes con un abdomen agudo presentan una elevación de la misma
en ausencia de una pancreatitis aguda (falsos positivos). Aproximadamente
la mitad de los pacientes que ingresan de urgencia con un cuadro
compatible con una pancreatitis aguda de causa biliar litiásica e
hiperamilasemia al ser intervenidos quirúrgicamente por su litiasis biliar no
presentan signos de afectación de la glándula. La lipasemia se mantiene en
valores elevados por más tiempo que la amilasemia. Los cuadros agudos
relacionados con la litiasis biliar, la perforación de vísceras huecas, la
oclusión intestinal, la apendicitis aguda son causas de falsos positivos.

El dosaje de isoamilasas, elastasa, tripsina y fosfolipasa A2 por diferentes

motivos no han podido reemplazar al de la amilasa para el diagnóstico de
pancreatitis aguda. La amilasemia y la lipasemia no tienen valor alguno en
el pronóstico de la pancreatitis aguda.
2. CAUSAS:

Las causas más habituales (más del 70% de los casos) son

 Cálculos Biliares

Los cálculos biliares causan aproximadamente el 40% de los casos de

pancreatitis aguda. Los cálculos biliares son depósitos de materia
sólida en la vesícula biliar. Estas piedras a veces pasan y bloquean el
conducto que la vesícula biliar comparte con el páncreas (llamado
conducto biliar común).

Normalmente, el páncreas secreta jugo pancreático a la primera

porción del intestino delgado (duodeno) a través del conducto
pancreático. Este líquido pancreático contiene enzimas digestivas que
ayudan a digerir los alimentos. Si un cálculo biliar se atasca en el
esfínter de Oddi (la abertura donde el conducto pancreático se vacía
en el duodeno), el líquido pancreático deja de fluir. Generalmente, la
obstrucción es temporal y causa un daño limitado que se repara
rápidamente. Pero si la obstrucción persiste, las enzimas se acumulan
en el páncreas y comienzan a digerir las células del páncreas,
provocando una inflamación grave.

 Alcohol
El consumo de alcohol causa alrededor del 30% de los casos de
pancreatitis aguda. El riesgo de desarrollar pancreatitis aumenta al
aumentar la cantidad de alcohol (de 4 a 7 bebidas por día en hombres
y 3 o más bebidas por día en mujeres). Sin embargo, menos del 10%
de las personas que consumen alcohol con frecuencia desarrollan
pancreatitis aguda, lo que sugiere la presencia de desencadenantes
adicionales u otros factores necesarios para que se desarrolle la
pancreatitis.

No se sabe a ciencia cierta cómo causa el alcohol la pancreatitis. Una

teoría es que el alcohol se convierte en productos químicos tóxicos en
el páncreas, que provocan el daño. Existe otra teoría que sostiene que
el alcohol puede ocasionar la obstrucción de los pequeños conductos
 del páncreas que drenan el conducto pancreático, produciendo a la
larga una pancreatitis aguda.

 Otras causas
En algunas personas, la pancreatitis aguda es hereditaria. Se han
identificado las mutaciones genéticas que predisponen a desarrollar
una pancreatitis aguda. Las personas que tienen fibrosis quística o son
portadoras de los genes de la fibrosis quística tienen un riesgo mayor
de desarrollar pancreatitis, bien sea aguda o crónica.
Hay numerosos fármacos que pueden irritar el páncreas. Normalmente,
la inflamación se resuelve cuando se interrumpen los fármacos.

Los virus pueden causar pancreatitis, que generalmente es de corta

duración.

 Fármacos tales como los inhibidores de la enzima convertidora de la

angiotensina (IECA), la azatioprina, la furosemida, la 6-
mercaptopurina, la pentamidina, las sulfas y el valproato

 Uso de estrógenos en mujeres con niveles elevados de lípidos en

sangre

 Niveles altos de calcio en sangre (posiblemente causados

por hiperparatiroidismo)

 Virus como el virus de las paperas, el virus Coxsackie B, el virus de

la hepatitis A y el de la hepatitis E y el citomegalovirus

 Niveles altos de triglicéridos en sangre (hipertrigliceridemia)

 Lesión del páncreas causada por una intervención quirúrgica o

endoscopia (como una colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica [CPRE])

 Lesión del páncreas causada por heridas contusas o penetrantes

 Cáncer del páncreas, u otras obstrucciones del conducto pancreático

  Pancreatitis hereditaria, incluyendo un pequeño porcentaje de
personas con fibrosis quística o portadoras de los genes de la fibrosis
quística

 Consumo de cigarrillos

 Trasplante de riñón

 Embarazo (en contadas ocasiones)

 Pancreatitis tropical

3. SIGNOS Y SÍNTOMAS

Casi todas las personas con pancreatitis aguda tienen un intenso dolor en
la parte superior del abdomen. En alrededor del 50% de las personas, el
dolor atraviesa hasta la espalda. Cuando la pancreatitis aguda es causada
por cálculos biliares, el dolor suele iniciarse súbitamente y alcanza su
máxima intensidad en unos minutos. Cuando la causa de la pancreatitis es
el alcohol, suele aparecer dolor al cabo de unos pocos días. Cualquiera
que sea su origen, posteriormente el dolor se mantiene constante e
intenso, tiene un carácter penetrante y puede persistir durante días. La
tos, los movimientos bruscos y la respiración profunda empeoran el dolor.
Sentarse derecho e inclinarse hacia delante produce cierto alivio. La
mayoría de las personas sienten náuseas y tienen que vomitar, algunas
veces hasta el punto de presentar arcadas secas (sin producir vómito
 alguno). A menudo el dolor no se alivia por completo ni siquiera con
grandes dosis de un analgésico opiáceo inyectado. Las personas con
pancreatitis aguda pueden presentar cierta distensión en la parte superior
del abdomen. Esta hinchazón puede ocurrir debido a que el contenido
intestinal ha dejado de moverse, causando que los intestinos se hinchen
(una condición llamada íleo).

Algunas personas, especialmente las que desarrollan pancreatitis aguda

por abuso de alcohol, pueden no presentar más síntoma que un dolor de
moderado a intenso, mientras que otras se sienten muy mal, tienen
aspecto enfermizo, están sudorosas y con el pulso acelerado (de 100 a
140 latidos por minuto) y presentan una respiración rápida y profunda. La
respiración rápida también puede ocurrir si la persona tiene inflamación de
los pulmones, zonas de tejido pulmonar colapsadas (atelectasia) o
acumulación de líquido en la cavidad torácica (derrame pleural). Estos
trastornos pueden disminuir la cantidad de tejido pulmonar disponible para
transferir el oxígeno desde el aire hasta la sangre y pueden reducir las
concentraciones de oxígeno en la sangre. Al principio, la temperatura
corporal puede ser normal, pero puede aumentar en unas horas hasta
37,7° C a 38,3° C. La presión arterial suele ser baja y tiende a disminuir
cuando la persona se pone de pie, provocando mareo. En ocasiones, el
blanco de los ojos (esclerótica) se vuelve amarillento.

4. COMPLICACIONES DE LA PANCREATITIS AGUDA

Las principales complicaciones de la pancreatitis aguda son

 Pseudoquiste pancreático
 Pancreatitis necrotizante
 Infección del páncreas
 Fallo orgánico

Un pseudoquiste pancreático es una acumulación de líquido que contiene

enzimas pancreáticas y que se forma en el páncreas y a su alrededor. El
pseudoquiste desaparece espontáneamente en algunas personas y en
otras no desaparece y puede infectarse.

La pancreatitis necrotizante puede presentarse en la pancreatitis aguda

grave. En la pancreatitis necrotizante se pueden destruir partes del
páncreas y puede pasar líquido corporal a la cavidad abdominal, lo que
disminuye el volumen sanguíneo y produce un gran descenso de la
presión arterial, con posibilidad de causar un choque y una insuficiencia
orgánica. La pancreatitis aguda grave puede ser mortal.

Existe riesgo de infección del páncreas inflamado, en particular en

personas que sufren pancreatitis necrotizante. Algunas veces el médico
sospecha la presencia de una infección cuando la situación del paciente
empeora y aparece fiebre, especialmente si esto ocurre cuando los
primeros síntomas comienzan a remitir.

En la pancreatitis aguda se puede producir insuficiencia orgánica porque el

daño infligido al páncreas puede hacer que las enzimas activadas y las
toxinas, como las citocinas, entren en el torrente sanguíneo y causen un
descenso de la presión arterial y daños en otros órganos, como los
pulmones y los riñones. Estos daños pueden provocar que algunas
personas con pancreatitis aguda desarrollen insuficiencia en otros
órganos, como los riñones, los pulmones o el corazón, y esta insuficiencia
puede provocar la muerte.
 Técnica de drenaje endoscópico transmural. Compresión antral del
pseudoquiste pancreático.

Técnica de drenaje endoscópico transmural. Salida de líquido claro por la fístula tras
punción con esfinterotomo de aguja.
 Técnica de drenaje endoscópico transmural. Dilatación de la fístula con catéter
balón.

Técnica de drenaje endoscópico transmural. Colocación de dos guías de diferente

color.

5. DIAGNÓSTICO

 Análisis de sangre
 Pruebas de diagnóstico por la imagen
Un dolor abdominal característico hace sospechar al médico de la
existencia de una pancreatitis aguda, en especial en las personas que
presentan enfermedades de la vesícula biliar o que beben mucho alcohol.
Durante la exploración física, el médico a menudo percibe que el abdomen
es doloroso y los músculos de la pared abdominal pueden estar rígidos. Al
auscultar el abdomen con un estetoscopio pueden oírse pocos sonidos
intestinales o ninguno.

5.1 Análisis de sangre

No existe un único análisis de sangre que diagnostique la pancreatitis

aguda, pero ciertas pruebas sugieren el diagnóstico. Las
concentraciones sanguíneas de dos enzimas producidas por el
páncreas, la amilasa y la lipasa, por lo general aumentan el primer día
de la enfermedad, pero vuelven a la normalidad en 3 a 7 días. Sin
embargo, si la persona ha tenido otros episodios (crisis) de pancreatitis
es posible que no aumenten significativamente las concentraciones de
estas enzimas, debido a que puede haberse destruido tanta parte del
páncreas que queden pocas células para liberar las enzimas.

El recuento de glóbulos blancos y el nivel de nitrógeno ureico en sangre

(marcador de la función renal) generalmente se incrementan.

5.2 Pruebas de diagnóstico por la imagen

Las radiografías de abdomen pueden mostrar asas del intestino

dilatadas o, rara vez, uno o más cálculos biliares. Las radiografías de
tórax pueden revelar zonas de tejido pulmonar colapsado o una
acumulación de líquido en la cavidad torácica.

La ecografía del abdomen puede mostrar cálculos biliares en la

vesícula, o algunas veces en el colédoco, y también puede detectar
inflamación del páncreas. Esta prueba se realiza a todas las personas
que sufren pancreatitis aguda para descartar la presencia de cálculos
biliares que podrían causar pancreatitis adicional.
La tomografía computarizada (TC) es particularmente útil para detectar
inflamación del páncreas y se utiliza en personas con pancreatitis aguda
grave. Para esta exploración se inyecta un agente de contraste. El
agente es una sustancia que se puede visualizar en las radiografías.
Las imágenes de la TC son tan claras que ayudan al médico a
establecer un diagnóstico preciso y a identificar las complicaciones de la
pancreatitis.

Se puede realizar también una colangiopancreatografía por resonancia

magnética (CPRM) para obtener imágenes del conducto pancreático y
la vía biliar y determinar la presencia de alguna dilatación, obstrucción o
estrechamiento de los conductos.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica permite a los

médicos ver el conducto biliar y el conducto pancreático. Durante esta
prueba, los médicos pueden eliminar del conducto biliar los cálculos que
están provocando un bloqueo.

En la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), un

endoscopio (un tubo de visualización flexible) se inserta por la boca y se
hace llegar a través del estómago hasta el duodeno (el primer segmento
del intestino delgado). Seguidamente se inyecta un agente de contraste
(un líquido que se puede visualizar en las radiografías) en la vía biliar a
través del esfínter de Oddi. El colorante muestra el contorno de
cualquier bloqueo.

También se pueden pasar instrumentos quirúrgicos a través del

endoscopio, lo que permite al médico extraer un cálculo de la vía biliar o
insertar un tubo (stent o endoprótesis vascular) para sortear una
obstrucción de la vía biliar producida por un cálculo, una fibrosis o un
cáncer.
 5.3 Otros estudios

Si el médico sospecha una infección, puede obtener una muestra de

material infectado insertando una aguja a través de la piel hasta la
acumulación de líquido.

También se puede analizar la orina para detectar una enzima

denominada tripsinógeno. Esta enzima es secretada por el páncreas. Si
la concentración de esta enzima en orina es elevada, la persona puede
sufrir pancreatitis.

6. PRONÓSTICO

En la pancreatitis aguda, la TC ayuda a determinar el pronóstico. Si las

imágenes muestran que el páncreas está solo ligeramente inflamado, el
pronóstico es excelente; si muestran grandes áreas de páncreas
destruido, el pronóstico suele ser malo.

Una serie de sistemas de puntuación ayudan a los médicos a predecir la

gravedad de la pancreatitis aguda, lo que puede ayudarlos a manejar
mejor a la persona. Estos sistemas de puntuación pueden incluir
 información como la edad, los antecedentes médicos, los resultados de
exploraciones físicas, pruebas de laboratorio y resultados de tomografía
computarizada.

Cuando la pancreatitis aguda es leve, el índice de mortalidad es del 5% o

menos. Sin embargo, en la pancreatitis con lesión grave o cuando la
inflamación no está confinada al páncreas, el índice de mortalidad puede
ser muy superior. La muerte que se produce durante los primeros días de
la pancreatitis aguda está causada normalmente por insuficiencia
cardíaca, respiratoria o renal. Después de la primera semana, por lo
general la muerte se produce por una infección pancreática o un
pseudoquiste que sangra o se rompe.

7. TRATAMIENTO

 Líquidos por vía intravenosa

 Alivio del dolor
 Medidas para apoyar la nutrición
 A veces, endoscopia o intervención quirúrgica

El tratamiento de la pancreatitis leve aguda suele consistir en una corta

estancia en el hospital, donde se administran líquidos por vena (por vía
intravenosa), analgésicos para aliviar el dolor y la persona permanece en
ayunas para que el páncreas repose. Suele iniciarse una dieta blanda y
baja en grasa poco después de la admisión si no hay náuseas, vómitos o
dolor intenso.

Las personas con pancreatitis aguda entre moderada y grave requieren ser

hospitalizadas durante un período de tiempo más largo, y se les administran
líquidos intravenosos. Mientras la persona afectada pueda tolerar comer y
beber, puede seguir haciéndolo mientras esté enferma. Si la persona no
puede comer, se le administra alimento mediante una sonda que se
introduce a través de la nariz hasta el estómago o el intestino (alimentación
por sonda o nutrición por sonda enteral). Los síntomas, como el dolor y las
náuseas, se controlan con fármacos por vía intravenosa. Los médicos
pueden administrar antibióticos si estas personas muestran signos de
infección.

Las personas con pancreatitis aguda grave son ingresadas en una unidad

de cuidados intensivos, donde sus signos vitales (pulso, presión arterial y
frecuencia respiratoria) y su producción de orina pueden ser controlados de
manera continua. Se extraen muestras de sangre de forma repetida para
controlar varios componentes de la sangre, incluyendo hematócrito, niveles
de azúcar (glucosa), niveles de electrólitos, número de glóbulos blancos
(leucocitos) y la concentración de nitrógeno ureico en sangre. Se puede
introducir una sonda por la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica)
para aspirar el líquido y el aire, particularmente si persisten las náuseas y
los vómitos y si existe íleo.

Si es posible, las personas con pancreatitis aguda grave reciben nutrición a

través de la alimentación por sonda. Si la alimentación por sonda no es
posible, las personas afectadas reciben nutrición a través de un catéter
intravenoso que se ha insertado en una vena grande (alimentación
intravenosa).

En las personas con descenso de la presión arterial o que están en choque,

el volumen sanguíneo (volemia) se mantiene cuidadosamente con líquidos
y medicamentos por vía intravenosa y se monitoriza atentamente la función
cardíaca. Algunas personas necesitan complementos de oxígeno y las más
gravemente enfermas requieren un respirador artificial (una máquina que
ayuda a introducir y extraer el aire de los pulmones).

Cuando la pancreatitis aguda se debe a cálculos biliares, el tratamiento

depende de su gravedad. Aunque en más del 80% de las personas con
pancreatitis de origen biliar el cálculo se expulsa espontáneamente, las
personas que no mejoran porque tienen un cálculo que no se puede
expulsar suelen requerir su extracción mediante colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica (CPRE). Mientras los pacientes siguen ingresados
en el hospital, normalmente los médicos extirpan la vesícula.
Los seudoquistes que han crecido rápidamente o que causan dolor u otros
síntomas se suelen drenar. Dependiendo de su localización y de otros
factores, un pseudoquiste se puede vaciar (drenar) mediante la inserción de
un tubo de drenaje (catéter) en su interior. El catéter se puede colocar
usando un endoscopio, o bien insertándolo directamente en el seudoquiste
a través de la piel. El catéter permite el drenaje del seudoquiste durante
varias semanas. Rara vez se necesita cirugía para drenar un seudoquiste.

La infección o la pancreatitis necrotizante se tratan con antibióticos y puede

ser necesaria la extirpación quirúrgica del tejido infectado y necrosado
mediante endoscopia o quirúrgicamente.
 BIBLIOGRAFIA

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