Salud Pública y Salud Mental

Unidad I: Concepciones y paradigmas en Salud

-El campo de la Salud: Saberes y Prácticas

-Concepciones y Paradigmas

-La salud como derecho social

-El proceso salud-enfermedad-cuidado desde una perspectiva histórico-social y cultural

-La salud pública y su crisis. Diferentes perspectivas: Medicina Social, Salud

Comunitaria, Salud Colectiva

-Dimensiones culturales e ideológicas en Salud en los modelos de atención

-El campo de la Salud Mental y las prácticas terapéuticas frente a los nuevos lazos
sociales

-Problemas actuales en Salud y en Salud Mental

Teoría Social y Salud - Ferrara

La O.M.S define a la salud como el completo estado de bienestar físico-mental y

social. Esta definición se lleva a cabo bajo la búsqueda de un concepto totalizador e
integrador. A tal definición se le critica su apreciación básica de bienestar, se le otorga a
la salud el mero atributo de sentirse bien o “estar bien”.

Por el contrario, es necesario hallar las referencias lingüísticas que abarquen el

sentido dinámico de la salud-enfermedad, que comprendan a la salud como una
búsqueda constante, de adaptación. Es necesario aclarar que la adaptación completa
también implica enfermedad, puesto que conlleva a la renuncia de creación individual y
social además de la aparición de nuevos conflictos. No es el conflicto lo que define lo
patológico, sino que es el bloqueo de los conflictos y la imposibilidad de resolverlo lo
que certifica la idea de enfermedad.

La salud tiene que ver con el continuo accionar de la sociedad y sus

componentes para modificar, transformar aquello que deba ser transformado. Esto hace
la idea de acción frente al conflicto, de transformación de la realidad.

Entendemos entonces a la salud-enfermedad como un proceso incesante, cuya

idea esencial reside en sus caracteres histórico y social.

Para definir este concepto es necesario basarlo en la realidad compleja que

domina su determinación, la cual constituye una formación social que está dictada por el
modo de producción de esa sociedad, en donde el contenido de la salud está señalado
por esa realidad.

La salud entendida como un proceso con características histórico-sociales,

despojada del individualismo al que la había incluido el análisis clínico, se ha
convertido en un objeto científico que se está transformando en una nueva complejidad.
Con esta concepción histórico social se busca obtener la conceptualización del objeto de
estudio, sin dejar de utilizar las medidas y cantidades, pero sabiendo que si la salud no
es cuantificable es porque precisamente se trata del concepto de sus formas, de esas que
son medible.

El hombre es el fundamento del hecho sanitario. Todas las circunstancias que

han de darse en el campo de la medicina son el producto de las necesidades y los
padecimientos del hombre. El problema está en analizar y conocer al hombre. Llegar a
la antropologización de la salud y de esa manera quedarse en el síntoma y no reconocer
la causa determinante. Así no se entiende el problema real, que consiste en las maneras
de la existencia histórica de las individualidades señaladas por el sistema productivo.

Este enfoque antropológico le da a la medicina una errónea composición de

eternidad, enfocados en problemas como si fueran abordables por soluciones igualmente
eternas. Por esa concepción equivocada que hace del hombre objeto eterno, siempre
idéntico en su preocupación.

Al entender la salud por su concepto, se entiende la construcción de su realidad

propia y compleja de cada enfermedad o estado de salud, a su vez, la construcción de la
realidad del sistema productivo. El concepto de salud debe ser elaborado para cada
modo de producción ahondando el carácter histórico y social de su esencia y existencia
como concepto.

También la epidemiología

La epidemiología comprende el estudio de todo lo que recae, lo que está sobre el

pueblo.

El camino de la epidemiología y la delimitación de la conceptualización de su

objeto y de los elementos determinantes para las condiciones de tal objeto, está
sufriendo la influencia de los conceptos colectivos. Por eso mismo también los criterios
epidemiológicos tradicionales deben ser puestos en cuestión, particularmente cuando el
análisis objetivo de la realidad comienza a enfocar a las situaciones de salud-
enfermedad y reconocer en el modo de producción y en la inserción de los hombres en
las relaciones sociales generadas por esas formas productivas.

Aquí reside la buficación de caminos entre la epidemiología ya tradicional y la

nueva epidemiología:

-Para la epidemiología tradicional la causalidad se define como la asociación

existente entre dos categorías de eventos, en la cual se observa un cambio en la
frecuencia o en la cualidad de uno que sigue a la alteración del otro. La asociación de
los hechos puede producirse por una vinculación no causal o secundaria y por una
asociación causal directa o indirecta. La meta del conocimiento completo requiere el
estudio de las asociaciones hasta que se identifiquen los mecanismos causales más
directos que se puedan observar. Esta concepción reduccionista respondió con la
multicausalidad casi hasta el infinito de factores a los cuales no les establece cualidades
y pesos diferentes y a los que seleccionará hasta otorgarles la característica de causa
directa unicausal.

-La epidemiología moderna, la cual construye constantemente su objeto, acepta

que la salud muestra una determinación estructural o totalista, porque se subordina la
parte del todo. Sabe que no hay causalidad lineal posible y única, que los fenómenos
sanitarios deben ser pensados y observados como determinados por estructuras que
pueden serle propias pero a su vez determinadas por la estructura total del modo de
producción

Distintos paradigmas de salud, sus instituciones y el psicólogo en ellas –

Stolkiner

Introducción

Si definimos salud como “el máximo bienestar posible en un momento gistórico

y social determinado, producto de un movimiento permanente de transformación”,
debemos reconocer entonces que cada orden social, cada momento histórico, plasma
una particular representación del hombre y de sus relaciones entre sí y con la naturaleza.

La salud y sus paradigmas

Tres cuerpos conceptuales de indudable peso en nuestra realidad:

-El positivismo

-El Materialismo Histórico

-El Psicoanálisis

En el pensamiento griego aparece una concepción positiva del bienestar, un

cuerpo no solo ausente de enfermedad, sino en despliegue de sus potencialidades de
fuerza, belleza y placer. Un alma cuyo bienestar deviene de sus virtudes, como la
justicia y la pureza. Por otro lado, el medioevo es un orden aparentemente monolítico
donde el poder se fundamente en el de Dios. En el orden feudal los hombres se dividen
en pastores o doctos y rebaño o simples, en un contexto desde la dualidad alma-cuerpo
se convierte en antagonismo y lucha despiadada. El sujeto está dividido en un cuerpo
origen de las caídas y degradaciones y un alma capaz de toda perfección. La salud será
entonces la ausencia de señales del cuerpo y el bienestar del alma será el estado de
gracia al que se llega por vía del sometimiento, el cuerpo sometido al alma, el alma a la
palabra de Dios. La enfermedad sería el producto de la “caída”, de la permisión para
que el demonio entre o se apodere del alma por la vía de los sentidos y del cuerpo, o por
la “soberbia” del pensamiento del cuestionar del dogma.

Esta connotación moral de la enfermedad sigue vigente hasta la fecha en algunas

instancias ideológicas, también resurge en la concepción positivista de salud como
acotamiento de la norma y sometimiento a la “normalidad”.

El positivismo, con Comte, sistematiza simultáneamente la necesidad de liberar

a las ciencias “empíricas” de la metafísica y de ofrecer un modelo político donde se
instituye a la ciencia como razón de poder. Esta se constituye en el máximo del
empirismo, aquello que se repite se plasma en ley. Se instaura así el criterio de salud
como normalidad, la terapéutica consistirá en llevar lo desviado al carril de la norma.

Si bien Comte niega la posibilidad de una psicología como ciencia de las raíces
positivistas, surge de Watson la psicología conductista, que intenta anticipar y fiscalizar
la actividad humana.

Al positivismo le debemos las grandes categorizaciones nosográficas, el cuerpo

concebido como máquina desglosable en partes, la concepción de la ciencia convalida
por un método único, la forma más pura de la relación entre saber y poder.

En el mismo contexto surge un cuerpo conceptual diferente, el Materialismo

Histórico, y emerge del positivismo, rompiendo con él, el Psicoanálisis. El Materialismo
Histórico antagonizará con la estática y la dinámica social del positivismo, por lo tanto
con el concepto positivista de normalidad. Lo esperable es lo que cambia, está
permanentemente sujeto a la constitución de nuevas síntesis. El equilibrio es sólo un
momento en permanente ruptura. El hombre se definirá como “el conjunto de sus
relaciones sociales”.

A su vez, el psicoanálisis es no dualista. Su representación del aparato psíquico

adquiere el carácter de metáfora teórica para dar cuenta de la significación de los
síntomas, sueños y demás formaciones del inconciente. Elude a la dicotomía mente-
cuerpo. No le es intrínseco un concepto de normalidad. El bienestar es algo buscado y
perdido constantemente.

Nos hallamos en un momento de crisis de los paradigmas de salud existentes,

correlativa con la crisis de sus prácticas e instituciones. Su solución debe darse desde el
campo de las propuestas de acción innovadoras que permiten replantearse los supuestos
desde donde los modelos se sostienen.

Las concepciones de atención en salud y sus instituciones

Hay planteados tres modelos de concepción de la atención en Salud y sus

instituciones. Podemos afirmar tres concepciones básicas:
-La Liberal

-La Tecnocrática Normativa

-La Participante Integral

A) Concepción Liberal:
Las prácticas de atención en salud son consideradas parte del libre juego de
la oferta y la demanda. Para quienes no pueden acceder a ellas por sus
condiciones socioeconómicas se reserva la acción de las instituciones del
estado. Se esperan las acciones puntuales en forma de programas específicos,
de prevención, al ser no rentables.
Este modelo de salud en respuesta a una atención explícita, considera a la
salud como ausencia de enfermedad, y al sujeto como pasivo en el proceso
de su cura. Afirma el carácter de responsabilidad individual de la salud y
desvincula la enfermedad de sus determinantes sociales. Apegada a la
concepción causalista, biologicista en sus formas clásicas.
Modelo de particular desarrollo en la última dictadura Argentina. Considera
que la ausencia de planificación en la salud es una muestra de libertad
individual de elección.
Asigna poder al profesional en cuanto ejercicio liberal de la profesión en su
forma clásica. En su forma actual se basa de la inversión masiva de capital
en instituciones privadas de diagnóstico o curación, centrada en la alta
tecnología médica.
Tiene dos instituciones básicas de atención, el hospital o la clínica y el
consultorio privado. El hospital privado sufre de desprestigio en cuanto a la
población que atiende.

B) Concepción Tecnocrática Normativa:

Tiene sus raíces en la década del 30’, cuando el libre mercado mostró sus
fisuras, obligando al mundo occidental a aceptar un concepto nacido con los
países socialistas, la planificación.
La “Planificación Normativa” mantiene el sueño positivista de la sociedad
científicamente programada. El Estado pasa a tener una participación más
activa en el ordenamiento de las líneas a seguir por la sociedad.
La salud es reconocida en su dimensión social incorporándose aportes de la
medicina social funcionalista, pluricausalista. Sin embargo, mantiene el
concepto positivista de salud en cuanto normalidad, agregando criterios de
posibilidad de desarrollo a niveles no vigentes de bienestar.
Se desplaza el eje de la demanda explícita al diagnóstico de las necesidades
de la población, evaluados por los técnicos.
Asigna particular importancia a la prevención, llamado prevención
“normativa”. Se centra en la disminución de las incidencias de problemas
 específicos. No excluye actividades de promoción de salud, basados en
educación y el saneamiento ambiental.
En salud mental esta “prevención normativa” reconoce su afinidad con el
sueño positivista/conductista. Se halla al filo de la evitación de conductas
consideradas inadaptadas.

C) Concepción Participante Integral:

Consideramos este modelo en gestación. Se centra en la participación que
implica profundas reformulaciones teóricas. Plantea rupturas radicales con el
positivismo, causalismo y mecanicismo.
Su concepción de salud es la de una búsqueda permanente y activa de
situaciones de bienestar, en la que se reconoce un rol protagónico al sujeto,
que es quien reprocesará las propuestas de los profesionales y técnicos
construyéndolas conjuntamente.
Configura una ruptura con la lógica tradicional en la construcción del
conocimiento, y esta se toma inseparable de la acción. No hay lugar de saber
absoluto, puesto que se apunta al cuestionamiento y recreación permanentes
de los marcos referenciales.
En este modelo centrado en acciones integrales, incorporándolo específico
de salud mental en las acciones generales de salud, se entiende a la ruptura
de la concepción dualista. La ausencia de un criterio de salud como
normalidad da a sus acciones preventivas un carácter no adaptativo.

La crisis de la salud pública y el movimiento de la salud colectiva en

Latinoamérica - Almeida Filho, Silva Palm

Primera parte: ¿una “nueva salud pública” o nuevamente la vieja retórica?

En esta primer parte se analiza la retórica de salud en perspectiva histórica,

considerando brevemente los principales elementos del discurso de los movimientos
ideológicos que históricamente construyeron el campo social de la salud.

La humanidad ha experimentado rápidas y profundas transformaciones en todas

las esferas de la vida económica, cultural, social y política. En el campo de la salud, el
debate sobre sus relaciones con el desarrollo económico y social que marcó la década
del setenta se amplía hacia una discusión sobre la extensión de cobertura de los
servicios. El reconocimiento del derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad
para garantizar los cuidados de salud posibilitan el lema “salud para todos en el año
2000”.

Se constata una “crisis de salud pública”, para la cual se han propuesto

diferentes aportes, cada uno de ellos apuntando a la necesidad de nuevos paradigmas en
el campo de la salud pública. En consecuencia, se verifica la necesidad de construcción
de un marco teórico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud,
actualizándolo frente a las evidencias de agotamiento del paradigma científico que
sustenta sus prácticas.

La asignación “salud pública” ha sido utilizada en referencia a uno de los más

importantes movimientos ideológicos en el campo de la salud de este siglo, aquel que se
encontraba cuestionado en sus bases conceptuales y prácticas. No se justifica de
referencia al objeto referido de intervención.

Movimientos en el campo social de la salud.

Proponiendo delimitar mejor un nuevo campo científico para la salud pública,

Frank (1992) desarrolla una tipología de investigación. Este autor considera como
campo de aplicación de la “nueva salud pública” las condiciones y respuestas asentadas
sobre las bases científicas de las ciencias biológicas, sociales y del comportamiento,
teniendo como área de aplicación poblacional, problemas y programas.

Con base en esa concepción, Terris (1992) prescribe cuatro tareas básicas para la
teoría y práctica de la “nueva salud pública”:

-Prevención de enfermedades no infecciosas

-Prevención de enfermedades infecciosas

-Promoción de la salud

-Mejora de la atención médica y de la rehabilitación

Define a la salud pública como “el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y

la incapacidad, prolongar la vida y promover la salud física y mental mediante los
esfuerzos organizados de la comunidad”.

Testa reconoce a la salud pública en tanto práctica social, por lo tanto, como
construcción histórica. La importante contribución es que ni definiciones, ni estructuras
lógicas descriptivas son capaces de dar cuenta de lo esencial de los campos científicos y
sus respectivos ámbitos de práctica. Pero si las proposiciones de las políticas de salud y
las prescripciones de la salud pública son contextualizadas en un “campo de fuerza”
como se prende aprehender a partir de la crítica histórica de Testa, otros sentidos y
significaciones pueden ser extraídos de esta retórica. Antes de analizar los elementos
discursivos de las nuevas propuestas es necesaria una contextualización de las prácticas
y discursos.

El área de la salud ha pasado históricamente por sucesivos movimientos de

recomposición de las prácticas sanitarias derivadas de las distintas articulaciones entre
sociedad y Estado que definen las respuestas sociales a las necesidades y a los
problemas de salud. Por un lado, la higiene produce un discurso sobre la buena salud
francamente circunscripto a la esfera moral. Por otro lado, las propuestas de una política
médica establecen la responsabilidad del Estado como definidor de políticas, leyes y
reglamentos referentes a la salud en lo colectivo. Estas bases doctrinales emergen de la
segunda mitad del siglo XVIII en Europa Occidental.

En el siglo siguiente se produce la Revolución Industrial, que produce un

tremendo impacto sobre las condiciones de vida y de salud de sus poblaciones. Con la
organización de las clases trabajadoras y el aumento de su participación política,
rápidamente se incorpora temas relativos a la salud en la agenda de reivindicaciones de
los movimientos sociales del periodo. Surgen propuestas de comprensión de la crisis
sanitaria que se denominó como Medicina Social. Se postulaba en este movimiento que
la aplicación de la medicina es política aplicada en el campo de la salud individual y que
lo político no es más que la aplicación de la medicina en el ámbito social. La
participación política es la principal estrategia de transformación de la realidad de salud.

En paralelo, principalmente en Inglaterra y los EEUU, se estructura una

respuesta a esta problemática estrictamente integrada a la acción del Estado en el ámbito
de la salud, constituyendo un movimiento conocido como Sanitarismo. Los sanitaristas
producen un discurso y una práctica sobre las cuestiones de salud basados
fundamentalmente en la aplicación de tecnología y en los principios de organización
racional para la expansión de actividades profilácticas destinadas principalmente a los
pobres y sectores excluidos de la población.

A principios del siglo XIX se desencadenan en EEUU una profunda

revitalización de las bases científicas de la medicina de la mano de Flexner. Este
modelo conceptual refuerza la separación entre lo individual y lo colectivo, privado y
público, biológico y social, curativo y preventivo. Las referencias paradigmáticas, en
este contexto, del movimiento de la salud no expresan ninguna contradicción ante las
bases positivistas de la medicina flexneriana.

En la década de los cuarenta, como una consecuencia de procesos extremos e

intentos al campo de la salud, se articulan en los EEUU propuestas de implantación de
un sistema nacional de salud. En lugar de una reforma sectorial de la salud en los
moldes de la mayoría de los países europeos, se proponen cambios en la enseñanza
médica incorporándole un énfasis vago en prevención.

Se propone la apertura de departamentos de medicina preventiva sustituyendo

las tradicionales cátedras de higiene, capaces de actuar como elementos de difusión de
los contenidos de epidemiología, administración de salud y ciencias de la conducta,
hasta entonces incorporadas en las escuelas de salud pública. La propia noción de
prevención es radicalmente redefinida, a través de una osada maniobra semántica que
termina incorporando la totalidad de la práctica médica al nuevo campo discursivo.

Organismos internacionales del campo de la salud adhieren de inmediato a la

nueva doctrina, orquestando una internacionalización de la Medicina Preventiva ya
francamente como movimiento ideológico. Se lleva a cabo en Europa y América Latina,
dejando a los EEUU como la única nación industrializada que no disponía de un sistema
universal de atención de salud.
 En los 60, por su lado, los EEUU acuden a una movilización en torno a
importantes cuestiones sociales, como los derechos humanos, la guerra de vietnam, la
pobreza urbana y el racismo. En el campo de la salud se organizan entonces el
movimiento de la Salud Comunitaria, también conocido como Medicina Comunitaria,
basado en la implantación de centros comunitarios de Salud destinados a efectuar
acciones preventivas y proporcionar cuidados básicos de salud a la población residente
en áreas geográficamente delimitadas.

La propuesta de Salud Comunitaria recupera en forma innegable parte

importante del arsenal discursivo de la Medicina Preventiva, particularmente en las
ciencias de la conducta aplicadas a los problemas de salud. El conocimiento de los
procesos socioculturales y psicosociales se destina a posibilitar la integración de los
equipos de salud en las comunidades “problemáticas”.

El fracaso de la Salud Comunitaria, artificial y distanciado del sistema de salud

predominante en el país de origen, parece evidente. Dado el carácter parcial y muchas
veces temporario de las experiencias de medicina o salud comunitaria, quedó solamente
la expresión en lugar de la salud pública tradicional. No obstante, los organismos
internacionales del campo de la salud incorporaros rápidamente el nuevo movimiento
ideológico traducido en cuerpo doctrinario a las necesidades de los diferentes contextos
de aplicación potencial. Con el respaldo de la Organización Mundial de la Salud
(OMS), los principios de estos programas comunitarios de salud pasaron a enfatizar más
la dimensión de la atención simplificada procurando la extensión de la cobertura de
servicios o poblaciones hasta ese momento excluidas del cuidado de salud,
principalmente en áreas rurales, siendo de esa manera incorporados al discurso de las
agencias oficiales de salud.

En América Latina, programas de salud comunitaria son implantadas bajo el

patrocinio de fundaciones norteamericanas y respaldadas por la OPS, con la expectativa
de que su efecto-demostración podría influenciar positivamente el diseño de los
sistemas de salud del continente.

En 1974, en Canadá, el documento conocido como Informe Lalonde define las

bases de un movimiento por la promoción de la salud, introduciendo como consigna
básica no solo agregar años a la vida sino también vida a los años. Establece el modelo
de “campo de salud” compuesta por cuatro polos:

-la biología humana: incluye madurez y el envejecimiento, sistemas internos complejos

y herencia genética.

-El sistema organizado de servicios: contempla los componentes de recuperación,

curativo y preventivo.

-El ambiente, que envuelve lo social, lo psicológico y lo físico.

-El estilo de vida: en el cual pueden ser considerados la participación en el empleo y los
riesgos ocupacionales, los estándares de consumo y los riesgos de las actividades
vinculadas al ocio.

Sobre las bases de estos principios, en el contexto de lo que se llamó Revolución

Tranquila, se implanta en varias provincias de Canadá una red de centros comunitarios
de salud y servicios sociales, efectivamente integrados a un sistema de medicina
socializado.

La “Nueva Salud Pública”

En la actualidad (texto del 1999), diversos países realizan reformas económicas,

políticas y administrativas buscando asegurar algún espacio en la nueva configuración
de los mercados mundiales. La reforma de Estado se coloca en la agenda política de
gobierno con diferentes aspectos políticos-ideológicos y emergen propuestas sectoriales
como es el caso de la salud. En América Latina, muchas de las reformas del sector salud
son apoyadas por organismos financieros internacionales cuyos presupuestos y
directivas divergen bastante de los proyectos originales de la reforma sanitaria. Es
necesario comprender el sistema de salud canadiense en comparación con el proyecto
Clinton, así como considerar las diferencias entre la organización de la salud en Cuba y
las propuestas en Bolivia y Colombia.

Muchas de las reformas sectoriales no llegan a ser concebidas ni debatidas por

las escuelas de salud pública u organismos semejantes y, en ciertos casos, no llegan los
mismos ministerios de salud, siendo negociados directamente entre las agencias
financieras y el área económica de los gobiernos.

En este contexto, una reflexión sobre la “nueva salud pública” que procura
examinar las determinantes de la “crisis de la salud pública”, pasa a ser identificada
peyorativamente como “asunto de sanitaristas”, es decir, de escuelas e investigadores
del campo de salud así como de funcionarios públicos con responsabilidades operativas.
Las conquistas democráticas alcanzadas por los pueblos latinoamericanos y caribeños
no fuerons suficientes para garantizar la publicación de sus apartados y burocracias.

Las instituciones académicas y de servicios en el campo de la salud no pueden

ignorar el movimiento que se engendra en torno a la formulación de una política global
de salud como componente director del cuerpo doctrinario elaborado en función de una
propuesta de “renovación de la salud para todos”. De este modo, podrán actualizar sus
conceptos y prácticas acerca de la salud pública, así como producir nuevas teorías que
tendrán influencia. (década de los 90, movimiento salud pública, posibilidades de
nuevos paradigmas).

Nuevas Demandas

Las modificaciones del panorama político y social del mundo y de la situación

de salud ponen en jaque las premisas y previsiones de los antiguos modelos.
Frente a los elementos discursivos y extracursivos ligados a la constatación de un
agotamientos de los paradigmas vigentes desafiados por la “crisis de salud pública”,
surgen demandas por nuevos paradigmas. Romper con los paradigmas vigentes no
significa su rechazo puro y simple. Se espera que, al debatir la reforma del sector salud
en el contexto de la Renovación de Salud para todos, se implemente un debate para
construir un nuevo paradigma de salud. Se hace necesario y urgente discutir la cuestión
de la salud en el ámbito público-colectivo-social y las propuestas de acción
subsiguientes.

Segunda parte: Salud Colectiva. Campo abierto a nuevos paradigmas.

Se presenta ahora una evaluación crítica de la hipótesis de que la salud colectiva

constituya un nuevo paradigma científico capaz de superar la llamada “crisis de salud
pública”.

Se hace necesario revisar paradigmas y propuestas de acción. En el caso de

América Latina, la construcción del movimiento Salud Colectiva ha permitido un
diálogo crítico y la identificación de contradicciones y acuerdos con la salud pública
institucionalizada.

Referencial teórico

a- Paradigma y campo científico: aplicaciones en salud

Es común el uso de paradigma para referirse a cualquier conocimiento humano.

Khun rompe con este sentido común de paradigma, en la aceptación de patrón de
referencia o modelo a ser seguido.

El paradigma dominante en el campo científico de la salud se fundamenta en una

serie de presupuestos que denominamos “positivismo”. Considera que la realidad es la
que determina el conocimiento, siendo posible un abordaje inmediato del mundo, las
cosas y los hombres. Ante los procesos de Salud/enfermedad/cuidado, la metáfora del
cuerpo como mecanismos, de sus órganos como piezas, ha sido efectivamente muy
influyente en la constitución de las llamadas ciencias básicas de la salud. En el sentido
cartesiano original, el proceso de conocimiento opera en dirección a la síntesis. En la
metáfora del mecanismo representa tal vez la forma más simple de dar cuenta del
conocimiento. El avance del conocimiento científico rompe las fronteras impuestas por
esta forma de práctica científica, que pierde así la posición prestigiosa de fuente de
legitimidad basada en la verdad racional.

b- Una crisis, nuevos paradigmas

El campo científico de la salud también pasa por una profunda crisis

epistemológica, teórica y metodológica, una crisis paradigmática, diría Khun. Creemos
que las teorías de la salud no consiguen concretamente referirse al objeto salud. Los
discursos fundamentales en base cient{ifica tienen como objeto, en cambio, la
enfermedad.

Se proponen nuevos elementos epistemológicos y metodológicos bajo el nombre

de “nuevos paradigmas”, que pretende la no-linealidad, rompiendo con el causalismo
simple. Esta perspectiva se abre a la consideración de paradojas del paradigma
convencional.

Salud colectiva: campo científico y ámbito de prácticas

La constitución de Salud Colectiva, teniendo en cuenta sus diálogos con la salud

pública y la Medicina Social, permite una delimitación en el campo científico, en tanto
campo de conocimiento y ámbito de prácticas. Contribuye con el estudio del fenómeno
salud/enfermedad en poblaciones de proceso social, investiga la producción y
distribución de las enfermedades en la sociedad como procesos de producción y
reproducción social, procura comprender las formas con que la sociedad identifica sus
necesidades y problemas de salud.

La Salud Colectiva puede ser considerada como un campo de conocimiento de

naturaleza interdisciplinar cuyas disciplinas básicas son la epidemiología, la
planificación/administración de salud y ciencias sociales en salud. Envuelve
determinadas prácticas que toman como objeto las necesidades sociales de salud.

La Salud Colectiva requiere una comprensión de los desafíos que se planteen en

el presente y futuro que trasciendan el campo institucional y el tipo de profesional
convencionalmente reconocido como el de salud pública.

La superación del biologicismo dominante, de la naturalización de la vida social,

de la subordinación de la clínica y de su dependencia del modelo médico hegemónico,
representan elementos significantes para el marco conceptual de la salud colectiva.

Conclusión: Camino abierto a nuevos paradigmas

La Salud Colectiva se considera una práctica del campo científico abierto a

incorporaciones de propuestas innovadores, mucho más que cualquier otro movimiento
en Salud Pública.

Psicofármacos y salud mental: La ilusión de no ser – Galende

Se trata de avanzar hacia la definición de los fundamentos epistemológicos y

metodológicos en los cuales se basan los principios y criterios que orientan las prácticas
de la salud mental.

Desde los inicios de las propuestas de salud mental todo ha cambiado, en la vida
social, en los procesos de cultura y en la competencia por la definición de los problemas
del trastorno mental y su manera de abordarlo. No es sorprendente tal cambio si
tenemos en cuenta el efecto de la globalización de la economía, que trajo nuevos
parámetros para el devenir de la vida de los individuos.

Tratar de establecer los fundamentos de salud mental supone dos propósitos:

avanzar hacia una coherencia del campo de la salud mental, y fundamentar el lugar y la
función social de este campo. Siguiendo el concepto de Bourdieu, se produce una lucha
simbólica por establecer el dominio y la hegemonía de las definiciones de las prácticas,
del problema de la salud mental.

Por un lado, encontramos la teoría del psicoanálisis, con la cura por el habla, y
por el otro la psiquiatría, cuyos medicamentos tapan y silencian el síntoma. La tentadora
“solución” del medicamento tiene que ver con la oferta del mercado, con buscar toda
solución de inmediato, olvidando el proceso de curación verdadera. Este encuentro de el
deseo de inmediatez y eficacia sobre la vida emocional y los psicofármacos ha sido
acompañado por complejas estrategias de parte del mercado para generar esta cultura.

El anhelo de actuar a través de drogas sobre la vida emocional, el rendimiento

fisico, sexual, intelectual, agilizar la velocidad de los encuentros sexuales, vencer los
malestares y las impotencias de la existencia; han puesto en un primer lugar dos formas
de consumo que responden a las mismas coordenadas: los psicofármacos y las drogas
ilícitas. Ambas buscan alterar sus emociones, suspender el pensamiento, aligerar la
carga del existir con los otros. Ambos caminos suponen también el anhelo de
desubjetivación, de un existir eliminando el malestar de la vida que porta todo sujeto. A
esto se denomina “la ilusión de no ser”, ilusión de suspender la condición subjetiva que
nos hace presente lo que somos y lo que vivimos.

“Conviertene en lo que eres” rezaba una máxima de Aristóteles en La Ética.

“Llegar a ser todo aquello que necesariamente puedes llegar a ser elaborando tus
pasiones y tu razón”. El hombre bueno, el que actúa bajo los principios éticos, es quien
afirma su identidad en la continuidad de su vida y en la coherencia con su pasado. Lo
propio del malvado es, por el contrario, aquel que desea ser diverso, parecer otro, el
estar en desacuerdo consigo mismo. El malvado se presenta como siendo otro de lo que
es con el fin de ocultar su pasado.
 Si bien está claro que el cambio cultural y ético se extendió desde los países
centrales a casi todo Occidente, en el caso de Argentina existe una cierta continuidad
entre la maldad de la dictadura y la cultura que le sucedió. Se instaló una cultura política
en la cual el “parecer” es un calor dominante sobre el ser, es decir, así como en la
cultura se instaló la preocupación por la estética, ser otro suplantando el valor del ser en
la consistencia de la continuidad histórica de la identidad; en la política surgió el
dominio de la imagen del candidato dejando de lado su pensamiento y su historia.

Las identidades sociales tradicionales han estado fuertemente ligadas al oficio, la

profesión, el trabajo, a la filiación, al territorio de nacimiento o de vida. Todos los
habitantes estan situados y clasificados en base a su condición de consumidores. Los
objetos de consumo, las marcas de los objetos, su precio, etc, definen socialmente el
quién es cada cual. No solo nos invitan por este medio a ser otro que no somos, sino
también a ser el objeto.

Son este profundo e inquietante cambio cultural y ético, no hubiera sido posible
la recepción y la implantación en gran escala del consumo de psicofármacos. Se ha
pretendido encontrar ciertos malestares subjetivos en el conocimiento sobre el
funcionamiento de las redes neuronales y solucionarlas a partir del descubrimiento de
una nueva molécula.

La psiquiatría, imposibilitada desde siempre de producir un conocimiento propio

bajo los parámetros y métodos de la ciencia, ha creído que la importancia de
conocimientos científicos le permite presentarse socialmente como basada en evidencias
científicas. El funcionamiento social de esta disciplina y sus estrategias de
reconocimiento es lo que el autor se refiere con la nueva “lucha simbólica”.

Las drogas ilícitas y no ilícitas vehiculizan un antiguo deseo del hombre, poder
suspender por un instante el peso de la vida en común, interrumpir la conciencia,
deshacerse del delaestar de las emociones y los sentimientos, potenciar las respuestas
del cuerpo hasta el límite, eliminar la tristeza y el dolor del alma. No obstante, todo lo
que pretendemos silenciar retorna, a veces bajo formas más crueles y más dolorosas.

En Argentina, como en muchos otros países, la inseguridad y el miedo a la

violencia lleva a muchos a retirarse a lugares que creen seguros, rodeados por un cerco
que deja afuera de su territorio a la violencia producida por la desintegración social. Sin
duda pueden saber que la integración social en condiciones de mayor igualdad y
equidad entre pobres y ricos es lo que podría construir una sociedad pacífica, pero este
camino es más complejo y tomarlo es poner en cuestión bienes y creencias. La tentación
del medicamento actúa de la misma forma, obedece a una misma ilusión. Con el
medicamento se espera asegurar la calma de la ansiedad, vivir sin angustia, poder
dormir, aliviar la tristeza y el decaimiento, creyendo que así se deja afuera y se liberan
del conflicto y las contradicciones de la existencia. Muchos saben que deberían intentar
entender el porqué de sus síntomas, pero esto también pone en cuestión un pensamiento
que tendrá su consecuencia en afrontar la existencia, sus contradicciones y conflictos.
Em ambos casos, se opta por la ilusión de la seguridad y la eficacia del aislamiento.

Conceptualizando la Salud Mental en las prácticas - Stolkiner

Este trabajo tiene como objetivo discutir las posibilidades de una definición de
salud mental desde la perspectiva de la Medicina Social/Salud Colectiva
latinoamericana.

Haremos este recorrido considerando que el campo de la salud mental es un

subcampo dentro del de la salud en general, pero que se ha configurado como el espacio
paradigmático del límite a la concepción biologicista-individual de la enfermedad y se
ha diferenciado como tal por mantener formas institucionales que develan la
imbricación entre mandatos sociales de orden y propuestas curativas.

Renunciaremos a la idea de que, en primer lugar, se enuncia el concepto y de tal

enunciación devienen sus “aplicaciones”. La producción de nociones, teorías y/o
discursos es inherente a las prácticas sociales. El discurso científico es una de sus
formas, pero no la única.

Raices: pensamiento y acción - La medicina social y la salud colectiva en

América Latina.

No es posible separar el pensamiento de las condiciones de su producción y que,

dentro de ello, no es dado excluirlo de sujetos y movimientos o fuerzas sociales.

Las conceptualizaciones de salud y sus prácticas se constituyeron en el

tumultuoso periodo que va desde la crisis global de los 70 hasta la actual (2012). Se fue
generando en el transcurso de una transformación global de la economía, coincidió con
la crisis en América Latina y la crisis de la eficacia de la Salud Pública tradicional. Su
configuración ha sido atravesada por tendencias contemporáneas en la producción de
pensamiento. Las distintas herramientas teóricas han confluido con una interlocución
crítica constante con los discursos y propuestas de algunos organismos internacionales.

La corriente médico social/salud colectiva amalgamó de manera crítica muchos

autores y discursos sobre salud. De ello resultaron diferencias epistemológicas y
prácticas con el paradigma de salud pública tecnocrática, con el modelo preventivista y
con la Medicina Comunitaria.

La entrada en América Latina de la Medicina Preventiva y de la Salud Pública

influyó en la aparición de la Medicina Social latinoamericana en los 60. Confluyó un
periodo de crisis, movilización social y movimientos revolucionarios, generándose las
condiciones para una crítica cultural a los paradigmas hegemónicos, que incluyó una
revisión de las ciencias sociales utilizadas por la salud pública y el preventivismo. En tal
escenario se produjo una ruptura y diferenciación de la medicina social con respecto a la
salud pública y la medicina preventiva.

A diferencia de la salud pública que constituye la población a partir de la suma

de características de individuos, la Medicina Social considera a la población y a las
instituciones sociales como totalidades cuyas características trascienden las de los
individuos que las componen. Por lo tanto, define los problemas y desarrolla sus
investigaciones a través de unidades de análisis sociales e individuales, pero con un
encuadre teórico-metodológico colectivo.

Si algo caracteriza la producción de pensamiento médico social/salud colectiva

latinoamericana es la confluencia entre densidad teórica y eficacia pragmática, la
articulación entre producción académica rigurosa, práctica política y herramientas de
gestión. Desde su nacimiento, esta línea de pensamiento abrió un debate epistemológico
sobre la salud. En esa búsqueda epistemológica se revisaron críticamente los modelos
de pensamiento causalistas lineales como los dualistas dicotómicos, incorporando la
idea de proceso como posibilidad de dar cuenta de la complejidad del fenómeno.

De la Salud como estado al proceso Salud-enfermedad-cuidado

 En su creación, durante la postguerra, la Organización Mundial de la Salud
(OMS) definió a la salud como “estado de completo bienestar físico, psíquico y social, y
no solo ausencia de enfermedad”. Los modelos en base a esta definición tendrán como
características estructurales el biologicismo, la concepción evolucionista-positivista y la
ahistoricidad, asocialidad e individualismo de su delimitación de objeto, centrada en la
enfermedad.

Este es el modelo que comienza a ser cuestionado en la década del 60 ante la

“crisis de la Medicina”. Desde sus inicios, el pensamiento médico social/salud colectiva
latinoamericana problematizó la concepción de salud inherente a las prácticas
hegemónicas. Dejó de considerar la salud-enfermedad como estados antagónicos para
poner en el centro el proceso de producción-reproducción social como matriz del
fenómeno, también dinámico y procesual, de la salud-enfermedad.

El concepto de “reproducción de la conciencia y la conducta” fue reemplazado

por el de “subjetividad”, eliminando la dicotomía mente-cuerpo. Se rompió con la idea
de una historia natural de la enfermedad planteando que era imposible abordar el curso
de los procesos de salud-enfermedad sin reconocer la importancia de lo social. Se ha
renunciado a los modelos mecanicistas, a la idea de salud como “normalidad”, se ha
definido la enfermedad como “crisis y oportunidad”.

La salud como valor social, el enfoque de derechos

Desde la corriente médico social/salud colectiva, la idea de “derecho a la salud”

se comprende en el marco de una integridad de derechos y una conceptualización
procesual de la salud-enfermedad-cuidado. El derecho a la salud se incorpora con la
idea de salud en la vida cotidiana como derecho de vida y el acceso a oportunidades y
servicios socialmente construidos. Entre pensamiento sostuvo la defensa de la salud
como área que debía preservarse de su sometimiento a las leyes del mercado.

En el marco de discusión sobre los derechos humanos se encuadra el debate

sobre el derecho a la salud. Desde una posición liberal extrema, lo que coincide con una
definición biologicista e individual de salud-enfermedad, se alega que tal derecho no es
posible porque dependería básicamente de la “lotería natural”. En el pensamiento
médico social/salud colectiva el reconocimiento del derecho a la salud se basa en una
concepción compleja del proceso de salud-enfermedad-cuidado y requiere una política
de integridad de derechos, en la que se fundamentan sistemas de acceso universal.
Aunque éste derecho implica la garantía del acceso de los cuidados simultáneamente
incluye también el derecho a la no medicalización de la vida. La medicalización es
inherente a la mercantilización de la salud y una faceta de la biopolítica.

La salud como acto vital en la era del biopoder: neobiologismo y medicalización

de la vida vs “conceptualización integral”

Michael Foucault introduce la categoría biopoder como “el conjunto de

mecanismos por medio de los cuales aquello que, en la especie humana, constituye sus
rasgos biológicos fundamentales podrá ser parte de una política, una estrategia política,
una estrategia general de poder”. “(...) la censura fundamental que divide el ámbito
biopolítico es la existente entre pueblo y población, que consiste en hacer surgir en el
seno mismo del pueblo una población, es decir, en transformar un cuerpo esencialmente
político en un cuerpo esencialmente biológico”

La medicalización, como creación de la biopolítica en el campo de la salud, es la

tendencia creciente a subordinar al discurso y la normativa médica científica o
disciplinaria de todas las esferas de la vida. La construcción social de los problemas de
salud está siendo reemplazada por la construcción corporativa de la enfermedad,
creación de enfermedades o “disease mongering”. A su vez la salud se transforma en un
imperativo, control del cuerpo y de los habitantes.

El desarrollo de las ciencias, entre ellas la genética y la biología molecular, es

utilizada para la construcción de discursos que tienden a reducir la enfermedad hacia
una unicausalidad y se aferran a la expansión del mercado. Entre dos tendencias de esta
corriente ligadas a la salud mental, mencionaremos la enfermedad genética, que reduce
la complejidad a la unicausalidad ligada a la estadística genética, y los pre-sintomáticos
que proponen una terapéutica actual para una enfermedad que el sujeto “corre riesgo de
padecer”. Los procesos inherentes a la vida misma son denominados como
enfermedades y frecuentemente sometido a “cura” farmacológica, cuando escapan de
las normas.

En oposición a esto, el pensamiento médico social/salud colectiva pone en

escena la vida y la subjetividad en el sentido social y singular. Los postulados de esta
corriente llevan a desplazar el eje de las prácticas de la enfermedad al sujeto y a
cuestionar la práctica médica centrada en las patologías individuales. Propone una
práctica integral que incorpora la dimensión subjetiva histórica y social tanto en el
abordaje de poblaciones como de sujetos singulares.