TRASTORNOS DE CONDUCTA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DEL NIÑO

NEGATIVISTA DESAFIANTE

CLASIFICACIÓN
Trastorno negativista desafiante, Trastorno explosivo intermitente, Trastorno de conducta
(inicio infantil, adolescente o no especificado)
INTRODUCCIÓN (DSM IV-TR) Clasificación
Trastorno por déficit de atención y comportamiento perturbador:
- Tr. por déficit de atención/hiperactividad (combinado, con predominio atención o
hiperactivo-impulsivo)
- Trastorno disocial
- Trastorno negativista desafiante (rabietas, discusiones, desafíos y enfrentamientos)
CONSIDERACIONES GENERALES
1. Todo sujeto actúa generalmente de la mejor forma que sabe hacerlo.
2. La conducta (también la desadaptativa) es básicamente resultado de un aprendizaje.
3. Las variables que controlan una conducta problemática siempre son más importantes que
el aspecto que ésta pueda adoptar.
4. El objetivo último de toda intervención modificadora es el autocontrol (evolución:
refuerzo material contingente Autorrefuerzo)
DEFINICIÓN
A. Un patrón de enfado/irritabilidad, discusiones, desafío, venganza que dura por lo menos 6
meses, durante los cuales cuatro o más conductas de las que se especifican a continuación
están presentes:
1) A menudo se encoleriza
2) A menudo discute con los adultos
3) A menudo desafía activamente o rechaza las peticiones de reglas de los adultos
4) A menudo hace deliberadamente cosas que molestan mucho mas
5) A menudo acusa o reprocha a los demás de sus propios errores
6) A menudo es susceptible y se molesta fácilmente con los demás
7) A menudo está colérico y resentido
8) A menudo es rencoroso o reivindicativo
Nota: se considera que un determinado criterio se da sólo si la conducta ocurre de forma
más frecuente que lo que típicamente se observa en sujetos de su misma edad y nivel de
desarrollo.
B. La alteración de la conducta causa un perjuicio clínicamente significativo en el
funcionamiento social, académico o ocupacional del sujeto, o de otras personas.
C. Estas conductas no ocurren de forma exclusiva durante el curso de un trastorno psicótico o
un trastorno del estado de ánimo.
D. No cumple los criterios para diagnosticar un trastorno de conducta y si el individuo tiene
más de 18 años no cumple los criterios de personalidad antisocial.
FRECUENCIA
1-11% niños edad escolar. Prevalencia media: 3,3%
Prevalencia género: 3:1. Más persistente y conflictivo en niños (5-9 años)

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Diagnóstico antes de la adolescencia.
Inicio: antes de 8 años. Su diagnóstico es más temprano que el tr. disocial (tr. de conducta)
Comorbilidad: La mayor parte de niños con tr. disocial (TC) han presentado tr. negativista (TN).
El 25-75% de TDAH pueden presentar TN
Riesgo: a) edad inicio temprana, b) extensión del problema (contextos), c) frecuencia e
intensidad problema, d) comportamientos antisociales (robar, prender fuego, mentir).
MODELO EXPLICATIVO
Factores internos:
- Temperamento (reactividad emocional, baja tolerancia a la frustración)
- Genéticos y fisiológicos (frecuencia cardiaca..)
- Déficit en habilidades sociales y cognitivas.
Factores externos
- Déficit habilidades crianza
- Conflicto conyugal
- Patrones coerción familiar
Clásicamente el “mal” comportamiento de los TND era resultado del estrés familiar y de la
educación inadecuada. Toda la culpa era de los padres. No se hablaba de correlato biológico.
La causa del TND es biológica, pero el entorno familiar influye sobre el curso y las
consecuencias del trastorno.
Explicaciones obsoletas: Solo quiere llamar la atención, solo quiere salirse con la suya, quiere
controlar, no quiere cooperar, esta malcriado, es un maleducado..
EVALUACIÓN

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Fases:
 Identificación del problema.
- Conductas motivo de consulta (frecuencia, intensidad y duración y situación en que se
presentan)
- Otras conductas problemáticas.
- Funcionamiento escolar y familiar y habilidades o destrezas relacionadas.
 Análisis del problema
 Planificación y aplicación tratamiento
- Planteamiento objetivos intervención.
- Selección de técnicas o estrategias terapéuticas.
- Selección reforzadores.
- Cambio contingencias.
- Conductas perturbadoras y objetivo finales.
 Evaluación del tratamiento
Instrumentos
 Entrevista: Padres, tutores y niño/a.
 Cuestionarios y Escalas Niños.
- Lista de comportamientos infantiles (CBCL, padres y profesores)
- Escala de autocontrol e impulsividad
- Personalidad
- Nivel cognitivo
- Nivel emocional: CDI, STAI-C
- Funciones ejecutivas: atención y flexibilidad.
 Cuestionario Padres:
- Estilos educativos.
- Pautas educativas.
 Observación
- Tipo de conductas (frecuencia, intensidad o duración) en el colegio y hogar.
- Autorregistro en clase y en el cumplimiento de tareas (niño y profesor)
Análisis funcional para medir la frecuencia y duración de la respuesta problema, signos que
utiliza.

TRATAMIENTO
Tratamiento Psicológico
 Entrenamiento de padres
Modificar las interacciones familiares.
Eliminar el comportamiento excesivamente coercitivas.
Detectar las señales que indican que se va a iniciar el comportamiento anómalo.
Potenciar los comportamientos adaptados:
- Forehand y McMahon: 10 sesiones de 60/90 (3-8 años)

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- Barkley: 10 sesiones (3-8 años)
Comprender conductas anómalas: identificar las causas en la familia: estilos educativos,
inventario de problemas familiares, explicación del problema.
Aprender a atender las conductas apropiadas: cuando prestar atención y cómo
dispensarla: normas de actuación y reforzadores.
Incrementar la obediencia, el juego y dar órdenes: empleo de la atención para fomentar la
obediencia. Dar instrucciones correctas.
Explicar la economía de fichas: programa de fichas.
Aplicar tiempo fuera.
Anticipar problemas y manejar comportamiento infantil fuera del hogar: reglas de
comportamiento, incentivos por su cumplimiento, castigo por desobediencia.
Mejorar el comportamiento en el colegio: el informe del colegio se utiliza para otorgar
incentivos o eliminarlos.
Manejar futuros problemas: indicaciones precisas de actuación.
Apoyo a las sesiones: consolidar lo aprendido, evaluar lo aprendido.
Las consecuencias deben ser inmediatas: no esperar que repita una mala conducta para
dar una respuesta, atender a las conductas positivas para dar un refuerzo inmediato,
cuanto más inmediata sea la consecuencia de una conducta, más eficacia tendrá como
intervención que favorece el control.
Las consecuencias deben ser especificas: tanto el premio como el castigo deben estar
dirigidos a una conducta especifica, nunca a aspectos generales. El castigo debe ser
proporcionado a la transgresión, no al grado de impaciencia o frustración que haya
generado en los padres.

- Economía de fichas
Delimitación: Sistema de reforzamiento basado en reforzadores secundarios
generalizados, de forma similar a como se realiza en el contexto social con el dinero.
Objetivo: aumentar la probabilidad de emisión de una respuesta de baja frecuencia.
Procedimiento: su implantación requiere
o Identificar las conductas que van a ser reforzadas.
o Elegir el tipo de ficha mas apropiado para los sujetos que van a ser tratados.
o Seleccionar los reforzadores de apoyo que se canjearán por las fichas ganadas.
o Especificar las condiciones de canje, gasto o ahorro, momento, forma, lugar, tiempo,
etc.
o Establecer un sistema de penalización (coste de respuesta y tiempo fuera de gasto de
fichas) y un sistema de bonificaciones
o Elaborar un registro del numero de fichas ganadas, cambiadas, gastadas o ahorradas.
Duración: Larga
Aplicación: Tratamiento de grupos en ambiente institucionalizados (hospitales, escuelas,
psiquiátricos, cuarteles, etc.)
Estrategias utilizadas para la retirada gradual:
o Aumentar el tiempo entre las entregas de fichas.
o Incrementar el criterio para la obtención de fichas.
o Reducir el número de fichas ganadas por la ejecución de las conductas objetivos.
o Aumentar el número de fichas necesario para ganar los reforzadores de apoyo.

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- Tiempo fuera
Delimitación: Supresión contingente de la oportunidad de obtener reforzamiento positivo
durante un determinado periodo de tiempo.
Objetivo: Reducir o eliminar la probabilidad de ocurrencia de una conducta.
Procedimiento: Se envía durante un tiempo al sujeto a un medio restringido, nada
reforzante. Para su aplicación se debe tener en cuenta las siguientes normas:
o Reforzar positivamente conductas alternativas adecuadas.
o Evitar que el lugar de aislamiento sea atractivo para el sujeto.
o Ubicar el lugar de aislamiento cerca de donde se interactúa.
o La duración del aislamiento debe ser breve (5-20 min)
o Evitar cualquier reforzamiento durante el tiempo fuera, para ir, venir o durante el
cumplimiento del aislamiento.
o Está contraindicada en conductas autorreforzantes como el balanceo estereotipado.
Duración: Larga
Aplicación: todo tipo de conductas desadaptativas que están mantenidas por la atención.
Cambiar las cogniciones
- Collaborative Problem Solving
Principio básico: La conducta es una función cognitiva. Los problemas de conducta se
deben a un retraso en el desarrollo de las funciones necesarias para ser flexible y tolerar la
frustración.
Toda conducta puede situarse en 3 cestos:
1. Cesto A: imposición del adulto.
2. Cesto B: Para resolver de forma conjunta, el problema se precisa: Empatía, Definir el
problema, Invitación (es una invitación a un “brainstorming” permitan que el niño
detecte que estamos haciendo algo “con él” más que “a él”. Vamos a ver cómo
podemos resolver este problema. Debe ofrecerse al niño la primera oportunidad para
generar soluciones. No existen soluciones malas, solo soluciones no realistas o no
satisfactorias mutuamente)
3. Cesto C: ignorar determinadas conductas.
Conductas del cesto A: riesgo de hacerse daño, agresión física a otro, riesgo de romper o
estropear, atentar contra la propiedad ajena (ejemplos: pegar, robar)
Conductas del cesto B: conductas sin riesgo propio o ajeno, pero que generan problemas
importantes en la dinámica familiar (ejemplos: negarse a acudir con la familia a un evento
importante, demandas desmesuradas)
Conductas del cesto C: conductas inadecuadas que no generan riesgos por si mismas y no
generan problemas importantes en la dinámica familiar (ejemplos: andar descalzo, decir
tacos, no querer comer lentejas, levantarse de la mesa…)
Saber que situaciones hacen explotar al niño: por la mañana cuando se despierta, estar a
punto de ir al cole, hacer los deberes, la hora de ir a dormir, cambiar de una actividad a
otra, cuando viene alguien a casa, antes de cenar cuando hay cambios de planes
imprevistos…

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 Intervención centrada en el niño:
EHS cognitivas: autoinstrucciones, control de la ira, resolución de problemas.
- Entrenamiento en autoinstrucciones
Habilidades modeladas por el educador:
o Definición del problema: “¿Qué es lo que tengo que hacer?”
o Enfocar el problema: “Tengo que considerar todas las posibilidades”
o Centrar la atención: “¿Cómo tengo que hacerlo?”
o Autorrefuerzo “Lo estoy haciendo bien”
o Autoevaluación y autocorrección “esto va bien, incluso si fallo”
- Control de la ira y la impulsividad

- Técnica de la tortuga (control de impulsividad e ira)

Juego colectivo en la clase, en el que los alumnos
imaginan que son tortugas que se esconden en su caparazón, doblando y juntando los
brazos a sus cuerpos, inclinando la cabeza y cerrando los ojos.
Relajan sus músculos para hacer frente a las tensiones emocionales.
Buscan respuestas alternativas adecuadas socialmente para solucionar los problemas.
Situaciones en que los niños han de adoptar las respuestas de la tortuga:
o Cuando un niño se de cuenta de que va a agredir a otro.
o Cuando un niño esté frustrado, enfadado o a punto de iniciar una rabieta.
o Siempre que el maestro diga la palabra “tortuga”.
- Entrenamiento en habilidades de Resolución de Conflictos
Paso 1: Identificar y definir el conflicto
o Elegir un momento tranquilo.
o Definir de forma clara y concreta lo que nos está preocupando.
Paso 2: Generar soluciones posibles
o Tomar nota de todas las ideas que se ocurran.
o Cualquier solución podría ser aceptable.
Paso 3: Evaluar las soluciones alternativas
o Señalar lo positivo y negativo de todas las soluciones que se han generado en el paso
anterior.
o Tener en cuenta las consecuencias a corto y largo plazo.
o Determinar las soluciones mejor valoradas.
Paso 4: Decidir la mejor solución
o Puede ser una combinación de varias.
o Tomar nota detalladamente.
o Establecer qué tiene que hacer cada uno.

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 Paso 5: planificar cómo se va a llevar a la práctica.
Paso 6: implantar la solución.
Paso 7: Evaluar la solución tomada.
Tratamiento Farmacológico
Intervención con fármacos:
- ISRS (Sertralina,Fluoxetina, Paroxetina)
- Estimulantes: Metilfenidato (rubifen, concerta)
- Atomoxetina (Strattera)
- Neurolépticos: Risperidona (Risperdal), Aripiprazon (Abilify)

CASO DE MARIA: 8 años

Evaluación: entrevista con padres, estilos educativos, conocimientos terapéuticos, registro
observación, sobre la niña: personalidad, atención, ira, estado de ánimo y ansiedad.
Intervención con padres: definición conductas; análisis funcional y topográfico; aprender a dar
ordenes y establecer contratos; refuerzo, castigo, extinción; economía de fichas, tiempo fuera,
refuerzo de conductas incompatibles.
Intervención con niña: autoinstrucciones, resolución de problemas, control de ira.