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    ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD Anexo 2

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    Noa Argon
    Este documento es una encuesta de salud que recopila información personal y médica de un empleado, incluyendo antecedentes laborales, hábitos como deporte y consumo de alcohol/tabaco, condiciones médicas existentes, síntomas musculoesqueléticos, y posibles alteraciones visuales, auditivas u otras. La encuesta es confidencial y busca evaluar la salud y condición física del empleado.

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    Este documento es una encuesta de salud que recopila información personal y médica de un empleado, incluyendo antecedentes laborales, hábitos como deporte y consumo de alcohol/tabaco, condiciones médicas existentes, síntomas musculoesqueléticos, y posibles alteraciones visuales, auditivas u otras. La encuesta es confidencial y busca evaluar la salud y condición física del empleado.

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    ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD anexo 2

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    ENCUESTA DE CONDICIONES DE SALUD

    Las siguientes preguntas son personales y se dirigen a usted con el objetivo de registrar su condición de salud.
    Esta información se conservará bajo estricta reserva médica y es necesario contar con la veracidad de sus
    respuestas.

    Nombre Cedula Fecha


    Edad: Teléfono: Fecha de nacimiento:
    Peso: Estatura: Sexo:
    Cargo: Área: Fecha de ingreso:
    Antigüedad en la empresa Antigüedad en el cargo: Turnos:
    HÁBITOS
    Practica algún deporte:
    Cual deporte y cuantos días lo practica
    Hace cuanto no hace deporte:
    Ha fumado alguna vez:
    Fuma actualmente
    Hace cuánto tiempo fuma:
    Consume licor:
    Cada cuanto consume licor:
    HISTORIA DE ACTIVIDAD LABORAL
    ¿Hace cuantos años trabaja?
    ¿En las empresas que trabajo manipulaba cargas?
    ¿En las empresas que trabajaba realizaba movimientos repetitivos?
    ¿Ha estado expuesto a sustancias químicas como polvos, gases, vapores,
    etc.?
    ¿Los anteriores trabajos le dejaron alguna lesión o enfermedad? ¿Cuál?

    INFORMACIÓN DE SALUD
    ¿Qué enfermedades padece?
    ¿Qué cirugías le han realizado?
    ¿Cuáles cirugías están pendiente?
    Tratamiento o medicamentos que
    SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES
    Marque con una X sobre el dibujo la parte del cuerpo que manifiesta algún síntoma de dolor o
    molestia osteomuscular.
    SÍNTOMAS OSTEOMUSCULARES
    Describa los síntomas que presenta
    ¿Hace cuánto tiempo presenta el síntoma?
    ¿El síntoma es ocasional o permanente?
    Cuál cree que es la causa del síntoma
    Ha consultado a la EPS por el síntoma
    ¿Ha recibido tratamiento por el síntoma? ¿Cuál?
    ¿Que considera que empeora sus síntomas?
    Qué mejora sus síntomas
    OTROS ALTERACIONES
    Marque con una X en la respuesta que considere
    PREGUNTA SI NO
    ¿Tiene problemas visuales?
    ¿Tiene dificultad para oír?
    ¿Tiene otros problemas de oídos?
    ¿Ha tenido enfermedades cerebrales?
    ¿Ha tenido ataques o convulsiones?
    ¿Sufre de desmayos o mareos?
    ¿Le han diagnosticado presión sanguínea alta? (hipertensión)
    ¿Ha tenido ataques al corazón?
    ¿Sufre de síntomas que crea estén relacionados con problemas circulatorios o cardíacos?
    ¿Sufre de sangrado o problemas de coagulación?
    ¿Ha tenido problemas respiratorios?
    ¿Ha sufrido de asma? ¿Actualmente o en la infancia?
    ¿Ha tenido episodios de alergia respiratoria que interfiere con el trabajo?
    ¿Ha tenido tratamiento o presenta dolor de estómago tipo gastritis?
    ¿Le han diagnosticado diabetes?
    ¿Le han diagnosticado afecciones en sus riñones?
    ¿Sufre de edema, edema en ojos, piernas o pies?
    ¿Presenta irritación en los ojos con frecuencia?
    ¿Sufre de alergias en la piel o a algún medicamento o alimento?
    ¿Presenta ansiedad o angustia frecuente?
    ¿Le molesta trabajar en áreas cerradas?
    ¿Tiene fobia a trabajar en alturas?
    FIRMA Y CEDULA DE QUIEN RESPONDE:

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