OBSTETRICIA TEÓRICA

CLASE #1

Obstetricia: estudio o rama de la medicina que se encarga del estudio del embarazo, parto y
puerperio, desde su tratamiento y prevención de enfermedades en el embarazo y puerperio.

El control del embarazo se lo lleva en semanas.

Duración del embarazo: 38 a 40 semanas. 40 semanas normalmente. Fecha probable de parto

cuando la paciente cumple ese mismo día las 40 semanas. Se acepta entre 37 a 42 semanas. Por lo
tanto, si una paciente tiene 10 de diciembre como fecha probable de parto no significa que sea ese
día.

• 0-20 semanas: Aborto

• 21-27 semanas: Parto inmaduro
• 28-36 semanas: Embarazo pretérmino
• 37-42 semanas: Embarazo término
• >42 semanas: Embarazo posmaduro

Amenaza de embarazo pretérmino si llega una paciente entre 34-35 semanas.

Después de 37 semanas se puede dejar que se desencadene el embarazo.

Primigestas tienden a llegar a la semana 40.

En cambio, las mujeres que ya han tenido embarazos suelen ser antes (38 semanas)., porque las
contracciones producto de los partos anteriores produce que haya menor rigidez, resistencia y
flexibilidad de los órganos/músculos del piso de la pelvis.

El útero aumenta de 7 a 10 veces de tamaño, se va enlongando habrá menos resistencia.

Controles del embarazo, deben ser mensuales hasta el séptimo mes. Después quincenales (7mo y
8vo mes) y Semanal en el 9no mes, porque se pueden presentar modificaciones importantes como
alteraciones de la placenta. (desprendimiento placentario, placenta previa, placenta adherida).

Se realiza una primera consulta, se envía exámenes y la segunda consulta será después de 2
semanas. Si los exámenes están normales se pasa a un control mensual.

Control prenatal es importante estimular su control. Número adecuado es 9 en todo el embarazo.

• Existe una escala que dice que es adecuado cuando es de 7 a 9 en todo el embarazo.
• 3-6: insatisfactorio
• 1-2: insuficiente

• Edad adecuada para el primer embarazo: 19 a 27 años.

• Entre 28 a 35: primigesta tardía.
• >35: primigesta añosa.
• Antes de los 19: primigesta juvenil.
Paciente de 36 años, el embarazo será más molestoso y riesgoso.

¿Por qué se considera la idoneidad? La calidad del ovocito va disminuyendo, mayor de 40 años,
aumenta el índice de enfermedades cromosómicas. De cada 1000 (3-4) pueden tener a un niño con
síndrome de Down.

Primigestas juveniles 18-17 años y es más frecuente a edades más tempranas.

HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Documento médico legal.

No se diferencia mayormente de una HC general. La diferencia es que se realiza en paciente

embarazada.

1. DATOS DE FILIACIÓN Y ANAMNESIS

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Estado Civil
• Ocupación: riesgo para el embarazo en caso de que trabajen en industria que
emanen gases, radiaciones, mucho esfuerzo físico permanente.
• Procedencia: de dónde viene. No es lo mismo una paciente que vive en el centro o
residencia a una que vive en zona urbana, marginal, rural, muy lejana.

ANAMNESIS

• Antecedentes familiares: me interesa un antecedente que pueda influir en el

embarazo (enfermedades genéticas, congénitas).
• Antecedentes patológicos personales
o Hipertensión arterial, en caso de preeclampsia y eclampsia.
o Diabetes Mellitus: diabetes gestacional, durante el embarazo se eleva la
glicemia o glucosa.
o Hipotiroidismo: ¿Preocupación que tiene la paciente, si el medicamento
afecta al bebé? Lo peligroso es suspender el medicamento. LEVOTIROXINA
NO SE SUSPENDE. Si hay un desbalance puede presentarse tormenta
tiroidea. En el embarazo se ajustan las dosis de los medicamentos.
o Epilepsia: la paciente epiléptica generalmente toma medicación. Algunas
NO pero la mayoría SI.
La misma pregunta: si puede mantener la medicación?...Si puede influir en
medicamentos por lo que se debe seleccionar medicamentos POLITERAPIA.
Medicamentos como fenitoína, carbamazepina.
o Asma bronquial: En casos de crisis asmática si puede usar su inhalador
(salbutamol).
• Antecedentes patológicos quirúrgicos: los que son de importancia. ESTÉTICOS NO.
Antecedentes como válvulas cardiacas, cerebrales. TODA OPERACIÓN ABDOMINAL.
 INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA GINECOLÓGICA MÁS FRECUENTE: histerectomía.
Miomectomía, Laparoscopía.
Cesárea es un antecedente obstétrico.
• Antecedentes gineco-obstétricos AGO.
G4 P2 C1 A1
G: Gesta (embarazos)
P: Para (partos) ¿Cómo fueron sus partos? Parto eutósico (bien) Parto distósico
(dificultad)
C: Cesa (cesáreas) ¿Por qué fue? Debe de haber un motivo, indicación.
A: Abo (aborto) ¿Por qué fue? Espontáneo o provocado. (Legrado, tabletas
abortivas)
• Gesta: Primigesta, paciente que está en su primer embarazo
• Secundigesta: 2do
• Multigesta: 3 en adelante.
• Paciente que nunca en su vida se ha embarazado: NULIGESTA.

• Nulipara
• Primipara: 1 parto
• Secundípara: 2 partos
• Multípara: 3 partos
• 4 en adelante: Gran multípara.

FUM: De que aquí partimos para saber qué edad de embarazo y se puede calcular la fecha
probable de parto
FÓRMULA DE NAGEL
FPP (fecha probable de parto) FUM + 7 días – 3 meses
Ejemplo:
FPP= 22 de noviembres + 7 días – 3 meses= 29 de agosto.

CLASE # 2

EPG (edad probable de gestación) edad de gestación o edad gestacional.

Estas siglas van siempre en conjunto al iniciar la historia ginecobstetricia para que sepa cuanto tiene
ahora y cuando será su parto.

FUM: Que tiempo ha pasado desde el primer día de la regla hasta el día de hoy.

FUM (4 de agosto) quiero saber que EPG tiene para hoy 29 de octubre.

1. Me faltan 27 días para terminar Agosto: 3 semanas y 6 días.

SEMANAS DÍAS 2. Septiembre tiene 4 semanas y 2 días
3. Octubre como es hasta el 29 tiene 4 semanas y 1 día
3 6 4. Finalmente sumamos todo y obtenemos que la edad probable de
gestación es de 12 semanas con 2 días
4 2

4 1
12 semanas con 2 días de embarazo para hoy
11 9 FPP: 11 de mayo
Nota: La paciente no es que embarazó en su FUM si no que embarazo probablemente 2 semanas
después cuando estaba ovulando, sin embargo, esto se usa como medida estándar nada más, igual
hay que saber explicar esto al paciente para evitar confusiones.

DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO

1. CLINICO
2. LABORATORIO
3. IMÁGENES

DX CLÍNICO: Presunción, no hay dx de certeza es a través de signos y síntomas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS SUGESTIVOS DE EMBARAZO.

GENERALES:

1. Amenorrea (patológica es cuando tiene 3 meses sin menstruar)

¿Por qué es general? Hay otras sustancias como quistes, ovarios, hiperlactinemia.

2. Signos Neurovegetativos: Primer trimestre por elevación de la hormona gonadotropina

coriónica humana.
• MAREOS
• NÁUSEAS
• VÓMITOS
3. Alteraciones sensoriales: Elevación de la GCH
• OLFATO
• GUSTO
4. Alteraciones mamarias: Elevación de la progesterona: Gran predilección en el tejido celular
mamario. Aumento de turgencia e hipersensibilidad.

La mujer cuando va a menstruar también se le eleva la progesterona por esto muchos pacientes
sienten hipersensibilidad mamaria.

ESPECÍFICOS:

1. Cloasma gravídico: Enrojecimiento facial parecido al que sucede en pacientes lúpicas.

2. Línea Alba: Se produce por la hiperpigmentación que se produce en el embarazo. (también
llamada línea nigrans).

Hiperpigmentación en todos los pliegues axilares, inguinales: Desaparece de manera

espontánea.

3. Signos Vulvovaginales: Reemblandecimineto aumento de calor, aumento de color violáceo

por la hiperemia.
4. Signos Uterinos: Crecimiento del útero.

Signo de Piskacek: reblandecimiento y abombamiento del útero, Tacto Vaginal, en este sitio el útero
hace un relieve: Tacto vaginal bimanual.
Signo de Hegar: Adelgazamiento del Istmo, se lo hace bimanual, tacto vaginal con la derecha arriba
la otra mano y se siente que los dedos se juntan.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO

EXÁMENES: Detectar la presencia de la GCH. Lo normal es que sea menor a 5 micro unidades
internacionales por ml cuando se embaraza se eleva súbitamente.

En sangre: HGC subunidad beta (test de embarazo) (la subunidad alfa se puede elevar en quistes de
ovario)

SUBUNIDAD BETA:

Cualitativa (+) (-) solo esto

Cuantitativa: el nivel de hormona cuanto se eleva. Sirve para saber cómo va el embarazo

Nivel muy bajo: Alta sospecha de aborto en curso.

Nivel muy alto: Patología trofoblástica como mola hidatiforme.

EXÁMEN DE ORINA (TEST DE GRAVIDEX)

Se basa en lo mismo, pero en orina. En laboratorio casi no se usa.

Test rápido: caseros, las tirillas captan la HGC 1 raya es negativo y 2 rayas es positivo.

1 semana de atraso para tener certeza.

DIAGNÓSTCO ECOGRÁFICO.
Ecografía Transvaginal: Detección del saco gestacional y luego se convierte en las bolsas amnióticas
y da diagnóstico de embarazo nos confirma.

Entre la semana 5 y 6 se puede confirmar.

Si una apaciente embarazada va a 4 semanas por más que este embarazada pues no le saldrá en el
eco.

2 – 3 semanas contando el día de la relación sexual.

Periodo de ventana: Tiempo que transcurre de que una mujer se embaraza hasta que se diagnostica
el embarazo.

Si va después de la semana 6 obligatoriamente se ve el saco gestacional (Si no vemos saco

gestacional algo está pasando y no va bien). Si yo tengo embarazo de 6 semanas y media en una
paciente sintomática y no veo saco gestacional estamos hablando de un embarazo ectópico.

Con respecto al embrión sucede lo mismo pero una semana después el embrión lo veremos entre
la semana 6 y 7.

Si no vemos saco entre la semana 5 y 6 caemos en un border line y se puede ver como no el saco.

Si tengo un embarazo de 8- 9 semanas veo saco y no embrión ¿qué podría ser? EMBARAZO
ANEMBRIONADO.

El latido cardiaco semana 6 y media: Ver el trazado, escuchar, auscultar.

Diagnóstico idóneo: Ecografía transvaginal, semana 5 – 6 visualización del saco gestacional.

Ecografía pélvica (pero en este caso todos los tiempos se retrasan 1 semanas).

ESTÁTICA FETAL
Estudia las relaciones intrínsecas que guarda entre sí las diferentes partes del feto y las extrínsecas
que tiene con la estructura pélvica materna.

Las partes del feto entre sí o las partes con relación a la pelvis materna.

Es importante para establecer en que posición está el feto y si nosotros tenemos los parámetros de
la estática fetal son 4: Nos ayuda a saber la Posibilidades de parto o cesárea si hay mala posición.

Los parámetros de la estática fetal son 4:

1. Situación
2. Posición
3. Presentación
4. Actitud
1. Situación: Relación que existe entre el eje longitudinal del feto con el de la madre.
Longitudinal: Eje longitudinal del feto paralelo al de la madre.

La longitudinal puede ser cefálica o Pelviana.

Transversal: Eje longitudinal del feto perpendicular al de la madre. El bebé este horizontal dorso
superior (espalda hacia arriba) o dorso inferior (espalda hacia abajo).

Oblicua: Ángulo de 45 grados con el eje longitudinal de la madre.

TRANSVERSA: Cesárea

OBLICUA: Puede ser normal (se puede corregir)

Longitudinal: Es la correcta.

2. Posición fetal: Relación que existe entre el dorso del feto y la pared anterior, si el
feto esta con el dorso a la izquierda: Feto de posición izquierda (posición izquierda)
3. Presentación: Parte más voluminosa del cuerpo que se presenta hacia o que se asocia
hacia la pelvis materna.
• CEFÁLICA: La cabeza hacia la pelvis (más frecuente) Longitudinal cefálico.
• PELVIANA: Podálica nalgas puras, Podálico compuesto (longitudinal
pelviano)

4. ACTITUD FETAL: Posición que adopta el niño en relación a todas sus partes.

Solo es como descripción, pero no es algo que se utiliza cuando hacemos una valoración, un examen
obstétrico o si estamos al final del embarazo para saber si programamos cesárea o trabajo de parto.

Normal: barbilla sobre el pecho, miembro superior sobre el pecho, piernitas plagadas sobre los
muslos y los muslos sobre el tronco.

Parámetro más frecuente.

S: Longitudinal

P: Cefálico

P: Izquierdo

(producto longitudinal cefálico izquierdo)

 MANIOBRAS DE LEOPOLD

El examinador estará a la izquierda dándole la espalda a la carita.

1era MANIOBRA: Cara ventral de las manos sobre el abdomen de la paciente tratando de palpar
siempre las partes del bebito y describimos la situación del bebé, aunque también puede servir
para presentación.

Longitudinal, Transverso, Oblicuo.

Se sigue el eje longitudinal con las manos

2da maniobra: Hacemos rodar las palmas de las manos y le vamos deslizando a los lados del útero
para concretar cual es la posición para palpar la situación, el dorso si es derecho o izquierdo.

3era maniobra: PELOTEO: Se efectúa con una sola mano derecha tratando de presionar la
presentación entre el dedo índice y pulgar.

Por lo general la presentación es cefálica aquí sabemos su es un polo libre o está encajado.

Si esta libre: Esta peloteando, hay peloteo fetal, pero si está encajado no está flotando el polo
cefálico.

POLO CEFÁLICO

3R

Redondo

Resistente

Regular.
4TA Maniobra: Nosotros vamos a dar la espalda (única maniobra que daremos la espalda) con las
dos manos trataremos de palpar el estrecho superior de la pelvis para saber cuál es el grado de
descenso.

VARIEDAD DE POSICIÓN

Exclusivamente en relación a la posición de occipucio

Relación que existe entre un punto móvil tomando como guía de presentación. Ejemplo cabeza fetal
en un punto fijo que son los huesos iliacos.

Variedad de posición más frecuente: Occipito iliaco anterior.

Para concluir lo que es la altura uterina, la frecuencia cardiaca. Antiguamente se lo hacía con el
estetoscopio de pinar o la corteza de pinar.

Estetoscopio metálico se lo coloca en el abdomen.

Línea oblicua entre la apófisis xifoidea y la fosa iliaca más o menos 1/3 superior con 1/3 medio y se
coloca la corneta de pinar.

Ahora se usa Doppler

Frecuencia fetal normal 120 – 160 Prom: 140

Más de 160: Taquicardia fetal

Menos de 120: Bradicardia fetal.

Altura uterina es importante existen parámetros.

Útero intrapélvico
Es importante existen parámetros.

Encima de la sínfisis del pubis: Edad gestacional es de 12 semanas.

1. Un punto equidistante entre el ombligo y sínfisis del pubis: 16 semanas.

2. A nivel del ombligo: 20 semanas.
3. Un punto equidistante entre la cicatriz umbilical y apéndice xifoides: 28 semanas.
4. Entre el ombligo y el punto 3: 24 semanas.
5. Un punto entre el punto 3 y el apéndice xifoides: 40 semanas
6. A nivel del apéndice xifoides: 40 semanas.

Normalmente con una cinta métrica se mide de las 15 semanas 1 cm por semana y es más específico.

CLASE 3
PRAMETROS DE VALORACIÓN TANTO ECOGRÁFICA O DE MARCADORES QUE PUEDEN ESTABLECER
ALGUNA PATOLOGÍA EN EL EMBARAZO O TAMBIÉN EL CONTROL Y SEGUIMINETO DE UN
EMBARAZO NORMAL
 ECOGRAFÍA

Herramienta mediante la cual las ginecoobstetras se apoyan en el dx, seguimiento, control del
embarazo, detección de patologías, detección de probables patologías.

El diagnóstico de embarazo se lo hace por vía transvaginal preferiblemente y consiste en la

visualización del saco gestacional que se observa entre la semana 5 y 6, el embrión se la observa
entre la semana 6 y 7.

SG: Saco gestacional, cuando tenemos saco y no tenemos nada más porque tenemos un embarazo
de 5 semanas y media o 6 y vemos solo saco ni siquiera tenemos embrión, el diagnóstico del
embarazo se basa en la visualización del saco y la edad gestacional se la calcula midiendo el saco. Al
inicio se mide el saco gestacional por ejemplo que el saco mida 0,6 cm y eso da 5 semanas y 3 días.

Al inicio cuando medimos el saco nos da la edad gestacional.

Cuando nosotros vemos el saco debemos ver características: que tenga bordes regulares, que no
existan irregularidades o que no exista sangre o secuela de sangreado detrás del saco. Luego del
saco gestacional

Entre la semana 6 y 7 ya se observa el embrión. Cuando observamos el embrión este es el

responsable de darnos la edad gestacional. Lo que se mide es la longitud craneorrabadilla (LCR).

La longitud craneorrabadilla nos dará la edad del embarazo ejemplo 0.8 cm y el ecógrafo dará la
edad gestacional. Entonces:

Si yo tengo un embarazo de 5 semanas y veo solo saco pues tendré que medir saco para saber la
edad gestacional. semana 6 y media: se escucha el latido cardiaco

Cuando ya en la semana 6 y 7 vemos el embrión ya no medimos el saco sino el embrión medimos la

longitud craneorrabadilla si nosotros medimos el saco este pierde validez. La medición del embrión
dará la edad gestacional.

La edad gestacional la da la FUM (fecha de ultima menstruación) La edad ecográfica es un

aproximado. La FUM es exacta es la que manda, la ecografía debe salir muy aproximado la FUM.

Si la FUM tiene 5 semanas 2 días y la ecografía tiene 5 semanas 5 días. La FUM está muy bien y me
dejo llevar por esta, si me sale una diferencia de +- 1 semana quiere decir que la FUM está bien y
me guio por ella. Pero cuando hay mucha discordancia. Si quiere decir o que la paciente está
confundida de la FUM o que algo está pasando porque no puede haber una discordancia tan grande.

En la semana 6 y 7 vemos el embrión, también ya se puede auscultar el latido cardiaco si el equipo

tiene el Doppler y ya mido la longitud craneorrabadilla que esto es lo que se va a medir desde que
se visualiza el embrión. Desde las 7 semanas hasta la semana 11 o 12.

Visualizamos el embrión, la forma que este bien, analizamos el latido y también se observa el saco
que este sea un saco de bordes regulares con buenas características de implantación esa es la
ecografía en la semana 11 o 12 una vez que ya pasamos al 2do trimestre en la semana 13 o 14 en
adelante ya los parámetros de medición del feto cambian totalmente, es decir, primer trimestre se
mide el saco gestacional y la longitud craneorrabadilla (LCR O LCN) del embrión.

aparte de medir longitud y ver las semanas en el primer timestre debermos ver las caracteristicas
de implantacion del saco gestacional
Cuando pasamos al 2do trimestre ya la medición de la ecografía cambia totalmente ya dejamos de
medir la longitud cráneorrabadilla si no que empezamos la medición de las partes fetales, y esta
medición dará al final del eco el cálculo de la edad gestacional, el peso fetal y la FPP y se hace una
curva de crecimiento fetal según los percentiles de crecimiento.

Entonces en el 2do trimestre ya cambia la ecografía:

o vía transabdominal
1. Ya no es una ecografía transvaginal, si no es una ecografía obstétrica (vía abdominal). En
esta que ya se da en la semana 12 o 13 que es por vía superior, cambiamos los parámetros
de medición entre la semana 12 o 14 en adelante y pasamos a medir las partes fetales.
Debemos medir las medidas fetales. Las medidas fetales son básicamente 3. Se pueden
medir otras estructuras, pero las que se necesitan para los cálculos: Edad gestacional, Peso
fetal, Fecha probable de parto son 3 medidas fetales:
1. Diámetro biparietal (DBP) Diámetro de la cabeza al polo cefálico del feto.
2. Circunferencia abdominal (CA)
3. Longitud del fémur

Estas tres medidas son las indispensables para el cálculo de la edad gestacional y del peso. El fémur
es un hueso importantísimo medir en el embarazo o en el feto porque es el hueso parámetro en el
esqueleto óseo. Se dice que si el fémur anda bien se calcula que el esqueleto óseo en general esta
creciendo bien.

En cuanto a la circunferencia abdominal. Vemos que haya cierre de pared abdominal para que no
se nos escape diagnósticos de defectos de cierre de pared como hernias o distenciones, que los
órganos abdominales estén bien ubicados

En cuanto al diámetro biparietal. Vamos a observar el tamaño de los ventrículos cerebrales para ir
descartando problemas de hidrocefalia o menos frecuente microcefalia que son las malformaciones
más frecuentes a este nivel.

Con estas 3 medidas las realizamos las ingresamos al sistema del ecógrafo y el ecógrafo al final me
da una tabla con estas 3 medidas que ingresamos y va a salir la edad del producto 13 semanas y 6
días en base a esa edad la fecha probable de parto y el peso.

¡¡¡Son medidas básicas!!! Si nosotros hacemos una ecografía y una de estas tres medidas no la
ingresamos, nos confundimos puede pasar. Medimos el diámetro biparietal, se fue al fémur se saltó
el abdomen por decirlo así ya termina el examen se finaliza y no va a salir nada de lo que queremos,
es decir, son las 3 imprescindibles para que le software del ecógrafo pueda hacer su rotación interna
y nos mande el resultado que estamos mencionando.

Existen medidas fetales adicionales que ya son opcionales, hay medidas que se realizan de manera
rutinaria como es la circunferencia cefálica o perímetro cefálico, es opcional pocos centros la
realizan porque las tres imprescindible son las que se mencionó y las que se necesitan para los datos.
Pero como cuarta opción se puede realizar.

Medidas específicas que no se realizan nunca sino cuando hay un problema específico. Porque el
ecógrafo me da medidas específicas.

Longitud del húmero

 Longitud del peroné

En caso de que se sospeche que hay algún defecto en el crecimiento fetal y queremos hacer una
medición muy precisa porque estamos viendo alguna anormalidad en ese hueso, Las tres medidas
básicas son:

• Diámetro biparietal
• Circunferencia abdominal
• Longitud de fémur

En base a estas tres medidas sale la longitud y el peso además de la fecha probable de parto en
consecuencia del cálculo de la edad en base a esto el ecógrafo realizará una curva de crecimiento
fetal, es decir, si tiene 12 semanas debe pesar tanto, entonces la curva de crecimiento fetal sale al
final cuando ya se pulsa el enter y sale la curva.

La curva la vamos a aplicar si el bebito no va creciendo en los parámetros normales. De esta manera
vamos controlando el crecimiento fetal. Siempre se debe tratar de lograr un peso fetal adecuando,
porque un peso fetal adecuado al momento del nacimiento está a su vez relacionado con un mejor
desarrollo psicomotriz en su vida entonces los objetivos es conseguir un buen peso fetal, que al
momento se consigue con un buen peso materno, con una buena alimentación, tomando los
suplementos que se va enviando. Peso adecuado en los controles, peso adecuado al nacer y mejor
desarrollo psicomotriz para el bebé.

Cuando ya pasamos la etapa de embrión a feto desde la semana 12 ya cambiamos el eco de

transvaginal a superior y las medidas fetales a las 3 que hemos mencionado. Estas medidas las
tendremos al final del embarazo.

Se aplican las 3 medidas al final del embarazo para el cálculo de la edad gestacional y el peso fetal y
la fecha probable de parto. También a partir del 2do trimestre la semana 12 a 14 también se
observan los órganos anexos:

• PLACENTA: Posición: previa, no está previa, lateral, para verificar el líquido amniótico e igual
tercer trimiestre el volumen.
• LIQUIDO AMNIÓTICO
• CORDON UMBILICAL

MARCADORES DE ENFERMEDADES CROMOSÓMICAS:

Nos salimos de la ecografía para ir cronológicamente con el avance del embarazo. Existen ciertos
marcadores que nos pueden hablar de la posibilidad de detectar alguna enfermedad cromosómica.

Lo que más se teme es el síndrome de Down.

Las aneuploidías: Alteración del número de pares de cromosomas, generalmente hay un

cromosoma de más cuando son las trisomías o un cromosoma de menos cuando son las
monosomías.

De las trisomías son la 21: Es la que más se teme porque de largo es la más frecuente.

• 18: Edward
 • 13: Paté

Las monosomías síndrome de Turner 45 x que es la única compatible con la vida humana

Existen dos tipos de examen para detección de enfermedades cromosómicas, en especial

trisomías: 21, 18 y 13.

Son exámenes predictivos o probabilísticos van a medir el riesgo, pero no son exámenes de
certeza. Estos exámenes son exámenes que se denominan marcadores porque marcaran el riego
de alguna enfermedad cromosómica y pueden ser

• ECOGRAFICOS
• BIOQUÍMICOS

Dentro de la ecografía normal se suele medir la translucencia nucal abreviado como TN. Significa
medir un pliegue que se forma en la nuca del bebé porque los bebitos que van a tener una
enfermedad cromosómica tienen un acumulo de líquido en la región posterior del cuello. Y esto
ecográficamente es una traslucencia nucal o también se le llama Signo del pliegue nucal, que quiere
decir esto: Los bebitos que van a tener Down nacen con un repliegue en la nuca por el líquido que
se acumula a ese nivel. Pero ecográficamente se la debe medir entre la semana 11 y 14 y si la
translucencia nucal mide menos de 3 mm o 0.3 cm quiere decir que esta normal; es decir; el tamaño
del pliegue nucal es normal, pero si está por encima de lo normal, encima de 3mm este grosor esta
aumentado y el aumento del grosor nos indica que hay un aumento del riesgo. Es un signo
probabilístico. Normalmente los niños que van a tener Down tienen la nuca engrosada y que este
pliegue esta grueso y entonces existe la posibilidad de que haya un problema cromosómico.

MARCADORES BIOQUÍMICOS:

Exámenes de sangre que se miden ciertas proteínas en sangre que nos van a indicar un aumento del
riesgo, pero igual mide el riesgo, no son exámenes de certeza estos son el doble test y el triple test.

Doble test: Marcador bioquímico que se realiza más o menos entre la semana 11 y 13.6. Mide dos
hormonas: Proteína plasmática A y gonadotropina coriónica unidad Beta. Hace una ecuación entre
estas dos y salen dos valores, sale un riesgo y nos dirá que el feto tiene altas posibilidades de
síndrome de Down. Medianas posibilidades o bajas posibilidades. Hay que manejarlo con pinzas y
hacer la correlación de todo lo que vamos viendo. Medirá las 3 Dawn, Edward y Paté.

Triple test: Se lo realiza entre la semana 15 y 19

Mide las mismas proteínas, pero además mide estriol libre y detecta las mismas trisomías y además
defectos del tubo neural sigue siendo un examen de probabilidades. El triple test ya no se usa
porque o es tan necesario ya que se tiene el doble test.

Al inicio solo había este peor cuando Salió el doble que es más rápido y especifico pues se hace mas
el doble o cuando hay alguna duda.

MARCADORES ECOGRÁFICOS

Entre la semana 11 y 14, después ya no se lo puede pedir se llama screnning ecográfico del primer
trimestre
Es un examen ecográfico especial: Se lo solicita cuando el médico o la paciente sospecha que hay
algún tipo de riesgo, aunque ahora se lo está haciendo de manera rutinaria como un soporte
adicional al control del embarazo para que la paciente este más segura de que no hay
cromosomopatías.

Se basa en la detección de parámetros ecográficos para detectar cromosomopatías:

Traslucencia nucal: máximo en 3 mm o 0. 3 cm si está por encima de este esta positivo

Hueso nasal: Debe estar presente.

Ángulo maxilofacial: Se mide la distancia entre el maxilar superior y el hueso frontal se llama ángulo
maxilofacial.

Ductus venoso: Debe ser normal debe de estar presente si hay ausencia ya es positivo.

Cómo es una ecografía normal sin riesgo: Traslucencia nucal menos de 3mm, 2.5 mm, hueso nasal
presente, ángulo maxilofacial conservado, ductus venoso presente. Los cuatro están bien.

Se hace mayor validez a este que al doble test.

Examen de certeza es analizar el cariotipo de bebé. Se lo realiza por amniocentesis, es el medio.

Lo estudiamos en el momento que estudiemos el líquido amniótico

La amniocentesis se puede realizar entre la semana 15 y 19. Paciente que le salió el doble test
alterado y el screnning alterado se le hace la amniocentesis, se estudia el cariotipo y este si dará un
diagnostico de certeza.

La amniocentesis para hacer cariotipo no tiene sentido porque actualmente existe el estudio del
ADN fetal, es sencillo, se lo realiza en sangre, ya no se tiene el riesgo de una amniocentesis que
puede perforar placenta, lesionar al bebé y no tiene el problema de los exámenes de marcadores
son inespecíficos.

Este se lo puede realizar desde la semana 10 en adelante, no tiene límite. Este me dará toda la
información sobre trisomías, aneuploidías, lesiones cuando falta un segmento del cromosoma. Todo
esto lo dará el estudio del ADN fetal, incluso el sexo. Actualmente cuesta 280 a 300.

En el momento que decide hacer esto la paciente ya no tiene que hacer nada de lo otro. Tardará de
unas 2 a 3 semanas.

En el segundo trimestre las mismas medidas van al final del embarazo al entrar al tercer trimestre
semana 33- 34 ya aparte de los parámetros o las medidas fetales que ya la conocemos bien.

Adquiere fundamental importancia la valoración de los órganos anexos:

• Placenta
• Líquido amniótico
• Cordón umbilical

Al final del 3er trimestre los órganos anexos adquieren mucha importancia porque nos indicara
como va el embarazo, si es parto normal.
Se mide la madurez placentaria: esto es en escalas y hay que medir la madurez placentaria porque
la madurez placentaria es un reflejo de la madurez pulmonar fetal. Si la placenta esta madura nos
indica que los pulmones están maduros y si los pulmones están maduros nos indica que el feto está
maduro.

La madurez placentaria se la mide en grados que va del 0 al 3 pero todo el embarazo la placenta
esta con una madurez grado 0 y comienza a madurar al final del embarazo promediando el tercer
trimestre mas o menos comienza a madurar entre la semana 33 y 34.

• 34- 35 madurez de placenta grado 1

• 36- 37 madurez grado 2
• 38 - 39 madurez grado 3

Signos que nos indican la madurez de la placenta

Refringencia: A mayor madurez mayor refringencia que es brillo, blanquecino a mayor brillo mayor
madurez a mayor refringencia mayor madurez.

Presencia de cotiledones, cuando está muy madura y la presencia de lagunas placentarias.

Nos están dando un dato adicional de que la paciente está en grado 3 grado máximo de maduración
después de esto puede venir la hipermadurez placentaria que es cuando la placenta está muy
madura para la edad del bebé. Si tengo un embarazo de 35 semanas y tengo una placenta bien
marcada grado 2 significa que para llegar a la madurez me faltan 2 semanas.

Después de la hipermadurez placentaria viene el envejecimiento placentario.

LÍQUIDO AMNIÓTICO

Se comienza a producir desde el inicio, pero habrá un volumen normal de líquido que va a ir en
aumento incluso hasta el tercer trimestre. Disminuye su volumen, comienza a haber menor
producción de líquido en el tercer trimestre paulatinamente y hay que ver que no sea muy
exagerada y que le bebe se quede con muy poco líquido amniótico.

OLIGOAMNIOS (Ausencia de líquido leve o severo) a través del embarazo se va valorando el líquido
amniótico.

No necesariamente la disminución del líquido tiene que haber la rotura de membranas.

El líquido amniótico tiene que tener un índice mediante la técnica que va de 5 a 25.

Menos de 5 oligoamnios y más de 25 poligoamnios. Disminución exagerada de liquido e hipoxia

fetal.

Lo otro que hay que ver es el cordón umbilical No necesariamente causara mayor riesgo
simplemente que no este enredado en el cuello del bebé que es la circular del cordón, una circular
del cordón no representa mayor peligro ni riesgo. Simplemente hay que estar atentos para saber si
es probable el parto normal o será necesario una cesárea.

Una circular de cordón no es indicación de cesárea podemos tener un parto normal con una circular
porque el bebito cuando sale con una vuelta se desenreda.
En algunas pacientes puede obstaculizar el trabajo de parto.

Circular de cordón simple: hay una sola.

Circular de cordón doble: posibilidades de encajamiento y descenso más complejas y se justifica si

nosotros vemos una doble circular de cordón en la ecografía programar una cesárea.

Existe la ecografía Doppler que medirá los flujos circulatorios del bebé de la arteria cerebral media
y de la arteria umbilical. Nos indicará el grado de reserva de oxígeno. Se la puede pedir cuando
tengamos una sospecha de lo que está pasando. Sufrimiento fetal crónico. Se lo puede pedir como
control para que el bebito tenga una reserva de oxigeno necesaria.

Formulas normales o invertidas si existe algún grado de hipoxia.

AMNIOCENTESIS

Procedimiento que consiste en la extracción del líquido amniótico para estudiarlo. Es invasivo por
previa asepsia, se lo hace con una aguja larga se atraviesa la pared abdominal y la pared uterina se
lo hace mediante guía ecográfica. Con el ecógrafo se lo hace cuando no haya placenta, solo cuando
haya líquido amniótico se lo hace con Jeringas grandes de 50 -60 cc

19 semanas

MAYOR INDICACIÓN DE LA AMNIOCENTESIS: Para estudiar cariotipo cuando hacían sospechas.

Cuando hablamos de marcadores bioquímicos cuando hay riesgo elevado 3 riesgos:

Antecedentes familiares

Edad materna avanzada encima de 40 años

Relaciones de consanguinidad entre los padres ejemplo entre primos lejanos.

Marcadores alterados, o una mujer muy nerviosa mayor de 45 años. Se estudia el cariotipo en el
líquido amniótico.

Para enfermedades genéticas o cromosómicas. También se puede dar en otros estudios sobre todo
en caso de mujeres con RH negativo y puede tener RH positivo y causar isoinmunización en este
caso también se estudia el líquido amniótico, pero para otro fin.

▪ Curva donde se mide la bilirrubina en el líquido amniótico. Bilirrubina o curva de Lile.

▪ Cada vez tiene menos uso por la aparición del estudio del ADN fetal.
▪ Sospecha de una infección amniótica grave.

AMNIOSCOPÍA SEMANA 33 EN ADELANTE

Nos permite visualizar el líquido amniótico a través de la membrana amniótica.

Ya no casi no se usa.

Antes se usaba mucho para visualizar el vermis que son células que reflejan madurez células
lechosas que le darán ese aspecto al líquido amniótico. Son células epiteliales que se descaman de
la piel del bebé esto es el vermis caseoso y que también lo podemos ver en la ecografía al final del
embarazo, placenta grado 3.
VERMIS CASEOSO. Cuando el bebito nace con un velito sano.

Si el líquido amniótico no está meconial verde que es sufrimiento fetal.

Pero ya no se utiliza porque hay ecografía, Doppler, monitoreo fetal.

CLASE 4

EXAMENES PARA VALORAR LA SALUD Y EL BIENESTAR FETAL

MONITOREO FETAL

Nos va a ayudar a diagnosticar el bienestar del feto si este tiene una reserva de oxígeno necesaria
para continuar con el embarazo, hay diversos motivos:

Si sospechamos alteración, también lo hacemos como control en pacientes estables, pero con
patología de fondo.

Se lo puede realizar desde la semana 28 en adelante.

¿En qué consiste el monitoreo fetal?

El monitoreo fetal consiste en colocar un transductor en el abdomen de la paciente y se colocan

realmente dos transductores, aunque el que va a realizar el monitoreo fetal es el transductor
superior que lo vamos a tener en la parte superior del abdomen a nivel del fondo uterino, pero en
el aparato para hacer monitoreo fetal tiene dos transductores porque uno lo vamos a poner sobre
el transductor uterino y el otro lo vamos a poner debajo del vientre del hipogastrio.

El segundo transductor sirve para medir la actividad uterina. Hacemos un registro tanto de:

La frecuencia cardiaca del feto, pero también hacemos un registro de la actividad uterina
obviamente mientras más avanzado este el embarazo o más a término, el segundo transductor
tendrá una señal mucho mayor porque si hacemos un monitoreo fetal en una semana lo más
probable es que no tenga contracción uterina, pero si lo hacemos en un embarazo a término me es
útil la actividad uterina.

El monitoreo fetal es el REGISTRO CARDIOTOCOGRÁFICO. RCPG es igual al monitoreo fetal pero el

nombre es más específico porque me está dando un registro de la parte cardiaca. Toco contracción
es un trazado similar el papel del EKG es más ancho porque tendrá dos trazados uno superior y otro
inferior. En el trazado superior vamos a ver la frecuencia cardiaca del feto y en el trazado inferior se
va a trazar o se va a graficar la actividad uterina. Dentro de estos dos trazados vamos a tener la
lectura porque en la frecuencia cardiaca vamos a analizar 4 parámetros que son, primeramente:

la línea basal que significa la frecuencia cardiaca basal porque esta va a tener sus oscilaciones sus
picos por sístole y diástole nosotros para leer el trazado vamos a tener la línea media de todo ese
trazado entonces llegamos a una conclusión.

Lo primero que mide el registro cardiotocográfico es:

 1. la frecuencia basal el valor normal debe de estar en 140 latidos por minuto el promedio,
pero una frecuencia cardiaca normal es entre 120 y 160.
2. Después de la línea basal vamos a medir las aceleraciones son normales y fisiológicas deben
de existir en un monitoreo fetal o en registro cardiotocográfico el registro debe de durar
entre 30 y 40 minutos con 30 se considera suficiente un trazado de 30 min el papel viene en
cuadraditos cada cuadrado 9 minutos.

Por cada 10 minutos vamos a contar las aceleraciones que va a estar registrada luego sigue la línea
basal normal otro pico sigue la línea basal normal otro pico.

3 aceleraciones en 10 min lo normal.

3. Las desaceleraciones no son normales, lo normal es que no existan desaceleraciones.

4. El cuarto parámetro es la variabilidad de la frecuencia cardiaca dará un aspecto sinuoso,
un aspecto oscilatorio mínimo y esto le dará la variabilidad que para que este normal
siempre debe de estar conservada.

Oscilación de la frecuencia cardiaca fetal entre latido y latido

4 parámetros que miden registro cardiotocográfico

1. Línea basal: 120- 160 prom: 140

2. Aceleraciones: 3 en 10 minutos.
3. Desaceleraciones: ausentes
4. Variabilidad: conservada.

El registro cardiotocográfico se lo interpreta como patrón reactivo si ambos están bien.

Nosotros también podemos tener si se hace la lectura del registro.

RSTG: Patrón reactivo.

Trazado inferior que es la actividad uterina de la madre. Lo normal es que no exista actividad uterina
el trazado va a ser normal máximo hasta 10- 20 mm Hg casi lineal. Cuando ya comienzan a haber
contracciones estas espigas y contracciones llegan a 40 o a 60 mm Hg mientras más alta es una
contracción mientras más alta es la espiga la contracción es más potente y se mide en mmHg.

En el trabajo de parto contemplamos que no haya actividad uterina, que haya hipodinamia. Cuando
son contracciones uterinas verdaderas se dan en 40 a 50 mm Hg.

Existen 2 tipos de monitoreo fetal que lo podemos realizar en 2 tiempos diferentes se puede pedir
el anteparto o el intraparto.

ANTEPARTO: El trazado inferior lineal.

INTRAPARTO: Debe de estar acompañado de monitoreo fetal. Aquella paciente que está en trabajo
de parto. Vamos a ver lo mismo van a ver ciertas cuestiones como taquicardia, que no haya
desaceleraciones muy marcadas.

Existen ciertas alteraciones que se presentaran en el trabajo de parto es muy importante hacer el
monitoreo fetal en el trabajo de parto.
DIPS: Caídas transitorias de frecuencia cardiaca fetal que son siempre creadas por una contracción
entonces la presencia de los DIPS lo vamos a ver en un monitoreo fetal intraparto, embarazo a
término o un pretérmino.

DIPS 1: Tempranos coinciden con la contracción. imagen en espejo la caída coincide con el momento
más alto de la contracción. Máximo se puede aspirar a que esta se produzca hasta 20 segundos
después. Se produce por la compresión cefálica.

DIPS 2: Tardíos o desaceleraciones tardías que se producen después de la contracción uterina,

Después de 20 segundos o más. Ya son contracciones tardías y estas nunca son normales.

DIPS 3: Son variables ninguna relación con la contracción se produce por una compresión del cordón
umbilical.

Tercer sinónimo de monitoreo fetal. Prueba sin estrés para hacer referencia a la prueba con estrés.

ACMÉ O PICO

PRUEBA CON ESTRÉS

La prueba con estrés es lo mismo, pero vamos a administrar una infusión de oxitocina a la paciente
para simular el trabajo de parto y aquí medimos ese registro si este está bien significa que la
paciente está bien y preparada para un trabajo de parto.

Si tenemos sospecha de que algo no anda bien puede haber un grado de hipoxia pues le hago esta
prueba para semejar un trabajo de parto si este esta con los 4 parámetros normales pues este
reactivo y normal. Diferencia entre la prueba con y sin estrés.

ECOGRAFIA DOPPLER: Mide la reserva de oxígeno, pero a nivel de la circulación fetal se hace una
medición de flujo Doppler en la arteria umbilical y en la arteria cerebral media del feto y en las
arterias uterinas de la madre. Entonces la maquina nos dan unas fórmulas que en el valor normal
nos da información del parto.

ESTIMULACIÓN VIBROACÚSTICA: Se tiene que hacer que con esta vibración el bebito reaccione y
dará como respuesta un aumento transitorio de la frecuencia cardiaca. Si se hace la estimulación el
bebito debe responder. No podemos tener un feto que no responda. La estimulación vibro acústica
es importante. Elevación de la frecuencia mínimo debe de estar en 15 segundos.

TRABAJO DE PARTO EN OBSTETRICIA

El trabajo de parto tiene 3 periodos:

1. FASE DE DILATACIÓN Y BORRAMIENTO: Se inicia con la contracción uterina útil y termina

con la dilatación completa y con el borramiento total del cuello uterino.
 2. PERIODO EXPULSIVO: Termina con la salida total del producto.
3. PERIODO DE ALUMBRAMINETO: Cuando ha terminado la expulsión del producto y termina
con la salida de la placenta y sus membranas.
4. Algunos autores han puesto al 4to periodo de trabajo de parto las 2 primeras horas del
puerperio.

El trabajo de parto será anunciado por la presencia de las contracciones uterinas que se presentan
al final del embarazo, existen también las falsas contracciones uterinas. Se pueden presentar antes
de tiempo, pero no producen dilatación por eso se las denomina falsas o de braxton hicks son
contracciones leves o de intensidad leve. Hay que estar pendiente que estas no se vayan a convertir
en contracciones verdaderas por esto es necesario el control, dar tocolíticos, etc.

La presencia de las contracciones verdaderas va a marcar el inicio del trabajo de parto, aquí
también existe algo llamado pródromos de trabajo de parto. Son señales de que ella puede estar el
trabajo de parto cerca o el inicio del trabajo de parto ya son señales de actividad y ya hay
modificaciones en el cuello del útero esto lo vamos a determinar si ya hay un examen obstétrico
sobre todo al final.

Una vez que ya se instaura el trabajo de parto que inicia con las contracciones uterinas va a provocar
la dilatación cervical y el inicio de la dilatación cervical es el que va a marcar el inicio del trabajo de
parto porque el trabajo de parto, sobre todo el primer periodo que es el de dilatación y borramiento
que es el que lleva el peso, el gran volumen del trabajo de parto.

Pero lo que manda y marca el trabajo de parto es el primer periodo que es el periodo de dilatación
y borramiento cervical, cuando uno habla de trabajo de parto uno habla de este primer periodo
cuando uno dice parto se refiere al segundo.

PRIMER PERIODO DE DILATACIÓN Y BORRAMIENTO

Se inicia el trabajo de parto con el inicio de la dilatación y va a terminar el primer periodo con 10 cm
que es la dilatación completa (10 cm) Este primer periodo se va a separar en dos fases la fase latente
y la fase activa, es decir, la fase latente es cuando las dilataciones son menos fuertes, pero ya hay
dilatación y va de 1 – 4 cm de dilatación y su duración es impredecible puede durar de 1 a 2 días.

Fase latente: 1- 2 cm de dilatación. Se debe de ingresar a una paciente cuando ya este en una fase
más activa. Se va haciendo un control porque la fase latente puede durar mucho.

Se recomienda que caminen cuando ya ha empezado la dilatación para acelerar el proceso de

dilatación hasta que ya llegué a una fase activa que son 4 – 5 cm y así poder llevarla a un servicio de
ginecología o de obstetricia para que ya vaya a una fase de parto. promedio: dura 12 días

Fase activa: Comienza con la dilatación, puede dar dilatación cervical, junto a este se mide el
borramiento, el cuello se va abriendo y cada vez que va avanzando el trabajo de parto y el cuello se
abre más el reborde del cuello se va haciendo más fino se va borrando y adelgazando hasta que se
borra por completo. Esto se llama borramiento del cuello cervical, la dilatación y el borramiento van
a la par, la dilatación se mide en cm va del 1 -10 y el borramiento del 1 al 100% van los dos a la par.

Se dice que las primigestas primero borran y luego dilatan, es decir, borran un poquito más rápido
en cambio la multípara va a la par.
Inducción de trabajo de parto. Hay una paciente que ya tiene un embarazo a termino y que ya se
le esta pasando los días ya esta pasando las 40 semanas o a veces se puede inducir el parto, pero
para la inducción del parto el cuello debe de estar maduro. Cuando el cuello está inmaduro la
inducción no tiene buenos resultados.

Si bien es cierto que el trabajo de parto comienza con la dilatación uterina antes de la dilatación
uterina debe de haber modificaciones cervicales.

TACTO

Todavía no comienza el trabajo de parto, pero ya está cerca se esta madurando el cuello, significa
que ya esta cerca el trabajo de parto y a que se refiere con esto, pues el cuello normalmente esta
cerrado y cuando esta cerrado esta puntiforme sus ambos labios están herméticamente cerrados y
el cuello es posterior y es duro ya nosotros hacemos un tacto y podemos constatar que el cuello se
esta madurando hay modificaciones cervicales.

Hay un estadio intermedio que se llama cérvix entre abierto significa que todavía no esta
dilatado, pero ya no está herméticamente cerrado como una paciente que no está embarazada,
entonces ya comienza a entreabrirse, el cervix entre abierto significa que el labio anterior del
cuello y el labio posterior ya se ha despegado un poquito. Si hacemos un tacto significa que
todavía no podemos introducir el dedo, no hay dilatación, pero palpamos que ya no están
ambos labios sellados el pulpejo del dedo ya entra, entonces ese es un cervix entreabierto con
los labios separados.

El cérvix centralizado, ya no está tan atrás para palpar el cuello, pero no se debe de ir tan atrás
porque está centralizado y también no se ve duro, ya no es compacto es un cervix blando,
cambios que se producen al inicio del trabajo de parto, pero si ya veo estos cambios yo le
comunico a la paciente que el trabajo de parto se iniciará en cualquier momento, porque el
cuello ya está madurando porque ya hay cambios centralizados, el cuello esta entreabierto
centralizado y está blando, ya no es un cuello duro, posterior y totalmente cerrado y esto se va
acompañando con contracciones leves, pero en estos cambios las contracciones uterinas se van
haciendo un poco más fuertes hasta que un momento se hacen verdaderas y producen la
verdadera dilatación que comienzan en 1 cm lo principal es que hay dolor, pero dolor leve más
las modificaciones cervicales, luego viene la dilatación cuando empieza a dilatarse el útero
porque las contracciones ya van ganando intensidad cuando ya producen dilatación cervical y
podemos decir que de 1 a 4 cm estamos en fase latente que la fase latente puede durar de 1 a
2 días hablando en términos de lo más amplio, en otras ocasiones puede durar 5, 8 a 10 horas
pero esto ya es impredecible.

Es importante saber que en este tema en la fase latente normalmente las membranas deben de
estar integras si las membranas se rompen en el trabajo de parto estamos hablando de una rotura
prematura de membranas y eso lo vamos a ver más adelante, normalmente las membranas estarán
integras y cuando ya llegan a 4 cm ingreso a la fase activa.

FASE ACTIVA

Fase activa 4 cm ingreso a la paciente a una sala de trabajo de parto o área toco quirúrgica, toco
significa contracción o área de preparto donde estarán las pacientes que están en trabajo de parto,
¿Cuándo la ingresamos? Cuando ya tenemos 4 cm de dilatación si estamos hablando de 4 cm,
estamos hablando de un 40%. Salvo que sea una primigesta que tenga un poquito más borrado que
tenga un 60% de borramiento porque la primigesta primero borra y después dilatada, pero lo que
más se ve para el ingreso es la dilatación tiene que estar 4 cm que es cuando se asume que ya inicia
la fase activa.

Se asume que en la fase activa ya es más rápido todo y se calcula que en promedio la fase activa
dura 1 cm por hora. Si se ingresa con 4 cm y sabemos que cuando esté completo faltarían 6 cm 10
cm para que este completo y que el feto nazca y en promedio es 1cm por hora en las primigestas
puede tardar un poco más.

TRABAJO DE PARTO PROLONGADO

Cuando ya pase de 20 a 24 horas la fase activa o el trabajo de parto precipitado cuando es muy
rápido, estamos hablando de la normalidad que se calcula 1 cm por hora, esta fase activa es el
periodo más importante de la fase de parto ahí es donde se convierte el desafío verdadero para el
obstetra porque aquí debemos de estar nosotros atentos o con monitor fetal, ya vimos el monitoreo
fetal intraparto que en esa fase activa no hayan deceleraciones marcadas, que no hay ningún signo
de sufrimiento fetal, bueno todo eso debemos de estar atentos y estamos ya en pleno trabajo de
parto viene la cuestión de la conducción que se puede instaurar en trabajo de parto que se puede
utilizar los fármacos oxitócicos que son para que se de el trabajo de parto y estos nos van a ayudar
en las contracciones uterinas.

En el primer periodo del trabajo de parto en la fase activa nos podemos ayudar con los agentes
oxitócicos para ayudar a las contracciones uterinas, hacemos una infusión de pitosin a una dosis
de un goteo muy lento comenzamos con 8 gotas por minuto, 4 gotas por minuto para ayudar al
trabajo de parto porque a veces hay adinamia el útero no se contrae muy seguido. El trabajo de
parto sigue avanzando, también tenemos el tema de las membranas integras en los 5 cm debemos
de realizar una amniorrexis (significa que hacemos una incisión en las bolsas amnióticas para que
salga el líquido amniótico, pero debe de estar mínimo 5 cm o 6 cm y eso facilitara el trabajo de parto
porque al salir el liquido la cabeza fetal se va encajando mejor en la pelvis materna. Esta amniorrexis
nos sirve para comprobar el estado del líquido amniótico, si está claro, lechoso o si está verde o
teñido. En el momento de la amniorrexis podemos facilitar esto y con el motivo de facilitar el trabajo
de parto porque facilita el encajamiento de la cabeza fetal.

Es muy importante el tema de la conducción, el uso de la oxitocina, prostaglandinas para facilitar el

trabajo de parto y así seguimos avanzando, la fase activa debe de ser 1 cm por hora hasta que ya se
llega a la fase completa de dilatación que son 10 cm 100% de borramiento y de ahí pasamos a la
sala de parto porque el primer periodo del trabajo de parto o el trabajo de parto en si se lo hace en
la sala de preparto y cuando la paciente va al expulsivo cuando ya va a nacer el bebito se lo manda
a la sala de parto.

PERIODO EXPULSIVO

Comienza a coronar en el periné de la madre y la actitud debe de ser lo más cómoda posible, recibir
al feto con ciertas maniobras y entonces el periodo expulsivo puede tener su máximo de tiempo de
aproximadamente 30 min y cuando ya sale la cabeza fetal, lo primero que hacemos es tomar la
cabeza y hacemos un giro de nuestro cuerpo para hacer que el hombro anterior desemboque, una

1 hora en nulíparas
vez que sale el hombro anterior con el dedo nuestro, facilitamos la salida del brazo, luego giramos
completamente el producto hacia el otro hombro, el hombro que era posterior ahora lo ubicamos
anterior con el dedo índice también sacamos el segundo brazo y ahí si hacemos la extracción del
resto del cuerpo que ya es más sencillo y es más importante que se saque la cabecita y tanto el
hombro anterior como el hombro posterior. El segundo periodo del trabajo de parto es el expulsivo
que es el periodo de nacimiento. Luego viene el periodo del alumbramiento que el alumbramiento
debe de ser lo más espontáneo posible se refiere al tercer periodo de trabajo de parto, porque el
tercer periodo de trabajo de parto es la salida de la placenta y a eso se le denomina alumbramiento.

EL PERIODO DE ALUMBRAMIENTO
Se debe de hacer lo más espontáneo y pasivo posible, no traccionar la placenta, no forzar la salida
de la placenta, esto puede producir que el resto de la placenta se quede adherido a la pared interna
del útero, esto se denomina alumbramiento incompleto adoptamos una actitud pasiva, debemos
esperar que la placenta este alumbrada por completo y ya cuando esté expulsada hacemos una
ligera tracción del cordón para retirar la placenta cuando haya sido expulsada.

En el momento del expulsivo previo a la salida del feto se puede hacer un corte en el periné nos
facilita que la cavidad y el periné se amplíe un poco más para facilitar la salida del producto, esta
es una incisión o un corte y cuando ya salió el producto estamos esperando la salida de la placenta
que debe de ser el alumbramiento en ese tiempo aprovechamos para ir reparando hacer la rafia
que se denomina episiorrafia mientras la placenta va descendiendo de manera espontánea en ese
tiempo aprovechamos para hacer episiorrafia en el caso de haber hecho episiotomía en la gran
mayoría de las pacientes secundigestas , pero en pacientes de 3 partos en adelante ya se obvia la
episiotomía ya no es necesaria porque está muy distendido debido a los partos anteriores.

PLANOS DE HODGE

Son líneas imaginarias que no existen como tal, sino que son planos imaginarios que indican el
descenso de la cabeza fetal a que nivel va encajando porque uno puede saber si el bebito está alto
o esta encajado. Cuando la cabeza del feto está en una línea.

• El primer plano va desde el borde superior de la sínfisis del pubis en adelante siempre
vamos a tener como referencia atrás el sacro adelante si la cabeza esta en el borde superior
de la sínfisis del pubis o en el borde superior de la sínfisis del pubis y atrás del pubis ese es
el primer plano. Polo cefálico libre
• Segundo plano está entre el borde inferior de la sínfisis del pubis y la segunda vertebra
sacra. Polo cefálico fijo
• Tercer plano: Entre las espinas ciáticas adelante y la 4ta o 5ta vertebra sacra por detrás.
Polo cefálico encajado
• Cuarto plano: es una línea paralela a la anterior pero que está ya en el coxis. profundamente
encajado

En el primer plano se dice que el polo cefálico está libre en el segundo el polo cefálico ya esta fijo y
tercer plano de Hodge el polo cefálico está encajado y cuarto plano profundamente encajado o
prácticamente visible esta es la utilidad que tienen los 4 planos, luego también tenemos los
movimientos cardenales y luego vienen los planos que está encajando.
Los movimientos cardinales son 7:

• Encajamiento
• Descenso
• Flexión
• Rotación interna
• Extensión
• Rotación externa
• Expulsión

Son los movimientos cardinales del trabajo de parto que van adoptando el feto en el canal del parto
cuando la cabeza del feto pasa a través del estrecho superior de la pelvis, luego viene el descenso
la flexión de la cabeza que el mentón este en contacto con el tórax, la rotación interna, la extensión.
Vuelvo a separar el mentón del tórax, primero sale la cabeza luego el hombro posterior, luego el
hombro anterior y el cuerpito.

Sinclitismo es lo normal: Cuando uno hace tacto tiene que tener idea de como esta la cabeza
fetal. Es lo normal la sutura sagital de la cabeza fetal esta a la misma distancia del pubis que del
sacro. Si se hace un tacto y se tiene el pubis por delante y la pelvis por detrás la sutura sagital debe
de estar a la misma distancia porque debe de estar sinclico.

Pero podemos tener un Asinclitismo, está hacia delante o hacia atrás existe el asinclitismo anterior
y el asinclitismo posterior.

Asinclitismo anterior es cuando la sutura sagital no está equidistante de la del pubis y del sacro,
sino que está dirigida hacia atrás y se asoma el parietal anterior.

Asinclitismo posterior la sutura sagital está dirigida hacia el pubis y se asoma el parietal posterior,

Lo que da el nombre no es si la sutura esta hacia la sínfisis o hacia el pubis si no lo que se asoma, lo
que se muestra.

Índice de Bishop
Esto es importante porque es cuando nosotros queremos hacer una inducción del trabajo de parto
esto habíamos dicho al principio. Cuando una paciente tiene que terminar el trabajo de parto o
sobre todo cuando necesitamos interrumpir un embarazo. El parto debe de ser lo más natural
posible siempre debe de terminar por vía vaginal. La cesárea debe de ser exclusivamente en casos
que se necesitan operar a la paciente. A veces hay casos que se deben interrumpir el embarazo. Si
necesitamos interrumpir el embarazo debemos inducir el parto o hacer una cesárea si ya el bebito
es a término 38, 39, 40 esta super maduro y no es urgente el embarazo. Si está en 41 a 42 y el
embarazo es post termino o post maduro otro tema cuando hay pacientes que quieren una fecha
como programar una cesárea.

La inducción del parto debe contar con requisitos. Podemos administrar no para ayudar si no para
provocarlo o inciarlo.

1. Que el feto este maduro y eso lo vamos a corroborar por la madurez placentaria, tiene que
estar grado 3 si hay calcificación y todo eso y la edad gestacional.
 2. Placenta grado 3 que me dice madurez fetal y el embarazo debe de estar al menos 3
semanas para inducir un parto.
3. Para inducir el trabajo de parto debemos saber si es un cuello apto para inducción. Porque
si inducimos un trabajo de parto de un cuello inmaduro que no esta apto esta inducción nos
va a fallar y eso no es agradable una paciente que e provoquemos dolores de parto igual la
vamos a pasar a quirófano a cesárea porque la inducción falló esto se llama inducción fallida
entonces para hacer una inducción de trabajo de parto debemos comprobar que el cuello
este apto para inducción en otras palabras el cuello debe de estar maduro y como lo vamos
a comprobar con el índice de Bishop, aquí vamos a revisar la madurez, el cuello debe de
estar emblandecido, central y entre abierto todo eso se va haciendo un diagnóstico y de
aquí aplicamos el índice de Bichot va a valorar la posición, la consistencia, borramiento,
dilatación y el planos de Hodge.
• Posición: Puede estar posterior, medio y centralizado
• Consistencia: dura, media o reblandecida
o Se da puntuación. Revisar esta escala y la del plano
o Si el índice esta mayor a 7 sumando los 5 parámetros es un cervix maduro
o Bichot menor a 7 el cervix es inmaduro y no apto para inducción de parto
o Este índice es para saber si este maduro y apto para inducción

TACTO VAGINAL:

Hacemos tacto vaginal en una paciente en trabajo de parto entonces llega el paciente primero
maniobras de Leopold producto longitudinal, cefálico, izquierdo. Frecuencia cardiaca fetal con
Pinar o si hay un Doppler 140 latidos por minuto. ACTIVIDAD UTERINA 3 x 10 x 30 segundos
significa que hay 3 contracciones en 10 minutos y cada uno dura 30 segundos. Tacto vaginal
perfecto, dilatación 4 cm, borramiento 40% membranas íntegras, plano de Hodge primero y
pelvis útil.

El tacto vaginal se lo hace cada hora.

CLASE 16/11/2020

PELVIS ÓSEA

Es importante establecer que tipo de pelvis tiene una mujer embarazada para saber las posibilidades
que presenta la paciente de tener un parto vaginal (normal), siempre el embarazo debe terminar
por la vía mas fisiológica, vía mas natural conocido como parto normal vaginal. Existen algunos
factores que impiden o podrían impedir la realización de un parto vaginal.

Se prefiere programar una cesárea cuando tenemos la sospecha de que puede haber un parto
distócico, riesgo para la madre o el feto. Otras de las causas por las cuales la pact a veces no puede
dar a luz normal es cuando existe una estreches pélvica → eso es importante poder valorar bien la
paciente si tiene o no una pelvis apta para trabajo de parto o es muy estrecha. Porque otras de las
indicaciones para cesárea son cuando existe una estreches pélvica o una desproporción céfalo-
pélvica.
 - Importante valorar la pelvis siempre (medición). Porque de que sirve tener a la paciente
en trabajo de parto a veces mucho tiempo tolerando las contracciones y pujando si no va a
terminar la pact en parto vaginal si hay una estreches o desproporción, el bebe no encaja
no desciende porque la pelvis no es adecuada para el trabajo de parto.
Vamos a medir la pelvis hacerlo cerca del termino en la semana 37 o 38, la medimos al
final y no al inicio porque no va a variar va a ser la misma. Se la mide previo al momento del
parto en semana 36-37-38, porque además de medir la pelvis que lo hacemos con tacto
vaginal semana 37 termino de embarazo además de medir la pelvis (si es estrecha, apta, o
es justa) hacemos una valoración de la proporción céfalo-pélvica es decir hacemos una
correlación de esa pelvis con el tamaño del feto del producto cabeza fetal. Porque podemos
tener una pelvis no es muy amplia pero el bebe tampoco es muy grande o la pelvis es un
poco reducida pero el bebe es pequeño puede concluir quizá la pelvis no es muy amplia,
pero para este producto si es suficiente o si puede ser apta para el trabajo de parto también
puede ser lo contrario la pelvis no sea muy amplia el bebe muy grande etc.
Siempre valoramos la pelvis al final hacemos un tacto vaginal y comprobamos el tipo de
pelvis y la correlación con el producto o el tamaño final del producto, vamos hacer la
valoración de la proporción céfalo-pélvica.
Porque una de las causas que son con cierta frecuencia indicaciones de cesárea es la
desproporción céfalo pélvica (DCP) se refiere a cuando hay una desproporción, cuando el
tamaño de la pelvis no es suficiente para el tamaño producto en esos casos esta indicada
cesárea programada con anticipación porque podemos deducir que ese producto es muy
grande para la pelvis de la mamá.

La pelvis tiene 3 estrechos que son: cada uno tiene sus respectivos diámetros.

- Superior→ 3 diámetros
- Anteroposterior: 11cm
- Transversal: 13,5 cm
- Oblicuo: 12 cm
- Medio→ 2 diámetros
- Anteroposterior: 12 cm
- Interespinoso: 10 cm
- Inferior→ 2 diámetros
- Anteroposterior: 9,5 cm
- Transversal: 11 cm
Conjugados o diámetros obstétricos:

Son ciertas medidas que se aplican en la pelvis para poder valorar justamente los tipos de pelvis o
si una pelvis es apta o no para el trabajo de parto. Son 3:

- Conjugado anatómico o verdadero → línea imaginaria que va del promontorio al borde

superior de la sínfisis del pubis. Mide de 11,5 cm a 12 cm
- Conjugada diagonal → va del promontorio al borde inferior de la sínfisis del pubis. Mide 12
cm
Referencia para conjugados el promontorio y la sínfisis del pubis.

- Conjugado obstétrico es = conjugada diagonal – 1,5 cm → que va del promontorio hasta el

punto mas próximo del pubis. Se lo calcula restándole 1,5 cm al conjugado diagonal.
Tipos de Pelvis

Existen 4 tipos de pelvis:

- Ginecoide → Más frecuente, se presenta en el 50 % de los casos y es la de mejor pronostico

para el parto, pelvis ideal para el parto vaginal.
- Androide→ Se presenta en el 15% de los casos y tiene mal pronostico. Podríamos
considerar programar una Cesárea.
- Antropoide→ Se presenta en el 30% de los casos, es la segunda en frecuencia, también
tiene buen pronóstico, pero no es la ideal.
- Platipeloide → Se presenta en el 5% de los casos y es muy mal pronostico, más difícil,
preferible programar directamente una Cesárea.
Medición de la pelvis se hace con un tacto vaginal:

- En el tacto vamos a comprobar la arcada púbica

- La excavación sacra, sínfisis del pubis, las ramas isquiáticas que no estén muy
convergentes, todo eso lo podemos valorar en el momento antes del parto y concluir el tipo
de pelvis de esa paciente
- La valoración que se hace normalmente con un tacto vaginal que se llama pelvimetría
interna.
- Existen dos pelvimetrías que están descritas que ya no se las usa.
- Pelvimetría externa → utiliza un compas grande para medir diámetros en la mujer
- Pelvimetría radiológica → no se usa, no exponemos a rayos x a un feto que ya esta próximo
a nacer solo por una medición.

NACIMIENTO
En el trabajo de parto en el primer periodo de trabajo de parto que es el de dilatación y borramiento
que es donde realmente se inicia el trabajo de parto. Nos podemos ayudar con los agentes oxitócicos
que nos ayuda a provocar o a facilitar las contracciones uterinas.

Cuando hay un trabajo de parto lento, pocas contracciones uterinas pues tenemos que ayudarnos
con los oxitócicos y a esto se le denomina conducción, es decir, si tenemos una paciente en fase
activa 4 a 5 cm y empezó trabajo de parto y consideramos que las contracciones no son muy útiles
o potentes y la dilatación esta un poco lenta se administra una conducción con oxitocina. Consiste
en la administración de oxitocina es una droga o fármaco que produce contracciones uterinas.
Esta oxitocina endógena no es suficiente y podemos ayudarnos con oxitocina exógena. Esto es el
PITOCIN viene en presentaciones de ampollas de 10 UI cuando hacemos una conducción de trabajo
de parto podemos considerar comenzar en el momento que sea necesario y siempre se adminitrará
en dosis bajas con goteos muy lentos, administraremos una ampolla de oxicitocina o de pitocin
administrarlo con una SS de 1000 cc más 10 UI de oxitocina comenzamos con goteo muy lento de
8 gotas por minuto y va aumentando según dosis respuesta se puede trabajar con bomba de
infusión podemos comenzar con goteo de 24 ml hora y así seguimos Puede ser por goteo directo o
por bomba de infusión. Comenzamos con goteo de 8 gotas por minuto y aumentamos poco a poco
si estamos en un trabajo de parto conducido con oxitocina.

La oxitocina es un fármaco con acciones uteromiméticas va a producir contracciones uterinas y

vamos a necesitar un registro cardiotocográfico, si nosotros estamos en un trabajo de parto
conducido con oxitocina se hace más importante aún el uso del monitoreo, sobre todo porque el
monitor fetal con el transductor ecográfico vamos a poder medir y controlar la actividad uterina
porque el riesgo de los oxitócicos será una respuesta acentuada en el organismo de la paciente
puede producir contracciones excesivas o muy acentuadas intensas y el riesgo de una conducción
mal manejada es que se pueda producir una ruptura uterina y es más importante que se pueda
controlar bien, sobre todo es importante el uso del transductor ecográfico que nos va a marcar la
actividad uterina. Aparte de una conducción haremos una inducción del trabajo de parto.

Inducción

En cierto momento nosotros podemos inducir el trabajo de parto y ahí fue cuando conversamos el
tema del índice de Bishop, a veces tenemos pacientes que ya están con embarazo a termino que
tienen mucho tiempo con embarazo a termino la actividad uterina no se presenta.

Se puede comprobar el trabajo de parto siempre y cuando la madurez del feto haya sido
comprobada y que se de esto completamente a término.

Primero tenemos que comprobar que el cérvix sea apto para el trabajo de parto vamos a medicar
oxitocina a 8 gotas por minuto. Una cosa es conducción (ayuda) otra cosa es inducción sabiendo
que ya hay un cuello maduro.

La oxitocina sirve tanto para inducción como para conducción, así decimos que puede haber una
inducto conducción. Puede haber oxitocina en el trabajo de parto para que así pueda producirse el
trabajo de parto.

Alumbramiento
La oxitocina también nos sirve para el alumbramiento porque nos va a prevenir la hemorragia
postparto, nos va a prevenir sangrados más allá de los normal.

Una vez que ya ha salido la placenta y se ha producido el alumbramiento podemos administrar

oxitocina, pero no con el fin de las conducciones sino en el post parto posterior al alumbramiento
para que el útero se contraiga con la finalidad de que los vasos del endometrio no continúen
sangrando

Cuando utilizamos oxitocina en el post parto la dosis varía enormemente. Se produce una
contracción endometrial para evitar un sangrado post parto. En el trabajo de parto la dosis es
mínima. Pero ya en el post parto se verá situaciones mayores una administración de oxitocina en el
post parto se puede dejar en goteo la solución salina más 3 ampolla de oxitocina a 30 gotas por
minuto.

En caso de que tengamos un sangrado excesivo la dosis se puede aumentar hasta en 5 a 6 ampollas.
Estamos ante una paciente con sangrado más de lo normal podemos echar mano de esto.

Ergonovinicos: metilergometrina methergin. Con esto no se hace inducción. La inducción solo se

hace con oxitocina. Se utiliza para contraer el útero en el post parto tanto IM o IV

Entonces cuando ya se acaba el trabajo de parto nosotros le damos 3 ampollas de methergin en el

suero con 1 ampolla de methergin IM de esa manera nos aseguramos una correcta corrección de
la hemorragia.

Se le da otro uso en los casos de abortos cuando este se haya completado ya sea aborto espontáneo
o legrado para evitar los sangrados. También se puede utilizar en abortos provocados. No se usa los
oxitócicos en abortos.

Metilergometrina se puede usar en tabletas o en ampollas. Se puede aplicar una ampolla de esta
una ampolla IM o IV y luego se le envía una tableta cada 6 a 8 horas dependiendo del nivel de
sangrado.

MISOPROSTOL

En la conducción también se pueden utilizar análogos de las prostaglandinas como el misoprostol

para inducción de trabajo de parto.

La conducción puede ser con oxitocina IV y mezclar con Misoprostol vía vaginal hay que siempre
estar monitorizando con el transductor cardiotocográfico.

En posparto → Combinación de oxitocina 30 UI + misoprostol intravaginal 1/2 tableta o Dosis

pequeña porque tiene efecto potente → se aplica un cuarto e tableta o media tableta IVaginal.

En el alumbramiento placentario que ya es la tercera etapa del trabajo de parto debe de ser lo más
espontáneo posible porque un forzamiento de la expulsión de la placenta puede producir una
expulsión de las membranas placentarias y esto puede producir alumbramiento incompleto que no
es otra cosa que la presencia de restos placentarios sobre todo en las membranas o algún resto de
placenta que quede adherido. El alumbramiento debe de ser lo más espontáneo posible y debe de
ser de una actitud expectante. Igual hay una acción cuando estos alumbramientos son muy
retardados se considera que se puede esperar hasta 30 – 40 minutos. Si se llega a esto se debe de
tomar una actitud activa.

El alumbramiento incompleto no es raro.

Alumbramiento de schultze y dunkan

A de schultze: 90% se da cuando la placenta se va despegando de forma central en frente de la zona

central de la placenta se forma coagulo en la parte posterior central de la placenta, el hematoma
provoca que se desprende y baje la placenta
A De Duncan: el coagulo se desprende primero en la zona lateral o en la zona marginal que es lo
que primero se desprende por lo tanto cuando sale la placenta lo primero que sale es el borde
placentario

La placenta tiene dos caras la cara fetal y la cara uterina

Episiotomía

Una incisión que se realiza en el periné con el objetivo de ampliar el periné y la cavidad vaginal
para facilitar la salida en el trabajo de parto.

Es una maniobra o procedimiento que se ejecuta en el momento del parto cuando la cabeza esta
coronando.

No se debe realizar episiotomía siempre. Condición muy estricta, aunque todo tiene su justificación
y beneficios. La episiotomía ya no se hace en casos innecesarios.

En una PACIENTE PRIMIGESTA se hace casi siempre porque es rígido, en ese momento del expulsivo
procedemos a hacer la episiotomía y la cabeza fetal puede descender con mayor facilidad.

Un DESGARRO SE PUEDE EVITAR CON EPISIOTOMÍA será más conveniente reparar una episiotomía
que un desgarro, generalmente en MULTÍPARA YA NO SE HACE EPISIOTOMÍA.

Hay un periné más reblandecido, menos rígido.

Existe 3 episiotomías que son las que se conocen:

1. Media o mediana: Se realiza desde la comisura posterior de la vulva hasta el ano siguiendo
la línea del rafe perineal. La más anatómica, fisiológica y la más estética.
2. Medio lateral: comienza en la comisura posterior de la vulva, pero con la tijera se realiza un
corte diagonal. La más recomendada, menos riesgosa y más fisiológica porque sigue las
fibras musculares. Hacia la izq del pcte y der al médico.
3. Lateral: comienza en el sitio donde se une los 2/3 superiores con el tercio inferior de la
vulva, a nivel del labio mayor. Va haber un mayor sangrado porque esta mas vascularizado

Desgarros perineales
Hay 4 grados:
1. Solo compromete la PIEL
2. Desgarro del MUSCULO PERINEAL
3. Se extiende hasta el ESFÍNTER EXTERNO DEL ANO
4. Compromete la PARED DEL RECTO

Episiorrafia
Reparación normal de la episiotomía
Se lo realiza en periodo de alumbramiento (clampear el cordón para que no estorbe)
Con material reabsorbible CATCUG CROMADO 2-0 o 3-0
Se comienza con el plano más profundo: muscular, mucosa y piel
 PUERPERIO

La tensión del embarazo no termina cuando ya nace el bebe o cuando ya esta el paro o la cesárea,
sino que engloba hasta el puerperio que es un periodo muy importante generalmente existe la
creencia de que la mujer ya ha dado a luz y se terminaron los controles y eso no es así porque los
controles del embarazo continúan incluso hasta terminar el puerperio.

La eclampsia o preeclampsia post parto se puede dar incluso cuando en el embarazo nunca se subió
la presión arterial, pero se sube 10 días posteriores.

Todo el periodo de puerperio se considera importante hasta su terminación. El puerperio es el

momento que transcurre desde el momento que da a luz la paciente hasta el nacimiento del bebé
hasta 40 días después. Es el periodo post parto hasta los 40 días posteriores al parto y de ahí nace
el famoso termino de cuarentena. Nace de esos 40 días que la mujer tiene que cuidarse post parto.

El termino cuarentena se ha generalizado, esto de la cuarentena nace después de los 40 días. El

puerperio es un periodo muy importante.

Se habla hasta de 6 semanas o 40 días, pero esto es relativo.

Este puerperio se clasifica en 3 tipos de puerperio según el momento:

1. Puerperio inmediato: Primeras 24 horas después de un parto o una cesárea.

2. Puerperio mediato: desde las 24 horas hasta el día 10.
3. Puerperio tardío: Desde el día 10 hasta el día 40.

Este puerperio inmediato que es desde las primeras 24 horas.

El primer periodo del trabajo de parto es el periodo de dilatación o borramiento cervical. El segundo
periodo es el expulsivo y el tercer es el alumbramiento. Se puede incluir como cuarto periodo a las
2 primeras horas de postparto. SI retomamos esto y lo halamos a puerperio quiere decir que en el
puerperio inmediato que son las primeras 24 horas las de mayor importancia son las primeras 2
horas que se las quiere incluir como cuarto periodo del trabajo de parto. Esas dos o tres primeras
horas es el periodo donde se presenta la mayor cantidad de novedades.

¿Qué es lo que tenemos que hacer en un puerperio inmediato?

Vamos a analizar la paciente que ha tenido su parto normal, ha terminado el alumbramiento

termino el periodo expulsivo que termina la salida del producto y el periodo de alumbramiento que
termina con la salida de la placenta y termina la episiorrafia y la paciente sale a la sala de post parto.

Cual es el principal riesgo de una paciente que recen ha dado a luz las hemorragias por desgarros.
Ya sea un desgarro perineal porque no se hizo episiotomía o un desgarro de la episiotomía porque
se prolongó. Puede haber sangrado uterino por atonía. Entones las primeras 2 horas es necesario el
control de la paciente de sus signos vitales, del tono uterino y la presencia de los loquios que estén
en cantidad normal. Entonces que sucede paciente que da a luz pasa a post parto que es lo que
podemos controlar. En las primeras horas del puerperio inmediato hay que controlar altura o tono
uterino, cuando una paciente esta embarazada al final del embarazo el útero esta aumentado 7 a
10 veces su tamaño. El útero normalmente tiene un tamaño intrapelvico no se lo palpa porque está
dentro de la pelvis cuando es embarazo va creciendo se calcula que a partir de la 12 a 15 semanas
va creciendo 1 cm por semana.

Al final del embarazo le útero crece hasta el apéndice xifoidea, al final del parto se encoje hasta la
cicatriz umbilical y durante el puerperio es que llega a su tamaño normal intrapelvico. El útero
cuando la paciente ha dado a luz tiene que contraerse comienza una involución normal que va por
la cicatriz umbilical y tiene que contraerse. Pero a veces no se contrae y hay los cuadros de hipotonía
y atonía puede producir sangrado como no hay contracción uterina hay hemorragia posparto y eso
es lo que hay que controlar, entonces lo primero que controlamos en el post parto es tono uterino,
involución uterina, altura uterina que no haya exceso de sangrado transvaginal que los loquios sean
normales son los coágulos que se desprenden en la placenta, esos coágulos se van desprendiendo
y hay un sangradito propio del postparto que son sangrado normal.

Cuando una paciente tiene un parto normal la placenta se desprende, el obstetra le ayuda un
poquito a retirar igual en la cesárea donde la placenta estaba insertada, donde sale la placenta esa
cara uterina donde estaba el lecho placentario esos vasitos comienzan a sangrar a contraerse y se
taponan con coagulitos que van presentándose el lecho placentario pero esto se van desprendiendo
y eso es algo fisiológico eso se llama loquios entonces debemos controlar que la eliminación de
loquios sea lo normal que no sea en exceso demasiado abundante o más allá de lo normal.
Puerperio en las 2 h del post parto inmediato: Parto vaginal o parto por cesárea
¿Qué es lo que debemos controlar?
o Altura uterina
o Pulso / FC
o Tono uterino: ¿Conservado? No tiene que estar hipotónico
o Involución uterina
o Loquios: escasos o normales
o Tener en cuenta la hemorragia post parta.
• >500 ml en parto vagina
• >1,000 ml en cesárea
Si se encuentra estable, con parámetros normales pasa a la habitación a completar sus 24 h de su puerperio
inmediato.
o Cuando es parto vaginal normal la paciente pasadas las 24 h puede irse a su casa
• No existe restricción de alimentos porque no hubo herida quirúrgica
• Puede realizar sus actividades cotidianas con normalidad
o Cuando es parto por cesárea, la paciente se va a partir de las 48 h.
• Existe restricción alimentaria, inicialmente se recomienda dieta blanda
• Empiece a deambular el mismo día o 24 h después de la cesárea
• Cuidados respectivos de la herida
Control no tiene que ver mucho con lo del puerperio inmediato, mediato, tardío, sino que el control
normalmente es cuando una paciente a dado a luz por cesaría, se le da cita a los 8 días, ¿Por qué? porque 8
días es el tiempo en donde debo revisar la herida, entonces a los 8 días va al control. En pacientes con parto
normal puede indicarse control después de 10 – 12 días porque no hay control para evaluar la rafia. En este
control vamos a controlar presión arterial, peso, herida (cesarea), rafia (parto vaginal).
Se van a restringir 2 actividades hasta finalizar el puerperio (40 días después del postparto)
o Actividad sexual
o Actividades físicas (gimnasia)
Después del embarazo se va a producir un proceso de flacidez en el abdomen, que a veces puede involucrar
muslos, glúteos.
La forma correcta de combatir la flacidez es
o Faja postparto o postquirúrgica postparto
• Parto por vía vaginal: 24 h después del parto, cuando ya está en la casa
• Parto por cesárea: desde el momento que se hace la retirada de los puntos.
Anticoncepción:
Se comienza desde el día 40 (control). Anticonceptivos propios para la lactancia, porque la paciente que esta
dando de lactar no puede tomar anticonceptivos convencionales (combinados: progesterona y estrógenos),
no puede aplicarse parches, ampollas ni anillos vaginales.
Clasificación del puerperio de acuerdo a la vía por la cual dio a luz
Parto normal: Puerperio fisiológico
Parto por cesárea: Puerperio quirúrgico
Ej.: puerperio quirúrgico tardío: paciente que dio a luz por cesárea y esta entre el día 10 y 40
Ej.: puerperio fisiológico mediato: paciente que dio a luz por vía vaginal y esta entre el día 1 y 10
Ej.: puerperio fisiológico inmediato: paciente que dio a luz por vía vaginal y esta dentro de las 24 h.
Lactancia
o Proceso fisiológico que se da por aumento de la hormona prolactina que se produce en la adenohipófisis
y que esta hormona va actuar en la glándula mamaria para que produzca la lactancia. La hormona se
eleva en el embarazo y el periodo de lactancia
o Es un proceso individual. Existen mujeres que tienen una cantidad de leche normal y a otras que no les
sale normalmente.
o El único estimulo para la lactancia es la succión por parte del bebé, si no existe resultados, se puede
administrar Metoclopramida, es un antiemético, pero tiene efectos para producir la lactancia. Dosis: 2
tabletas cada 8 horas por 2 días seguidos. Ej: a las 7 am, 3 pm, 11 pm y mientras se este con este
tratamiento es recomendable tomar bastante líquido: agua y que se ayude con colada de avena, cebada
o La lactancia normalmente se recomienda hasta el año, mínimo 6 meses
o Propósito de la lactancia: alimentación del bebé, no existe ningún producto que se iguale a la lactancia
materna, pero se puede complementar la lactancia materna con una leche de fórmula, pero siempre la
lactancia materna debe ser de prioridad porque tiene la cantidad de componentes nutritivos
indispensables para un correcto desarrollo del bebé en sus primeros meses.
o Lactancia materna tiene dos propiedades fundamentales
• Nutrición
• Transferir al bebé los anticuerpos, la transferencia de inmunoglobulinas, inmunidad al bebé, este
proceso dura 6 meses.
o La menstruación después de un embarazo es totalmente impredecible, normalmente una paciente que
esta dando de lactar no debería de menstruar porque la misma hormona que produce la lactancia
(prolactina), actúa sobre el ovario inhibiendo la ovulación y actúa indirectamente sobre el útero
inhibiendo la menstruación o descamación endometrial. Pero si menstrua no hay anormalidad, pero esto
no quiere que necesariamente va a seguir menstruando de manera regular, es decir, probablemente
menstrua en dos meses o al siguiente mes. En conclusión, Toda irregularidad o ausencia menstrual
mientras la paciente esta dando de lactar no hay ningún motivo por el cual preocuparse porque es una
excepción exclusiva de la lactancia. Una vez que la paciente termina este periodo de lactancia, ahí si va
a tener una primera menstruación sin lactancia, en ese momento la paciente va a recuperar su ciclicidad
mensual o menstrual.
 MANEJO ACTUAL DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Sabemos que normalmente el huevo cigoto se implanta en el reblandecimiento de la cavidad uterina

sabemos nosotros que el embarazo resulta de la unión del espermatozoide con el ovulo. Después
de una actividad sexual los espermatozoides van avanzando hasta la cavidad uterina, atraviesan la
trompa de Falopio y ya en la cavidad uterina se unen al ovulo que es expulsado por el ovario esta
unión se denomina concepción y esta se produce en la cavidad pélvica cuando ya se formó el huevo
cigoto este va a llamar a que vaya a la trompa de Falopio y se implante en el endometrio que es el
sitio donde se implanta el huevo o cigoto, en ciertas ocasiones el huevo o cigoto no avanza hasta la
cavidad uterina y se queda fuera de la cavidad uterina y a esto se le denomina embarazo ectópico.
El huevo se ha quedado fuera de la cavidad endometrial que es sitio donde normalmente debe
implantarse. Cuando se queda el huevito fuera del endometrio es lo que se conoce como embarazo
ectópico o extrauterino

Entonces la implantación del cigoto fuera de la cavidad uterina se denomina embarazo ectópico
o extrauterino.

EPIDEMIOLOGIA

Incidencia: en el 1 al 2% de los embarazos en general y esta ha ido aumentando actualmente está

en el 2 al 3 % ha ido aumentado por múltiples factores como las técnicas de reproducción asistida.

Estas tienen una incidencia mayor, hay otros factores como el aumento de cirugías pélvicas, uso de
anticonceptivos sobre todo a base de progesterona. El uso de anticonceptivos puede aumentar el
índice o el riesgo. El riesgo de muerte materna con el parto normal es 10 veces mayor y es 50 veces
mayor que un aborto inducido. La posibilidad de tener un siguiente embarazo con éxito es
significativamente menor.

Si tenemos un embrazo ectópico y la resolución de mismo indica un tratamiento.

Hay algo muy importante en cuanto al arte de diagnosticar embarazo ectópico y es que el
diagnóstico temprano del embarazo ectópico aumenta la supervivencia materna y la conservación
de la capacidad reproductiva

Tiene diferentes fases y mientras más precoz sea el diagnostico tenemos mas posibilidades de
conservar la capacidad reproductiva de la paciente.

Es la patología que produce mayor cantidad de muerte materna en el primer trimestre.

CAUSAS QUE PUEDEN PRODUCIR UN EMBARAZO ECTOPICO

Los posibles factores etiológicos pueden ser factores mecánicos o pueden ser factores funcionales.
Vamos a ir en orden.

• Factores mecánicos

Salpingitis: Son enfermedades inflamatorias de las trompas de Falopio y que puede producirse por
múltiples factores, pero el más común es por infecciones infecciones que muchas veces no son
diagnosticadas porque son infecciones silentes. Entonces la paciente no tiene síntomas. Es una
paciente asintomática que no presenta mayor molestia o de pronto, una molestia leve a la cual no
le da mayor importancia y dejamos avanzar en los cuadros de infección.

Producen una reacción inflamatoria a nivel de la trompa de Falopio. Y esto a la larga, pues como hay
inflamación de la trompa, hay además de la de la mucosa de la trompa y eso hace que disminuya la
luz tubárica y eso hace que el huevito se queda detenido en algún segmento de la trompa de Falopio.

Si una paciente llega con una historia de dos embarazos un parto y un ectópico ese antecedente de
embarazo ectópico nos tiene que poner en alerta porque a posibilidad de que se repita ese
embarazo ectópico está totalmente aumentada. Las mujeres portadoras del DIU muchas veces este
esta relacionado a la posibilidad de embrazo ectópico porque provocan las progesteronas un
engrosamiento del moco cervical y eso produce un enlentecimiento y también por regreso del
huevo fecundado, las adherencias peri tubáricas, hay cuadros adherencia les que sin haber existido
un antecedente de patología previa pueda formar adherencias por cuadros inflamatorios por
procesos infecciosos severos.

• Esterilidad previa
• Abortos múltiples inducidos.
• Tumores que deforman las trompas
• Anormalidades embrionarias de las trompas
• Estos son los factores mecánicos

• Factores funcionales

Cuando existe la motilidad tubárica alterada cuando la paciente es usuaria de un anticonceptivo o

progestágeno solo. Estos anticonceptivos que solo son de progestágeno producen un aumento en
incidencia de embarazo ectópico porque la progesterona produce aumento del moco y
enlentecimiento. Si una paciente toma anticonceptivo y esta falla este embarazo tiene más
posibilidades de ser ectópico que el de un apaciente que no tome nada. Igualmente pasa con el DIU.
La anticoncepción de emergencia es lo mismo porque tiene el mismo efecto de los progestágenos.
La anticoncepción de emergencia debe de ser solamente usados en estos casos, cuando hemos
tenido actividad sexual en días fértiles aproximadamente el décimo cuarto día después del primer
día de la menstruación 3 más o 3 menos, esto nos va a producir alteraciones importantes,
alteraciones hormonales, del ciclo y aumento de incidencia en embarazo ectópico.

El tabaquismo ya conocemos la relación del tabaquismo como causa de muchísimas patologías, en

el embarazo ectópico el tabaquismo esta relacionado por una disminución de los movimientos
ciliares de la trompa de Falopio, entonces el tabaquismo influye de una manera directa sobre al hipo
funcionalidad de la trompa de Falopio y transporte del huevo fecundado.

CLASIFICACIÓN DEL EMBARAZO ECTÓPICO

Se clasifica según la región de donde haya sido alojado el huevito o cigoto

98% de los casos el embarazo ectópico es tubárico.

El embarazo ectópico puede ser:

1. Tubárico: Trompa de Falopio

2. Abdominal
3. Ovárico
4. Cervical: Atraviesa el útero y se implanta en el cuello.

La trompa de Falopio tiene 4 partes según en que segmento quede alojado el huevo o cigoto va a
dar el nombre del embarazo, puede ser ampular que es el más frecuente tubárico ampular,
embarazo ectópico ístmico que es la porción de la trompa que la une con el útero, en el intersticio
que es cuando esta en el cuerno, es el más difícil. Puede estar en el infundíbulo que es cuando se
aloja en las fimbrias que es la parte terminal a manera de ventosas y que tiene esa capacidad
abortiva.

Casos muy raros embarazo ectópico combinado: gemelar ectópico.

Embarazo heterotópico que tiene una incidencia de 1 por 4000 a 12000 embarazos, es decir, muy
amplia las estadísticas, pero es menos raro que el gemelar ectópico cuando existe uno extrauterino
e intrauterino.

Siempre que hablemos de embarazo ectópico debemos de pensar en tubárico. Cervical es raro y
mucho mas raro el abdominal 0,03%.

En la trompa el embarazo tubárico, siempre que hablemos de embrazo ectópico debemos pensar
en tubárico. El ovárico apenas tiene un 0,5 %, el cervical 0,1% y mucho mas raro el abdominal 0,03%

Entre los tubáricos en orden de frecuencia:

1. Intersticial o cornual
2. Ístmico
3. Ampular
4. Fimbrial o infundibular que es cuando se queda en las ventosas.

2 signos:

Amenorrea secundaria (retraso menstrual)

Mujer con amenorrea que piense que este embarazada con dolor agudo hay que pensar en la
posibilidad de embarazo ectópico.

Paciente con cuadro ístmico avanzado.

Hay clasificación según su forma de presentación o cuadro clínico:

Embarazo ectópico organizado

Embarazo ectópico roto o accidentado: cuando el cigoto se rompe este se transforma en un cuadro
de abdomen agudo.

Estamos frente a una paciente que presenta embarazo ectópico, pues estamos frente a un anexo
engrosado por la reacción inflamatoria.
Hay un signo característico que es el dolor a la lateralización del cérvix no patognomónico, pero
bastante relacionado.

Dolor en el cuello y el hombro porque la irritación peritoneal por estimulación de las fibras nerviosas
produce dolor reflejo al cuello y al hombro dato importantísimo para diagnóstico de embarazo
ectópico.

DIAGNÓSTICO

Primero ver si está embarazada, hacerle la prueba de embarazo

Diagnostico de embarazo por laboratorio la podemos hacer en sangre, suero, por pruebas de
radioinmunoensayo, en examen de orina y también gonadotropina coriónica en liquido peritoneal
y medición de progesterona.

Entonces la paciente esta con un test de embarazo positivo y con mucho dolor abdominal.

El Gold estándar es la ecografía transvaginal.

El embarazo intrauterino se lo diagnostica en la semana 5, el diagnostico se lo hace con una

ecografía transvaginal. El saco gestacional se lo ve en la semana 5 y 6.

Si la paciente va con un embarazo de 7 semanas y no se ve saco quiere decir que ese saco se ha
colocado en otro sitio.

Existen signos sugestivos que me hacen pensar en embarazo

Signos que sugieren embarazo ectópico

1. No veo saco dentro del útero

2. La reacción decidual, es la reacción que se produce el endometrio por la reacción de la
progesterona que va preparando el endometrio para recibir el saco.
3. Liquido en fondo de saco por procesos inflamatorios y masa anexial.

Mientras más signos sugestivos tenemos más posibilidades.

Signo de certeza: Cuando observamos el latido cardiaco fuera del útero, es muy raro esto solamente
se ve en casos muy avanzados.

No es muy fácil ver un ectópico.

El 33% de las mujeres con embarazo ectópico confirmado no presentan ecográficamente masa
anexial.

En detectar un ectópico tenemos dos parámetros importantes:

1. La ecografía
2. El diagnostico hormonal que se basa en Gonadotropina subunidad beta

Esto debe de ir a la par el saco se observa en la semana 6 y en ese momento la elevación va por
arriba de las 2000 unidades, si hay saco gestacional intrauterino y hay un valor hormonal de 2000
está bien y puede ser que alguno de estos factores este alterado, es decir, puedo tener esto en 2000
pero en cambio el útero está vacío no hay saco. Si yo tengo 3000 unidades ya debe de haber saco
SI YO TENGO UNA GCH MAYOR A 2000 UNIDADES Y NO HAY SACO YO Y ADEBO SOSPECHAR EE
porque esa carga es muy alta quiere decir que esa hormona se produce por un saco anidado en otro
lado.

Puede haber lo contrario que haya hormona baja y que el saco si este, esto quiere decir que no hay
la decidua suficiente, la producción hormonal suficiente.

Si yo no tengo saco y las hormonas están bajas

1. Que este en periodo de ventana: es el tiempo que transcurre desde que una mujer se
embaraza hasta que se puede diagnosticar. Se le manda a repetir en una o dos semanas
según el caso.

La GCH en sangre se positiviza a los 8 días después de una relación sexual. Pero el eco es 28 días
después de una relación sexual (3 semanas)

Podemos tener un paciente con sintomatología y con un periodo de ventana dudoso, pero no me
quedo cruzado de brazos porque puede ser un ectópico.

¿Qué hacemos? Hematocrito seriado, control de signos vitales frecuente y hormona seriada, y
ecografía seriada. El periodo de ventana puede concluir en un aborto, en un embarazo normal o en
un ectópico.

Culdosentesis: Realizar una punción en el fondo de saco de Douglas para aspirar sangre y hacemos
una punción en el fondo de saco y extraemos y aspiramos la sangre en el fondo de saco.

Si la sangre no coagula es sangre desfibrinada y es compatible con embarazo ectópico.

Si la sangre coagula: no es embarazo ectópico.

Se tracciona el cuello con la pinza de herina, para poder hacer punción en el fondo de saco todo el
contenido de sangre que hay.

Tratamiento

✓ Diagnóstico rápido de un embarazo puede salvar la vida de una paciente.

 ✓ Siempre hay que tener presente en un cuadro de abdomen agudo que puede ser embarazo
ectópico.

✓ Cuanto más temprano se diagnostique el embarazo ectópico sin romper ese, puede existir
un embarazo a futuro.

✓ El objetivo: salvar la vida a la paciente, mantener la fertilidad de la paciente

Manejo quirúrgico puede ser por:

Laparoscopia o laparotomía

Laparoscopia: Se utiliza fibra óptica a través de un par de incisiones vamos a ver a través de un
monitor, una pantalla y podemos operar de esa manera. Debe de ser paciente estable, embarazo
ectópico organizado (no se ha roto), hemodinámicamente estable

Laparotomía: ABRIR LA CAVIDAD ABDOMINAL PARA HACER UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA.

pctes hemodinamicamente inestable, hemorragia masiva, paciente con choque hipovolémico, el
abordaje es más rápido

Hay literaturas que dice que se acepta en emergencia se atienda con laparoscopia. Si existe
laparoscopista entrenado.

Las dos técnicas se realizan cuando es un embarazo ectópico ovárico o abdominal. Abdominal riesgo
más alto de trofoblasto persistente, preferible hacer cirugía abierta.

YA SEA POR LAPAROSCOPIA O LAPAROTOMIA las Técnicas son exactamente las mismas:

Salpingostomia lineal→ Se hace una incisión lineal en la trompa, se extrae el huevito, el saco, el
embrión y se deja la trompa abierta de una incisión lineal finita, y se cierra por segunda intención.
De esa manera hay menor daño.

Salpingotomia→ se cierra con puntos: es lo mismo, es lineal, se extrae el huevo o embrión, y se

cierra la trompa de Falopio, se hace una incisión lineal solo para sacar el huevo. REALMENTE EL
CIERRE CON PUNTOS NO SE CONSIDERA NECESARIO.

Salpingectomia→ resección parcial de la trompa donde está alojado el ectópico, se extirpa este
segmento, se hace anastomosis de los segmentos de la trompa que queda.

Resección segmentaria→ más agresivo, se hace resección de un segmento importante de la

trompa.+

ESTAS DOS ULTIMAS TECNICAS PRACTICAMENTE YA ESTAN EN DESUSO

Legrado y Globo de Folley→ Embarazo cervical

Contraindicado: evacuación por la fimbria; se exprime la trompa para que salga el huevo, produce
daño tisular, produce residuos de trofoblasto en la mucosa tubarica por ordenamiento.

En todo tipo de ectópico pueden quedar residuos de trofoblasto, y entonces, hay que estar
pendientes, en el momento que nosotros damos tto, debemos seguir haciendo un control.
Trofoblasto persistente

Por embarazo ectópico, ese trofoblasto sigue produciendo hormona gonadotropina coriónica,
después de la cirugía se toma de nuevo BHCG si sigue aumentando se debe realizar re exploración
o metrotexato

Si se quiere evitar cirugía puede ser con tratamiento medico para embarazo ectópico

Metrotexato, medicamento oncológico, es citostatico, va a detener el crecimiento celular, lo va a

inhibir, ese es el objetivo del embarazo ectópico.

Se debe de cumplir requisitos para tratar este embarazo con metrotexato, si no se cumple hay que
hacer cirugía.

✓ Embarazo menor de seis semanas, diagnosticado precozmente

✓ Masa tubárica ecográficamente no sea mayor a 3,5cm

✓ Embrión sin vida, si hay latidos cardiacos no se puede dar metrotexato

✓ Paciente con funciones Hepática y renal normales

✓ Hemodinámica estable

✓ Hemograma normal

Falla de tratamiento con metrotexate: 10% casos

90% existoso.

Falla de tto→ cirugía electiva. Si hay rotura de trompa→ cirugía de emergencia

En caso de metrotexate:

• La paciente debe ser hospitalizada porque debe ser monitorizada.

• Alerta ante signos de rotura tubarica, pasa a cx de emergencia
• No alcohol, no ácido fólico y no actividad sexual

Esquemas de tratamiento con Metrotexate

Hay dos opciones. Metotrexate solo, dosis largas, dosis 1mg por kilo de peso, 4 dosis con días
intermedios, es decir, demora 8 días el tratamiento, saltando un día (día por medio). La paciente
debe estar monitorizada todo este tiempo.

✓ Metotrexate con rescate folinico (leuovorina), para neutralizar el metrotexato sobre el

ácido fólico, aquí que vamos a hacer: metrotexate 50mg días 1 3 5 7, ácido folinico 1gr
días 2 4 6 8, POR 8 DÍAS. este es el más seguro, más confiable

✓ Dosis única de metrotexato, 50mg por metro corporal

SIEMPRE MONITORIZADA LA PACIENTE Y CUMPLIR CON REQUISITOS

Los tratamientos de embarazos raros son similares, en el abdominal y en el ovárico siempre van a
hacer laparotomía o laparoscopia porque hay que extraer el huevito mal alojado definitivamente.
En el embarazo abdominal el riesgo es mucho más alto de trofoblasto persistente. Y en el embarazo
cervical se realiza legrado y taponamiento con sonda Folley.

Diagnóstico diferencial

Cuerpo lúteo→ se rompe a mitad del ciclo

Amenaza de aborto→ no hay dolor tan severo

Torsión de quiste de ovario→similar el dolor

del embarazo ectópico

Perforación de un DIU

Conducta en embarazo ectópico. QUÉ ES LO QUÉ VAMOS A HACER?

 Nada por vía oral

Sospechamos de embarazo ectópico: Ecografía transvaginal, si no tenemos ecógrafo en

emergencia, hacemos una culocentesis, SI NO COAGULA ES ECTOPICO.

Si tenemos ecografía, ecografía transvaginal, no esperemos ver embrión pero si hay cuadro clínico,
masa o reacción decidual, y BHCG positiva se piensa que es embarazo ectópico

.
 HIPEREMESIS GRAVÍDICA

Es un trastorno fisiológico del embarazo que está en el primer trimestre y consiste en una triada de
síntomas. Mareos, náuseas y vómitos. Estos síntomas se dan por una hormona Gonadotropina
coriónica, La mujer siempre la tiene en niveles umbrales, pero cuando se embaraza sirve muchísimo
para mantener el saco gestacional, el embrión o la placenta. El embarazo siempre requiere un buen
sostén hormonal, sin embargo, este sostén hormonal también va a dar síntomas sistémicos.

También hay otros síntomas que son menos frecuentes como son la sensación de rechazo a los
olores o los antojos.

La frecuencia de la sintomatología es muy variable y varia muchísimo de un extremo a otro hay

pacientes que casi no tienen síntomas y hay otras que son exagerados hasta llegar a tener que ser
hospitalizadas.

Una misma paciente puede tener un embarazo que al principio es fabuloso todo normal y un
segundo embarazo difícil. Afortunadamente son síntomas atribuidos al primer trimestre de
embarazo. Porque la curva hormonal tiene un comportamiento bastante particular como ya dijimos
las hormonas de la paciente esta en niveles normales luego se elevan hasta llegar a un pico en la
semana 12 o 14 y empiezan a ir declinando los niveles hormonales, descendiendo poco a poco y
conforme van desenciendo los niveles hormonales se van aplacando los síntomas, Los síntomas
desaparecen de manera espontánea incluso sin tratamiento pero si hay tratamiento sintomático si
esta con muchas nauseas se manda tratamiento, hasta que vaya llegando la declinación natural de
las hormonas. Nos podemos ayudar con fármacos antieméticos. Síntomas moderados e intensos se
agregar un antiemético. Los síntomas de nauseas intensas el cuadro ya esta más avanzado y uno se
puede ayudar de manera ambulatoria.

Si tenemos una paciente con hiperémesis lo primero que vamos a utilizar es el antihemético
tradicional o clásico que es la METOCLOPRAMIDA que vamos a utilizar en unas dosis de 1 tableta
cada 8 horas. Con esto siempre nos vamos iniciar, lo vamos a tener con algunos nombres
comerciales. Se puede enviar cada 12 horas según se vea la intensidad del cuadro. También se puede
enviar metoclopramida eventual si estamos con un cuadro de dosis respuesta. 6 copin
(clorofenotiacilniscopina) esto viene en gotas en los adultos se puede utilizar gotas porque uno de
los problemas de las nauseas es que el mismo antihemético lo devuelve entonces no se logra
alcanzar el objetivo del antihemético tenemos la opción de estas gotas y vamos a mandar 20 gotas
en medio vaso de agua de tal manera que la paciente lo puede ingerir de mejor manera.

Ondancetron que es otro antihemético (modifical) cada 8 horas y dejarlo como 2da instancia en
caso de que la metoclopramida no responda bien. Ahora ha salido una tableta absorbible que se
disuelve en la punta de la lengua de tal manera que no tiene que tragárselo se disuelve en la punta
de la lengua y dejarlo por 5 minutos y disminuye la posibilidad de que sea vomitada. Tenemos los
fármacos por vía oral. Piridoxina (vitamina B6) No tenemos esta vitamina sola si no que mandamos
complejo B como una ayuda. Aparte se mandan tips caseros como es el hecho de comer galletitas
saladas cada 4 horas y masticar hielo y la metoclopramida que es la más usada. A muy pocas
pacientes esto les perdura hasta la semana 18 en adelante y a un mínimo como un 5 % de pacientes
desafortunadamente tendrán nauseas en todo el embarazo. Normalmente están asociados al
primer trimestre y un máximo de 14 o 18. Van a ver pacientes con descomposición grande.
Embarazo de 8 a 9 semanas más hiperémesis gravídica donde haremos un tratamiento de sostén
sobre todo aliviar las náuseas, la reposición volémica y de rehidratación y el tratamiento sintomático
entonces obviamente vamos a reponer la volemia con un goteo rápido al inicio de 90 ml por hora.
SS 1000 cc más dos ampollas de metoclopramida más 20 cc de complejo B intravenoso que tiene
mejor efecto para el alivio de la sintomatología.

Cuando vamos a ingresar a una paciente por hiperémesis gravídica tenemos que explicarle a la
paciente de que el ingreso en primer lugar no puede ser corto porque es un estado producto del
estado de gestación entonces la hiperémesis gravídica la paciente va a seguir a pesa de que por el
momento ella se sienta bien. Esta hospitalización no puede servir de mucho. El ingreso mínimo debe
de ser de 4 días:

Vamos a lograr dos objetivos.

1. Ya va a estar 4 días bien, si tenemos una paciente que tiene días terribles y de esos ya va a
estar 4 a 5 días bien ya es bastante ganancia.
2. El periodo refractario se aleja mientras mas tiempo este recibiendo la medicación
intravenosa es decir mientras más tiempo este hospitalizada.

Esta paciente normalmente se ingresa en 9 a 10 semanas se la ingresa 5 días ya hasta que salga esta
en la semana 11 entonces disminuye los síntomas y puede que no aparezcan.

¿Entonces se ingresa a la paciente que se hace?

Iniciamos con un suero SS 1000 cc más 2 ampollas de metoclopramida más 2 ampollas de 20 cc largo
todos los días va a estar con el suero, vamos a ir bajando cada vez un poquito el gotero, pasamos
por un goteo más rápido y vamos a r bajando. Por vía intravenosa ingresaremos medicación cada 8
horas, ondacetrón.

Le pasamos metoclopramida en suero y modificar I.V cada 8 horas.

Administrar un protector gástrico: ranitidina 50 mg I.V cada 8 horas. Omeprazol 20 mg I.V cada 12
horas

Diazepam 5 mg I.M en la noche

La paciente con hiperémesis gravitica tienen un componente básico del entorno cognitivo, aparte
del tratamiento medico se necesitan otras medidas, se necesita que el paciente este lo más tranquila
posible, va a estar sola, nadie le molesta una persona máxima. Porque se necesita que la paciente
este tranquila, relajada, descansando.

Primero NPO la paciente no va a comer solamente complejo B que se le esta pasando.

Al tercer día con dieta liquida y así.

Reposo absoluto, la paciente tiene que estar acostada y luz tenue, cortina cerrada, nada de TV,
descansando y prohibidas las visitas.

ABORTO
El aborto es la interrupción del embarazo antes de la semana 20 de gestación que normalmente
debe de ser espontáneo, una interrupción espontánea del embarazo.

Se puede decir hasta la semana 22 porque por el peso se puede decir que es hasta los 500 gr

Aborto es la interrupción del embarazo antes de la semana 20. El aborto desde el punto de vista
legal o general puede ser un aborto espontáneo o inducido o programado.

Nuestra legislación solo permite la practica de un aborto en 2 casos muy específicos:

1. Cuando el embarazo pone en grave peligro la vida de la madre o la supervivencia de la

madre.
2. Cuando el embarazo ha sido producto de una violación a una paciente con discapacidad
mental.

Casi nunca. Son cuestiones que no se ven en la práctica.

El aborto espontáneo:

Perdida del embarazo de manera espontánea.

Generalmente la mayoría de los abortos se producen en el primer trimestre del embarazo y se

clasifican en aborto precoz o temprano y el aborto se va a presentar en diferentes fases:

Clasificación clínica del aborto donde tendremos las siguientes categorías:

 1. Amenaza de aborto
2. Aborto inminente o inevitable
3. Aborto en curso
4. Aborto incompleto
5. Aborto completo

El aborto espontáneo se produce aproximadamente en el 15 % de los embarazos en el primer

trimestre.

AMENAZA DE ABORTO: Aquella paciente que esta embarazada y presenta un sangrado transvaginal
leve. Toda paciente embarazada que presenta un sangradito es una amenaza de aborto. También
puede tener dolor hipogástrico leve, se produce por la contracción.

¿Cuál es la importancia de la amenaza de aborto? Por qué no hay modificaciones cervicales, el cuello
esta cerrado, entonces lo importante en la amenaza de aborto lo importante es que el embrión esta
vivo. Entonces eso se va a comprobar con una ecografía mientras no haga esto, no comprobaré.

ABORTO INMINENTE O IINEVITABLE: Clínicamente el dolor es más intenso, la hemorragia es más

abundante.

¿Cómo se hace un diagnóstico diferencial?

Por que ya hay dilataciones, dijimos que en la amenaza de aborto ya hay cambios. Puede que el
embrión este vivo, pero el cuello ya está dilatado. Puede que el embrión este vivo como puede que
ya no.

ABORTO EN CURSO: Hay pérdida de líquido, el cuello está más dilatado y hay hidrorrea e incluso
aparte de líquido puede haber segmentos parciales del bebito lo que se llama restos ovulares, hay
expulsión de restos en partes en partes y en pequeña cantidad eso es un aborto en curso más
avanzado que el aborto inevitable.

ABORTO INCOMPLETO: La paciente ya aborto ya bajo bastante contenido, pero no se ha podido

botar todo porque quedan restos ovulares que no se han podido salir por completo, esta dilatado
el orificio cervical interno y el orificio cervical externo.

ABORTO COMPLETO: Va a sentir leve dolor, hemorragia, pero después cesa tanto el dolor y el
sangrado. Si hacemos una ecografía el útero esta vacío. En ese caso el producto de la concepción se
logró evacuar completamente.

Este estadio clínico secuencial. Para que una paciente tenga este estadio va a pasar por estas 5 fases.
Para resumirlo en términos sencillos podemos resumir de la siguiente manera:

• Amenaza de aborto: Iba a abortar, pero no, porque se tomaron las precauciones.
• Aborto inevitable o inminente: Va a abortar.
• Aborto en curso: está abortando
• Aborto incompleto: Ya aborto, pero no todo
• Aborto completo: Aborto todo.

Después tenemos otro estadio diferente que es el aborto diferido o retenido que dentro de nuestra
especialidad es uno de los motivos más duros y traumáticos de la paciente.
El aborto diferido es aquella paciente que ya aborto y no sabe, se lo llama aborto retenido o se lo
puede conocer como huevo muerto retenido, porque el huevo esta muerto dentro del útero, pero
la mujer esta asintomática, porque ya el embrioncito se murió y no hay ningún cambio. Esa paciente
esta embarazada porque la paciente piensa que esta todo bien.

Es uno de los momentos más traumáticos porque ella va a un control y se ve que no hay latido
cardiaco: huevo muerto retenido, es un embrión sin vida, no hay modificaciones cervicales, cambios,
dolor o sangrado.

ABORTO SÉPTICO

El aborto séptico es cuando el aborto se acompaña de fiebre, mínimo aumento de un grado de

temperatura, mínimo temperatura de 38 grados, generalmente se produce post aborto por eso se
llama aborto séptico porque es por el aborto y generalmente se produce por los legrados uterinos
que se realizan tanto terapéutico como provocado, eso es uno de los peligros o de los riesgos, se los
realiza en lugares clandestinos y estos no tienen las condiciones apropiadas para realizar la
intervención quirúrgica, entonces se necesita las condiciones de asepsia adecuadas tanto en el
hospital, maternidad.

Es una consecuencia del aborto.

ABORTO RECURRENTE O HABITUAL

Es aquella paciente que ha tenido 3 abortos consecutivos obviamente espontáneos.

Se considera que puede haber un factor inmunológico que provoca que la paciente tenga estos
problemas inminentes. Cuando tenemos la invasión de un agente extraño, nuestro sistema inmune
forma anticuerpos para arrancar a esa materia, el embrión que es un producto extraño, comienza a
producir anticuerpos para rechazar al embrión. Entonces se hacen los anticuerpos antifosfolipídicos,
Anticardiolipinas IgG, IgM.

Incompetencia cervical: El cuello es incompetente porque no está bien cerrado tienen un defecto
en el cuello del útero que hace que este medio dilatado, es incompetente y termina perdiendo el
embrazo, el cuello no resiste ese efecto de 12, 14, 16 semanas. La incompetencia cervical es causa
de aborto recurrente.

Generalmente los abortos son tempranos en el primer trimestre y la gran mayoría son de causa
genética, porque cuando la paciente aborta. Siempre la pregunta de rigor será porque aborte, la
gran mayoría de los abortos de primer trimestre son de causa genética, es decir, que fue algo
predestinado desde el momento de la concepción, el embarazo es el resultado de la unión de 2
células el ovulo con el espermatozoide y cada célula va a transmitir su material genético, la
transcripción genética, algún error hubo en ese momento algo estuvo mal y en ese momento fue
concebido y va a desarrollarse a las 6 a 8 semanas. Eso hay que explicarle a la paciente que muchas
veces se siente culpable.

Hay un 5 a 10% de otras causas que no son genéticas, hay causas no necesariamente repetitivas. La
paciente puede sin ningún problema tener un embarazo que generalmente va a terminar con
normalidad, cuando termina, pues lo más pronto no se necesita ese periodo.
Cuando son abortos espontáneos la paciente puede embarazar de inmediato, tiene posibilidades de
tener un embarazo normal.

Normalmente un paciente con abortos genéticos no es repetitivo.

5 a 10 % accidentes, traumatismos, infecciones o enfermedades maternas. Siempre hacer un

examen ginecológico y descartar infecciones vaginales porque pueden ser un riesgo de aborto.

El tratamiento depende de un estadio en el que llegue la paciente. El tratamiento de una amenaza

de aborto es el reposo absoluto. Complementamos el reposo con progesterona micronizada que
viene en capsulas que se puede usar por vía vaginal o vaginal. Cuando hay sangrado se prefiere usar
por vía oral. El tratamiento para la amenaza de aborto es reposo mas progesterona.

Se usa la progesterona porque tiene una acción sedante del útero. Pero el tratamiento en si es el
reposo porque si mando la progesterona y no reposa no sirve de nada la progesterona sola. El
tratamiento para el aborto inevitable, el aborto en curso y el incompleto es similar, el tratamiento
es el legrado uterino.

El aborto en curso hay que hacer legrado al igual que el inevitable, y s es incompleto pues lo mismo.

Ahora ya existen las tabletas para el tratamiento médico.

En el aborto completo no tiene que hacer nada se lo da de alta. El aborto diferido es crucial, el cuello
esta cerrado y como es retenido se indica que se tiene que expulsar ese contenido. En el aborto
retenido el cuello esta cerrado y duro primero hay que dilatarlo con dilatadores de Jegar, hasta que
conseguimos dilatación. Cual es el riesgo la dilatación uterina, hay que tener un pulso ahí si hace
poquita presión no pasa y si hace mucha presión pues existe una perforación uterina. Los legrados
se pueden perforar con la misma cureta, por exceso de confianza.

Hasta el año llego el misoprostol que produce dilatación del cuello, entonces ya no se necesita hacer
con los dilatadores.

Entonces ahora pacientes con abortos retenidos se da una tableta se dilata el útero y se producía el
legrado. Lo indicamos en el trabajo de parto porque dilata el útero en fase terminal pero también
es un abortivo, provoca abortos.

Pero de ahí vino la otra cara de la moneda que se comenzó a vender indiscriminadamente en
pacientes que quieren abortar. Pero esto es una práctica ilegal.

También se lo puede usar en abortos incompletos, en curso y con más razón en diferidos par que
dilate el cuello.

Muchas veces la paciente sobre todo en aborto diferidos a lo mejor la paciente si aborta, pero no
expulsa todo, ya aborto, pero sigue con un sangradito molestando y no le para, entonces la paciente
va a la consulta. Igual hay que hacer un legrado entonces no siempre lo va a evitar, pero la mayoría
de la paciente si lo evita, igual el legrado puede ejecutarse cuando sea necesario.

Habrá médicos que igual hacen legrados. No porque existe misoprostol la práctica del legrado no se
lo puede hacer.
EL legrado es terapéutico o la prescripción del misoprostol también es terapéutica. En la práctica de
legrado es lo mismo. Capacitada mente si estamos, peor no es lo mismo realizar un legrado para
sacar un producto vivo que para sacar un producto incompleto.

Diferente es cuando ya la paciente se produjo el aborto y llega sangrando, se tomo las tabletas llega
a sangrar, pero no le bajo todo, fue provocado, pero por ella, ella se provoco el aborto. Se está en
la obligación de atender a esa paciente porque si no se hace el legrado se puede morir por sepsis,
eso no es legrado provocado, es un legrado terapéutico, entonces tratare a esa paciente por las
complicaciones que se producido antes, ese es un legrado terapéutico. Eso es una emergencia
obstétrica.

Es diferente a que yo vaya a provocar un aborto.

Después de la semana 20 es obito fetal donde se induce un parto.

Aborto séptico: Se produce en esas pacientes que han ido a legrado en sitios clandestinos viene con
complicaciones, fiebre, esas pacientes que no se tratan hacen sepsis, pero el tratamiento tópico hay
que hacer tratamiento para gérmenes gran positivos, gran negativos y anaerobios.

Esquema.

AMPIGENTAMETRO:

• Ampicilina para grampositivos 1 g IV cada 6 horas

• Gentamicina para gramnegativos 150 mg cada 6 horas IV o IM
• Metronidazol para anaerobios. 500 mg IV cada 8 horas.

En lugar de utilizar ampicilina y gentamicina se da cefalosporina como la ceftriaxona 1g IV cada 12

horas o la cefazolina 1 gr IV cada 8 si es más grave ceftriaxona porque estas sirven para gran positivos
y negativos.

Para anaerobios clindamicina 1 ampolla 600 mg cada 8 horas

Igual s e puede hacer las combinaciones.

ABORTO RECURRENTE

Si se hacen los anticuerpos antifosfolipídicos y salen altos hay que hacer un tratamiento con aspirina
porque mejora muchísimo el tema del síndrome antifosfolipídico se da aspirina 6 mg diarios en la
noche, aspirina infantil. También se da en pacientes con preeclampsia. Se puede dar la aspirina
desde antes del embarazo.

INCOMPETENCIA CERVICAL

Se utiliza un procedimiento quirúrgico denominado cerclaje que consiste en colocar unos puntos de
sutura alrededor del cuello con un material no reabsorbible llamado prolene porque esta no se
reabsorbe, se pone alrededor del cuello y se queda cerrado, al cuello lo vuelve competente, se corta
los hilos y cuando fue por cesárea. Se evita un nuevo a borto cuando ha sido incompetencia cervical.