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Modelo Informe Medico

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Este informe médico contiene datos del centro y del paciente, incluyendo nombre, dirección, fecha de nacimiento y número de seguridad social. Además, detalla los antecedentes médicos, problemas de salud actuales con fecha de inicio, y los tratamientos médicos y medicamentos recetados al paciente. La información proporcionada es firmada por el médico con su número de colegiado y fecha.

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Modelo Informe Medico (1)

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INFORME MÉDICO

DATOS DEL CENTRO:


Nombre:
Dirección:

DATOS DEL PACIENTE:


Nombre y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Nº de Seguridad Social:

ANTECEDENTES PERSONALES:
Antecedentes de enfermedades, quirúrgicos y tratamientos farmacológicos:

PROBLEMAS DE SALUD ACTUALES (con fecha estimada de inicio)

TRATAMIENTOS MEDICOS Y FARMACOLÓGICOS (incluir prescripciones crónicas)

Fecha:
Firma y nº de colegiado:

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