44 Asma en niños de edad

preescolar
JONATHAN GRIGG, MD, y FRANCINE M. DUCHARME, MD, MSc

Epidemiología y carga aéreo; se refiere a la presencia de un silbido o tono musical

continuo que se escucha comúnmente en la auscultación al
El asma preescolar (es decir, sibilancias en niños de 5 años o inicio de la espiración o al final de la inspiración. Entre los signos
menores) es una patología frecuente. De hecho, un estudio de acompañantes de obstrucción se incluyen la tos, la taquipnea,
Reino Unido ha descrito que entre 1990 y 1998 se observó un el uso de músculos accesorios, la hipoxemia, y, en los casos
aumento en la prevalencia de sibilancias «en algún momento» en graves, la alteración del estado mental. Para documentar la
niños preescolares declaradas por sus padres (del 16 al 29%), de reversibilidad se necesita una mejoría clínica significativa con el
«sibilancias habituales» (del 12 al 26%), «diagnóstico de asma» uso de broncodilatadores o corticoides; así como la fluctuación
(del 11 al 19%) e «ingreso por sibilancias» (del 6 al 10%)1. Esta de los síntomas espontáneamente a lo largo del tiempo.
elevada prevalencia de sibilancias en los niños preescolares En los lactantes, el diagnóstico aplicado a las sibilancias detec­
resulta en una elevada carga de la enfermedad. Por ejemplo, tadas mediante auscultación presenta cierta inconsistencia. Un
las estadísticas del US National Surveillance of Asthma2 ponen trastorno frecuente en este grupo de edad es la bronquiolitis
de manifiesto un aumento en la cifra media anual de consultas (una enfermedad asociada con signos de infección respiratoria
médicas por asma en centros de salud, consultas hospitalarias principalmente, pero no exclusivamente, asociada con la infec­
ambulatorias, consultas a servicios de urgencias y hospitalizacio­ ción primaria por VRS de las vías respiratorias inferiores). Los
nes en el periodo preescolar en comparación con otros grupos de lactantes con bronquiolitis típicamente no muestran signos de
edad (fig. 44.1); un patrón observado también en otros países3. reversibilidad, ni tras el uso de broncodilatadores ni con otras
Los episodios de sibilancias preescolares se asocian con medicaciones para el asma, y en esta enfermedad no está indi­
frecuencia con signos de infección de vías respiratorias al­ cado un ensayo terapéutico13,14. Aunque el diagnóstico de bron­
tas (IVRA)4. Una gran cantidad de agentes infecciosos pueden quiolitis es clínico, su definición variada resulta en confusión
desencadenar estos episodios (exacerbaciones). En un estudio diagnóstica. En Canadá y en Estados Unidos, el diagnóstico de
de cohortes prospectivo realizado en Copenhague se aislaron bronquiolitis se establece tras un primer episodio de sibilancias
virus respiratorios (p. ej., picornavirus, virus respiratorio sinci­ en niños de hasta 1 o 2 años, con signos respiratorios inferiores,
tial [VRS] y coronavirus) y bacterias (Streptococcus pneumoniae, que incluyen sibilancias. Por el contrario, en el Reino Unido y
Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis) de la hipofarin­ Sudáfrica, el diagnóstico de bronquiolitis se limita principal­
ge en tan solo algo más del 50% de los niños con episodios de mente a lactantes menores de 6 meses de edad, con crepitantes
sibilancias preescolares. En más de un tercio de los episodios finos, pero sin sibilancias15. Por tanto, las sibilancias infantiles,
de sibilancias se aislaron únicamente bacterias y en el 10% de especialmente las presentes entre los 6 meses y los 2 años, con
los episodios se aislaron únicamente virus respiratorios5. En un primero o un segundo episodio de dificultad respiratoria, y
los niños preescolares con sibilancias clínicamente graves, con sin respuesta clínica observada a las medicaciones instauradas
frecuencia se aíslan especies de rinovirus humanos C (RVHC), en el asma, pueden englobarse en un área clínicamente confusa,
especialmente en los pacientes con ingreso hospitalario6,7. Aun­ por lo que con frecuencia se denominan «sibilancia preescolar»
que se ha sugerido que en esta asociación participa una mayor en espera de un diagnóstico firme. Sin embargo, las sibilancias
virulencia de los RVHC8, cada vez existen más pruebas acerca preescolares no constituyen un diagnóstico, sino únicamente
de la importancia de la interacción entre los genes y el entorno. un síntoma de una entidad patológica aún no definida por com­
En algunos niños esto puede deberse a la propensión genética9. pleto. Mediante una observación cuidadosa que incluya, cuando
En otros niños, la alergia puede ser importante, posiblemente esté indicado, un ensayo terapéutico, los médicos deben tratar
debido a alteraciones de la respuesta inmunitaria innata que de alcanzar un diagnóstico definitivo, o al menos de presunción,
favorecen el aumento de la replicación viral10. para instaurar el tratamiento apropiado. En este aspecto, un
ensayo terapéutico con medicación para el asma (broncodilata­
dores con corticoides orales [CO], en caso de una exacerbación
Diagnóstico moderada o grave) estaría indicado en niños de 12 o más meses
para documentar la reversibilidad.
El asma se considera una enfermedad inflamatoria que cursa El diagnóstico de asma preescolar (definido previamente) se
con síntomas respiratorios episódicos o persistentes asociados realiza tras la observación por parte de un profesional sanitario
con obstrucción variable del flujo aéreo frente a estímulos endóge­ con experiencia (otra posibilidad es que exista una historia con­
nos o exógenos11. Sin embargo, los niños preescolares con sibilan­ vincente por parte de los progenitores) de dos o más episodios
cias no siempre presentan inflamación de las vías aéreas entre los con signos de obstrucción al flujo aéreo con carácter reversible.
episodios de sibilancias. Al igual que en los adultos o en los niños La historia clínica y la exploración detallada resultan fundamen­
mayores, el diagnóstico de asma en los niños preescolares se basa tales para establecer un diagnóstico de presunción o definitivo de
en los episodios (es decir, dos o más) recurrentes de obstrucción asma y para excluir diagnósticos alternativos que pueden causar
del flujo aéreo y en el carácter reversible con la medicación síntomas respiratorios en lactantes o en los primeros años de la
inhalada apropiada. El diagnóstico debe considerarse en niños infancia. El diagnóstico de las sibilancias por parte de los padres
de 12 o más meses en los que no se sospeche otra patología12. se acompaña de dos inconvenientes: la falta de precisión en el
La sibilancia es el signo más específico de obstrucción del flujo vocabulario y la menor sensibilidad de los oídos en comparación
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678 SECCIÓN 4  • Asma

Tabla 44.1  Diagnóstico diferencial de las sibilancias

preescolares
Diagnóstico Características clínicas
Síndromes de aspiración Vómitos, poca ganancia de peso, tos
(p. ej., reflujo durante las tomas y distensión
gastroesofágico, abdominal en pacientes con fístula
fístula tipo H) de tipo H
Aspiración de cuerpo Episodio previo de tos o atragantamiento
extraño (este antecedente puede no existir),
tos crónica
Deficiencia inmunitaria Sibilancias con infecciones que son
graves, persistentes, raras o recurrentes
Fibrosis quística Tos en las primeras semanas de vida, poca
ganancia de peso
Discinesia ciliar primaria Rinorrea en las primeras semanas de vida,
dificultad respiratoria a término,
con o sin situs inverso
Broncomalacia Sonido espiratorio monofónico
discordante
Fig. 44.1  Consultas en servicios de urgencias por sibilancias agudas Displasia broncopulmonar/ Prematuridad, oxigenoterapia domiciliaria
(basado en riesgo) en Estados Unidos. (Los datos corresponden a tasas enfermedad pulmonar
anuales medias específicas por edad en el periodo 2007-2008, del informe crónica de la
del U.S. National Surveillance of Asthma2.) prematuridad
Anomalía cardiaca Taquicardia, hepatomegalia, crepitantes
pulmonares
con un estetoscopio. Cuando se obtiene la historia clínica, las Bronquiolitis obliterante Antecedente de infección viral previa
sibilancias deben diferenciarse de otros sonidos respiratorios, postinfecciosa (especialmente adenovirus), taquipnea
preguntando por la presencia de un «sonido silbante de tono
agudo o grave que proviene del tórax, no de la garganta». La
descripción de las sibilancias por parte de los progenitores no
puede considerarse como el método de referencia. Por ejemplo, Tabla 44.2  Recomendaciones de la American Thoracic
en un estudio poblacional extenso, el 17% de las familias no Society para la evaluación diagnóstica de lactantes
describieron las sibilancias como un sonido silbante a pesar con sibilancias recurrentes o persistentes a pesar
de haberles proporcionado la descripción de sibilancia en un de un tratamiento inhalado apropiado
cuestionario16. El mostrar a los padres un vídeo con los signos Calidad de
respiratorios comunes y pedirles después que identifiquen el más Prueba Recomendación la evidencia
parecido ayuda a diferenciar las sibilancias de otros sonidos, Broncoscopia con fibra óptica Debe realizarse Muy baja
como el estridor o los estertores de vías respiratorias altas17. Lavado broncoalveolar Debe realizarse Muy baja
Sin embargo, el abordaje preferido es la observación directa pH-metría esofágica de 24 horas Debe realizarse Muy baja
de signos de obstrucción al flujo aéreo, de carácter reversible, Gammagrafía gastroesofágica No preferida Muy baja
durante una exacerbación por parte de un profesional sanitario en vez de pH-metría a la pH-metría
con experiencia. En un niño con exacerbaciones previamente Estudio de la función deglutoria Debe realizarse Muy baja
documentadas o una historia convincente de una exacerbación Ren CL, Esther CR, Debley JS, et al. Official American Thoracic Society Clinical
que no presente signos clínicos de obstrucción del flujo aéreo, Practice Guidelines: diagnostic evaluation of infants with recurrent
un abordaje alternativo es documentar la reversibilidad con or persistent wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2016;194:356-373.
una pauta de mantenimiento de 12 semanas de prueba con cor­
ticoides inhalados (CI), prestando atención en lo referido
por los progenitores en cuanto a cambios en la frecuencia y la En la exploración se debe prestar atención a la presencia de
gravedad de los síntomas agudos y crónicos. Este tratamiento acropaquias, debilidad, hipertrofia amigdalar grave, deformidad
debe interrumpirse si no se observa ningún beneficio; en nume­ torácica importante, sibilancias asimétricas o monofónicas fijas
rosas ocasiones se quiere excluir la posibilidad de que el niño de y soplos cardiacos. Una revisión de 2016 de la American Tho­
hecho se haya recuperado espontáneamente interrumpiendo el racic Society sobre la evaluación diagnóstica de lactantes con
tratamiento del periodo de prueba. sibilancias recurrentes o persistentes (a pesar de un tratamiento
Se debe preguntar a los progenitores sobre el carácter y la adecuado del asma por inhalación) recomendó realizar broncos­
duración de los síntomas, los factores precipitantes, los antece­ copia flexible, pH-metría y estudio de la deglución; sin embargo,
dentes familiares y la presencia de atopia, rinitis o tabaquismo se encontró que las pruebas que apoyaban estas recomendacio­
en el hogar o en el coche. La historia clínica y la exploración nes eran de baja calidad (tabla 44.2)19.
deben centrarse en eliminar los otros diagnósticos importantes Las pruebas complementarias deben basarse en los hallazgos
que pueden causar síntomas respiratorios en la lactancia y en los de la historia clínica, la exploración física y el diagnóstico de sos­
primeros años de la infancia. Entre los diagnósticos alternativos pecha. En la mayoría de los niños preescolares con sibilancias no
se encuentran alteraciones estructurales, reflujo gastroeso­ es necesario realizar pruebas complementarias. En la minoría de
fágico, cardiopatía congénita, cuerpos extraños, aspiración niños con sibilancias clínicamente muy graves (y sin signos
crónica, infección crónica de las vías aéreas y las consecuencias de alarma en la historia clínica o en la exploración), es razonable
de la prematuridad extrema. Los signos de alarma de diagnós­ obtener una radiografía de tórax y valorar la posibilidad
ticos alternativos incluyen síntomas prominentes de vías res­ de sensibilización a alérgenos de interior y exterior como factores
piratorias altas, síntomas desde el primer día de vida, comienzo contribuyentes. La exposición al humo de tabaco se debe des­
súbito de los síntomas, tos crónica productiva, síntomas que cartar en todos los niños20, recomendando encarecidamente un
empeoran después de las tomas y pérdida de peso (tabla 44.1)18. entorno libre de humo.

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 44  •  Asma en niños de edad preescolar 679

Historia natural el patrón de sibilancias cambia a lo largo del tiempo, el subgrupo

de niños que presentará sibilancias persistentes o recurrentes
La primera descripción completa de la historia natural de las necesita un seguimiento estrecho y tratamiento (o al menos
sibilancias preescolares la proporcionó el estudio Tucson Chil­ un ensayo terapéutico) para mejorar los síntomas y reducir
dren’s Respiratory Study21. El análisis retrospectivo del conjunto la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones. De modo
de datos longitudinales de 1.246 recién nacidos valorados a importante, como grupo, los preescolares con sibilancias (sos­
los 3 y a los 6 años reveló patrones temporales de sibilancias pecha de asma o asma confirmado) presentan mayor riesgo de
bien diferenciados, asociados con diversos factores. En primer menor crecimiento de la función pulmonar25 y aquellos con las
lugar, las «sibilancias transitorias del lactante» (la mayoría exacerbaciones más frecuentes o graves son los más afectados.
en esta cohorte), caracterizadas por episodios ocasionales de
sibilancias durante los 3 primeros años de vida y que se volvían FACTORES AMBIENTALES
asintomáticos pasada dicha edad. Este patrón no se asociaba de
modo importante con marcadores de atopia, como eosinofilia en La exposición a la contaminación ambiental se asocia con un
sangre o inmunoglobulina E (IgE) sérica, pero sí presentaban aumento del riesgo de sufrir sibilancias preescolares. Un estudio
reducción de la función pulmonar (determinada en lactantes longitudinal de niños estadounidenses encontró que la mayor
antes de su primer episodio de sibilancias) y se asociaban con exposición a la contaminación derivada del tráfico en el periodo
tabaquismo materno durante el embarazo. Aunque muchos neonatal se asoció con sibilancias preescolares que posterior­
de estos preescolares probablemente cumplían la definición de mente desaparecieron a los 7 años (transitorias) y con sibilan­
asma preescolar (obstrucción y reversibilidad con el tratamiento cias que persistieron hasta los 7 años (persistentes)26. En este
del asma), este patrón no se asociaba de manera importante con estudio, la exposición a la contaminación ambiental derivada del
síntomas asmáticos de modo continuo (según lo referido por los tráfico desde el nacimiento hasta el primer año de vida y desde
progenitores) pasados los 6 años de edad, lo que sugiere que se el primer o segundo año de vida se asociaron con sibilancias
trata de un fenómeno asmático transitorio. En segundo lugar, persistentes26. Cada vez existen más datos que indican que la
se observaron «sibilancias no relacionadas con atopia», que exposición prenatal a productos químicos, especialmente el bis­
comienzan a los 3 años y desaparecen a los 6 años. En tercer fenol A y los ftalatos aumentan el riesgo de asma preescolar. Por
lugar, las «sibilancias en atópicos», caracterizadas por sibilancias ejemplo, un estudio reciente ha concluido que los metabolitos de
preescolares que evolucionan a asma alérgico pasados los 6 años estos compuestos en la orina de mujeres españolas embarazadas
de edad. En otros estudios de cohortes longitudinales se han se asociaron con un mayor riesgo de sibilancias en su descen­
observado posteriormente cuadros similares de sibilancias prees­ dencia durante los primeros 4 años de vida27.
colares, aunque con diferencias sutiles. Por ejemplo, un análisis
de datos longitudinales del estudio de cohortes Leicestershire PATRONES CLÍNICOS DE SIBILANCIAS
and Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC)
observó patrones consistentes entre las dos cohortes. Los niños Han existido varios intentos por clasificar el asma preescolar
con sibilancias y tos crónica asociadas a atopia presentaban una por patrones de síntomas, con la finalidad de instaurar un tra­
función pulmonar reducida y peor pronóstico, mientras que el tamiento correcto (p. ej., tratamiento intermitente de síntomas
pronóstico de los niños con sibilancias no persistentes de inicio episódicos). Una clasificación sugerida por la European Res­
temprano era más favorable22. Sin embargo, hasta la fecha, estos piratory Society Task Force divide a los niños en un grupo con
importantes estudios epidemiológicos no han proporcionado sibilancias con desencadenantes múltiples, definidas como epi­
un método útil desde el punto de vista clínico para predecir que sodios de sibilancias asociadas con uno o más desencadenantes
niños preescolares evolucionarán al asma en la edad escolar. De (incluyendo, pero no limitado a la IVRA y síntomas a intervalos),
hecho, una revisión sistemática de 12 modelos predictivos de frente a aquellos pacientes con sibilancias episódicas, definidas
asma, incluyendo el índice predictivo de asma (IPA), encontró como episodios puntuales de sibilancias (desencadenadas por lo
que, aunque algunos modelos predecían mejor el asma manteni­ general únicamente por IVRA) pero sin síntomas entre exacer­
do a los 6 años de edad, y otros eran más útiles para descartarlo, baciones28. En estudios transversales, las sibilancias episódicas
ninguno de ellos resultaba igual de preciso para ambos fines23. predominan en los niños menores de 3 años1,29,30. No está cla­
Por tanto, la predicción sobre si los preescolares con síntomas ro que el patrón de sibilancias sea útil desde el punto de vista
parecidos al asma evolucionarán al asma a los 6 años no puede clínico, ya que dicho patrón no es estable a lo largo del tiempo
realizarse con suficiente exactitud en una gran proporción de en el mismo paciente, y existe una variación importante en la
niños preescolares con sibilancias a partir de los datos obtenidos clasificación de patrones entre los pediatras29,31.
en la misma época. Uno de los principales motivos es que la
mayoría de los niños únicamente presentan síntomas en los
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años preescolares, que «desaparecen» antes de los 6 años de Anatomía patológica

edad, aunque, desafortunadamente, algunos siguen sufriendo
una alteración funcional pulmonar residual24. Otro motivo es El aumento del músculo liso bronquial de las vías aéreas (MLV),
la diferente prevalencia de la enfermedad en diversos entornos, la eosinofilia subepitelial y el engrosamiento de la membrana
como en la población general, la consulta de un médico de aten­ basal reticular (un patrón encontrado en el asma atópico del
ción primaria o la consulta de un especialista. Por tanto, cuando adulto) se observan en un grupo muy seleccionado de niños
se aborda la enfermedad con los progenitores, los médicos deben preescolares con sibilancias recurrentes graves32. Además, el
dejar claro: 1) que las sibilancias son muy frecuentes en los aumento del MLV, pero no las dos últimas características, se
primeros años de vida, 2) que existen altas probabilidades de que asoció con un aumento del riesgo de sufrir asma en la edad
las sibilancias desaparezcan en la edad escolar y que solo una escolar33. No se han publicado datos de biopsias bronquiales en
minoría de los niños afectados se convertirán en asmáticos de niños con enfermedad menos grave. Sin embargo, durante los
por vida, y 3) que si las sibilancias continúan pasados los 3 años episodios de sibilancias agudas se han observado aumentos tran­
de edad, existen más probabilidad de sufrir síntomas de asma en sitorios de cisteinil leucotrienos y marcadores de la activación
la edad escolar, especialmente si se asocia con alergias, aunque la de eosinófilos urinarios34,35; se desconoce si estos marcadores
predicción precisa de la evolución no es posible. A medida que indirectos reflejan la existencia de inflamación de las vías aéreas.

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680 SECCIÓN 4  • Asma

Tratamiento de la medicina personalizada se basa en la identificación futura

de determinantes precisos y reproducibles de respuesta, como
Al igual que los objetivos terapéuticos de los adultos y los niños la función pulmonar preescolar, marcadores inflamatorios,
mayores, el objetivo del tratamiento en los niños que presentan genotipo, metabolómica y otras «ómicas» obtenibles en niños
asma preescolar es lograr un buen control de los síntomas, preescolares. Posteriormente se debe demostrar en ensayos
mantener niveles de actividad normales y minimizar riesgos clínicos aleatorizados que la estratificación en función de estos
futuros; es decir, evitar futuras exacerbaciones, alteraciones determinantes se asocia con diferentes respuestas al tratamiento.
del crecimiento y la función pulmonar y efectos adversos36. El Hasta entonces, el tratamiento identificado como más efectivo
diagnóstico, aunque sea de presunción, es fundamental para para la mayoría de preescolares con asma en un ensayo dise­
lograr este objetivo, ya que el tratamiento varía en función de ñado rigurosamente debe alzarse como el mejor tratamiento.
la patología. Al revisar el tratamiento del asma preescolar, este La sección sobre tratamiento de este capítulo se basa en una
capítulo se centra en los niños con sibilancias mayores de 1 año búsqueda bibliográfica que identificó revisiones sistemáticas
y en los niños menores de 1 año con sibilancias recurrentes. de ensayos controlados aleatorizados y ensayos controlados
Las recomendaciones terapéuticas no son de aplicación en los aleatorizados de niños de 1 a 5 años con sibilancias y/o asma
lactantes menores de 1 año que presentan un primer episodio preescolar; los ensayos sobre sibilancias relacionadas con diag­
de sibilancias en el que se sospecha una bronquiolitis. El trata­ nósticos alternativos (como se expuso previamente) fueron
miento del asma y las sibilancias preescolares incluye medidas específicamente excluidos siempre que fue posible. El abordaje
farmacológicas y no farmacológicas. farmacológico se presenta por secciones, correspondientes a la
«zona verde» (tratamiento de mantenimiento) y la «zona amari­
lla» (tratamiento del deterioro) del plan de autotratamiento y
TRATAMIENTO: NO FARMACOLÓGICO al tratamiento inicial de una exacerbación en el contexto de la
asistencia de urgencias.
Todos los niños preescolares con un diagnóstico de sospecha o
confirmado de asma deben recibir una educación sobre asma Tratamiento preventivo: «zona verde»
preescolar, con una explicación sobre la enfermedad, el papel
de la medicación de control y alivio y la técnica de inhalación Las pruebas que apoyan el tratamiento de los niños preescolares
adecuada11. Deben recibir un plan de tratamiento con instruc­ derivan de ensayos controlados aleatorizados y de revisiones
ciones escritas acerca de cómo lograr y mantener el control del sistemáticas de ensayos que incluyeron a niños con asma o
asma («zona verde»), como tratar las fases de deterioro («zona sibilancias preescolares con un fenotipo específico de sibilancia
amarilla») y cuando consultar a su médico en caso de una crisis o una variedad de estas (fig. 44.2).
asmática («zona roja»). Aunque efectivos en todos los grupos de Monoterapia preventiva diaria
edad37, el único ensayo aleatorizado que ha valorado un abor­
daje educacional de autotratamiento guiado exclusivamente Todos los ensayos identificados valoraban el uso de CI o monte­
en preescolares no ha demostrado una diferencia significativa lukast, como antagonista del receptor de leucotrienos (ARLT).
respecto al tratamiento habitual38. Sin embargo, los autores Con respecto a la primera línea de la monoterapia, claramente
reconocieron una contaminación importante entre grupos, ya todos los estudios apuntan al uso diario de CI. En un metaa­
que casi la mitad de los controles recordaban que recibieron las nálisis de niños con asma y sibilancias preescolares realizado
mismas instrucciones orales que los del grupo de intervención; por Castro-Rodríguez y Rodrigo41, el uso diario de CI se asoció
además, reconocieron la ausencia de eficacia documentada con una reducción del 41% del riesgo de exacerbaciones de
de su intervención recomendada (concretamente, la admi­ cualquier nivel de gravedad (RR: 0,59; IC 95%: 0,52-0,67),
nistración preventiva en el hogar de corticoides orales en las riesgo de abandonos debido a exacerbaciones (RR: 0,52; IC
sibilancias de origen viral). Debido a las limitaciones del estudio, 95%: 0,43-0,63), síntomas (diferencia de medias estandarizada
la educación sobre el autotratamiento del asma sigue estando [DME]: 0,93; IC 95%: 0,49-1,37), y uso de β2-agonistas (DME:
indicada en los preescolares11. 0,63; IC 95%: 0,30-0,63), y con una mejoría significativa en el
Se debe recomendar evitar la exposición al humo de tabaco y volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) (diferencia de
a otros irritantes, y en los pacientes sensibilizados, a los aero­ medias ponderada [DMP]: 0,06; IC 95%: 0,05-0,09). Un segun­
alérgenos. Aunque las infecciones respiratorias son los desenca­ do metaanálisis realizado por Ducharme et al.42 sobre ensayos no
denantes más frecuentes, en la actualidad no existe ninguna incluidos en la revisión realizada por Castro-Rodríguez y Rodrigo
medida de eficacia demostrada para evitar el catarro común, (mencionada previamente) incluyó a una población mixta de
a no ser la reducción de la exposición a individuos infectados. preescolares con o sin atopia (o un IPA positivo); de nuevo, se
Esto es difícil cuando los niños acuden a guarderías durante los observó que el uso diario de CI reduce el riesgo de exacerbaciones
primeros años de vida o en caso de niños con muchos hermanos. moderadas (es decir, exacerbaciones que precisan CO de rescate)
en más de un 40% en comparación con el placebo (RR: 0,57;
IC 95%: 0,40-0,80) y se asoció con un porcentaje significa­
TRATAMIENTO: FARMACOLÓGICO tivamente mayor de días sin síntomas de asma (diferencia de
medias [DM]: 5,52 días; IC 95%: 2,22-8,81). Sin embargo, el
El reto de personalizar el tratamiento tratamiento diario con CI no es curativo y debe mantenerse para
A pesar de la tendencia mundial a la personalización de la no perder el beneficio. Por ejemplo, durante el periodo de 1 año
medicina, la mayoría, si no todos, los ensayos en preescolares tras suspender los CI en el ensayo Prevention of Early Asthma
no han encontrado pruebas convincentes de que un abordaje in Kids (PEAK), se observó una frecuencia similar de síntomas
concreto sea más beneficioso para algunos niños que para otros. en los niños tratados con CI y en los tratados con placebo43.
Específicamente, existen pocos datos de que los niños con pun­ Solo dos ensayos pediátricos han comparado el uso diario de
tuaciones predictivas de asma positivas y negativas respondan ARLT con placebo en preescolares. Mientras que la adminis­
de modo diferente a distintos abordajes terapéuticos39,40. Lo tración diaria de montelukast se asoció con una reducción en
anterior se debe probablemente en parte a la escasa estabilidad la cifra global de exacerbaciones en un ensayo44, no se asoció
de los fenotipos en un mismo niño a lo largo del tiempo y a la con una disminución de las exacerbaciones que precisaron
gran variabilidad entre profesionales29,31. Claramente, el avance rescate con corticoides orales44 o de los días libres de asma44,45.

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 44  •  Asma en niños de edad preescolar 681

Fig. 44.2  Algoritmo diagnóstico para el tratamiento de las sibilancias en niños preescolares (1-5 años de edad). BACD, β2-agonistas de corta duración;
CI, corticoides inhalados; CO, corticoides orales. ¶ educación sobre el asma que incluye medidas de control ambiental y un plan escrito de autotratamiento;
‡
ocho o más (≥8) días/mes con síntomas, ≥8 días/mes con el uso de BACD, despertarse ≥1 noche/mes debido a síntomas, cualquier limitación al ejercicio/
mes o cese de las actividades habituales debido a síntomas del asma; ** episodios que precisan corticoides de rescate por vía oral o ingreso hospitalario;
||
, los CI son más efectivos que los ARLT. (Adaptado de Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and management of asthma in preschoolers:
a Canadian Thoracic Society and Canadian Paediatric Society position paper. Can Respir J Vol. 2015;22:135-143; reproducido con permiso.)

Cuando se volvieron a analizar los datos tras incluir únicamente datos aparentemente contradictorios atestiguan la necesidad
a los niños con un fenotipo aparente de sibilancias episódicas de repetir estudios.
(desencadenadas por virus) o de asma episódico, no se observó En el futuro, la caracterización de determinantes firmes y
una reducción estadísticamente significativa en el número de consistentes de la respuesta al tratamiento será necesaria para
episodios que precisaron CO de rescate en el grupo en tra­ identificar mejor a los respondedores, con un ensayo confirma­
tamiento diario con montelukast frente a placebo (OR: 1,20; torio de los diferentes tratamientos, estratificado por la presencia
IC 95%: 0,70-2,06)46. o ausencia de determinantes (como se ha expuesto previamente)
para validar su capacidad discriminativa. Hasta entonces, dada
¿Cuál es la mejor estrategia preventiva la potencia de las pruebas que apoyan el uso de CI sobre un
para los niños con sibilancias específicas? ARLT, siendo superior a placebo, la monoterapia diaria preferida
En ausencia de ensayos clínicos comparativos que comparen debe realizarse con CI.
el tratamiento diario con CI con el tratamiento diario con
Tratamiento complementario
montelukast, en la actualidad la mejor estrategia solo puede
evaluarse por la intensidad del efecto de cada monoterapia en Hasta la fecha no se han publicado ensayos que estudien algún
comparación con el placebo. Los niños presentaron una res­ tratamiento complementario a los CI en este grupo de edad48.
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puesta de mayor magnitud con los CI que con montelukast. En resumen, el mejor tratamiento diario para los preescolares
En comparación con el placebo, se exploraron marcadores con episodios repetidos de sibilancias o síntomas persistentes es
potenciales en los que mejor respondían a CI. Un análisis de el uso de dosis bajas de CI diarios, aunque parecen ligeramente
un subgrupo de la revisión sistemática de Castro-Rodríguez y más eficaces en pacientes con diagnóstico clínico de asma que en
Rodrigo41 sugirió un efecto más potente en la reducción de las los niños aún no diagnosticados (es decir en niños preescolares
exacerbaciones en los niños con diagnóstico clínico de asma que con sibilancias). Los datos sobre montelukast son menos con­
en los niños con sibilancias (RR 0,50 frente a 0,65, P = 0,04), vincentes, debido en parte a la escasez de ensayos y la aparente
sin otro efecto aparente de otras características del paciente, menor eficacia. Debido a la dificultad en el reconocimiento de
como la edad, la atopia o características del tratamiento, como fenotipos específicos, es razonable iniciar tratamiento con CI
los CI específicos, el modo de administración o la duración del diarios en todo niño con síntomas clínicamente significativos.
tratamiento. En contraposición con lo expuesto, en un análisis
posterior del ensayo PEAK, los preescolares que utilizaron los Tratamiento preventivo: « zona amarilla »
servicios sanitarios en el año precedente, aquellos con sensibili­ En los niños con asma episódico aparente, otro abordaje es el
zación a aeroalérgenos, los niños y los pacientes caucásicos res­ inicio preventivo de un controlador del asma ante una expo­
pondían mejor a los CI en comparación con el placebo47. Estos sición a un factor desencadenante conocido o al inicio de una

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682 SECCIÓN 4  • Asma

exacerbación (es decir, tratamiento intermitente). El tratamiento inducido por virus y aquellos con asma persistente, por lo que
preventivo hace referencia al inicio del tratamiento por parte de se debe confirmar una respuesta clara específica de fenotipo.
los progenitores al comienzo de una exacerbación. Los β2-ago­
nistas de duración corta son eficaces en los niños de 1 o más Antagonistas de receptores de leucotrienos
años de edad y deberían ser el primer fármaco de rescate en la preventivos
zona amarilla del plan de autotratamiento49. La administración En tres ensayos controlados con placebo40,45,51, el efecto de la
preventiva de CI, ARLT y CO ha sido evaluada formalmente en el administración preventiva de montelukast (4 mg) no fue sig­
contexto de ensayos controlados aleatorizados y se ha resumido nificativamente diferente al del placebo en la prevención de
en revisiones sistemáticas42,48. exacerbaciones que precisaron CO de rescate (OR: 0,77; IC 95%:
0,48-1,25), o en la disminución de días libres de asma42. Cuando
Corticoides inhalados preventivos se limita a un subgrupo de niños con sibilancias inducidas por
Seis ensayos, identificados en una revisión sistemática, compara­ virus derivado de un solo estudio52, no se observó un efecto
ron los CI preventivos con el placebo en niños menores de 6 años. significativo sobre las exacerbaciones que precisaran corticoides
Con la excepción de un ensayo en lactantes y niños pequeños orales de rescate, aunque se observó una reducción pequeña,
que empleaba 400 µg/día de budesonida nebulizada50, todos aunque estadísticamente significativa, en las consultas médicas
los ensayos empleaban una dosis elevada de CI durante 5 a no programadas debido a sibilancias (RR: 0,83; IC 95%: 0,71-
10 días (es decir, 1.500 o más µg/día de budesonida o su equi­ 0,98)46. En un solo ensayo de 3 brazos controlado con placebo40,
valente de beclometasona en hidrofluoroalcano [HFA])42. Los la comparación del tratamiento preventivo con ARLT o el uso
CI preventivos a dosis bajas a moderadas no fueron eficaces en preventivo de CI a dosis elevadas en preescolares con sibilancias
los preescolares con asma/sibilancias virales episódicas50. En los intermitentes de moderadas a graves, ninguno se asoció con
niños con asma episódico moderado a grave inducido por virus, menor CO de rescate o más días sin episodios.
los CI preventivos a dosis elevada redujeron significativamente el
riesgo de exacerbaciones que precisaron CO en más de un 30% Corticoides orales preventivos
(RR: 0,68 [IC 95%: 0,53-0,86]; fig. 44.3A), pero no se asoció Los CO iniciados por los progenitores al inicio de síntomas de
con una diferencia significativa en la proporción de días libres IVRA, o tras no responder a una primera dosis de un bron­
de asma42. Aunque los niños con IVRA moderada a grave/asma codilatador, fueron evaluados en dos ensayos de niños de 1
inducido por virus responden a CI preventivos a dosis elevadas, a 5 años con sibilancias recurrentes inducidas por virus53,54.
este abordaje no ha sido evaluado en ensayos comparativos No se observaron diferencias estadísticamente significativas
con otros grupos de niños, incluyendo aquellos con asma leve entre grupos respecto a los síntomas, las visitas a servicios de

Fig. 44.3  (A) Comparación del tratamiento preventivo con corticoides inhalados (CI) con el tratamiento preventivo con placebo. En los niños pre­
escolares con asma episódico moderado o grave inducido por virus, los CI preventivos a dosis elevadas redujeron el riesgo de exacerbaciones que preci­
saron tratamiento de rescate con corticoides orales. En estos estudios, la necesidad de corticoides orales se empleó como marcador de las sibilancias
clínicamente graves. (B) Comparación de CI diarios con CI preventivos a dosis elevadas. Los resultados se describen como riesgo relativo acumulado de
niños preescolares con sibilancias o asma que sufren exacerbaciones durante el tratamiento con corticoides orales de rescate. El intervalo de confianza
amplio destaca la falta de poder para extraer conclusiones firmes acerca de la eficacia relativa de la administración diaria de dosis bajas de CI frente a
la administración preventiva de CI a dosis elevadas. (Adaptado de Ducharme FM, Tse SM, Chauhan B. Diagnosis, management, and prognosis of preschool
wheeze. Lancet. 2014;383:1593-1604; reproducido con autorización.)

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urgencias o los ingresos hospitalarios. La ausencia de un bene­ CI a dosis elevadas debe reservarse para niños preescolares mal
ficio de los CO preventivos sobre los síntomas durante episodios controlados a pesar de un buen cumplimiento del tratamiento
fue confirmada posteriormente por un análisis a posteriori de diario con CI a dosis medias, supervisado por un especialista en
dos ensayos controlados aleatorizados que estudiaban otras asma, con un control estricto de los posibles efectos adversos y
estrategias preventivas55. seguimiento de la eficacia.
Intensificación de la dosis de tratamiento diario Perfil de seguridad.  Los ensayos clínicos realizados en prees­
al comienzo de una exacerbación colares raramente han documentado efectos adversos potencia­
No se han identificado ensayos con preescolares en tratamiento les de modo sistemático (específicamente sobre el crecimiento) y
diario con CI que exploren la estrategia de aumentar la dosis el impacto sobre la función suprarrenal ha sido poco estudiado.
de CI al comienzo de una exacerbación en comparación con Respecto al primer punto, solo se han identificado dos ensayos en
el mantenimiento de la dosis habitual. Como no se observó un una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorizados.
efecto beneficioso en niños en edad escolar y en adultos56, esta En el subgrupo de niños pequeños o lactantes (n = 903), el
estrategia no parece prometedora. cambio en la altura (cm) durante un año de tratamiento con CI
(DM: −0,58; IC 95%: −0,55 a −0,20, P = 0,003) fue de una
¿Qué estrategia preventiva es más efectiva? magnitud similar al observado en niños en edad escolar prepu­
berales (DM: −0,46; IC 95%: −0,75 a −0,16, P= 0,004)59. En
No existen ensayos publicados que comparen el uso de CO pre­
otro ensayo, el uso diario de hasta 200 µg/día de ciclesonida
ventivos con cualquiera de las otras dos estrategias. Tan solo
durante 24 semanas no se acompañó de ninguna alteración
un ensayo comparó la budesonida nebulizada preventiva con
detectable en el crecimiento o en la función suprarrenal en niños
el tratamiento preventivo con montelukast o placebo y no se
menores de 6 años60. Esta revisión sistemática, que incluyó
observaron diferencias estadísticamente significativas entre
principalmente a niños en edad escolar prepuberales, puso de
grupos a pesar de la tendencia no significativa que favorecía a los
manifiesto una dependencia importante de la molécula y de la
CI frente a los ARLT sobre la necesidad de rescate con corticoides
dosis en la magnitud de la supresión del crecimiento asociada
orales y sobre los días libres de síntomas40. Por tanto, no existen
con los CI59. En comparación con el placebo, el uso repetido de
datos suficientes como para poder concluir firmemente sobre la
modo preventivo de CI a dosis elevadas se ha asociado con una
equivalencia o la superioridad de algunas de estas tres opciones
diferencia entre grupos de 0,6 cm, equivalente a una diferencia
preventivas42. Sin embargo, debido a la ausencia de un efecto
de crecimiento de 4 percentiles30, similar a lo observado con el
significativo del tratamiento preventivo con ARLT o CO sobre
uso diario de CI a dosis bajas43. La posibilidad de un uso excesivo
los días libres de episodios, los CO de rescate, la utilización de
de CI de modo preventivo a dosis elevadas tanto por parte de los
recursos sanitarios o la gravedad de los síntomas en compara­
progenitores como de los médicos ha generado una llamada a
ción con placebo, la firmeza de los datos que apoyan claramente
la prudencia en el uso de esta estrategia. En ausencia de datos
la administración preventiva de CI sobre placebo para reducir las
sólidos en niños preescolares, el abordaje más prudente en todo
exacerbaciones que precisan CO de rescate apoyan esta última
niño que reciba CI de modo diario o preventivo debe incluir la
estrategia sobre las otras dos en preescolares con asma episódico
selección de las moléculas más seguras y el control estrecho del
moderado a grave inducido por infecciones virales.
crecimiento.
Tratamiento del asma diario o preventivo:
¿qué abordaje es mejor y más seguro? TRATAMIENTO: MANEJO INICIAL
Con respecto a la eficacia, dos ensayos con niños preescola­ DE LAS EXACERBACIONES
res con asma o sibilancias episódicas recurrentes de moderadas EN EL CONTEXTO DE LA ASISTENCIA URGENTE
a graves, inducidas por infecciones virales, con y sin IPA positivo,
compararon el tratamiento diario con CI a dosis bajas con la Al igual que en los niños mayores y los adultos, el paso inicial es
administración preventiva de CI a dosis elevadas: no se observa­ valorar la gravedad del asma e instaurar el tratamiento específi­
ron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos co al nivel de gravedad. Varios signos sugieren una mayor gra­
respecto a la necesidad de CO de rescate (0,91 [0,71-1,18])42. En vedad de la obstrucción al flujo aéreo, como el uso de músculos
estos dos ensayos, el inicio del tratamiento con CO fue empleado accesorios, las sibilancias, la saturación de oxígeno del 92%
como marcador de sibilancias clínicamente graves. El intervalo o inferior12, la disminución de la entrada de aire, la agitación
de confianza amplio (v. fig. 44.3B) subraya la falta de potencia o la apatía61. El uso de índices clínicos estandarizados valida­
como para poder extraer conclusiones firmes acerca de la efica­ dos, como la escala de 12 puntos para determinar la función
cia relativa de la administración diaria de CI a dosis baja frente respiratoria de pacientes pediátricos (PRAM, pediatric respiratory
assessment measure; fig. 44.4)62 resulta efectivo y práctico para
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a dosis preventiva elevada de CI42. Sin embargo, los ensayos que

evaluaron el uso diario de CI incluyeron una mezcla de niños implementar directrices y reducir los ingresos hospitalarios63,64.
con síntomas temporales, atopia o asma recurrente inducido por
infecciones virales, por lo que este abordaje parece el tratamiento Broncodilatadores
de primera línea más efectivo con independencia del fenotipo Los β2-agonistas de duración corta son los broncodilatadores
aparente y se recomienda como tal por la mayoría de las guías más eficaces, habiéndose documentado un efecto broncodi­
nacionales e internacionales12,36,57,58. Por otro lado, la adminis­ latador importante en los niños de 1 año o mayores49. En un
tración preventiva de CI a dosis elevadas fue estudiada en niños metaanálisis de niños de 1 a 18 años, con obstrucción moderada
preescolares más pequeños con sibilancias de origen viral mode­ a grave del flujo aéreo, la asociación de bromuro de ipratropio a
radas o graves con pocos o ningún síntoma temporal y observó los β2-agonistas se acompañó de mejores resultados que el uso
que este abordaje puede reservarse para aquellos pacientes con aislado de β2-agonistas65. La administración de salbutamol con
dos o más exacerbaciones que precisaron acudir a un servicio un inhalador de dosis medida con cámara espaciadora fue más
de urgencias o emplear CO de rescate y que no respondieron al rentable y se asociaba con menos efectos adversos que el uso de
tratamiento diario con CI12. Debido al riesgo de uso excesivo de CI nebulizadores en niños pequeños (1-4 años) con asma agudo
por parte de médicos y progenitores, la estrategia preventiva con moderado o grave66. En estos pacientes, la administración de

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Fig. 44.4  Escala de puntuación para determinar la función respiratoria de pacientes pediátricos (PRAM). *En caso de asimetría, el campo pulmonar
(derecho o izquierdo, anterior o posterior) afectado más gravemente (vértice-base) determinará la puntuación del criterio. §En caso de asimetría, las dos
zonas de auscultación afectadas más gravemente, con independencia de su localización (lóbulo superior derecho, lóbulo medio derecho, lóbulo inferior
derecho, lóbulo superior izquierdo, lóbulo inferior izquierdo) determina la puntuación del criterio. (Reproducido con permiso de Francine M. Ducharme.
Tomado de The Journal of Pediatrics, Vol. 137, Issue 6. Chalut DS, Ducharme FM, Davis GM. The Preschool Respiratory Assessment Measure (PRAM): A res­
ponsive index of acute asthma severity. Páginas 762-768, Copyright © 2000, con autorización de Elsevier.)

otra dosis de β2-agonista a los 20 minutos, el punto de acción inducidas por virus, en los que no se observó un efecto apa­
máxima, logró una mayor broncodilatación y más mantenida67. rente sobre la duración de la estancia hospitalaria. La corta
Los niños con hipoxemia deben recibir oxigenoterapia. edad y la infección viral fueron posibles explicaciones de los
hallazgos negativos74. Por otro lado, un estudio de cohortes
Corticoides orales reciente realizado con niños de 1 a 17 años con exacerbaciones
Las guías nacionales e internacionales recomiendan añadir CO asmáticas moderadas o graves y tratados con un protocolo
en niños preescolares con obstrucción moderada a grave del terapéutico específico en función de la gravedad con β2-agonis­
flujo aéreo y en aquellos que responden mal a broncodilatado­ tas, bromuro de ipratropio y CO encontró una tasa de fracaso
res. Esta postura es consistente con una revisión sistemática terapéutico muy baja, del 17%75. Tras ajustar por la gravedad
de ensayos controlados aleatorizados, que confirmaron una basal (es decir puntuación de la escala PRAM y saturación de
reducción del 25% en las tasas de ingreso hospitalario en niños oxígeno), la presencia de síntomas entre exacerbaciones, la
tratados con corticoides sistémicos en comparación con pla­ detección viral y la fiebre fueron factores predictivos importan­
cebo en ensayos pediátricos que en conjunto incluyeron cerca tes de fracaso del tratamiento urgente. Se debe destacar que
de un 50% de preescolares68; un ensayo incluyó solo prees­ la edad no se asoció de manera significativa con la respuesta
colares69, mientras que los otros cuatro ensayos pediátricos al tratamiento. Estos datos sugieren que la tasa más elevada
incluyeron niños preescolares y escolares70-73. La eficacia de de infecciones respiratorias, más que la edad, pueden explicar
los CO fue cuestionada en 2009 por un ensayo controlado el aparente mayor fracaso terapéutico observado en los prees­
por placebo en niños de 10 meses a 5 años, con sibilancias colares con asma agudo.

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En resumen, las pruebas específicas en preescolares que graves posteriores de vías respiratorias inferiores en 4 días. Como
apoyen la eficacia de los CO en caso de episodios repetidos de la mejoría sintomática asociada a la azitromicina puede deberse
obstrucción al flujo aéreo y que cumplen los criterios de asma a una mejoría de la tos bronquítica (clínicamente trivial), pero
son escasas; por tanto, sigue siendo motivo de debate si se debe no de las sibilancias79, en la actualidad no puede recomendarse
limitar o liberalizar su uso en niños preescolares con sibilancias la administración de azitromicina.
continuas, a pesar de una dosis inicial adecuada de tratamiento
broncodilatador inhalado. Por otro lado, los niños menores
de 1 año, con un primer episodio de sibilancias, que no cum­ DIRECCIONES FUTURAS
plen la definición operacional de asma (obstrucción y carácter Como la mayor parte de la obstrucción del flujo aéreo en niños
reversible con la medicación del asma) es poco probable que asmáticos de 7 años no es atribuible a programación prenatal
se beneficien de los CO, con independencia de la gravedad o el o perinatal, existe una oportunidad para intervenciones en los
entorno. En los niños que caen entre estos dos extremos, los CO años preescolares que eviten el remodelado temprano de la vía
debe usarse con moderación y de modo personalizado. aérea. Esto puede implicar el hallazgo de nuevas estrategias
que eviten desencadenantes fundamentales, como infecciones
Corticoides inhalados virales, con el fin de reducir la frecuencia y la gravedad de las
Una revisión sistemática de ocho ensayos controlados aleato­ exacerbaciones inducidas por virus y para mejorar el control
rizados de niños (y una proporción no especificada de prees­ de la función pulmonar preescolar e identificar la obstrucción
colares) que acudieron a un servicio de urgencias por una crisis persistente «no reconocida» de las vías aéreas. Aunque no se
asmática aguda concluyó que los CI aisladamente lograban un dispone de ensayos a largo plazo que determinen si el inicio
efecto beneficioso en la reducción de las tasas de ingreso hos­ temprano del tratamiento de control mantenido pudiera evitar
pitalario. Aunque no se observaron diferencias significativas el deterioro de la función pulmonar en niños en edad escolar
en cuanto a las tasas de ingreso hospitalario entre grupos, la con síntomas de asma, parece prudente iniciar precozmente el
potencia fue insuficiente como para poder concluir acerca de tratamiento de control.
la equivalencia entre la administración de CI o CO para evitar Hasta que se identifiquen determinantes de una respuesta
ingresos hospitalarios, recaídas y la necesidad de CO de res­ diferencial al tratamiento, el mejor abordaje terapéutico en los
cate. Aunque prometedor, las pruebas son insuficientes como niños preescolares con sibilancias recurrentes o crónicas es la
para recomendar sustituir los corticoides orales por CI a dosis administración diaria de CI a la dosis más baja que resulte efecti­
elevadas (que también son más caros) ni en el tratamiento en el va. Una alternativa de eficacia demostrada en niños con exacer­
servicio de urgencias ni tras el alta del mismo76. baciones moderadas o graves de origen viral es la administración
preventiva de CI a dosis elevadas, con cuidado para evitar el uso
Sulfato de magnesio excesivo por parte de los padres o los profesionales sanitarios. Los
El tratamiento con sulfato de magnesio intravenoso se acom­ futuros avances en la identificación de marcadores objetivos de
paña de un efecto beneficioso importante en niños y adultos los diferentes fenotipos permitirán mejoras importantes en los
con asma agudo grave, pero no en los casos más leves77. Se tratamientos personalizados. Se necesitan ensayos que aclaren
están realizando varios ensayos pediátricos que ayudarán a el papel de los tratamientos complementarios y la inmunoterapia
confirmar la mejor ruta (nebulizaciones o intravenosa) y las en este grupo de corta edad. Entretanto, las revisiones periódicas
indicaciones del uso del sulfato de magnesio en niños, incluido cuidadosas siguen siendo el pilar de un seguimiento apropiado
en preescolares. que asegure la respuesta adecuada y permita la reducción opor­
tuna a la menor dosis efectiva.
Antibióticos
La observación de que la colonización bacteriana de la hipofarin­ Bibliografía
ge es frecuente durante los episodios de sibilancias preescolares La bibliografía puede consultarse en ExpertConsult.com.
(mencionado anteriormente) llevó a la puesta en marcha de
investigaciones determinadas a evaluar la eficacia de la azi­ Lecturas recomendadas
tromicina. En un ensayo aleatorizado controlado por placebo Ducharme FM, Dell SD, Radhakrishnan D, et al. Diagnosis and management
que reclutó lactantes de la cohorte COPSAC, Stokholm et al.78 of asthma in preschoolers: A Canadian Thoracic Society and Canadian
encontraron que un ciclo de azitromicina comenzado a los Paediatric Society position paper. Can Respir J 2015;22(3):135-143.
3 días de un episodio redujo la duración media de síntomas [Epub 2015 Apr 20].
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