CLASE DOCTORA TASCON – PARTE 1

PARALISIS CEREBRAL

El concepto general que parálisis cerebral y retraso mental son las mismas, a veces las causas son similares, PERO LA DIFERENCIA ES
QUE LA PARÁLISIS CEREBRAL ES UN TRASTORNO PERMANENTE Y NO PROGRESIVO, AFECTA SOBRE TODO LA MOTRICIDAD DEL
PACIENTE, es muy importante que todos sepamos, que de entrada debemos diagnosticarlas muy tempranamente, recordemos que a los
5 años, el cerebro todavía se está desarrollando y por ende debemos hacer un diagnostico oportuno.

Qué pasa con esto? Pues causa una limitación de la persona atribuida al desarrollo cerebral del feto o del niño

Cuáles son los problemas? Pues los problemas obedecen a los descensos psicomotores de la parálisis cerebral, asociados a problemas
sensitivos, cognitivos, de comunicación, y en algunas ocasiones en trastornos del comportamiento

LO MAS IMPORTANTE y que presentan SON LOS TRASTORNOS MOTORES, las lesiones de la parálisis cerebral ocurren desde el periodo
fetal hasta la edad de 3 años., hay mucha discusión con respecto a esto, muchos textos dicen que después de los 3 años no hay parálisis
cerebral sin embargo otros hablan hasta los 5 años por el desarrollo cerebral, lo cierto es que si nosotros no logramos identificar esto,
las recuperación de este niño no va hacer muy buena.

Incidencia 2 – 2.5 % por cada 1000 nacidos vivos

NO HAY DOS PERSONAS CON PARALISIS CEREBRAL IGUAL, siempre van hacer diferentes, debido a los factores que me la puedan
generar.

Se DIVIDE en 4 tipos

 Espástica
 Atetoide
 atáxica
 Mixta – es la más frecuente

Se caracteriza por problemas motores, espasmos o movilidad “rigidez “, lo primero que podría afectar podría ser el lenguaje

NO ES CONTAGIOSA, NO ES PROGRESIVA

 Es causada por una o más lesiones a nivel cerebral, y NO a nivel Muscular

 Estas lesiones dicen que se pueden presentar antes, durante, o después del nacimiento, pues dicen que de 1 -2 % pueden
presentarlos y los más vulnerables, son los neonatos, peso bajo para la edad gestacional
 Se altera el tono , la postura, el movimiento
 NO ES EVOLUTIVA, PERO SUS CONSECUENCIAS PUEDEN VARIAR EN EL NIÑO “ debido a que nunca se le estimulo , ej: niño con
problemas de lenguaje, al cual nunca se le llevo, a manejo con terapia ocupacional,
 La mayoría de los órganos que afecta la parálisis son los BUCOFARINGEOS, generando problemas con respecto a la
alimentación y el habla.
 Generalmente lo que encontramos es una deficiencia en la maduración del SNC

En el periodo neonatal, las causas se asocian a problemas en el embarazo, gestación, y 35 % se producen en el periodo prenatal, la
mayoría se generan por afección maternas como radiación, noxa, toxemia, diabetes materna (factores de la mama)

En el periodo perinatal, en el momento del parto, hablamos del 55% anoxia en el parto, asfixia, partos múltiples, todo parto con
traumatismo es decir sufrimiento fetal.

En el periodo Posnatal 10 % traumatismos, infecciones, etc...

El 75 % de las personas reflejan efectos funcionales, como espasticidad, rigidez, movimientos

Sintomas: hipertonía, híper -reflexia, hiperflexion, localizada generalmente en el Haz Piramidal LESION FRECUENTE
CUANDO SE DA CUENTA UNO, QUE UN NIÑO TIENE PARASIS? En los primeros días de vida, recordad que todos los niños nacen
hipertónicos, Y EN QUE MOMENTO SE QUITAN LOS MOVIMENTOS PIRAMIDALES? A los 6 meses, entonces un niño que persista con los
sintomas anteriores, puede tener parálisis cerebral.

PARALISIS CEREBRAL ATETOSICA: todo esta tensos, lo que más tiene comprometido es el lenguaje, y la deglución, la lesión es a nivel de
los ganglios basales, “lado extra piramidal “

ATAXICO: condición de equilibrio, marcha, control de ojos, LESION A NIVEL DEL CEREBELO

Topografía, puede afectar el hemicuerpo, un miembro, el sitio donde se encuentra la parálisis

TONO MUSCULAR:

1. ISOTONICO: tono normal – pero puede tener problemas del habla y coordinación,
2. HIPERTONICA
3. HIPOTONICO
4. VARIABLES: SON tónicos o tienen espasticidad

“NO TODOS LOS NIÑOS PC, TIENE RETRASO MENTAL”

HAY OTROS NIÑOS QUE TIENE TRASTORNOS ASOCIADOS: NO TODOS:

1. Retraso mental 6. Dificultad para alimentarse

2. Epilepsia (convulsión – lesión cerebral) 7. Problemas intestino, postura, piel
3. Problemas de crecimiento 8. Aprendizaje
4. Visión y audición limitada 9. Pubertad precoz
5. Sensibilidad

DIAGNOSTICO

1. Como se mueve el niño? 5. Historia clínica detallada para averiguar la causa, y Dx

2. Verificar los reflejos diferencial
3. Comprobar el desarrollo “diestro “ 6. Pruebas Dx: imagen, resonancia, tomografía,
4. Persistencia de ciertos reflejos ultrasonido

TRATAMIENTO

NO SE CURA, Pero la persona puede llevar una vida plena con un enfoque adecuado, existen 5 pilares del tratamiento que son:

1. Neuropsicología – una de las más importantes

2. Fisioterapia – “ terapia neurológica”
3. Terapia ocupacional
4. Educación compensatoria
5. Fonoaudiología

Tto CONSERVADOS

Programa fisioterapia por medio de técnica neuromuscular y propioceptiva estimulación temprana, terapia ocupacional, junto con la
familia

Tto FARMACOLOGICA

Relajantes para disminuir los temblores y la espasticidad

Anticonvulsivantes

Cirugías _ para aliviar las contracturas por posturas, también colocar tubos de alimentación para controlar el reflujo
TOXINA BOTULINICA TIPO A: cuando el paciente está muy espástico se utiliza cada 6 meses

ESTUDIOS CON CELULAS MADRES: medula ósea – CORDON UMBILICAL NO porque, la mayoría son de otra persona y pude que el
portados tenga VIH,

Tto objetivo

1. Finalidad didáctica
2. Interactividad
3. Indivualizar el trabajo
4. Empleo fácil

CONVULSIONES

Las convulsión se producen cuando una o varias regiones del encéfalo reciben una descarga de señales eléctricas, que interrumpen
transitoriamente, el funcionamiento eléctrico del cerebro.

INCIDENCIA 3 – 5 % de todos los niños, durante el primer año, algunos dice 1 % epilepsia

Contracciones involuntarias originan descargar por irritación de los centros nerviosos

SINDROME: es un conjunto de manifestación que tiene como principal elemento en este caso la convulsión.

CONVULSION: es una crisis aguda, contracción involuntaria, localizada, tónica, clónica, desencadenada por una descarga neuronal, con
alteración, sensorial, cognitiva o física

CRISIS: dependen del sitio donde este inicie, no donde se generalice

EPILEPSIA: Son las crisis recurrentes no precipitantes por causa conocida.

SINCOPE: Perdida súbita de la conciencia por disminución del flujo sanguíneo cerebral, con recuperación espontanea.

CRISIS CONVULSIVA PARCIALES: afecta un hemisferio, conservando la conciencia y alterando el lenguaje

CRISIS CONVULSIVA CON COMPONENTE MOTOR: Afecta un grupo de músculos (jaksoniana) inicia con los dedos, conserva la
conciencia, pude haber parálisis transitoria, y con signos de encefalitis crónica, (PARALISIS DE TOLL)

CRISIS AUTONOMICAS: sintomas autonómicos neurovegetativos que se manifiestan con palidez, rubicundez, cefalea, midriasis,
taquicardia, y pérdida del control esfínter.

CRISIS PARCIALES COMPLEJAS: son las descargar nivel del lóbulo temporal, el paciente está confuso. Sin perder la conciencia, tiene
alucinaciones, visuales, mastican la ropa, se siente grandotes, y después pequeñitos “ALICIA EN EL PAIS DE LA MARAVILLAS”

CRISIS CONVULSIVAS GENERALIZADAS: afectan el cerebro completo, ambos hemisferios estructuras corticales, se pierde la conciencia,
mirada asía arriba, parpadeo rápido, conservan postura, pero cuando caen no recuerdan el evento

CRISIS CINETICAS O ATONICAS: el paciente cae, inclina la cabeza, y dura unos segundos

CONVULSIONES FEBRILES

6 MESES y 5 años de edad (con predominio entre los 9 – 20 meses) se presentan con fiebre mayor a 38, tiene que durar menos de 15
minutos, que no tenga infección en el sistema nervioso central y que le niño después de la convulsión quede completamente normal, sin
alteraciones neurológicas.

“GENERALMENTE NO ES UNA ENFERMEDAD ES UN TRASTORNO QUE HAY QUE ESTUDIAR”

FISIOLOGIA: generalmente la convulsión no se produce por la fiebre, sino que existe un aumento del metabolismo de las neuronas
cerebrales en el momento que está aumentando la temperatura,

“NO PODEMOS HABLAR DE UNA CONVULSION FEBRIL SIMPLE O COMPLEJA SI NO HAY FIEBRE, SI UN NIÑO CONVULSIONA CON FIEBRE
ES UNA EPILEPSIA, EL APELLIDO DE LA CONLUSION ES EPILEPSIA” …

Generalmente desaparece entre los 5 y 6 años de edad sin secuelas, es posible que vuelvan a convulsionar y que la convulsión febril que
presenta a los 3 años que el pediatra lo clasifico como una convulsión febril simple sea el primer episodio de una epilepsia, pero la
mayoría entre los 5 y 6 años desaparece y no deja ninguna secuela. Son de comienzo súbito y generalmente de corta duración.

Cuáles son las complejas?

La q tiene historia general de epilepsia

Las que tienen varias crisis en un mismo episodio, entonces el niño convulsiono, paro de convulsionar y arranco otra vez.
El niño que ya tiene retraso mental
Aquellos que tenga un eeg anormal.
Ojala se le pudiera tomar en el momento de la convulsión sino se puede tomar después
Los que tienen convulsiones focales y luego generalizo ( también es compleja).

Cuales son las simples?

Edad entre 9 meses y 5 años.
menos de 5 minutos.
No enfermedad neurológica
antecedente de otra convulsion febril.
EEG normal
tomografía normal .

Cual recurrencia puede tener?

Entre 30 y 40%, entonces ustedes no le pueden garantizar a la familia que no va a volver a convulsionar porque quedan mal. entre mas
pequeño el niño mayor riesgo de recurrencia, entonces si el niño convulsiona a los 9 meses tiene mas riesgo que el que convulsiona a los
4 años.

Cuales son los antecedentes de riesgo?

Antecedente familiar de convulsion febril ( ej: primo que convulsiono por fiebre tio epiléptico)
Que haya convulsionado 2 veces en el mismo evento.
Edad menor de 14 meses, en unos textos otros dicen de 9 meses.
Ya este si es factor de riesgo para epilepsia, acuérdense que la población en general puede tener entre el 1 al 7% de riesgo,
pero en el niño que ha convulsionado va del 1.5 a 7% por tanto puede ser una epilepsia y no episodio febril .

La causa:

 recién nacidos y lactantes. volvemos a lo mismo:  encefalopatías hipoxico - isquimicas .

 traumatismo durante el parto.  infección del sistema nervioso central.
 problemas congénitos y malformaciones del SNC.  alteraciones hidroelectrolíticas.
 desequilibrios químicos y metabólicos del cuerpo.  hemorragia cerebral.

lactantes y niños.
convulsion febril.
 infección del sistema nervioso central.

En adolecentes
supresión de anticonvulsivantes.
trauma cerebral.
Epilepsia.
tumores cerebrales.
intoxiciones ( drogas y alcohol ).
abstiencia de drogas.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

 Sincope vasovagal.
 Sincope febril.
 Espasmo del sozollo (llora llora, cianótico, pierde la conciencia….manipula a los papas ).
 Crisis de hiperventilación ( mas en las adolecentes ).
 Crisis histéricas.
 Ataques de pánico.
 Tics.

ORIENTACIÓN CLÍNICA:

Que tiene que hacer tienen que preguntarle:

 donde se encontraba.  si tenia ruidos respiratorios.

 que actividad estaba realizando.  si tenia relajación de esfínteres.
 tipo de convulsion.  si tenia fiebre.
 perdida de la conciencia.  si es la primera convulsion
 cuanto tiempo duro.  si tiene tratamiento o no.
 si se ponía cianótico.  historia familiar en este paciente.

MANEJAR LA URGENCIA.

Que haremos en urgencia? El ABC, control de la activdiad convulsiva clinica y electroencefalografica y prevenir las recurrencias y
prevenir los factors desencadenantes.

Optimizar la terapia anticonvulsivantes si es q esta muy baja la dosis

Buena exploración física, valorar el estado general, hay q descartar que el paciente no tenga una sepsis que no este hipotenso que no
tenga trauma intracraneal .

Ojo un paciente con convulsion, bradicardia y vomito puede ser por hipertensión endocraneana ( mas en niños y adolecentes).

VIA AEREA

Mantenerlo en decúbito lateral

aspirar secreciones y poner una canula orofaringea
por favor si esta convulsionando pónganle oxigeno

LA CIRCULACIÓN:
 preparar Valium ( mientras la enfermera lo busca se debe acomodar el paciente ponerle oxigeno etc..).
canalizar vena.
suero glucosado.

determinar glicemia, extraer sangre para el laboratorio, Ph, gases, niveles de bicarbonato, bun creatinina, niveles de
anticonvulsivantes.
si es hipoglicemico poner liquidos glucosados al 10 o al 25 % 2 cc/kg
administrar la medicación del anticonvulsivante

QUE HACE USTED?

Despeje el área.
Aleje de su cabeza objetos con los que pudiera herirse.
Analice la convulsion, limpie la nariz asegure que respire bien y que el corazón late.
Cubra con una cobija.
Cuando este recuperado asegurese que el paciente vaya de nuevo al control.

Que paraclínicos puede tener?

Hay que descartarle un cuadro infeccioso, hay que tomarle un electroencefalograma y cuando el paciente lo amerite hacerle una
puncion lumbar ( lactantes ).

Febriles simples tienen buen pronostico.

No febriles mire a ver si se trata de una crisis epiléptica o no.

La epilepsia es una enfermedad crónica en la cual en la mayoria de las veces no se encuentra lo que lo origina. puede encontrarse un
foco de descarga cerebral anormal o un electroencefalograma normal. todo ataque epiléptico debe estudiarse y toda convulsion febril
o no debe ser consultada de inmediato.

Con que se diagnostica? ( poco claro a que se referia)

Lo mismo espasmo del sollozo, alteración toxicas y metabólicas, enfermedad cerebro vascular (estamos hablando de las no febriles),
desordenes del sueño, migraña complicada, crisis psicógenas, estados disociativos.

Como la vamos a diagnosticar las no febriles, analizando el evento, que factores desencadenantes tiene, cuanto es la duración, cuanto
es el posictal.

Vamos a ver neonatos y lactantes pequeños, siempre menores de 12 meses hay que descartar una infección intracraneal, en niños con
signos de hipertensión endocraneal hay que hacer una resonancia, en los que tienen una convulsion focalizada, en los que tienen crisis
parciales, en los que tienen traumatismos previos o en los que tienen mucha dificultad para controla las crisis.

El electroencefalograma solo si hay un estatus epiléptico, (en urgencia) generalmente es diferido en los niños cuando es la primera
convulsion, cuando tienen crisis atípicas o los que tiene el patrón diferente ( patrón de crisis cambiado).

Aquí hay una cosa del tratamiento todos los libros que van a buscar ven que el tratamiento de primera línea es el fenobarbital, pero el
realidad el tratamiento de primera línea es el acido valproico. Si nosotros tenemos un paciente convulsionando y esta en un estatus
convulsivo y en servicio de urgencia le vamos a poner fenobarbital porque en este caso no vamos a tener problemas, tenemos que
ponerle 15 a 20 mg/kg si esta en un estatus epiléptico y lo que podemos colocar es la fenitoina de 15 a 20 mg/kg ( 15mg/kg, si vuelve a
convulsionar se le aplica los 5 restantes hasta llegar a 20) para la crisis en urgencias y en la casa acido valproico
El midazolam tiene impregnacion de 0.2 a 0.5 mg/kg. dosis de infusión a 18 microgramos aumentando la dosis hasta un microgramo/
kg/min cada 5 a 10 minutos hasta la supresión, se hace 1 a 1.5 ahí dice 1.8 y lo otros es el diazepam que se puede usar.

Las nuevas alternativas es el valproato de sodio se ha visto que es muy bueno q es excelente que no es tan hepatotoxico como se decía
antes, el lamotrignine que es muy costoso.

evitar sustancias como alcochol, café y otras sustancias irritantes, luces de discoteca y algunos video juego,s luces intermitentes,
deprivacion del sueño y procesos infecciosos, abandono de medicación.

MEDIDAS GENERALES

 permanecer calmado.  no poner objetos en la boca durante la crisis ( rompe y

 observar el paciente. obstruye via respiratoria ).
 colocar a la persona en superficie lisa, libre de  la convulsion se autolimita a 10 minutos pero si dura
obstáculos. as debemos llevarlo de inmediato al servicio de
 no debe ser aguantados durante la convulsión urgencias.
( ponerlos acostados en el piso o una mesa ).  evitar que suba la temperatura y mantener controlada
 debe prevenirse ahogos. con medios farmacológicos y físicos.
 quitar los objetos de la boca del niño.  Anticonvulsivantes.
 tranquilizar a los padres .

MALTRATO

como va el maltrato? Desde síntomas leves hasta una presentación clínica grave.

entonces que debemos observar, si tiene lesión típica si tiene trastorno del comportamiento si esta descuidado en su higiene si esta
descuidado en su salud y si tiene una discapacidad.

un niño que tiene trastorno de comportamiento es por algo, generalmente los niños maltratados están descuidados en su higiene y en
su salud, la mayoría tienen alguna discapacidad.

la utilización de niños en trabajo o en actividades en beneficio de otras personas es explotación.

según la defensoría del pueblo para el 99 calcularon 7 859 363 niños menores de 18 años maltratados de los cuales 180.500 estaban en
riesgo de morir.

el 15% de las personas han sido victimas de algun tipo de maltrato.

la OMS estima que 40 millones de niños sufren violencia en el mundo .

los castigos corporales mayores se encuentran entre los 2 y 7 años .

el 85% de muertes por maltrato se clasifican como accidentes indeterminados.

entonces cuando al rural le llegue un niño que digan que se accidento ojo puede ser maltrato.

como la define la OMS : “toda forma de maltrato físico y/o emocional , abuso sexual o abandono o trato negligente, explotación
comercial o de otro tipo de la que surge un daño real o en potencia para la salud la supervivencia el desarrollo o la dignidad del niño en
el contexto de una relación de responsabilidad confianza y poder”

COMO SE CLASIFICA?

Lesiones severas que son las quemaduras, hematomas, fracturas y envenenamientos.

Los traumas típicos producidos por palmadas, sacudidas y pellizcos ( determinados colores de piel luego de pellizcos puede clasificarse
como maltrato ) que a pesar del daño psicológico no produce riesgo potencial para la vida.

El maltrato físico siempre genera lesión psicológica importante.

El abuso sexual es la participación de un niño en una actividad sexual que no comprende plenamente a la que no es capaz de dar su
consentimiento o a la que por su desarrollo no esta preparado o bien infringe las leyes o tabus sociales ( ejemplo de esto quien muestra
los genitales a un niño lo esta involucrando en actividades que el no entiende, la persona cree que esto no es abuso sexual pero si es
abuso sexual, ya que el niño no es capaz de dar su consentimiento). Se produce entre un adulto y un niño o un niño y un adolescente
con el que tiene una relación de responsabilidad confianza por poder si la actividad tiene como finalidad la participación de la otra
persona.

El abuso sexual puede incluir: practicas sexuales con o sin contacto físico ( esto es lo que uds tiene que reportan a bienestar familiar) la
gente piensa que solo es el contacto físico pero abarca todo exhibicionismo, tocamientos, manipulación, sexo vaginal. Oral anal,
fotografía.

Creando un trauma psicológico o emocional, creando un daño a las habilidades de un niño, dañando su autoestima, capacidad de
relacionarse, habilidad para expresarse y sentir, deterioro en su capacidad de socialización y en general de su desarrollo. Es muy
frecuente que se haga maltrato psicológico o emocional, sobre todos los niños que y tienen algún defecto físico, la misma familia es la
que empieza a dañarle el autoestima ej ( hay su hermana es mas grande y ud tan enana, esto es maltrato psicológico y es causado por la
misma familia).el maltrato psicológico y emocional interrumpe el desarrollo del YO , de la competencia social, de la capacidad de apego
de empatía lo cual puede llevar a un comportamiento destructivo e impedir la construcción de un sentido de ética social. Son esos niños
que al final no les importa coger , dañar destruir, porque su propia autoestima no la pudieron formar bien.

hay unas categorías.. ( ignorar el niño, rechazarlo, el aislamiento, el terrorismo ( es que viene su papa y le da una pelaa que…) esto es
maltrato infantil también .

Vamos a hablar de maltrato por negligencia Cuando no se proporciona al niño lo necesario para su desarrollo en todas las esferas. Hay
padres que tienen con que y no le dan a sus hijos lo que deben y pueden darle de acuerdo a las circunstancias.

Los factores de riesgo para tener maltrato infantil son los niños ( niños no deseados, prematuro hiperactivos , los que tienen
enfermedades crónicas, los que son de padres jóvenes , de padres alcoholicos, o que usan sustancias psicoactivas, niños sin atención
prenatal adecuada,(tamaños de la familia, (ahi la importancia de hacer un familiograma en la historia clínica y se sabe que que niños
tienen riesgo de maltrato infantil. Familiogramas de 13 o 14 niños tienen riesgo de de sufrir maltrato), la pobreza, aislamiento social,
cambios frecuentes de compañeros. el desempleo, situaciones de extremo.

Como clasificamos el maltrato infantil vamos por color, el rojo, amarillo y verde.

ROIO:

 uno de los signos siguientes, lesión física sugestiva el  Que hay que hacer? Tratar las lesiones el dolor y
cual viene ya con una fractura, lesiones en genitales o notificar a la autoridad competente contactar la red de
en el ano o el niño lo dice. compatible con maltrato proteccion del niño maltratado y referir al paciente
físico o abuso sexual. como tal.

AMARILLO :

 el niño expresa lesiones físicas inespecíficas, el niño  Reforzar el respeto y la garantía de los derechos del
tiene coportamiento alterado, el niño esta descuidado niño.
o niños con discapacidad.  Enseñar a la madre cuando debe de volver de
 Referir a psicóloga. inmediato y controlarlos 14 dias después.
 Promover las medias de buen trato.

Y EL VERDE
 un solo item de la lista anterior ( niño descuidado, con  Reforzar el respeto.
discapacidad, con trastorno del comportamiento ).  Asegurar la consulta de crecimiento y desarrollo .
 Si hay uno de estos hay una falla en la crianza .  Enseñar a la madre cuando debe volver .
 Que pasa con esto:  Pedir control 14 dias después .
 Promover las medidas del buen trato .