UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

FACULTAD DE DERECHO Y CIENCIA POLÍTICA

“DOCUMENTOS MEDICOS Y
DOCUMENTOS MEDICOS LEGALES”

INTEGRANTES: Grupo 4

Avalos Huillca, Stefany - 17020322

Soto Huaman, Evelyn Julissa – 17020305

Torres Jara, Marisol - 17020069

CURSO:

Medicina Legal

DOCENTE:

Mauro Antonio Ruiz Tavares

Lima, Perú

2021
INDICE
INTRODUCCION...........................................................................................................................1
1. DOCUMENTOS MEDICOS.....................................................................................................2
1.1. CARACTERISTICAS.........................................................................................................3
1.2. FUNCION E IMPORTACIA..............................................................................................4
A. CERTIFICADO MEDICO:....................................................................................................5
B. EXPEDIENTE MEDICO.....................................................................................................10
C. RECETA MEDICA.............................................................................................................12
D. CONSENTIMIENTO INFORMADO...................................................................................14
E. HISTORIA CLINICA..........................................................................................................17
2. DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES.......................................................................................20
2.1. CARACTERÍSTICAS:......................................................................................................20
2.2. FUNCIÓN E IMPORTANCIA:........................................................................................21
A. INFORME PERICIAL (CERTIFICADO MÉDICO-LEGAL)......................................................21
B. INFORME PERICIAL DE NECROPSIA...............................................................................23
C. INFORME PERICIAL DE LESIONES...................................................................................25
D. INFORME PERICIAL PSICOLÓGICO.................................................................................26
E. INFORME PERICIAL PSIQUIÁTRICO................................................................................29
F. DICTAMEN PERICIAL (Informe Pericial Post Facto).......................................................30
3. CONCLUSIONES:.................................................................................................................33
4. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:..........................................................................................34
INTRODUCCION

En el trabajo de investigación que a continuación presentamos, se ha realizado un estudio

sobre dos grandes instrumentos de captación de datos que son utilizados en diferentes ramas
de la medicina y el ámbito legal: los documentos médicos y los documentos médicos legales.

Al ser documentos que en determinado momento adquieren valor probatorio, es importante

reconocer sus implicaciones en cuanto la normativa vigente.

Al ser ambos objetos de este estudio, se buscará destacar el papel fundamental que juegan
como registros médicos, sus distintas clasificaciones y las normas que los regulan, no sin antes
explicar en qué consiste cada uno y, sobre todo, destacar su labor facilitando la optimización
de las decisiones y acciones de prevención, diagnóstico y tratamiento del paciente.

Lo desarrollado a lo largo de estas páginas entonces, expondrá los diversos tipos de

documentos médicos y documentos médicos legales que se pueden hallar, y también las
características más resaltantes que se encuentren en cada uno.

La división del trabajo se dio en 2 secciones principales: documentos médicos y documentos

médicos legales; y cada uno de estos títulos contiene otra división donde se ampliará sobre sus
características principales, función e importancia, y los tipos de documentación detallados.

En suma, en el presente trabajo de investigación se busca desarrollar y aclarar los términos

conceptuales alrededor de lo que se entiende como documentos médicos y documentos
médicos legales, y en base a ello explicar cada uno de los tipos que los comprenden, así como
que relación puede existir entre ellos.

Todo esto nos brindara información más amplia sobre el tema, lo que reforzara nuestros
conocimientos como estudiantes de medicina legal. Así mismo, al transmitir que hay toda una
normativa sobre documentos médicos y documentos médicos legales, se está recalcando la
obligación que todos los centros del sistema de salud nacional tienen para otorgar estos, pues
están incluidos entre los derechos que ostentan los pacientes.

El estudio termina con unas consideraciones finales sobre las conclusiones a las que llegamos
tras el desarrollo después del trabajo de investigación realizado.

1
 1. DOCUMENTOS MEDICOS
Para comenzar a referirnos a los documentos médicos en general, podemos decir que se
definen como los documentos que se generan en la atención sanitaria al paciente y en la
gestión relacionada con dicha atención.

A decir sobre los documentos en general, estos son “el testimonio material de un hecho o acto
realizado por instituciones o personas físicas, jurídicas, públicas o privadas en el ejercicio de
sus funciones en el que constan datos fiables que tiene valor probatorio.” 1

Los documentos médicos también son descritos como los documentos que explican todos los
detalles sobre la historia de un paciente en el centro de salud, como los descubrimientos
médicos, diagnósticos, cuidados pre y post operatorios, su progreso, medicación, entre otros.
De estar escritos y detallados correctamente, estas notas apoyaran al médico sobre la
exactitud de su tratamiento.2

Por lo tanto, un documento medico incluye una variedad de tipos de notas registradas en el
tiempo por los profesionales de salud, que registraran sus observaciones y la administración
que hicieron de terapias y fármacos, entre otros. Así como resultados de test, rayos x, reportes
de incidencias, etc. El mantenimiento de estos documentos, procurando por que sean
completos y exactos, es un requerimiento para todos los profesionales de salud que tienen a
su cargo a pacientes.

Como sabemos, el contacto entre el médico y el paciente debe registrarse y documentarse

para un adecuado proceso de atención en los servicios de salud. Esta sería la razón de ser de la
existencia de este tipo de documentos, los documentos médicos.

Estos pueden estar contenidos en medios escritos (notas en papel), medios físicos (como
visuales) y medios digitales, donde existirá un cuerpo de información médica sobre cada
paciente individual.

Así mismo, el registro médico individual, identifica al paciente y contiene información sobre el
historial de su caso. La información adicional que puede ser añadida, varía con el historial
médico individual del paciente.

Tomando como referencia el contenido de una ley española, la llamada ley 41/2002 o ley
básica reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones, esta señala que
la documentación medica recoge multitud de informes que aportan información relevante
sobre la situación del paciente. Los más habituales son:

 Documentación relativa a la hoja clínico-estadística

 Autorización del ingreso
 Informe de urgencia
 Anamnesis y exploración física
 Evolución

1
Sánchez, Félix. Documentos Médicos y Médico Legales de uso frecuente en el Medio Sanitario.
Instituto De Medicina Legal De Badajoz. Recuperado de:
https://www.areasaludbadajoz.com/images/stories/documentos_medicos_forense.pdf
2
Bali, A., Bali, D., Iyer, N., e Iyer, M. (2011). Management of Medical Records: Facts and Figures for
Surgeons. Journal of maxillofacial and oral surgery. 10(3). Pp. 199 - 202.
2
  Órdenes médicas
 Hoja de interconsulta
 Informes de exploraciones complementarias
 Consentimiento informado
 Informe de anestesia
 Informe de quirófano o registro del parto
 Informe de anatomía patológica
 Evolución y planificación de cuidados de enfermería
 Aplicación terapéutica de enfermería
 Gráfico de constantes
 Informe clínico de alta

Algunos de estos tipos serán examinados detalladamente en los siguientes capítulos.

1.1. CARACTERISTICAS
Una de las características más resaltantes en cuanto estos documentos es su confidencialidad.
En España, la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter
Personal, califica a los datos relativos a la salud de los ciudadanos como datos especialmente
protegidos, estableciendo un régimen singularmente riguroso para su obtención, custodia y
eventual cesión.

Uno de los principios básicos de la Ley 41/2002 es que la persona que elabore o tenga acceso a
la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva debida. Y la citada
Ley, recoge entre otros aspectos, el que toda persona tiene derecho a que se respete el
carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin
previa autorización amparada por la Ley.3

Encontramos que el Código de Moral Médica de Costa Rica, en su artículo 9, dice:

"Todo documento médico debe estar estrictamente apegado a la verdad. Los certificados
médicos sólo podrán extenderse con base en exámenes clínicos, de laboratorio o en otros
estudios médicos efectuados al paciente o por haber sido testigos de la enfermedad".

Así mismo, el Artículo 32 del mismo indica que:

"En el consultorio médico privado los expedientes médicos pertenecen al profesional. Empero,
a solicitud del paciente, el médico está en la obligación de extender una epicrisis".

Por lo que de esto desprendemos ya otras dos características fundamentales que deben
poseer los documentos médicos, uno es que sean transparentes y que posean credibilidad,
ósea, estar basados en hechos factibles comprobados mediante exámenes médicos. Y la otra
característica es que se servirá a solicitud del paciente, aun cuando sea en consultorios
privados. De esta manera, debe ser de obligado acatamiento por todos los centros del sistema
hospitalario nacional.

También, encontramos que algunos de los aspectos con los que un documento medico debe
cumplir son los siguientes:

3
Comisión de Historias Clínicas. (2002). Manual de documentación clínica. Hospital Virgen del Puerto
Plasencia. Recuperado de: http://www.areasaludplasencia.es/wasp/pdfs/7/713001.pdf. P. 13.
3
a) La identificación. Datos generales que permitan identificar al paciente.

b) La data. Es importante elaborarla fielmente, pues información valiosa deja de serlo por no
poder ubicarse en el tiempo, dada la ausencia de fechas, notas de interconsulta, resultado de
exámenes, notas de evolución.

c) La caligrafía: hay toda una gama, desde cuidadosas anotaciones a máquina escritas durante
la visita general, hasta notas ilegibles, así como el abuso de siglas y abreviaturas. Cabe
cuestionarse sobre la existencia o no de la información si el canal de comunicación falla.

d) Estado material del expediente: en ocasiones nos encontramos con expedientes clínicos en
franco estado de deterioro, con hojas a punto de desprenderse del mismo.

En tanto, Mila Carlson, doctora que trabaja para la asociación Med. League, indica que, para
cumplir con las doctrinas de estándares públicos y control de pacientes, todo profesional debe
encargarse de que el documento medico posea:

 Exactitud: La exactitud de los datos se refiere a la exactitud de los datos recopilados. Debe
reflejar los datos proporcionados por la fuente real. La precisión de la información
contenida en el historial médico puede verse afectada por: el acceso a los historiales
previos del paciente, el estado emocional del paciente al momento de la recolección de
datos, la fiabilidad de los equipos utilizados con fines de diagnóstico, etc.
 Accesibilidad: La accesibilidad se relaciona con la facilidad de recuperación de datos y
puede verse afectada por varios factores. La forma en que se organizan e imprimen los
registros médicos marca una gran diferencia.
 Integridad de los datos: Todos los componentes de datos requeridos deben capturarse en
el registro y esto implica que el gráfico este completo. Las páginas o los registros que faltan
ralentizan el progreso de la revisión.
 Puntualidad de la información: El momento en que se documentan los datos es un
componente clave de los datos. Los registros de atención médica deben reflejar
información actual que esté documentada lo más cerca posible del tiempo real. No
mantener un registro actualizado y oportuno puede influir en la atención y el tratamiento
prescritos para el paciente.4

1.2. FUNCION E IMPORTACIA

Los documentos médicos son instrumentos que son necesarios para el proceso de atención
médica de los pacientes y, en general, para que las instituciones médicas de los sectores
público y privado puedan llevar un adecuado control de los tratamientos y datos clínicos de los
usuarios.

Un grupo de médicos del Hospital Virgen del Puerto Plasencia, señala al respecto de su
importancia: “Los principios básicos orientadores de la actividad encaminada a obtener,
utilizar, archivar, custodiar y transmitir la información y la documentación clínica han de ser la
dignidad de la persona humana, el respeto a la autonomía de su voluntad y su intimidad.” 5

Un buen historial médico también sirve tanto a los intereses del médico como a los de sus
pacientes. “Es muy importante que el médico tratante documente adecuadamente el manejo
4
Mila Carlson. (2013). 6 Key Attributes Of A Medical Record. Med League. Recuperado de:
https://www.medleague.com/medical-record-legal-nurse-ehr-expert-emr/
5
Comisión de Historias Clínicas. Op. Cit. p. 2
4
del paciente bajo su cuidado. (…) El mantenimiento de registros médicos se ha convertido en
una ciencia. La clave para la dispensabilidad de la mayoría de los reclamos por negligencia
médica reside en la calidad de los registros médicos. El mantenimiento de registros es la única
forma que tiene el médico de demostrar que el tratamiento se realizó correctamente; los
registros médicos suelen ser la única fuente de la verdad.” 6

A. CERTIFICADO MEDICO:
Puntualizaremos en la distinción que elabora el médico español José M. Brea Feijoo 7 sobre
Certificados Médicos e Informes Médicos. El señala que según las definiciones provistas por la
Organización Médica Colegial (OMC)

• Informe médico es el documento mediante el cual el médico responsable de un paciente, o

el que lo ha atendido en un determinado episodio asistencial, da a conocer aspectos médicos
relacionados con los trastornos que sufre, los métodos diagnósticos y terapéuticos aplicados,
y, si procede, las limitaciones funcionales que se puedan derivar.

Sirve para dejar constancia de un estado de salud, incluso anterior al de la fecha de petición;
por tanto, su vigencia no está limitada a un periodo de tiempo. Su petición puede estar
vinculada a motivos de interés particular o de orden legal o público.

• Certificado médico o certificación, es el documento expedido por el médico con el fin de

dejar constancia del estado de salud, enfermedad o asistencia a un paciente. Se extiende a
petición de la parte interesada (paciente, persona a la que el paciente autoriza por escrito o
representante legal acreditado). Sirve para dar fe de un estado de salud actual y
contemporáneo, lo que se refleja en la fecha de petición y expedición del documento.

Así mismo, aclara sobre estos dos tipos de documentos:

1) El informe médico reúne las siguientes características:

 No exige formalismos en el tipo de soporte material (NO IMPRESO OFICIAL) y el

documento lo emite el MÉDICO RESPONSABLE DEL PACIENTE, o quien lo ha atendido
en un determinado episodio asistencial.
 Se solicita por DISTINTOS MOTIVOS DE ORDEN LEGAL Y DE INTERÉS PARTICULAR DEL
SOLICITANTE: procedimientos de separación, de guarda y custodia de menores, de
solicitud de incapacidad o invalidez, de continuación de baja laboral, o en cualquier
otro tipo de procedimiento judicial por secuelas (p.ej. accidente de tráfico).
 En el mismo se dan a conocer TRASTORNOS, MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y
TERAPÉUTICOS y, si procede, repercusiones funcionales que se puedan derivar,
haciendo constar un ESTADO DE SALUD INCLUSO ANTERIOR AL DE LA FECHA DE
PETICIÓN.
 NO incluye la expresión “CERTIFICO…”, y si lo hace se considera jurídicamente un
certificado médico.

2) El certificado médico es un informe con características especiales:

6
Bali et al., 2011.
7
BREA, José. (2013). Informes y certificados médicos. Cadernos de Atención Primaria. Vol. 19. Pp. 111-
112
5
  Es un informe médico oficial, redactado por UN MÉDICO (cualquiera) en un IMPRESO
OFICIAL.
 Se solicita por requerimiento del ordenamiento jurídico para OPTAR A DETERMINADOS
SERVICIOS Y ACTIVIDADES O ACREDITAR SITUACIONES CIVILES (nacimiento, defunción,
discapacidad, estado psíquico…).
 En el mismo se hace constar el ESTADO DE SALUD del solicitante EN EL MOMENTO DE
LA PETICIÓN.
 Incluye la expresión “CERTIFICO…”

3) Informes y certificados médicos tienen también características comunes:

 Incorporan DATOS PERSONALES Y DE SALUD.

 Su finalidad es la ACREDITACIÓN ANTE UN TERCERO de un estado de salud o un
proceso asistencial.

Aclarado esto, pasaremos a desarrollar más a fondo sobre los certificados médicos en el
contexto peruano. El Código de Ética del Colegio Médico del Perú no elabora mucho en cuanto
su definición.

El Art. 96° señala “El certificado médico es un documento de carácter médico y legal. El médico
debe redactar el texto en forma clara, precisa e incluyendo los fines para los que está
destinado. No debe expedir un certificado acreditando un acto médico no realizado o que
exprese información falsa, inexacta o tendenciosa.”

La Ley 26842, Ley General de Salud, tampoco nos entrega una definición sobre el certificado
médico; sin embargo, lo regula como un derecho de las personas y atributo del ejercicio
profesional de salud. Algunos de los tipos de certificados médicos que encontramos en el Perú
son:

i. Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo

El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT, es el documento oficial de

EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de contingencia (enfermedad, accidente o
maternidad), y la duración del periodo de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al
asegurado regular acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y
característica de cobertura que genera subsidio por incapacidad temporal o maternidad.

Este documento es emitido obligatoriamente y de oficio por el profesional de salud autorizado

por EsSalud y la información del mismo es registrada en la historia clínica del asegurado.

En su contenido debe figurar:

1. El CITT tiene connotación de salud, laboral y económica:

2. Sustenta el reposo físico prescrito por el facultativo.
3. Sustenta el absentismo laboral de causa médica.
4. Constituye uno de los requisitos para el pago del subsidio por Incapacidad Temporal o
Maternidad, siempre y cuando corresponda.

En particular del CITT, recordemos que la maternidad consiste una de las causales ya que
existe el derecho de la trabajadora gestante a gozar de 45 días de descanso prenatal y 45 días
de descanso postnatal.

6
El goce de descanso prenatal podrá ser diferido, parcial o totalmente, y acumulado por el
postnatal, decisión de la trabajadora gestante siempre y cuando, el informe médico del
facultativo tratante determine que la postergación no afectaría en modo alguno a la
trabajadora gestante o al concebido (Ley 26644).

Los siguientes documentos normativos regulan la expedición de certificados de incapacidad

temporal:

 Manual de procedimientos para la validación de certificados médicos por el certificado

de incapacidad temporal para el trabajo CITT en el centro de Validación de Incapacidad
Temporal – CEVIT Central.
 Resolución N° 708-GG-ESSALUD-2016. “INCORPORAR el Anexo 10 “Formulario para el
Trámite de Validación de Certificado Médico” en la Resolución de Gerencia General N°
562-GG-ESSALUD-2016.
 Ley 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social.
 Directiva N° 015-GG-ESSALUD-2014, “Normas para la emisión, registro y control de las
certificaciones médicas por Incapacidad Temporal y Maternidad en ESSALUD”.

ii. Certificado médico de salud mental

El Certificado Médico de Salud Mental es un documento donde se deja constancia de un acto

médico psiquiátrico, resumiendo de manera objetiva el resultado del examen mental de una
persona. Su objetivo es expresar la condición de salud o enfermedad mental actual.

El Certificado Médico de Salud Mental es expedido por un médico psiquiatra colegiado, inscrito
en el Registro Nacional de Especialistas del Colegio Médico del Perú.

Actualmente se realiza en un formulario de uso exclusivo, expedido únicamente por el Colegio

Médico del Perú, debiendo ser elaborado por el psiquiatra que labora en una Entidad Pública o
privada y a solicitud de la persona interesada o de sus familiares.

Para la realización del Certificado debe tenerse en cuenta lo siguiente:

 Nombre(s) y Apellidos del paciente, breve descripción del acto médico y conclusión
por la que se encuentra apto o inapto mentalmente, lugar donde se ha llevado a cabo
el examen, fecha de expedición, firma y posfirma del especialista en psiquiatría con su
respectivo número de registro del Colegio Médico y de Especialistas.
 Todo Certificado declara categóricamente, sin duda alguna, la veracidad del contenido,
siendo útil y confiable su uso, sin embargo, se deja expresa constancia que una
declaración falsa será severamente cuestionada y el responsable sancionado ética y
penalmente.
 Según su utilidad, el Certificado Médico de Salud Mental sirve para fines de estudios,
laborales, trámites administrativos, notariales, con el propósito de demostrar la salud
mental del interesado. No es útil para asuntos judiciales, ya que en estos casos el
psiquiatra forense, adscrito al Instituto de Medicina Legal del Perú o el perito
psiquiatra de parte emite un Certificado o Evaluación Pericial Psiquiátrica a solicitud de
la instancia judicial.
 En lo posible es menester consignar el diagnóstico según la Clasificación de las
Enfermedades –CIE-10-, asimismo el tratamiento indicado y el pronóstico de la

7
 enfermedad; en otros casos de no encontrarse enfermedad se consignará
psíquicamente apto.

iii. Certificado médico pre nupcial

Es el documento de salud que acredita el buen estado de salud de los contrayentes de

matrimonio civil. Está orientada a identificar y prevenir las enfermedades especialmente las
infectocontagiosas, con la ayuda de los antecedentes mencionados por el o la usuaria y el
examen clínico respectivo.

Para la obtención de este documento obligatorio, según el Código Civil, el solicitante debe
realizar los siguientes pasos:

 Counter: registro de datos,

 Caja: pago de un monto
 Enfermería: triaje y consejería preventiva sobre ITS/VIH SIDA, según LEY 26626
 Laboratorio – Análisis de sangre: RPR y grupo sanguíneo y factor
 Consultorio médico: evaluación médica del paciente

En cuanto los requisitos del Certificado Pre Nupcial:

 Los contrayentes deben asistir en pareja.

 Presentar documento de identidad original D.N.I., carné de extranjería, cédula de
identidad, pasaporte, carné de identidad de ambos contrayentes en original.
 No es necesario estar en ayunas.
 Llenar Declaración Jurada simple, en caso los datos de domicilio del D.N.I., no se
encuentren actualizados.
 Ser residente del distrito (por lo menos uno de los contrayentes).
 Informe de Radiografía simple de Pulmones de cada uno de los contrayentes. Puede
realizarse en instituciones de salud o particulares.
 Si uno de los contrayentes es mayor de 65 años debe presentar su certificado médico de
salud mental de una institución del Ministerio de Salud.

iv. Certificado médico de vacunación

Son los certificados médicos expedidos a solicitud de aquellas personas emigrantes que
necesitan acreditar condición sanitaria negativa respecto de determinadas patologías
controladas, como por ejemplo la fiebre amarilla de naturaleza endémica en zonas tropicales o
el sarampión.8 En torno a la certificación de las personas vacunadas contra la COVID-19 en el
extranjero, el Ministerio de Salud (Minsa) informa a la población lo siguiente:

1. El Perú respeta y reconoce el carné, certificado o cualquier documento emitido por una
autoridad sanitaria extranjera que certifique la vacunación contra la COVID-19 de cualquier
ciudadano en el exterior.

2. El Minsa emite carnés de vacunación contra la COVID-19, digitales y físicos, a las personas
que se han vacunado en el Perú. Estos certificados son reconocidos como válidos en el resto
del mundo.
8
González, Alberto. (2020). El certificado médico, análisis jurídico. LP Derecho. Recuperado de:
https://lpderecho.pe/certificado-medico-analisis-juridico/
8
3. Al Minsa no le compete emitir algún documento que certifique que una persona se vacunó
en el extranjero.

4. El Minsa ha tomado conocimiento que una de sus dependencias ha venido otorgando un

supuesto certificado de vacunación internacional para COVID-19, por lo que aclara que esa
emisión ha sido irregular y no tiene validez legal. 9

v. Certificado de nacimiento

Otorgado con la finalidad de dar constancia del nacimiento de la persona. Son exigidos por lo
general por el Registro Civil con la finalidad de expedir la partida de nacimiento. En el Perú, el
Certificado del Nacido Vivo-CNV, producto del registro de información sobre el momento del
parto, es requisito básico para contar con el Acta de Nacimiento y la inscripción del menor en
los Registros Civiles.

El Sistema Registro del Certificado del Recién Nacido Vivo – CNV, no solo identifica a la madre,
también facilita la identificación del profesional de la salud (Médico y Obstetra) que realiza la
atención del parto o cesárea al contar con un código único, ambos casos por encontrarse
vinculados directamente con el Documento Nacional de Identidad (DNI).

El “Sistema de Registro del Certificado de Nacido Vivo en Línea” es un sistema web, producto
de un esfuerzo conjunto entre el Ministerio de Salud y el Registro Nacional de Identidad y
Estado Civil (RENIEC), que permite que en los establecimientos de salud donde se atiendan
partos, el recién nacido sea registrado de manera oportuna disminuyéndose la vulnerabilidad
en el proceso de registro del nacimiento en sala de partos o cesárea, por el profesional que
realiza la atención (Médico u Obstetra) generándose así el Certificado del Nacido Vivo-CNV.

Este nuevo sistema asegura menos errores en la emisión del Certificado:

 Reduce la probabilidad de falsificar y/o duplicar identidades

 Reduce el margen de error en comparación con el registro de datos a mano
 Identificación segura de la madre

 Validación de los Profesional de la Salud

vi. Certificado de discapacidad

El Certificado de Discapacidad acredita la condición de persona con discapacidad. Es otorgado

por los establecimientos de salud del Ministerio de Salud como centros médicos y hospitales
del MINSA, de los Gobiernos Regionales y Locales, por la Sanidad de las Fuerzas Armadas y de
la Policía Nacional del Perú, por EsSalud, por el Instituto Nacional Penitenciario (INPE) y por los
establecimientos de salud de las clínicas privadas autorizadas. La evaluación, calificación y la
certificación son gratuitas.

Según indica el sitio web del gobierno, son tres los pasos a seguir para pedir este tipo de
certificados:

9
Ministerio de Salud. (2021). Comunicado Oficial de Prensa N° 677. Minsa emite carné de vacunación
solo a personas vacunadas en el país. Gob.pe. Recuperado de:
https://www.gob.pe/institucion/minsa/noticias/521627-minsa-emite-carne-de-vacunacion-solo-a-
personas-vacunadas-en-el-pais-comunicado-oficial-de-prensa-n-677/
9
 1. Acercarse al establecimiento de salud Certificador de Personas con Discapacidad que
corresponda al sector de Salud al que perteneces; por ejemplo, Ministerio de Salud,
EsSalud, Sanidades de las Fuerzas Armadas o de la Policía Nacional del Perú, etc. Allí, el
personal de salud responsable del proceso verificará el tipo de seguro que le
corresponde para iniciar el trámite o referirte al centro de salud que te corresponde.
2. Pasar por una evaluación médica anatómica y por exámenes complementarios.
Esto se hará solo cuando la discapacidad no sea evidente. Si la discapacidad es
evidente, sean casos congénitos o evidentes como amputaciones y similares en que la
capacidad funcional no cambiará a pesar del tratamiento, el Certificado de
Discapacidad se otorgará inmediatamente.
Si se vio afectado por una enfermedad o accidente reciente, deberá haberse sometido
a un proceso de rehabilitación u otros tratamientos, por un periodo mínimo de seis (6)
meses que permita establecer el concepto de "permanente", salvo en casos evidentes
donde la capacidad funcional no cambiará a pesar del tratamiento.
En los establecimientos de salud que atienden partos o recién nacidos, es obligatorio
el registro de todo recién nacido que presente una discapacidad evidente o referirlo al
establecimiento de salud con capacidad resolutiva para atenderlo.
3. Entrega del Certificado de Discapacidad. Después de la evaluación y exámenes, se
otorgará un certificado en el que se dice la valoración del grado de discapacidad.
Deberá guardar este certificado pues será necesario para, por ejemplo, inscribirse en
el Registro Nacional de la Persona con Discapacidad.

Con el certificado de discapacidad en mano, se podrá obtener el carné de inscripción en el

Registro Nacional de la Persona con Discapacidad del Conadis, que dará una serie de beneficios
como jubilación adelantada, distintivo vehicular, tarifas preferenciales en espectáculos
públicos y privados, entre otros. Asimismo, si se trata de una discapacidad severa, la persona
tendrá pase libre en el transporte público terrestre urbano e interurbano.

B. EXPEDIENTE MEDICO
El expediente médico es un documento médico de mucha importancia para todas las partes
involucradas; por lo que, debe contener información del paciente en una forma ordenada y
fácil de acceder.

Como bien señala Mario Sánchez10, el expediente médico es la fuente de información para
varias necesidades como: atención médica, docencia, investigación, uso legal y otros. Es el
documento oficial donde se consignan todos los datos relativos a un paciente particular. Todo
de suma importancia para la persona, para el médico, para la institución donde se lleva a cabo
el tratamiento y para las instancias judiciales. Un intento de definición podría ser que es el
conjunto de documentos en donde el médico consigna y conserva las informaciones que
asegurarán a su paciente la continuidad de los cuidados que su condición requiere. En el
mismo usualmente se inicia colocando los datos personales y generales que identifican a la
persona y en lo referente al campo médico podemos dividir los datos en tres grandes
secciones que comprenden: las admisiones al hospital, aquella información que se genera

10
Sánchez, Mario. (2001). El expediente médico en la medicina privada. Revista Latinoamericana de
Derecho Médico y Medicina Legal. Volumen 5. Pp. 25-26. Recuperado de:
https://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v5-6n2-1/art5.pdf

10
durante los controles en la consulta externa y las atenciones en los servicios de emergencia.
(pp. 25-26)

Una de las características del expediente médico es que puede ser manual o automatizada.
Describe todos los aspectos del cuidado del paciente. Sirve como una red de comunicación
entre proveedores médicos. Sirve para proteger los intereses legales de paciente y
proveedores médicos.

Entonces, el expediente médico es un instrumento de mucha importancia para la

materialización del derecho a la protección de la salud. Se trata del conjunto único de
información y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos
escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos y de
otras tecnologías, mediante la cual se deja constar en diferentes momentos del proceso de la
atención médica, las diversas intervenciones del personas del área de la salud, así como
describir el estado de salud del paciente; además de incluir en su caso, datos acerca del
bienestar físico, mental y social del mismo.

Todo expediente médico deberá contener los siguientes datos generales:

 Tipo, nombre, y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la

que pertenece;
 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y
 Los demás que señalen las disposiciones sanitarias.

El expediente médico se integra por toda la información generada de la atención médica que
se ha brindado al paciente desde su ingreso hasta la última consulta en el instituto.

 Historia Clínica
 Hoja Frontal
 Nota de evolución
 Resultados de laboratorio y gabinete, realizados en el instituto
 Ficha de registro
 Notas médicas
 En caso de internamiento nota de ingreso y nota de egreso
 Hojas de Trabajo social
 Otros documentos:
o Consentimiento informado
o Hoja de enfermería
o Hoja de indicaciones médicas

CONDICIONES BÁSICAS DEL EXPEDIENTE MÉDICO:

A continuación11, se describe las condiciones básicas que debe tener el EC:

 Veracidad, que consiste en la descripción fidedigna de todo lo referente al estado de salud

del paciente.
 Carácter Científico, consiste en el apego estricto a la Lex artis medicae.

11
Ministerio de Salud y Deportes. (2008). “Norma Técnica para el manejo de Expediente Clínico” La Paz-
Bolivia. P. 1-5
11
 Integridad, consiste en la presencia de datos clínicos suficientes sobre el estado de salud-
enfermedad del paciente, complementados por métodos auxiliares de diagnóstico y
tratamiento, junto a notas de evolución, tratamientos, consentimiento informado y
documentos administrativos destacables de los procesos cumplidos durante la atención
del paciente refrendados todos con nombre, firma y sello o identificación escrita de las
personas responsables.
 Sujeción a la norma, consiste en el estricto cumplimiento de la norma.
 Secuencialidad, debe tener un ordenamiento cronológico.
 Disponibilidad, el EC debe estar disponible para la atención oportuna del paciente.
 Exclusividad, entendida como la existencia de un Expediente Clínico (EC) exclusivo y
específico para cada paciente en el establecimiento de salud.
 Unicidad, existencia de formatos únicos y generales del Expediente Clínico (EC) para todo
el Sistema de Salud, adecuados a los respectivos niveles de atención.
 Codificación, asignación de un número de identificación al Expediente Clínico (EC), que
será único y el mismo para todos los documentos que lo constituyen y con el que figure en
el archivo estadístico.

C. RECETA MEDICA
La receta médica es el documento por medio del cual los médicos legalmente capacitados
prescriben la medicación al paciente para su dispensación por parte del farmacéutico. 12

El MINSA13 señala que se entiende por receta médica al documento formal por el cual los
profesionales de salud prescriptores (médico, odontólogo y obstetras) indican un tratamiento
al paciente, que puede o no contener medicamentos. La misma, contiene medidas e
instrucciones para prevenir, aliviar, controlar, diagnosticar y curar la enfermedad.

Sin embargo, y esto tiene que ver con su función social, la receta puede ser inútil si no se
instruye debidamente al paciente sobre cómo tomar los medicamentos, informándoles sobre
los efectos deseados (terapéutico) y efectos no deseados (adverso). Un punto importante a
considerar es el costo de los medicamentos en el tratamiento indicado, esté debe estar al
alcance de las posibilidades económicas de las personas, contribuyendo a la pronta
recuperación de su salud.

Así mismo, es el documento que avala la dispensación bajo prescripción médica.

Según el Manual de Buenas Prácticas de Prescripción de Perú, la prescripción médica es el

resultado de un proceso lógico-deductivo mediante el cual el prescriptor, a partir del
conocimiento adquirido, escucha el relato de síntomas del paciente, realiza un examen físico
en busca de signos, concluye en una orientación diagnóstica y toma una decisión terapéutica.

Esta decisión implica indicar medidas como el uso de medicamentos, lo cual es plasmado en
una receta médica. También el dicho Manual indica que es importante que se le pueda brindar
información al paciente, que requiera comprobar que conoce los riesgos a que se somete al

12
Casado, P., Pastor, R. y Santo, A. (2006). Consideraciones al actual modelo de receta médica en
España. SEMERGEN. 32(8).
13
Digemid – Dirección General de Medicamentos. MÓDULO 2. De la farmacia a la casa. MINSA.
Recuperado de: http://www.digemid.minsa.gob.pe/UpLoad%5CUpLoaded%5CPDF/31_al_50_07.pdf
12
momento de usar el medicamento y pretender que el tratamiento prescrito esté dentro de su
posibilidad económica.

PARTES:

DIGEMID-MINSA

ELEMENTOS:

De acuerdo a Jaime Sasso, docente de Química y Farmacia de la Universidad San Sebastián “la
receta debe incluir la individualización del médico con su nombre, RUT, Registro del Colegio
Médico y dirección, así como también el nombre, edad y RUT del paciente”. 14

En tanto, la inscripción es el cuerpo de la receta y contiene el nombre y dosis del fármaco

prescrito. Los medicamentos deben estar escrito con su nombre comercial (genérico o de
marca), denominación genérica del fármaco o principio activo.

De esta forma, se entiende que la receta médica es un documento que comunica en su escrito
el tratamiento para la enfermedad del paciente a tratar, para que el medicamento sea
entregado de forma correcta por el personal de la farmacia o centro de distribución.

Sasso continúa explicando que: “Las instrucciones al paciente deben estar siempre escritas en
su idioma natal e indicar los detalles sobre la cantidad que tiene que administrar el
medicamento, tiempo y frecuencia de la dosis y otros factores como la dilución y vía de
administración. Además, la receta médica debe incluir la firma del médico.”

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA PRESCRIPCIÓN:

Uno de los factores que más influyen en las determinaciones del prescriptor es el regulatorio.
Lo veremos a continuación.

La Ley General de Salud y otros dispositivos legales emitidos por el Ministerio de Salud regulan
la prescripción.

Artículo 26 de la Ley General de Salud. Ley N.°26842:

“Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos-dentistas y las

obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área de su profesión. Al

14
Sasso, Jaime. (2015). Receta médica: ¿qué datos debe tener? Universidad San Sebastián. Chile.
Recuperado de: https://www.uss.cl/newsletter-uss/2015/04/21/receta-medica-que-datos-debe-tener/
13
 prescribir medicamentos deben consignar obligatoriamente su Denominación Común
Internacional (DCI), el nombre de marca si lo tuviera, la forma farmacéutica, posología,
dosis y período de administración. Asimismo, están obligados a informar al paciente
sobre los riesgos, contraindicaciones, reacciones adversas e interacciones que su
administración puede ocasionar y sobre las precauciones que debe observar para su
uso correcto y seguro”.

El DS.019-2001-SA (14/07/01): Establece disposiciones para el acceso a la información sobre

precios y denominación común de medicamentos.

Artículo 2:

“Al prescribir medicamentos, los médicos, los cirujanos dentistas y, cuando

corresponda, las obstetrices, se encuentran obligados a consignar su Denominación
Común Internacional (DCI), sin perjuicio de la indicación del nombre de marca del
medicamento si lo tuviere. Sin perjuicio de tal obligación, dichos profesionales se
encuentran facultados a señalar en la receta respectiva que el medicamento prescrito
no deberá ser sustituido o cambiado por uno distinto”.

En cuanto su fecha de vencimiento, el MINSA señala que, una vez vencido el plazo de validez
de la receta médica fijado por el prescriptor, no podrá dispensarse ninguno de los
medicamentos de venta bajo receta médica incluidos en ella (Artículos 35° y 37°del D.S. Nº
021-2001-SA: Reglamento de establecimientos farmacéuticos).

Existen también algunos medicamentos bajo control como los estupefacientes y psicótropos
que requieren de una receta especial (D.S. 023-2001-SA: Reglamento de estupefacientes,
psicotrópicos y otras sustancias sujetas a fiscalización sanitaria).

Finalmente, es necesario tener en cuenta que la receta es un documento personal. Lo que este
recetado y sirva para tratar a alguien, no servirá igual en otro individuo. Para ello se tiene en
cuenta las diferentes dosis que varían según persona, peso, talla, edad, etc.

D. CONSENTIMIENTO INFORMADO
Según Oscar Vera15, “el consentimiento informado es la aceptación autónoma de una
intervención médica o la elección entre cursos alternativos posibles. En otras palabras, el
Consentimiento Informado es la aceptación de una intervención médica por un paciente, en
forma libre, voluntaria y consciente, después de que el médico le ha informado de la
naturaleza de la intervención con sus riesgos y beneficios respectivos”.

Y según el Manual de Ética de 1984 de la Asociación Médica Americana sostiene que “consiste
en la explicación, a un paciente atento y mentalmente competente, de la naturaleza de su
enfermedad, así como del balance entre los efectos de la misma y los riesgos y beneficios de
los procedimientos diagnósticos y terapéuticos recomendados, para a continuación solicitarle
su aprobación. La presentación de la información al paciente debe ser comprensible y no
sesgada; la colaboración del paciente debe ser conseguida sin coerción y el médico no debe
sacar partido de su potencial dominio psicológico sobre el paciente”.
15
Vera Carrasco, Oscar. (2016). EL CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE EN LA
ACTIVIDAD ASISTENCIAL MÉDICA. Revista Médica La Paz, 22(1), 59-68. Recuperado en 30 de
noviembre de 2021, de http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1726-
89582016000100010&lng=es&tlng=es.

14
De lo cual se desprende que el consentimiento informado es todo un proceso, en el cual el
medico explicara al paciente el procedimiento que busca realizar, mediante la información y
un dialogo comprensible para este. Su explicación debe estar basada en hechos verificables y
predecibles, es decir, la información brindada debe contener los beneficios y posibles riesgos,
secuelas esperadas, alternativas, etc.

Este proceso también conlleva valores éticos, pues está en juego la autonomía y libertad del
paciente. Así mismo, tiene bases jurídicas, pues el consentimiento informado es un acto
jurídico personalísimo del paciente para admitir o rehusar uno o varios actos biomédicos
concretos en su persona en el contexto de atención médica. Sin embargo, más que un
formulismo o requisito legal, el consentimiento informado es un derecho del paciente y una
responsabilidad del profesional médico.

OBJETIVOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Según los mismo autores antes citados , el objetivo del consentimiento informado, desde una
perspectiva ética, clínica y jurídica es reconocer y respetar el derecho de autonomía de los
pacientes, lo que constituye no solo una exigencia jurídica, sino por sobre todo, una exigencia
ética; promover la participación del paciente en su proceso de atención en salud, lo que
significa que comparte responsabilidades y asume riesgos, y optimizar la relación equipo
médico- paciente: el paciente que posee una adecuada comunicación de la información, queda
más satisfecho con la atención, sin tener en cuenta únicamente los resultado.

FUNCIONES DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Sánchez Gonzales16, dice que las funciones del consentimiento informado son los siguientes:

 Promover la autonomía de los individuos.

 Fomentar la racionalidad en la toma de decisiones médicas.
 Proteger a los enfermos y a los sujetos de experimentación.
 Evitar el fraude y la coacción.
 Alentar al auto evaluación y auto examen de los profesionales de la salud.
 Disminuir recelos y aliviar temores.
 Introducir en la medicina una mentalidad más probabilística y con mayor capacidad de
hacer frente a la incertidumbre.

ELEMENTOS DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO:

Algunas de los elementos básicos que deben conjugarse son:

1. Competencia: solo una persona competente puede dar un consentimiento informado

valido legalmente, ya sea el paciente y/o familiar. En el caso de menores de edad o de
enfermos mentales corresponde asumir esta competencia al familiar o tutor responsable.

2. Información: es el medio con que cuenta el paciente para poder opinar y tomar
libremente las decisiones que considere pertinentes. La información debe ser previa a los
procedimientos y/o tratamientos que se deben efectuar al paciente.

16
Sánchez-González. (2013). Consentimiento informado y capacidad para decidir. En: Bioética
en ciencias de la salud. Barcelona-España. Elsevier Masson; p. 211-24
15
 3. Voluntariedad: para que el consentimiento sea válido debe ser otorgado libremente y
sin ninguna coerción, sobre el proceso de decisión del paciente.

EN EL PLANO LEGAL:

En el caso del Perú la Ley General De Salud N° 26842, dada el 20 de julio de 1997 reconoció al
CI como parte del acto médico. Dicha Ley general de Salud del Perú, contiene los siguientes
artículos:17

"Art. 4. Ninguna persona puede ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico sin su
consentimiento previo de la persona llamada legalmente a darlo, si correspondiese o
estuviere impedida de hacerlo. Se exceptúa de este requisito las intervenciones
quirúrgicas de emergencia.

Art. 6. (…) para la aplicación de cualquier método anticonceptivo se requiere del

consentimiento previo del paciente. En caso de métodos definitivos, la declaración del
consentimiento debe constar en documento escrito.

Art. 7. (…) para la aplicación de técnicas de reproducción asistida, se requiere del

consentimiento previo y por escrito de los padres biológicos.

Art. 8. (…) la disposición de órganos y tejidos de seres humanos vivos está sujeta a
consentimiento expreso y escrito del donante. En caso de muerte de una persona, sin
que esta haya expresado en vida su voluntad de donar órganos o tejidos, o su negativa
de hacerlo, corresponde a sus familiares más cercanos disponerlo.

Art. 15. Toda persona, usuaria de los servicios de salud, tiene derecho:

c) a no ser sometida, sin su consentimiento a exploración, tratamiento o

exhibición con fines docentes.

d) a no ser objeto para la aplicación de medicamentos o tratamientos sin ser

debidamente informada sobre la condición experimental de los riesgos que
corre sin que medie previamente su consentimiento escrito o de la persona
legalmente a darlo, si correspondiere o si estuviere impedida de hacerlo.

h) a que se le comunique todo lo necesario para que pueda dar su

consentimiento previo a la aplicación de cualquier procedimiento, así como a
negarse a este.”

Como vemos, el consentimiento informado se constituye en un elemento de respeto al

paciente y su vez una nueva forma de trabajo médico, el cual está regulado en el Perú por la
ley general de salud.

E. HISTORIA CLINICA
Se puede definir la historia clínica como un documento de la rama médica que surge del
contacto entre un paciente y un profesional de la salud, donde se recoge toda la información
relevante acerca de la salud del paciente, de modo que se le pueda ofrecer una atención
correcta y personalizada.

17
Ley General de Salud N° 26842, El Peruano 20 julio 1997. Lima- Perú. Recuperado de:
http://www.essalud.gob.pe/transparencia/pdf/publicacion/ley26842.pdf
16
En el grupo de los profesionales de la salud que tienen acceso a este documento de un
paciente se encuentran: médicos, enfermeros, fisioterapeutas, odontólogos, psicólogos,
podólogos, cirujanos, oftalmólogos, y profesionales de cualquier otra especialidad médica.

En España, la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, Básica reguladora de la Autonomía del

Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de información y documentación clínica, la
define así: “La historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos,
valoraciones e informaciones de cualquier índole, sobre la situación y evolución clínica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial.”

Además, esta ley establece que todo paciente tiene derecho a que quede constancia (escrita o
en el soporte más adecuado) de la información obtenida en todos los procesos de asistencia
sanitaria. Esto señalado de la siguiente forma en su artículo 15:

“Artículo 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente.

1. La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el

conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario
tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la
información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud
tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.”

Según Néstor Castillo18, al definir la historia clínica como el registro obligatorio de las
condiciones de salud y de datos relativos al estado médico de una persona, en consecuencia,
tenemos que:

A. La historia clínica debe contener todos los datos relativos a la salud de una persona, es decir
que no habrá historias separadas por programa o especialidad.

B. Se debe incorporar la información correspondiente a la atención tanto preventiva como

curativa y de rehabilitación brindada a una persona.

C. La historia clínica es un documento para atención individual.

D. La historia clínica es única en la Institución, esto es que cada paciente tendrá una historia
dentro de la institución, cualquiera que sea el servicio o especialidad que brinde la atención.

IMPORTANCIA:

La historia clínica es el más importante de los documentos que realiza cualquier equipo de
salud, especialmente el médico, y tiene un valor científico, técnico y jurídico que resalta la
prevalencia e importancia en el ejercicio de las actividades en el sector salud.

Además, resulta de vital importancia poder contar con una buena historia clínica para ejercer
una actividad profesional de calidad ya que:

– La HC permite a los profesionales contar con los datos del paciente, de su enfermedad, de los
estudios e intervenciones realizadas, tratamientos prescritos, etc., para poder ofrecer una
asistencia sanitaria de calidad.

18
Castillo, Néstor. (2004). Documentos Médicos. Revista colombiana de Gastroenterología. vol. 19. no.
2. Bogotá. Recuperado de: www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-
99572004000200007
17
– Los documentos que conforman la HC estarán agrupados en un mismo espacio físico o digital
y ordenados de tal manera que permita al facultativo un acceso rápido a la información. Así se
puede realizar el diagnóstico con mayor rapidez.

– La HC es un elemento probatorio de primera magnitud en un juicio por responsabilidad

profesional.19

FUNCIONES: Según nos indica Macmillan Education, las principales funciones de la historia
clínica serian:

 Asistencial: Imprescindible para una atención sanitaria de calidad, pues contiene los
datos que hacen posible el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la evolución del
paciente. Es el medio idóneo para transmitir la información entre los profesionales que
le atienden.
 Docente: Facilita la formación inicial y continuada de los profesionales sanitarios.
 Investigación: Proporciona muchos datos para los estudios médico-sanitarios,
epidemiológicos, etc.
 Gestión sanitaria: Sirve para evaluar la calidad de la atención, así como para planificar
y gestionar los recursos sanitarios.
 Jurídico-legal: Muestra cómo se ha desarrollado la atención sanitaria y si ha sido
adecuada, por lo que es clave en reclamaciones o procesos judiciales.

CARACTERISTICAS: La HC debe contener las siguientes características para así asegurar su

credibilidad20:

 Registro veraz: lo que se escribe es cierto y nunca se registrará algo que no se haya
realizado.
 Completo: se deben anotar los principales datos de la situación clínica y la atención
sanitaria; no debe omitirse información relevante ni hay que olvidar anotar lo que se
ha hecho.
 Claro y legible: evitando el uso de abreviaturas y términos confusos; si está escrito a
mano, debe ser con tinta y con letra que se entienda bien.
 Identificación y fecha: debe constar la identificación de quien escribe y la fecha en la
que se hace cada anotación.

ASPECTOS LEGALES:

La HC en un documento privado y confidencial. Los datos relacionados con la salud se

consideran en nuestras normas legales como especialmente protegidos. Así lo señala la Norma
Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica 21:

19
Macmillan Education. (2019). Documentación Clínica. Vol. 6. Recuperado de:
https://www.macmillaneducation.es/wp-content/uploads/2019/02/oad_unidad_cast.pdf
20
Macmillan Education, op. Cit.
21
Ministerio de Salud. (2018). Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica (R.M. Nº
214-2018). Perú. Recuperado de: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
18
“De acuerdo con lo establecido en la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales y su
Reglamento aprobado mediante Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, la información clínica
constituye datos sensibles.”

Así mismo, esta norma sostiene que se deberá proveer los recursos necesarios para asegurar la
confidencialidad de los datos registrados en la Historia Clínica y el acceso sólo al personal
debidamente autorizado.

“Todo usuario de los servicios de salud tiene derecho a exigir la reserva de la información
relacionada con el acto médico y su Historia Clínica, con las excepciones que establece la Ley
N° 26842, Ley General de Salud, (…) así como lo dispuesto en la Ley N° 29733, Ley de
Protección de Datos Personales.”

Así mismo, la OMS recomienda unos mínimos de calidad para las historias clínicas:

 Identificación clara del paciente.

 Identificación de los profesionales que lo atienden.
 Legibilidad e inteligibilidad para personal cualificado.
 Fiabilidad, concisión y organización lógica.
 Accesibilidad.
FORMATO: La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para
almacenarla, debe recoger una información mínima del paciente. Uno de los formatos de
modelos sería el siguiente:

 Datos del paciente que permitan su identificación

 Anamnesis y exploración física
 Informes de urgencia
 Evolución clínica de forma cronológica.
 Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
 Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico-sanitario
 Hoja de interconsulta
 Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de
tratamiento o intervenciones quirúrgicas.
 El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
 La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
 La aplicación terapéutica de enfermería
 El gráfico de constantes del paciente
 El informe clínico de alta

2. DOCUMENTOS MÉDICO LEGALES

De forma superficial, podemos decir que los documentos médicos legales son todas aquellas
actuaciones utilizadas por el médico en sus interacciones con las autoridades u organismos
oficiales. A diferencia de los documentos clínicos, estos cuentan con un valor probatorio
preconstituido (Carvajal et al., 2021) y se los puede definir como los documentos ordenados y
razonados emitidos en base del peritaje médico legal realizado por el especialista,

19
considerando su criterio y opinión sobre el examen o estudio de un caso concreto. Teniendo
esto en cuenta y siendo este un documento al que tendrán acceso las autoridades como
personas de a pie, es necesario que tengan una serie de características propias de forma en
que sean comprensibles, siguiendo un formato estandarizado y predecible, las cuales serán
señaladas a continuación.

2.1. CARACTERÍSTICAS:

Empezamos señalando que según el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (2014), o
por sus siglas IML, este es un documento que describe, informa, comunica y emite opinión
sobre un hecho materia de investigación, que exige conocimientos técnicos especiales, en este
caso propios de la disciplina médico legal, siendo que su finalidad es dilucidar lo identificado
frente a la autoridad competente (p.96).

De manera general, entonces podemos decir que se caracteriza porque:

 El lenguaje usado en este documento debe ser claro, conciso y sencillo, por lo que se debe
evitar usar expresiones muy técnicas o que se extiendan fuera de lo adecuado y razonable.
 Debe realizarse de acuerdo al Nuevo Código Procesal Penal, que entró en vigencia de
manera integral el 15 de junio del 2021, y siguiendo los protocolos establecidos por el
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses (IML) quien es el órgano rector de las
diligencias periciales medico legales en el Perú.
 Es emitido a solicitud de una autoridad competente: el juez, el fiscal y la Policía Nacional
del Perú (PNP), solo pudiendo solicitarlo esta última si lo delega así el fiscal.
 Su desarrollo, previo a la emisión, se basa en las evaluaciones hechas a personas que se
encuentren en algún tipo de proceso judicial, pudiendo ser este de carácter penal, civil,
administrativo, laboral, etc.
 También, su elaboración seguirá las pautas de la Ley General de Salud y el Código de Ética
y Deontología Médica (Rivera, 2021).
 Sus métodos científicos propios son: el Examen Clínico Forense y el Estudio Forense Post
Facto.
 El resultado de la evaluación, en este caso siendo el Reconocimiento Médico Legal (RML),
es consignado en lo que se conoce como documento médico legal.

En el Perú, las denominaciones que se refieren a estos documentos varían en la práctica

jurisdiccional, esto como consecuencia de las tantas tendencias judiciales presentes en los
diferentes procesos existentes en nuestro sistema jurídico. Así, también se le conoce al
Informe o Dictamen Pericial, el documento médico legal por excelencia, como Certificado
Médico Legal, Pronunciamiento Médico Legal, Pericia Médico Legal, Reconocimiento Médico
Legal, Peritaje Médico Legal (IML, 2014, p.20).

2.2. FUNCIÓN E IMPORTANCIA:

Mediante estos documentos se transmite información a las autoridades para que se conozca
una determinada realidad médica, precisamente por esto es que se los considera que tienen
innatamente un valor probatorio.

20
Ahora bien, el informe pericial es uno de los documentos medico legales, en el que el perito
médico plasma o materializa su actuación profesional, redactando no solo una opinión u
orientación, sino un juicio factico sobre la situación evaluada que deberá estar justificado
siempre en consideraciones científicas y en argumentaciones sólidas y racionalmente
deducidas. En ese sentido, la importancia de estos documentos medico legales como prueba
pericial recae precisamente en la información que estos puedan brindar a las autoridades
sobre el estado médico de una persona, el cual será un juicio justificado en la ciencia, lo que le
otorgará un gran valor como medio probatorio (Romero, 2002).

De este modo tiene importancia como medio de prueba debido a su utilización dentro de la
investigación fiscal, como lo señala el Titulo II de la Sección II del Libro Segundo del NCPP. Su
incorporación como prueba debe ser hecha con el conocimiento y autorización del juez
encargado del proceso, dado que podrá ser requerido a explicar lo acreditado por el informe
en audiencia, según el artículo 181 del NCPP.

A. INFORME PERICIAL (CERTIFICADO MÉDICO-LEGAL).

Es el documento médico legal que contiene información sobre la evaluación clínica forense
realizada al peritado, y solicitada por la autoridad competente, en la que se comprueban
hallazgos medico legales relevantes para la investigación fiscal y el proceso judicial en la que
esta se desarrolla.

Bajo el anterior Código de Procedimientos Penales era conocido como Certificado Médico
Legal, siendo que en la actualidad está regulado por el artículo 128 del NCPP. Este es emitido a
solicitud de autoridades judiciales, fiscales y policiales (IML, 2014, p. 68) y evaluara, según la
motivación de esta solicitud, los hallazgos físicos encontrados en el examen clínico forense.
Además, también incluirá otros elementos como estudios de la escena de los hechos,
fotografías, resultados de exámenes auxiliares, resultados de interconsultas, guías de práctica
clínica, análisis de normas técnicas, opinión manifestada por otros facultativos, etc. (IML, 2014,
p.96). Tiene como objetivo principal que el médico legista acredite los resultados de la
evaluación realizada, de forma comprensible y en su carácter de especialista.

No obstante, este documento no puede tener un juico valorativo respecto de la

responsabilidad penal del imputado en relación al hecho delictuoso base del proceso (Artículo
128.2, Código Procesal Penal); es decir, su tarea no es pronunciarse afirmando o negando el
hecho de que el acusado haya cometido el delito que se le imputa. Esto es una competencia
propia del juez que, en su función de tercero imparcial, tomara en cuenta este documento en
la valoración de las pruebas.

Así, Rivera (2021) señala que el informe pericial médico legal sirve como fuente de información
razonable para la investigación fiscal (p.27), que junto a otros elementos probatorios permitirá
explicar lo que ocurrió en el hecho violento objeto de juicio en el proceso.

ESTRUCTURA GENÉRICA:

21
 Proveniente del Nuevo Código Procesal Penal, señala el contenido que debe tener
necesariamente un informe pericial de manera general. También, existen otras fuentes que
detallan el contenido de este, cuando la materia objeto del informe es de carácter médico
legal. Su estructura se basa en el método científico, por lo que en la normativa se señala que
debe contener para su constitución como posible fuente probatoria; esto esta detallado en el
artículo 178 y 179 del NCPP, este último referido al informe pericial de parte.

i. Según el NCPP, artículo 178:

a) El nombre, apellido, domicilio, DNI del perito y el número de su registro profesional,

si la colegiación fuera obligatoria. b) La descripción de la situación o estado de hechos,
sea persona o cosa, sobre los que se hizo el peritaje. c) La exposición detallada de lo
que se ha comprobado en relación al encargo. d) La motivación o fundamentación del
examen realizado. e) Indicar los criterios científicos o técnicos, médicos y reglas de los
que se sirvieron para hacer el examen. f) Las conclusiones. g) La fecha, sello y firma.

ii. Según la Guía Médico Legal de Valoración Integral de Lesiones Corporales:

 Datos generales: En este apartado se debe consignar el lugar donde se realizó el

reconocimiento, es decir debe identificarse cuál fue la dependencia médico legal del IML
encargada efectuar el examen; también, la fecha y hora del examen; la motivación o
fundamentación del examen técnico solicitado en el documento y los datos de filiación del
peritado, que, en este caso siempre incluye los antecedentes patológicos.

 Anamnesis o relato de los hechos: Debe contener, en primer lugar, lo descrito por el
peritado respecto de la situación que motivó la evaluación; continuando con la redacción
de la fecha, lugar y la naturaleza de esta situación. También, debe añadir el motivo del
reconocimiento médico legal (RML) ya que esto es necesario para poder identificar el tipo
de protocolo aplicable a la situación objeto de la pericia, siendo que existen una gran
variedad protocolos medico legales que realiza el IML; y, por último, debe señalar si hubo
o no atención médica después de la situación violenta descrita (IML, 2014, p.70).

 Examen clínico forense: Este es otro nombre que se le da al RML y, de manera general,
consiste en la exposición detallada de lo que se comprobado en base a la fundamentación
de la solicitud emitida por la autoridad competente. De manera específica, su contenido
variara dependiendo del reconocimiento médico legal especifico al caso.

 Método empleado: La metodología aplicada en todos los Informes Periciales de cualquier

índice es el clásico método científico, al cual se lo ha designado en este ámbito, como
método médico legal. El IML (2014) señala así que este método presenta dos modalidades,
siendo estas el Examen Clínico Forense y el Estudio Forense Post Facto (p.72).

 Conclusiones médico legales: Regresando a la variedad de protocolos existentes, las

conclusiones dependerán de la naturaleza del informe pericial que se esté realizando.

 Observaciones: Esta sección comprende cualquier información relevante y relacionada al

procedimiento de evaluación del peritado.

22
 Fecha, sello y firma: Para certificar su adecuada realización, deberá contar con los
nombres y apellidos, domicilio laboral, DNI, N° de Registro en el Colegio Médico del Perú
(CMP) y N° de Registro Nacional de Especialidad (RNE) de cada perito responsable (IML,
201, p.74).

Como podemos ver, esta última estructura ha sido redactada de acuerdo con las pautas
establecidas por el NCPP, asignándole un contenido más detallado propio de la disciplina
médico legal. Los diferentes protocolos y guías que marcan las diferencias entre los informes
periciales medico legales, tienen elementos propios y especializados; sin embargo, siempre
deben adecuarse a la estructura general establecida por la norma. Siguiendo con esta línea de
pensamiento, continuaremos mencionando a los diferentes tipos de RML que existen en el
Perú y sus características particulares.

En la descripción de los diferentes tipos de informes periciales se utilizarán las siguientes guías
elaboradas por el IML en los últimos años:

 Guía de Valoración de Daño Psíquico en Personas Adultas Víctimas de Violencia

Intencional, del 2011.
 Guía Médico Legal de Valoración Integral de Lesiones Corporales, del 2014 y modificada en
el 2016.

 Guía de Evaluación Psicológica Forense en caso de Violencia contra las Mujeres y los
Integrantes del Grupo Familiar y en otros casos de Violencia, 2016.

B. INFORME PERICIAL DE NECROPSIA.

Este es un documento médico legal empleado para registrar detalles relevantes de la muerte
de una persona para fines judiciales, siendo este un resumen que contiene toda la información
obtenida en el protocolo de la autopsia. De este modo, contendrá los hallazgos y las tomas de
muestras de los exámenes especializados, encontrados y realizados a un cadáver, con la
finalidad de determinar las causas de muerte y el agente causante correspondiente (IML, 2006,
p.54). También puede ser realizado post exhumación, previa autorización, a solicitud de la
autoridad competente.

La existencia de este informe, proviene de la importancia de la patología forense en el ámbito

legal-probatorio, en el que certificar la causa y la manera de la muerte constituye la principal
responsabilidad del médico legal. Así, se diferencia del Certificado de Defunción emitido por el
Médico Legista porque en este último solo se indica, de manera descriptiva, la causa del
fallecimiento de una persona (básica, intermedia, final) y el agente causante; asimismo el
certificado tiene categoría de documento público y su función principal es registrar
oficialmente la muerte y ser fuente primaria de las estadísticas de mortalidad (Ministerio
Público del Perú, 1999).

Regresando a nuestro punto principal, continuaremos señalando que los elementos propios de
esta pericia los podemos encontrar en el Manual de Procedimientos Tanatológicos Forenses y
Servicios complementarios del IML, aprobado por la Res. N° 129-2007-MP-FN; siendo que en
este se encuentra la cartilla de llenado del informe pericial médico legal, que establece un

23
formato fijo para la adecuada redacción de este informe. Entonces podemos verificar que
aparte de los datos generales básicos existen:

 Datos de interés: anamnesis propia de este RML, contiene información sobre el lugar
donde ocurrieron los hechos, el lugar donde se recuperó el cadáver (lugar de
fallecimiento), la fecha y la hora, el tiempo estimado de muerte, etc.
 Datos del Fallecido: se refieren a los datos de filiación del peritado, siendo que se separan
de los datos generales en este caso por el hecho de que el peritado puede o no estar
identificado (IML, 2006, p.56).

Todos estos datos son redactados por el personal que recepciona el cadáver, en cambio, los
datos del protocolo de la necropsia deberán ser llenados por el médico legista. Así, se prosigue
con el desarrollo del protocolo de la necropsia, que es el elemento esencial de este informe
pericial, siendo que este sigue esta estructura:

 Inventario de prendas y objetos del cadáver.

 Fenómenos cadavéricos y el tiempo aproximado de muerte (fenómenos oculares,
livideces, rigidez, temperatura rectal, temperatura hepática, putrefacción, fenómenos de
conservación cadavérica)
 Examen externo (retrato hablado): talla, peso, tipo constitucional, estado de nutrición,
estado de hidratación, piel, características identificatorias.
 Examen anatómico externo: se realiza una evaluación de si existen o no lesiones, se realiza
posteriormente la descripción de cada región destacando las características más peculiares
y que apoyen a la investigación (IML,2006, p.59). Comprende la cabeza, cuello, tórax,
mamas, abdomen, pelvis y genitales externos, miembros superiores (brazo, antebrazo,
mano), miembros inferiores (muslo, pierna, pie).
 Examen Interno: de la misma forma, el examen interno, deberá identificar las
características anatómicas, patologías o las lesiones presentes en las secciones evaluadas.
a) Cabeza (bóveda craneana, base, meninges duramadre, meninges aracnoides). Encéfalo
(cerebro, cerebelo, tronco encefálico, etc.) y vasos.
b) Cuello: columna cervical, contenido cervical (faringe, laringe, esófago, tráquea, tiroides y
otros), vasos.
c) Tórax: columna dorsal, parrilla costal, pleuras y cavidades, pulmón derecho, pulmón
izquierdo, pericardio y cavidad, corazón y vasos.
d) Abdomen: cavidad peritoneal, diafragma, epiplones y mesenterio, estómago y su
contenido, intestinos, apéndice, hígado, vesícula y vías biliares, bazo, páncreas,
suprarrenales, riñones.
e) Pelvis: esqueleto pelviano, contenido de la pelvis (vasos iliacos, arteria epigástrica,
uréteres, recto, plexo sacro), aparato genital femenino (útero endometrio trompa derecha
e izquierda ovario derecho e izquierdo), aparato genital masculino (próstata, vasos,
testículos)
 Identificación y descripción de las lesiones traumáticas externas e internas. Esta sección
sirve para enumerar las lesiones traumáticas identificadas por ambos exámenes de manera
más ordenada y completa, siendo que también se deben consignar todas las características
y elementos de estas lesiones (IML, 2006, p.63).
 Perennización de evidencias: fotográfica (foto-revelado, foto digital), vídeo (cinta
magnetofónica)
24
 Datos referenciales de uso interno: Informa sobre el resumen del proceso de necropsia, la
condición del cadáver post necropsia, etc.
 Exámenes complementarios de laboratorio. Estos pueden ser el examen químico
toxicológico, anatomo-patológico, biológico, estomatológico, antropológico y el
diagnostico por imágenes, ósea los exámenes radiológicos y ecográficos (IML, 2000).
 Diagnostico post necropsia.
a) Diagnostico presuntivo: Por su característica presuntiva es un diagnóstico realizado
tomando en cuenta información incompleta. Aquí, se designa la causa final, básica u otras
causas presuntas de la muerte, además de la identificación del agente causante. También,
contiene la etiología médico legal presuntiva que detalla la forma de la muerte, los agentes
utilizados y el tipo de agente especifico que originó la muerte.
b) Diagnostico integrado: Esta comprende la comparación del diagnóstico presuntivo junto
con los resultadas de los exámenes de laboratorio y se comprobara si existe una
correlación entre ambos. Aquí se debe priorizar los signos de violencia y la descripción de
la fisiopatología de la muerte ocurrida (partiendo de las conclusiones del estudio
necrópsico se explicará fisiopatológicamente, las causas que llevaron al occiso a la muerte
y los agentes que actuaron en la producción de las mismas).
c) Diagnóstico definitivo: Es la sección más importante del informe y en esta se determinará
la información definitiva de la causa final, básica u otras causas relevantes de la muerte y
el agente causante definitivo. De la misma forma, se consigna la etiología médico legal
definitiva, en la que se establece la forma de la muerte definitiva, los agentes utilizados y
el tipo de agente especifico que originó la muerte.
 Conclusión y cierre de la Necropsia: Se detallan el lugar, día, mes año y hora del término de
la necropsia firmando el o los peritos responsables y luego, también se consignarán los
mismos datos una vez obtenido los resultados finales.

Podemos ver que se trata de una evaluación exhaustiva y que detalla toda la información
posible y relevante para que la autoridad tenga certeza respecto de cuáles son las causas y el
agente de la muerte del peritado, estando en el documento todos los hallazgos físicos que
confirman este pronunciamiento.

C. INFORME PERICIAL DE LESIONES.

Este reconocimiento tiene como finalidad principal certificar las lesiones identificadas
mediante una descripción detallada de todas estas, reconociendo en base a estos hallazgos el
agente que las causo; se busca así determinar la etiología médico legal de las lesiones y realizar
valoración médico legal cuantitativa correspondiente. Los motivos de este reconocimiento son
variados, pudiendo estos ser la agresión física por violencia familiar, accidente de tránsito,
suceso laboral o de trabajo, tortura, mordedura canina, etc. Igualmente, la valoración del daño
corporal se puede realizar sobre lesiones recientes, lesiones antiguas y en caso de visita
médica, que procederá si el peritado no puede asistir al IML, por incapacidad física (IML, 2014,
p.76).

Sigue la misma estructura genérica del Informe pericial, siendo que siguiente a los datos
generales y a la anamnesis continúan sus elementos propios:

 Examen clínico forense: Es realizado de acuerdo a la motivación señalada en la solicitud y

en relación al motivo de denuncia penal, de forma integral en todo el cuerpo y
25
 consignando los hallazgos en forma ordenada; este siempre debe contar con el previo
consentimiento informado verbal.
 Método empleado. Es el examen clínico forense, en el que se realizó el análisis de la
anamnesis, el examen físico, el diagnóstico, las interconsultas y los exámenes
complementarios (IML, 2014, p.71).
 Conclusiones médico legales. Después de realizado el examen, el médico legista estará en
la posibilidad de diagnosticar las lesiones que presenta el evaluado y podrá realizar la
respectiva valoración del daño corporal. Así, deberá incluir que tipo de lesión presenta
(traumática reciente, en proceso, o si no presenta) y su valoración cuantitativa realizada en
número de veces que el evaluado requerirá de asistencia facultativa y días de descanso
médico legal.
 Observaciones. En esta sección el IML (2014) señala que se deben incluir la descripción de
las lesiones corporales que son de diferente data —estadio de evolución— que no están
relacionadas con lo consignado en la solicitud (p.71). Además, deben registrarse cuáles son
las áreas corporales que el peritado no permitió que sean evaluadas o si se negó en su
totalidad. En general, se detallarán en esta sección cualquier circunstancia o situación que
se encuentre relacionada con el examen o delito investigado, lesiones antiguas, tatuajes,
deformidades, etc.

Por las diferentes situaciones en las que pude ocurrir un hecho violento que genere una lesión,
las motivaciones que den pase a este pronunciamiento son de naturaleza variada, sin
embargo, su principal objetivo es determinar la valoración cuantitativa del daño físico
identificado lo que ayudara a que la autoridad comprenda la extensión del impacto que tuvo
esa lesión en la integridad física del peritado. De la misma forma también existe el informe
pericial de la integridad sexual, que tiene su propia guía protocolar.

D. INFORME PERICIAL PSICOLÓGICO.

Este pronunciamiento se realizará sobre el estado psíquico de una persona y dependiendo de

la motivación de la solicitud, se evaluarán diferentes aspectos psicológicos. Así, el IML (2016)
señala que sus métodos principales son la observación de conducta y la entrevista clínico
forense, además de otros instrumentos de evaluación psicológica (p.43).

PRIMERA VARIANTE: en la comisión de un delito, basado en el examen psicológico (IML, 1997).

Aparte de los datos generales y de filiación del peritado, la anamnesis deberá incluir el delito
imputado además de la descripción del hecho delictivo, los acontecimientos relacionados (la
situación o estado de hechos que motiva la atención) y el motivo del reconocimiento médico
legal. Los elementos propios de este informe son:

 Historia personal, desde su niñez, adolescencia, trabajo, intereses, vida psicosexual,

antecedentes patológicos (enfermedades, accidentes, operaciones). Historia familiar,
siendo que esta describe la relación entre el peritado y los miembros de su familia, como
también la reacción de estos frente al delito cometido.
 Método o técnica psicológica: dependiendo del objetivo del examen psicológico, utilizara
indicadores de organicidad (causa u origen físico), de inteligencia, de personalidad, otros.
 Análisis e interpretación de los resultados: Integran los datos obtenidos de la historia
psicológica (se toma en cuenta aquí el motivo de la pericia), observaciones de conducta de

26
 las pruebas psicométricas y técnicas aplicadas, los factores predisponentes, determinantes
y desencadenantes.
 Conclusiones: deberá comprender el diagnóstico de las áreas evaluadas (organicidad,
inteligencia, personalidad).

SEGUNDA VARIANTE: Es la evaluación psicológica forense realizada a la víctima de un delito,

siguiendo la Guía de Evaluación Psicológica Forense en Casos de Violencia contra las Mujeres y
los Integrantes del Grupo Familiar y en Otros Casos de Violencia, emitida en el 2016. De
acuerdo a esta guía, el IML (2016) señala que este documento, aparte de los datos generales y
de filiación del peritado, se identifica dentro de la motivación de la evaluación a la anamnesis;
esta debe incluir además la reacción del peritado al hecho violento, antecedentes del hecho
(duración y frecuencia de las agresiones, según el caso), los sentimientos hacia el agresor,
repercusión psicológica y física del delito, los deseos de solución que tiene el peritado frente a
su situación (p.44).

Después del apartado de Historia Personal, estará consignado el historial de denuncias en las
que el peritado figure en calidad de víctima o de agresor; igualmente en la Historia Familiar,
estar presente la perspectiva personal y familiar respecto de la situación actual. Respeto del
método utilizado, aparte de los ya consignados, se incluyen indicadores del estado emocional
del peritado (sesgos cognitivos) y de la dinámica familiar (en casos de violencia familiar)

 El análisis e interpretación de los resultados.

a) Observación de la conducta, que incluye la descripción objetiva del aspecto físico y
conductual del peritado, su actitud, su coherencia y consistencia respecto del relato.
b) Se realizará el análisis respecto de las áreas evaluadas por los métodos ya mencionados.
c) Análisis factico: Descripción del evento violento, determinar la repercusión o el impacto de
este, propensión a la vulnerabilidad y condiciones de riesgo. Si es realizado en relación a
un delito contra la libertad sexual, deberá evaluarse también los indicadores psicológicos
respecto del área sexual (genero, rol, alteración)
 Conclusiones Psicológicas Forenses. De la misma forma, las conclusiones dependerán del
área psicológica evaluada y el método utilizado siendo que la guía del 2016 propone las
siguientes:
a) Diagnóstico clínico forense, relacionado con el evento violento y utilizando los criterios del
CIE 10 (Clasificación diagnóstica).
b) Evento violento, en el que se indica el hecho o conjunto de situaciones que han sido
denunciados como violencia y que son motivo de investigación. Ejemplo: evento único de
agresión, conflictos de pareja, conflictos de intereses, dinámica de violencia familiar, entre
otros (IML, 2016, p.51).
c) Respecto a la personalidad, se describen los rasgos, aspectos del carácter y de la
personalidad de un individuo, considerando los criterios del CIE 10.
d) Vulnerabilidad o riesgo. Aquí se identifica la existencia o inexistencia de una condición de
vulnerabilidad, siendo que también determina los factores de riesgo si los hubiera.
e) Respuesta a los requerimientos de los operadores de justicia. Esta sección se refiere
específicamente a la información obtenida en relación a la solicitud de la evaluación, es
decir contendrá la redacción literal de lo que se identificó; por ejemplo, si se pidió
determinar el perfil de personalidad del peritado, se redactará aquí el diagnóstico

27
 definitivo. Por otro lado, también deberá indicar si es que se reúnen o no los criterios para
la valoración de daño psíquico.
 Las recomendaciones variaran según el área evaluado, pudiendo ser la indicación de
terapia psicológica, el requerimiento de evaluación psiquiátrica, etc.

TERCERA VARIANTE: De la misma forma, esta evaluación se realiza para la determinación de la

existencia y el nivel del daño psíquico en personas que hayan sido víctimas de algún tipo
violencia; todo esto de acuerdo con los criterios de la Guía de Valoración de Daño Psíquico en
Personas Adultas Víctimas de Violencia Intencional, emitida el 2011. Así, el IML (2011) señala
que aparte de los datos generales y de filiación del peritado, se deberá consignar el
consentimiento informado del peritado, ya que este es necesario para que se realice esta
evaluación (p.60). Incluirá también información sobre los informantes (peritado y/o
acompañante), además de la descripción física y de conducta de la persona examinada. Como
elementos propios a esta variante estará:

 Relato del hecho violento. Relato libre del hecho violento, preguntas específicas acerca del
relato, cambio de perspectiva del relato. Según el caso, el relato en orden inverso
(incongruencias). Tendrá en consideración los criterios de credibilidad y simulación del
relato (p.61).

En las secciones de Historia Personal y Familiar, el contenido no difiere de las anteriores

variantes, pero posterior a estas se deben señalar las fuentes de información secundarias que
se utilizaron el peritaje, siendo obligatorio contar con la carpeta fiscal o expediente judicial
(otras pueden ser los informes realizados en el IML, Historias Clínicas, entrevistas a familiares u
otras personas relevantes para la evaluación, etc.).

 Evaluaciones complementarias. puede realizarse con la información adicional proveniente

de la evaluación de inteligencia, de personalidad, evaluación neuropsicológica, examen
psiquiátrico, exámenes toxicológicos, exámenes de laboratorio, exámenes imagenológicos
y otros.
 Los tipos de violencia. Se refieren a la información señalada por el peritado pudiendo
clasificarlas en violencia física, psicológica y sexual. En base a esto, se señalarán los
escenarios en los que se desarrollaron los hechos de violencia, agrupándolos en los
contextos familiar, comunitario y colectivo (IML, 2011, p.67).
 Valoración del daño psíquico. Contiene la descripción del peritado respecto de la relación
de su funcionamiento actual con el hecho violento, siendo su punto principal a desarrollar
la matriz de daño psíquico.

a) Matriz de daño psíquico: en esta se deben tomar en cuenta, en primer lugar, los
criterios de curso (actual, posterior, preexistente) y de calificación (ausente, leve,
moderada, grave, muy grave) de los indicadores ; entonces el objeto de la evaluación
cae sobre indicadores depresivos, de ansiedad, disociativos, de alteración en el
pensamiento y la percepción, de alteraciones en el control de impulsos que se
manifiestan en la conducta, de inhibición del deseo sexual, de alteraciones en la
calidad del vínculo interpersonal y de alteraciones en la autovaloración y el propósito
de vida (IML, 2011, pp.71-75).

28
 b) Daño psíquico en las áreas de funcionamiento psicosocial debido al hecho violento:
Determinara la presencia de daño en el área personal, de pareja, familiar, sexual,
social y laboral/académica.

 Análisis del caso: Junto con la información ya consignada anteriormente, identificara la

organización de personalidad del examinado, su entorno sociocultural, la descripción del
evento/situación traumática, la presencia y frecuencia del estresor violento, y el curso de
la historia del daño psíquico (IML, 2011, pp.77-78).

a) A partir de todo esto, se identificarán la cantidad de los indicadores presentes

evaluados, así como su calificación en relación de los criterios de curso, además
también de la calificación de las alteraciones encontradas en las áreas de
funcionamiento psicosocial.
b) Así, determinará la existencia o no de la alteración del proyecto de vida del peritado, si
hay o no consistencia entre la relación causal entre los indicadores de daño psíquico y
el relato de violencia referido. Posterior a la síntesis del análisis efectuado y la
referencia diagnóstica deducida de esta, se realizará la escala de valoración del daño
psíquico (será ausente, leve, moderado, grave o muy grave en relación a las áreas de
funcionamiento psicosocial).

 Conclusiones. Se detalla la categoría de daño psíquico que presenta el peritado, según la

escala de valoración; por su parte, las recomendaciones consignaran la necesidad de una
nueva evaluación para determinar las secuelas del hecho violento, además de otras
recomendaciones.

Las tres variantes comprenden aspectos diferentes de la evaluación psicológica forense, cada
una de ellas sirviendo a un objetivo específico, siendo así una evaluación muy importante que
ayuda a certificar el estado psicológico del imputado, así como las consecuencias psicológicas
de la víctima y el daño psíquico consecuente al hecho violento.

E. INFORME PERICIAL PSIQUIÁTRICO.

Este pronunciamiento se realizará en base a la evaluación psicopatológica del peritado, en

relación a la comisión de un delito. Así, sigue la estructura del informe pericial, siendo que los
datos generales, de filiación y la anamnesis tendrán el mismo contenido que tiene en la
evaluación psicológica, pero como elemento propio deberá identificarse el delito que se le ha
imputado al peritado. Igualmente, el contenido de la sección de historia personal y familiar no
varía en comparación con la primera variante del informe pericial psicológico, aquí
incluyéndose también las enfermedades familiares psicopatológicas o de cualquier índole.

 Exámenes auxiliarles: Incluye exámenes clínicos, neurológicos, entrevistas anteriores,

pruebas psicométricas, etc.
 Examen psicopatológico: Aparte de las observaciones generales, se realizará la evaluación
de los llamados procesos psicológicos cognitivos conteniendo estos a las funciones
superiores (conciencia, orientación, percepción, atención, concentración, lenguaje,
inteligencia, memoria, pensamiento y afectividad) y las alteraciones cuantitativas
(voluntad) y cualitativas (instintos) de la conación (IML, 1997).

29
 Apreciación Psiquiátrica Forense: Es la valoración psicopatológica e implica, en primer
lugar, el análisis de los signos y síntomas identificados en los exámenes junto con el
estudio de los factores predisponentes, determinantes y desencadenantes. Determinará
así, la relación de causalidad entre el estado mental actual con los antecedentes y el hecho
jurídico imputado. A partir de todo eso, se realiza un juicio diagnóstico detallando como
afectan las manifestaciones psicopatológicas a las funciones psíquicas y a la conducta del
sujeto, para finalmente relacionarlo con la conducta imputada.
 Conclusiones. Estas deben consolidar los datos de diagnóstico obtenidos y los concretara
en un solo diagnóstico psiquiátrico, para contribuir su exactitud puede contener un
diagnóstico diferencial. A partir de esta información, singularizara el caso y aclarara sus
implicancias.

La importancia de este informe recae en el diagnóstico psicopatológico del peritado y en la

determinación de su estado psíquico en el momento de la comisión del delito, pudiendo
determinar la existencia o no de alteraciones psiquiátricas que pudieran atenuar o alterar la
responsabilidad del peritado respecto del acto antijurídico cometido.

Hasta aquí vemos las diferentes especialidades por las que se pueden emitir un Informe
Pericial, dándonos cuenta de su importancia en la adecuada acreditación e la realidad física o
psíquica. Pero ¿Qué sucederá cuando se tenga que emitir un pronunciamiento respecto de
documentos que dan fe de actos médicos pasados, sin poder evaluar al peritado físicamente?
Aquí encuentra su lugar el Dictamen Pericial.

F. DICTAMEN PERICIAL (Informe Pericial Post Facto)

Es un documento médico legal emitido post facto basado en la evaluación de documentos que
certifican actos médicos o de anteriores Informes Periciales. Es decir, el médico legista no está
presente en el momento de los hechos que evaluará, sino que se pronunciará respecto de lo
que está acreditado en los documentos clínicos y médico legales. Es por eso que tiene la
denominación “después del hecho”, diferenciándose así del informe pericial cuyo objetivo
principal es la acreditación de hallazgos físicos o psíquicos. Al igual que este es emitido a
solicitud del Juzgado, Fiscalía o de la PNP.

Su distinción del informe Pericial proviene del anterior contexto normativo, pudiendo ser esto
verificado en la primera versión de la Guía Médico Legal de Valoración Integral de Lesiones
Corporales, emitida el 2014 y actualizada el 2016, siendo que en esta el dictamen pericial era la
denominación propia del documento médico legal post facto (p.57). En la versión más
reciente, este documento encuentra su validez en la afirmación que hace el IML (2014)
respecto de que el médico legista si se podrá pronunciar a solicitud de la autoridad
competente, en base a la historia clínica u otro documento médico, sin haber evaluado
previamente al peritado (p.77).

Por otro lado, los materiales que pueden ser evaluados son, además de la Historia Clínica
(HCL), los informes médicos, certificados médicos y otros documentos médicos con
diagnósticos, como también fotografías, protocolos de necropsia, resultados de exámenes
auxiliares (radiológico, toxicólogo, etc.), sobre otro informe o dictamen pericial, etc. Los
informes médicos deben ser remitidos en original y las copias de HCL o informes remitidos por
la autoridad judicial o fiscal deben ser fedateados, autenticados o certificados.
30
 El método científico característico de este documento es el Estudio Forense Post Facto, el cual
utiliza técnicas de análisis por el que se identifica, ordena y examina los componentes
relevantes de los documentos médico legales recibidos, siendo que sobre esto realiza un
resumen lógico y ordenado que estará se verificará en el dictamen pericial (IML, 2014).

Habiendo revisado todo esto, se plantea la pregunta de cuál sería la estructura que debería
seguir. Respecto a esto, Casana (2015) menciona que este tiene una estructura referencial
propia, sin embargo, su formalidad debe apegarse a la estructura del informe pericial en
cuanto sea posible. Entonces siguiendo la misma estructura detallada en el subtítulo de
informe pericial, sus elementos específicos son:

 Estudio Forense Post Facto. Sería lo equivalente al Examen Clínico Forense, en esta sección
se mencionan los documentos que son objeto del estudio, que estarán en su totalidad en
los anexos, y se resume el contenido relevante para el caso de manera ordenada;
dependiendo del caso, se trascribe la fundamentación científica que vaya a ser usada para
explicar un fenómeno o proceso. Así, contiene el análisis, la interpretación, la deducción
crítica y la opinión basados en los componentes relevantes identificados en los
documentos clínicos y medico legales evaluados.
 Respecto a sus conclusiones, estas también dependerán del tipo de RML realizado.

De esta forma, los tipos de dictamen pericial que existen se encuentran identificados por el
Manual de Procedimientos Administrativos de la División Central de Exámenes Médico Legales
del IML, aprobado por la Resolución de la Gerencia General Nº213-95-MP-FN-GG en 1995.

i. Post-Facto Dictamen de Historia Clínica o Informe Médico

Este pronunciamiento se realiza exclusivamente sobre documentos clínicos, tales como la HCL
o informe médico, no siendo necesaria la evaluación física del peritado. Así, los documentos a
ser evaluados pueden provenir de clínicas o de las áreas de salud estatales relativas al estado
del paciente, con la adecuada firma y certificación. De acuerdo a su estructura, sigue lo
señalado en el subtítulo anterior y sus conclusiones se identificarán los hallazgos principales y
establecerán la relación causa-efecto entre la acción y el daño, basándose en el análisis
realizado, como también la valoración del daño identificado. Un ejemplo que da el IML en el
2014 es:

Visto la HCL, el informe médico, el certificado médico, presentó Traumatismo Cráneo

Encefálico (TEC) moderado, ocasionado por agente contundente duro. Por lo cual
habría requerido Atención Facultativa: 03 atenciones. Descanso Médico Legal: 15 días.
Salvo complicaciones (p.73).

Por otro lado, si se solicita que se determinen las causas de la muerte desde la HCL, las
conclusiones contendrán la causa básica de la muerte y el agente causante. En total, sus
conclusiones dependen de lo consignado por la solicitud de la autoridad competente.
elaboración tiene una duración de diez días y posterior a ser emitido, se devolverán los
documentos evaluados a la autoridad competente.

Respecto al RML de personas que ya fueron evaluadas previamente, se encuentran dos

afirmaciones hechas por el IML:

31
  Si es que el médico legal ya evaluó previamente al peritado y requiera la historia clínica u
otro documento médico, se lo solicitará al evaluado o la autoridad competente (IML, 2014)
 En caso de ser reingresante, se revisará en el libro de control documentario de ingresos,
para remitirle el Certificado Médico Legal pasado a la autoridad que lo solicitó, si no fuera
ubicado, se remitirá un oficio transcriptorio (IML, 1995)

Su finalidad es emitir un pronunciamiento respeto de actos medico acreditados por la HCL y el

Informe Médico, brindando una perspectiva médico legal respecto de los hallazgos físicos
descritos en estos documentos. Por otro lado, puede emitirse como dictamen de parte en
casos de Delitos Contra Libertad Sexual (DCLS) en el que se pronunciaría sobre el contenido del
Informe Pericial médico legal ya realizado con la adición de otros documentos clínicos. En este
caso el IML no sería el encargado y en relación a esto suele suceder que, en el momento de la
valoración probatoria penal, resultan siendo desacreditados por su naturaleza post fáctica.

ii. Dictamen de Responsabilidad Médica.

Este documento evalúa a la responsabilidad profesional en el ámbito médico, es decir, se

emite en los casos de negligencia médica y se evaluara la situación en base a la obligación que
tiene el médico de responder por sus actos u omisiones. Así, para que haya responsabilidad
debe estar presente la obligación de prestar asistencia, la producción de un daño, existencia
de un nexo causa-efecto entre acción y daño, determinar si la acción sigue o no los principios
científicos de la lex artis médica (Casana, 2015).

Su elaboración tiene una duración de una semana ya que es un estudio complejo, por eso
requiere la historia clínica original y completa. El IML (1995) señala que la información incluida
en la HCL debe ser la filiación del afectado, la hoja de enfermería (que incluye los días de
hospitalización con funciones vitales o biológicas), la epicrisis, la nota de ingreso, la hoja de
evaluación médica reporte operatorio, las hojas de los exámenes auxiliares con resultados
(placas radiográficas, tomografías, etc.), las hojas de interconsultas; en caso de fallecidos
también se requiere el protocolo de necropsia.

Este reconocimiento tiene como finalidad que se emita un pronunciamiento con el mayor
número de opiniones médico legales, es por eso que es realizado por una Junta de Médicos
que incluye tres o más profesionales, que previa revisión del caso, elaboraran el dictamen para
determinar la existencia de una acción u omisión correspondiente a un caso de
responsabilidad médica. En caso de personas fallecidas, la junta medica puede estar
conformada por dos médicos legistas y un anatomopatólogo. Siguiendo la estructura del
dictamen pericial, respecto del estudio forense post facto, según el IML (1997) deberá
contener:

 Apreciación médica: Incluye el estudio del cuadro clínico, el diagnóstico y tratamiento, las
técnicas utilizadas, los riesgos, complicaciones, precauciones, las recomendaciones dadas,
y los resultados del acto médico en cuestión.
 Apreciación médico legal: Deberá establecer la relación entre paciente, el diagnóstico, el
tratamiento y los resultados con el supuesto delito; también estará el análisis de los
presupuestos del acto médico (cumplimiento de obligaciones médicas, ética y legales); por
último, incluirá además el estudio de los medios y cuidados adecuados.

32
  Las conclusiones por otro lado, deberán consignar la existencia o no de responsabilidad
médica.

De todo esto podemos deducir su gran importancia en la determinación de la responsabilidad

medica que puede tener el medico frente a la persona que, a consecuencia de su mala praxis
médica, le ha causado un daño o incluso la muerte. Añadimos que los casos de negligencia
médica que pueden ser objetos de evaluación podrán haber ocurrido en una operación, en un
examen clínico, en materia gineco-obstétrica, en intervenciones quirúrgicas y anestesiología,
psiquiatría, neurología, neurocirugía y otras más.

iii. Post-Facto Ampliación de Reconocimiento.

Este dictamen tiene como finalidad principal que se emita un nuevo pronunciamiento médico
legal sobre un informe pericial anterior, esta vez considerando los resultados de nuevos
exámenes auxiliares practicados al peritado. Así, procederá la realización de la ampliación
siempre que se cuente con nueva información que no se hubiera evidenciado durante el
examen clínico forense anterior (IML, 1995). Sin embargo, la información nueva que se tomara
en consideración también puede provenir de novedades en la HCL, nuevos informes médico
especializados, etc.

 En caso sea sobre lesiones, el IML (2014) señala que el médico legista deberá consignar en
las conclusiones: si las lesiones han puesto en inminente peligro la vida de la persona, si
han producido mutilación de un miembro u órgano principal del cuerpo o si afectan la
función de algún miembro u órgano principal del cuerpo (p. 77).

Son importantes porque ayudaran a acreditar información nueva y relevante al objeto de la

solicitud del RML anterior, emitiéndose así un juicio más completo y basado en la realidad
reciente.

Al revisar toda esta variedad de documentos médicos legales que existen en nuestro país
podemos ver la labor sumamente importante que tiene el IML en el factor médico legal
probatorio en nuestro sistema judicial, siendo que sus pronunciamientos ayudan a la
investigación fiscal y contribuyen a que se imparta una correcta administración de justica.

3. CONCLUSIONES:

Luego de desarrollar el trabajo acá presentado, hemos podido arribar a las siguientes
conclusiones:

1. Que, la documentación medica encuentra su razón de ser ya que es necesario registrar la

interacción que tengan paciente y médico, para así poder desarrollar un proceso de
atención correcto en el servicio de salud. De esta forma, un documento medico incluye
una variedad de tipos de notas registradas en el tiempo por los profesionales de salud, que
registraran sus observaciones y la administración que hicieron de terapias y fármacos,
entre otros.
2. Que los documentos médicos poseen dos características fundamentales: la transparencia
de información, o sea que este apegado a la verdad y sea basado en exámenes o estudios

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 comprobables, y la confidencialidad, pues toda persona tiene el derecho a que se respete
el carácter confidencial de los datos referentes a su salud.
3. Que podemos encontrar entre los principios básicos que orientan la actividad médica y la
elaboración de documentos a la dignidad de la persona, el respeto a la autonomía de su
voluntad y su intimidad. Esto se expresa, por ejemplo, en la clase de documentos
denominados "consentimiento informado", pues dentro de ellos está en juego la
autonomía y libertad del paciente. Así lo aseguran las bases jurídicas en el Perú y el
mundo, pues el consentimiento informado es un acto jurídico personalísimo del paciente
para admitir o rehusar uno o varios actos concretos en su persona en el contexto de
atención médica.
4. Que, entre los documentos médicos, resalta la variedad que el certificado médico
representa, pues tan solo en el Perú estos pueden desenvolverse en distintos ámbitos,
como el laboral y económico (Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo),
también tiene relación con el medio psiquiátrico (Certificado médico de salud mental) y
conyugal (Certificado pre nupcial).
5. Que, así mismo, los diversos documentos médicos como la Historia Clínica o Receta
médica, están reguladas por las leyes, por las que todo profesional de salud debe atenerse
a estas reglas y seguir las instrucciones dadas por estas, no pueden fallar a su compromiso
de salud y saltarse alguna de las normas establecidas.
6. Que los documentos médicos legales, por su misma naturaleza, tienen un valor probatorio
preconstituido; esto porque son emitidos a solicitud del juez o fiscal en el desarrollo de un
proceso judicial. En sí, identifican, analizan y realizan un juicio fáctico sobre el hecho que
es consignado como materia de la evaluación, esto porque sigue el método científico en su
manifestación médico legal. Así, el informe pericial debe realizarse de acuerdo al Nuevo
Código Procesal Penal, por su carácter de prueba pericial dentro de la investigación fiscal y
porque el médico legista podrá ser requerido a explicar lo acreditado por el informe en
audiencia.
7. Que los informes periciales de necropsia, de lesiones, de la integridad sexual, psicológicos
y psiquiátricos tienen protocolos y guías establecidas por el Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses, que los médico legistas deberán seguir para la correcta evaluación de la
integridad física y psíquica del peritado; de esta manera las conclusiones provenientes de
su labor pericial se basarán en una evaluación fáctica y evitando emitir un juicio de
responsabilidad penal que no le compete.
8. Aunque en la normativa actual no se tenga una clara diferencia entre informe y dictamen
pericial, podemos decir desde la práctica que el dictamen es el término que se refiere al
informe pericial emitido post facto, siendo que se evaluaran documentos que acreditan
actos médicos anteriores, no evaluando al peritado físicamente. Adquiere importancia en
las situaciones en las que no había posibilidad de que estuviera presente el médico legista
en el momento que acredita el acto médico, como en los casos de responsabilidad médica,
y que a solicitud de la autoridad necesitaran de un pronunciamiento médico legal. Así, nos
damos cuenta de su utilidad probatoria, especialmente cuando la apreciación médico legal
de estos documentos pasados es indispensable para la investigación fiscal.

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