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    Formato de Historia Clinica para Aulas de Simulacion

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    1. La paciente es una estudiante de 21 años que acude a consulta por convulsiones recurrentes. 2. Presenta convulsiones totales de 10 a 20 minutos de duración que se le pasan cuando vomita, acompañadas de cefalea, mareos y vómitos. 3. Tiene antecedentes de trauma craneoencefálico a los 2 años que requirió intervención quirúrgica y fue tratada con fenobarbital hasta los 15 años por convulsiones esporádicas.

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    1. La paciente es una estudiante de 21 años que acude a consulta por convulsiones recurrentes. 2. Presenta convulsiones totales de 10 a 20 minutos de duración que se le pasan cuando vomita, acompañadas de cefalea, mareos y vómitos. 3. Tiene antecedentes de trauma craneoencefálico a los 2 años que requirió intervención quirúrgica y fue tratada con fenobarbital hasta los 15 años por convulsiones esporádicas.

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    FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

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    1. La paciente es una estudiante de 21 años que acude a consulta por convulsiones recurrentes. 2. Presenta convulsiones totales de 10 a 20 minutos de duración que se le pasan cuando vomita, acompañadas de cefalea, mareos y vómitos. 3. Tiene antecedentes de trauma craneoencefálico a los 2 años que requirió intervención quirúrgica y fue tratada con fenobarbital hasta los 15 años por convulsiones esporádicas.

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    1. La paciente es una estudiante de 21 años que acude a consulta por convulsiones recurrentes. 2. Presenta convulsiones totales de 10 a 20 minutos de duración que se le pasan cuando vomita, acompañadas de cefalea, mareos y vómitos. 3. Tiene antecedentes de trauma craneoencefálico a los 2 años que requirió intervención quirúrgica y fue tratada con fenobarbital hasta los 15 años por convulsiones esporádicas.

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    FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA AULAS DE SIMULACION

    VI CICLO

    ECTOSCOPIA:

    Aparente Estado de gravedad: Gravedad

    Edad aparente: 21 años

    Signo destacado aparente: Facie normal

    FILIACION:

    Médico: Buenos días soy la Dr. Villacorta encargada de atenderlo hoy día, tome
    asiento por favor. ¿Podría decirme por favor su nombre y apellido completo?

    Paciente: Sharon Rojas Quispe

    Médico: ¿Qué edad tiene Srta. Rojas?

    Paciente: 21 años Doctor.

    Médico: ¿Puede contarme por favor a que trabajo se dedica o dedicaba?

    Paciente: Soy estudiante de la carrera de administración.

    Médico: ¿Podría indicarme por favor cuál es su lugar de residencia?

    Paciente: Actualmente vivo en lima Dra.

    Médico: ¿Usted proviene de Lima o provincia Srta.?

    Paciente: Soy de provincia Dra.

    Médico: ¿Cuénteme por favor como es su hogar y cuantas personas viven con ud?

    Paciente: Vivo en un departamento y actualmente vivo con mi hna,

    porque mis padres están en provincia Dra.

    Médico: ¿Cuál es su estado civil?

    Paciente: Soy soltera Dra.


    ENFERMEDAD ACTUAL:

    Médico: Cuénteme Srta. Rojas, ¿Cuál es su motivo de consulta?

    Paciente: Dra. vine porque estoy preocupada últimamente estuve


    teniendo convulsiones más seguidos, que se me desaparecen solo cuando
    vomito.

    Médico: ¿Correcto me indicaría de qué forma se presentan las convulsiones?

    Paciente: si Dra, son convulsiones totales que cuando vomito se me pasa.

    Médico: Correcto, ¿tiene algún momento específico del día?

    Paciente: No Dra me da en cualquier momento.

    Médico: ¿Srta Rojas cuanto tiempo duran las convulsiones?

    Paciente: mas o menos de 10 a 20 minutos Dra.

    Médico: Correcto, ¿entonces hay algo que provoque esas convulsiones?

    Paciente: Si doctora, justo me di cuenta de que me está pasando esto por que ya llevo 2
    meses que no estoy tomando mi medicamento.

    Médico: Correcto Srta, cuénteme tiene otro síntoma que no me haya mencionado, ¿y
    que recuerde ahora?

    Paciente: Si doctora, cada vez que me da las convulsiones tengo cefalea, mareos y vómitos, temblor de
    miembros superiores al ejercer fuerza con el puño además miopía y fosfenos.

    Médico: Correcto, acompañado a eso, ¿usted presenta cianosis (es cuando se pone de color azulado o
    grisáceo la piel, las uñas, los labios o alrededor de los ojos)?

    Paciente: Si Dra, pero solo en la cara.

    FUNCIONES BIOLOGICAS:

    Médico: ¿Muy bien Srta Rojas podría indicarme por favor

    como se encuentra su

    apetito, sed, orina, deposiciones, sueño y su peso?

    Paciente: Actualmente todo esta normal Dra, no siento

    ninguna diferencia y mi peso esta conservado.


    ANTECEDENTES PERSONALES

    Médico: ¿Cuénteme Srta está llevando una buena alimentación?

    Paciente: Dra la verdad normalmente para mi desayuno siempre tomo algo


    ligero, para el

    Almuerzo trato de comer normal, y bueno para la noche también como algo
    ligero en realidad trato de comer rápido y algo ligero por que me da miedo que
    me presente una crisis.

    Médico: ¿Srta presenta usted algún tipo de alergia a algún medicamento


    o a alguna sustancia en específico?

    Paciente: No doctora.

    Médico: ¿Srta suele consumir drogas o bebidas alcohólicas?

    Paciente: No doctora.

    ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

    Médico: ¿Correcto, ahora necesito que me cuente por favor si usted padeció
    alguna enfermedad en su infancia o padece alguna enfermedad crónica
    actualmente?

    Paciente: Si Dra. lo que pasa es que a los 2 años sufrí accidente donde tuve un trauma craneoencefálico
    (eso fue lo que me dijeron los doctores) y que fue en la zona parietal izquierda; debido a tal accidente
    mi mamá me llevo al Hospital 2 de mayo, donde me realizaron una radiografía de cráneo, y me hicieron
    una intervención médica. A partir de ese momento presente convulsiones donde mis músculos se
    ponían rígidas y me sacudía todo el cuerpo además me dolía muy fuerte la cabeza eso me duro desde
    los 2 años hasta los 15 años, pero esporádicamente ya que me dieron tratamiento con fenobarbital de
    100 mg al día.

    Médico: ¿Cómo le fue con el tratamiento?

    Paciente: Bueno doctor yo trato de seguir siempre lo mejor

    posible mi tratamiento, pero desde como 1 mes no he

    tomado mi pastilla porque desde los 15 años ya no me

    daba la crisis y pensé que ya estaba bien y no las tome

    y me di cuenta de que las convulsiones me empezó hace

    2 semanas recién.
    ANTECEDENTES FAMILIARES:

    Médico: ¿Podría contarme por favor si sus padres o sus familiares más
    cercanos sufren o sufrieron de alguna enfermedad en especial? ¿y cómo es
    que se encuentran ellos?

    Paciente: Mi papá tiene 45 años no tiene ninguna enfermedad crónica y


    actualmente está sano, mi mamá tiene 40 años, padece de artritis e
    hipercolesterolemia desde hace 3 años, mi hermana tiene 9 años de edad no
    padece de enfermedades medicas ni psiquiátricas, solo mi primo sufre de
    epilepsia.

    EXAMEN FÍSICO GENERAL

    Médico: Srta Rojas, ahora vamos a evaluar algunas funciones vitales suyas y a
    explorarlo, ¿por favor me podría dar su autorización para poder proceder?

    Paciente: Por supuesto doctora, usted me indica que tengo que hacer.

    Médico: “Procede a lavarse las manos, colocarse guantes y mascarilla”

    FUNCIONES VITALES

    1. Paciente en mal estado general


    2. PA: 120/80
    3. FR: 18 min
    4. FC: 80 x min
    5. T: 38.7 °C
    6. Peso: 58kg
    7. Talla: 1.62
    8. IMC: 22

    EXAMEN FÍSICO PREFERENCIAL

    Paciente de 21 años cuya edad aparente concuerda con la edad real, contextura delgada, en
    regular estado general y nutricional que viste ropa extrahospitalaria entra por su propia
    cuenta, manteniendo contacto visual con el entrevistador, cooperador, que presenta leves
    temblores en miembros superiores al ejercer fuerza y en
    miembros inferiores a la marcha.
    Miopía en ambos ojos, no usa lentes.
    PIEL:

    Color: Sin palidez

    Temperatura: normal

    Anormalidades: No se encontraron otras alteraciones


    TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: Sin alteraciones

    EXAMEN REGIONAL:

    CUELLO: ningún tipo de deformación en esta área.

    TIROIDES: Tamaño, simetría y consistencia conservada.

    TRAQUEA: Posición céntrica y medial, con movilidad conservada.

    PULMONARES:

    INSPECCION: Simétrico ambos hemitórax, sin cicatrices o alguna

    anomalía en esta área.

    PALPACION: Sin dolor a la palpación.

    PERCUSION: Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares

    AUSCULTACION: Ruidos respiratorios conservados, murmullo vesicular conservado, no


    se auscultan soplos, ruidos agregados o frote pleural.

    CARDIOVASCULAR:

    INSPECCION: No se observan deformaciones o alguna otra alteración.

    PALPACION: No se palpa frémito táctil.

    AUSCULTACION: Intensidad del primer y segundo ruido conservada, sin presencia de 3 o 4 ruido, no se
    observan ruidos agregados, ni soplos, ni frote pericárdico.

    ABDOMINAL:

    INSPECCION: Abdomen distendido, simétrico, sin masas visibles ni cicatrices.

    AUSCULTACION:

    Ruidos hidroaéreos: Conservados.

    Soplos: No se escuchan

    Frotes: No se escuchan

    PALPACION:

    A la palpación superficial se evidencia piel abdominal

    turgente y tibia, con tono muscular conservado;

    a la palpación superficial y profunda no presenta dolor.


    HIGADO: A la palpación superficial y profunda no presenta dolor y no se
    encuentra aumento de tamaño.

    BAZO: A la palpación superficial y profunda no se encuentra dolor ni


    aumento de tamaño

    GENITOURINARIO:

    INSPECCION: Sin alteraciones

    PALPACION: Sin alteraciones

    PERCUSION: Sin alteraciones

    EXAMEN NEUROLOGICO:

    Sistema motor: Temblor intencional de miembros superiores y a la marcha en


    miembros inferiores.
    EXAMEN MENTAL:
    Conciencia: Lucido
    Atención: Atento
    Orientación: Orientado en tiempo, espacio y persona.
    Memoria: Reciente y remota sin alteración.
    Afecto: poco emotivo
    sensopercepción: Sin trastornos de las sensaciones y sin conducta alucinatoria.
    Conducta motora: Temblores de tipo intencional de miembros superiores al ejercer fuerza con
    puño cerrado y en la marcha.
    Pensamiento: Sin alteración
    Insight: Con conciencia de enfermedad.
    Juicio: Adecuado en este momento.
    Lenguaje:
    Lenguaje: sin afasias
    Curso del lenguaje: normal
    Exploración de la comprensión:
    Prueba 1: que señale la ventana, identifique una silla:
    Lo hace correctamente
    Prueba 2: que lea y ejecute: abrir la boca, levantar el brazo,
    cerrar los ojos: Lo hace correctamente
    Repetición del lenguaje hablado: Correcto
    Lectura: correcta
    GNOSIA: sin alteraciones
    Acalculia
    I: Habilidad para contar: de 1 a 10, de 10 a 1: Lo hace correctamente
    II. Comprensión numérica: normal
    DIAGNOSTICOS SINDROMICOS:

    SINDROME EPILEPTICO

    SINDROME FEBRIL

    SINDROME DOLOROSO (CEFALEA)

    DIAGNOSTICO FINAL

    SINDROME EPILEPTICO

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