Estudio Del Accidente Del Lago de Constanza

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA EL TRANSPORTE

ACUÁTICO Y AÉREO
INSTITUTO UNIVERSITARIO DE AERONAUTICA CIVIL
Accidente del Lago de Constanza
INSTRUCTOR: PARTICIPANTE:
Lcda. Natalia Rivas de Leal Hector Colmenares 21.191.051

INTRODUCCION
Este estudio tiene como objetivo mostrar los factores que influyeron en el
desenlace fatal en este accidente, este estudio de investigación de los
hechos se tomaron recursos audiovisuales y escritos para detallar con bases
cada etapa, desde que inicia las operaciones hasta el momento en que el
grupo de investigadores de accidentes concluyen el caso, La colisión aérea
en Überlingen del 1 de julio de 2002 fue un accidente aéreo que tuvo lugar
en el sector fronterizo entre Alemania y Suiza, cuando dos aviones,
identificados como los vuelos 2937 de Bashkirian Airlines y 611 de DHL,
chocaron en pleno vuelo aproximadamente a las 23:35 horassobre la
localidad alemana de Überlingen, causando la total pérdida de vidas de los
pasajeros y tripulación.
FUNCIONES Y OPERACIONES DE LAS COMPAÑIAS INVOLUCRADAS
DESARROLLO DEL VUELO BTC2937 VASHKIRIAN AIRLINES: El vuelo

BTC2937 de Bashkirian Airlines viajaban un total de 69 personas (9
tripulantes y 60 pasajeros), quienes iban desde Moscú a Barcelona. La
mayoría de los pasajeros eran adolescentes quienes iban en un viaje escolar
a España por una iniciativa UNESCO con el estado de Bashkortostán. Al
mando de este vuelo iba el capitán Alexander Mihailovich Gross, como
primer oficial Oleg Pavlovich Grigoriev, segundo oficial Murat
AhatovichItkulov el navegante Sergei Kharlov y el ingeniero de vuelo que
solo aparece con el apellido Gustav. En este vuelo, Grigoriev iba calificando
a Gross como parte de su evaluación profesional, relegando a Itkulov como
segundo oficial de la aeronave.
DESARROLLO DEL VUELO DHX611: El vuelo de DHL iba tripulado

solamente por el piloto Paul Phillips y el copiloto BrantCampioni, que tenían
por ruta Bahrain a Bruselas con escala en la ciudad italiana de Bérgamo.
SKYGUIDE FUNCIONES: skyguide (Swiss Air NavigationServices Ltd.) es

un proveedor de servicios de navegación aérea que gestiona y supervisa el
espacio aéreo suizo. La empresa, que antes se conocía como Swisscontrol,
cambió su nombre a skyguide (oficialmente escrito en minúsculas) en 2001.
Skyguide es una sociedad anónima de derecho privado suizo que es
responsable, en nombre de la Confederación Suiza, de garantizar la
seguridad de todo el espacio aéreo suizo y de las áreas adyacentes del
espacio aéreo en Alemania, Austria, Francia e Italia que han sido delegadas
a su control. Para el espacio aéreo suizo, este deber se extiende a los
servicios de navegaciones aéreas tanto civiles como militares.
¿COMO OCURRIO EL ACCIDENTE? ANALISIS.
Para responder esta pregunta, primero se va a exponer las condiciones
latentes y errores directos que ayudaron a que este desastre aéreo se llevara
a cabo.
CONDICIONES LATENTES
En la compañía regularmente, en los turnos nocturnos, a pesar de haber 2
controladores aéreos, para que cada controlador operara 1 radar de radio, y
prevenir errores, pero regularmente solo uno se encargaba de controlar 2
radares, esto en el manual de procedimientos no estaba estipulado, sumado
a esto el personal de mantenimiento había llegado para realizar el
mantenimiento al radar principal y al sistema telefónico, ralentizando y
dejando parcialmente inoperativo el radar y dejando sin servicio al sistema
telefónico, por lo tanto, se evidencia una vulnerabilidad a las medidas de
control y seguridad requeridas.
CONDICIONES DIRECTAS
SKYGUIDE:El operador aéreo al estar pendiente de ambos radares, dificulto

su desenvolvimiento y a la toma de decisiones tardías, ya en si tenía 2
vuelos en tráfico suizo que atender y encima le llego un 3er vuelo,
intercambiaba de una pantalla de radar a otra intentando atenderlos al mismo
tiempo.
TRIPULACION DE MANDO DE DHL:El personal aéreo de la aerolínea de

transporte de carga y correo DHL del vuelo 611 no contacto al controlador y
siguió las indicaciones del sistema TCAS sin saber cuáles eran las
indicaciones del controlador, generando confusión sobre qué decisión
deberían de haber tomado.
TRIPULACION DE MANDO DE BASHKIRIAN AIRLINES: El personal aéreo

de la aerolínea de transporte de pasajeros Bashkirian Airlines del vuelo 2937
ignoro las indicaciones del sistema TCAS porque el controlador aéreo les
indicaba que debían descender, sin embargo, el TCAS del avión les indicaba
ascender, pero por procedimiento de la aerolínea, las indicaciones del
controlador aéreo eran más prioritarias que la del sistema TCAS.
CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE:

La tragedia cobró las vidas de 71 personas, entre niños, adultos y la
tripulación de las naves. No hubo supervivientes. Se estima que restos del
avión de carga cayeron en el sector norte del lago Constanza, donde hubo
una afanosa búsqueda. Las autoridades informaron que en un bosque
cercano fue localizada una caja negra, pero no se precisó a cuál de los
aviones accidentados pertenece.
Los restos de los aviones quedaron esparcidos en un radio de 30 a 40

kilómetros en la orilla norte del lago Constanza que se encuentra en la zona
fronteriza entre Alemania, Suiza y Austria y causaron algunos incendios que
fueron sofocados. Entre otras cosas, se incendiaron un colegio, una granja y
varias casas, temiéndose en un principio que también aquí habría víctimas
mortales.
Bashikirian Airlines exigió al Skyguide una indemnización de US $20 millones

de dólares para poder cubrir a las víctimas de la tragedia.
Asesinato del radiocontrolador de Skyguide

Cerca de dos años después de la tragedia, uno de los deudos, el arquitecto
ruso Vitaly Kaloyev quien había perdido a su esposa, Svetlana, y a sus dos
hijos: Konstantin, de 12 años, y Diana, de 3 años y que se contaban entre las
víctimas del accidente del avión ruso estaba sumido en una grave depresión.
Vitaly Kaloyev despúes de la tragedia había esperado una respuesta

satisfactoria de parte de Skyguide Control y la recibió en 2003 en que se le
indemnizaba con tan solo unos 60 mil francos suizos lo que le pareció a
Kloyev como una burla a su dolor y decidió hacer justicia por si mismo.
Investigó personalmente e individualizó al radiocontrolador Peter Nielsen

como culpable de la tragedia y el 24 de febrero de 2004 se presentó en su
hogar en Kloten.
Kaloyev después de llamar a la puerta y comprobar que el habitante que
salía a la puerta era Peter Nielsen le mostró la foto de sus hijos y le exigió
disculparse. La actitud de Nielsen al ser increpado no fue adecuada para
Kaloyev y en acto de furia homicida se ensañó con Nielsen y le asestó varias
puñaladas al cuerpo y cara, una certera puñalada en el bazo acabó con su
vida. En el centro de control de SkyGuide en Ginebra, una rosa blanca
recuerda su memoria y la de todos los fallecidos en el accidente. Vitaly
Kaloyev fue condenado por homicidio premeditado y fue condenado
inicialmente a 12 años, pero se le rebajó con atenuantes a 8 años de prisión
y finalmente solo cumplió 3 años de prisión efectiva. Después de salir en
libertad, volvió al cementerio de Vladikavkaz donde reposan los restos de sus
deudos, y aún no puede superar la tragedia.
EXPOSICION DEL CASO MEDIANTE EL MODELO DEL QUESO SUIZO (James T. Reason)
RESULTADOS DE LAS INVESTIGACIONES
Se comprobó que esa noche, uno de los radiocontroladores de la torre de

Skyguide había solicitado ausentarse de su puesto, Paul Nielsen que estaba
entrante en el turno cubrió su puesto además del que se hacía cargo, en el
momento crucial en que Nielsen había advertido una posibilidad de colisión
en una de las pantallas, una urgencia menor entrante en otra pantalla distrajo
su atención por un par de minutos dejando de monitorear a los vuelos de
DHL y 2937 de Bashkirian Airlines. En ese lapso ocurrió la tragedia.
Adicionalmente, el centro del control de vuelo de Skyguide estaba con
deficiencias, su radar principal estaba averiado y funcionaba con un radar de
emergencia menos preciso, además las líneas de comunicación telefónica no
funcionaban. El jefe de turno de Skyguide, Allan Rossier ignoraba que el
centro de comunicaciones estaba en mantenimiento por lo que no tenía la
obligación de incrementar su seguridad más allá de lo normal.
El vuelo 2937 de Bashkirian Airlines obedeció las instrucciones de Nielsen

descendiendo 100 m a pesar de que su computador de navegación le
advertía que ascendieran 100 m. El vuelo DHL hizo caso a su computador de
navegación y descendió 100 m.
La investigación del Ministerio Público Alemán determinó que Skyguide y su

controlador, Paul Nielsen fueron culpables de la tragedia, más que el error de
los pilotos. Nielsen fue acusado de homicidio por negligencia y desidia,
Rossier presentó su renuncia inmediata a Skyguide, pero no fue condenado.
Peter Nielsen fue asesinado por un deudo de las víctimas del avión ruso
mientras estaba en proceso de investigación.
CONCLUSIONES
No puede decirse que ni las víctimas de este accidente aéreo ni las del resto
de accidentes hayan sido sacrificios inútiles, porque gracias a ellas nosotros
disfrutamos hoy de una mayor seguridad cuando viajamos en avión y por ello
debemos estarles agradecidos y honrar su memoria. La cuestión, es que con
muy poco esfuerzo muchas de ellas podrían haberse evitado. Por esa razón
considero que el informe de este accidente debería encontrarse entre el
material formativo de quienes trabajan en aviación, ya sean pilotos,
controladores aéreos, ingenieros, técnicos o gestores. Especialmente estos
últimos si se me permite la impertinencia. Porque si no aprendemos de los
errores cometidos por otros, ni meditamos sobre la necesidad de transformar
el sistema que supervisa la seguridad aérea, estamos condenados a
repetirlos.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
ES.ACADEMIC.COM (2020) Accidente del Lago de Constanza.

CONTROLADORESAEREOS.ORG (2017)Recordamos: Aquella Maldita
Noche En Überlingen.
ONTIVEROS J. (2005-2006)Crónica de un accidente anunciado. Revista
Empuje.
HISPAVIACION.ES (2012)La Paradoja Überlingen. 10 años Del Accidente
Del Lago Costanza

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DESARROLLO DEL VUELO DHX611: El vuelo de DHL iba tripulado

SKYGUIDE FUNCIONES: skyguide (Swiss Air NavigationServices Ltd.) es

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TRIPULACION DE MANDO DE DHL:El personal aéreo de la aerolínea de

TRIPULACION DE MANDO DE BASHKIRIAN AIRLINES: El personal aéreo

CONSECUENCIAS DEL ACCIDENTE:

Los restos de los aviones quedaron esparcidos en un radio de 30 a 40

Bashikirian Airlines exigió al Skyguide una indemnización de US $20 millones

Asesinato del radiocontrolador de Skyguide

Vitaly Kaloyev despúes de la tragedia había esperado una respuesta

Investigó personalmente e individualizó al radiocontrolador Peter Nielsen

Se comprobó que esa noche, uno de los radiocontroladores de la torre de

El vuelo 2937 de Bashkirian Airlines obedeció las instrucciones de Nielsen

La investigación del Ministerio Público Alemán determinó que Skyguide y su

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