UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 28/05/2021

Nombre (s) del (de los) participante(s):

1. CHÁVEZ GOICOCHEA, Ana Paula
2. MIÑANO ROJAS, Carolina
3. TIRADO LEÓN, María

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 58 Masculino X Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Varón, 58 años de edad, procedente de Vijus.

Antecedentes:
 Operado por trauma abdominal hace 7 años
 Operado por eventración hace 5 meses

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.
Desde hace 4 días dolor abdominal cólico, difuso, asociado a distensión y vómitos.
Deposiciones escazas desde hace 2 días, ultima hace 24 horas. No flatos. Diaforesis,
niega fiebre. Recibió buscapina, ceftriaxona y gaseovet. Dolor y distensión se
intensifican siendo referido.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

No se realizó ninguna evaluación antes del ingreso.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de
la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Se adjunta imágenes de radiografía y tomografía del abdomen.

 Hemograma 10990, Abastonados 0; Segmentados 79, Linfocitos 18%, Hemoglobina

15.1, plaquetas 277000. TP 13.0, INR 1.09, Grupo Sanguíneo “O” positivo, Glucosa
98, Creatinina 0.92, Bilirrubina Total 0.52, Bilirrubina directa 0.13, Fosfatasa Alcalina
195. Orina completa: Normal.
 Gases Arteriales: pH:7.395, PCO: 36,4 PO2:95.1, K:3.2 Na:141, Ca:1.17, Cl:114,
Glucosa 85, Lactato 0.9, PaO2/FiO2:453, HCO3:21.6, Base -2.3, Anión Gap 8.3
Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).
 Presión arterial: 140/88 mmHg
 Frecuencia cardiaca: 98/min
 Frecuencia respiratoria: 22/min
Hacer un diagnóstico,
 Temperatura: 36.5º C,toma de decisiones y razonamiento
Uso
 del modelo
SpO2: 98%de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?
 Mucosa oral seca ++/+++
 Abdomen: Cicatriz mediana, distención leve, RHA presentes, blando, depresible,
dolor difuso a la palpación profunda, no signos peritoneales.

DATOS BÁSICOS:
1. Varón, 58 años
2. Operado por trauma abdominal hace 7 años
3. Operado por eventración hace 5 meses
4. Dolor abdominal
5. Distensión abdominal
6. Vómitos
7. Estreñimiento
8. Diaforesis
9. Tratado con buscapina, ceftriaxona y gaseovet
10. Leucocitosis (10990)
11. K:3.2
12. Na:141
13. Ca: 1.17
14. Cl: 114
15. PA: 140/88 mmHg
16. FR: 22 rpm
17. Deshidratación
18. No signos peritoneales
19. Rx. con distensión de asas abdominales y presencia de líquido
20. Tomografía con niveles hidroaéreos y asas intestinales dilatadas

PROBLEMAS DE SALUD:
I. Signos cardinales de oclusión abdominal (4, 5, 6, 7)
II. Diaforesis (8)
III. Antecedente quirúrgico abdominal (2,3)
IV. Deshidratación (20)
V. PA elevada (17)
VI. Taquipnea (18)
VII. Hipopotasemia (13)
VIII. Hipocalcemia (15)
IX. Hipercloremia (16)
X. Rx. con distensión de asas abdominales y presencia de líquido (22)
XI. Tomografía con niveles hidroaéreos y asas intestinales dilatadas (23)
Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento
Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.

¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

DX:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS Y ADHERENCIAS SECUNDARIAS A CIRUGÍAS
Los síntomas cardinales de la obstrucción intestinal comprenden dolor abdominal
cólico, náuseas, vómitos, distensión abdominal y estreñimiento.
La clave diagnóstica la dan las manifestaciones clínicas y el antecedente quirúrgico. La
radiografía abdominal y la TC muestran signos de oclusión intestinal. Este tipo de
obstrucción está causada por la formación de unas bandas fibrosas, o bridas, que
provocan cuadros suboclusivos.  El síndrome adherencial es la principal complicación
de la cirugía abdominal, lo típico es la gran variabilidad del cuadro clínico, ya que el
inicio puede ser agudo o crónico. De todas formas, el dolor es el síntoma que suele
aparecer en primer lugar, por lo que esta enfermedad se engloba dentro de los
cuadros del abdomen agudo.
En las primeras fases de la obstrucción, la motilidad intestinal y la actividad contráctil
aumentan tratando de impulsar el contenido luminal más allá del lugar de la
obstrucción. Este hiperperistaltismo de las primeras fases de la obstrucción intestinal
está presente por encima y por debajo del lugar de obstrucción y explica la diarrea que
puede acompañar a la obstrucción intestinal parcial o aun completa de la primera fase.
Más adelante, el intestino se fatiga y se dilata y las contracciones van tornándose
menos frecuentes e intensas. Según se dilata el intestino se van acumulando agua y
electrólitos dentro de su luz y de la propia pared. Esta pérdida masiva de líquidos en un
tercer espacio explica la deshidratación.
Los vómitos están presentes desde el comienzo si la obstrucción es alta, son de
aspecto biliogástrico o alimenticio. El estreñimiento sucede tardíamente; los pacientes,
sobre todo en las primeras etapas de la obstrucción intestinal, pueden referir
antecedentes de diarrea secundaria al hiperperistaltismo

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?
DESHIDRATACIÓN: Debido a que presenta vómitos y frecuencia respiratoria
aumentada.
ILEO: El íleo se define como la distensión intestinal y paso lento o ausente del
contenido luminal, sin una obstrucción mecánica confirmada. Una de sus causas es
post laparotomía (paciente fue operado por trauma abdominal y eventración, aunque
no menciona si fue una laparotomía). Con frecuencia, los pacientes presentan un
cuadro parecido al de la obstrucción mecánica del intestino delgado. La distensión
abdominal, habitualmente sin dolor cólico, constituye el signo característico más
notable. Existe la posibilidad de que haya náuseas y vómitos, pero también pueden
faltar. Con estas últimas referencias podríamos alejar este diagnóstico.
NEOPLASIA ya sea primaria o metastásicas.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

No realizar una anamnesis detallada donde se identifique lo siguiente:

❖ Peso del paciente ➔ya que nos orientaría a la sospecha de neoplasia, así mismo,
sería una indicación para soporte nutricional, en caso exista pérdida involuntaria >10-
15% del peso corporal habitual en 6 meses o >5% en 1 mes.
No realizar tacto rectal para excluir causas de oclusión bajas.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
Podría estar enmascarada una neoplasia que, debido a la falta de datos en la
anamnesis, puede pasar desapercibido.
El proceso de envejecimiento está asociado con un aumento de radicales libres y, en
consecuencia, la reducción de la respuesta inmunológica, por lo que, la ausencia de
fiebre, podría ser una condición enmascarada para la probabilidad de
estrangulamiento intestinal.

Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en

esta etapa?
PROBLEMAS DE SALUD:
I. Signos cardinales de oclusión abdominal (4, 5, 6, 7)
II. Diaforesis (8)
III. Antecedente quirúrgico abdominal (2,3)
IV. Deshidratación (20)
V. PA elevada (17)
VI. Taquipnea (18)
VII. Hipopotasemia (13)
VIII. Hipocalcemia (15)
IX. Hipercloremia (16)
X. Rx. con distensión de asas abdominales y presencia de líquido (22)
XI. Tomografía con niveles hidroaéreos y asas intestinales dilatadas (23)

DX:
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL POR BRIDAS Y ADHERENCIAS SECUNDARIAS A CIRUGÍAS

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

a. Tratamiento médico:
 Reposo absoluto
 NPO
 Corrección de la deshidratación y alteraciones electrolíticas:
Administración de Fluidos IV: Cristaloides al menos 120 ml/h.
(determinado por la estimación de la pérdida de fluido y la función
cardiaca)
 Antibioticoterapia: ceftriaxona 2 gramos EV c/24h + Metronidazol 500 mg
EV cada 8 hrs Metamizol 1 gramo EV cada 8 horas
 Descompresión intestinal mediante Sonda Nasogástrica
 Colocación de Sonda Foley: medición de diuresis horaria
 Contraste hiperosmolar hidrosoluble: Gastrografiín oral o por sonda
nasogástrica: 50-100 ml: aumenta el gradiente de presión a través de la
obstrucción, promueve el desplazamiento del líquido hacia la luz
intestinal, disminuye el edema mural y mejora la motilidad intestinal.
 Entre 4 y 24 horas realizar radiografía seriada. Evaluar la presencia de
contraste en el ciego, si es así el paciente no requiere tratamiento
quirúrgico, de lo contrario debemos pensar en intervenir quirúrgicamente
al paciente dentro de las 72 horas, un mayor tiempo en la espera de la
cirugía aumenta notablemente la morbimortalidad

b. Tratamiento quirúrgico:

 Cirugía abierta mediante incisión de línea media: Si es posible,

ingrese al abdomen a través de un área no operada. Esta técnica
ayudará a evitar la enterotomía. El uso de electrocauterio puede causar
daño térmico a cualquier intestino adherido a la pared abdominal.
Diseccionar las vísceras adherentes lejos de la incisión con un bisturí o
tijeras de Metzenbaum para separar los planos de tejido visceral de
parietal. La disección roma puede resultar en desgarro del intestino.
Identificar y aliviar los puntos de transición. Continúe lisando las
adherencias hasta que se pueda examinar el intestino en su totalidad en
busca de lesiones, mala perfusión y resolución de obstrucciones.
Comience donde las adherencias sean transparentes, hipovasculares y
la pared intestinal sea fácil de identificar, y continúe hacia las áreas más
difíciles. No dedique demasiado tiempo a lisar adherencias en un solo
lugar porque tal tenacidad a menudo resultará en lesiones. Evaluar la
viabilidad intestinal. El intestino rosado, edematoso y engrosado tiene un
riesgo bajo de isquemia.5 La serosa violácea o cianótica debe
mantenerse caliente y observarse para mejorar la perfusión durante 15 a
20 minutos. Reseque los segmentos cortos de intestino que parecen
insalvables. La anastomosis primaria suele ser factible y segura.
  Cirugía laparoscópica: Coloque al paciente en decúbito supino con los
brazos extendidos sobre una mesa que permita el posicionamiento de
Trendelenburg y Trendelenburg inverso, la inclinación bilateral y el ajuste
de altura. Asegure al paciente a la mesa con un cinturón de regazo. Por
lo general, se requieren tres puertos, y un alcance de 30 ángulos
ayudará a la exposición. Los sitios de trócar deben seleccionarse de
acuerdo con el historial quirúrgico. Se recomienda la colocación inicial
del puerto en el cuadrante superior izquierdo, o el más alejado de las
incisiones anteriores. Por lo general, un puerto umbilical no es útil.
Asegúrese de que el dominio abdominal sea suficiente para dar cabida a
la insuflación y lograr una exposición adecuada. Si se insufla a un
máximo de 12 a 15 mm Hg y la visualización es deficiente o el paciente
presenta inestabilidad hemodinámica, conviértalo en un procedimiento
abierto. De lo contrario, realice una exploración inicial. Elija sitios para el
segundo y tercer puerto fuera del área de interés para triangular con la
cámara. Inspeccione sistemáticamente toda la cavidad abdominal con
pinzas atraumáticas. Ejecute el intestino desde el segmento no
distendido en la válvula ileocecal hacia el ligamento de Treitz. Evite
agarrar la serosa si es posible, y sujétela suavemente si es necesario. El
yeyuno es más susceptible que el íleon a las lesiones por agarre,
especialmente si está dilatado e inflamado. Lyse las adherencias
visceroparietales y visceroviscerales usando tijeras, fórceps y tijeras de
coagulación laparoscópicas. Bandas adhesivas transversales. Si se
requiere resección y reconstrucción del intestino, esto se puede realizar
bajo visión directa en el espacio extracorpóreo con la extensión de la
incisión en el sitio del puerto más conveniente para el segmento del
intestino. Una vez que se haya aliviado la obstrucción, vuelva a recorrer
el intestino para asegurar el alivio de la (s) obstrucción (es), evaluar la
viabilidad y examinar si hay lesiones. Convierta a un procedimiento
abierto en cualquier momento en que la exposición sea inadecuada, la
laparoscopia parezca insuficiente o el paciente no tolere el
procedimiento desde un punto de vista hemodinámico, y preferiblemente
antes de que ocurra una lesión.

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Nos aseguramos realizando un buen diagnóstico evaluando la sintomatología,

y antecedentes quirúrgicos del paciente, un análisis apropiado de radiografía y
tomografía y finalmente los datos de laboratorio que nos ayudaron a evaluar el
estado hemodinámico del paciente.

Razonamiento terapéutico ¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró

recetar? ¿Por qué elegió estas opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó
tener en cuenta al recomendar estas opciones?
 Se tomó en cuenta las características clínicas del paciente para establecer un
diagnóstico y buscar la patología base del cuadro clínico, el plan diagnóstico se
basó en la especificidad y sensibilidad de las pruebas mencionadas para el
diagnóstico etiológico, en cuanto al tratamiento, se implementó una amplia
posibilidad para la resolución del cuadro, basados en el cuadro clínico, datos
radiográficos y de imagen y laboratoriales.

Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.
PROBLEMAS DE SALUD:
I. Signos cardinales de
oclusión abdominal (4, 5,
6, 7)
II. Diaforesis (8)
III. Antecedente quirúrgico
abdominal (2,3)
IV. Deshidratación (20)
V. PA elevada (17)
VI. Taquipnea (18)
VII. Hipopotasemia (13)
VIII. Hipocalcemia (15)
IX. Hipercloremia (16)
X. Rx. con distensión de asas
abdominales y presencia
de líquido (22)
XI. Tomografía con niveles
hidroaéreos y asas
intestinales dilatadas (23)
 Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Punto de obstrucción intestinal

Vómito fecaloide

Estasis del contenido intestinal Proliferación bacteriana

 Contractibilidad intestinal
Dolor abdominal Ruidos intestinales
proximal y distal al sitio de
tipo cólico hiperactivos
obstrucción

Alimentos ingeridos y Dilatación intestinal proximal al Aire deglutido

secreciones gastrointestinales sitio de obstrucción

Ruidos intestinales
ausentes o Peristaltismo intestinal  Presión intraluminal
hipoactivos

Presión intraluminal > presión venosa

Obstrucción del drenaje venoso y linfático

Edema e hipoxia proximal al sitio Necrosis

de obstrucción epitelial

Compromiso de la irrigación arterial

Isquemia intestinal

Necrosis de espesos y perforación intestinal

Explique la conducta o comportamiento del paciente relacionado con su enfermedad
(Las ciencias de la conducta o del comportamiento son un conjunto de disciplinas que
centran su atención en la conducta humana en la medida en que influye y es influida
por las actitudes, el comportamiento y la necesidad de otras personas. Las disciplinas
son: antropología, pedagogía, ciencias políticas, psiquiatría, psicología, criminología y
sociología). SOLO APLICA PARA EL CURSO DE PSIQUIATRIA
NO APLICA.

Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud

a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué recursos comunitarios se consideran / ofrecen / organizan?

 Se deben realizar campañas de concientización sobre las complicaciones de las

intervenciones quirúrgicas (adherencias); por ejemplo, ha habido un aumento
exponencial de las cesáreas en el mundo, lo cual podría relacionarse con
problemas de obstrucción por bridas a futuro.
 Capacitaciones al personal de salud para evaluar correctamente y priorizar (en
caso sea posible) el manejo no quirúrgico de las patologías.

¿Cómo se aseguró de que la atención del paciente no se fragmente? ¿En qué nivel de
atención en una red integrada de servicios de salud se resuelve su enfermedad?
(Para los alumnos que han llevado el curso de gerencia y administarcion de servicios
de salud)
NO APLICA.

¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o

cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PRIMARIA:

 Informar sobre las complicaciones quirúrgicas a corto y largo plazo ya que las
bridas y adherencia son por el proceso quirúrgico anterior.
 Indicar al paciente lo importante de una comida saludable para evitar alguna otra
patología.
 Charlas educativas y programas de adulto mayor que nos ayuden a un despistaje
y chequeos médicos para una detección precoz de la enfermedad.

SECUNDARIA:

 Realizar un diagnóstico oportuno y un tratamiento especializado de acuerdo a lo

que requiere el paciente para mejorar su condición de salud.
 Manejo de hidratación y sepsis.
 Planificar adecuadamente la cirugía.
 Uso adecuada de herramientas diagnósticas tanto imágenes como laboratoriales.
 TERCIARIA:

 Prevenir, retardar o reducir las complicaciones postoperatorias que pueden

presentarse como: infección del sitio operatorio, dehiscencia de herida
operatoria y hemorragia.
 Brindar adecuado soporte nutricional.
 Dar seguimiento y controles seriado con marcadores tumorales para evaluar
progreso de enfermedad

Salud Pública: ¿Hubo alguna consideración de salud pública? Realice un mapa

conceptual sobre aspectos de salud pública enfatizando los aspectos preventivo-
promocionales (prevención primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria) relacionados
con el caso clínico de acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias
bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.

Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

No se presentaron problemas debido a que se respetó en todo momento la

integridad del paciente, puesto que no se expone su nombre.
¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?
Se debió informar, tanto al paciente como a sus familiares, el diagnóstico planteado y
el tratamiento a realizarse, así como su hospitalización por el tiempo necesario para
la intervención quirúrgica.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
No se menciona en el caso clínico algún tipo de consideración ética/médico-legal.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

Paciente masculino de 58 años, quien por sus manifestaciones clínicas, exploración

física y exámenes auxiliares practicados, llegamos al diagnóstico de OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL POR BRIDAS Y ADHERENCIAS SECUNDARIAS A CIRUGÍAS y previo
Reflexiones
consenso, sobre su aprendizaje
se evaluará obtenido
la necesidad en de
o no el caso
una clínico. Esta autoreflexión
intervención es
quirúrgica para
individual porelcada
desobstruir participante
intestino del equipo.
y el tránsito del mismo.

Reflexiones:

Alumna Nº 1: CHÁVEZ GOICOCHEA, Ana Paula

 La obstrucción intestinal es la detención del tránsito o de la progresión del

contenido intestinal debido a una causa mecánica. Se habla también de íleo
mecánico y debe diferenciarse de la detención del tránsito intestinal por falta de
peristalsis o íleo paralítico, sin una obstrucción mecánica, generalmente secundaria
a una irritación peritoneal o a otras causas más infrecuentes.
 Las bridas o adherencias peritoneales son la primera causa de obstrucción del
intestino delgado y las hernias la segunda. La causa más frecuente de obstrucción
de colon es el cáncer en el mundo, pero en Perú es el vólvulo y otras causas menos
frecuentes son la enfermedad diverticular complicada

Alumna Nº 2: MIÑANO ROJAS, Carolina

 La obstrucción se define como una interrupción patológica completa y

persistente del tránsito del contenido intestinal en el intestino delgado, el cual
genera una acumulación intraluminal de líquido y gas, provocando aumento en
la actividad intestinal en un intento de vencer la oclusión.
 La osbtrucción intestinal se manifiesta como dolor abdominal tipo cólico,
náuseas con o sin vómito, estreñimiento, ausencia de canalización de gases y
en ocasiones diarrea.
  Esta patología al ser muy común en adultos mayores es muy importante
abordar al paciente de manera precoz y saber identificar el tipo de obstrucción
ya que de esto depende si el tratamiento será conservador o requerirá una
intervención quirúrgica, la cual podría tratar la causa, pero no está absorto de
complicaciones postquirúrgicas.

Alumna Nº3: TIRADO LEÓN, María

 Los antecedentes quirúrgicos del paciente tuvieron gran relevancia para

orientar la etiología de la obstrucción intestinal, además es importante conocer
que el paciente no tenía signos de alarma como fiebre, hipotensión,
taquicardia, acidosis metabólica y peritonismo, esto nos ayudó a tomar la
desición de cómo realizar el manejo medico inicialmente y valorar una futura
intervención quirúrgica, si es que el paciente no respondiera al tratamiento
inicial
 Las adherencias, al ser una complicación quirúrgica, tiende a presentar
recidivas incluso después de realizar la cirugía para el tratamiento de la
obstrucción intestinal. Es importante saber que estos pacientes pueden volver
a presentar el mismo cuadro clínico en los años siguientes.

Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)

1. H. Najah y C. Trésallet. Cirugía de las oclusiones agudas del intestino delgado en el adulto.
Técnicas quirúrgicas – Aparato digestivo, 2019-10-01, Vol 35, Pág 1-22, Ed: Elsevier
Masson SAS. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/emc/51-s2.0-
S1282912919429851.
2. W. Harris y B. Mark. Intestino delgado. Sabiston. Tratado de cirugía, Capítulo 49, 1237-
1295. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/book/3-s2.0-
B9788491131328000494.
3. E. Targarona y M. Huguet. Abdomen agudo. Farreras Rozman. Medicina Interna, 18, 124-
136. Disponible en: https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-
B9788491135456000181?scrollTo=%23hl0000587.
4. 4. Harris, J. Evers, B. Intestino delgado. Sabiston. Tratado de Cirugía. 20º edición.
Elsevier. 2017. 1247-1254