EJERCICIO INTEGRADOR

A sus 33 años, Paquita parece una mujer tranquila. No fuma y procura alimentarse bien. Tiene
dos hijos: el primero nacido por parto eutócico y la pequeña, que nació por cesárea hace cuatro
años. Entre sus planes está tener otro hijo y luego hacerse una ligadura de trompas.

Paquita inició su vida sexual a los 20 años con quien es su esposo; ambos trabajaban por
contrato como meseros en un restaurante hasta antes de la pandemia y estaban en planilla,
pero actualmente el local sólo trabaja por delivery y han sido despedidos en el recorte de
personal. Ahora para sustentar a su familia ella prepara tamales de un sol que vende entre sus
vecinos y su esposo vende mascarillas y botellas pulverizadoras para alcohol en la puerta de
metro, lo cual representa un ingreso diario de 20 soles en el mejor de los casos.

A partir de los 30 años se ha realizado su papanicolaou cada año con resultados de

normalidad, pero un mes antes de la cuarentena, una amiga le dijo que se haga un estudio
para detección de VPH, cuyo resultado fue positivo.

Acudió a su policlínico del seguro social y le dijeron que sólo la podían atender por una
emergencia con una carta de latencia; cuando salía triste del establecimiento, se encontró con
el médico familiar que siempre la atendía y le contó, y este le dijo que no hay tratamiento para
eliminar la infección y que debía esperar que pase un tiempo para saber si estaba en riesgo de
cáncer cervical y entre tanto, hacerse controles periódicos.

Desesperada por la falta de atención, decide consultar a un ginecólogo privado, quien le dice
que es urgente que se le practique una histerectomía total porque se encuentra en grave
peligro de padecer y morir por cáncer cervicouterino. El galeno le indica que por tratarse de ella
le cobrará sólo 2000 soles por la operación todo incluido. Paquita le dice que ella tiene
ahorrado ese dinero pero que es todo lo que tiene, a lo que el galeno le dice: “hija… es cosa de
vida o muerte. Tú decide”.

DESARROLLO:

1) Realice un análisis de los avances en los métodos diagnósticos de cáncer

cervicouterino e identifique en qué momento de la historia natural de la enfermedad
se realizan, cuál es la interpretación de los resultados y qué tratamiento se
recomienda de acuerdo con cada resultado.

CANCER DE CUELLO UTERINO:

El cáncer de cuello uterino es una enfermedad por la que se forman células malignas
(cancerosas) en el cuello uterino.

El cáncer de cuello uterino se presenta por lo general de manera lenta con el paso del tiempo.
Antes de que aparezca el cáncer de cuello uterino, sus células pasan por una serie de cambios
que se llaman displasias, en las que células que no son normales empiezan a aparecer en
el tejido del cuello uterino.

METODOS PARA LA DETECCION DE CANCER DE CUELLO UTERINO:

 Frotis de Papanicolaou: este examen consiste en el raspado de las células del cérvix.

Las células son enviadas a un laboratorio donde son analizadas con el fin de detectar
cualquier anomalía.
 Colposcopia: este examen utiliza un microscopio de bajo poder para observar el cérvix,
de manera tal que el médico pueda identificar cualquier anomalía y realizar una biopsia
del área. Sin embargo, se podría hacer una biopsia sin una colposcopia.
 Biopsia: la toma de una muestra del tejido posiblemente afectado utilizando una aguja.
Se debe tener alerta sobre un cáncer de Cuello Uterino cuando la paciente presenta los
siguientes síntomas:

 sangrado vaginal
 períodos anormales
 dolor pélvico
 sangrado luego del coito
 dolor durante el coito
 flujo vaginal anormal

Todas las mujeres deben comenzar a hacerse exámenes de detección de cáncer de cuello

uterino a los 21 años. Las mujeres entre 21 y 29 años deben hacer una prueba
de Papanicolaou cada 3 años.

Si se ha detectado un cáncer, su médico evaluará el grado de diseminación para determinar si

la extirpación quirúrgica es una opción adecuada. Por lo general, los exámenes por imágenes
son útiles para determinar si el cáncer se ha diseminado. Se pueden realizar los siguientes
exámenes por imágenes:

 Exploración por TAC del cuerpo: este procedimiento combina un equipo especial de

rayos X con computadoras sofisticadas para producir múltiples imágenes o fotografías
del interior del cuerpo. Por ejemplo, a menudo se utiliza una TAC del tórax para
determinar si el cáncer se ha diseminado a los pulmones.
 RMN del cuerpo: este examen por imágenes utiliza un potente campo magnético,
pulsos de radiofrecuencia y una computadora para producir imágenes detalladas del
cuerpo.
 Rayos X del tórax: este examen produce imágenes por rayos X de los pulmones.
 Exploración PET: este examen por imágenes de medicina nuclear utiliza una pequeña
cantidad de material radiactivo para ayudar a determinar el grado de diseminación del
cáncer cervical.

Las exploraciones PET se pueden superponer con las TAC o las RMN para producir vistas
especiales que pueden conducir a diagnósticos más precisos o exactos.

Si se detecta un cáncer, el médico también puede ordenar una cistoscopia (examen visual

de la vejiga) o una proctoscopia (examen visual de la parte final del intestino delgado) para
asegurarse de que dichos órganos no estén afectados por la enfermedad.
Una cistoscopia utiliza una cámara especial en el extremo de un tubo, que le permite al
médico observar el interior de la vejiga. Una proctoscopia utiliza una cámara especial en el
extremo de un tubo, que le permite al médico observar el interior del recto.
TRATAMIENTO:
Dependiendo de la etapa (extensión) en la que se encuentra el cáncer, se podrían realizar uno
o más de los siguientes tratamientos:

 Biopsia en cono: para el cáncer de cuello uterino en sus estadios tempranos se puede
hacer una biopsia en cono con márgenes amplios. Esta cirugía conserva la fertilidad.
Esta cirugía extirpa el ectocérvix y el canal endocervical utilizando un escalpelo. No es
un tratamiento adecuado si el tumor es grande o si ha invadido profundamente, o si se
encuentra en los pequeños vasos sanguíneos o espacios linfáticos (invasión del
espacio linfovascular). La biopsia en cono es el método preferido en comparación con
el procedimiento de extirpación electroquirúrgico de lazo.
 Traquelectomía: esta cirugía conserva la fertilidad. Extirpa el cuello uterino, la parte
superior de la vagina y los tejidos aledaños. Es un tratamiento adecuado para los
estadios tempranos de la enfermedad que no se pueden tratar con una biopsia en
cono. Por lo general es adecuada para el cáncer en estadios tempranos. La toma de
 muestras de los nódulos linfáticos (ganglios pélvicos y/o ganglios paraaórticos) se
puede hacer al mismo tiempo.
 Cirugía: para el cáncer en estadios tempranos. el procedimiento quirúrgico preferido es
una histerectomía radical modificada con muestreo de ganglios linfáticos. Esta es la
forma más común de curar el cáncer de cuello uterino en sus estadios tempranos. Se
extirpan el cuello uterino y los 2 cm. superiores de la vagina, y se muestrean los
ganglios linfáticos locales. Una vez extirpado el útero, una mujer no podrá quedar
embarazada. Se pueden hacer distintos tipos de histerectomías. La elección del
procedimiento dependerá de cuán extendido esté el cáncer y de cuáles sean los tejidos
u órganos que necesitan ser extirpados para eliminar el cáncer.
 Radioterapia: la radioterapia podría ser administrada después de la cirugía o en lugar
de la cirugía, y es el tratamiento predilecto durante cualquier etapa de la enfermedad,
con excepción de las etapas más tempranas.
o Radiación de haz externo: involucra la radiación de haz externo (EBRT) que
administra la terapia desde afuera del cuerpo. La radioterapia conformacional
es el enfoque preferido con la radiación conformacional tridimensional o con
la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). La IMRT es utilizada más
comúnmente cuando los ganglios linfáticos u otros órganos aledaños tienen
cáncer.
o Braquiterapia (radiación interna o intracavidad): involucra la colocación de un
material radiactivo directamente en el interior del tumor o al lado del tumor
utilizando la guía por ultrasonido, la TAC o la RMN. También permite que el
médico utilice una mayor dosis total de radiación para tratar un área más
pequeña y en menos tiempo de lo que es posible con el tratamiento de
radiación de haz externo solo. Generalmente se utilizan aplicadores para
administrar la radiación en el tumor. Algunos aplicadores comunes incluyen el
"Tándem y Anillo" o el "Tándem y Ovoide" o el "Cilindro Vaginal". Para la
enfermedad más avanzada se podrían insertar agujas radioactivas (agujas
intersticiales).
 Quimioterapia: en la mayoría de los casos, la quimioterapia puede ser utilizada como
tratamiento complementario, por lo general combinada con radioterapia. La
quimioterapia generalmente se administra para mejorar los resultados en comparación
con la radiación sola, porque podría aumentar las posibilidades de que el tratamiento
sea exitoso y reducir las posibilidades de que el tumor reaparezca en otras partes del
cuerpo. También se puede utilizar para disminuir la carga de la enfermedad en
cualquier otra parte del cuerpo cuando no puede ser extirpada quirúrgicamente, o para
tratar la enfermedad que ha vuelto. Por lo general se administra a lo largo del tiempo y
se alterna con períodos sin tratamiento. La droga más comúnmente utilizada para la
quimioterapia es el cisplatino. Se puede utilizar el carboplatino en ciertos casos como
una alternativa cuando la persona no puede tolerar el cisplatino.

2) ¿En función de los protocolos actuales cuál es la mejor decisión que puede tomar
Paquita?

En el caso de las cirugías programadas, siempre se evalúa la presencia de síntomas

compatibles con COVID-19 en los 14 días previos al ingreso de los pacientes. En general,
estos se realizan a través de un cuestionario en el que se pregunta si han tenido síntomas o
contactos estrechos con personas infectadas o como Declaración Jurada. Esta evaluación se
repite en el momento del ingreso del paciente.
Del mismo modo, los pacientes deben ser correctamente informados de los riesgos y beneficios
de someterse a la intervención quirúrgica, así como de las condiciones del centro médico y las
características de cada operación.
Además de conocer la situación epidemiológica actual y los riesgos a los que se somete, el
paciente debe ser informado sobre la importancia que adquiere en su situación mantener las
medidas básicas para evitar el contagio, tanto antes de la intervención como durante el ingreso
y en el período postoperatorio.
 Las medidas dentro de la sala:

 Minimizar el personal presente. Se deberá́ registrar el personal involucrado.

 Todo el personal debe estar protegido con el equipo necesario.
 El personal de salud debe evitar usar barba y bigote porque no permite el ajuste
correcto del barbijo, especialmente el N95.
 La puerta deberá́ permanecer cerrada durante todo el procedimiento y durante los 30
minutos posteriores.
 Debe existir cartelería en la puerta de quirófano con estas indicaciones.
 Se recomienda en cada institución realizar un check list de colocación y retiro de
equipo de protección con los especialistas en control de infecciones.

3) Reflexione en las repercusiones que tiene no brindar a la paciente información

verídica, adecuada y completa sobre la historia natural de la enfermedad, la forma de
contagio y los factores de riesgo para desarrollar cáncer cervical.

Al no brindarle al paciente una información adecuada, vamos a perjudicarnos en primera

instancia como médicos sin ética profesional ya que si no se informa los motivos por la cual la
paciente está infectada, o también que no se le diga que tiene cáncer de Cuello Uterino, no
estamos cumpliendo la labor de primera que es cuidar la salud del paciente y otra que
legalmente estamos perjudicándonos porque puede haber temas legalos de por medio por no
brindar una información correcta.

4) ¿Qué implicancias socio-económicas y sobre la salud de Paquita tendría la realización

de la histerectomía si se la realizara y cuáles en caso que no lo hiciera?

Si Paquita no se llega a realizar la operación es más que seguro que muera, debido a la
enfermedad que lleva con ella, y por otro lado si Paquita a pesar de su situación económica se
opera también perjudicaría a sus hijos debido a que los únicos ahorros que ella tiene, serian
usados para su operación.

Considero que es a criterio personal si Paquita se operaba debido a que no solo es por un tema
de ella, sino que el dinero que ella guarda también es para sus hijos, más el post operatorio, es
una decisión que de alguna manera perjudicaría a todos.

5) ¿Qué intervenciones sanitarias podrían haber impedido que Paquita esté en esta
situación?

Si ella se hubiera realizado el Papanicolaou desde la edad sugerida (21 años), se hubiera
previsto dicha enfermedad y quizá solo sería un tratamiento, mas no un cáncer como el que
ella adquirió por un descuido.

6) ¿A qué mecanismo de protección financiera se podría acoger Paquita en caso de ser

necesario y justificado?

El mecanismo de protección financiera de un sistema de salud se hubiera respaldado Paquita

pues está ligado a evitar que la población se empobrezca o cada vez lo es más al destinar una
porción importante de su ingreso o riqueza a financiar gastos de salud familiar.