Formato Historias Clínicas

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA
I. IDENTIFICACIÓN PERSONAL
A. Nombre completo
B. Edad
C. Fecha de nacimiento
D. Estado civil
E. Ocupación
F. Nacionalidad
G. Religión
H. Dirección
I. Teléfono de casa
J. Celular
K. Persona que lo refirió
L. Nombre, dirección y teléfono de la persona encargada
II. MOTIVO DE CONSULTA
Brevemente describir la razón por la cual el sujeto busca ayuda. Si fuere otra
persona debe dejarse en claro su nombre y relación con el sujeto.
La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse

literalmente. Si fuera más de una persona no importa, esto da amplitud a la
queja clínica.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:
A. Fecha de inicio y duración del problema: Es la cronología de los

eventos, desde el aparecimiento de los síntomas hasta la fecha de la
entrevista. Es importante establecer el nivel de funcionamiento
anterior al problema y como el trastorno ha interferido en su
funcionamiento actual.
B. Factores precipitantes (estresores psicosociales, si hubieran).
C. Impacto del trastorno en el sujeto y en la familia: Actividades que
el sujeto no puede ejecutar y como su familia y allegados se adaptan a
estas limitaciones (pérdida secundaria). Qué beneficios hay en
atención y afecto y qué disculpas para las actividades no placenteras
(ganancias secundarias).
IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

A. Personales no patológicos
Son todos los antecedentes no patológicos de la persona como:
1) Historia prenatal: Tanto el desarrollo y evolución del mismo
como la situación familiar durante este periodo.
2) Desarrollo psicomotriz: Abarca todo tipo de juegos, relaciones
con otros niños, cuidados recibidos y departe de quién fueron
recibidos.
3) Desenvolvimiento escolar: Abarca las historia de su
escolaridad, colegios, rendimiento académico, amistades
durante este periodo, actividades deportivas, recreativas, extra
escolares, figuras importantes, castigos, etc.
4) Adolescencia: Incluye relaciones con los amigos, profesores,
actividades sociales, desarrollo de independencia, novios(as),
etc.
5) Adultez: Actividades laborales y sociales, record de trabajo,
amistades, intereses, actividades recreativas, planes para el
futuro y vida matrimonial de estar casado.
6) Historia psicosexual: Incluye curiosidad sexual en la infancia,
juegos sexuales, actitud de los padres hacia el sexo, actividad
sexual adolescente y adulta, noviazgos, relaciones amorosas,
matrimonios, etc.
7) Personales Patológicos: Abarca todo tipo de dificultad que
pueda haber tenido el paciente en las distintas fases de su vida
(puntos del 1 al 6), desde el periodo prenatal hasta la edad
actual. Estas se anotarán bajo tres grandes rubros:
1. Historia médica: Diagnóstico, fechas y tratamiento.
2. Desórdenes mentales anteriores: Diagnóstico,
duración, tratamiento y respuesta del sujeto al
tratamiento.
3. Otros desórdenes patológicos (accidentes, uso de
sustancias, etc.).
V. HISTORIA FAMILIAR
A. ¿Cómo está constituida la familia?
B. Tomar en cuenta tanto a miembros vivos como
fallecidos.
C. Situación socioeconómica y cultural de la familia.
D. Rol del sujeto en la familia.
E. Relación de los miembros entre sí.
F. Problemas de origen mental o fisiológico dentro de la
familia (especificar quién y grado de consanguinidad).
G. Vida familiar durante la infancia, niñez, adolescencia y
adultez del sujeto.
VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

A. Descripción General
1) Apariencia general.
2) Conducta y actividad motora.
3) Actitud hacia el examinador.
B. Lenguaje (tono, velocidad, alteraciones del lenguaje ejemplo ecolalia,
etc.).
C. Humor, sentimientos y afecto
1) Humor (lo referido a su estado de ánimo).
2) Sentimientos (lo que expresa de sus sentimientos.
3) Afecto (lo que se observa de su expresión afectiva).
D. Alteraciones perceptivas
1) Alucinaciones o ilusiones.
2) Despersonalización y desrealización.
E. Proceso del pensamiento
1) Curso del pensamiento
1. Productividad. (Abundancia o escasez de ideas).
2. Continuidad del pensamiento. (Bloqueos,
perseveraciones, repeticiones, etc.).
2) Contenido del pensamiento
1. Preocupaciones (que más maneja el sujeto).
2. Trastornos del pensamiento. Se refiere a los delirios,
ideas de referencia, pensamiento abstracto.
3. Información e inteligencia. Cálculo, conocimiento
generales, cuestiones que tengan relevancia para el
contexto cultural y educativo del paciente, concentración.
F. Orientación
1) Tiempo.
2) Lugar.
3) Persona.
G. Memoria
1) Remota (años).
2) pasado reciente (meses).
3) Memoria reciente (días).
4) Memoria inmediata (minutos y segundos, durante la entrevista).
H. Control de impulsos
1) Habilidad de expresar impulsos agresivos, hostiles, afectuosos,
de temor, culpa y sexuales.
I. Juicio crítico
1) Capacidad de tomar decisiones en una situación dada.
2) Social. En acciones sociales adecuadas o inadecuadas.
3) Pruebas. Terapeuta plantea una situación y el paciente
responde que haría.
J. Insight
1) Intelectual. Capacidad de interpretar razonablemente.
2) Emocional. Capacidad de interpretar emociones.
K. Confiabilidad
1) Impresión que el examinador tiene de la veracidad o capacidad
del paciente para informar sobre su situación con exactitud. La
veracidad que uno cree que hay en lo expuesto.
VII. OTROS ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
A. Examen físico.
B. Entrevistas adicionales necesarias para el diagnóstico.
C. Entrevista con familiares y amigos.
D. Resultado de pruebas psicológicas aplicadas.
E. Pruebas especializadas.
VIII. PLAN TERAPÉUTICO Y RECOMENDACIONES
Formato de: Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia

(Psicología Clínica). Recuperado el 08 de Noviembre 2021 en
https://www.studocu.com/latam

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La información tanto del sujeto como de un tercero debe anotarse

III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL

Con respecto al problema actual es importante tomar en cuenta:

A. Fecha de inicio y duración del problema: Es la cronología de los

IV. HISTORIA CLÍNICA O ANTECEDENTES (ANAMNESIS)

VI. EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

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