Investigando Accidentes de trabajo a través de la herramienta

Diagrama de Ishikawa
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Resumen

Se pretende usar la herramienta Diagrama de Ishikawa complementándola con

otras herramientas estadísticas como lluvia de ideas, para investigar accidentes de
trabajo .Estas herramientas de fácil manejo van a permitir identificar las causas que
originaron un accidente de trabajo para abordarlas de manera eficaz y evitar así que
se repitan.

Introducción

Al investigar un accidente de trabajo, la idea es determinar cuál fue la causa que

originó el accidente para abordarla de manera efectiva y así evitar que se repita.
Esta labor de investigación realizada por un equipo de trabajo, debe ser realizad de
manera sistemática y considerando todos los elementos que interactúan en un
proceso de trabajo. Con estos principios como base, la idea de usar herramientas
como el diagrama de Ishikawa también conocido como espina de pescado o
diagrama causa y efecto. El diagrama de Ishikawa una de las diversas herramientas
surgidas a lo largo del siglo XX, en ámbitos de la industria y posteriormente en el de
los servicios, para facilitar el análisis de problemas y sus soluciones en esferas
como lo son; calidad de los procesos, los productos y servicios. Fue concebido por
el licenciado en química japonés Kaoru Ishikawa, en 1943, sin embargo en pleno
siglo XXI, sigue siendo de gran utilidad.

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¿Qué es un diagrama de Ishikawa?

“El Diagrama Causa-Efecto es llamado usualmente Diagrama de “Ishikawa” porque

fue creado por Kaoru Ishikawa, experto en dirección de empresas interesado en
mejorar el control de la calidad; también es llamado “Diagrama Espina de Pescado”
por qué su forma es similar al esqueleto de un pez: Está compuesto por un recuadro
(cabeza), una línea principal (columna vertebral), y 4 o más líneas que apuntan a
la línea principal formando un ángulo aproximado de 70º (espinas principales).
Estas últimas poseen a su vez dos o tres líneas inclinadas (espinas), y así
sucesivamente (espinas menores), según sea necesario”

Fuente: Enciclopedia Encarta

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Antes de aplicar la herramienta debemos hacernos

varias preguntas:

1. ¿Cuáles Accidentes de Trabajo deben investigarse?

Todos los accidentes de trabajo, ya que produjeron un deterioro a la salud
del trabajador.

2. ¿Cuándo se deben investigar los accidentes de trabajo?

Inmediatamente que ocurre el accidente, para identificar las causas y tomar
acciones y evitar que se repitan.

3. ¿Quién debe participar en una investigación de accidente de trabajo?

El responsable de llevar a cabo la investigación del accidente de trabajo es
el servicio de seguridad y salud en el trabajo, acompañados de ser posible
con el responsable del área donde ocurrió el accidente, del trabajador
lesionado y su supervisor y testigos del accidente en caso de que existan.

4. ¿Qué se debe hacer una vez que se determina la o las causas del
accidente de trabajo?
Elaborar un plan de acción para evitar su repetición

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5. ¿Cuando ocurrió el accidente:

Aquí debemos manejar las siguientes opciones:
 En el trayecto de ida y vuelta del trabajo al lugar de habitación por la
ruta habitual
 En la jornada de trabajo
 En el descanso durante la jornada diaria
 En horas de sobretiempo
 Durante sus días libres
 Durante sus vacaciones

6. ¿Donde ocurrió el accidente:

En este caso existen las siguientes alternativas:
 Fuera de la empresa
 Dentro de la empresa
 En organismos públicos, empresas relacionadas: Clientes
proveedores
 En sitios de recreación

7. ¿Qué estaba haciendo el trabajador cuando se lesiono?

 Cumpliendo sus labores habituales
 Sustituyendo a otro trabajador
 Entrenándose
 Recreándose
 Realizando actividades con ocasión del trabajo tales como tramites
registros, apoyo

8. ¿Se le brindaron los primeros auxilios?

Opciones: Si o No

9. ¿Dónde se le brindaron los primeros auxilios?

 En servicios públicos
 En servicios médicos privados externos
 En el Servicio Médico ubicado en el mismo centro de trabajo

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10. ¿Cuantos días le asignaron de reposo? Este dato permite estimar la

gravedad del accidente :
“ESTIMACIÓN DE LA GRAVEDAD DEL ACCIDENTE
LEVES:
Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo menor o igual a tres (03)
días, que no generen ningún otro tipo de complicación.
Ejemplos:
Heridas
Traumatismos Superficiales.
Contusiones y aplastamientos con lesiones no complicadas, efectos de cuerpo extraño.
Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio (puede ser clasificado según el daño causado)

Efectos del calor (fatiga, calambres, agotamiento)

MODERADOS:
Lesiones que impliquen una discapacidad determinada por reposo mayor a tres días. No
debe generar complicaciones.
Ejemplos:
Heridas, Fracturas, Esquinces, torceduras, efectos del frío y del calor con pronóstico de total
recuperación.

GRAVES:
Lesiones que impliquen discapacidad determinada por reposo mayor a tres días, con
complicaciones que permitan reinserción al trabajo pero que impliquen posteriormente un
cambio en la actividad laboral o limitación de la tarea porque dejan algún tipo de secuela.
Ejemplos:
Heridas, Fracturas, esguinces, torceduras que impliquen lesiones permanentes, (no se recupera
completamente). Amputaciones, enucleaciones. Traumatismo Craneoencefálico que generen
complicaciones permanentes. Quemaduras de gran extensión, que puedan comprometer órganos
y sistemas. Intoxicaciones que puedan generar complicaciones posteriores. Radiaciones. Efectos
del Ruido y Vibración.
MUY GRAVE:
Ejemplos:
Ejemplos:
Traumatismo complicado de columna vertebral, de cráneo, entre otras con compromiso
neurológico permanente. Amputaciones. Enucleaciones de los ojos. Traumatismos en cara
complicado. Traumatismos con desprendimiento de órganos internos que limiten las funciones
corporales.
MORTAL:
Lesiones que impliquen la muerte en el momento del accidente o posteriormente. ”

Fuente: Formato de Declaración de Accidentes. INPSASEL

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¿Tecnicamente cómo usamos la herramienta

diagrama de Ishikawa?
1. Escribimos la lesión en el recuadro principal del Diagrama , indicando
parte del cuerpo lesionada

Lesion

2. Identifiquemos las posibles causas considerando principalmente las

siguientes, los cuales corresponden a los elementos que interactúan en
un proceso de trabajo, dibujándolas en las espinas principales

Mano de Obra Maquinas y Materiales

Trabajadora Herramientas

Lesion

Medio Metodos de
Ambiente Trabajo

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3. A través de una tormenta de ideas , se identifican las sub causas en las

espinas secundarias del cuerpo del diagrama:

Mano de Obra Maquinas y Materiales

Trabajadora Herramientas Acceso
Escaso Dificil
Mantenimiento Inadecuado
Almacenamiento
Con
problemas
visuales
Lesion

Iluminacion Escasa Sin Documentar

Medio Ambiente Metodos de

Trabajo

4. Ahora vamos a usar como referencia los datos que nos suministran, para
describir las causas y sub causas de un accidente de trabajo :

 La Organización Internacional para el Trabajo OIT

 Las estadísticas Europeas de Accidentes de Trabajo
 La norma Venezolana COVENI 474, para hacer la investigación en los
términos establecidos universalmente y determinar las posibles causas

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4.1. Para describir la naturaleza de la lesión:

Código Lesión
1100 Heridas (Excluye las hernias punzantes con daño a órganos internos)
1200 Traumatismos Superficiales.
1300 Contusiones y aplastamientos
1400 Fracturas
1500 Luxaciones
1600 Esguinces, Torceduras
1700 Amputación y Enucleraciones
1800 Traumatismo intracraneal
1900 Lesiones Internas del Tórax, Abdomen y Pelvis
2000 Hernia
2100 Traumatismo de los Nervios y de la Médula Espinal (Excluye las Lesiones de los
Nervios Complicadas con Fracturas y Otras Lesiones óseas.
2200 Efectos de un cuerpo extraño que entre por orificio
2300 Quemaduras (Excluye traumatismo superficiales)
2400 Envenenamiento por drogas, medicamentos y productos (excluye los abusos de
drogas sin dependencia, la dependencia de las drogas, ingestión o inhalación de
sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas, las mordeduras de animales
venenosos, las quemaduras quí
2500 Efectos tóxicos o infecciones de sustancias de procedencia no medicinal o
agentes biológicos.
2600 Efectos Nocivos de las Radiaciones (Excluye el Eritema Solar y las Quemaduras
Debidas a Radiaciones Solares)
2700 Efectos del frío
2800 Efectos del calor
2900 Efectos del ruido y vibración
3000 Efectos de la Presión Atmosférica
3100 Efectos de Otras Causas Externas
3200 Ahogamiento y asfixia
3300 Trauma psíquico, choque traumático
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3400 Reacciones alérgicas agudas causadas por un agente del medio de trabajo.
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3500 Lesiones múltiples de naturaleza diferente
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3600 Otros efectos adversos no clasificados
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar
3800 Tipo de lesión desconocida o sin especificar

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4.2. Para describir los Materiales:

 Materiales Habituales
 Materiales No habituales
 Materiales sin identificar
 Materiales almacenados inadecuadamente por incompatibilidad
por ejemplo maderas con combustibles
 Materiales almacenados inadecuadamente por altura fuera de los
especificado
 Materiales almacenados en otro lugar distinto
 Peligrosos: Químicos, calientes, cortantes, filosos
 Pesos mayores a 10 Kg

4.3. Para describir las Máquinas y Herramientas:

 Dañadas
 Sin sistemas de parada de emergencias o seguros
 No adecuadas a la Actividad
 Sin mantenimiento periódico
 Con sistemas de mando alejados del punto de operación
 Sin protección en las partes eléctricas
 Con partes eléctricas en mal estado
 Con elementos cortantes, filosos, calientes , en movimientos
 Maquinas móviles con o sin motor
 Inexistencia de equipos de manejo de materiales: Traspaletas,
Montacargas, puente grúas, otros
 Disergonomicos

4.4. Para describir la Mano De Obra Trabajadora:

 Con limitaciones
 Sin entrenamiento
 Sin experiencia
 Con alguna patología temporal
 Sin usar Equipos de Protección Personal
 Con equipos de protección personal inadecuados

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4.5. Para describir el Medio Ambiente:

 Con Ruido
 Con vibración
 Con calor
 Con frio
 Con ventilación inadecuada
 Con iluminación inadecuada
 Con proyección de radiaciones
 Con proyección de partículas o polvos
 Presencia de humo, gases, vapores
 Humedad excesiva
 A cielo abierto
 Con desniveles
 Sin carteles de señalización de riesgos
 Sin rayado
 Con presencia de agentes biológicos : Seres Vivos y sus fluidos
 Con presencia de agentes meteorológicos :Lluvias, brisas, sol

4.6. Para describir los Métodos de Trabajo :

 Inexistencia de procedimientos de trabajo seguros
 Procedimientos de trabajo seguros desactualizados
 Procedimientos de trabajo seguros no adecuados a la actividad o
incompletos
 Procedimientos de trabajo seguros existentes pero no a la vista
 Implican actividades repetitivas
 Procedimiento de trabajo seguro no utilizado al momento del
accidente
 Se realizan de manera sedentaria o de pie o sentados por largos
periodos de tiempo
 Exigen sobresfuerzos
 Son inadecuados en cuanto a contenido del trabajo
 Requieren reportes cada hora
 No permiten la autonomía temporal

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Apliquemos la herramienta Diagrama de Ishikawa con

un ejemplo
Ramón Rodríguez montacarguista calificado, en estos momentos
operador del área de jardinería del turno de 07 :00 am a 03:00pm , quien
por estar limitado a realizar trabajo sentado, de manera prolongada por
más de 2 horas, fue transferido al área de servicios generales hacia una
semana, el día del accidente , ocurrido a las 08:00 00am, se
encontraba podando las plantas del jardín, usando para ello unas tijeras,
llevaba puestos sus equipos de protección personal: Gorra, botas de
goma caña larga, un delantal, se acaba de quitar los lentes porque
estaba sudando mucho, cuando un trozo de un tallo de rosa se le
proyecto en el ojo derecho, causándole una lesión.

¿Cuáles son las causas de este accidente?

Vamos a investigar el accidente solo con la información aquí

contenida, sin imaginar, ni suponer ningún dato.

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Jardinero Plantas de Rosa

Poco
tiempo
en el area
Con espinas
Sin lentes
Efecto de un
cuerpo extraño en
el ojo derecho

Caluroso

Procedimiento de
Tijeras Jardin Trabajo Seguro:
Jardineria

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Análisis de la Investigación:
Las causas del accidente de trabajo al aplicar la metodología son:
1. Los rosales con espinas
2. No llevar los lentes , al realizar una actividad con materiales con elementos
punzantes
3. El calor que le genera sudor y por eso se quita los lentes
4. La poca practica en la actividad , apenas una semana
Las acciones a tomar están relacionadas con:
1. Documentar el Procedimiento de Trabajo seguro, explicárselo al trabajador y
velar por su cumplimiento, asegurándose que está bien entrenado antes de
dejarlo solo a realizar la actividad y explicarle las condiciones a las cuales se
expone y las consecuencias a la salud de las mismas
2. Dotar de unos lentes que no se afecten con el calor, no se empañen o no le
sude la cara
3. Suministrar hidratación frecuente al trabajador

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Conclusiones
Si el objetivo al investigar un accidente de trabajo, es identificar las causas que lo
generaron para establecer un plan de acción que evite su repetición, usar la
herramienta diagrama de Ishikawa, es conveniente y adecuado, ya que considera
la participación de los cinco (05) elementos principales que interactúan
sistemáticamente en un proceso como lo son:
1. Mano de Obra Trabajadora
2. Materiales
3. Máquinas y Herramientas
4. Medio Ambiente
5. Materiales
Adicionalmente puede ser usada en combinación con otras herramientas como la
tormenta de ideas.
El éxito en la aplicación es que el equipo de trabajo que la utilice, conozcan, ubiquen
y se aseguren de incluir todos los detalles que describen el accidente de trabajo,
evitando en todo momento suponer e imaginar datos que no están claros, hay que
agotar todos los recursos para obtener los datos requeridos, ya que de otra forma
perdería objetividad la investigación.

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Bibliografía Utilizada
1. Enciclopedia Encarta
2. Formato de Investigación de accidentes de INPSASEL
3. Norma Venezolana COVENIN 474

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