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IX Congreso Virtual de Psiquiatría – Interpsiquis-.

 Autora:

 Dra. Esperanza Bausela Herreras (D.N.I. 44.913.739)

Doctora en Psicología y Ciencias de la Educación
Miembro del Sistema Nacional de Investigadores de México
Licenciada en Psicopedagogía
Diplomada en Educación Especial
Master en Terapia de Conducta

 Artículo:

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL A

TRAVÉS DE LA BATERÍA LURIA-DNA

 Correspondencia particular:
Dra. Esperanza Bausela Herreras
C/ Lope de Vega Nº4, 2D
47010 Valladolid
[email protected]

Les envío el texto completo de la comunicación recientemente aceptada para que sea
evaluada y poder participar en el IX Congreso Virtual de Psiquiatría – Interpsiquis-.

En Valladolid, Agosto de 2006

Fdo.: Dra. Esperanza Bausela Herreras

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PERFIL NEUROPSICOLÓGICO EN PACIENTES CON DAÑO CEREBRAL A

TRAVÉS DE LA BATERÍA LURIA-DNA
Esperanza. Bausela Herreras
Universidad Autónoma de San Luis Potosí (México)

Resumen: En este artículo nos centramos en el estudio de la curva de aprendizaje de

Luria en personas que presentan algún tipo de alteración neuropsicológica. Con ella se

permite el estudio del proceso de aprendizaje, retención y recuperación y memoria

lógica. Es en este marco teórico en el que nos planteamos estudiar los resultados

obtenidos por un grupo de 15 personas con alteración neuropsicológica, en la curva de

aprendizaje incluida en la batería Luria-DNA. Los resultados de este estudio muestran

una meseta distintiva, característica de un tipo inactivo de proceso mnésico,

confirmando nuestra hipóteis de investigación.

Palabras Clave: Curva de aprendizaje de Luria, Batería Luria-DNA, Procesos corticales

superiores, procesos memorísticos y lesión frontal.

Lesiones frontales y alteraciones de la memoria

Las lesiones en la zona frontal se asocian a problemas de memoria (Fujimoto, Enomoto,

Matsumura, Yoshizawa y Nose, 2002). El cuadro de perturbaciones de la memoria

cambia de modo esencial cuando a la lesión de las áreas profundas del cerebro se une la

afección de las regiones frontales. En estos casos el paciente pierde la actitud crítica

ante los defectos de su memoria, es incapaz de compensarlos y no tiene ya la posibilidad

de distinguir la ejecución auténtica de las asociaciones emergentes sin control. Las

confabulaciones y errores de la memoria que surgen en dichos pacientes, vienen a unirse

a los graves trastornos de la misma (Síndrome de Korsakov) y origina fenómenos de

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confucionismo situados en los límites entre las perturbaciones de la memoria y las

perturbaciones de la conciencia (Luria, 1986).

Ya el propio Luria (1980) en su obra Neuropsicología de la memoria, dedico un

capítulo a analizar las alteraciones de la actividad mnésica en dos casos de afectación

masiva de los lóbulos frontales: un enfermo con tumor (aracnoidendotelioma) de los

sectores basales de los lóbulos frontales y un caso de trauma masivo de esas

formaciones. Las lesiones en el córtex basal frontal interrumpen circuitos de memoria y

pueden provocar amnesia, pero indirectamente el lóbulo frontal reduce la capacidad de

aprendizaje en tanto está implicado en la capacidad de planificación y organización de

la información. Por otro lado, permite la organización espaciotemporal y contextual de

la información aprendida. La memoria contextual y temporal permite no sólo aprender

una información, sino relacionarla con un contexto y ordenarla en el tiempo de una

manera adecuada. Janowski, Shamamura y Squire (1989) pusieron de manifiesto la

incapacidad de los pacientes con lesiones frontales en valorar su propia capacidad de

memoria, lo que entendemos por metamemoria.

Luria (1973) interpretó las alteraciones de la memoria después de una lesión frontal

como una alteración de la capacidad de control de la inhibición. Es decir, el déficit se

encontraría en la alteración de inhibir respuestas irrelevantes.

Posteriormente, Luria (1979) analizo las alteraciones que presentan estos pacientes en

tres tipos de actividades mnésicos. (a) Así, en la curva de aprendizaje, se observa como

en estos pacientes, existe una meseta distintiva, característica de un tipo inactivo de

proceso mnésico. La curva de aprendizaje, se convierte, por tanto, en una meseta y se

mantiene, signo claro del carácter pasivo del aprendizaje. Este carácter pasivo, también

se refleja en el llamado “nivel de pretensión” (señalando cuantos elementos recordaría

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tras la presentación siguiente de la misma serie), este nivel no se eleva y se mantienen

una y otra vez, como una repetición inerte. Este resultado refleja claramente la ausencia

de un sistema móvil de intenciones que controla la actividad mnésica de estos pacientes.

En estos pacientes la “curva de memoria” que en condiciones normales entraña un

carácter netamente progresivo, deja de crecer en ellos, sigue manteniéndose a un mismo

nivel y empieza a tener el carácter de “meseta”, expresiva de la inactividad en la función

mnémica de los mismos (Luria, 1986). (b) Además, en estos pacientes se observan

déficits en tests que requieren la transición de la reproducción de un grupo de huellas a

otra. Por ejemplo, cuando se pide al paciente que reproduzca una serie corta de palabras

(por ejemplo, casa – bosque - gato), y después una segunda serie similar de palabras

(por ejemplo, roble - noche – mesa), tras la cual se le pide que recuerde la primera serie.

Este test muestra que los trazos de la última serie de palabras (roble – noche - mesa)

están tan inertes que el paciente no puede retornar a la primera serie y, en respuesta a la

petición de recordarla, comienza inertemente a reproducir, sin ninguna duda, la última

serie. (c) Este defecto se encuentra también en la reproducción de frases. Por ejemplo,

después de que un paciente haya repetido la frase “la chica bebe té” y a continuación la

frase “el chico golpea el perro” si se le pide recordar la primera frase, persiste en repetir

“el chico golpea al perro” o “el chico ... bebe té”. El número de estas perseveraciones

durante los intentos para reproducir la primera estructura tras la presentación de otra

segunda, es más del doble en pacientes con lesiones del lóbulo frontal que en los

pacientes con lesiones de las zonas posteriores del cerebro.

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Metodología

Nos hemos inclinado por una metodología no experimental o ex – post facto, ya que por

la propia naturaleza de nuestro problema de investigación sólo podemos seleccionar y

decidir qué características hemos de medir (Rincón et al., 1995).

Objetivo e hipótesis de investigación

En esta investigación nos proponemos analizar los resultados obtenidos en la

curva de aprendizaje de la batería Luria-DNA en un grupo 15 personas que presentan

alteración neuropsicológica atribuida a traumatismo craneoencefálico, accidente

cerebrovascualar y alteración de tipo neuropsiquiátronica (esquizofrenia). La hipótesis

de investigación que subyace en este estudio es que las personas que

Instrumentos de recogida de datos

La batería Luria-DNA (Manga y Ramos, 2000) ha sido el instrumento aplicado en esa

investigación. Su principal objetivo es analizar neuropsicológicamente los procesos

superiores en adultos, permitiendo explorar de forma sistemática una completa gama de

funciones y habilidades, a través de los 81 ítems distribuidos en ocho subtests: (i) Área

Visoespacial (Percepción Visual y Orientación Espacial), (ii) Área de Lenguaje (Habla

Receptiva y Habla Expresiva), (iii) Área de Memoria (Memoria Inmediata y Memoria

Lógica) y (iv) Área de Procesos Intelectuales (Dibujos Temáticos y Textos y Actividad

Conceptual y Discursiva). Una descripción de esta batería se presenta en la Tabla I.

Tabla I. Estructura de la batería Luria- DNA (adaptado de Manga y Ramos, 2000).

LURIA – DNA

ÀREA VISOESPACIAL
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Subtest 1 Explora la percepción a través de la representación pictórica de

Percepción visual objetos, muy importante en relación con la agnosia visual.

Subtest 2 Explora la capacidad para manejar coordenadas espaciales

Orientación esenciales, así como también las síntesis espaciales subyacentes a la
espacial actividad constructiva compleja y a las operaciones intelectuales por
ella requeridas. El substrato cortical principal de esta actividad
constructiva se halla en las zonas inferoparietales y parieto –
occipitales del córtex.

ÁREA DE LENGUAJE
Subtest 3 Explora el reconocimiento de palabras aisladas, señalando el sujeto
Habla receptiva sobre sí mismo o en tarjetas. Se consideran particularmente
implicados los sistemas parieto-occipitales del hemisferio izquierdo,
junto con la zona de comprensión del habla o área de Wernicke.

Subtest 4 Explora la producción del habla mediante repetición de palabras,

Habla expresiva secuencias de palabras y frases. También explora el complejo
proceso de incluir palabras en una secuencia particular: la dificultad
en producir nombres genéricos apropiados sugiere la presencia de
alteraciones complejas de la función generalizadora del lenguaje, y,
por tanto, de la función nominativa a un alto nivel.
Explora, por fin, el habla narrativa mediante series de palabras bien
automatizadas y oraciones con palabras desordenadas.
El daño de zonas corticales bien diversas del hemisferio izquierdo
puede originar deterioro del habla expresiva.

ÁREA DE MEMORIA
Subtest 5 Explora el proceso de aprendizaje de una serie de 10 palabras no
Memoria relacionadas, presentadas a lo largo de 5 ensayos, que el sujeto ha de
inmediata recordar en el orden que desee. Sigue la exploración de la retención
y evocación en tareas verbales y no verbales, siendo la memoria
verbal la que resulta más extensamente explorada a través de
palabras, números y frases, unas veces sin interferencia y otras veces
con ella. Se completa la exploración de la memoria verbal con una
historia, de la que el sujeto tiene que extraer los componentes
semánticos principales y que sirve, a su vez, de elementos de
interferencia de ciertas órdenes verbales.

Subtest 6 Explora la memorización indirecta mediante la relación que el sujeto

Memoria lógica establece entre palabras y tarjetas, o entre expresiones y dibujos
realizados por el propio sujeto. El déficit en la utilización de medios
auxiliares activos al servicio de los procesos mnésicos e intelectuales
se asocia con disfunción de los lóbulos frontales.

ÁREA DE PROCESOS INTELECTUALES

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Subtest 7 Explora la comprensión de mensajes transmitidos de forma pictórica

Dibujos y verbal. El contenido de los dibujos, historietas y expresiones, llega
temáticos y a ser relativamente complejo, hasta el punto que el significado se
textos aclara como resultado de una especial actividad analítico – sintética.
El principio que rige la organización de los dibujos consiste en que
sólo puede ser interpretado después de la síntesis de una serie de
detalles y una vez hechas ciertas deducciones. Los textos de las
historietas, simples en su estructura gramatical, expresan un tema
complejo, hasta el punto de que sólo mediante el cuidadoso análisis
de los mismos y de sus relaciones internas se puede captar su
esencia. La comprensión de las metáforas indica que el sujeto
traspasa los límites de la simple función nominativa del habla,
siendo así capaz de asignar un significación sutil a determinadas
expresiones en una situación dada.

Subtest 8 Explora en una primera parte cómo se forman los conceptos o, en

Actividad otras palabras, el proceso de formación de ideas abstractas.
conceptual y En la segunda parte se explora la actividad intelectual discursiva y
discursiva de solución de problemas. Estas actividades, cree Luria que reflejan
claramente la estructura básica de los procesos intelectuales: quien
resuelve un problema, debe analizar lo que ese problema le exige,
debe seleccionar las relaciones esenciales y debe descubrir las
operaciones internas sin cuya ayuda no se alcanzaría la solución
final. Se pide la solución de problemas aritméticos, de complejidad
creciente, por cuanto requieren cada vez más ayuda de problemas
intermedios no formulados de manera inmediata.

PRUEBA DE ATENCIÓN
Ítems 17 - 21 Se introducen cinco ítems para probar el funcionamiento, o
Control capacidad de control atencional, entre la exploración de las áreas
atencional visoespaciales y de lenguaje.
Explora la atención – concentración, mediante respuestas de
contrarios, verbales y no verbales, teniendo que inhibir otras
respuestas más fáciles y automatizadas, el sujeto debe seleccionar
respuestas que entran en conflicto con las habituales.
También, se explora la asociación de respuestas, o de su omisión, a
sonidos difíciles de discriminar entre sí.
Se explora, la atención sostenida en el seguimiento de palabras que
no contienen un determinado sonido vocálico. Puede decirse que
esos ítems ponen a prueba el estado momentáneo de la capacidad de
atención selectiva y sostenida del paciente explorado.

Seguidamente nos vamos a centrar con más detenimiento en la curva de aprendizaje de

Luria incluida en el subtest de Memoria Inmediata.

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 Curva de aprendizaje de Luria

La investigación de la memoria en esta batería incluye el estudio del proceso de

aprendizaje, retención y recuperación y memoria lógica. El aspecto más importante es,

según Christensen (1987) el análisis de la manera de incrementar el volumen de

material retenido, de la influencia del nivel de aspiración y de la reacción ante los

errores, razón esta por la que nos vamos a detener en la llamada curva de aprendizaje,

desarrollada por Christensen (1987).

La curva de Luria consta de una serie de diez palabras que al sujeto se le presentan una

serie de veces, y los datos que se observan se presentan en curva de memoria, siendo

administrada la prueba sin entonación especial y guardando la misma cadencia. Una vez

recitada por el administrador la serie de palabras, el sujeto ha de especificar cuantas

palabras cree que va a recordar, para luego repetir la serie leída en el orden que él

recuerde y hasta donde pueda hacerlo. El procedimiento se repite durante cinco o más

ensayos..

En la curva de aprendizaje desarrollada por Luria y operacionalizada por su discípula

Christensen en 1987, el aspecto más importante es el análisis de los métodos utilizados,

la manera de incrementar el volumen del material retenido, la influencia del nivel de

aspiración y de la reacción ante los errores: (I) Se le presentan al paciente un conjunto

de palabras completamente inconexas, que son demasiadas para memorizar,

normalmente diez o doce palabras. Se le pide que memorice esta serie y que la

reproduzca en cualquier orden. Después de que ha escrito lo elementos que ha podido

retener se le presenta otra vez la serie y se recogen de nuevo los resultados. Se repite el

mismo procedimiento como mucho diez veces, los resultados se van anotan en una
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curva de memoria. Durante la memorización se pregunta al paciente cuántas palabras

será capaz de memorizar cuando se repita la serie de nuevo. Las respuestas se comparan

en la curva con los resultados actuales. (II) En una variante del test se utilizan números

en lugar de palabras (normalmente ocho o diez).

A lo largo de la prueba se observa según León Carrión (1995): si el paciente se esfuerza

en aprender las palabras en un orden particular, prestando atención cada vez a las

palabras que no pudo recordar la vez anterior. Comete pocos errores y no repite el

mismo error varias veces sucesivas. Sin embargo, aprende despacio y no puede

memorizar más de cinco series palabras. Una peculiar característica de su alcance

limitado puede ser su capacidad para reproducir un grupo de palabras que se le presente

de nuevo, pero perdiendo, sien embargo, al hacerlo el grupo memorizado anteriormente.

La persona se fatiga fácilmente, después de la cuarta o quinta repetición, la ejecución

declina. La persona no evalúa su actuación de forma realista: es incapaz de predecir

cuántos elementos de la serie será capaz de repetir. Puede continuar repitiendo

inertemente un número bajo; incluso después de haber demostrado que sus resultados

reales son superiores. Repite las palabras de forma aleatoria, y no presta especial

atención a las palabras que recordaba anteriormente. La serie que continúa repitiendo

puede ser estereotipada, así como los errores. Un análisis de esta prueba nos puede estar

indicando lesión en los lóbulos frontales (Manga y Ramos, 2000) (ver Figura 1).
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Curva Normal

Curva rígida

Curva menguante
Figura 1. Tipos de curvas de aprendizaje

Los numerosos trabajos – en el campo de la memoria (v.g. Ruiz, 1999, 2001) – sobre

recuerdo libre han puesto de manifiesto que las curvas de posición serial (que

representan la probabilidad del recuerdo individual de los ítems frente a su orden de

presentación) indican que los primeros y los últimos ítems son más fáciles de recordar

(Robinson y Brown, 1926). A la probabilidad aumentada de recordar los ítems del

comienzo de la lista se ha llamado “efecto primacía” y al incremento similar en el

recuerdo del final de la lista se ha llamado “efecto de recencia”. El primero se considera

que refleja procesos controlados de nivel superior, mientras que el segundo se atribuye a

la memoria a corto plazo.

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Muestra

En esta investigación han participado 15 personas que presentan algún tipo de

alteración neuropsicológica (accidente cerebrovascular, traumatismo craneoencefálico y

alteración neuropsiquiátrica). El contacto con esta submuestra se realizó a través de dos

consultas privadas de León y Valladolid y con la Asociación de Daño Cerebral de León,

previa autorización de los centros y consentimiento informado de los pacientes.

Resultados

Seguidamente vamos a exponer los resultados obtenidos por los participantes en

el estudio:

- Respecto a las puntuaciones obtenidas en los subtests de la batería Luria- DNA, las

puntuaciones más altas fueron obtenidos en Habla Expresiva [M= 40.07, DT= 10.457]

mientras que las puntuaciones bajas corresponden a Memoria Lógica [M= 7.33, DT=

13.075].

- Cuando el análisis se efectúa por áreas las puntuaciones más altas han sido

obtenidas en Lenguaje [M= 66.07, DT= 25.141] y las más bajas en Memoria [M= 29.67,

DT= 25.875] y en Control Atencional [M= 27.67, DT= 23.669].

- Finalmente en relación a los tres tipos de vacilaciones (atención, imprecisión y

temporal), las mayores vacilaciones computadas fueron atencionales [M= 3.47, DT=

2.774] y de imprecisión [M= 3.60, DT= 2.530].

- Área de Memoria

En relación a las palabras que son evocadas e forma superior corresponden al periodo

primacía: Casa [M= 6.33, DT= 7.499], Bosque [M= 3.53, DT= 1.506], Gato [M= 3.33,
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DT= 1.839]; mientras que las palabras cuyo volumen son menores evocadas aparecen

asociadas al periodo recencia Campana [M= 1.67, DT= 1.633] y Puente [M= 1.87, DT=

1.727].

Los resultados no indican un aumento en el volumen de palabras evocadas con el

transcurrir de los ensayos, existiendo una discrepancia de 1.93 palabras medias

evocadas en comparación entre el primer [M= 4.20, DT= 1.265] y quinto ensayo

[M= 6.13, DT= 2.446] (ver Figura 2). La prueba para muestras pareadas indica

diferencias estadísticamente significativas entre el primer y quinto ensayo [t= -4.379,

p= .001].

4
Media

0
primero segundo tercero cuarto quinto
Ensayos

Figura 2. Media de palabras evocadas en función de los ensayos

Respecto al momento de aprendizaje, el mayor volumen de retención de información

corresponde al periodo primacia [M= 13.20, DT= 8.728], mientras que el menor

volumen se asocia al último periodo, fase de recencia [M= 6.40, DT=3.542] (ver Figura
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3). La prueba para muestras pareadas indica diferencias estadísticamente significativas

entre el periodo primacía y el periodo recencia [t= 2.915, p= .011].

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14

12

10

8
Media

0
PRIMACIA INTERMEDIO RECENCIA
Momentos de Aprendizaje

Figura 3. Media de palabras evocadas en función de los momentos de aprendizaje

Discusiones y Conclusiones

Los numerosos estudios desarrollados (Bará et al., 2003) evidencian la validez de

criterio de la curva de aprendizaje de Luria en la evaluación de pacientes con trastornos

severos de memoria y en otro tipo de afectaciones. Luria ya analizo los rasgos básicos

que distinguen las alteraciones de la actividad mnésica en pacientes con lesiones del

lóbulo frontal que se ponen de manifiesto mediante esta prueba, entre otras.

Normalmente, según Luria (1979), el sujeto normal hace el esfuerzo necesario para

memorizar las series particulares, y si es incapaz de memorizar en seguida toda la serie,

volver a recomenzar de modo, en que cada repetición, el número de elementos que

reproduce, va creciendo continuadamente. Esto no ocurre en los pacientes con lesiones

frontales. Como regla general, tales pacientes retienen fácilmente tantos elementos de la
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serie presentada como los que crean una impresión directa, sin necesidad de esfuerzo

(de una serie de diez palabras, cuatro o cinco elementos se pueden recordar por este

método); sin embargo, a pesar de las frecuentes presentaciones de una serie completa, el

número de palabras que puede reproducir no aumentan, sino que el nivel de cuatro o

cinco permanece constante. Si los procesos de memorización se representan en una

curva, en el caso de un paciente con una lesión en el lóbulo frontal muestra una meseta

distintiva, característica de un tipo inactivo de proceso mnésico (v.g. Bausela, 2005;

Gutiérrez, 2005).

Los resultados confirman la hipótesis de investigación, no obstante, al ser este un

estudio exploratorio, no pueden ser generalizados, siendo necesario disponer de

muestras más amplias y representativas

En numerosas investigaciones se ha demostrado la validez concurrente de esta prueba

con tests específicamente de memoria (Escalas Wechsler de Memoria, versión revisada

- WMS-R -, el test de retención visual de Benton, el test auditivo de Rey) (Wong y

Gilpin, 1993), siendo este uno de nuestros objetivos para futuras investigaciones.

Agradecimientos

A mis directores de tesis, Dr. Delio del Rincón Igea y Dr. Dionisio Manga Rodríguez,

por iniciarme en la investigación científica.

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