EXPLICAR LA EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES MENTALES

SUPERIORES

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Se definen como aquellas capacidades relacionadas a la adquisición, retención y
manipulación de la información. Las funciones mentales propiamente dichas son las
generadas por la corteza prefrontal dorsolateral, es decir, las funciones ejecutivas,
atención, aprendizaje y memoria, lenguaje, emociones, conciencia, pensamiento y
razonamiento.

(sacado de 6)

CONCIENCIA: es un estado caracterizado por estar despierto y en adecuado contacto

consigo mismo y con el medio ambiente . Es importante conocer los posibles estados de
esta.
1. Alerta: paciente consciente, capaz de entrar en contacto con su medio externo y
consigo mismo
2. Somnolencia: paciente en menos contacto con su medio externo; se despierta
fácilmente con estímulos verbales menores, aunque puede rechazar o ignorar
otros
3. Estupor: paciente con un mayor deterioro de la conciencia y responde únicamente
a estímulos más intensos y repetitivos, como hablarle en voz alta en forma
repetida o estimulándolo mediante movimiento; en estos casos, la respuesta del
 paciente podrá ser verbal o no, y los movimientos con los cuales se defiende
siempre serán normales
4. Coma: paciente que no responde a estímulos verbales ni dolorosos.
La conciencia la evaluamos utilizando principalmente la escala de Glasgow. En la historia
clínica describimos el estado del paciente usando como guía la escala y anotando por
ultimo el puntaje obtenido por este.
ORIENTACIÓN:
Se evalúa para saber qué tan consciente es el paciente de la situación en la que está en
términos de tiempo, espacio, lugar y persona. La desorientación se detecta usualmente al
momento de realizar la historia clínica; en la que se pone A&O X (0-4). Los niveles son
una manera de expresar la extensión de la conciencia del paciente (esta clasificación se
utiliza mayormente con pacientes con demencia):

 X0: desorientación total.

 X1: orientado en persona; el paciente sabe su nombre y puede reconocer a
personas cercanas a él.
 X2: orientado en persona y lugar; además de lo anterior, sabe dónde está.
 X3: orientado en persona, lugar y tiempo; además de lo anterior, el paciente sabe
la fecha (día, mes y año) y día de la semana.
 X4: orientado en persona, lugar, tiempo y espacio; además de lo anterior el
paciente sabe por qué está donde está y que le están haciendo.

ATENCIÓN: Es una función en virtud de la cual un estímulo o un objeto se sitúa en el foco

de la conciencia, distinguiéndose con precisión del resto, por desplazamiento, por
atenuación o por inhibición de estímulos irrelevantes (2).

 Atención espontánea: Es la solicitada por valores intrínsecos del estímulo en

relación con las necesidades o intereses del organismo.
 Atención voluntaria: Aquí media una decisión del sujeto para movilizarla,
focalizarla y mantener la atención.
La atención está dada por la interacción del sistema límbico, la descorteza y la sustancia
reticular activadora. Esta se sustenta en el funcionamiento adecuado y armónico del
sistema activador reticular ascendente (SARA) núcleos basales y áreas corticales
asociativas. La reducción atencional o hiperprosexia se caracteriza clínicamente por la
facilidad y frecuencia con lo que estímulos irrelevantes interfieren en el proceso
atencional. Si estos síntomas son persistentes y de magnitud suficiente pueden llevar a
desorientación y sobre todo a confusión mental. Las causas más comunes de problemas
en la atención son las disfunciones cerebrales difusas, como: problemas metabólicos,
infecciones del SNC, enfermedad de Alzheimer, síndrome de Korsakoff, demencia
multiinfarto y traumatismo craneoencefálico. Las lesiones del hemisferio de
Para su exploración básica, se hacen tres pruebas:
 1- Dar un texto al paciente, y solicitar que tache por ejemplo todas las letras r.
2- Se hace restar 7 por vez, a partir del número 70.
3- Dibujos progresivos y en etapas.
Manifestaciones de esta índole se observan en compromisos prefrontales y parietales
posteriores de distinta etiología, tales como secuelas anóxicasisquemicas perinatales y
hoy constituyen la principal causa de consulta neurológica en la edad escolar.
MEMORIA: se la define como la facultad del cerebro que permite registrar experiencias
nuevas, y recordar otras pasadas. En otros términos, es la capacidad de incorporar,
almacenar y evocar en forma clara y efectiva
Las alteraciones de la memoria son un motivo frecuente de consulta en la práctica diaria,
muchas veces cargadas de angustia. Debemos recordar dos cosas: que la capacidad de
memoria es limitada y que el olvido es una función fisiológica normal. Además, las
variaciones de una persona a otra son extraordinarias. Pero hay toda una técnica y trucos
mnemotécnicos, para aumentar su eficiencia, es decir, es necesario entrenarla y
ejercitarla. No indica nivel intelectual global. Se pueden distinguir varias fases o
secuencias para el almacenamiento en la memoria:
1. Aprendizaje: Recepción y registro sensorial de la información.
2. Almacenamiento: Computa su codificación cerebral.
3. Recuerdo: evocación, y reconocimiento
Con relación al tiempo la memoria debe ser explorada en:
1. INMEDIATA: oscila entre 30 a 60 segundos. Se recita una serie de dígitos que se
hace lentamente uno por segundo) y al cabo de un minuto se le pide que recuerde.
Lo normal es recordar 5 o más dígitos. En general esta actividad es interferida en
las lesiones de los lóbulos prefrontales.
2. RECIENTE: Se prolonga por minutos u horas. En la práctica se le dicen cinco
palabras no vinculables y al cabo de 5 o l0 minutos se le pide que repita. También
se puede usar un relato de actividades que cumplió. Tal como preguntar qué
actividad realizó el día de ayer, que comió, etc. Para su exploración se disponen
de varias pruebas. Este tipo de memoria está alterado en las encefalopatías
tóxicas, en ciertas demencias, traumatismos encéfalo-craneanos. Para su
integridad interviene el hipocampo, la corteza entorinal, fornix y cuerpos mamilares
3. REMOTA: Es la que se extiende a períodos más o menos lejanos de la vida del
paciente y en general, en las lesiones degenerativas más se conserva (ley de
regresión de Ribot). Sus límites no son rígidos.
Otra agrupación práctica para calificar clínicamente la memoria es en anterógrada y
retrógrada. Este ordenamiento es muy usado en términos forenses, sobre todo en la
evaluación posterior a un traumatismo de cráneo. Consiste en detectar las incapacidades
de recordar los sucesos de antes y después del trauma.
LENGUAJE Y HABLA: El lenguaje es un código de sonidos o gráficos que sirven para la
comunicación social entre los seres humanos. Surge de un proceso evolutivo que
descansa en un conjunto de modificaciones morfológicas y funcionales de la especie.
Sirva como ejemplo el aparato fonatorio y respiratorio del ser humano.
En la práctica diaria, el médico general puede encontrarse ante cuatro situaciones de
alteraciones del lenguaje y habla:

 AFASIA: Pérdida o trastorno de la producción, comprensión, o ambas cosas del

lenguaje hablado o escrito, causada por lesiones encefálicas adquiridas
 CONFUSION - DELIRIO - DEMENCIA Producen trastornos inespecíficos del habla
y del lenguaje en caso de enfermedades que afectan las funciones mentales
superiores.
 DISARTRIAS - ANARTRIAS: Son defectos en la articulación, con funciones
mentales, comprensión y memoria de palabras normales. Este trastorno motor
afecta la musculatura de la articulación, ya sea por parálisis, rigidez o espasmos
repetitivos.
 AFONIA - DISFONÍA: Pérdida de la voz a causa de trastornos de la laringe o su
inervación, habitualmente de origen inflamatorio
ORGANIZACIÓN DEL LENGUAJE: Uno de los principales conceptos clínicos
neurológicos es que el asiento anatomofuncional del lenguaje está en el hemisferio
izquierdo en el 98% de los diestros y en el 70% de los zurdos. Investigaciones modernas
con Resonancia magnética funcional han demostrado que también en el lenguaje
ordinario hay algunos componentes que son procesados en el hemisferio derecho sobre
todo el tono humoral y el tono afectivo.
¿Qué debe evaluar el médico general?

 EXPRESIÓN VERBAL. El paciente expone su LENGUAJE ESPONTÁNEAMENTE;

el médico debe valorar el número de palabras, el valor gramatical y semántico, la
elaboración gramatical, la inflexión y la melodía. Se puede pedir series como los
días de la semana, repeticiones, denominación de objetos, etc.
 COMPRENSIÓN VERBAL; Se evalúa a través de las llamadas "Pruebas de
designación", que consiste en señalar los objetos designados por el explorador. Es
clásica de la "Prueba de los tres papeles" (consiste en proporcionar al paciente
tres hojas de papel de distinto tamaño y se le da la consigna de “El grande es para
mí (observador), el mediano tírelo al suelo y el pequeño métaselo en su bolsillo”)
 EXPLORACIÓN DEL LENGUAJE ESCRITO Se indica la copia de un texto o un
diario, escritura al dictado de palabras o frases.
 EXPLORACIÓN DE LA COMPRENSIÓN DE LA LECTURA: El médico general
debe constatar como ejecuta órdenes escritas y la explicación verbal sobre una
lectura determinada.

AFASIAS: Es la asimbolia del lenguaje.

Los tipos más frecuentes de afasia son:

 afasia total o global: el paciente no habla, no entiende, y suele estar hemipléjico.

se presenta en infartos del territorio de la cerebral media.
 afasia de expresión tipo broca: grave afectación del lenguaje espontáneo, pero
conservada la comprensión.
  afasia de comprensión o de Wernicke: aquí el lenguaje oral es fluido, incluso
logorreico. el defecto radica en el profundo lenguaje semántico generado por la
aparición de parafasias. es un lenguaje incomprensible. se acompañan
hemianopsias por compromisos de radiaciones ópticas.
 afasia nominativa: donde se destaca la dificultad para nominar los objetos. por el
tipo de servicio asistencial donde tiene sede la cátedra, la vemos frecuentemente.
PRAXIA: Se entiende como la capacidad de ejecutar movimientos aprendidos, simples o
complejos, en respuesta a estímulos apropiados, visuales o verbales.
El aprendizaje y desarrollo de destrezas tales como lenguaje gestual, ejecuciones
musicales, cirugías o representaciones gráficas, etc. enriquecen la vida del hombre. La
apraxia, por el contrario, es la incapacidad de realizar estas actividades en ausencia de
parálisis motora, trastornos del tono o postura, y /o déficit sensitivo. Empíricamente
podemos considerar que la producción de un gesto o actividad apropiados involucra dos
sistemas cerebrales:
1- Destinado a planificar
2- Destinado a ejecutarlo.
De esto se desprende que para que la praxia sea factible se requiere un funcionamiento
adecuado de todo el encéfalo y en particular de los dispositivos sensitivos y motores.
Inicialmente la apraxia no es detectada por la familia ni el paciente. De lo que se infiere la
importancia de su examen sistemático por parte del médico general. Cuando la familia
consulta por apraxia en general son casos avanzados, y lo que más llama la atención es
la dificultad en: manejar los cubiertos en la mesa, cepillarse los dientes, o vestirse
adecuadamente. El examen de esta función se hace:
1-Solicitando gestos intransitivos (Movimientos voluntarios)

 Gestos elementales: se le ordena al paciente cerrar los ojos, cierre los puños, etc.
Se efectúan tanto con la cara como con el cuello, tronco, miembros superiores e
inferiores
 Gestos expresivos genéricos: (innatos) se le pide al paciente que muestre alegría
o satisfacción (sonrisa), enojo (ceño fruncido), sorpresa (elevación de las cejas,
apretar la boca)
 Gestos descriptivos: que efectúe la pantomima de peinarse, atrapar un insecto
volador con la mano, planchar, etc.
 Gestos simbólicos: se le indica que realice el saludo militar, se persigne, etc.
2-Solicitando gestos transitivos (Movimientos voluntarios)

 Vestirse y desvestirse espontáneamente y a la orden, la precisión con que efectúa

la operación, la sucesión ejecutiva, la facilidad o destreza en el manejo de cada
hemicuerpo, el resultado final y el tiempo utilizado para lograrlo, el número de
errores y su corrección.
 Encender un cigarrillo o vela.
 Realizar gestos transitivos reflejos, como restregarse el bigote
3- Gestos de imitación
  se le pide al paciente que efectúe movimientos similares a los que realiza
ordenadamente el explorador como fruncir el ceño, mostrar los dientes, indicar
cifras con los dedos, etc.
Las Apraxias más frecuentes son:

 Apraxia ideomotora: en donde no está alterada la utilización de los objetos. Se

manifiesta solo en lo simbólico. Es frecuente de ver en lesiones del hemisferio
izquierdo y cuerpo calloso.
 Apraxia ideatoria: Aquí hay una incapacidad de realizar la secuencia de los
movimientos que la actividad requiere. El ejemplo clásico es la incapacidad de
encender un cigarrillo
 Apraxia constructiva: Se manifiesta por la dificultad para construir un esquema, o
construir un modelo con cubos o ladrillos. Se debe a lesiones temporo parieto
occipitales.
 Apraxia del vestir: Vinculadas a modificaciones del esquema corporal. Obedecen
a lesiones del lóbulo parietal habitualmente.
 Apraxia de la marcha: Existe una dificultad muy particular, con pasos cortos,
inseguros, que no se despegan del suelo, pero a diferencia de los cerebelosos, no
amplían la base de sustentación. Se observa en lesiones frontales bilaterales.
GNOSIA: es el conocimiento producto de la elaboración de experiencias sensoriales; es
la percepción cortical y reconocimiento de estímulos sensoriales. Cada experiencia se
confronta con otras ya adquiridas, y de esta confrontación surge el reconocimiento de
rasgos comunes y particulares que la singularizan.
Para su exploración es fundamental que el paciente no presente alteraciones sensitivas.
Cada modalidad sensitiva debe explorarse por separado, tanto de un lado como del otro,
utilizando los estímulos adecuados. Aplicados con la intensidad y el tiempo suficientes se
los debe reconocer a través del canal sensitivo evaluado, y por ello deben ser
correctamente nominados. De su alteración o falla primaria resulta la correspondiente
agnosia.
La exploración de las gnosias táctiles:

 Requiere la identificación por palpación y con los ojos cerrados de un objeto

conocido y por ello identificable como una llave (estereognosia)
 Se debe valorar la gnosia de intensidad / aylognosia, que requiere la identificación
del material que constituye el objeto a través de la textura, la resistencia, el peso
relativo, la conductividad térmica, la superfice, etc.
 Se valora la gnosia de extensidad / morfognosia, que expresa el reconocimiento de
las formas, su distribución y localización, el espesor y el tamaño del objeto.
 Una vez reconocidas las cualidades mencionadas, a el reconocimiento propiamente
dicho y a su nominación. Si el paciente falla en este paso (sin tener alteración
sensitiva que justifique) lo llamamos aestereognosia, que puede ser primaria
cuando no se reconocen la materia, la forma, ni el tamaño del objeto, o secundaria,
cuando describe el material y la forma, pero no lo reconoce.
La exploración de las gnosias visuales se hace al evaluar:
  La designación (el explorador - el nombre de un objeto que el paciente debe
identificar); la descripción del objeto, de su posición relativa global y de las partes
que lo constituyen; de las pruebas de emparejamiento (el paciente debe hallar
entre muchos otros los que sean similares o iguales); el dibujo de la silueta del
objeto y la demostración, cuando es factible, de cómo se utiliza el objeto en
cuestión.
 El reconocimiento de los símbolos gráficos y matemáticos se estudia en la
comprensión del lenguaje escrito y el cálculo. Si se le da el mismo objeto en la
mano, que es incapaz de reconocer de manera visual, podrá identificarlo (si no
tiene alteración de la gnosia táctil).
 El reconocimiento de imágenes simples y sencillas, como figuras geométricas;
dibujos simples y esquemáticos (una casa o un barco); diseños emblemáticos (una
cruz); dibujos o diseños complejos (una lámina que reproduzca un paisaje o una
escena de la vida cotidiana).
 El reconocimiento de caras o de la propia fisionomía (fotos o espejo) se llama
prosopognosia (miembros de la familia del paciente, personal de la institución
donde está internado, famosos) por fotos o modelos reales (no pueden hablar).
 El reconocimiento de colores de forma ordenada en sus aspectos perceptivos
(láminas de Ishihara); emparejamiento de objetos coloreados; coloración de un
dibujo con los tonos adecuados; la denominación de los colores puros; la
denominación del color que corresponde a un objeto puesto por el explorador
(banana = amarillo, cereza = rojo, etc)à falla del reconocimiento de los colores en
su nivel perceptivo se llama acromatopsia; la agnosia para los colores a su vez se
revela por la indemnidad de la percepción y la posibilidad de emparejamiento de
colores, mientras que la anomia de los colores mantiene incólumes los elementos
perceptivos, las pruebas de emparejamiento, el coloreamiento de dibujos y la
correspondencia color/objeto pero falla en el reconocimiento y la denominación de
los colores puros.
 La anosognosia visual puede ser de dos tipos: Déficit de la percepción consciente
de la impresión sensitiva, o déficit de la asociación del contenido de la percepción
con otros ya conocidos. De estas dos posibilidades surgen los dos tipos más
frecuentes de agnosias visuales, que son la agnosia visual a perceptiva, donde el
paciente puede distinguir tonos, luces o movimientos, se comporta como ciego,
pero evita obstáculos y no tiene accidentes; y la agnosia visual asociativa en la
cual no reconoce los objetos, pero los puede dibujar o describir.

La exploración de las gnosias visuoespaciales:

 Evalúa el reconocimiento de las nociones espaciales a través de los siguientes

aspectos
 Orientación espacial: se interroga respecto del hecho de haberse extraviado en su
casa, en su barrio o ciudad, lugares que se presumen conocidos por el paciente, o
sobre la existencia de defectos en el reconocimiento de hábitos familiares que
involucran la alteración de la memoria topográfica, así como defectos en el
reconocimiento espacial unilateral o Se puede evaluar a través de la prueba de la
determinación del punto medio en la que el paciente debe reconocer el punto que
 estima como medio en una línea horizontal, preferentemente de más de 30 cm de
largo.
 Memoria topográfica: se estudia a través de la ubicación de ciudades, países o el
trazado de un itinerario sobre un mapa mundo; el diseño de un plano rudimentario
de la habitación en la que se encuentra o de la casa del paciente.
 Localización de objetos en el espacio: se tiene en cuenta la precisión y adecuación
respecto de la distancia absoluta y relativa de los objetos respecto del observador
y de estos entre sí; la apreciación de formas y tamaños relativos de los objetos en
el espacio; la evaluación de la orientación en las coordenadas visuales: horizontal,
vertical, disposición en sentido horario y antihorario, y las deformaciones de la
perspectiva.
En la exploración de las gnosias auditivas se deben evaluar:

 El reconocimiento de las palabras escuchadas y de sonidos elementales, sean o

no fonémicos
 La identificación, el significado y la fuente productora de ruidos no verbales
 La percepción de ritmos y tiempos musicales
 La percepción y el reconocimiento de los tonos y las melodías
 La identificación de las letras y del compás de temas musicales
La exploración de las gnosias corporales o somatognosia:

 Comprende el estudio del conocimiento de las diferentes partes del cuerpo o

autotopognosia, que se reconocen por la indicación de la parte corporal designada
y por la denominación de partes corporales señaladas o estimuladas por contacto
por el explorador, sea directamente sobre el cuerpo del paciente o sobre un
esquema gráfico corporal; el reconocimiento con la consiguiente denominación de
los dedos de sus manos, de los del explorador o sobre un esquema que los
represente; el reconocimiento y distinción entre derecha e izquierda, tanto del
cuerpo del paciente como del cuerpo del explorador, y sobre un esquema corporal
adecuado; el reconocimiento de la percepción dolorosa a través del
comportamiento motor y verbal que ocasiona.
 Por último, se evalúa el reconocimiento global como propio de un hemicuerpo,
hemiasomatognosia (> lado izquierdo en los diestros), así como el reconocimiento
de déficits funcionales orgánicos cuyo desconocimiento, manifestado por el
comportamiento del paciente, se denomina anosognosia, por ejemplo, desconocer
que tiene una hemiplejía izquierda. Podemos ver que las agnosias visuales y
auditivas, en las cuales hay una pérdida del reconocimiento de símbolos que
tengan que ver con el lenguaje, son en forma práctica afasias. Como otras
alteraciones de las gnosias, los pacientes pueden presentar el tercer miembro
fantasma: el paciente cree tener un tercer brazo (cuando la lesión es en el
hemisferio no dominante); o asimbolia del dolor: no reconocen el dolor (cuando la
lesión es en el hemisferio dominante)
FUNCIONES EJECUTIVAS: Las funciones ejecutivas son los procesos mentales
mediante los cuales resolvemos deliberadamente nuestros problemas; que pueden ser de
distinta índole:
 Generados en la representación mental de actividades creativas y conflictos de
interacción social, comunicativos, afectivos y motivacionales nuevos y repetidos.
 Generados por la relación entre el individuo y su entorno El objetivo de las
funciones ejecutivas es solucionar estos problemas de una forma eficiente y
eficaz, aceptable para la persona y la sociedad. Para cumplir con estos objetivos,
fundamentalmente se debe:
1. Inhibir otros engramas internos y externos irrelevantes, así como también la
influencia de las emociones y las motivaciones.
2. Poner en estado de alerta máxima el sistema de atención específico antes,
durante y después de tomar una acción
3. Activar los mecanismos de la memoria.
4. Autorregular el estado de alerta, emocional y motivacional
5. Autocontrolar el planteamiento, planeamiento, ordenamiento y evaluación de los
resultados. Todos estos procesos mentales son auto monitorizados en su
ejecución a fin de evitar errores tanto en tiempo como en espacio y autoevaluados
para asegurarse de que las órdenes

EL MINI- MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) O EL EXAMEN MENTAL

ABREVIADO

Esta prueba consta de 11

ítems que evalúan la
función cognitiva en la
orientación (temporo
espacial); la memoria, la
atención, el cálculo, la
evocación o recuerdo, el
lenguaje y la capacidad
de trazar dos polígonos
cruzados. Esta
evaluación cognitiva, se
usa regularmente para
valorar el estado
cognoscitivo de una
persona o detectar una
posible demencia. Su
aplicación requiere
alrededor de siete
minutos en personas con
demencia y cinco
minutos en personas con
cognición conservada o
normal.
Las puntuaciones suelen
variar entre 1 y 30
puntos, siendo 24 el punto de corte convencional, y donde puntuaciones menores indican
mayor deterioro cognitivo. Para la puntuación final de la aplicación del MMSE, es
necesario seguir las siguientes recomendaciones:

 Sumar 2 puntos si tiene alteración visual evidente.

 Sumar 1 punto si es mayor de 65.
 Sumar 2 si es mayor de 75 años.
Los puntos de corte que indican deterioro cognoscitivo, teniendo en cuenta los años de
escolaridad de la persona son los siguientes:

 Persona con 0 – 5 años de escolaridad y puntuación inferior o igual a 21 =

Sospecha de deterioro cognoscitivo, remitir a psiquiatría o neurología.
 Persona con 6-12 años de escolaridad y puntuación inferior o igual a 24 =
Sospecha de deterioro cognoscitivo, remitir a psiquiatría o neurología
 Persona con más de 12 años de escolaridad y puntuación inferior o igual a 26 =
Sospecha de deterioro cognoscitivo, remitir a psiquiatría o neurología.
RELACIÓN CON EL CASO
A maría no se le puede realizar una examinación de sus funciones superiores porque su
estado de consciencia es en coma, pero en caso (muy poco probable) que recupere la
consciencia evidenciaríamos un déficit neurológico marcado que afectaría las funciones
cerebrales superiores a causa de la posible ruptura de un aneurisma que causa
hemorragia subaracnoidea. Todo esto podríamos confirmarlo aplicando el MMSE, el cual
probablemente daría un puntaje menor a 24
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