UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN CRISTOBAL DE

HUAMANGA

. FACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS

ESCUELA DE FORMACION PROFESIONAL DE

BIOLOGIA

. ;. 030¥:.031 030H
Q3-*

FACTORES DE RIESGO Y PREVALENCIA DE

CANDIDIASIS VAGINAL EN MUJERES SEXUALMENTE

ACTIVAS. HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO,

NOVIEMBRE 2000 A MARZO 2001.

TESIS PARA OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE:

BIOLOGO

ESPECIALIDAD EN MICROBIOLOGIA

PRESENTADO POR:

Margot Erika SOTO RIVERA

AYACUCHO 024
PERIII

2oo1
 ACTA DE SUSTENTACION DE TESIS.

Bach. IIIARGOT ERIKA SOTO RIVERA.

En la ciudad de Ayacucho a los veintllres dlas del mes de noviembre del a}401o
dos mil uno, siendo las 12:45 pm. los Miembros del Jurado Cali}402cador
reunidos en
el auditorium de la Facultad De Ciencias Biologicas de la Universidad Nacional de
San Cristobal de Huamanga, bajo Ia Presidencia del Blgo. Safil chuchon Martinez y
actuando como Secretario Docente el Blgo. Serapio Romero Gavilan y, miembros
del Jurado Cali}402cador
conformado por el Blgo. Serapio Romero Gavilén, Blgo. Saul
chuchon Martinez , Blgo. Rosa Guevara Montero y Obst. Clotilde Prado Martinez,

para recepcionar en acto p}402blico

Ia sustentacion de Tesis Titulado 034Factores
de
Riesgo y Prevalencia de Candidiasis Vaginal en Mujeres Sexualmente Aclivas.
Hospital Regional de Ayacucho, Noviembre 2000 A Marzo 2001, presentado por la
Bach. en Ciencias Blologlcas Margot Erlka SOTO RIVERA , con el cual pretende
optar el Titulo de Biologo en la Especialldad de Microbiologla de acuerdo al Plan de
Estudlos de 1986.
como primer acto, el Sr. Presidente del Jurado invito al Senor secretario
Docente para dar lectura a la documentacion sustentatoria del presente acto.
A con}401nuacion,
el Senor Presidente del Jurado invito a la Sustentante a

exponer el contenldo de su trabajo de Investlgaclon, conclulda Ia exposlclon, el

Presidente invito a los Se}401ores
Miembros del Jurado para que efectaen las
aclaraclones ylo preguntas que crean convenlente. Finalizado el acto, el Presidente
del Jurado invito a la Sustentante y al p}401blico
asistente a desocupar
momentaneamente el audltorlo para que los Miembros de Jurado efect}402en
las
deliberaciones y cali}401caciones
en privado, cuyos resultados fueron:

Miembros Del Jurado Exposlcion Preguntas Promedio

Blgo. Serapio Romero Gavllan. 15 15 15

Blgo. Sa}401l
Chuchén Martinez. 16 14 15
Blgo. Rosa Guevara Montero. 16 14 15
Obts. clo}401lde
Prado Martinez 14 14 14 '
 Resulto la nota Pomedio Aprobatorio de Quince (15)que dan fe los Miembros
del Jurado estampando sus }401nnas
al pie del presente . Finalizé el acto de
sustenmcion siendo las 3:00 p.m.

030 I

Blgo. Serapio éomero Gavilan. Blgg. g}402éhucé

Martinez.
Miemb o,.de Jurado Presidente de Jurado.
Secretario Docente (e).

Blgo. Rosa Gue%ra Montero. Obst.%%o}401l§_

Prado Martinez
Miembro del Jurado. Mi bro delJurado.
A rris queridos Padres Juan Nilio

y Teodolinda, seres que guiarcn n1's

{Jam por sendas de hechos fecundos.

que Dios perrrita tenerlos sienprea -

n1 lado.
030

Con cari}401o
a Jenny, Judith, Anita, Brunella y

Mayra por su apoyo incondicional durante rn 030

formacién personal y profesional.

 AGRADECIMIENTO

Mi rrés sincero agradeciniento a la Lhiversidad hhcional de San

C}401stébal
de Hxamanga, alma mater, fuente de sabiduria y ense}401anza
en

cuyas aulas forjé rri carrera profesional.

A la Facultad de Ciencias Bidégicas y a sus profesionales docentes

por legarme sus sabios conocirdentos y experiencia en bien de m formacién

030

profesional.

N Biélogo Serapio Romero Gavilan, Profesor dei Departamento

Acadénico de Ciencias Biolégicas de la UNSCH, por su aporte valioso y

capacidad en el asesoran1'ento y oriemacién en el presente trabajo de

investigacién.

A los médicos glnecélogos y a todo el personal del Servicio de

gineoologia del Hospital Regional de Ayacucho por su apoyo y las facilidades

brindadas durante el desarrollo de: presente trabajo de Investigacién.

 CONTENIDO

Péglna

RESUMEN

INTRODLOOON 1

REVISION BIBLIOGRAFICA 5

MATERIALES Y MEFODOS 24

RESULTADOS 28

DISCLBION 42

OON 031.3LUS10!\ES 50

RECOMENDACIONES 51

REFEREINCIAS BIBLIOGRAFICAS 52

AN9(OS
 RESUMEN

E presede trabajo de investigadén titdado Factores de Riesgos y

Frevalencla de Candidiasis Vaginal en Mujeres Sexualmente Adivas -Hospital

Regional de Ayacucho Novierrbre del 2000 a Marzo del 2001, fue realizado

en los servicios de Glnecoobstetricia del Hospital Regional de Ayacucho,

cuyos objetivos propuestos fueron: encontrar Ia prevalencia e identi}401car

los

faotores de riesgo de la candidasis en rmjeres sexualmente activas y nos

pemita asl su control y vigilancia epiderriolégica de transrdsibilidad, el

diagnéstico y el oponuno trataniento.

El trabajo se realizo en una rruestra de 202 rrujeres sexualrnente

activas que aoudieron a] Hospital Regional de esta ciudad entre ncM 030enbre
del

2000 y marzo del 2001. Asinismo se ha utilizado una }401cha

epidemdégica

para anotar los datos respecto a los factores de riesgo de la candldiasis

vaginal.
 Las nuestras de secresién vaginal se procesaron en el laboratorio de

Microbiologla, a través de la observacién directa entre lanina y larrinilla mas

una gota de KOH al 10°/o y e! cuitivo en Agar Sabouraud mas cioranfenicol

para el aislarriento de las levaduras previa sierrbra por agotarriento en

super}401cie
e incubacién a 37°C per 48 horas. Las colcnias de levamra

sospechosas de pertenecer al género candida fueron sometidas a las pruebas

de formacién de tubo gerninativo usando suero sanguineo y la forrracién de

clanidosporas y pseudohrfas en agar han 030na

de maiz para su iderti}401cacién

como Candida albicans..

Los resuitados arrojaron una frecuencia de 14.88% de candiciasis

vaginal con una valor de prevalencia de 1485.4 x 100,000 rrujeres

sexualrnente actms; 43.3% en n1.§eres de 27 a 32 a}401os

de edad y casadas

respectivamente, 16,7% en rmjeres con grado de instruccién de primaria

inconpleta (p< 0.05) y el n1'smo wlor para las empleadas, 86,7% en aqueilas

que tienen una pareja sexual, 73,3% en rmjeres que practican el ooito

semanalrmnte (p<0.05), 46,7% en las que hacen su higene genital

diariarnente (p<0.05), 83,3% en las que Iavan sus getitales con agua y jabén,

26,'I% en aquellas que tuvieron un parto (p<0.05), 53,3% en las que no usan

amiconceptlws (p<0.05) y 98,3% en las que no usan tarrpones.

 mmoouccléu

Las Enfermedades de Transrrisicn Sexual (ETS) como prouema de

salud publica en nuestro pats y en el rrmdo, se presente preferentemente en

la poblacién sexualrnerte actlva, su repercuslén va mas allé del area de salud,

afectando la eoononia indM'duaI y el de la oorruidad. Las ETS constituyen el

gupo mas frecueme de enfetmedades infecciosas de dedaracién obligatoria

en la rmyor parte de los paises especialmente en personas entre 15 y 50

a}401os
de edad. S bien la c}401mensién
exacta del problena no es fécil de oonooer

por el sthreg'stro de las m'smas (1).

La Orgarizacién Mncial de la Salud (OMS) estlrm qxe por lo menos

madecada20personasenelrmndopadeoendeLna ETSaIaho.S.|

cortrol es irrportarle tomando en cuema Ia eievada incidencia de infecciones

agudas, complicaciones y secueias, asi como su irrpado socio-eoonénico.

Lamertablemente las estadfstlcas indican que las ETS estan adqjriendo

1
mayor incidencia, ya sea como realmente pareoen, estan aumentando o

porque se les investiga 030y

diagnostica mejor. Es por ello que el diagnéstico y

trataniento es inportante para la salud sexual de las personas (2).

Candidiasis es una infeooién pn'n'an'a o seoundaria ocasionada por tm

nienbro del género Candda y la enfermedad representa infeccién

oportunista, es una mdestia de presertaoién nuy frecuente en la vida de la

nujerquen:ii\racms11taralméc}401oo,puesesmnnlquesepresemaa

cualquier edad y en casi todas las mjeres y que no sierrpre es

caTectamet1tetratada,peseaqueseconoceIacausapuedeserm

inadecuado diagmistico, tratarriento incorrpleto o por descawociniento de los

factores predisponentes y con ello Ia poca irrportancia de la higiene a nivel de

los genitales aumentando las posibilidades de infeccldn por Candida (3).

LaCanddaseasernejaaLnacapabIanq.1ecinaquesedesarrdIaen

las partes h}402medas

del cuerpo, como la vagina, Ia gargarta o debajo del

prepucio. Es una de las infecciones rrés oommes. Lha persona con Candida

puede transnitirla a su pareja sexual. Es asi me la rmyorla de las mjeres

tienen Candida en algjm momerto de su vida (2).

Por ello siendo irrpottante y fundamental la salud para la vida nomal y

equilibrada del honbre la presencia de enfermedades infecto- oomagiosas y

otras cle naturaleza cliversas que alteran las aptftudes }402sicas

y memales que

en ultirna instancia inestabilizan las relaciones sexuales y humanas, por ello

prevenirycu'dar la salud debe ser una de las tareas de todo ser hun'ano(2).

E1 nuestra localidad, Ia mayoria de la poblacion femenina sexualmente activa

(15-50 a}401os)
que acude a los servicios de Gineco-obstetricia por rnoleetias de

2
}402q'o
vag7nal careoen de ma buena educadén sanitaria, relacionado con el

aspecto de la sexualidad ligado al bajo nlvel socio-econérrioo que no

deterrrinambuenrdvei devidaycpeoonci<:ionaaLnde}401¢:ierleaseogerital

inciuyendo a la pareja, asi otros factores que condicionan son: la utilizacién

de antibidioos de anplio espectro, el uso de articonoeptivos oraies, Ia

dabetes mellitus, intrunode}401ciencias,

dietas ricas en carbohidratos, adccién

al tabaco, la frecuencia sexual asi como la especie irrvolucrada y la

idosincrasia deterninando las tasas de frecuencias elevadas a este tipo de

infeccién. El incrernerto acelerado de las desigualdades sociales en todos los

paises, con el aumento de las dstancias emre los tpe poseen recursos,

oportunidades, bienes, servicios, inforrmcién y oonocim'entos y los que nada

tienen, torna la superacién de la ineqjdad en ma de las principales tareas

para la sociedad en general y para eI sector salud en particLlar( 1).

Debido 21 1a e)dstenda de poca infomacién oon}401able

en nuestro mecio

con respecto a los factores de riesgo y la prevalencia de la cancic}401asis

xaginal, realizamos el presente trabajo con los sigjeraes objetivos:

Obje}402vo
General:

Deteminar la prewlencia e identi}401car

los factores de riesgo de la

cancidasis vaginal en m.g'eres sexualmerte actlvas en el Hospital Regional

deAy'acuchoertreno~ien 030brede|2000arrerzodel
2001.

Objetlvos Especi}402cos:

1. las especies de Candida en rruestras de secrecién

Aislar e idetti}401car

vagnal de las rmjeres sexualmente actives en el Hospital Regonal de

Ayacucho.

3
2. Estableoer la frecuencia de Candida albicans en rnjeres sexualmeme

activas en el Hospital Regonal de Ayacucho.

3. lderti}401car
los factores de riesgo de la Qnddasis en mjeres sexualmeme

actms en el Hospital Regonal de Ayacucho.

4
 REVISION BIBLIOGRAFICA

MICROFLORA NORMAL DEL APARATO GENITAL FEMENIIO

En el aparato genital femenino Ia }402ora

norrral de la vag'na se ve

notablememe in}402uenciada
por las homaonas sexuales. Asi en las primeras

semanas después dei nacinierto Ia vagina de la rifia esté poblada por

lactobacilos. Esta poblacién ha crecido porque los estrégenos que fueron

transfe}401dos
de la sangre matema a Ia fetal han provocado la acumlacién de

gtuoégeno en las células que recubren Ia vagina. Los lactcbacilos comieden

el glucégeno en écido Iéctico acidi}401cando

el pH de la vagna. La conversion de

glucégeno en écido léctico prcporciona las condciones bajo las cuales se

rrultiplica la }402ora
normal acido tolerante de la vagna. Cuando disn1'nuye los

efedos de los estrégenos, \arias semanas después del naciniento, otras

bacterias se establecen y la }402ora,

tales como corinebacterias y

dwersos cocos, bacilos y el pH se rrantiene was neutro hasta la puoertad. En

la pubertad los niveles de estrégenos aumentan, vuelven a predorrinar los

5
 Iactobacilos y la vagna wewe a acid}401carse.
Durante eI pen 031odo
reproductivo

forma parte de la }402ora

normal un peque}401o
n}402mero
de otras bacterias y

Ievaduras. En la rmjer adulta una alteracion de este eoosistema provocada

por la clisrrinuoion de gluoégeno (por ejerrplo causada por los

antioonceptivos orales o por el errbarazo) o la e|in1'nacién de la }402ora

norrml

por antibioticos, pueden oonducir a vaginitis, una infeccion de la vag 030na.

Cuando la mujer alcanza la menopausia los niveles de eslrogenos vuelven a

desoender, la}402oravuetveaserladelainfanciayelpHsehaceneLtrode

nuevo (4).

E rnoco cervical tiene actmdad antibacteriana debido a que tienen

030 lisotzima. En algmas rrujeres el introito Vaginal contiene una }402ora

vag 030naJ

intensa que se parece at de la region perianal. Esto puede ser un factor

prec}402sponerte
en las infecciones urinarias recurrertes y actualmente se sabe

vaginal de !a rrujer sexualmente rradura y sana no es oonstante ni

que la }402ora

uniforme y, segun su oontenido nicrobiano, se ha propuesto varias

olasi}401caciones.
Lha de las aceptadas, consignada en cuatro tipos, es la

siguiente:

}401poi
1 Mujer sana, predorrinanoia de Lactobacillus.

Tlpo ll : Hoceso in}402amatorio

agudo, }402ora
aerobla.

'|'Ipo m : Proceso in}402armtorlo

cronioo, }402ora
anaerobia.

Typo IV: Organismos rricétioos y Trichomonas (5)

CANDIDIASIS VAGINAL, SU ETIOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMAS

candida alblcans

6
 Candida albicans es un hongo en forma de levadua que, en

condiciones nornales, es de baja patogenicidad, las infecciones humanas por

lo general consiste en 6 acarreo asintométioo sobre la pie! y algmas nucosas

merrbranosas, pero los nicroorganismos actuan como patégenos

cportmistas y en oonsecuencia algmas situaciones que reduoen la

resistencia del hospedero pueden oonducir a la infeocién sisténica. (6)

Mas de m oentenar de especies del género Candida varios foman

parte de la }402ora
normal y son patégenos para el honbre. C. albicans forma

parte de la rmyor parte de las infecciones seguida por c. Iropicallsi La

motfologla de las levaduras re}402ejan

Ia proliferacién unioelular de los hongos.

(7)

a. caracteristlcas

C. albicans es una levadura ova! con una sola yema. Forma parte de la

}402ora
normal de rmoosas de was respiratorias, gastrointestinales y genitales

femeninas (7)

C. albicans se encuentra como Ln hongo Gram cuyas

dirnensionesalcanzan de4a6por2 a Snicrémetros, con pseudohifas

tan'bién gram positives y con formacién de blastosporas en|os néduos,

C. Albicans ferrnema la giucosa y la maltosa, produce acido de la

sacarosa y no altera Ia lactosa. E prurito pfeseme 00110 manifestacion

clinica de la enfermedad, se produce por el aldehido acético, el écido

aoético y el écido piruvico, estos son los productos de la formacién

de los hidratos de carbono, Ia aplicacién de soluciones de

glucosa en la vagna de rrujeres que son patadotas de C.

7
albicans desencadenan Ia shtorratologia de la enfermedad, no asi en las

rrujeres }401bres
de Candida; C. albicans se diferencia de otras especies

precisamente por sus acciones caracterlsticas sobre los ridratos de carbono,

asi como tarrbién por sus particuiaridades morfdégicas, especl}401cas

y de

colonia (3).

La morfologla de las levaduras re}402ejan

la proliferaoion unicelular de los

hongos. Estas Ievaduras son células esféricas o elipsoides, Si bien las

lexaduras se dMden por }401sion

binaria, la mayoria se repromoen por

brdacién; la cual se denom fomacion de blastocoridas . E prooeso de

030na

brotacién es iniciado por Iisis Iocalizada de la pared ceiular en un pmto

especl}401oo
la presién intema de esta érea de la pared celuar debilitada hace

que la pared se aborrbe hacia fuera, esta parte aunerta de tarra}401o,

el rvjcleo

se divide por nitosis y un mcleo hijo nigra hacia el brote. Flnalmerte el brote

se separa de la célula rmdre y e! ciclo de rrultipiicacién esté teminado y Iisto

para repetirse (7)

b. Morfologia y flslologia

C. alhicans es capaz de producir levaduas, pseudo}402fas

e hifas

verdaderas. Como parte de la }402ora

normal C. albicans prolifera como me

levadura por brotes, las hifas sdo se producen dtrante la invasion tisuiar.

Después de 90 minutes a 37°C en suero esta Ievadura conienza a fomar

hifas verdaderas. Esta reaccion se mani}401esta

en la aparicién de m tlho

gerrrinal, un apéncice elongado que creoe hacia fuera. Los tubos gerrrinales

son diferentes de la pseudohifas y son producidas solo por C. albicans. Los

tubos gerninales poseen amigenos que no estén presentes en las levaduas

8
asl como las c}401ferencias
cuantitativas en otros corrponentes de la pared

celular (7).

C. albimns, es m hongo levacu'iforme cue creoe habitualmente sobre

las rmcosas de la boca, gastrointestinal y genitourinario, Las infecciones son

el resdtado de un sobre crecinierto oportmista cuando se suprirne la

nicroflora conpetidora con antibiéticos o por otros motivos. Hochoe

ocasionalrnente Lretritis no gonocécicas y candidosls wlvumginal , que es la

forma mas comjndevaginitis. (4)

Bdsten apromnadamente so especles de Candida. Sln errbargo las

especles que con nayor frecuencia causas de infecciones son C. albicang

otras especies menos frecuente son 0. statolloidea, C. krusei, C. tropicalis, C.

guillermondii, C. paramilosia y C. gIabrata.La enfermedad ha recibido

civersas clemninaciones, tales como; vaglnitis nicctica, vulvoraginitis

niodica, wginitis por hongos, vagfnitis por levadwas, erupcién vaginal,

monlllasis, nioosls vaginal. (9).

La canc}401dasis
vaginal as ma enfermedad producida por hongos del

grupo Candida (antes uannaclas monilias) . Con predorrinio cle c. albicans. la

una enfennedad de transm'si<5n sexual, pero cue tanbién puede desarrollarse

enlarmjerapartlrde1mafuenteend<§gena;cuandosealteranlos

mecanismos de defensa, desarrollandose en este como una nioosls

oportmista(8)

La cancfldiasls es una lnfeocién generada por el género

Candida y que se caracteriza por dar un aspedo blanoo en los

9
cultivos, causada por la levadura C. albicans , el rricroorganismo es sapro}401to

y que en condiciones especiales se torna patégeno.

La candidasis vaginal es una infeccién causada por un hongo o

Ievadura. Tarrbién se oonoce como monilia u hongo vaginal. Esta infeccién es

causada por la rrisma dase de organismos que ocasionan Ia candidiasis de la

boca o de la garganla. Los gérmenes de la cancidiasis creoen en la vagina sin

causar infeccién. La irIfecc1'd1 de la candidiasis ocurre cuando esta Ievadura

creoe desoontroladamette, causando simotras , lo que ocurre cuando el

estado nonml de la vagina es Interrurpido. Ocasionalmente casi todas las

rrujeree tienen infecciones de canc}401diasis

vagnal (11)

C. albicans se encuentra en estado saprd}401to

en el tracto

gastrointestinal y en la vagina, sin ewbargo, no se Ie puede considerar

saprofto sobre la piel norrral y all! indscaré sienpre un estado patogénico

primario o secundario. No se conoce que factores realmente originan los

carrbics de un estado sapro}401to

a m estado patogénioo pero hay ciertas

condiciones que favorecen a este tipo de aIteracién.(10)

La enfermedad se caracteria por la presencia de secrecién espesa,

arrarilla, Iechosa y placas de pseudomenbranas de color blanoo giséoeo que

se observan en la rmcosa vagnal. Estas placas son de aspecto de Ieche

cuajada. Las Ieslones varlan desde llgeras reaoclon eccemalolde con eritema

minimo a un proceso patolégico gave con pustulas exco}401aciones

y ulceras,

todo el érea esta muy inflamada y por lo regular el prurlto as my intense. Se

puede presenter en Iesiones papularee y rara vez u1cerativas y el trataniento

10
se puede extender hasta afectar el pe}401neo,
vulw y area inguinal conpleta

(3),

Desde hace rrucho tienpo las infecciones por Candida se ha

relacionado con el errbarazo, la frecuencia es rrés alta durante el primer

trimestre, cuando el pH vaginal es rrés bajo. En las rrujeres no errbarazadas

el rralestar de la vulvovaginitis puede ser partioulannente intemo, juslo antes

de la menstruacion. El prurito y el dolor, en el imroito y en labios menores se

puede agravar al orinar, en la relacion sexual 0 en el examen ginecologico.

Asl la pared vaginal puede ser norrral en la exploraoién o apareoer recublerta

por un rraterial blancuzno de aspecto slnilar al queso (3).

La levadura puede producir una infeccion super}401cial

en la mxcosa

vaginal, lo que es con1'1n en las nujeres que han tenldo hljos. Esta condlcién

solo esta relacionada con el descenso local 0 general de la resistencia de los

tejldos y por lo cual C. albicans, se puede presentar en cualquier edad aunque

en rrujeres sexualmeme activcxs , Ia vagina de las ni}401as

no es propiola para la

infeccion candiasica y los canbio anatonicos y }401siologioos

que ocurren en la

pubertad recién convierten en un meoio adecuado para su desarrollo (12).

La infeccim y la reinfeocién se presenta por oaltarfinacim desde el

tubo digestive C. albicans es responsable cl e la rmyor parte de los casos cle

vaglnltls, algunos de los cuales se deberla a C. lropioalig C. ste}402atoidea

y

otras especies (3).

Balanltis o balanopostitis por Candida es Lm trastorno pooo oomin en

varones, con frecuencia, hay antecedentes de vaglnitis en la espow y en

consecuencia, es probable que sea irrfeocién por Candida. En los casos

11
awnzados de ia enfermedad, se puede apreciar el aspecto de Ieche cuajada,

blanca, en el glande, corona y algunas veces en el pene. De forma esporadica

existe una Iigera secrecién uretral, en la exploracién }401sica

e1 glande y prepucio

aparecen eritematosos y, a veces, con veslcula o erosiones. Puede

observarse un material blancuzoo acherido a la super}401cie

(13)

E cuadro frecuente de vaginitis es una leucorrea leohosa, annrillenta y

con prunto del area wlvar. Las paredes vaginales se encuemran cubiertas

por parches de merrbranas grisaceas acorrpa}401adas

de una moderada

in}402armcién
(10).

d. Aspecto Mlcroscéplco

Las especies del género Candida son Ievaduras esféricas con brdes,

qJe niden de 1 a 2 nm de diametro. De rranera habitual forman mlltipies

brotes y pseudohifas en los rnec}401os

de}401cientes
en sustratos facilrnente

metabdizables como en el agar harina de rraiz A dferenda de otras

especies C. albicans producen clanidosporas caracterlsticas de este medic, y

as capaz de producir hifas verdaderas (9)

c. caracteristlcas de cultlvo

En la mayor parte de las nicosis las especies del género Candda no

pueden c}401ferenciarse
sobre la base del aspecto de sus oolo}402as_
En 24 a 48

horas producen colonias sobre elevadas de odor crema y opacas de

aproxirradamerie 1-2 mn de dametro. Después de varios dias en Ln maoio

con agar es posible observar hifas que penetren en ei agar (13).

Si an agar Sabouraud inubamos a la terrperatura arrbiente y por

U1 espacio de 48 horas C. albicans desarrdlara oolonias blanco

12
grisaceos redondeas como si estuvieran recubiertas con az}402car
y con dor a

Ievaduras. El desarrollo super}401cial

consiste en células. ovales en gemacion, el

desarrollo sumergido consiste en pseudohifas que forma blastcsporas en los

nodules y en algunas casos clarridosporas en sus terrrinales laterales. El

agar Fungiphil (glucosa, peptosa, agar) pernite el crecinierto de Ievaduras en

24 horas. En agar darridospora y agar Harina de Maiz con Tween 80 al cabo

de 48 horas se observa Ia fomacion de clanidosporas que son propios de C.

albicans . En cultivos de suero humano al cabo de 3 horas se puede apreciar

Ia formaclén d tubo geminal. Bioqulnicamente C. albicans fermenta

gucosa, naltosa produciendo acido y gas, genera acido de la sacarosa y no

ataca a la lactosa y ra}401nosa.

(13)

INMUNIDAD

En los mecanisrnos de defensa comra C. albicans , Ia integridad de las

rmoosas y los polimorfonucleares (PMN) oonsituyen los rnecanismos de

defensa por excelencia. El Macrofago parece jugar un pape! pero no de la

nisma magnitud, aderrés hay produccion de anticuerpo y un cierto grado de

la actividad de la inrrunidad celular, no se ha logrado demostrar aun si la lg A

a nivei de las nuoosas juega un papel irmortante de proteocicn aun cuando si

se ha detectado los anticuerpos especl}401cos

contra ella. En la sange asi como

en la rmcosa vaginal los titulos de |gG e lgM contra C. albicang alcanzan

niveles irrportantes. E SIDA ha dernostrado que los Linfocitos T (LT) juegan

un papel irrportante en la defensa contra esta Ievadura, éstas no solo

proliferan en pacientes con esta innunode}401ciencia,

sino que ademas la

agrava al inducir e! incremento de los LT supresores. (14)

13
 Dentro de los mecanismos de defensa contra C. albicans los polimorfos

nucleares (PMN) son las células de defensa por excelencia ya que tienen Ia

capacidad de da}401ar
las pseudohifas, de fagocitar y de destruir las

blastosporas, ademes de los neutré}401los,

los rnonocitos y los eosiné}401los

tarrbién ingieren y destruyen este rricroorganisrno. (15)

FACTORES PREDISPONENTES

La transformacién dei hongo comensal a parasite causante de

patologla tiene lugar cuando encuentra las condiciones optimas, una

"opoItunidad" para crecer y penetrar en las capas altas del epitelio

proporcionada por uno o rras condiciones: Ia Ilnea diviso}401a

eme colonizacién

candiésiw y la infeccion es bastante confusa, aunque se ha sugerido que

ninguna forrra de candidiasis super}401cial

o sisténica puede iniciarse en

ausencia de patogenia subyacente, de am e! conocido aforisrno de 034la

candidiasis es una enfermedad del errfermo 035.

(16)

Mlrnerosos factores pueden ser predisponentes a la irrfeccién a

Candida, transfolmando la colonization saprd}401ta

en cuadro dinico,

favoreciendo de esta manera la instalacién de la enfermedad, en mayor o

menor grade de imensidad. En algunas casos se presenta por efectos

verdaderamente severas, como sucede por ejenplo en la diabetes rnellitus,

errbarazo, inrmnosupresion, etc. (8)

La transforwacién de comensal a patégeno puede ser debido a la

virdencia de! rricroorganismo. En suma, los factores locales arrbientales, la

virulencia nicrobiana y deterrrinadas caracteristicas de huésped actuan como

deterninantes de la susceptibilidad a la enfermedad. Aderrés, los factores del

14
hospedero no solo conc}401cionan
la oolonizacién, sino tarrbién la forma de

infeccién candidiasica que se estabiecera (16) I

Los factores de virulencia de las especies de Candida, oonsiste en la

capacidad de soslayar los mecanismos defensivos y lesionar los tejidos del

hospedero habiéndose demodrado que no todas Ias especies y cepas

rruwtran igual potencial patogénico (16)

Tras Ia colonizacién las Oancidas invaclen las céiuias epiteliales,

probablememe mediante unas enzirras llamadas hidrolasas emacelulares

(proteinaza, fosfollpasa, fosfornonoesterasa), que facilitan Ia amerencia de la

levadura y la invasion de la nucosa (8).

En la infeccion en hurranos las proteinazas son secretadas

virtualmente por todas las wpas de C.aIbicans y en grades variables por C.

tropicalis, arrbas son las cepas mas \«'ru!entas, la primera es un hongo que

tiene Ia habilidad de adoptar diversas aspectos morfolégicos en las fases de

crecirriento; esto facilita enormemente Ia adaptacién del n1'croorganisrno a

diversas localizaciones, evitando Ia accién de los mecanismos de defensa.

Candida posee receptores de super}401cies,

capaces de inhibir la fagocitosis y

afedar al sistema inmme humorai y celular, inhibiendo Ia proliferacién de

Linfocitos T (L1) (17).

Los factores predisponentes y desencadenantes se agrupan de la

siguiente rranera:

1. Anaténicos:

a. Vagina humeda, pliegaes.

b. Edad (ausenteenlainfancia).

» 15
 c. Vecindadanovuivar.

2. Fisiolégicosz

Donde se consideran:

a. Errbarazo; E errbarazo que oonlleva a los carrbios hormonales

(aumento de los esteroicos sexuales, progestégenos, aumento

del glucégeno y un bajo pH en las secreciones wginales que

favorecen Ia prdfferacién de Candida en la vagina. 030

b. lnrrunidad moderada o nula (Recién nacidos).

c. pH vaginal menos acido que lo norrml.

3. Nteraciones Endocrinas:

a. La diabetes mellitus descorrpensada; es el trastorno metabdico

que rrés predispone a la odorimcién por Candida.

b. Desarrollo tln1'co inadecuado.

c. Antioonceptivos hormonales.

4. Farnncdégioos:

a. Terapia con antibidicos (principalmente tetrauiclinas).

b. Quirrioterapia antibacteriana.

C. Uso de corticoides.

d. Innunosupresores.

5. Instrumentalesz

a. Disposmvos intrauterinos. _

b. Sondas y catéteres.

c. Exémenes vaginales con equipos mal esterilizados.

6. I-}401bitos:

16 I
 a. El uso de ropa ajustada, aislante, no absorbente (partalones).

b. Calzones de }401bra
sintética.

c. Malos habitos sexuales (frecuencia de coito).

d. Falta de higiene.

7. Misoelaneos:

a. Enfermedades debilitantes.

b. Estados tern1 030naIes_

c. Radiaciones.

d. To)doon'anIas.

e. VlHISlDA(8) (16)

EPlDEMl0LOGiA:

Si bien la Candida se encuentra en todo el mmdo, su incidencia en las

se oonvierte quiza
areas tropicales es rrucho mas frecuente y la candic}401asis

en una de las mas conunes y exasperantes enfennedades rmcocuténeas

de origen nicolégico (10).

Muchas condiciones predisponen a infecciones oportunistas por

nicrorganisnn de! género Candida ciertos canbios }401siolégioos

en individuos

pd otra parte sanos proporcionan el contexto para una candidiasis

opatunista. En rmjeres no grévidas la Incidencia de xaginitis canciésica es de

10 % al 17% pero esta incidenoia se duplica practicamente en el errbarazo.

La incidencia de vaginitis candiésica tarmién es mayor entre las rmjeres

diabéticas y las que tornan anticonoeptivcs orales, horrnonas 0 las que toman

antibiétioos antibaderianos. Los carrbios }401siolégioos

de la nucosa cervical y

17
vaginal que dan como resuitado Ia proliferacién excesiva de las especies del

género Candida (18)

omenostuco MICOLOGICO (19) (3)

1. Examen Dlrecto.- Se exanina la secrecién vagnal en preparadén

cirecta al rricroscopio, rrezdando Ia rruestra con una gota de hk:lr< 030»ddo

de potasio al 10% en un portaobjeto que se cubre con ma laninilla. Se

obsenan las levaduras y pseudohifas en gemacién. Asi tarrbién se

puedenobservar estructurasf}402ngcasooneln1étododeG'am,
se

caracterlza como Ln Gram positive.

2. Examen de cultIvo.- Ia idemi}401cacién

por cultivo se realiza senbrando

las rruestras obtenidas en medics como Agar Sabouraud con

clorar}401enicol
Incubados de 30° a 37°C por un espacio de tiermo de 24

48 horas, periodos en q.1e se desarrollan las odonias cremosas, de

odor blanoo, poco elevadas y de hordes definldos. Realizar las

pruebas especiales oomo prueba de tubo gerninativo, de produccién

de clanidosporas, de asinilacién de carbohidratos, de Lreasa, etc.

6. TRATAMIENTO (10)

1. kcartar la presencia 0 tratar acpellos casos de obesidad, ciabetes,

enfermedadae debllitames, leucem 030a,

lmmoslpresiaa ya sea por

drogas o por otras causas.

2. Dwcartar la presencia de fedoras mecénioos o arrbientales que sean

causames del problerra y correginos (lrmersién del cuerpo frecuente

en el agua).

3. Aplicar toques locales de violeta genciana al 2%.

18
 Koneman y cols (20) Recorrienda como tratam'ento remover las

causas (factores predisponentes) y usarse crenns tépicas por ejen'p|o

Nstatina. E Ketoconazol oral se utiliza con éxilo en algunos casos

dificiles, en recurrencias frecuentes asi como el Fluoonazd oral, los

derlvados del lrridazd tales como el Ciotrirrazol, Moonazol, Izoconazol y

Econazol se encuentran preparados para uso local en Ovulos 0 en cremas.

PREVENCION Y CONTROL:

La prevencién primaria de la canddiasis vaginal no es posible o

recomendada porque esta Ievadura es neoesaria (en cantidades normales)

para el mantenirn'ento de la buena salud vaginal. Ngunas rrujeres han

obsewado que el Iirritar Ia ingestién de dulces y de azucar les ayuda a

prevenir episodios de creciniemo anormal de candidas. Tanbién ayuda el

usar prendas intimas ( 034panties

de algoddn,
035) faldas, y pantalones anchos

para asi perrritir que el area vaginal 034respire

Evitar
035.
las duchas vaginales

ya que esta practica altera el nlvel normal del acido de la vagina y produce

irrflamacién , arrbas oosas pueden aumentar el riesgo de la infeccién. Es

aconsejable no usar detergentes perfumados, lejla o suavizante de la tela,

los quirrioos que contienen los detergentes perfumados pueden causar

infecciones con Ievadura. La Iejia puede perjudlcar la bacteria de la }402ora

norn'aIcp.1ee\AtaqueIaCandidacda1ce,po'st1pa}402elossua\A2amesde

lateIairrpidenqueIahLImedadseescapeden*aneraqueIapiet

perrranece hfnrneda y existe rrayores posibilidades que la Ieuadura

crezca. Evitar Iavar el area vaginal oon desodorantes, jabones aromatioos

o ba}401os
de burbujas, si las infecciones por ésta levadura se conevierten en

19
 un problema, se debe intentar el uso de un producto de linpieza sin jabén,

oon lo cual existlrén menos posibilidades de provocar una irritacién an e!

area vaginal. Si las infecciones persisten puede utilizarse el tratarriemo

con crerras y supositorios en un régirnen que rrartengan los slrtorms

bajo control (21).

ANTECEDENTES.

E estudio en Tucuwén 024-Argentina ertre 1965-1978 sobre infecciones

nicdicas en 1600 paciemes exarrinados con sospecha de rricosis, resultaron

posmvos 63% y 91.6% oorrespondio a nicosls super}401cial

predominando entre

ellos Ia Oanc}401diasis.(22)

En 1982 en Mexico en un estudio de 229 pacientes repottaron haber aistado

26.8% de Candida que correspondian a la }402ora

norrral y 19% a la

enfermedad. (25)

En 1989 en un estudio sobre }402ujo

vaginal en oonsultas gineoolégicas en

Méxioo, se}401alé
que el }402Lg'o
vaginal fue ei sintoma rrés frecuerte por el que

las ocurre las consuitas al ginecélogo. E 75 % de estas pacientes son

portadoras de infecciones vczginales causadas por Candida y/o Trichomonas,

con prurito, por colibacilos que producen ardor y nal olor, o por Gardnerellas

(Haemophilus vaginalis) que solo despiden mal olor. B resto de los }402ujos
son

causados por cervlcltls sin gérmenes patogenos de Irrportancla o por el

canbio de la ecologia cue norrralmente existen en la vagna. (26)

La investigacién de la sigwi}401cacién
patogénica de Candda en pacientes con

vaginitis en 1992, torraron 550 rruestras de exudado vaginal en rmjeres que

En 229 paciertes
asistian por primera vez a consultas de g'neoo obstet}401cia.

20
se aislo Candda de las cuales 134 (26%) corraspcndo a Candida albicans,

los slrtomas frecuentes fueron leucorrea, eritema y pruito, e! errbarazo fue el

factor de oponunismo mas frecuente seguido por la desnutridén y anemia. En

la dase socio econénica mec}401a

se encontré la rrayor frecuencia de

Canddasis vaginal, en relacién a !a dase alta y baja.

Las especies enoontradas con rrayor frecuencia fueron C. albicans (69.9%)

C. tropicalis (20%) y C. estatoidea (5.2%). (40)

Los repones del trabajo de tesis sobre frecuencia de Trichomonas vaginalis y

C. alblcans en rrujeres sexualmente adlvas del Hospital II IPSS en Cerro de

Pasco 1996, ooncluyequede300n'ujeres entre25y58a}401osdeedad

el

39% oorrespondio a C. albicans, 15% a Trichomonas vaginalis; 6% a

infecdén nixta y un 40% de bacterias cocos Gram positives y Gram

negatives, las rrés afectadas fueron las rmjeres de 25 a 35 a}401os

de edad.

(31)

De un total de 131 pacientes, reporté 18.7% de c. albicans. (24)

Nrededor del 75% de las rnjeres han sufrido al menos un episodic de

Candidosis. (4)

La frecuencia de C. albicans en la vagna normal de rmjeres sanas no

errbarazadas es del 5% y 30% en rrqeres enrbarazadas oen las rmjeres ape

usan antlconceptlvcs. Hay aumento notorio de vagnltls clirica en rmjeres

enbarazadas. La mayor parte de estudios incican un lndice de Cancidiasis de

18% en rrujeres no errbarazadas con secreclén vaginal y un promedio del

30% en rrujeres errbarazadas y las cpe ingieren anticonoeptivos. Estes

estudios se han realizado en nuchas Iocalidades, en c}401ferentes

condiciones

21
climaticas y al parecer esos factores no contribuyen a la frecuencia o a la

gravedad de Ia enfermedad.

En el Hospital 2 de Mayo a partir de 500 rruestras aisié las siguientes

especies: C. albicans (17.5%), C. lropimlis (14.14%), C.

pseudotropicalis (4.27%), c. parakrusei (1.3%), c. guillerrnondii (0.24%), c.

stellatoidea (0.24%). (27)

En un estudo de Candida sp. en secreciones vaginales y su sensibilidad en

los quirrioterapios, repotté de un total de 200 nuestras 40% de Candida sp,

sln diferencias sigwl}402catlvas

en grupos etareos, en las rmjeres errbarazadas

encontraron 50%; las que no tenian hijos 56% y can mas de 3 Hjos 47% las

amas de casa 51.2% y las estudiantes con 23% la espede mas frecuerte fue

Céndida albicans 22. 5%. (23)

En 1984 oonciuyeron que de la revision de 77 historias cllnicas dei Hospital

Central de Ayacucho con signos de Ieucorrea, 63 (81.81%) correspondlan a

leucorrea n1'cc':tica y 14 (18.18%) a leucorrea debida a otra etiologia

(prctoaoarios y/o bacterias); re}401eren

que los grupos etareos mas frecuentes a

oandidiasis fueron de 16 a 30 a}401os.

(29)

En 1934 investigo en Centro Matemo lnfantil, Hospital Cemral de Ayacucho y

consdtorios pamculares Ia Candidiasis vwvu/aginal, de 100 rruestras

anallzadas el 46% resultaron positives. 45,65% correspcnderon a personas

analfabetas. (30)

En su informe de twis (32) sobre el Slnctome de }402q5o

vaginal de
e In}402uencia

factores epideniolégicos en m..g'eres de edad reproductiva en Wcashuamén

024Ayacucho 1998, concluye que las infecciones candidiasis-

22
mcomoriasis fue Ia principal causa que ocasiona el sinctome de }402Lg'o
vagnal

presentandose en el 33% de los casos; seguido de vagnosis bacteriana con

un 24% y las infecciones unicas por Tn'comoniasis con un 23 % y Canddasis

en m 20%.

23
 MATERIALES Y METODOS.

Enei periodocorrprenc}401doentreno¢ienbredel
2000ymarzodeI 2001,

se Ilevé a cabo el presente trabajo de investigacién considerandose para ello

a 202 mjeres sexualmente activ=1s que presentaron }402ujo

genital y we

acudieron al servicio de GInecoObstetricia del f-bspital Regional de

Ayacucho.

Caracteristlcas Generales de la zone: on Estudlo:

Ayacucho esté ubicado a 2750 ms.n.m. totalizando una poblacién de

169199 habitantes de acuerdo al Censo de 1993, tiene una hurredad relativa

anual de 63% y una temzueratura promedio de 137°C (33).

Caracteristlcas del émblto Hospltalarlo:

E Hospital de Apoyo de I-uamanga fue creado en 1970. En la

actualidad euenta con dversos servicios asistenciales como: Medicina

general, C}401rugia,
Traumatologla, Pediatria. Ototrinolaringologia, Ottalmologia,

urdogia, Odontdogia, Lhidad de ouidados Intensives (UCI), Emergencia,

24
Consultorios externos, Frogramas asistenciales y promooionales, Sewicios

auxiliares de ayuda al c}401agnéstico

y Tratarriento: Laboratorio, rayos X,

Ecogra}402a
Famacia (34).

Poblaclén:

La poblacién en estudio estuvo constitdda por todas las rrujeres

sexualmente activas que acudleron al servicio de Ginecoobstetrida del

Hospital de Apoyo de Hxarranga.

TAMAFJO DE LA MUESTRA (35)

Se calcuo en base a la siguiente férrrula de tarra}401o

rmestral para

dise}401os
descriptivos:

z 2 * P (1 024P)

n = 024------------------- 024--

E 031

Donde:

Z = 1.96

F 030 = }401}402z

E = 5%

Hechas las operaciones colrespondientes, el tam-ano de la nuestra

resultarte fue de 202 mqeres sexualrnente ac}401vas.

La seieodén de las rrqeres integantes de la rruestra, se reallzo a

través del método aleatorio sirrpie.

Encuesta Epldemloléglca.

Para obtener informacién en el presente trabajo de investigacién, se

elaboraron }401chas
de encuesta epideniologca con aspectos informativos

25
necesanos para dicho estudio, en las que se anotaron los datos conoemientes

a las variables independientes consideradas en el trabajo.

1. METODOS DE RECOLECCION DE DATOS:

a. Consentlmlento:

Previo a la term de la nuestra blolégica, se realize ma ertrevlsta con

el pacierte infomarle sobre los objetivos y bene}401cios

del trabajo y de esa

rranera obtener su oonsentiniento 0 negative.

b. Recolecclén de la Muestra (19)

La rruestra bldéglca oonsistlo en Secrecion Vaginal, que fue obtenida

previa cdocacién del especulo estéril en la canal vaginal. Luego del examen

clinioo se ooloco cuidadosamente el hisopo esteril de vastago largo en el

canal waginal, obteriéndose Ia rmestra reallzando rnoviniertos de rctadén.

Después de observer su aspecto }402sico,

fue oolocado an Ln frasco \a 030aI

corteniendo solucim salina }401siolégica

estédl rdtléndose cm el n}402mero

correspondiente a la de la }401cha
epideniolégfca y llevéndose al laboratorlo

para su respective examen nicologico.

Examen Mlcolbglco (19) (13)

se preparo un frdis
024 Observaclén D|recta.- Para Ia observaoién c}401recta

en una Iérrina portaobjetos, colocando una gota de rruestra, en la que

previamente se habla oolocado una gota de hidrdxido de potasio al

10% a la que se le colocé una lam'ni||a cubreobjetos, Iuego se realizo la

observacién al nicrosoopio con ei objetivo de10Xy 40Xen busca de

oéluias Ievaduriformes en gemacién y pseudohifas.

26
 024 Cult|vo.- Las rmestras de secreciones vaginales se senbraron por

agotaniento en super}401cie
en agar Sabcuaud Giucosado con

cloranfenicol y se incubo a 37°C per 48 horas; Iuego de ese tienpo las

colonias caracteristicas de color blanco cremoso y que tenian un olerto

dor a levadura, se repicaron en frascos viales que cortenlan agar

Sabouraud Glucosado para su posterior identi}401cacién.

024 Pruebas deldentlflcaclén

1. Prueba del tubo Germlnatlvo

Enu1ttbodepruebaconteniendo0.5n1 desuerosangulneohu'rano,

se suspenc}401é
una pequena cantidad de la colonia de Ievacua, se memo a

37°Cpor3horas. Luegoconlaayudade LnaasadeKoHeenansa,se

cdoco una gota de la suspensién suero-Ievadura en una Iarrina portaobjetos

Iirrpio, se cubrié con una Iarrinilla y se exarriné al rricrosoopio a 10Xy 40X

en busca de tubos germnales.

2. Producclén de clamldosporas y Blastosporas

Se serrbré por agdarriento ma asada de la cepa en ma placa Petn 030

corteniendoAgar Harinadermizca1Tween8OyseincLbOa25°Cpor3

dias. AI cabo de ese tierrpo se realizo la observacién realizando un frotis en

ma Iérrina pottaohjetos eon azu de metueno, se observo al rricroscopio a

y blastosporas_
10X y 40X en busca de Ciar}401dosporas

1.3. Amémsls Esmoisnco (35)

Con los resutados obtenidos se construyeron cuactos estadisticos de

frecuencia porcemual y la asociacién estadistica entre has variables

estudadas se demostré a través del JI cuadrado.

27
 RESULTADOS

Con los datos oontenidos en el cuadro N 035

1, se realizb el anélisis

estadlstico demostrandose que de 202 rmestras de secresién vagnal de

rmieres sexualmente activas que acucieron al Hospital Regional de

Ayacucho, en ei periodo corrprendido entre nouerrbre del 2000 a marzwo del

2001 se encontré ma frecuencia de 14,85% de candciasis cue hace una

prevalencia de 1485,4 x 100,000 m.g'eres sexualmarte activas.

28
CUADRO N° 1: FRECUENCIAS DE CASOS DE CANDIDIASIS VAGINAL DE

ACUERDO A LAS CARACTERISTICAS GENERALES DE MUJERES

SEXUALMENTE ACTIVAS, HOSPITAL REGIONAL DE AYACUCHO

NOVIEMBRE 2000 A MARZO 2001.

Zfjjlj
EDADIANOS: 15-20 19 3
21-26 44 6
27-32 63 13
33-38 47 4
39-44 28 4
45 més 03 0
ESTADO CIVIL: Seller: 44 6
Casada 88 13
Divorciada 00 00
Separada 03 00
otro/Conv. 69 11

GRADOIINSTRUCCI 0 N: SN 11
PI 28
PC 14
SI 38
sc 44
SUPNUI 10
SUPNUC 24
SUPUI 17
SUPUC 12
OCUPACI 0 N: Empleada 37 5
Ama de casa 107 15
Comerciame 24 08
Estudiante 34 04

N DE
031PAREJA
SEXUAL: 1 192
2 10
3 00
> de 3 00

FRECUENCIA
DE COITO: Diario 21 4
Semanal 138 22
Mensual 43 4

HIGIENE
GENITAL: Diario 117 14
Semanal 81 15
Mensual 04 01
Solo agua 08 D2
Agua + jahén 160 1 25
Aguawinagre 09 00
Agua+antisép1ico. 01 00
otro. 24 03

29
 CARACTE sTIcAs N %
N DE
030PARTOS:
Ninguno 39 7
I 39 8
2 54 6
3 36 6
> de 3 34 3

USO DE
ANTICONCEPTNOS: SI 107
No 95

USO DE TAMPONES:
SI
No

LEYENDA 030

SN 1 Sin nlvel
PI : F}401maria
inconpleta.
PC : Primaria conpleta.
SI 2 Secundaria incorrpleta.
SC : Secundaria corrpleta.
SLPNLI : SJperior no uriversitario Incorrpleto.
SUPNUC : aperior no uiversitario oorrpleto.
SUPU : S.perior Lriversitario incomaleto.
SLPUC : aperior universitario corrpleto.

30
 C A R0 71°02: Frecuencla de Candldlasls vaginal en relaclén con la

edad en Mujeres sexualmente Actlvas. I-lospltal Reglonal de Ayacucho,

noviembre zooo a marzo 2oo1 1

Candida alhlcans

Posltivo Negatlvo

IIIIEIIIE
15-20 03 10 16 7.3 19 9.4

21-26 06 20 38 22.1 44 21.8

27-32 13 43.3 50 29.1 63 31.2

33-38 04 13.3 43 21.3 47 23.2

T 39-44 04 13.3 22 12.8 26 12.9

45y+ 00 00 03 1.7 03 1.5

3 2°? 030°°-°

31
CUADRO N° 03: Frecuencla de Candld|as|s vaginal con relaclén al estado

clvll en Mujeres sexualmente Actlvas. Hospltal Regional de Ayacucho,

noviembre 2000 a marzo 2001

ESTADO candida alblcans

CML Posltlvo Negatlvo

TEI-I
Soltera 6 20 36 20.9 42 20.8

Casada 13 43.3 75 43.6 88 43.6

Divorciada 00 00 00 00 00 00

Separada 00 00 03 1.7 03 1.5

Convivien. 11 36.7 58 33.7 69 34.2

T 2°2 030°°-°

32
CUADRO N 034
04: Frecuencla dc Candldlasls vaglnal en relaclén con el

grado de Instrucclén en Mujeres Sexualmente Actlvas. Hospltal Reglonal

de Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

GRADO DE candida albicans

" 034" 030"° 030

°'°" T-IHI
SN 3 10 8 4.8 11 5.4

PI 5 16.7 21 12.7 26 129

PC 2 6.7 12 7.3 14 6.9

$1 3 10 33 20 36 17.8

SC 6 20 38 23 44 21.8

SLPNLI 3 10 7 4.2 10 5.0

SM 030-"NUC 3 10 21 12.7 24 1 1.9

SLPUI 3 10 14 8.5 17 8.4

SLPUC 2 6.7 11 6.7 12 5.9

52
p < 0.05

Leyenda: SN Sin niva

PI P}401rnaria
incorrpleta
PC F 031n'rmria
ootrpleta

SI Secundaria incompleta
SC Secundaria corrpleta
SUPNUI SJperior no uiversitario inoorrpleta
SUPNUC Sqaerlor no unlversitario oorrpieta
SLPUI alpericr universitario inoorrpleta

SUPUC S.1pen 030or

universitanb oonpleta

33
CUADRO N° 05: Frecuencia de Candldlasls vaglnal en relaclén a la

ocupaclén de Mujeres Sexualmente Actlvas. Hospital Regional de

Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

OCUPACION candida alblcans

"°°°*'"°
Enpleada 5 16.7 32 18.6 37 18.3

Atmdecasa 15 50 92 53.5 107 53

Comerciarte 6 20 18 10.5 24 11.9

Estudiante 4 13.3 30 1.7 34 16.8

T 2 035 030°°-°
p>0.05

34
CUADRO N° 08: Frecuencia de Candidlasls vaginal en reiaclén al n}401mero

do parejas sexuaies en Mujeras sexualmente Activas. Hospital Regional

de Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

iv DE candida alblcans

PAREJAS Negative Total

SEXUALES Positive

TEE?-III
1 26 86.7 166 96.5 192 95

2 04 13.3 06 3.5 10 5

3 00 00 00 00 00 00

3 y mas 00 00 00 00 00 00

T 031- 031°2030°°

35
CUADRO N° 07': Frecuencla de candldlasls vaginal en relaclbn con la

frecuencia cle colto en Mujeres sexualmente Actlvas. Hospital Regional

de Ayacucho, novlembre 2000 a marzo 2001

candida alblcans

"*E°" 030" 034°9a*"°

CIA DE % °/n %

COITO.

Diario 04 13.3 17 9.9 21 10.4

Serranal 22 73.3 116 67.4 138 68.3

Mensual 04 13.3 39 22.7 43 21 .3

6 2°? 030°°-°
p < 0.05

36
CUADRO N 034
08: Frecuencla de candldlasls vaginal en relaclén con la

hlglene enltal en Mujeres sexualmante Actlvas. Hospital Regional da

Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

HIGIENE candida alblcans

" 030E"'" 034 "°9 034*'"°

E-I-I
Diario 14 4-6.7 103 59.9 11 7 57.9

Serranal 15 50.0 66 38.4 81 40.1

Mensual 01 3.3 03 1.7 04 2.0

9 2°? 030°°-°
p < 0.05

37
CUADRO N" 09: Frecuencla de Candldiasls vainal en relaclén al tlpo de

producto usado para la hlglene genital en Mujeres Sexualmente Actlvas.

Hospital Regional de Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

HIGIENE candida alblcans

GENITAL Negatlvo Total

Posltlvo

II-I-I
Solo agua 02 6.7 6 3.5 08 4.0

Agxa + Ja 25 83.3 135 78.5 160 79.2

Agua + vi 00 00 09 5.2 09 4.5

Agua + ant 00 00 01 0.6 01 0.5

Otro 03 10 21 12.2 24 11.9

2 2°? 030°°-°
Leyenda: Ja = jabén

Vi = vinagre

Ant = antiséptico

38
CUADRO N" 10: Frecuencla de Candldlasls vaginal con relaclén al

mimero de partos en Mujeres Sexualmente Actlvas. Hospital Regional de

Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

W DE Candida alblcans

" 030 034 034° 030

"°°°*"°
TEE-I
Nngmo 07 23.3 32 18.6 39 19.3

1 08 26.7 31 18 39 15.3

2 06 20 48 27.9 54 26.7

3 06 20 30 17.4 36 17.8

> de3 03 10 31 18 34 16.8

1 2°2 030°°-°
p < o.o5

39
CUADRO N 11:
034 Frecuencla de Candldlasls vaglnal en relaclén con al uso

de antlconceptlvos en Mujeres Sexualmente Actlvas. Hospltal Regional

de Ayacucho, novlembre 2000 a marzo 2001

USO DE candida albfcans

ANTlCON- Posltlvo Negative

°" 031"
TEI-I
034°s
Si 14 46.7 93 54.1 107 53

No 16 53.3 79 45.9 95 47

TT
p < 0.05

40
CUADRO N° 12: Frecuencla de Candldlasls vaginal en relaclén con el uso

de tampones en Mujeres Sexualmente Actlvas. Hospital Reglonal de

Ayacucho, noviembre 2000 a marzo 2001

USO DE candida alblcans

" 034"" 031°"E 030 "°°°*"°

T-I-I
Si 02 6.7 08 4.7 10 5

No 28 93.3 164 95.3 192 95

T
p > 0.05

41
 DISCUSION

En e1 presente trabajo de investigacién, se ewplearon un tarna}401o

nuestral de 202 rrujeres sexualrnente actlvas que asistlan al servicio de

Ginecdogla del Hospital Regional de Ayacucho, ouyas caraderisticas se

rmestran en ei cuadro N 035

1, cuyos objetivos fueron: deteminar Ia frecuencia,

prevalencia y los factores asociados a la candiciasis vaginal. se ha encontrado

una frecuencia de 14.85 % de candic}401asis

vaginal que hace una prevalencia

de 1435.4 x 1oo.ooo rrujeres sexualmente activas. Al respeoto investigadores

como Castro (30), Quispe (36) Koktik (37) Pritchard (38), Mongut (8),

W/anco (32) revelaron frecuencias cercanas a la rruestra, tales como 46 %,

18%, 25%, 17-20%, y 20% respectivamente. S" bien C. albicans es un

huésped norrrai del intestino y su colonizacién en la vagina no sierrpre es

sintomatica, en determnadas ocasiones dada Ia existencia de condiciones

predisponentes puede adquirir caracteristicas patolégicas ocasionando

enfermedad con todas sus rranifestaciones clinicas (8).

42
 B Cuadro N 02,
031reveia que la candidiasis se ha presentado con una

frecuencia de 43.3 %en mjeres de 27 a 32 a}401os

de edady20%enm.Ijeres

de 21 024
26 a}402os
de edad. Castro (30), asegura haber enoomrado una rrayot

frecuencia de candiciasis en jévenes de 15 - 19 a}401os.

wanco (32) repotté

44 % en rrqeres de 21 024
30 a}401os
de edad. Por su parte Farinatl (21) indica

que la rraycr prevalencia de candiciasis ocu're en rmjeres de 21 024

30 a}401os
y

decae hacia Ia etapa de la postrnenopausia. Quispe (36) encortro un 52 % de

Candidiasis en rrujeres de 21 024

25 ahos ; Galindo (29) rrani}401esta
que son

las nujeresde 16-30 a}401osdeedad|asq.|errassufrendeesten'nldebldo

a la mayor actividad sexual caracterlstlca de este grupo, asl como tarrbién a!

exceso de uso de los anticonceptivos.

Se ha encontrado 43.3 % de Cancldiasls en rrujeres casadas y 36.?

% en convivieztes. (Cuadro N° 3). Galindo (29) encontré 87.28 % en casadas

inciuyéndose demro de este porcentaje a las rrqeres conwiertes.

Se ha observado una mayor frecuencia de Canddiasis en mjeres de

menor g'ado de instruccién; 20 % en aquellas que tienen instruccién

secmdaria corrpleta y 16.7 % en rmjeres con primaria incorrpleta .La prueba

del Jl cuadrado demostré la existencia de asociacién estadistica ertre estas

variables (Cuadro N 4).

031Garcia (39) rrani}401esta
haber encortrado 48.7 %
031de

candiciasis en rrujeres con eduoacién secmdaria, 30.8 % en rnqeres

analfabetas y 26.7 % en nujeres con instruccién primaria. I-lzaringa (31)

repotté que el bajo nivel educativo esté relacionado a la cancidasis en un 42

%.

43
 El Oaadro N 035
05 indica que no hubo una asociacion estadistica entre la

ocupadén y la candidiasis vaginal, sin errbargo se ha encontrado ma

frecuencia del 50%enarrasdecasa, seguidodeun20%enoomerciartesy

un porcentaje sim'|ares pero menores en errpleadas y estudartes. Galindo

(29) encontro 20.6 % de canc}401c}401asis

en estudiantes y 79.3 % en las no

estudiantes. al respecto mani}401esta

que las estudiantes presentan cierta

vertaja debido a su rmycr oonociniento sobre los factores predisponentes

asociados a este tipo de afeccién en corrparacién a las no estuciarles.

Se ha encottrado 86.7 % de Candidasis en rrujeres que rmrifestaron

tener una pareja sexual, nientras que en acmellas que tenian 2 parejas

sexuales se obtuvo 13.3% de candidiasis (cuadro N 035

6).

Los resuitados del cuadro N° 7, revelan haber encontrado 86.7% de

candidiasis en las rrujeres que realizan e1 coito semanalmente y 13.3 % en

aq.1e|Ias que practican diaria y mensualmente en forma respediva. A la

prueba del Ji cuadrado estas variables resultaron estar asociadas

estadlsticamente. N respecto H.naringa (31) dice que la frecuencia de las

relaciones sexualea ertre 2 0243 veces por semana deterr}401né

68 % de

candiciasis. Garcia (39) deteminé que la frecuencia de las relaciones

sexuales es un factor condicionante de la candidiasis en m 50 %.

Vlvanco (32) dice que el mayor njmero de contactos sexuales esta

deterrrinada por la prcm 030scuidad

sexual y se compcrtan como factores que

ooncicionan las infeccionas por Canada.

De acuerdo a los resultados repottados en el cuacto N 034

08. 50% de

Oandic}401asis
se encontré en rrujeres que realizan su higiene genital cada

44
semana, seguido por acpellas que lo hacen a dian 030o
(46.7%), existe

asociacion entre la higiene genital y la candidiasis deteminado por la prueba

del Jicuadrado. Asinisrmene!cuadroN°09, seobservoq.1eenun83%Ia

canaiciasis se presenté en rrujeres que usan solo agua en la Iigiene genital

seguido de un 10 % en acpellas que usan otros produdos para cicha hig'ene_

I-uaringa (31) encontro que hubo una frecuencia de 33.33 %de

candidiasis en nujeres que realizan su higene genital ma vez por semana.

Garcia (39) dice que la falta de higiene constitwe un foco de infeccién

para la rrayor lncidencla de Ieuoorrea en infecciones por Candda. B rmyor

numero de cortactos sexuales, deteminada por la proniscudad sexual, Ia

de}401ciente
higiene de los genitales que se hacen semanalmente y la faita de

rigene artes y después del acto sexual se presentan como factores que

determinan la presencia de infeccion genital en mqeres con nqo vagnal.

Farinati (21) dice que esta patologla no tiene nada que ver con la

higiene, pero que hay otros slndromes que son producidos por el lavado

excesivo, es decir acpeilos que se lawn excesixamente y condicionan otras

patologias como las reacciones alérgicas frente a los jabones.

E cuadro N ° 10 rewla que un 26.7 % de canciciasis se encottro en

rrq'eres que tienen un hijo, seguido de valores sinilares de 23.3%, 20% 10%

en mjeres con 2, 3 y mas de 3 hljos respectlvamerte; Ia prueba del Ji

cuacrado ha demostrado cps existe asociacion ertre el numero de partos y

la cancudasis. A respecto Castro (30) ha deteminado cpe la mayor

incidencia de la Candidiasis se ha dado en las nuliparas segu 030do

de las

m.1ltiparas( de rrés de 7 hijos).

45
 Galindo (29) mani}401esta
que en el grupo de n'u'eres con un hijo ha

encontrado una frecuencia de 80.55% seguido de un 82.97 % en rrujeres sin

hijos y en aqueilas rmjeres que tenian mas de 7 hijos 81.8%%.

Garcia (39) en rrujeres nullparas enoontré 532% de Candidasis,

seguidos de las rrujeres rmltiparas con 40.9 %. .

53.3 % de candidiasis se ha enoontrado en acuellas rmjeres que no

usan metodos anticonceptivos y 46.7 % en aquellas ope si Io hacen (cuadro

N 031
11); existe asociacién estadistica entre estas dos variables demostrado

por la prueba dei Ji cuadrado. Flnalmente en el cuad'o N 12,

031 se oonsideran

los valores de la canddasis en relacién al uso de tarrpones, 93.3% de la

patdogia se encontro en aquellas que no utilizan y 66.7% en aopellas que si

usan.

Hxa}401nga
(31) encontro 48.33% de leuoorrea por Candda en mjeres

que usan anticonceptivos hormonales.

Vivanco (32) por su parte rrari}401esta

que los anticonceptlvos como el

D!U, inyectables y pildoras modi}401can

Ia }401siologia
genital prec}401spordéndole
a la

Invasion nicrobiana y causar Ia infeccién.

Mmg'L1(8)cmsideraqueCanddapuedepermanecereneimésped

como sapréflto u oportunista, no pudiéndose precisar en cpe memento se

transforma en agente de lnfeccién. Pero si se sabe que hay procesos como la

irm.|nosupresién, diabetes sacarina, enbarazo, trataniento con antibidicos,

horrnonas, comoosteroides, citostétioos, etc. pueden ejeroer efectos

estirruiantes para rrultiplicar las Ievaduras, consirtiéndolas en agemes

patolégicos de enfermedad rrioética.

46
 Mmerosos factores pueden ser predisponeates a la infeocién,

transforrrando la colonizacién sapré}401ta

en cuacko clinico, favoreciendo de

esta manera la instalacién de la enfermedad, en nayor 0 en menor grado de

irtensidad, de acuerdo al factor predisponerlte. En aIg.nos casos se

nnni}401esta
por efectos verdaderarnerte severas como sucede por ejerrplo en

la diabetes mellitus, errbarazo, inmunosupresién. etc.

En los casos resistentes o recidivantes se debe ser prdijo en investigar

los factores predisponentes y desencadenantes, pues eon frecuencia se

sumn dos o rms aumertando el riesgo y la imensidad de la enfermedad. En

el errbarazo puede observarse que a medida que avanza la gestadén, es

rmyor la incidencia de la Candidiasis e inclusive en los casos positives la

sintomatologia es mas severa, sobre todo la Ieucorrea que se torna

abundarte y molestosa, ertre estos factores se pueden mencionar a: vagina

h}402rneda,
edad (ausente en la Infancla), vedndad ano vulvar (malas habitos

higénicos), errbarazo, irmmidad moderada o nuia (recién nacidos), pH

menos acido me lo normal, estfrmlo hormonal o desarrdlo hormonal,

dabetes rnellitus, desarrollo tlrrico inadecuado, anticonoeptivos hormonalas,

terapia hormonal, terapia antibiética. qu'n1'oterapia antibacteriana,

corticosteroides, imrunosupresores, citostaticos, dspositivos intrauten'nos

(DIU), sondas y catéteres, exémenes vaginales con equipos rml esterilizados,

ropa ajustada, aislame, no absorbente (pantalcnes), calzones de }401bra

sirtética, rmlos hébitos sexuales, falta de higiene, enfermedades debilitantes,

estados teminales, radiaciones, toxicomanfa, SIDA

47
 Laugier (40) dice que el modo de contaninacién es en la mayorla de

los casos venéreo, pero se sabe que las rrujeres pueden ser contaninadas a

través de los asientos de los wéteres o por el agua de las piscinas. Adenés Ia

perslstencia de la enfermedad se explica a veces por el hecho de que las

rrujeres lievan ropa Imerior oonfecdonadas con }401bras

arti}401clales
y que esta

ropa no se hierve durante el Iavado. Por consiguiente, es reocmendable usar

ropa de algodén, que queda comnletarnerte esterilizada cuando se hace Ia

colada y, la candidiasis se presenta con rrucha mas frecuencia en los

diabéticos.

Vélez y ed. (10) consideran que C. albioans se encuentra en estado

saprd}401to
en el tracto gastrointestinal y en la vagha, sin errbargo no se puede

considerar saprd}401to
sobre la piel norrml y alll lndlcara sierrpre LE1 estado

patogénioo primario o seoundario. No se conoce que fadores los carmia de

un estado saprd}402to
a un estado patogénlco pero hay ciertas condiciones que

favorecen a este tipo de alteracién, las principales son el estado atrnosférioo

especialmente con presencia de calor y nuoha humedad, las cuales pueden

inducir al aumemo de sudoraclén, Ia inmersién prolongada del cuerpo en el

agua, induciendo la maoeracién cutanea que favoreoe la infeccién, la

adwinislracién de antibiéticos de an'plio espectro, el errbarazo y la diabetes

son factores que favorecen Ia sobre infeccion por Candida, asi como la

presencia de estados patolégicos de tipo endocrino.

Aeggis (11) menciona que alrededor de Ln 5 % de la poblacién

femenina tendria una canc}401diasis

recurrente que se de}401ne
como 3 o mas

48
episodios sintonéticos por a}401o.
En estos casos habitualmente no se

encuentra ninguna causa favorecedora.

Farinati (21) revela que el azucar, Ia Ievacua, los productos Iacteos ei

trigo, Ia cafeina, la niootina y el alcohol fomentan el crednierto de la

levadura. Los nutriclonlstas reconiendan que se consuman Ia menor camidad

posible de estos alirnentos y productos para disrrinuir ei riesgo y I o la

severidad de las infecciones debidas a la levadura. U1 rmytx consume de

alimertos que pueden restringir el crecirriento de la Ievadra, tales como el

ajo, o bien tipos de Ieche o yogun qxe comienen acidé}401los.

49
 CONCLUSIONES

Con la metodologia segjda y en base a los objetivos

propuestos, se ha Ilegado a las sigulentes conclusiones:

1. La Frecuencia da candiciasis vaginal en mjeres sexualmette activas fue

de 14,85%, con una prevalencia de 1485,41 x 100,000 rmieres

sexualrnente activas.

2. Resultaron estar rras afectadas por C. albicans, las mjeres de 27 a 32

a}401os
de edad y las casadas con porcentajes de 433%, 20% en rmjeres

con instruocién secundaria (p<0.05), 50%ken arms de casa, 86.7% en las

que tienen sdo una pareja sexual, 73.3% en rrujeres que reallzan el ooito

semanalmente (p<0,05), 50% en las que realizan Hglene genital

semanalmerrte (p<0.05), 83.3% en las que usan agua mas jabén para la

hlgiene gerital. 26,7% en las que tienen un hijo (p<0.05), 53,3% en las que

no usan anticonoeptivos (p<0.05) y 93,3% en las que no usan tanpones.

50
 RECOMENDACIONES

1. Recomendamos seguir investigando este élgido problema de salud

pabiica, enfatizando Ia identi}401cacidn

del agente etiologico en base a

examenae de alta sensibllldad y espect}402cidad.

2. A este grupo poblacional de rrujeres y sus parejas, asistir en foma

periédica a los oonsuitorlos ginecoobstétrlcos para su contrd respedlvo lo

que pernitira reducir |a prevalencia de esta enfermedad.

3. Se recorrienda a las rn.u'eres y a sus parejas realizar diariamente Ia

higiene genital para ewtar Ia incidencia de infecciones por Candida asi

como la higiene de la pareja artes y después del acto semal. Se

reconienda que esta higiene sea preferentemente con agua y jabén y solo

periédicamente eI uso de sustancias quirricas ya que estas pueden

elirrinar parte de la }402ora

nonral de la vagina. Es inpottante Ia }401delidad
de

la pareja como medida de prevencién.

4. Es recomendabie que eI personal de salud realice charlas oriertadas a la

poblacién en general sobre factores asociados a la Candidiasis wginal.

51
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54
ANEXO N 1034
: FICHA EPIDEMIOLOGICA

DATOS DE IDENTIFICACIONI

(anos)....................

Estado civil: Sdtera()Casada() Divorciada() Separada() Com/iviente( )

Gradodelnstruccién:SN()PI( )PC( )Sl( )SC( )SUPNUl( )SUF 031NLX3()

SUPUl( ) SUPUC( ).

Ooupaciénz En'pleada( )A'radecasa( )Oomeroiante( )Otros()

FACTORES DE RIESGO

Njrnerodeparejassexualesz 1() 2() 3() rrésde3()

Frecuenciadeooito: Diario:1( ) 2 ( ) 3() >de3()

Seman8|I1( ) 2() 3() >de3()

Men$Ua|21( ) 2() 3() >de3()

Hgienegenital: S() l\D()

Diario( ) Sermnal( ) Mensual( )

500 3QU8( )AQ|-|a+J'ab<5n()A9Ua+Vi|189Te( )

Numerodepanos :1() 2() 3() >de3()

usodeamiconceptivos :Sl()NO()

Padecedediabetesmeuitus :SI( ) No()

Usodetanpones :Sl( ) NO( )

RESULTADOS
ANEXO N° 2: FLUJOGRAMA DE TRABAJO

POBLACION DE MUJERES
SEXUALMENTE ACTIVAS

MUESTRA: 102 MUJERES

MUESTRA BIOLOGICA j}401

SECRESION VAGINAL ENCUESTA
EPIDEMIOLOGICA

EXAMEN DIRECTO CULTIVO

CELULAS AGAR SABOURAUD +

37 " C x 48h

CUL'I 030IVO
PURO

JDENTIFICACION

TUBO GERMJNATIVO PSEUDOHIFAS

CLAMJDOSPORAS

POSITIVO
Candida albicarzs
 ANEXO N 03
035

" 024 024 024

024 024
034
024'''
024 024V~' 024'"'T%
\ 030 §\ 1

l 030- ix j

1
-,. ,- : 030
030 v 030.

L \\L

L 7T - _ _ W_,N__*T4
Fig N 01:
035Hifas de Candida albicans en frotis vaginal: tincién de
Gram.

ANEXO N 04
035

V ' 4. 034, 034

a 030,r!"g..

,. '" ' 035

9' Q030tv030

if

. I 030

Fig N 02.
034Candidiasis: vulvitis. Obsérvese el edema y el exudado
amarillento
 ANEXO N 05
034

! v
031if 5 030

E 3
\ _ _,i J
Fig N 03.
034Candidiasis: vulvitis e intertrigo crural

ANEXO N" 06

5. 031 5"" 030 , . I

5; - 030
; -
~ .. 030
IE;
I , __T, W, 030 ,
030

Fig N 04.
034Candidiasis: vulvitis con placas 034cremosas
tipicas.
035