Cédula de Entrevista

1 - Cédula de entrevista.
Fecha
Delegación Federal en: __________________________ No. de Constancia de Repatriación
Tipo de atención
Correo ( ) Presencial ( )
Telefónica ( )
Estimado/a usuario/a, este formulario nos a ayuda a obtener i información general s obre usted y su familia para identificar
sus necesidades específicas de atención n y brindarle la mejor orientación posible.
Toda la información que usted nos comparta será utilizada exclusivamente para darle una mejor atención a su caso.
l. Datos del solicitante

Apellido paterno, apellido materno y nombre:
Fecha de nacimiento (dd/mm/aa): Género: F ( ) M ( ) E Edad:
Lugar de nacimiento (municipio o Domicilio actual (calle, número exterior e interior, C.P., colonia, municipio, estado)
comunidad y estado): :
Especifique a quién pertenece la propiedad en donde vive actualmente:

Propia ( ) Familiares ( ) Amigos ( ) Otro ( ) Especifique:
_______________________ _
Teléfono de contacto (celular): Teléfono de recados:
Teléfono de contacto (casa): C Correo electrónico:
Nivel de escolaridad máxima:
Ocupación en México antes de irse a Estados Unidos:
Ocupación en Estados Unidos:
Ocupación actual:
Idiomas que habla: ¿Pertenece a alguna comunidad indígena? Sí ( ) No ( )

Español: Sí ( ) No ( ) Básico ( ) Intermedio ( ) ¿Cuál?
Avanzado ( ) Inglés: Sí ( ) No ( ) Básico ( )
Intermedio ( ) Avanzado ( ) Otro: Sí ( ) No ( )
¿Posee alguna discapacidad? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
¿Cuál?
Idioma en el que prefiere comunicarse:
¿Padece alguna enfermedad? Sí ( ) No ( ) ¿Cuál?
¿Actualmente recibe tratamiento? Sí ( ) No ( ) ¿Dónde?

Estado Civil: Hijos: Sí ( ) No ( ) Número ( )
Divorciado ( ) Soltero( ) Casado ( ) Unión libre ( )
Nacionalidad de hija/o 1:
Nacionalidad de la pareja: Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad:
Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad: Lugar de residencia de hija/o 1:
Nombre de la pareja: Escolaridad de hija/o 1:
Lugar de residencia de la pareja:

Escolaridad de la pareja:
Nacionalidad de hija/o 2: Nacionalidad de hija/o 3:
Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad: Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad:
Lugar de residencia de hija/o 2: Lugar de residencia de hija/o 3:
Escolaridad de hija/o 2: Escolaridad de hija/o 3:

Número de veces que ha Año en el que emigró a Estados Años en Estados Unidos:
migrado a Estados Unidos: Unidos por última vez:
Fecha de ingreso a México: M Motivos del retorno:

Voluntario ( ) Deportación ( ) Otro ( )
En caso de haber sido deportado, favor de especificar:
Forma de ingreso al país: _____________________________ Fue deportado desde: ___________________________
Punto de internación: _____________________________ _ No. de Constancia de Repatriación:

______________________
Lugar residencia en Estados Unidos:
II. Necesidades
Identidad (documentos) ( )
Servicios de salud ( )
Vinculación laboral ( )
Vinculación para educación ( )
Familias binacionales ( )
Asuntos legales ( )
Recuperación de pertenencias ( )
Franquicia, equipaje personal y herramientas ( )
Necesidad personal ( ) Necesidad de miembro(s) de la familia ( ) Especifique:
¿Ha tomado acciones para buscar resolver esta situación previamente? S í ( ) No ( ) Explique:
¿Quién/qué considera usted que ha sido de mayor apoyo tras su retorno a México?
¿Cómo se enteró de nosotros?
Según su experiencia, ¿cómo fue su recibimiento por las autoridades mexicanas cuando llegó al país?
Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )
III. Documentos de identidad con los que cuenta:

Acta de nacimiento: Sí ( ) No ( ) P Pasaporte: Sí ( ) No ( )
CURP: Sí ( ) No ( ) Licencia para conducir: Sí ( ) No ( )
INE: Sí ( ) No ( ) O tro:
Para uso exclusivo de la institución
Carta de Vinculación: No ( ) Sí ( )
Canalización: No ( ) Sí ( )
Instancia:
Observaciones:
Nombre y firma del funcionario que completó el formato Nombre/Firma/Huella de la persona interesada
__________________________________________________ ______________________________________________________
El presente documento contiene datos personales susceptibles de ser clasificados como confidenciales de conformidad con los
artículos 116 de la Ley General de Transparencia y Acceso a la Información Pública, 113 fracción I, 117 fracción V de la Ley Federal
de Transparencia y Acceso a la Información Pública y 20, 21 y 24 de la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información
Pública Gubernamental.

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1 - Cédula de entrevista.

Delegación Federal en: __________________________ No. de Constancia de Repatriación

l. Datos del solicitante

Especifique a quién pertenece la propiedad en donde vive actualmente:

Ocupación en Estados Unidos:

Idiomas que habla: ¿Pertenece a alguna comunidad indígena? Sí ( ) No ( )

¿Actualmente recibe tratamiento? Sí ( ) No ( ) ¿Dónde?

Nombre de la pareja: Escolaridad de hija/o 1:

Lugar de residencia de la pareja:

Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad: Mexicana ( ) Estadounidense ( ) Otra ( ) Edad:

Lugar de residencia de hija/o 2: Lugar de residencia de hija/o 3:

Escolaridad de hija/o 2: Escolaridad de hija/o 3:

Fecha de ingreso a México: M Motivos del retorno:

Forma de ingreso al país: _____________________________ Fue deportado desde: ___________________________

Punto de internación: _____________________________ _ No. de Constancia de Repatriación:

Necesidad personal ( ) Necesidad de miembro(s) de la familia ( ) Especifique:

¿Cómo se enteró de nosotros?

Excelente ( ) Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Muy mala ( )

III. Documentos de identidad con los que cuenta:

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Forma de ingreso al país: ___ Fue deportado desde: _