ÍNDICE:

1. Diagnóstico de la deficiencia transversal del maxilar

1.1.Métodos diagnósticos de la deficiencia transversal del maxilar
1.2.Manifestaciones clínicas de la deficiencia transversal
1.2.1. Tipos de mordida cruzada
2. Surgimiento de la expansión maxilar
3. Clasificación de la expansión maxilar
3.1.Según el protocolo de activación
3.1.1. Lenta
3.1.2. Rápida
3.1.2.1. Efectos de la RME en el complejo craneofacial
3.1.2.2. Respuesta histológica de las suturas a la expansión maxilar.
3.1.2.3. Indicaciones y contraindicaciones
3.1.2.4. Manejo clínico
3.1.2.5. Tipos de RME
3.1.2.6. Dispositivos para RME
3.1.2.7. Biomecánica de la RME
3.1.2.7.1. Comparación entre Hyrax dento-soportado y dento-oseo-
soportado
3.1.2.7.2. Construcción del aparato Hyrax
3.1.2.7.2.1. Componentes del aparato Hyrax
3.1.2.7.2.2. Tipos de tornillos expansores con sus especificaciones.
3.1.2.7.2.3. Mecanismos de activación del tornillo expansor
Surgimiento de la expansión maxilar

El primer reporte de expansión lateral del maxilar por separación de los maxilares escrita y
publicada por Angell en 1860, trato de ser desacreditada por las críticas de Mcquillen, sin
embargo, tres de sus principios son dignos de destacar: 1) la importancia de los primeros
molares en el desarrollo de la oclusión, 2) el uso de un tornillo de doble acción, 3) el uso de una
placa de retención.

En la extensa bibliografía de la expansión maxilar con apertura de la sutura palatina media, a

menudo denominada Expansión Maxilar Rápida (RME) o Expansión Palatina Rápida (RPE), el
reporte más antiguo y comúnmente citado es el de Emerson C. Angell, publicado en la revista
Dental Cosmos en 1860. El trabajo fue desacreditado en la época, pero hoy se considera un
procedimiento ortodóncico simple y predecible.

Emerson Colon Angell (1822-1903) creció en el municipio de Scituate, Rhode Island. Su padre
que era granjero, abogado y juez de paz, le enseño agricultura y mecánica. Comenzó a estudiar
odontología en 1846. Para 1860 ya ejercía su profesión formalmente en una oficina esquinera
prestigiosa entre las calles Clay y Kearny.

En su artículo sobre dentición definitiva publicado originalmente en la imprenta médica San

Francisco (SFMP), Angell hace una declaración sobre el tiempo y posicionamiento de los
primeros molares permanentes: estos dientes, en número de 4, son los primeros en tomar su
posición dentro de la boca y admirablemente se encuentran totalmente formados y articulados
antes de que comiencen a caer los dientes deciduos. La naturaleza en su generosa sabiduría
provee una guía infalible y segura para corregir la oclusión de los maxilares, a pesar de la
pérdida de los deciduos. Este artículo incluyó el caso de una niña de 14 años con mordida
cruzada tratada mediante un aparato único que incluía dos tornillos contra rotacionales,
ajustados a la izquierda y a la derecha. No estaba cementado ni reforzado, sino que dependía
de la presión de los tornillos para mantenerse en su lugar contra los cuellos de los dientes. Las
superficies de apoyo estaban cubiertas de oro. Angell dio al paciente las siguientes
instrucciones: mantén el aparato lo más uniformemente apretado posible, enroscando el
tornillo. Angell reportó haber separado la maxila a lo largo de la sutura palatina media a las 2
semanas, junto con la aparición de un diastema medio superior. El ancho transpalatino,
medido en las superficies linguales de los primeros premolares, fue de 10.5 líneas antes del
tratamiento y 13.5 líneas después (la línea es una unidad de medición antigua igual a una
décima parte de una pulgada).

Hyrax: Un aparato higiénico para la expansión rápida

La expansión palatina rápida, reintroducida por Haas, es un avance importante en la ortopedia

maxilar. Abre la sutura palatina media y ensancha la base apical, misma que Lundstrom creía
inmodificable.

Está indicada para pacientes que no han alcanzado la madurez con bóvedas palatinas altas y
estrechas. Una desventaja de la expansión palatina rápida es la irritación del tejido blando
causada por la impactación de alimentos por debajo de la placa acrílica. El dispositivo higiénico
elimina este problema.

1. Para su construcción se adapta bandas en los primeros molares (0.018 x 0.005) y

primeros premolares (0.150 x 0.004). Estas deben ser ½ más grandes de lo necesario y
encajar debajo de la encía.
 2. Una vez obtenido el modelo de arrastre, se coloca un pequeño montículo de yeso de
fraguado rápido en el centro del molde humedecido y el tornillo Fischer se coloca bien
alejado del paladar y equidistante de ambos lados. El tornillo está orientado de modo
que, al activarse, la llave se empuja hacia atrás.
3. Los lados del tornillo se cubren cuidadosamente con una fina capa de yeso. El
revestimiento actúa como antiflujo. El exceso de yeso, que podría interferir con la
soldadura, se recorta.
4. Se adapta alambre redondo 0.040 a las superficies bucales de las bandas con suficiente
exceso para permitir su fijación temporal al yeso con cera pegajosa.
5. Un alambre redondo 0.059 toca simultáneamente el tornillo y las superficies linguales
de las bandas.
6. Para fijar estos alambres linguales o palatinos 0.059 en su lugar, se suelda un alambre
flexible 0.020 en ángulo recto con los extremos del alambre 0.059. Un ligero corte con
un disco de carborundo en el sitio de soldadura y un ligero aplanamiento en el lado
opuesto del alambre, facilita la soldadura.
7. Una vez que los alambres bucales y linguales se adaptan y se fijan con cera adhesiva,
se aplica yeso suave para mantenerlos allí.
8. Se utiliza soldadura de plata. Los alambres bucales 0.040 se sueldan primero. Luego,
los cables 0.059 se sueldan a las bandas y finalmente al tornillo.
9. Se corta los excesos de las extensiones bucales y linguales. El yeso se sumerge en agua
fría. El yeso debajo de los aspectos vestibulares de las bandas es socavado para
facilitar la extracción del aparato con extractores de bandas No 347.
10. El tornillo se lubrica con aceite ligero, se activa unos 6 mm y se cierra. Esto se hace
varias veces para aflojarlo. El aparato se rectifica, se termina, se pule y está listo para
probar en boca.

Inserción y activación del tornillo:

1. Una vez que se retira los separadores colocados en una cita previa, se adapta el
aparato y se instruye tanto al paciente como a sus padres sobre cómo activar el
tornillo.
2. Se ata un hilo de seda (silk grassline) a la llave para evitar resbalones en la boca.
Una vez que el paciente y los padres están familiarizados con el funcionamiento
del aparato, se cementa en su lugar.
3. Se le indica al paciente que active el tornillo dos veces al día. Esto significa un
aumento en el ancho de ½ mm.
4. Una vez completada la activación, el aparato permanece intacto durante tres
meses para permitir la regeneración ósea en la sutura.
5. Después del período de activación generalmente ocurre un diastema entre los
centrales. Este es un fenómeno transitorio y autocorregible. Mientras se espera la
regeneración se puede tratar el arco inferior.
6. Aunque la activación por la mañana y tarde parece radical, el paciente no
experimenta dolor, solo una sensación de presión en el momento de la activación
que desaparece rápidamente.
7. Los resultados son dramáticos tanto en los efectos como en la brevedad del
tratamiento. Es un procedimiento muy valioso, no importa qué filosofía de
tratamiento se siga. Indudablemente reduce la necesidad de extracción en muchos
casos.
El tornillo OIS diseñado por el Dr. Biderman simplifica enormemente el procedimiento de
laboratorio para fabricar el aparato higiénico. Es especialmente útil para eliminar la necesidad
de soldar cables al tornillo.

Expansión rápida, semirrápida y lenta

Según el protocolo de activación del aparato expansor, la expansión maxilar puede ser rápida,
semirrápida o lenta.

Según Proffit, en la expansión rápida el expansor es activado 0,5 mm por día o más, en la expansión
semirrápida 0,25 mm por día y en la expansión lenta 1 mm por semana.

En la expansión rápida, 0,5 mm de activación diarios ejercen una presión de 5 a 10 kg a ambos

lados de la sutura, suficiente para provocar microfracturas en las espículas del hueso interdigitado.
La sutura palatina media se abre con mayor rapidez en el sector anterior porque el cierre de la
sutura se inicia en el sector posterior, mismo que recibe un efecto de compresión de las demás
estructuras maxilares. Con la expansión rápida o semirrápida, la apertura de la sutura se manifiesta
con un diastema entre los incisivos centrales.

La teoría en la que se basa la activación rápida indica que la fuerza aplicada sobre los dientes se
transmite al hueso y las dos mitades del paladar se desplazan antes de que ocurran cambios
significativos en el movimiento dentario. Al principio se desconocía que durante el tiempo que
tarda el hueso en rellenar el espacio creado entre las dos mitades del maxilar, se inicia
inmediatamente la recidiva esquelética, aunque los dientes se mantengan en su posición. El
diastema central se cierra debido a una combinación de recidiva esquelética con movimiento
dental provocado por las fibras gingivales estiradas. El efecto del tratamiento es por tanto
expansión esquelética y dental en partes iguales.

La activación lenta del aparato a un ritmo de 1 mm por semana, que genera 1 kg de presión sobre
la dentición mixta, permite un ritmo de expansión que se aproxima a la velocidad máxima de
formación ósea. Si bien no se observa apertura de la sutura en la radiografía ni se manifiesta
clínicamente un diastema, tras 10 a 12 semanas de activación, los cambios dentales y esqueléticos
son iguales a los de la expansión rápida. Por tanto, se puede conseguir una expansión maxilar con
mínima disrupción de la sutura en la dentición mixta tardía de un niño, usando una activación lenta
de ¼ de vuelta cada día o usando un muelle para producir aproximadamente 1 kg de presión.
Expansión maxilar lenta (SME)

La SME produce menos resistencia tisular alrededor de las suturas circummaxilares y en teoría
mejora la formación de hueso en la sutura intermaxilar.

Aparentemente otorga mayor estabilidad post-expansión, después de un adecuado período de

retención.

El expansor libera una fuerza fisiológica constante, es ligero y confortable.

Para SME, se debería aplicar 10 a 20 Newtons a la región maxilar pero sólo 450-900 g de fuerza
son generados, los cuales podrían ser insuficientes para separar una sutura en maduración.

El ancho del arco maxilar aumenta de 3.8 a 8.7 mm con una expansión lenta de hasta 1 mm
por semana usando 900 g de fuerza.

RME

Las deficiencias transversales son los principales predictores de deformidades dentofaciales

con una alta prevalencia en la práctica dental. La deficiencia transversal del maxilar puede
cursar con apiñamiento, discrepancias mandibulares, movilidad dentaria, múltiples pérdidas
dentarias, recesiones gingivales, respiración oral, sinusitis repetitivas, etc.

La expansión maxilar rápida (RME) tiene como objetivo separar inmediatamente la sutura
palatina media mediante la disrupción del tejido conectivo sutural, mejorando así la dimensión
transversal de pacientes afectados por deficiencias maxilares. Cabe destacar que los efectos de
la RME no se limitan al maxilar ya que este articula con 10 huesos en la cara y el cráneo.

Los defensores de la RME creen que resulta en mínimo movimiento dental (tipping) y máximo
movimiento esquelético: cuando se aplica fuerzas pesadas y rápidas a los dientes posteriores,
no hay tiempo suficiente para que ocurra el movimiento dentario y las fuerzas son transferidas
a las suturas. Cuando la fuerza liberada por el aparato excede el límite necesario para el
movimiento dentario ortodóncico y la resistencia sutural, las suturas se abren mientras los
dientes se mueven mínimamente respecto a su base ósea. El aparato expansor comprime el
ligamento periodontal, dobla hacia afuera el proceso alveolar, inclina los dientes posteriores y
gradualmente abre la sutura palatina media y todas las demás suturas maxilares.

Efectos de la RME en el complejo maxilar y mandibular

 Efecto esquelético maxilar: desde una perspectiva oclusal, Inoue observó que la
apertura de la sutura palatina media era no paralela y triangular, con máxima
expresión en la región de los incisivos, disminuyendo gradualmente hacia la parte
posterior del paladar.
Desde una perspectiva frontal, la sutura se separa supero inferiormente y de manera
no paralela. La apertura tiene forma piramidal con la base de la pirámide en el lado
oral del hueso.
 Mitades maxilares: Haas y Wertz encontraron que el maxilar se desplaza
frecuentemente hacia abajo y adelante.
 Bóveda palatina: Haas reportó que el proceso palatino del maxilar desciende debido a
la inclinación hacia afuera de las mitades maxilares.
 Proceso alveolar: debido a que el hueso es resiliente, la flexión lateral del proceso
alveolar ocurre temprano durante la RME, pero se recupera después de unos pocos
días.
  Dientes anteriores maxilares: desde el punto de vista del paciente, uno de los cambios
más espectaculares que acompañan a la RME es la apertura de un diastema entre los
incisivos centrales superiores. Se estima que, durante la separación activa de la sutura,
los incisivos se separan aproximadamente la mitad de la distancia de lo que el tornillo
expansor ha sido abierto; sin embargo, la cantidad de separación entre los incisivos
centrales no debería usarse como indicador de la cantidad de separación de la sutura.
El diastema se autocorrige debido a la tracción elástica de las fibras transeptales.
 Dientes posteriores maxilares: se produce extrusión y vestibularización de los molares
maxilares.
 Efectos de la RME en la mandíbula: hay una tendencia concomitante de la mandíbula
a rotar hacia atrás y abajo.
 RME y flujo aéreo nasal: anatómicamente hay un incremento en el ancho de la
cavidad nasal inmediatamente después de la expansión, lo cual mejora la respiración.
El ancho de la cavidad nasal aumenta 1,9 mm en promedio.

El clínico debe recordar que la resistencia a la apertura de la sutura palatina media, no

está dada por la misma sutura sino por las estructuras circundantes, particularmente el
cuerpo del hueso cigomático y las láminas pterigoideas del hueso esfenoides.

Indicaciones y contraindicaciones de la RME:

Indicaciones:
 Discrepancia transversal igual o mayor a 4 mm, donde los molares maxilares ya
se encuentran vestibularizados para compensar la deficiencia transversal
esquelética.
 Se ha usado la RME para facilitar la protracción maxilar en el tratamiento de
las maloclusiones clase III, mediante la disrupción del sistema sutural que
conecta el maxilar a la base del cráneo. Pacientes con FLAP acompañado de
colapso maxilar son también candidatos para RME.
 Para aumentar la longitud del arco en pacientes que tienen apiñamiento
maxilar moderado.
Contraindicaciones:
 Pacientes que han pasado el pico de crecimiento.
 Recesiones en la cara vestibular de molares.
 Mordida abierta anterior
 Plano mandibular empinado
 Perfiles convexos
 Cumplimiento deficiente por parte del paciente

Aproximadamente 1 mm de activación por semana es la tasa máxima a la cual el tejido de la

sutura palatina media puede adaptarse, minimizándose el lagrimeo y la hemorragia en
comparación con los protocolos de expansión rápida.

La cantidad de cambio ortopédico vs ortodóncico depende principalmente de la edad del

paciente. El crecimiento normal del paladar se completa a los 6 años, y la incrementada
interdigitación de la sutura vuelve difícil su separación después de la pubertad.

Los dispositivos de RME requieren activaciones frecuentes y generan fuerzas pesadas: 2 a 5 kg

por cuarto de vuelta con cargas acumuladas de más de 9 kg.
Las desventajas de usar expansión palatina rápida incluyen inconfort debido a las fuerzas
pesadas, necesidad de la cooperación del paciente o de sus padres en la activación del
aparato, apertura de la mordida, recidiva, separación traumática de la sutura palatina media,
microtrauma de la ATM, fenestración de la cortical ósea, resorción radicular, dislocación de los
dientes, recesión gingival, pinzamiento de tejido, dolor y laboriosa fabricación del aparato.

Manejo clínico de la RME

Se debe advertir al paciente y a sus padres sobre la apertura del diastema durante la fase de
expansión. Este se cerrará espontáneamente durante la fase de retención.

Se debe indicar al paciente girar el tornillo de expansión ¼ de vuelta dos veces al día (am y
pm). Los niveles de fuerza tienden a acumularse después de varias vueltas pudiendo llegar a
los 10 kg.

Los pacientes deberían ser revisados semanalmente y se recomienda obtener una radiografía
oclusal superior a la semana de tratamiento para corroborar la apertura de la sutura. Si no hay
evidencia de esto se debe detener la activación del aparato debido al riesgo de fractura
alveolar y/o daño periodontal.

Se requiere tratamiento activo por 2-3 semanas, seguido de un período de retención de 3

meses para permitir la regeneración ósea de la sutura abierta.

Dispositivos para REM

Pueden ser bandeados (banded) o adheridos (bonded). Los bandeados están unidos a los
dientes a través de bandas en los primeros molares y primeros premolares maxilares. Los
aparatos bandeados son higiénicos debido a que no incluyen una cubierta acrílica.

Existen 2 tipos de expansores bandeados:

1. Dentosoportado
2. Muco-dentosoportado

Expansores maxilares rápidos dentosoportados

Estos aparatos constan únicamente de bandas y alambres, sin recubrimiento acrílico.

1. Expansor Hyrax: es un expansor dentosoportado, introducido por William Biderman en

1968. Usa un tornillo especial llamado HYRAX (Hygienic Rapid Expander). El expansor
Hyrax es esencialmente un tornillo expansor cargado, sin resorte, rodeado por un
marco de alambre. Los tornillos tienen extensiones de alambre de gran calibre, que
son adaptadas siguiendo los contornos palatinos y soldadas a bandas en los molares y
premolares. La principal ventaja del expansor Hyrax es que no irrita la mucosa palatina
y es fácil de mantener limpio. Es capaz de proveer una separación sutural de 11 mm,
máximo 13 mm, dentro de un período muy corto de uso. Cada activación del tornillo
produce aproximadamente 0,2 mm de expansión lateral, y es activado de delante
hacia atrás.
2. Expansor Isaacson: no lleva cubierta acrílica. Su tornillo expansor, llamado Minne, en
honor a la Escuela Dental de Minnesota donde fue desarrollado, es un resorte
helicoidal calibrado que se activa al girar una tuerca para comprimirlo. Dos brazos
metálicos perpendiculares al resorte se sueldan a las bandas de los dientes pilares. El
 expansor Minne puede continuar ejerciendo fuerzas de expansión después de
completar la fase de expansión a menos que sea parcialmente desactivado.

Expansores maxilares rápidos muco-dentosoportados

Consisten en un tornillo de expansión con cubierta acrílica sobre el paladar. Haas en 1970
indicó las siguientes ventajas de los expansores muco-dentosoportados:

 Producen una expansión más paralela

 Menor recidiva
 Mayor expansión de la cavidad nasal y la base apical.
 Relación más favorable entre las bases maxilares en el plano transversal y sagital.
 Crean más movilidad del maxilar que de los dientes.

La desventaja principal de estos aparatos es que tienden más a irritar el tejido blando.

Tipos de RME muco-dentosoportados:

1. Haas: es un aparato rígido diseñado para máximo anclaje dental que usa un tornillo
para producir expansión en 10 a 14 días. Se ha reportado que produce fuerzas de 3 a
10 libras.
2. Derichsweiler (1956): Los primeros premolares y primeros molares tienen bandas.
Proyecciones de alambre soldadas a estas bandas se insertan en el acrílico palatal
dividido, que contiene el tornillo.

Expansores maxilares rápidos adheridos (bonded)

Los expansores maxilares rápidos adheridos fueron descritos por primera vez por Cohen y
Silverman en 1973. Se diferencian por su método de unión a los dientes. Estos aparatos son
construidos con una capa de acrílico unida directamente a los dientes posteriores. Ofrecen las
siguientes ventajas:

 Pueden ser fácilmente cementados durante la dentición mixta, etapa en la que la

retención puede ser pobre.
 Se requieren menos citas de control
 Se reduce la inclinación y extrusión de los dientes posteriores, lo cual evita la
autorrotación de la mandíbula hacia atrás y abajo, conservándose la dimensión vertical
del paciente.
 Provee el efecto de bloqueo de mordida para facilitar la corrección de la mordida
cruzada anterior (McNamara).

Técnicas de RME

Existen 2 técnicas de Expansión Maxilar Rápida (RME): Expansión Maxilar Rápida

Quirúrgicamente Asistida (SARME) y Expansión Maxilar Rápida No Quirúrgicamente Asistida
(NSARME).

NSARME está contraindicada en pacientes con completa maduración ósea. Estos casos
ameritan SARME, usando un expansor Hyrax o Haas de preferencia. Se realiza SARME
mediante una osteotomía maxilar a lo largo del rafe palatino asociada a un expansor palatino,
o mediante una osteotomía LeFort I asociada a segmentación maxilar.

Los expansores palatinos más usados son el aparato Haas y Hyrax. El último es un expansor
dento-soportado que conduce a mayores inclinaciones dentoalveolares posteriores en
comparación con el Haas. La selección del aparato es determinada por la estructura del hueso,
los procesos alveolares, la presencia o ausencia de unidades dentarias, la higiene del paciente,
si la dentición es mixta o no, inclinaciones dentoalveolares, distancias interdentales,
desestabilización vertical y edad.

A pesar de que la NSRME es un procedimiento satisfactorio en niños y adolescentes, presenta

fallas en pacientes adultos, quienes exhiben una respuesta disminuida a las fuerzas de
expansión debido a la maduración esquelética. La sutura palatina media era considerada el
área de mayor resistencia a la expansión, sin embargo, se ha demostrado que las áreas de
mayor resistencia son las suturas cigomaticofrontal, cigomaticomaxilar y cigomaticotemporal.
A esto se le suma la reducida bioplasticidad de los huesos en el adulto que hace que las fuerzas
se desperdicien en los maxilares.

SARME es un procedimiento seguro y efectivo para la deficiencia maxilar transversal en

adultos. Se realizan múltiples osteotomías en el maxilar para expandirlo lateralmente, junto
con procedimientos ortodóncicos de expansión rápida. Se ha sugerido que basta con
osteotomías en la sutura intermaxilar para conseguir expansión. Estas osteotomías pueden o
no ser complementadas por una osteotomía bucal entre las raíces de los incisivos centrales.

Cuando la deficiencia transversal del maxilar está asociada a otras, el paciente se debe
someter a un solo procedimiento quirúrgico, en donde la atresia es corregida mediante una
osteotomía maxilar multi-segmentada. Entre las ventajas de SARME se encuentra la rapidez
para conseguir la expansión, la seguridad para correcciones de más de 14 mm y la posibilidad
de usar anestesia local, lo cual reduce el costo del procedimiento.
Biomecánica de la RME

 Efectos biomecánicos de la expansión maxilar en pacientes con mordida cruzada,

durante el tratamiento con Hyrax.
 La expansión maxilar puede estar asociada a presión en sus sitios de unión con
otros huesos como por ejemplo los huesos cigomáticos y el puente nasal.
 La expansión se consigue mediante la aplicación de fuerzas horizontales
concentradas (de 1 a 300 N) a los premolares y molares, desplazando los
dientes una distancia correspondiente a un número de revoluciones del
tornillo expansor (0,2-5 mm). Estos enfoques simplificados no representan la
situación real de la tensión-deformación ósea y pueden dar resultados
imprecisos en la simulación de la expansión maxilar.
 El objetivo de este artículo es analizar la influencia del diseño y la activación
del dispositivo ortodóncico Hyrax en el estado de tensión-deformación de un
cráneo humano seco intacto y un cráneo con fisura unilateral.

Modelo del cráneo y del dispositivo ortodóncico

 Se obtuvo un modelo 3D del cráneo usando el programa de

estereolitografía MIMICS 14.12 (Materialise's Interactive Medical Image
Control Systems, Materialise BV, Leuven, Belgium) en base a 210 imágenes
tomográficas de un cráneo seco intacto. Los dientes de la maxila (primer y
segundo premolar y molares permanentes), en donde se posicionó el
dispositivo ortodóntico, fueron removidos para la obtención del modelo
estereolitográfico.
 No se realizó la simulación del ligamento periodontal, ya que virtualmente
no tiene efecto alguno en la distribución del estrés en los huesos del
complejo maxilofacial. Tampoco se consideró las suturas craneofaciales en
el FEM porque en el adulto se encuentran parcial o totalmente osificadas.
 Bajo la acción de fuerzas ortodónticas la reacción inicial del cráneo seco y
del cráneo in vivo son similares.
 El modelo de elementos finitos fue obtenido después de procesar el
modelo 3D en MIMICS 3-matic 6.1. Está compuesto por 26445 nodos y
91731 elementos tipo Solid72. Los nodos están anclados al foramen
magno.
 Modelos sólidos de premolar y primer molar superior también se
obtuvieron a partir de la tomografía del cráneo. Para ello se usó el
programa SolidWorks. También se construyó un Hyrax, cuyas coronas se
instalaron en los primeros premolares y molares permanentes.
 El largo y ancho de las láminas en el modelo del Hyrax es de 4 y 10 mm
respectivamente, la sección transversal de las varillas es de 1 mm y el
grosor de las coronas es de 2 mm.
 El desplazamiento de cada lámina es de 0.25 mm, correspondiente a la
activación de media vuelta del tornillo expansor y transversalmente está
dirigido en el eje 0x.
 La longitud de las varillas entre el tornillo y las coronas a nivel de los 1eros
premolares aumentó de 8.15 a 12.20 mm; y a nivel de los molares, de
11.05 a 16.45 mm.
  Se hizo el análisis FEM del estado de tensión-deformación para diferentes
localizaciones del tornillo expansor. En un diseño el tornillo y las varillas se
localizaban en el plano horizontal. En otras configuraciones, el tornillo
estaba ubicado 0.5, 1.2 y 8 mm por encima de la construcción horizontal
del aparato.

Tensión-deformación del cráneo intacto

Distribución de tensiones equivalentes en el cráneo intacto (vista frontal): en a) el tornillo

expansor está en una posición horizontal, en b) se encuentra 8 mm por encima de su posición
horizontal.
Distribución de tensiones equivalentes en el cráneo intacto (vista axial): en a) el tornillo
expansor está en una posición horizontal, en b) se encuentra 8 mm por encima de su posición
horizontal.

 En las figuras 1a y 2a tensiones significativas ocurren en el hueso incisal (33.02 MPa), la

maxila y los huesos palatinos (8.26-33.02 MPa). La máxima tensión equivalente es de
74.3 MPa aprox. Se observan altas tensiones en la parte media e inferior del cornete
nasal y ligeras tensiones en el piso de la órbita izquierda.
 En la figura 1b, se observa que la maxila recibe una carga fragmentada siendo la
máxima tensión equivalente igual a 20.12 MPa aprox. Particularmente se aprecia
tensiones en la cara frontal y el proceso alveolar de la maxila, así como en la sutura
frontonasal.
 En la figura 2b, la sutura palatina es cargada ligeramente. La tensión en la maxila (6.71
MPa) es incluso menor que la del foramen magno del occipital (11.18 MPa). Se
produce un estrés casi nulo en el arco cigomático y las láminas pterigoideas.
 Tensión-deformación del cráneo fisurado

 Las figuras 3 y 4 muestran que las máximas tensiones ocurren cuando se

posiciona horizontalmente el tornillo.
 La tensión máxima del cráneo fisurado (69.1 MPa) es menor que la del cráneo
intacto (74.3 MPa).
 Al igual que en el cráneo intacto las máximas tensiones en el cráneo fisurado
ocurren en el tejido óseo maxilar adyacente a los dientes.
 En el cráneo con fisura palatina, la región de la sutura palatina prácticamente
no recibe carga por la activación del aparato.
Distribución de tensiones equivalentes en el cráneo fisurado (vista frontal): en a) el tornillo
expansor está en una posición horizontal, en b) se encuentra 8 mm por encima de su posición
horizontal.

Distribución de tensiones equivalentes en el cráneo fisurado (vista axial): en a) el tornillo

expansor está en una posición horizontal, en b) se encuentra 8 mm por encima de su posición
horizontal.

Se recomienda una osteotomía de la sutura palatina media tanto en los casos a como b para
evitar cargar la base del cráneo

 Revisión de los métodos de activación del expansor maxilar rápido: una perspectiva
de ingeniería y clínica.
Existen 4 métodos de activación:

 Tipo tornillo
 Tipo resorte
 Magnético
 Aleación con Memoria de Forma (SMA: Shape Memory Alloy)

La activación de tipo tornillo incluye cualquier método que requiere el ajuste a través de
rotación manual de un eje para expandir el dispositivo. El tornillo Hyrax (jackscrew) o tornillo
de expansión es comúnmente visto en dispositivos como el Haas o Biederman. Otros
mecanismos de expansión típicos incluyen un estilo car-jack y dispositivos telescópicos.
Mediante el uso de una llave, estos expansores requieren su ajuste frecuente por el paciente o
el clínico para conseguir la expansión.

Cualquier mecanismo que deforma un cuerpo y, subsecuentemente, se basa en fuerzas de

restauración elásticas para la expansión maxilar, es clasificado como un aparato tipo resorte.
Esta categoría incluye dispositivos que usan resortes helicoidales (coil) o de alambre, por
ejemplo, el Minne Expander y el dispositivo de Defraia et al., respectivamente. Tras la
activación, estos dispositivos ejercen una fuerza continua, pero dependiente del
desplazamiento, a medida que el maxilar se ensancha.

En los dispositivos que utilizan imanes: el campo magnético tiene direccionalidad, así que se
usa dos imanes orientados de tal manera que apliquen fuerzas opuestas.

Hablando de la tecnología SMA, la naturaleza superelástica de ciertas aleaciones en forma de

resortes (Darendeliler y Lorenzon), alambre (Corbett), o tornillos de expansión (Wilchelhaus et
al.) puede contribuir a la expansión maxilar.

Se discute cada método de activación y su impacto clínico en base a los principios de ingeniería
asociados al comportamiento tisular y de los materiales.
1. Comportamiento de la sutura palatina media: Bell y Storey ya habían discutido sobre
la obtención de una expansión más fisiológica: más lenta y con fuerzas más bajas.
Los haces de fibras que se encuentran dentro de la sutura cambian de orientación
durante el tratamiento, como resultado de las fuerzas expansoras aplicadas por el
aparato.
Materiales como el acero o aluminio tienen relaciones de fuerza-desplazamiento
lineales en su rango elástico, permitiendo una simple predicción de su
comportamiento. Los tejidos blandos exhiben un comportamiento viscoelástico de
fuerza-desplazamiento no lineal, difícil de predecir ya que depende de la deformación
y la tasa de deformación: se producen valores de fuerza mayores a tasas de
deformación aumentadas.
Dado que la estructura de sutura está compuesta por diferentes tejidos blandos de
geometría compleja, la predicción cuantitativa del comportamiento de fuerza-
desplazamiento se vuelve extremadamente difícil. Además, los tejidos vivos se ven
afectados por el estilo de vida, como la dieta y el ejercicio.

2. Aplicación de la fuerza: el comportamiento de la fuerza respecto al desplazamiento

será considerado para cada método de activación. Las fuerzas generadas en la maxila
por un tornillo expansor, en relación al tiempo y al desplazamiento, dependen de las
propiedades tisulares del paciente. El dispositivo expansor probablemente sufra una
pequeña deformación, pero esta será insignificante comparada con la de la maxila.
Esto se debe a que, para la misma fuerza aplicada, la proporción de la deformación
dispositivo a tejido está inversamente relacionada con los valores de su rigidez, donde
la rigidez del aparato será mucho mayor que la del tejido blando.
La generación de fuerza se puede visualizar girando el tornillo de expansión de un
dispositivo fuera de boca. No se genera fuerza transversal a medida que el aparato se
expande, ya que no hay resistencia a la expansión que no sea la fricción entre las
roscas de los tornillos.

Es imposible predecir la fuerza que se generará con respecto al tiempo o al

desplazamiento sin comprender completamente las propiedades y la geometría de la
sutura. La literatura reporta que hay mucha variación en las fuerzas generadas por el
tornillo expansor para diferentes pacientes.

Los aparatos tipo tornillo desplazan el maxilar escalón tras escalón. Es decir, cada
desplazamiento ocurre aproximadamente instantáneamente con cada activación.
Suponiendo que el desplazamiento por escalones se aplica a un material viscoelástico,
la fuerza resultante aumentará y luego comenzará a relajarse si el desplazamiento se
mantiene constante. Se asume también que el desplazamiento aplicado es
completamente lineal sin rotación. Aunque estudios sobre biomecánica de expansión
maxilar, muestran que las mitades del maxilar giran durante el tratamiento, esto será
descuidado para el análisis cualitativo.

La relajación del tejido puede graficarse usando una relación conocida como la función
de relajación. Esta es una función ideal en donde un step-input en desplazamiento es
aplicado al tejido y luego se mantiene constante. La función de relajación describe el
comportamiento fuerza-tiempo del tejido una vez que el desplazamiento haya
comenzado.

Para los demás métodos de activación las fuerzas generadas durante el tratamiento,
en relación al desplazamiento, pueden ser predichas; sin embargo, la fuerza respecto a
la duración del tratamiento, o tiempo, aún permanece desconocida. Los tornillos
expansores producen un desplazamiento conocido, considerando que la deformación
 del aparato es insignificante, a la maxila, y la resistencia del tejido a dicho
desplazamiento resulta en la generación de la fuerza. Los resortes y magnéticos
resisten el desplazamiento por naturaleza, por tanto, cuando el dispositivo que usa
uno de estos métodos de activación es comprimido, ya existen fuerzas presentes.

Si se considera la tercera ley de Newton: las fuerzas reactivas entre dos cuerpos son
iguales y opuestas, las fuerzas intrínsecas del tejido durante la expansión en teoría
deberían ser iguales a las fuerzas producidas por el método de activación. Esta
afirmación solo es cierta si se descuida la aceleración del maxilar, lo que en nuestro
escenario es una suposición justa, ya que en la mayoría de los casos solo se moverá
aproximadamente 1 cm en el transcurso de varias semanas.

La tasa a la que disminuye la fuerza con el tiempo depende completamente de la

resistencia del tejido del paciente a la deformación. Para un paciente con muy poca
resistencia a la expansión, o mayor relajación del tejido, la fuerza disminuirá más
rápido que si el tejido tuviera una mayor resistencia. Como tal, la predicción precisa
del comportamiento fuerza-tiempo es altamente específica del paciente y requiere el
conocimiento de las propiedades de sutura.

3. Dispositivos de tipo tornillo: la gran ventaja de estos dispositivos es su mecánica

simple y comprensible. Para una cantidad dada de rotación del tornillo hay una
cantidad correspondiente de expansión dependiente del paso de las roscas. Los
dispositivos de tipo tornillo son compactos y livianos, lo cual es una ventaja importante
en maxilares estrechos.
Como se discutió anteriormente, el maxilar está sujeto a incrementos escalonados del
aparato que a su vez provoca aumentos rápidos en las fuerzas. Esto no solo es
incómodo para el paciente, sino que también se ha sugerido que fuerzas de gran
magnitud resultan en una expansión no fisiológica de la sutura. De todos los métodos
de activación, los dispositivos de tipo tornillo producen las fuerzas más altas y
discontinuas. Isaacson descubrió que durante el tratamiento se generan fuerzas de
hasta 22.5 lbs, o aproximadamente 100 N. Una posible forma de disminuir la magnitud
de la fuerza es disminuir la tasa de expansión, ya que esto permitiría una mayor
relajación del tejido entre las activaciones; sin embargo, no se puede evitar el
aumento del nivel de fuerza en la activación.
Otra desventaja de este aparato es que debe ser activado por el paciente, de manera
que los resultados del tratamiento dependen de su cooperación.

Expansores maxilares rápidos dentosoportados vs oseosoportados en adolescentes

 El mejor timing para corregir una discrepancia transversal de la maxila es

crítico porque el crecimiento transversal precede al crecimiento
anteroposterior o vertical.
 Se recomienda la corrección antes del pico del crecimiento esquelético.
 Resultados indeseables comunes de la RME convencional son: limitado
movimiento esquelético, inclinación dentoalveolar, resorción radicular, daño al
periodonto como por ejemplo la dehiscencia, y la pobre estabilidad a largo
plazo.
 Se usa la CBCT para análisis cuantitativos de los efectos de la RME.
Objetivo del estudio: evaluar y comparar en la adolescencia tardía los efectos
inmediatos esqueléticos y dentales de la RME con expansores dento y
oseosoportados, usando CBCT de alta resolución.

Métodos y materiales:

 28 mujeres adolescentes divididas en dos grupos: oseosoportado (grupo 1,

expansor C, n=15, edad 18.1 ±4.4 años) y dentosoportado (grupo 2, hyrax,
n=13, edad=17.4 ±3.4 años).
 Criterios de inclusión: presencia en CBCT de sutura casi o totalmente
cerrada (área sutural menor a 2 mm2 ), deficiencia maxilar transversal con
mordida cruzada posterior uni o bilateral, dentición permanente, > 7 mm
de activación, sin tratamientos concomitantes que puedan afectar la RME.
 El expansor C es soportado por 4 TSADs de 1.8 mm de diámetro y 8.5 mm
de longitud y posicionados 8 mm por debajo de la cresta alveolar en la
pendiente palatina: dos entre los caninos y los primeros premolares y dos
entre los segundos premolares y primeros molares. Los TSAD se
conectaron al expansor a través de orificios en la cubierta acrílica. El
tornillo-partido (split-screw) de 10 mm (Forestadent Co, Pforzheim,
Alemania) se activó más de 7 mm: un cuarto de vuelta por día
(ensanchamiento de 0.25 mm).
 Las CBCT fueron tomadas con un tamaño de voxel de 0,2 mm antes del
tratamiento (T1) y 3 meses después de la activación (T2).

Resultados:

 El expansor C produjo una mayor expansión esquelética, excepto en la

región del primer premolar cuyo proceso alveolar mostró una ligera
inclinación bucal.
 El Hyrax produjo mayor inclinación bucal del hueso alveolar y de los
ejes dentarios, excepto en la región del segundo molar.
 La expansión dentaria a nivel del ápice fue similar en los dientes
bandeado (primer premolar y primer molar).
 Los cambios verticales fueron evidentes en el segundo premolar en el
grupo Hyrax.
 Se produjo dehiscencia bucal significativa en el primer premolar del
grupo Hyrax.
 No hubo diferencias significativas entre los tipos de dientes para
ninguna variable en el grupo del expansor C.

Discusión:

 El pronóstico de la expansión ortopédica disminuye significativamente

después de los 15 años de edad.
 La obliteración radiográfica de la sutura palatina media no se
correlaciona con la edad cronológica. Se observan resultados
histológicos casi idénticos en individuos de 10 a 30 años.
 El patrón de apertura de la sutura en el grupo Hyrax fue triangular, con
la base en la región anterior de la maxila. En el grupo expansor C fue
bastante paralelo, excepto en la región del primer premolar.
 El expansor C mostró una ganancia esquelética de 57.5% a 77% de la
expansión dental coronaria, mientras que el Hyrax mostró una
ganancia esquelética de 25.6% a 42.9%
 El segundo premolar (grupo Hyrax), que no tenía banda, mostró una
expansión insignificante a nivel del ápice. En el grupo del expansor C,
la expansión a nivel de la corona y el ápice fue similar.
 En el grupo Hyrax, la rigidez del aparato resistió la inclinación bucal de
los dientes con banda, lo que resultó en una expansión significativa del
ápice. Si bien tanto el primer premolar como el primer molar se
agruparon, la dirección de la fuerza se localiza anterior al centro de
resistencia de cada mitad maxilar, y el RME flexiona en respuesta a la
diferencia del valor de resistencia entre las áreas molar y premolar.
 La flexión alveolar es inevitable con la RME porque las dos mitades
maxilares están rotadas, con el vector de expansión centrado en la
sutura frontonasal en el plano coronal.
 Weissheimer et al. informaron que la expansión a nivel alveolar
representó el 70% de la expansión total, 36% de la cual representa la
expansión sutural y 34% de la cual es puramente flexión alveolar hacia
vestibular. En este estudio, la cantidad de flexión ósea alveolar en el
grupo Hyrax fue más del doble que la observada en el grupo del
expansor C.
 La fuerza de expansión durante la RME produce compresión del
ligamento periodontal en las superficies bucales de los dientes de
anclaje. Garib et al. informaron que la RME redujo 0.6 a 0.9 mm el
grosor de la cortical ósea vestibular de los dientes de soporte y
aumentó el grosor de la cortical lingual 0.8 a 1.3 mm. En este estudio
se indujeron dehiscencias óseas en la cara vestibular de los dientes de
anclaje: 7,1 ± 4,6 mm en los primeros premolares y 3,8 ± 4,4 mm en el
área mesiovestibular de los primeros molares, debido a una mayor
expansión dental en relación con la esquelética. Aunque hubo una
pérdida ósea vertical estadísticamente significativa en el grupo del
expansor C, la cantidad real de pérdida fue inferior a 0,3 mm,
clínicamente insignificante.
 El único estudio clínico que compara el anclaje óseo con la RME
convencional informa que ambos dispositivos proporcionan resultados
similares. No se encontraron diferencias en la expansión apical de los
molares. Se mostró más expansión a nivel de la corona del primer
premolar en el grupo RME convencional. Sin embargo, no se evaluó el
nivel esquelético por encima del ápice, y no se diferenció la flexión
alveolar de la inclinación de los ejes de los dientes. Además, los
resultados discordantes pueden deberse al uso de diferentes diseños
de expansores óseos.

Estudio FEM comparativo de 3 tipos de expansores maxilares rápidos en

SARME.

Objetivo: analizar el patrón de desplazamiento y distribución de estrés

durante SARME con 3 modelos de elementos finitos de expansores
maxilares.

Métodos y materiales: se construyó los modelos FEM a partir de

escáneres de tomografías. Grupo 1: expansor dentosoportado, Grupo 2:
oseosoportado, Grupo 3: expansor híbrido. Se incorporó en estos grupos
una osteotomía Le Fort 1 con disyunción pterigomaxilar bilateral y split
mediopalatino. Se anotó y analizó los patrones de desplazamiento y
distribución de estrés por cada mm de activación hasta 10 mm.

Tomografía de 128 cortes e imágenes escaneadas de la tomografía

computarizada a intervalos de 0.6 mm, de una paciente femenina de 20
años de edad. Presentaba constricción maxilar de 10 mm con mordida
cruzada bilateral, paladar profundo, sin historia de trauma o cirugía
craneofacial.

Después de obtener el modelo estereolitográfico, ciertas estructuras como

las suturas se volvieron poco distinguibles, por lo que fueron dibujadas
manualmente lo más parecido posible a la anatomía original. También se
incorporó los cortes LeFort 1.

Para la construcción del dispositivo dentosoportado se colocó un tornillo

Hyrax en la superficie oclusal del modelo entre los premolares. Los brazos
laterales están diseñados para aplicar presión en los premolares y molares
cuando se activan. El modelo sugerido en cuatro miniscrews Dual-Top Jet®
(Institute Straumann, Waldenburg, Suiza) fue simulado para el dispositivo
oseosoportado. Los tornillos (2-2.5 mm de diámetro, 10-14 mm de largo)
se insertaron exactamente perpendiculares al paladar anterior, 3-9 mm
laterales a la sutura palatina media. Los tornillos anteriores se colocaron
tangentes a una línea entre el canino y el premolar, y los posteriores al
punto de contacto del premolar y el molar. El dispositivo híbrido se simula
colocando dos mini implantes (2 mm de ancho y 9 mm de longitud) en el
extremo anterior del tornillo Hyrax, como lo sugiere Wilmes para su
dispositivo híbrido.

La lista de marcas óseas usadas en el modelo fue:

 Maxila: Punto A, ANS, supradental, tuberosidad, contrafuerte
cigomático, borde infraorbitario, proceso frontal, espina nasal
posterior.
 Esfenoides: superficies superior e inferior de las láminas pterigoideas
medial y lateral, nasion, porción orbital del ala mayor y menor y
sincondrosis esfenooccipital.
 Cigomático: porción frontal, temporal, maxilar y cuerpo.
 Frontal: proceso cigomático, borde supraorbitario.
 Fisuras orbitarias superior e inferior: superficies medial y lateral.

Se incluyó las siguientes suturas:

 Esfenocigomática
 Cigomáticomaxilar
 Cigomáticotemporal
 Cigomáticofrontal
 Frontonasal
 Frontomaxilar
 Nasomaxilar
 Sutura nasal inferior
 Sutura palatina media

Un desplazamiento transversal conocido con una magnitud de 5 mm se

aplico en la superficie de los nodos y sus duplicados correspondientes a lo
largo de la sutura intermaxilar en la región del primer molar. Se simuló una
expansión transversal de 10 mm. El desplazamiento en mm de varias
estructuras craneofaciales fue evaluado a lo largo de los ejes X, Y y Z.

 Eje X: desplazamiento en dirección transversal: +Ve

(expansión) y -Ve (contracción).
 Eje Y: desplazamiento en dirección sagital: +Ve (anterior) y -Ve
(posterior).
 Eje Z: desplazamiento en dirección vertical: +Ve (superior) y
-Ve (inferior).

Resultados: El dispositivo dentosoportado mostró mayores tendencias a la

rotación. El oseosoportado y el híbrido mostraron patrones similares de
tensión para la disipación de las fuerzas de la RME. El efecto pivote
disminuyó con el dispositivo híbrido y oseosoportado por lo que pueden
usarse en pacientes con crecimiento hiperdivergente.

Discusión: Matteini y Mommaerts determinaron que la sutura palatina

media, el contrafuerte cigomático, la apertura piriforme y la sutura
pterigomaxilar son los sitios principales de resistencia a la expansión
maxilar, con una interdigitación creciente en la sutura palatina y la
maduración del esqueleto facial, la necesidad de liberar la resistencia en la
sutura y seccionar los contrafuertes laterales y posteriores se hace
evidente. El mucoperiostio palatino constituye un sitio secundario de
resistencia. Para reducir la resistencia de estas áreas, la cirugía a menudo
involucra una osteotomía tipo Le Fort I con disyunción pterigomaxilar y
división del paladar medio, ya que ayuda a distribuir el estrés por
distracción de manera uniforme en el esqueleto craneofacial y logra una
expansión esquelética estable del maxilar. Por tal razón, en este estudio se
observó valores más altos de desplazamiento en el área de la tuberosidad
maxilar.

El dispositivo híbrido exhibió el más alto estrés en todas las suturas cuando
se comparó con el expansor dentosoportado y oseosoportado. La
distribución del estrés es más pronunciada a lo largo de las suturas en el
plano transversal como la sutura cigomaticomaxilar. La disipación del
patrón de estrés continúa de afuera hacia dentro con las estructuras
mediales mostrando un mayor patrón de estrés en varias suturas que
están particularmente conectadas a la base del cráneo como la sutura
esfenocigomática. El patrón de estrés prosigue con un modo descendiente
desde los aspectos superiores a los inferiores en las suturas localizadas en
dirección cefalocaudal. La máxima concentración de estrés se notó en el
aspecto anteromedial de la sutura cigomaticofrontal, la superficie
posteromedial de la sutura cigomaticomaxilar y el aspecto medial de la
sutura frontonasal.

El efecto de dispersión de las estructuras craneofaciales, como lo

demuestra su desplazamiento, es más marcado con los dispositivos
dentosoportados. Sin embargo, el efecto de abanico, común de los
dispositivos RME, se observó con los tres tipos de expansores. Este
efecto es menos mostrado por los dispositivos híbridos. Los dispositivos
dentosoportados utilizan dientes como anclaje consecuentemente el
brazo del momento se incrementa ejerciendo un mayor efecto fulcro. El
punto de pivote se encuentra en la sutura nasomaxilar como la indicado
los desplazamientos contráctiles en este punto.

Los desplazamientos producidos por el dispositivo híbrido son de

magnitud uniforme en las estructuras de la línea media, así como en las
estructuras laterales del esqueleto craneofacial. Este efecto es más
observado en el plano transversal que en el eje Y y eje Z.

Este estudio reveló un acortamiento anteroposterior (eje Y) de la maxila

con los tres tipos de dispositivos. Los puntos que representan el segmento
anterior de la maxila A, ANS y supradental se posicionaron posteriormente
mientras que las estructuras posteriores como PNS, tuberosidad y
contrafuerte cigomático se movieron anteriormente. Este efecto parece
desaparecer hacia las estructuras adyacentes de la maxila en una dirección
posterior.

Los componentes anteriores rotaron hacia abajo y los segmentos

posteriores en dirección superior. Sorprendentemente esta tendencia
rotacional es mínima con el dispositivo dentosoportado comparado con el
oseosoportado e híbrido. Sin embargo, no hay una diferencia marcada
entre el dispositivo oseosoportado e híbrido en términos de
desplazamiento supero-inferior.
Se puede aprovechar el mínimo efecto de dispersión del dispositivo
híbrido, así como sus mínimos efectos rotacionales en pacientes con
exceso maxilar vertical y patrón de crecimiento longitudinal.

Conclusiones:

1. El expansor dentosoportado tiene más tendencias rotacionales

2. Los expansores oseosoportado e híbrido tienen patrones de estrés
parecidos para la disipación de las fuerzas de la RME.
3. El efecto pivote o las tendencias rotacionales son mínimas con los
expansores híbridos.