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    Anexo 12. FO-SST-07.Formato Reporte de Incidentes, Actos y Condiciones Inseguras y Condiciones de Salud

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    Johanna Vanessa Alvarez Beltran
    Este documento proporciona un formato para reportar incidentes de seguridad en el trabajo como accidentes, actos y condiciones inseguras, e incluye secciones para registrar datos generales sobre el incidente como nombre de la persona afectada, lugar y fecha, tipo de evento, descripción del incidente, testigos y registros adjuntos.

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    Descripción original:

    FORMATO REPORTE DE EVENTOS

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    Código: FO-SST-07

    FORMATO DE REPORTE INTERNO DE INCIDENTES


    Version: 02
    ACCIDENTES DE TRABAJO, ACTOS Y CONDICIONES
    INSEGURAS Fecha: JUNIO 11 2020

    I.- DATOS GENERALES: TIPO DE


    EMPLEADO
    1.Nombre Completo del afectado (Colaborador/ Contratista, Trabajador en Misión/ Visitante) CC:

    1. Lugar de ocurrencia: (área /proceso/ actividad) Empleado:

    2. Fecha de Ocurrencia: Hora de Ocurrencia: Contratista:

    3. Reportado por: Firma: Mision:

    Visitante
    II.- TIPO DE EVENTO:

    Acto Inseguro: Condición Inseguro:

    Accidente: Incidente

    Condición de Salud:

    III.- DESCRIPCIÓN: Describir lo que sucedió en el accidente / incidente o describir el acto o condición insegura o
    condición de salud (En caso de accidente e incidente, escribir el accidente conforme lo declara el trabajador o testigos).
    Descripción:

    Hubo testigos SI ___ No__ No aplica__- Nombre del Testigo

    IV. REGISTROS (Describir y anexar registros fotográficos y/o audiovisuales si aplica)

    Responsable del diligenciamiento Jefe Inmediato:


    Fecha: Fecha:
    Firma: Firma:

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