Instrumento de Valoracion (Datos Subjetivos y Objetivos)

FACULTAD CIENCIAS DE
LA SALUD
LIC. EN ENFERMERIA
UNIVERSIDAD DE ORIENTE
CATEDRA:
DESARROLLO Y ESTRUCTURA DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
(PAE)
CATEDRADICO:
LIC. EVELYN YAMILETH CARPINTERO
INTEGRANTES:
BONILLA ALVARADO, DAYSI YANIRA
CAMPOS GARCIA, ARELY ELIZABETH
CHAVEZ GUEVARA, ROSA ELIZABETH
GUARDADO ESCOBAR, KARLA YAMILETH GRU
PARADA MEMBREÑO, MARITZA ROSMERY PO 2
RODRIGUEZ, RAQUEL EVANGELISTA
RECINO LOPEZ, CARLA PATRICIA.
ACTIVIDAD:
INSTRUMENTO DE VALORACION (DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS).
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCIÓN DE APOYO A LA GESTIÓN Y PROGRAMACIÓN SANITARIA
UNIDAD DE ENFERMERÍA
INSTRUMENTO DE VALORACIÓN
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (MARJORY GORDON)
Nombre: M. E. G. C. N.º de expediente: 107702 Diagnóstico Médico: Abdomen Agudo Inflamatorio +

Pancreatitis Aguda + Colecistitis Aguda + Obesidad + Esteatosis Hepática.
Fecha de ingreso: 21/09/21 Fecha de egreso: Edad: 54 años. Sexo: Femenino
Estado Civil: Viuda. Domicilio: Ciudad Pacífica, 1ra Etapa, Polígono B9, Senda #4, Casa #5, San Miguel.
1. -PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD
¿Cómo ha sido su salud en general? Buena ☐ Regular ☒ Mala ☐

¿Tuvo alguna enfermedad? Sí ☒ No ☐ Cirugía o traumatismo Sí ☒ No ☐
¿Cuál? “Tengo HTA y DM” “me operaron de la Apéndice”. ¿Cuándo? De mi enfermedad hace +/- 3 años
y que me operaron +/- 8 años. ¿Fuma cigarrillos? Sí ☐ No ☒ ¿Cuántos? Pero estuve como fumador
pasivo. ¿Consume drogas? Sí ☐ No ☒ ¿Cuáles? -- ¿Tuvo alguna vez problemas de salud por la bebida? Sí
☐ No ☒ ¿A qué edad inició la bebida? -- Describa el tipo de vivienda: las paredes son de bloque, el techo
de duralita, piso de ladrillo, con todos los servicios básicos.
¿Sigue con facilidad las recomendaciones que su médico o enfermera le indican? Sí ☐ No ☒
Estado de vacunación: Lo desconoce. Medicación: Sí ☒ No ☐ ¿Cuáles? Metformina 1 tab. c/día,
ibersartan 2 tab. c/día, amlodipino 1 tab. c/día, hidroclorotiazida 1 tab. c/día.
Antecedentes familiares: “mi mama era hipertensa, mi papa murió de cáncer de próstata y mi hermano es
diabético e hipertenso”. Estado de higiene observado: Se observa a paciente que mantiene u estado de
higiene adecuado, cabello limpio, uñas limpias.
Motivo de la consulta: “El Dolor”.
Historia de la presente enfermedad:
Hace 2 días e estado con un dolor en la parte de la boca del estómago y me sentía como hinchado el
estómago y me dolía mucho, me tome unas pastillas que se llaman buscapinas, pero no me funcionaron,
así que me vine para la emergencia del san juan a pasar consulta, costo un poco para que me atendieran,
pase la consulta con el Dr. y me dijo que tenia que quedarme ingresada porque necesitaban hacerme más
estudios y darme medicamentos para bajar el dolor y la inflamación. Paciente que fue evaluado por
medico en el área de emergencia con SV: Tº: 36.9 ºC, P: 83 X´, FR: 17X´, T/A: 130/80 mmhg, HGT: 108
mg/dl, el cual refiere paciente con abdomen en moderado panículo adiposo, presencia de peristaltismo
normales, no timpanismo, cicatriz infraumbilical, dolor a nivel de hemiabdomen derecho, predominante
en el cuarto cuadrante, rebote, no signos de infección peritoneal, lo cual indica ingreso a cirugía mujeres
con diagnostico de Abdomen Agudo Inflamatorio D/C Pancreatitis. Al momento de la entrevista paciente
se observa colaboradora, leve ansiedad por no saber si se va a recuperar pronto, lo cual siente esperanza
que con el tratamiento todo le saldrá bien.
Exámenes de laboratorio y de gabinete:

QUIMICA
Ácido Úrico: 7.76 mg/dl 2.3 - 6.1 mg/dl
Transaminasas
TGO: 107 0 – 31 U/L
TGP: 108 0 – 34 U/L
Bilirrubina Total: 1.44 0.3 – 1.1 mg/dl
Bilirrubina Directa: 0.52 0.1 – 0.4 mg/dl
Bilirrubina Indirecta: 0.92 0 – 0.8 mg/dl
HEMOGRAMA
Hematocritos: 40.1 % 41 – 51%
EXAMENES ESPECIALES.
TAC Abdominal
Conclusión:
 Escaso lodo biliar intravesicular sin engrosamiento en la pared, sin observar imagen de litiasis.
 Quiste simple parapielitico derecho.
 Se sugiere correlación con estudio de USG abdominal.
USG Abdominal
Conclusión:
 Esteatosis Hepática Difusa Severa.
 Meteorismo Severo.
Tratamiento:
- NxB
- Suero Hartman 1L c/8 hrs.
- Metoclopramida 1 amp. E.V. c/12 hrs.
- Omeprazol 40 mg E.V. c/día.
- Ketorolaco 30 mg E.V c/8 hrs.
- Ibersartan 150 mg V.O c/día.
2. - PATRÓN NUTRIONAL METABÓLICO:
QUE TIPO DE ALIMENTOS CONSUME FRECUENCIA POR DIA FRECUENCIA POR SEMANA
Carnes (pollo) 1 vez al día. 4 veces.
Frutas / Verduras 3 veces al día. Todos los días.
Cereales ------- -------
Pastas 1 vez al día. 2 veces.
Otros (pescados, semillas, sopas). 1 vez al día. 4 veces.
Respecto a la alimentación: ¿Presenta problemas gastrointestinales? Sí ☒ No ☐
¿Cuáles? No tolero la leche, el café me da agruras, los alimentos grasosos.
Restricciones en la dieta: Si ☒ No ☐ Describa: Debo de comer en pequeñas porciones frutas, verduras,
harinas y poca sal.
¿Está amamantando? Sí ☐ No ☒ ¿Tiene algún problema para amamantar? --- Piel: Seca ☐ Hidratada: ☒
Lesiones: No se observan. Mucosas: Secas ☒ Hidratadas: ☐ Lesiones: Se observa lengua blanquecina, no
lesiones. Dentadura: Incompleta (faltan 2 muelas), dientes limpios, se observan rellenos a nivel de muelas.
Cabello: Negro y limpio. Uñas: Levemente cortas y limpias. Tº: 37 ºC Peso: 84 kg Talla: 1.65 cms. IMC:
25.45 Pérdida de peso: si Ganancia ----- ¿Cuánto? La Dra. Me dijo que he bajado 57 lbs.
3. -PATRON DE ELIMINACION:
Evaluación abdominal: Abdomen simétrico, se palpa abdomen globoso, paciente refleja dolor de moderada
intensidad a la palpación en hipocondrio derecho, epigastrio y mesogastrio al palpar profundo, con
peristaltismos presentes. Peristaltismo: 5 X´ Eliminación Intestinal: Frecuencia: 3 veces / día. Características:
Hago de color amarillo pero pastoso. Molestias: Ninguna Control de esfínter: Sí ☒ No☐ Uso de laxantes
Sí☐ No☒ Eliminación Urinaria: Frecuencia: 3 - 4 veces al día Características: Entre amarillo oscuro como
anaranjado. Molestias: Si lo siento muy caliente. Sondas: Sí ☐ No ☒ Fecha de colocación: --Drenajes: Sí
☐ No☒ Tipo: ---
4. -PATRÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO
Evaluación Cardiovascular: Se ausculta caja torácica, no presencia de soplos cardiacos, no cardiomegalia,

ritmo levemente acelerado, al realizar esfuerzo moderado.
TA: 113/68 mmhg FC: 76 X´.
Evaluación respiratoria: Caja torácica sin alteraciones, pulmones limpios y ventilados, no estertores, no
sibilancias, tórax simétrico, leve disnea a movimientos bruscos, expación pulmonar levemente limitada.
FR: 19 X´ Oxigenoterapia: Sí ☐ No ☒ Tipo: --- Ejercicio Físico: Sí ☐ No ☒ Tipo: --- Frecuencia: --
Actividad laboral: Ligera ☐ Moderada ☐ Intensa ☒ Riesgos: He tenido dos preinfartos.
Actividades de recreación: Ninguna.
Problemas que interfieren: Fatiga / Disnea: Sí ☒ No ☐ Dolor: Sí ☒ No ☐ otros: ---
Estabilidad en la marcha: Sí ☐ No ☒ Alteración del equilibrio: Sí ☒ No ☐
Actividades independientes: Sí ☒ No ☐ ¿Qué tipo de ayuda necesita? Ninguna.
Tolerancia a la realización de las actividades de la vida diaria: Sí ☐ No ☒ ¿Por qué? Me canso con
facilidad y me duele el pecho.
5. -PATRÓN SUEÑO Y REPOSO
Después de dormir se encuentra descansado y preparado para las actividades de la vida diaria: Sí ☒ No ☐
¿Por qué? -- Problemas para conciliar el sueño: Sí ☒ No ☐ Ayudas para el sueño: Sí ☐ No ☒ ¿Cuál? --
¿Cuantas horas duerme? 5 hrs. Periodos de descanso: Sí ☐ No ☒ Tiempo: --- Bosteza con frecuencia: Sí ☐
No ☒ Presencia de ojeras: Sí☐ No ☒ Se observa somnoliento (a): Sí☐ No ☒
6. -PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO.

Consciente: Sí ☒ No ☐ Orientado/a en tiempo: Sí ☒ No ☐ Lugar: Sí ☒ No ☐ Persona: Sí ☒ No ☐
Dificultad para oír: Sí ☐ No☒ Ayudas: Sí ☐ No ☒ Agudeza auditiva: Sin problemas. Usa lentes Sí ☒ No☐
¿Cuándo se hizo la última revisión? Hace 3 meses. Agudeza visual: Snellen 20/60 Dificultad para percibir
sabores /olores: Sí☐ No☒ Identifica los sabores/olores: Sí ☒ No ☐ Dolor: Sí ☐ No☒ Sitio: -- Tipo: --
Características: -- Gestos faciales por dolor o cambios posturales frecuentes: Sí☒ No ☐ Reflejos sensorio-
perceptivos: Sí☒ No☐ ¿Cuáles? Reflejos normales presentes en miembros inferiores, estimulación
presente en miembros superiores. Identifica la textura de los objetos: Sí ☒ No ☐ Pérdida o alteración del
lenguaje: Sí ☐ No ☒ Sabe leer y escribir Sí ☒ No ☐. Alteración en la concentración de la memoria:
Sí ☐ No ☒
7. -PATRÓN AUTO PERCEPCION.
¿Cómo se describe a sí mismo? Soy una persona muy alegre, sociable y activa.
¿Cómo se siente consigo mismo? Muy bien ☒ Bien ☐ Mal ☐
Cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer a partir de la enfermedad: Sí ☒ No ☐
¿Cuál? Ya no puedo trabajar como antes por mi enfermedad por mi hipertensión mas que todo.
Ha presentado cambios en sus sentimientos hacia sí mismo desde que comenzó la enfermedad Sí ☒ No ☐
¿Cuáles? Le doy mucha importancia a los problemas. Se enfada: Sí ☐ No ☒ Siente miedo: Sí ☐ No ☒
Sufre de ansiedad: Sí ☐ No ☒
Se deprime fácilmente: Sí ☐ No ☒ ¿Qué le ayuda a superarlo? No aplica. Alguna vez ha perdido la
esperanza de vivir: Sí ☐ No ☒ ¿Por qué? No aplica.
¿Controla las situaciones adversas en su vida? Sí ☒ No ☐ ¿Como? Pidiéndole a Dios que me de fortaleza.
8. -PATRÓN ROL RELACIONES.
Vive: Solo ☒ Acompañado ☐ ¿Quienes integran su grupo familiar? Papá ☐ Mamá ☐ Hermanos ☐
Hermanas ☐ Esposa /o ☐ Hija/s ☐ Hijo/s ☐ Otros: Mis mascotas.
Su familia depende de usted económicamente: Sí ☐ No ☒
¿Qué tipo de apoyo recibe de su familia durante la enfermedad / hospitalización? Ninguna.
Problemas con sus hijos u otros miembros de la familia: Sí ☐ No ☒ ¿Cuáles? ---
¿Pertenece a algún grupo social? Sí ☐ No ☒ ¿Cuál? -- Amigos cercanos: Sí ☒ No ☐
Se siente solo actualmente Sí☐ No☒ Le afecta la enfermedad para realizar su trabajo: Sí ☒ No ☐
¿Por qué? El Dr. Me ha dicho que el trabajo que realizo no es adecuado para mi salud por lo pesado y
estresante que es.
9. - PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.
Vida sexual activa: Sí ☐ No ☒ Número de parejas sexuales: -- Problemas o cambios en las relaciones
sexuales: Sí ☐ No ☒ Uso de anticonceptivos: Sí ☐ No ☒ ¿Cuáles? -- Problemas por su uso: Sí ☐ No ☒
¿Cuáles? No aplica. Fecha de menarquia: 16 años. último periodo menstrual: Hace +/- de 4 a 5 años que ya no
me viene. Problemas menstruales: Sí ☐ No ☒ ¿Cuales? No Aplica. Citología: Sí ☒ No ☐ Última fecha:
Septiembre/2019. Resultado: Normal.
Realiza auto examen mamario: Sí ☐ No ☒ frecuencia: No lo realizo.
Realiza auto examen de próstata y testículo: Sí ☐ No ☐ Frecuencia: No aplica.
10. - PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.
Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año: Sí ☒ No ☐

¿Cual? Mis problemas de salud van aumentando más. Ha presentado alguna crisis emocional por su
enfermedad: Sí ☐ No ☒ ¿Cual? No aplica Estrés: Sí ☐ No ☒ de qué forma controla el estrés: No aplica.
11. - PATRÓN VALORES Y CREENCIAS.
Religión: No asisto a ninguna. La religión es importante en su vida: Sí ☒ No ☐

Le ayuda cuando surgen las dificultades: Sí ☒ No ☐ Tiene planes importantes para el futuro: Sí ☒ No ☐
Como practica su religión: No voy a ninguna iglesia pero cuando era más joven asistía a la iglesia católica.

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Nombre: M. E. G. C. N.º de expediente: 107702 Diagnóstico Médico: Abdomen Agudo Inflamatorio +

1. -PATRÓN PERCEPCIÓN DE SALUD

¿Cómo ha sido su salud en general? Buena ☐ Regular ☒ Mala ☐

Exámenes de laboratorio y de gabinete:

Hematocritos: 40.1 % 41 – 51%

2. - PATRÓN NUTRIONAL METABÓLICO:

4. -PATRÓN ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Evaluación Cardiovascular: Se ausculta caja torácica, no presencia de soplos cardiacos, no cardiomegalia,

5. -PATRÓN SUEÑO Y REPOSO

6. -PATRÓN COGNITIVO PERCEPTIVO.

7. -PATRÓN AUTO PERCEPCION.

8. -PATRÓN ROL RELACIONES.

9. - PATRÓN SEXUALIDAD Y REPRODUCCION.

10. - PATRÓN DE AFRONTAMIENTO Y TOLERANCIA AL ESTRÉS.

Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año: Sí ☒ No ☐

11. - PATRÓN VALORES Y CREENCIAS.

Religión: No asisto a ninguna. La religión es importante en su vida: Sí ☒ No ☐

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