Libro Infancia y Adolescencia

Capítulo 1.
- Consideraciones
generales acerca de los trastornos de
inicio en la infancia y adolescencia
1.1. Historia de la psiquiatría infantil

La historia de la psiquiatría infantil como disciplina reconocida y

consolidada es relativamente corta, aunque sus orígenes se remontan al
estudio de la infancia y al desarrollo de otras especialidades médicas,
como la pediatría y la neurología, y otras ciencias como la pedagogía, la
sociología, la filosofía o la psicología, entre otras (Alexander y Selesnick,
1966).
El interés por el estudio de la psiquiatría en los niños está íntimamente

relacionado con el estudio del retraso mental y la psicosis infantil, siendo
el interés por encontrar las causas de la deficiencia infantil en el siglo
XVIII lo que propiciará el surgimiento posterior de la era científica de la
psiquiatría del niño (Mardomingo, 2015).
Antes del siglo XVIII, cabe destacar el trabajo del francés Itard (1775-
1838) con el niño Víctor, conocido como el salvaje de Aveyron, en el
Instituto Nacional de Sordomudos de París y la publicación de su libro De
l'Education d'un Homme Sauvagé (Itard, 1801).
En el siglo XIX comienzan a crearse las primeras instituciones para niños

con retraso. Destaca el trabajo realizado por Edouard Seguin (1812-
1888), discípulo de Itard en el Instituto Nacional de Sordomudos, que
publicó varias obras sobre la idiocia y su tratamiento y fundó en París
una escuela de educación especial para niños con dificultades
intelectuales, separando así a los niños de los asilos para adultos.
Desde finales del siglo XIX y principios del siglo XX la psiquiatría infantil
va ampliando el marco conceptual y los temas de estudio, destacando
tres acontecimientos importantes (Mardomingo, 2015): la aparición de
textos específicos de psiquiatría infantil, el desarrollo de nuevos métodos
pedagógicos para la enseñanza de niños con retraso mental, y la
elaboración de las primeras pruebas para la medida de las capacidades
mentales.
Los últimos años del siglo XIX suponen la ampliación del interés de la
psiquiatría infantil, hasta ahora centrado en la deficiencia mental, con las
descripciones de casos de histeria infantil llevadas a cabo por Charcot en
sus trabajos en la Sâlpetrière, los estudios sobre la neurosis urinaria de
Guinon (1889), la neurosis traumática de Isnarol (1884) o las
alucinaciones y los terrores nocturnos de Debacker (1881).
Ya en los primeros años del siglo XX aparecen las primeras

descripciones de trastornos psicopatológicos propias de la infancia, con
el estudio de entidades como la demencia infantil, el mutismo electivo, el
síndrome hipercinético, la psicosis simbiótica o la depresión anaclítica.
En esta época se producen importantes avances en el desarrollo de

métodos pedagógicos y comienzan a crearse aulas de integración en las
escuelas públicas para los niños con retraso mental.
Además, tiene lugar el desarrollo de las primeras escalas de inteligencia

de la mano de los psicólogos Binet (1857-1911) y Simon (1873-1916),
que desarrollaron en 1905 el primer test de inteligencia tras recibir el
encargo del Ministerio de Instrucción Pública de París de elaborar una
prueba que pudiese ser aplicada a todos los niños que tuviesen
dificultades en la escuela y que permitiese diferenciar entre aquellos que
serían capaces de seguir los planes de estudio normales y aquellos que
necesitarían recibir una educación especial.
En la primera mitad del siglo XX se consolida la psiquiatría infantil como

especialidad. William Healy y Grace Fernald fundan en Chicago en 1909
el primer instituto de estudio y asesoramiento de la infancia, a partir de la
preocupación y el interés por los problemas de delincuencia juvenil, que
se convertirá en un modelo para los centros de orientación del niño e
impulsará la apertura de consultas y unidades de ingreso específicas
para niños con este tipo de problemas en diferentes hospitales.
A partir de 1930 se crean las primeras guías clínicas para niños y el

primer Departamento de Psiquiatría Infantil en la Facultad de Medicina de
la Universidad Johns Hopkins, a cargo de Leo Kanner, famoso por sus
estudios sobre el autismo infantil y por la publicación en 1935 del primer
libro sobre psiquiatría infantil.
1.2. Buenas prácticas en el
diagnóstico e intervención con
población infantil y adolescente
1.2.1. La División 12 de la Asociación Americana de Psicología
La División 12 de la Asociación Americana de Psicología (APA),

dedicada a la Psicología Clínica, publicó en 1995 el conocido informe
para la promoción y difusión de procedimientos psicológicos (Task Force
on Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995) en
el que se establecen una serie de criterios para la clasificación de los
tratamientos psicológicos en función de su eficacia y los tratamientos que
han conseguido probar su eficacia experimentalmente, entre los que se
incluyen los tratamientos para los trastornos psicológicos en la infancia y
la adolescencia.
En función de evidencia empírica diferencian entre tratamientos bien

establecidos, tratamientos probablemente eficaces y tratamientos en fase
experimental. Los criterios para los tratamientos bien establecidos
(Chambless et al., 1998) son:
1. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos

demostrando la eficacia en uno o más de las siguientes maneras:
a) Superioridad estadísticamente significativa a placebo (farmacológico o

psicológico) o a otro tratamiento.
b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con un

tamaño muestral adecuado.
2. Una serie importante de diseños experimentales de casos únicos (al

menos 9) demostrando eficacia. Estos experimentos deberán:
a) Usar buenos diseños experimentales.
b) Comparar la intervención con otro tratamiento, demostrando

superioridad estadísticamente significativa.
3. Los experimentos serán realizados con manuales de tratamiento.
4. Las características de las muestras de pacientes deberán estar

claramente especificadas.
5. Los efectos deberán ser demostrados por, al menos, dos

investigadores o equipos de investigación independientes.
Los criterios para los tratamientos probablemente eficaces (Chambless et

al., 1998) son:
I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es superior de forma

estadísticamente significativa a un grupo control de lista de espera, o
II. Uno o más experimentos que cumplen todos los criterios para los
tratamientos bien establecidos excepto que no han sido demostrados por
dos equipos de investigación independientes, o
III. Una pequeña serie de diseños experimentales de casos únicos (al

menos 3) que también cumplen los criterios de los tratamientos bien
establecidos.
Se considera tratamientos en fase experimental (Pérez Álvarez,

Fernández Hermida, Fernández Rodríguez y Amigo Vázquez, 2003)
aquellos que no pueden encajarse en las categorías anteriormente
descritas, a pesar de que existan indicios experimentales prometedores
de que se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.
1.2.2. Tratamientos avalados empíricamente para los trastornos

psicológicos en la infancia y la adolescencia
En términos generales, y siguiendo los criterios de clasificación

propuestos por la División 12 de la APA, el tipo de tratamiento
psicológico que predomina como intervención de eficacia demostrada
para la mayor parte de los trastornos en la infancia y la adolescencia es
la Terapia Cognitivo Conductual (Labrador, Echeburúa y Becoña, 2000).
En la tabla 1.1 aparecen reflejados algunos de los tratamientos avalados
empíricamente para diferentes trastornos:

Tabla 1.1. Tratamientos bien establecidos para trastornos de inicio en la infancia
y la adolescencia.
Trastorno Tratamientos bien establecidos
Programa ACTION
Depresión
Coping with Depression Course
Fobia social Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescentes
Desensibilización sistemática en vivo
Miedos y fobias Práctica reforzada
Modelado participante
Hiperactividad Terapia combinada de intervención conductual y fármacos
Método de la Alarma
Enuresis
Entrenamiento en cama seca
Autismo
Análisis Aplicado de Conducta
Además de los tratamientos bien establecidos, existen otros

procedimientos terapéuticos que se consideran probablemente eficaces,
pero que aún no han conseguido cumplir todos los criterios para
demostrar su eficacia, siendo necesario profundizar en su estudio
(Orgilés, 2010).
1.2.3. Guías de Práctica Clínica
El Sistema Nacional de Salud ha editado varias guías de práctica clínica

para diferentes trastornos en la infancia y la adolescencia, disponibles
en http://www.guiasalud.es:
 Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la

Obesidad Infantil (2009).
 Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la infancia y

la adolescencia (2009).
 Guía de Práctica Clínica sobre los Trastornos de la Conducta
Alimentaria (2009).
 Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención

con Hiperactividad en Niños y Adolescentes (2010).
 Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia

y la Adolescencia en Atención Primaria (2011).
 Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Depresión en

Atención Primaria (2011).
Capítulo 2.- Evaluación en la infancia

y la adolescencia
2.1. Evaluación de la capacidad
intelectual
2.1.1. Introducción histórica a la evaluación de la inteligencia
Alfred Binet y Theodore Simon desarrollaron en 1905 el primer test de

inteligencia tras recibir la petición del Ministerio de Instrucción Pública de
París de elaborar una prueba que pudiese ser aplicada a todos los niños
que tuviesen dificultades en la escuela y que permitiese diferenciar entre
aquellos que serían capaces de seguir los planes de estudio normales y
aquellos que necesitarían recibir una educación especial.
La primera prueba desarrollada por los autores en 1905 estaba formada

por un total de treinta pruebas con diferentes contenidos y con niveles de
dificultad crecientes. Tres años después, en 1908, llevaron a cabo una
revisión de la escala en la que ordenaron las diferentes tareas en función
de la edad (aquellas que eran capaces de resolver con éxito los niños de
5 años, las que resolvían los de 6 años, etc.). Así, en función del
rendimiento que los niños obtenían en la prueba se les asignaba una
puntuación de Edad Mental (EM) en función del grupo de edad de las
tareas que era capaz de resolver exitosamente.
A partir de la escala desarrollada por Binet y Simon, Lewis Terman
elaboró en 1916 en la Universidad de Stanford la escala de inteligencia
de Stanford-Binet, diseñada para obtener una puntuación global de la
inteligencia de los niños evaluados: la puntuación de cociente intelectual
(CI), calculada a partir de la edad mental (EM) y la edad cronológica
(EC). La versión más reciente de la escala evalúa cuatro capacidades:
razonamiento verbal, memoria a corto plazo, razonamiento cuantitativo y
razonamiento abstracto.
2.1.2. Las escalas Wechsler
David Wechsler desarrolló unas pruebas alternativas a la escala de

inteligencia de Stanford-Binet para evaluar la inteligencia en diferentes
edades de la vida. Dos de las escalas fueron diseñadas para la
evaluación de niños en edad preescolar y niños en edad escolar y
adolescentes.
A lo largo de los años se han ido revisando las escalas y desarrollando

nuevas versiones de las pruebas. Las últimas versiones de las Escalas
Wechsler para la evaluación de niños y adolescentes son la Escala de
Inteligencia de Wechsler para niños IV (Wechsler Intelligence Scale for
Children IV) y la Escala de Inteligencia de Wechsler para preescolar y
primaria IV (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence IV).
2.1.2.1. Escala de Inteligencia Wechsler para Niños V (WISC-V)
La última edición de la prueba es aplicable a niños y adolescentes de

edades comprendidas entre 6 años y 16 años 11 meses y presenta
algunas diferencias respecto a las versiones anteriores.
Consta de un total de 15 pruebas (10 principales y 5 opcionales) que

proporcionan cinco índices (Razonamiento Cuantitativo, Memoria de
Trabajo Auditiva, Índice No verbal, Capacidad General y Competencia
Cognitiva) y un CI Total:
Consta de un total de 15 pruebas (10 principales y 5 opcionales) que se

organizan en 5 Escalas Primarias y 5 Escalas Secundarias:
 Escalas Primarias:
1. Comprensión verbal. Costa de dos pruebas: semejanzas y

vocabulario.
2. Visoespacial. Consta de dos pruebas: cubos y puzles visuales.
3. Razonamiento fluido. Consta de dos pruebas: matrices y balanzas.
4. Memoria de trabajo. Consta de dos pruebas: dígitos y span de dibujos.
5. Velocidad de procesamiento. Consta de tres pruebas: claves,

búsqueda de símbolos y cancelación.
 Escalas Secundarias:
1. Razonamiento cuantitativo. Costa de dos pruebas: balanzas y

aritmética.
2. Memoria de trabajo auditiva. Consta de dos pruebas: dígitos y letras y

números.
3. No verbal. Consta de seis pruebas: cubos, puzles visuales, matrices,

balanzas, span de dibujos y claves.
4. Capacidad general. Consta de cinco pruebas: semejanzas,

vocabulario, cubos, matrices y balanzas.
5. Competencia cognitiva. Consta de cuatro pruebas: dígitos, span de

dibujos, claves y búsqueda de símbolos.
Las puntuaciones directas obtenidas en cada prueba se trasladan a

puntuaciones escalares con media 10 y desviación típica 3, que se
convierten a puntuaciones compuestas para obtener las puntuaciones de
cada índice y la puntuación CI Total, con media 100 y desviación típica
15.
Además, la prueba permite realizar un análisis de los puntos fuertes y

débiles del rendimiento del sujeto evaluado.
2.1.2.2. Escala de Inteligencia Wechsler para Preescolar y Primaria IV (WPPSI-IV)
La última versión del test en versión española es del año 2014 y es

aplicable a niños de entre dos años y medio y siete años y sietes meses.
Consta de un total de 15 pruebas que permiten obtener una puntuación

de Cociente Intelectual Total (CIT), índices primarios e índices
secundarios.
La aplicación de la prueba se realiza en función de la franja de edad del

sujeto evaluado:

2.1.3. La Batería de Kaufman
El Kaufman Assessment Battery for Children, K-ABC (Kaufman y

Kaufman, 1983) fue desarrollado con el objetivo de tener en cuenta, en la
evaluación de la inteligencia, la diversidad y la imparcialidad cultural y
evitar la posible discriminación de las pruebas clásicas de CI a los niños
de familias con bajos recursos económicos y minorías sociales.
La batería K-ABC evalúa la inteligencia en niños de edades

comprendidas entre los dos años y medio y los 12 años y medio y consta
de dos grandes escalas, una de procesamiento mental, que incluye la
escala de procesamiento secuencial y la escala de procesamiento
simultáneo, y la escala de conocimientos académicos. Además, consta
de una escala no verbal destinada a evaluar la capacidad intelectual en
niños que presentan dificultades lingüísticas:
 Escala de procesamiento secuencial. Mide la capacidad de

solución de problemas que requieren la disposición de los
estímulos en un orden secuencial o en serie. Consta de las
siguientes pruebas:
1. Movimientos manuales: Se pide al sujeto que imite una serie de

movimientos de manos tal y como han sido realizados por el examinador.
2. Recuerdo de números: Se pide al sujeto que repita, de forma oral y en

el mismo orden, una serie de dígitos dichos por el examinador.
3. Orden de palabras: Se pide al sujeto que señale una serie de siluetas

de objetos comunes siguiendo el orden en que el examinador ha
nombrado esos objetos.
 Escala de procesamiento simultáneo. Mide la capacidad para

resolver problemas espaciales, analógicos y organizacionales que
requieren el procesamiento de muchos estímulos a la vez. Consta
de las siguientes pruebas:
1. Ventana mágica: Mide la capacidad de identificar y nombrar un objeto

que se expone de forma parcial y sucesiva a través de una ventana.
2. Reconocimiento de rostros: Se pide al sujeto que seleccione, entre un

grupo de fotografías, aquellas caras que se le han presentado de forma
breve previamente.
3. Cierre gestáltico: Se mide la capacidad pata completar mentalmente u

nombrar un dibujo que se presenta de forma incompleta.
4. Triángulos: Evalúa la capacidad del sujeto para reproducir diferentes

modelos juntando triángulos con una cara de color azul y otra cara de
color amarillo.
5. Matrices análogas: Se pide al sujeto que seleccione entre varias

alternativas aquella que mejor completa una analogía visual.
6. Memoria espacial: Evalúa la habilidad del sujeto para recordar las
posiciones de una serie de objetos que son colocados al lazar sobre una
página.
7. Series de fotografías: Se pide al sujeto que ordene una serie de

fotografías para ilustrar una historia o acontecimiento determinado.
 Escala de conocimientos académicos. Mide el conocimiento de los

hechos y habilidades. Las pruebas que contiene son:
1. Vocabulario expresivo: Evalúa la capacidad del sujeto para nombrar

una serie de objetos que se presentan a través de fotografías.
2. Rostros y lugares: Evalúa el reconocimiento de lugares y personajes

famosos que se presentan a través de fotografías y dibujos.
3. Aritmética: Mide la habilidad para identificar números, contar, hacer

cálculos y comprender diferentes conceptos matemáticos.
4. Acertijos: Evalúa la capacidad del sujeto para deducir el nombre de un

concepto vernal concreto o abstracto a partir de una serie de
características dadas por el examinador.
5. Lectura/decodificación: Se pide al sujeto que lea una serie de letras y

palabras.
6. Lectura/comprensión: Se pide al sujeto que realice una serie de

órdenes entregadas por escrito.
 Escala no verbal. Se compone de aquellas subpruebas de las

escalas del procesamiento secuencial y simultáneo que no
requieren palabras: reconocimiento de rostros, movimientos
manuales, triángulos, matrices análogas, memoria espacial y series
de fotografías.
Los subtests de la escala de procesamiento mental tienen una media de

10 y una desviación típica de 3. Los de la escala de conocimientos
académicos tienen una media de 100 y una desviación típica de 15. Las
escalas de procesamiento mental, secuencial y simultáneo también
tienen una media de 100 y una desviación típica de 15.
Además de la Batería K-ABC, Kaufman desarrolló una prueba para medir
el nivel general de inteligencia en sujetos desde los cuatro hasta los 90
años de edad de forma rápida y sencilla, el Test Breve de Inteligencia de
Kaufman K-BIT. La prueba, que se aplica entre 15 y 30 minutos, consta
de dos subtests:
 Vocabulario: Evalúa habilidades verbales, desarrollo del lenguaje,

formación de conceptos verbales e información.
 Matrices: Evalúa la capacidad para resolver problemas de

razonamiento a partir de estímulos visuales.
La prueba permite obtener una puntuación de Cociente Intelectual Verbal

(CI Verbal), Cociente Intelectual no Verbal (CI No Verbal) y Cociente
Intelectual Total (CI Total).
2.2. Evaluación del desarrollo

psicomotor
2.2.1. Escala de desarrollo de Brunet Lèzine-Revisada
La primera edición de la escala se publica en Francia en 1951 y en 1965

aparece la escala de tres a cinco años. La escala fue revisada en 1994,
adaptándose y publicándose en español en 1997.
La prueba permite evaluar a niños de hasta cinco años de edad, de

forma que cada edad es evaluada por 10 ítems ordenados
jerárquicamente. Se evalúan las siguientes áreas: desarrollo postural,
coordinación óculo-manual, lenguaje comprensivo y expresivo y
relaciones sociales y adaptación.
A través de la suma de las diferentes áreas evaluadas, se obtiene una

puntuación de Cociente de Desarrollo (CD), resultado de comparar la
edad de desarrollo con la edad cronológica. Un Cociente de Desarrollo
(CD) por debajo de 70 se considera indicativo de retraso.
2.2.2. Escalas Bayley de desarrollo Infantil (Bayley, 1977)

La primera versión de la escala fue construida en 1969. Actualmente
contamos con la versión y adaptación española realizada por la
Universidad de Murcia en el año 2015.
La escala permite la evaluación de niños de hasta dos años y medio de

edad, a través de tres escalas: Escala Mental, Escala de Psicomotricidad
y Registro del Comportamiento:
 Escala Mental: evalúa el desarrollo cognitivo y la capacidad de

comunicación del niño y los resultados de sus pruebas dan lugar a
un Índice de Desarrollo Mental (IDM).
 Escala de Psicomotricidad: evalúa el grado de coordinación

corporal y habilidades motrices finas, obteniéndose un Índice de
Desarrollo Psicomotor (IDP).
 Registro del comportamiento: evalúa las respuestas hacia el

entorno y se basa en el juicio del examinador.
2.3. Evaluación del desarrollo social

La evaluación del desarrollo social hace referencia a la evaluación del

grado de adquisición de una serie de hábitos de comportamiento que
posibilitan la adaptación al medio social, entre los que se incluyen los
hábitos relacionados con la autonomía e independencia personal
(asearse, vestirse, etc.), y los relacionados con la conducta interpersonal
(mantener conversaciones, pedir ayuda, expresar las propias opiniones y
sentimientos, etc.).
2.3.1. Escala de Madurez Social de Vineland (Doll, 1935)
La Escala de Madurez Social de Vinelad constituye el primer instrumento

desarrollado para evaluar el desarrollo social y ha sido uno de los más
utilizados.
La prueba se completa mediante una entrevista que se realiza a los
padres o cuidadores principales del sujeto evaluado, siendo aplicable
desde el nacimiento hasta la edad adulta.
La prueba está compuesta por un total de 117 elementos referidos a

distintos aspectos de la conducta: autodirección, comunicación,
ocupación, locomoción y socialización. Para cada elemento se ha
establecido la edad a la que normalmente se considera que la habilidad
ha madurado. El sistema de puntuación se calcula a partir de los
resultados de la edad social del sujeto y el cociente de desarrollo social.
2.4. Evaluación del lenguaje

2.4.1. Test de Habilidades Psicolingüísticas de Illinois (Kirk y McCarthy,
1968)
El objetivo del test es la evaluación de las funciones cognitivas y

lingüísticas implicadas en el proceso de comunicación.
Puede aplicarse a niños de edades comprendidas entre los 3 y los 10

años de edad.
Está basado en el modelo de comunicación de Osgood, adoptando un

modelo tridimensional:
1. Canales de comunicación. Son las vías por las que discurre el

contenido de la comunicación, vías de entrada (input) y de salida
(output). El test distingue dos vías o canales:
a) Canal auditivo vocal. La información se recibe por el oído y la

respuesta es verbal.
b) Cabal visual-motor. La información se recibe visualmente y se

responde motóricamente.
2. Procesos psicolingüísticos. Tres son los principales procesos

implicados en la adquisición y uso del lenguaje:
a) El proceso receptivo, que supone la capacidad de comprender lo visto

u oído.
b) El proceso expresivo, que supone la capacidad de expresar
verbalmente o motóricamente una información.
c) El proceso organizativo o perceptivo, que supone la manipulación

interior de lo percibido: conceptos y símbolos lingüísticos.
3. Niveles de organización. Hace referencia al grado en que se han

desarrollado los hábitos de comunicación. Estos niveles son dos:
a) Nivel representativo, requiere manipulación y reorganización de

símbolos y procesos de comunicación.
b) Nivel automático, los hábitos de comunicación están altamente

organizados y dan lugar a cadenas de respuestas automáticas.
La prueba consta de 10 subtests básicos y dos suplementarios. Cada

uno de los subtests trata de medir una función específica en sus tres
dimensiones: nivel, proceso y canal.
1. Nivel representativo:
a) Proceso receptivo.
i. Recepción auditiva. Evalúa la capacidad de comprender el material

presentado verbalmente.
ii. Recepción visual. Capacidad de interpretar el significado se símbolos

visuales.
b) Proceso asociativo.
i. Asociación auditiva. Capacidad de relacionar conceptos presentados

verbalmente.
ii. Asociación visual. Capacidad de relacionar conceptos presentados

visualmente.
c) Proceso expresivo.
i. Expresión verbal. Capacidad para expresar conceptos verbales.
ii. Expresión motórica. Capacidad de expresar ideas mímicamente.

2. Nivel automático.
a) Cierre.
i. Cierre gramatical. Capacidad para usar el lenguaje redundantemente y

adquirir hábitos automáticos gramaticales.
ii. Cierre visual. Capacidad para identificar un objeto a partir de una

representación visual incompleta.
b) Memoria.
i. Memoria secuencial auditiva. Capacidad para repetir de memoria

secuencias de dígitos.
ii. Memoria secuencial visual. Capacidad para reproducir de memoria

secuencias de figuras no significativas.
2.4.2. Test de Vocabulario en Imágenes de Peabody (PPVT-R; Dunn, 1959)
El test de vocabulario en imágenes de Peabdoy puede aplicarse a partir

de los 2 años y medio. Evalúa el nivel de vocabulario receptivo a través
de una tarea de denominación de imágenes. La prueba está compuesta
por 192 láminas en las que aparecen varios dibujos. El sujeto evaluado
debe seleccionar aquel que mejor ilustra el significado de las palabras
que va presentando el examinador.
2.4.3. Escalas Reynell para la evaluación del desarrollo del lenguaje

(Reynell, 1977)
Las escalas Reynell pueden aplicarse en niños desde los 18 meses de

edad hasta los 4 años.
La prueba consta de dos escalas independientes para la comprensión y

la expresión verbal, y una escala adicional para ser aplicada a niños con
problemas de lenguaje oral o problemas motores.
La escala de comprensión verbal incluye preguntas que examinan

capacidades como: relacionar una palabra con un objeto, relacionar un
símbolo con otro, relacionar dos objetos, relacionar atributos como color,
tamaño y posición, o comprender relaciones temporales.
La escala de lenguaje expresivo está dividida en tres secciones. La

primera de ellas centra en la estructura del lenguaje y evalúa las
expresiones espontáneas del niño durante la prueba, desde la
vocalización de sonidos de una sola sílaba a palabras que se refieren a
conceptos verbales, así como la habilidad de combinar palabras, decir
oraciones simples y usar oraciones compuestas. La segunda sección
permite evaluar el vocabulario a través de objetos, dibujos y palabras. La
última parte evalúa el uso del lenguaje a través de la descripción de
dibujos que se presentan al sujeto.
2.5. Evaluación de la memoria

2.5.1. Escala de Memoria Infantil (Cohen, 1997)
La escala de memoria infantil es una prueba de aplicación individual que

puede administrarse a sujetos de edades comprendidas entre 5 y 16
años.
Consta de 9 subtests que evalúan 3 áreas: memoria auditiva/verbal,

memoria visual/no verbal y capacidad de atención/concentración a partir
de los que se obtienen 8 índices: memoria general, memoria verbal
inmediata, memoria verbal diferida, reconocimiento diferido, aprendizaje,
memoria visual inmediata, memoria visual diferida y
atención/concentración.
Existe una adaptación francesa de la versión original en inglés, pero no

disponemos de una versión en castellano.
2.5.2. Escala de Memoria de Wechsler III, WMS III (Wechsler, 1997)
La escala de memoria de Wechsler III puede aplicarse en sujetos a partir

de 16 años de edad. Existe una versión más reciente de la prueba, el
WMS IV, pero la edad de aplicación se ha reducido, siendo aplicable
únicamente a sujetos mayores de 18 años.
La prueba está formada por 11 subtests que evalúan tres tipos de
memoria: memoria inmediata, memoria diferida y memoria de trabajo.
2.5.3. Test Conductual de Memoria Rivermead para niños (Wilson, 1991)
El test conductual de memoria Rivermead para niños es una adaptación

de la versión para adultos de la prueba. Puede aplicarse a niños de
edades comprendidas entre 5 y 10 años y 11 meses.
Está compuesta por varios subtests que evalúan los problemas

cotidianos de memoria que pueden afectar a los niños, por lo que las
pruebas tienen relación con situaciones de la vida cotidiana como
recordar un mensaje o una cita, recordar el nombre de la persona,
recordar un recorrido o un lugar, etc.
2.6. Evaluación de las funciones

ejecutivas

El término funciones ejecutivas describe las conductas asociadas con las

habilidades de planificación, flexibilidad cognitiva, inhibición de
respuesta, organización y memoria operativa (Semrud-Clikeman, 2007) y
se han asociado estructuralmente con el lóbulo frontal. Se considera que
las funciones ejecutivas forman parte de una especie de sistema
supervisor que trabaja para el control del comportamiento y para llevar a
cabo conductas dirigidas a objetivos (Gioia, Isquith, Guy y Kenworthy,
2000).
2.6.1. Test de Colores y Palabras Stroop (Golden, 2003)
El Test de Stroop es un test de aplicación individual que puede ser

aplicado en sujetos de edades comprendidas entre 7 y 70 años. El
tiempo de aplicación de la prueba es de unos 5 minutos. Consta de las
siguientes partes o subpruebas:
 Lectura de palabras: Se presenta al sujeto una lámina con 100
elementos impresos en tinta negra distribuidos en 5 columnas de
20 elementos cada una. Los elementos son nombres de colores
que el sujeto debe leer tan rápido como pueda durante 45
segundos. Evalúa la velocidad lectora.
Figura 2.1. Ejemplo de ítems de lectura de palabras.
 Denominación de colores: Se presenta al sujeto una lámina con

100 elementos impresos en color distribuidos en 5 columnas con
20 elementos cada una. En este caso, los elementos son grupos
de x ("xxxxx") impresos en tinta de color rojo, verde y azul. El sujeto
debe nombrar los colores de los grupos de x tan rápido como
pueda durante 45 segundos. Evalúa la velocidad de identificación
del color.
Figura 2.2. Ejemplo de ítems de lectura de palabras.

 Lectura de color-palabra: Se presenta al sujeto una lámina,
impresa a color, formada por 100 elementos distribuidos en 5
columnas de 20 elementos cada una. En este caso, se presentan
nombres de colores (azul, verde y rojo) impresos en un color
diferente del que designa el nombre (por ejemplo, la palabra azul
impresa en tinta verde) y se pide al sujeto que denomine el color de
la tinta con la que están escritas las palabras, tan rápido como
pueda, durante 45 segundos. Evalúa la inhibición de la respuesta.
Figura 2.3. Ejemplo de ítems de lectura color-palabra.
La comparación de las puntuaciones obtenidas en las tres pruebas

permite evaluar los efectos de la interferencia y su capacidad de control
atencional, por lo que se considera una buena medida de la atención
selectiva y de la velocidad de procesamiento.
2.6.2. Test de Tarjetas de Wisconsin, WCST (Heaton, 2003)
El Test de Tarjetas de Wisconsin es un test de aplicación individual que

se aplica a sujetos de edades comprendidas entre 6 años y medio y 89
años.
Se presentan al sujeto unas tarjetas y una tarjeta objetivo que debe

emparejar con una de las cuatro tarjetas presentadas de acuerdo a un
criterio (que no conoce previamente) y que debe deducir apoyándose en
la retroalimentación inmediata que recibe tras cada emparejamiento, que
le informa de si ha sido correcto o no.
Figura 2.4. Ejemplo de ítems del WCST.
Recuperado de https://en.wikipedia.org
La prueba evalúa varios componentes de las funciones ejecutivas, como

el razonamiento abstracto, la formación de categorías, la flexibilidad
cognitiva y la perseverancia.
2.6.3. Torre de Hanoi (Simon, 1975)
La Torre de Hanoi es una prueba de aplicación individual que puede

administrarse a sujetos a partir de 7 años de edad.
La tarea consiste en desplazar una torre formada por anillas de colores a

través de unas varillas que se presentan en un tablero, siguiendo ciertas
restricciones sobre los movimientos permitidos.

Figura 2.5. Materiales del test Torre de Hanoi.
Recuperado de http://www.psicologiaok.com
Evalúa la capacidad de planificación, la resolución de problemas y la

flexibilidad cognitiva.
2.6.4. Torre de Londres (Shallice, 1982)
Aunque fue inicialmente desarrollada para ser aplicada en sujetos

adultos con deterioro de la capacidad de planificación, puede utilizarse
en niños a partir de 7 años.
La tarea es muy similar a la de la Torre de Hanoi. Para su administración

se dispone de dos tableros de madera con varillas y tres bolas de colores
que se insertan en las varillas. El examinador va realizando en su tablero
diferentes modelos que el sujeto debe reproducir en el suyo, siguiendo
determinadas normas y restricciones en los movimientos que realiza.

Figura 2.6. Materiales del test Torre de Londres.
Recuperado de https://it.wikipedia.org
Evalúa la capacidad de planificación, la resolución de problemas y la

flexibilidad cognitiva.
2.6.5. Trail Making Test, TMT o Test de Senderos (Reitan, 1958)
El TMT es una prueba sencilla, de aplicación individual, que puede

administrarse a sujetos a partir de 8 años de edad.
La prueba consta de dos partes. En la Forma A se presenta al sujeto una

lámina con números colocados aleatoriamente que debe unir en orden
ascendente, tan rápido como sea posible, sin levantar el lápiz del papel.
En la Forma B se presenta al sujeto una lámina con números y letras
colocados de forma aleatoria y se le pide que conecte los números y las
letras de una forma determinada: los números en orden ascendente,
intercalados por las letras ordenadas alfabéticamente (1-A-2-B,...).
Evalúa la capacidad de exploración visual, la memoria operativa,

coordinación visomotora y velocidad de procesamiento.
2.6.6. Sistema Delis-Kaplan de funciones ejecutivas, DK-EFD (Delis, Kaplan

y Kramer, 2001)

El sistema Delis-Kaplan de Funciones Ejecutivas es una batería
estandarizada para la evaluación de las funciones ejecutivas. Puede
aplicarse en sujetos a partir de 8 años de edad hasta los 89. Se compone
de varios test y su aplicación completa se estima en 90 minutos.
2.7. Evaluación de las emociones

2.7.1. SENA. Sistema de evaluación de niños y adolescentes (Fernández-
Pinto y cols., 2015)
Es un instrumento, de aplicación individual o colectiva, que evalúa un

amplio espectro de problemas emocionales en niños y adolescentes
desde los 3 hasta los 18 años de edad. Se compone de varios
cuestionarios para ser completados por padres, profesores y los propios
niños y adolescentes. Está dividido en tres niveles en función de la edad:
nivel infantil (3 a 6 años), nivel primaria (6 a 12 años) y nivel secundaria
(12 a 18 años).
Evalúa trastornos interiorizados (como la ansiedad, la depresión o la

somatización), trastornos exteriorizados (como la hiperactividad y los
problemas de atención, la agresividad, la ira o el consumo de sustancias)
y problemas específicos frecuentes en la infancia y adolescencia (como
los trastornos de la alimentación o los problemas de aprendizaje).
Además, evalúa una serie de factores de vulnerabilidad para padecer
diferentes trastornos (como el perfeccionismo, la rigidez o el aislamiento)
y factores de protección (como la autoestima y la competencia social).
Los resultados de los cuestionarios permiten la obtención de cinco

índices: índice total de problemas, índice de problemas interiorizados,
índice de problemas exteriorizados, índice de problemas contextuales e
índice de recursos personales.
Capítulo 3.- Retraso mental

3.1. Definición

La Asociación Americana sobre el Retraso Mental (American Association
of Mental Retardation; AAMR) fundada en 1986 ha liderado los esfuerzos
por estudiar y mejorar la comprensión sobre el retraso mental. La
definición propuesta por la AAMR es la siguiente:
"El retraso mental se refiere a unas limitaciones sustanciales en el

funcionamiento. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual
significativamente por debajo de la media, que existe concurrentemente
con limitaciones afines en dos o más de las siguientes áreas de
habilidades adaptativas aplicadas: comunicación, cuidado personal, vida
doméstica, habilidades sociales, utilización de los servicios de la
comunidad, autodirección, salud y seguridad, rendimiento académico
funcional, distracción y trabajo. El retraso mental se manifiesta antes de
los 18 años de edad" (AAMR, 1992, pp15).
3.2. Criterios diagnósticos y sistemas

de clasificación

El DSM-IV-TR (APA, 2002) define el Retraso Mental por la presencia de

una capacidad intelectual significativamente por debajo de la media
respecto al promedio general: CI de 70 o menos cuando se administran
test individuales (Criterio A), por la presencia de déficits o deterioros
concurrentes de la conducta adaptativa actual, teniendo en cuenta la
edad de la persona o su grupo cultural de referencia en dos áreas al
menos de las siguientes: comunicación, cuidado personal, habilidades
sociales/interpersonales, utilización de los recursos de la comunidad,
autodirección, habilidades funcional-académicas, trabajo, distracción,
salud y seguridad (Criterio B), que aparece antes de los 18 años (Criterio
C).
En la CIE-10 (OMS, 1992) el retraso mental se define por la presencia de

un desarrollo mental incompleto o detenido, caracterizado principalmente
por el deterioro de las funciones concretas de cada época del desarrollo
y que contribuyen al nivel global de la inteligencia, tales como las
funciones cognoscitivas, las del lenguaje, las motrices y la socialización.
Se considera que el retraso mental puede ir acompañado de cualquier
otro tipo de problema somático o mental.
Ambos sistemas proponen una clasificación en función del grado de
gravedad y se emplea como criterio el nivel de CI. La clasificación
propuesta es la siguiente:
 Ligero o leve (CI entre 50/55 y 70 según el DSM y entre 50-69

según la CIE). Afecta al 80-85% de las personas con diagnóstico
de retraso mental. El retraso mental leve es equivalente en líneas
generales a lo que se considera en la categoría pedagógica como
"educable". Suelen desarrollar habilidades sociales y de
comunicación durante los años preescolares, tienen insuficiencias
mínimas en las áreas sensoriomotoras y con frecuencia no son
distinguibles de otros niños sin retraso mental hasta edades
posteriores. Durante los últimos años de su adolescencia, pueden
adquirir conocimientos académicos que les sitúan
aproximadamente en un sexto curso de enseñanza básica. Durante
su vida adulta, acostumbran adquirir habilidades sociales y
laborales adecuadas para una autonomía mínima, pero pueden
necesitar supervisión, orientación y asistencia, especialmente en
situaciones de estrés social o económico desusado. Contando con
apoyos adecuados, los sujetos con retraso mental leve
acostumbran a vivir satisfactoriamente en la comunidad (APA,
2002).
 Moderado o medio (CI entre 35/40 y 50/55 para el DSM y entre 35-
49 según la CIE). Afecta entre el 10 y el 12% de las personas con
diagnóstico de retraso mental. El retraso mental moderado equivale
aproximadamente a la categoría pedagógica de "adiestrable",
aunque este término, considerado anticuado, no debería utilizarse,
ya que podría implicar erróneamente que las personas con retraso
mental moderado no pueden beneficiarse de programas
pedagógicos. La mayoría de los individuos con este nivel de
retraso mental adquieren habilidades de comunicación durante los
primeros años de la niñez. Pueden aprovecharse de una formación
laboral y, con supervisión moderada, atender a su propio cuidado
personal. También pueden beneficiarse de adiestramiento en
habilidades sociales y laborales, pero es improbable que progresen
más allá de un segundo nivel en materias escolares. Pueden
aprender a trasladarse independientemente por lugares que les
son familiares. Durante la adolescencia, sus dificultades para
reconocer las convenciones sociales pueden interferir las
relaciones con otros muchachos o muchachas. Alcanzada la etapa
adulta, en su mayoría son capaces de realizar trabajos no
cualificados o semi cualificados, siempre con supervisión, en
talleres protegidos o en el mercado general del trabajo. Se adaptan
bien a la vida en comunidad, usualmente en instituciones con
supervisión (APA, 2002).
 Grave o severo (CI entre 20/25 y 35/40 según el DSM y entre 20-
34 según la CIE). Afecta al 3-7% de las personas con diagnóstico
de retraso mental. Durante los primeros años de la niñez adquieren
un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante la edad escolar
pueden aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades
elementales de cuidado personal. Se benefician sólo limitadamente
de la enseñanza de materias preacadémicas como la familiaridad
con el alfabeto y el cálculo simple, pero pueden dominar ciertas
habilidades como el aprendizaje de la lectura global de algunas
palabras imprescindibles para la "supervivencia". En los años
adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples
estrechamente supervisadas en instituciones. En su mayoría se
adaptan bien a la vida en la comunidad, sea en hogares colectivos
o con sus familias, a no ser que sufran alguna discapacidad
asociada que requiera cuidados especializados o cualquier otro
tipo de asistencia (APA, 2002).
 Profundo (CI inferior a 20/25 según el DSM e inferior a 20 según la

CIE). Afecta al 1-2% de las personas con diagnóstico de retraso
mental. La mayoría de los individuos con este diagnóstico
presentan una enfermedad neurológica identificada que explica su
retraso mental. Durante los primeros años de la niñez desarrollan
considerables alteraciones del funcionamiento sensoriomotor.
Puede predecirse un desarrollo óptimo en un ambiente altamente
estructurado con ayudas y supervisión constantes, así como con
una relación individualizada con el educador. El desarrollo motor y
las habilidades para la comunicación y el cuidado personal pueden
mejorar si se les somete a un adiestramiento adecuado. Algunos
de ellos llegan a realizar tareas simples en instituciones protegidas
y estrechamente supervisados (APA, 2002).
La última edición del manual de la APA (DSM-V; APA, 2013) utiliza el

término discapacidad intelectual, en vez del de retraso mental de las
versiones anteriores, y lo describe como un trastorno que se inicia
durante el periodo de desarrollo y que incluye limitaciones del
funcionamiento intelectual y el funcionamiento adaptativo. Para poder
realizar el diagnóstico es necesario que se cumplan los siguientes tres
criterios:
 Deficiencias de las funciones intelectuales, medidas a través de

pruebas de inteligencia estandarizadas (Criterio A).
 Deficiencias del comportamiento adaptativo que limitan el

funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana,
como la comunicación, la participación social o la vida
independiente, en múltiples contextos (Criterio B).
 Las deficiencias intelectuales y adaptativas deben iniciarse durante

el periodo de desarrollo (Criterio C).
3.3. Epidemiología

La tasa de prevalencia de retraso mental se estima en torno a un 1%. Sin

embargo, diferentes estudios han hallado tasas distintas en función de
las definiciones utilizadas, los métodos de evaluación y la población
estudiada (APA, 2002).
Se considera que el tipo más frecuente es el retraso mental leve,

afectando a un 85% de los casos (APA, 2002).
3.4. Etiología

Existen diferentes causas y condiciones que se han asociado a

diferentes grados de retraso mental. En términos generales, se acepta
que existen dos grandes grupos o categorías causantes de retraso
mental: aquellas relacionadas con factores biológicos y aquellas
relacionadas con factores de tipo psicosocial (AAMR, 1992).
Se estima que las causas orgánicas suponen aproximadamente un 25

por ciento del total de casos de retraso mental (Wicks-Nelson e Israel,
1997) y pueden ser debidas a alteraciones genéticas, como el Síndrome
de Down o el Síndrome de X frágil, a complicaciones durante el
embarazo y el nacimiento, o a factores postnatales, como determinadas
enfermedades o deficiencias nutricionales.
Las causas de tipo psicosocial se han relacionado especialmente con

casos de retraso mental leve y se han señalado factores como la
deprivación social y cultural (Wicks-Nelson e Israel, 1997).
3.5. Tratamiento

En términos generales, en el tratamiento de las dificultades relacionadas

con la discapacidad intelectual se utilizan tratamientos de tipo conductual
(junto con tratamiento farmacológico cuando es necesario) con los
siguientes objetivos (Verdugo y Jenaro, 2001):
 Control de instrucciones: modificar las condiciones físicas del

ambiente, mantener al paciente activo e interactivo, fomentar el
aprendizaje sin errores y desvanecer gradualmente la ayuda tan
pronto como sea posible.
 Análisis funcional de la conducta.
 Intervenciones multicomponentes: mejorar el ambiente natural,

aumentar las oportunidades para la toma de decisiones y mejorar
la formación del personal.
 Importancia de eventos ecológicos y ambientales: medicación,

nutrición, ejercicio físico, patrones de sueño, afrontamiento del
estrés, etc.
 Implementar y mejorar el repertorio de habilidades sociales.
 Crear ambientes con consecuencias eficaces.
 Minimizar la utilización del castigo.
 Eliminar conductas desadaptativas: agresiones, autolesiones,

estereotipias, rabietas, etc.
Las principales técnicas empleadas son las derivadas de los principios
del condicionamiento operante: reforzamiento positivo, reforzamiento
negativo, moldeamiento, encadenamiento, economía de fichas, extinción,
tiempo fuera, etc.
Capítulo 4.- Trastornos del estado de

ánimo
4.1. Definición

Las primeras teorías sobre los trastornos depresivos en niños y

adolescentes se realizaron en el siglo XVII, aunque se subestimaba la
importancia del trastorno entendiendo que los mecanismos psicológicos
implicados en la depresión no estaban aún presentes en la población
infanto-juvenil (Noval-Aldaco y cols., 2015).
El psicoanalista René Spitz (1966) acuñó el término depresión anaclítica

para definir un síndrome depresivo que presentaban niños de entre 6 y
12 meses de edad, como reacción al alejamiento o privación temporal de
la figura materna. El cuadro clínico, caracterizado por mutismo, reducción
de la mímica y la expresividad, reducción de la ingesta y pérdida de
peso, alteraciones del sueño y retraso psicomotor, se consideraba
reversible en aquellos casos en los que la ausencia de la figura materna
no se prolongase demasiado en el tiempo, de forma que podría
reestablecerse el vínculo y los síntomas depresivos desaparecían.
Cuando la privación de la figura materna se prolongaba por periodos de
tiempo superiores a las 18 semanas, el niño pasaba a un estado que
denominó hospitalismo, caracterizado por la imposibilidad de establecer
vínculos afectivos.
Es a partir de 1975, tras la reunión llevada a cabo por el National Institute

of Mental Health para la discusión del diagnóstico de depresión en niños,
cuando se aceptó ampliamente la existencia de este trastorno en la
población infanto-juvenil.
Aunque hoy en día se acepta que los principales síntomas de la

depresión son los mismos en cualquier edad, sabemos que la frecuencia
de algunos de ellos y la forma en que estos son expresados varían de
unas a otras edades y por lo tanto, existen algunas diferencias entre la
depresión en la infancia y la adolescencia y la depresión en la etapa
adulta.
En la tabla 4.1 aparecen los criterios elaborados por Weinberg y cols.

(1973) para la depresión infantil (Méndez y cols., 2006):
Tabla 4.1. Criterios desarrollados por Weinberg y cols. (1973) para la depresión en la infancia.
Síntomas Estado de ánimo disfórico
Principales
a) Expresiones o muestras de tristeza, soledad, desdicha, indefensión
y/o pesimismo.
b) Cambios en el estado de ánimo, malhumor.
c) Irritabilidad, se enfada fácilmente.
d) Hipersensibilidad, llora fácilmente.
e) Negativismo, resulta difícil de complacer.
Ideación de autodesprecio
a) Sentimientos de inutilidad, incapacidad, fealdad, culpabilidad.
b) Ideas de persecución.
c) Deseos de muerte.
d) Deseos de huir, de escaparse de casa.
e) Tentativas de suicidio.
Conducta agresiva (agitación)
a) Difíciles en las relaciones interpersonales.
b) Facilidad para riñas y pendencias.
c) Poco respeto a la autoridad.
d) Beligerancia, hostilidad, agitación.
e) Discusión, peleas excesivas o ira súbita
Alteraciones del sueño

a) Insomnio inicial / Insomnio tardío.
b) Sueño inquieto.
c) Difícil despertar por la mañana.
Cambios en el rendimiento escolar
a) Quejas de los maestros: ensimismado, pobre concentración, escasa

memoria.
b) Disminución del esfuerzo habitual en tareas escolares.
c) Pérdida del interés habitual por actividades extraescolares.
Socialización disminuida
a) Menor participación en grupo.
b) Sociabilidad disminuida, menos simpático, menos agradable.
c) Retraimiento social.
d) Pérdida de intereses sociales habituales.
Cambios de actitud hacia la escuela

Síntomas
Secundarios
a) Pérdida de placer en actividades escolares.
b) Negativa o rechazo a ir a la escuela.
Quejas somáticas
a) Cefalalgias no migrañosas.
b) Algias abdominales.
c) Mialgias.
d) Otras preocupaciones o quejas somáticas.
Pérdida de la energía habitual
a) Pérdida de interés por actividades y entretenimientos extraescolares.
b) Disminución de la energía, fatiga física y/o mental.
Cambios en el apetito y/o el peso habituales.

4.1.1. Diferencias clínicas asociadas a la edad
Las manifestaciones clínicas de la depresión varían en función de la

etapa del desarrollo. Durante la infancia predominan las manifestaciones
psicofisiológicas y motoras, y con el paso de los años van adquiriendo
mayor importancia las manifestaciones de tipo cognitivo.
Nissen ha descrito diferentes síntomas en función de la edad:
 En la etapa preescolar, los síntomas depresivos suelen aparecer

en forma de rechazo por el juego, agitación psicomotora e
hiperactividad, timidez, rabietas, encopresis, insomnio, trastornos
de la alimentación, y otros síntomas somáticos.
 En la edad escolar, las manifestaciones más frecuentes son:

irritabilidad, inseguridad, dificultades del aprendizaje, timidez,
enuresis, encopresis, onicofagia, terrores nocturnos, rabietas, y
síntomas somáticos.
 En la preadolescencia y adolescencia predominan la rumiación,

ideación suicida, sentimientos de inferioridad y opresión, cefaleas,
alteraciones del apetito y del sueño y rebeldía.
4.1.2. Diferencias clínicas asociadas al género
Se han descrito cuadros diferenciados en función del género. Algunos

autores han sugerido que las mujeres son más propensas que los
hombres a padecer síntomas somáticos, posiblemente debido a
diferencias biológicas u hormonales y/o diferencias en los roles sociales
o normas culturales. Se ha propuesto que las mujeres suelen exhibir
mayor fatiga, mayor número de alteraciones del apetito y el peso, y más
problemas del sueño. Sin embargo, no todos los estudios han encontrado
estas diferencias en función del género en cuanto a los síntomas
somáticos. Otros síntomas cognitivos, como el incremento del llanto, los
sentimientos de fracaso y culpa, y la baja autoestima, suelen ser más
frecuentes en mujeres que en hombres. Por el contrario, los hombres con
depresión informan con mayor frecuencia de anhedonia, variaciones
diurnas del estado de ánimo, pérdida de energía, aislamiento social y
deterioro académico (Noval-Aldaco y cols., 2015).

de clasificación

A partir de la tercera versión del Manual Diagnóstico y Estadístico de los

Trastornos Mentales (APA, 1980), los criterios diagnósticos para el
trastorno depresivo en población infanto juvenil son los mismos que los
propuestos para población adulta. Los síntomas característicos son
ánimo bajo (en los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser
irritable), anhedonia, pérdida o aumento de peso (en los niños debe
valorarse el fracaso en conseguir los aumentos de peso esperables),
trastornos del sueño y trastornos motores, fatiga o pérdida de energía,
sentimientos de inutilidad o culpa, disminución de la capacidad para
concentrarse y pensamientos recurrentes de muerte o ideación suicida.
En cuanto al trastorno distímico, al igual que en adultos, la presencia de

un estado de ánimo disfórico, deprimido o irritable, debe tener una
duración de al menos un año en el que el niño no haya presentado un
largo periodo de tiempo sin la presencia de la sintomatología.
4.3. Epidemiología

Los trastornos del estado de ánimo, junto con los trastornos de ansiedad,
son los trastornos mentales más frecuentemente experimentados en la
infancia y la adolescencia.
Las tasas de prevalencia para el Trastorno Depresivo Mayor se estiman
entre el 0,4% y el 2,5% en niños y entre el 7% y el 9,8% en adolescentes.
En cuanto a la Distimia, las tasas de prevalencia se sitúan entre el 0,6%
y el 5,0% en niños y entre el 1,6% y el 8% en adolescentes (Nilsen et al.,
2012).
Se han observado cambios en la prevalencia de los trastornos

depresivos a lo largo del curso evolutivo y en función del género. Se
estima que la prevalencia de depresión en la infancia alcanzaría una tasa
del 1% en niños preescolares, del 2% en niños en edad escolar y tasas
de hasta un 5-8% en la adolescencia (Méndez, Olivares y Ros, 2001).
Antes de la adolescencia, la tasa de depresión es más o menos igual en

niños y niñas, incluso algo mayor en los varones. Al inicio de la
adolescencia, la tasa de los síntomas depresivos aumenta en las chicas,
haciéndose hasta dos o tres veces mayor que la tasa observada en
varones, tendencia que continúa a lo largo de la vida adulta.
Diversos autores han propuesto que esta diferencia de género al inicio de

la adolescencia sería debida más a una disminución de los síntomas
depresivos en chicos que al aumento de la sintomatología en las chicas.
Esto podría sugerir que la sensibilidad de las chicas a las situaciones
estresantes no cambia a lo largo del curso evolutivo, mientras que en los
chicos esta sensibilidad disminuye con los años.
4.4. Etiología

En la explicación de las causas de los trastornos depresivos, algunos

autores han apuntado la existencia de desequilibrios neuroquímicos
cerebrales para explicar por qué aparecen los trastornos depresivos.
Habitualmente se ha relacionado la depresión con una reducción en los
niveles de serotonina, noradrenalina y dopamina. Sin embargo, este tipo
de hipótesis no consiguen explicar de forma completa la aparición de los
síntomas depresivos, al no explicar qué factores estarían causando
dichos desequilibrios neuroquímicos. La investigación en este campo ha
encontrado que estas alteraciones en los neurotransmisores cerebrales
puede ocurrir en respuesta a factores estresantes y acontecimientos
vitales negativos, por lo que, al igual que en la depresión en los adultos,
se considera que los trastornos depresivos en niños y adolescentes son
fruto de la combinación de factores vulnerabilidad o predisposición y
factores estresantes. En la tabla 4.2 aparecen reflejados los factores que
más se han relacionado con la depresión en la infancia y adolescencia.
Tabla 4.2. Factores asociados a la depresión en la infancia y la adolescencia.

Género femenino.
Temperamento difícil.
Rasgos de personalidad: neuroticismo, introversión, psicoticismo.
Baja autoestima.
Déficit en habilidades sociales y retraimiento.

Factores personales
Déficit en habilidades de solución de problemas.
Locus de control interno para los eventos negativos.
Locus de control externo para los eventos positivos.
Autocrítica y perfeccionismo.
Dependencia.
Acontecimientos vitales negativos.
Bajo apoyo social o familiar.
Bajo nivel socioeconómico.
Contexto urbano.
Factores
sociofamiliares Dificultades en las relaciones familiares.
Antecedentes familiares de trastornos depresivos y otros trastornos

mentales.
Apego inseguro.
Crianza caracterizada por el bajo control, la baja cohesión, normas

rígidas y baja afectividad.
4.5. Evaluación

En la evaluación de los trastornos depresivos suele combinarse el uso de
entrevistas, tanto al niño como a los padres, con instrumentos de
autoinforme, escalas y cuestionarios.
El cuestionario más utilizado para la evaluación de la depresión en la

infancia y la adolescencia es el Inventario de Depresión para Niños (CDI)
desarrollado por Kovacs en 1992 a partir del Inventario de Depresión de
Beck para la evaluación de los trastornos depresivos en población adulta.
El CDI consta de 27 ítems, en las que el evaluado debe elegir entre tres
alternativas aquella que mejor refleja cómo se siente en el momento
actual. A continuación se muestra un ejemplo de algunos de los ítems
utilizados en el cuestionario:
1. O Estoy triste de vez en cuando.

O Estoy triste muchas veces.
O Estoy triste siempre.
6. O A veces pienso que me pueden ocurrir cosas malas.

O Me preocupa que me ocurran cosas malas.
O Estoy seguro de que me van a ocurrir cosas terribles.
18. O La mayoría de los días no tengo ganas de comer.

O Muchos días no tengo ganas de comer.
O Como muy bien.
Existe una versión aplicada de 10 ítems, en la que el autor seleccionó de

la versión original aquellas preguntas más representativas de los criterios
diagnósticos de los trastornos depresivos en niños y adolescentes.
Ambas versiones son aplicables a niños y jóvenes entre 7 y 17 años de
edad.
El Cuestionario de Depresión para Niños (CDS) es otra de las escalas

empleadas con frecuencia. Fue desarrollado por Lang y Tisher en 1978,
está compuesto por 66 ítems y puede aplicarse a niños y adolescentes
entre 6 y 18 años de edad. Algunos de los ítems utilizados en la escala
son:
1. Me siento alegre la mayor parte del tiempo.
11. Me siento solo muchas veces.
35. La mayoría del tiempo creo que nadie me comprende.

50. Algunas veces, no sé por qué, me dan ganas de llorar.
62. Pienso a menudo que no voy a llegar a ninguna parte.
La Escala para la Evaluación de los Síntomas Depresivos en

Adolescentes (RADS) (Reynolds, 1987) está compuesta por 30 ítems y
es otra de las escalas más utilizadas para evaluar la depresión en
adolescentes es de 13 a 18 años de edad. Existe una adaptación
española de la prueba realizada por del Barrio et al., en 1994.
La Escala para la Evaluación de los Síntomas Depresivos en Niños

(RCDS), desarrollada por Reynolds en 1989 evalúa los síntomas de
depresión en niños de 9 a 12 años de edad a través de 30 ítems. La
adaptación al español fue llevada a cabo por del Barrio et al., en 1996.
4.6. Tratamiento

El tratamiento psicológico, específicamente la Terapia Cognitivo

Conductual (TCC), es la única que cuenta con suficiente apoyo empírico
en cuanto a su eficacia en el tratamiento de los trastornos depresivos en
la infancia y la adolescencia.
Las principales recomendaciones de la guía de práctica clínica para la

depresión en niños y adolescentes del Instituto Nacional para la
Excelencia Clínica del Reino Unido (National Institute for Clinical
Excellence o NICE) son:
 "A todos los niños y adolescentes con depresión leve continua y

sin problemas comórbidos o signos de ideación suicida se les
debería ofrecer terapia de apoyo no directiva, TCC de grupo o
autoayuda guiada por un periodo de 2 a 3 meses." (National
Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p.101).
 "A niños y adolescentes con depresión moderada a grave se les

debería ofrecer, como primera línea de tratamiento, una terapia
psicológica, como TCC individual, terapia interpersonal o terapia
familiar a corto plazo, de al menos 3 meses de duración". (National
 "Los fármacos antidepresivos no deberían utilizarse como primer
tratamiento de los niños y adolescentes con depresión leve".
(National Collaborating Centre for Mental Health, 2005, p.107).
 "Los fármacos antidepresivos no deberían ofrecerse a niños y

adolescentes con depresión moderada a grave, excepto
combinada con una terapia psicológica simultánea". (National
 "La fluoxetina es el único antidepresivo para el que existen datos

derivados de ensayos clínicos que muestran que los beneficios
superan a los riesgos, por lo que deberóan ser el fármaco que se
prescriba a niños y adolescentes con depresión". (National
4.6.1. Tratamiento farmacológico
El uso de fármacos para el tratamiento de la depresión en niños y

adolescentes sigue siendo polémico debido a la escasez de datos sobre
seguridad y eficacia por lo que la mayoría de las guías clínicas
recomiendan la terapia psicológica como la primera elección de
tratamiento, reservando el uso de fármacos a aquellos casos que no
mejoren con psicoterapia.
Los Inhibidores Selectivos de la Recaptación de la Serotonina (ISRS) son

los antidepresivos que disponen de mayor evidencia científica en el
tratamiento de la depresión infantil, siendo la fluoxetina (Prozac ®) el más
utilizado y el que cuenta con mejores datos sobre su eficacia y seguridad.
Los antidepresivos tricíclicos no han mostrado eficacia en el tratamiento

de la depresión en la infancia y otros como los inhibidores de la
recaptación de la serotonina y la noradrenalina como la mirtazapina
(Vastat ®, Rexer ®) han obtenido buenos efectos, aunque los datos aún
no son concluyentes.
4.6.2. Tratamiento psicológico

4.6.2.1. Tratamiento cognitivo conductual

Desde la perspectiva cognitivo-conductual se han empleado diferentes
técnicas para el tratamiento de los trastornos depresivos en la infancia y
la adolescencia, tanto de forma aislada, como dentro de un paquete de
tratamiento multicomponente.
4.6.2.1.1. Técnicas individuales
Se han utilizado técnicas de relajación, especialmente el procedimiento

de relajación muscular progresiva de Jacobson y la adaptación abreviada
de Bernstein y Borkovec (1973), con el objetivo de reducir el estrés y la
tensión que con frecuencia aparecen junto con los síntomas depresivos y
para contrarrestar la irritabilidad y tristeza características.
Se han empleado técnicas para incrementar las actividades agradables

basándose en el modelo psicosocial de Lewinsohn, que entiende la
inactividad, la pasividad y la falta de contacto con reforzadores naturales
como una de los elementos principales en el mantenimiento de los
síntomas depresivos.
Otro de los componentes utilizado con frecuencia es el entrenamiento en

habilidades sociales y resolución de conflictos, con el objetivo de mejorar
los repertorios básicos de conducta social de niños y adolescentes que
permitan aumentar los niveles de refuerzo obtenidos.
Junto con las técnicas conductuales anteriormente citadas se emplean

procedimientos de reestructuración cognitiva adaptadas a niños y
adolescentes con el objetivo de enseñar a reconocer los
pensamientos automáticos negativos y distorsiones cognitivas, y
utilizar pautas de pensamientos más adaptativas y racionales.
4.6.2.1.2. Programas multicomponentes
Curso de Afrontamiento de la Depresión para depresión adolescente

"CWD-A" (Lewinsohn y Clarke, 1986)
El curso combina el uso de estrategias conductuales y cognitivas que se

aplican a lo largo de 16 sesiones de dos horas de duración durante ocho
semanas. Los componentes del curso son los siguientes:
 Autocontrol.
 Habilidades sociales.
 Actividades agradables.
 Técnicas de Relajación.
 Técnicas de Reestructuración Cognitiva.
 Habilidades de comunicación.
 Habilidades de resolución de conflictos.
 Mantenimiento de los logros y prevención de recaídas.
 Participación y apoyo de los padres.
Programa ACCIÓN para la Depresión Infantil (Stark y Kendall, 1996)
Se trata de un programa de 30 sesiones de tratamiento de 50 minutos de

duración que se desarrollan a lo largo de 12 semanas, aplicable a niños y
adolescentes de entre 8 y 13 años de edad. Está formado por los
siguientes componentes:
 Introducción y establecimiento de metas.
 Educación emocional.
 Actividades agradables.
 Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas.
 Entrenamiento en técnicas de resolución de problemas

interpersonales.
 Técnicas de Relajación.
 Técnicas de Reestructuración Cognitiva.
 Entrenamiento en asertividad.
 Autoinstrucciones.
 Autocontrol.
 Repaso de las habilidades adquiridas.
Entrenamiento en aumento del control primario y secundario

"PASCET" (Weisz y Snyder)
El PASCET es un programa de tratamiento basado en la adquisición de

dos procesos de control: control primario y secundario. El objetivo de la
enseñanza de habilidades de control primaria es modificar estados o
situaciones objetivas, externas, como las relaciones con los iguales o las
actividades de ocio, para lo que se emplean técnicas basadas en la
realización de actividades agradables y el establecimiento de objetivos y
metas. El objetivo de la enseñanza de habilidades de control secundario
es modificar estados o situaciones subjetivas, internas (como creencias,
emociones, pensamientos, etc.), a través del uso de técnicas de
reestructuración cognitiva y de relajación.
Programa Emoción-Acción-Cognición "PEAC" (Méndez)
El programa PEAC consta de tres componentes fundamentales:

educación emocional, actividades agradables y reestructuración
cognitiva. Incluye otro tipo de técnicas como el entrenamiento en
habilidades sociales, entrenamiento en técnicas de relajación, higiene del
sueño, etc.
Capítulo 5.- Trastornos de las

habilidades motoras
5.1. Trastornos del desarrollo de la
coordinación
5.1.1. Definición

El trastorno del desarrollo de la coordinación se caracteriza por un
retraso significativo en el desarrollo de la coordinación de la motricidad,
tanto fina como gruesa, que puede observarse en una dificultad para
adquirir determinados hitos del desarrollo motor (como caminar, sentarse,
subir escaleras, etc.) y otras adquisiciones importantes del desarrollo del
niño, afectando a tareas académicas, deportivas, de ocio, etc., que no
puede ser explicado por una causa o condición médica concreta
(Magalhaes, Missuuina y Wong, 2006).
Estas dificultades, que actualmente se engloban bajo el término de

trastorno del desarrollo de la coordinación, han recibido diferentes
denominaciones a lo largo de la historia como, síndrome del niño torpe,
torpeza motriz, disfunción cerebral mínima, disfunción perceptivo-motriz,
dificultad del aprendizaje motor, dispraxia del desarrollo, etc. (Magalhaes,
Missuuina y Wong, 2006).
5.1.2. Criterios diagnósticos y sistemas de clasificación
El DSM-IV-TR (APA, 2002) incluía dentro de los trastornos de inicio en la

infancia, la niñez y la adolescencia el Trastorno del desarrollo de la
coordinación, en la categoría de los Trastornos de las Habilidades
Motoras, y lo definía como un rendimiento inferior al esperado para la
edad del sujeto y su cociente de inteligencia en las actividades cotidianas
que requieren coordinación motora (Criterio A). Para poder efectuar el
diagnóstico es necesario que el trastorno interfiera de forma significativa
en el rendimiento académico o en las actividades de la vida cotidiana
(Criterio B), no estar causado por una enfermedad médica o trastorno
generalizado del desarrollo (Criterio C) y, en el caso de que exista retraso
mental, las deficiencias motoras deben exceder las que habitualmente se
asocian con el retraso (Criterio D).
El DSM-V (APA, 2013) incluye el trastorno de la coordinación dentro de

los trastornos motores, junto con el trastorno de movimientos
estereotipados, dentro de la categoría de trastornos del desarrollo
neurológico. Utiliza los mismos criterios de diagnóstico que la versión
anterior del manual de la APA y especifica que los síntomas deben
comenzar en las primeras fases del desarrollo del niño.
La CIE-10 (OMS, 1992) se refiere al trastorno como trastorno específico

del desarrollo psicomotor e incluye el síndrome del niño torpe, la
dispraxia del desarrollo y el trastorno del desarrollo de la coordinación. La
principal característica del trastorno es un retraso en el desarrollo de la
coordinación de los movimientos que aparecen desde los comienzos del
desarrollo y que no son consecuencia directa de déficits visuales,
auditivos o de un trastorno neurológico.
5.1.3. Epidemiología
La Asociación Americana de Pediatría (AAP) estima unas tasas de

prevalencia para el trastorno del desarrollo de la coordinación entre el 1%
y el 10% de la población infantil, siendo más frecuente en niños que en
niñas (Missuina et al., 2006).
5.1.4. Etiología
No se conocen con exactitud las causas del trastorno del desarrollo de la

coordinación, aunque se han planteado diferentes hipótesis al respecto.
Algunos autores proponen conceptualizarlo no como un trastorno en sí

sino como parte de un continuo en el desarrollo motor normal del niño o
como un retraso madurativo que va desapareciendo con la edad, de tal
forma que algunos niños son mejores en las destrezas motoras y otros
son más torpes, pero no sería necesaria una intervención específica en
estos casos (Artigas-Pallarés, 2002).
Otros autores han relacionado el trastorno con la existencia de

alteraciones a nivel del cerebelo (Sugden, 2006) y con alteraciones en
los procesos perceptivos y cognitivos (Sellers, 1995; Ameratunga, 2004)
aunque se desconocen con exactitud los mecanismos que llevan a la
aparición del problema.
5.1.5. Evaluación
Existen algunas pruebas estandarizadas para la evaluación del trastorno

del desarrollo de la coordinación, entre las que destacan:
 Movement Assessment Battery for Children MABC-2 (Henderson,
Sugden y Barnett, 2007). Evalúa diferentes destrezas motoras en
niños de edades comprendidas entre 4 y 12 años.
 Batería de Tests Motores de Oseretsky (Oseretsky, 1929, 1936)

desarrollada para evaluar la actividad motriz en población infantil.
Permite la obtención de una edad motora y un cociente motor a
través de la evaluación de las siguientes áreas: coordinación
estática, coordinación dinámica de las manos, rapidez de
movimientos, simultaneidad de movimientos y sincinesias.
5.1.6. Tratamiento
No existe evidencia científica sobre ningún tratamiento en la intervención

con el trastorno del desarrollo de la coordinación.
Habitualmente se llevan a cabo intervenciones multidisciplinares en las

que participan profesionales en terapia ocupacional, logopedia,
fisioterapia y psicología.
5.2. Trastorno de movimientos

estereotipados
5.2.1. Definición
El Trastorno de Movimientos Estereotipados se caracteriza por la

presencia repetida de movimientos voluntarios, repetitivos, rítmicos,
impulsivos y que carecen de objetivo. Las estereotipias pueden consistir
en cabezazos, morderse, balanceos, movimientos de manos, golpes con
los dedos, golpear distintas partes del cuerpo, rascarse la piel, hurgarse
la nariz, frotarse los ojos, hurgarse el ano, vocalizaciones repetitivas sin
valor comunicativo, contener la respiración, tragarse el aire, bruxismo,
etc. Se diferencian de los tics por ser voluntarias y rítmicas.
Con frecuencia, la presencia de estereotipias se ha asociado a retraso

mental, apareciendo con más frecuencia a mayor gravedad del retraso.
También puede estar asociado a limitaciones sensoriales importantes
como ceguera o sordera, o en enfermedades médicas que cursan con
retraso mental como el síndrome de Lange y el síndrome de Lesch-
Nyhan, que se caracteriza por automordeduras graves.
Se trata de una categoría diagnóstica que aparece a partir de la tercera

versión revisada del DSM (APA, 1980), bajo el nombre de Trastorno por
Estereotipias o Hábitos Motores.
En el DSM-IV (APA, 2000) y DSM-V (APA, 2013) se denomina Trastorno

de Movimientos Estereotipados mientras que la CIE-10 (OMS, 1992) lo
denomina Trastorno de Estereotipias Motrices. La última versión del
manual lo ubica dentro de los trastornos motores, junto con el trastorno
del desarrollo de la coordinación, aunque en las versiones anteriores se
incluía dentro de la categoría de otros trastornos de la infancia, la niñez o
la adolescencia.
La versión actual del manual de la APA (DSM-V; APA, 2013) define el

trastorno como un comportamiento motor repetitivo, aparentemente
rítmico y sin objetivo (como agitar las manos, mecer el cuerpo, golpearse,
etc.) (Criterio A), que interfiere en las actividades normales o da lugar a
lesiones, teniendo un efecto significativo en la vida del sujeto (Criterio B),
que comienza en las primeras fases del desarrollo (Criterio C) y que no
puede ser explicado por los efectos fisiológicos directos de una sustancia
o una alteración neurológica u otro trastorno mental (por ejemplo, TOC,
tricotilomanía, etc.) (Criterio D).
Incluye la especificación Con comportamiento autolesivo que incluye

aquellos casos en los que se producen autolesiones o, podrían
producirse si no se empleasen medidas preventivas y Sin
comportamiento autolesivo.
Además, debe especificarse la gravedad actual como Leve, para
aquellos casos en los que los síntomas desaparecen fácilmente mediante
estímulos sensoriales o distracciones; Moderado, cuando los síntomas
requieren medidas de protección explícitas; y Grave cuando se necesitan
vigilancia continua y medidas de protección para prevenir lesiones
graves.
Hay muy poca información acerca de la prevalencia del trastorno de

movimientos estereotipados. Las estimaciones de prevalencia de
comportamientos autolesivos en sujetos con retraso mental varían del 2
al 3% en niños y adolescentes que viven en la comunidad y
aproximadamente el 25% en adultos con retraso mental grave o profundo
que viven en instituciones, siendo más frecuentes en niños que en niñas
en una proporción 3:1 (APA, 2002).
5.2.4. Etiología
Las causas del trastorno son desconocidas pero se han planteado

diferentes hipótesis para explicar la aparición de las estereotipias, entre
las que destacan aquellas que señalan que estas pueden ser debidas a
trastorno degenerativos del sistema nervioso central, como el síndrome
de Lesch-Nyhan o la epilepsia del lóbulo temporal, o aquellas que
entienden las estereotipias como una conducta autoestimulatoria.
5.2.5. Tratamiento
Al igual que en otros trastornos de los hábitos motores, el tratamiento de

inversión del hábito propuesto por Azrin y Nunn en 1987 es el
procedimiento más utilizado en el tratamiento de las estereotipias.
Capítulo 6.- Trastornos de la

comunicación y del lenguaje
6.1. Trastorno del lenguaje expresivo

y trastorno mixto del lenguaje

receptivo-expresivo
6.1.1. Definición
El trastorno del lenguaje expresivo, históricamente conocido como

Disfasia Expresiva, se caracteriza por una alteración en el desarrollo del
lenguaje verbal expresivo que da lugar a una reducción en el vocabulario,
errores léxicos y errores gramaticales, sin que aparezcan dificultades en
el lenguaje receptivo o en la capacidad intelectual no verbal.
El trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo ha sido denominado

históricamente Disfasia Receptiva y se caracteriza por alteraciones en el
desarrollo tanto del lenguaje expresivo como del lenguaje receptivo. Ha
recibido otras denominaciones como afasia congénita, sordera verbal
congénita o agnosia verbal auditiva.
El DSM IV-TR (APA, 2000) diferenciaba las categorías de Trastorno del

Lenguaje Expresivo y Trastorno Mixto del Lenguaje Expresivo-Receptivo.
La cuarta versión del manual de la APA definía el Trastorno del Lenguaje
Expresivo como una alteración del lenguaje que se caracteriza porque
las puntuaciones obtenidas a través de medidas normalizadas y
aplicadas individualmente se sitúan por debajo de las medidas obtenidas
en la capacidad intelectual no verbal y en el lenguaje receptivo y que se
manifiesta por síntomas como la limitación del vocabulario, la comisión
de errores en los tiempos verbales, dificultades en la memorización de
palabras, problemas en la producción de frases de longitud y complejidad
propias del nivel de desarrollo del sujeto (Criterio A). Para poder efectuar
el diagnóstico, las alteraciones del lenguaje deben interferir con el
rendimiento académico o laboral o con la comunicación con los demás
(Criterio B), y no deben cumplirse criterios del Trastorno Mixto del
Lenguaje Receptivo-Expresivo o Trastorno Generalizado del Desarrollo
(Criterio C). Además, en el caso de que exista retraso mental, déficit
sensorial o motor del habla, o privación ambiental, las dificultades del
lenguaje deben exceder las que habitualmente se asocian con estos
problemas (Criterio D).
El Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Expresivo es definido en el

DSM-IV-TR como una alteración del lenguaje en la que las puntuaciones
obtenidas a través de pruebas normalizadas y aplicadas individualmente
quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas en la capacidad
intelectual no verbal, manifestándose por dificultades en la comprensión
de palabras o frases, además de los síntomas propios del trastorno
expresivo del lenguaje (Criterio A). Para poder efectuar el diagnóstico, las
alteraciones del lenguaje deben causar interferencia en el rendimiento
académico o laboral y/o en la comunicación social del sujeto (Criterio B),
y no deben cumplirse los criterios diagnósticos de un Trastorno
Generalizado del Desarrollo (Criterio C) o deben excederse las
dificultades que habitualmente se asocian a retraso mental, déficit
sensorial o motor, o privación ambiental, en el caso de que existan
(Criterio D).
La clasificación de la OMS (CIE-10; OMS, 1992) denomina al Trastorno

del Lenguaje Receptivo, Trastorno de Expresión del Lenguaje, y al
Trastorno Mixto del Lenguaje receptivo-expresivo, Trastorno de la
Comprensión del Lenguaje, no existiendo un cuadro mixto,
diagnosticándose únicamente Trastorno de la Comprensión del Lenguaje
en el caso de que existan dificultades tanto en la comprensión como en
la expresión.
La última versión del manual de la APA (DSM-V; APA, 2013) reagrupa

las dos categorías que aparecían en el DSM-IV-TR bajo el nombre de
Trastorno del Lenguaje, que incluye dentro de los Trastornos de la
Comunicación (junto con el Trastorno Fonológico y la Tartamudez) dentro
de los Trastornos del Desarrollo Neurológico. El trastorno se define por la
presencia de dificultades persistente en la adquisición y el uso del
lenguaje (tanto hablado como escrito) que son debidas a alteraciones en
la comprensión o en la producción y que se manifiestan por la reducción
del vocabulario, dificultades en el uso de la gramática y deterioro del
discurso (Criterio A). Para poder efectuar el diagnóstico, las dificultades
en el lenguaje deben cuantificarse y situarse por debajo de lo esperado
para la edad y el nivel de desarrollo del sujeto (Criterio B), deben
aparecer desde las primeras fases del desarrollo (Criterio C), y no
pueden ser atribuidas a alteraciones auditivas, sensoriales, condiciones
médicas o neurológicas, ni explicarse mejor por la presencia de
discapacidad intelectual o un trastorno del desarrollo (Criterio D).
En la tabla 6.1 aparecen las principales diferencias entre las

clasificaciones de la APA y la CIE.
Tabla 6.1. Clasificación de los trastornos del lenguaje y la clasificación en la CIE y el DSM.
Clasificación Alteración Trastorno
Comprensión ______
DSM-IV-TR Expresión Trastorno del Lenguaje Expresivo
Ambas Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Expresivo
Comprensión Trastorno de Comprensión del Lenguaje
CIE-10 Expresión Trastorno de Expresión del Lenguaje
Ambas ______
Comprensión Trastorno del Lenguaje
DSM-V Expresión
Ambas
El retraso en el desarrollo y la adquisición del lenguaje expresivo es

frecuente en la infancia, con tasas de prevalencia que varían entre el 8 y
el 15% en la población en edad preescolar, en función de la
conceptualización del trastorno (Beitchman, 1986). Se estima que entre
un 3 y un 5% de la población infantil puede sufrir trastorno del lenguaje
expresivo, aunque las tasas de prevalencia disminuyen a medida que
aumenta la edad. El trastorno es más frecuente en niños que en niñas,
con una proporción de 3 a 1 (Bishop y Rosenbloom, 1987), y en aquellos
casos con antecedentes familiares de trastornos del lenguaje y de la
comunicación.
La prevalencia del Trastorno Mixto del Lenguaje Receptivo-Expresivo es

menor, situándose en torno al 3% de los niños en edad escolar
(Beitchman, 1986).
6.2. Trastorno fonológico

6.2.1. Definición
El trastorno fonológico constituye una de las alteraciones del lenguaje

oral más habitual en los niños de entre tres y cinco años de edad.
Tradicionalmente se ha denominado dislalia, que significa hablar mal o
con dificultad y consiste en una alteración específica y exclusiva de la
pronunciación de los fonemas. Las alteraciones pueden consistir en
errores en la articulación, utilización, selección, ordenamiento,
representación y/o organización de los sonidos (APA, 2000).
Existen determinados fonemas en los que se cometen errores con mayor

frecuencia, que son precisamente aquellos que se adquieren
evolutivamente en último lugar: l, r, s, z, ch.
El DSM-V (APA, 2013) define el Trastorno Fonológico como la dificultad

persistente en la producción fonológica, que interfiere con la inteligibilidad
del habla (Criterio A), causando limitaciones en la comunicación eficaz, el
rendimiento académico lo laboral (Criterio B). Para poder efectuar el
diagnóstico las alteraciones deben estar presentes desde las primeras
fases del desarrollo del sujeto (Criterio C) y no son explicadas por
alteraciones congénitas (como parálisis cerebral o hipoacusia) ni otras
afecciones médicas o neurológicas (Criterio D).
LA CIE-10 (OMS, 1994) lo denomina Trastorno Específico de la

Pronunciación y lo define como una alteración específica del desarrollo
del lenguaje, en la que la pronunciación de los fonemas por parte del
niño se sitúa en un nivel inferior al esperado para su edad mental,
manteniéndose en niveles adecuados el resto de funciones del lenguaje.
Las alteraciones en la pronunciación son frecuentes en los niños en edad

preescolar, situándose la tasa de prevalencia en torno al 10% de los
niños menores de ocho años (APA, 1987), disminuyendo su frecuencia
con la edad, hasta un 0,5% en población adolescente (APA, 2000).
6.3. Tartamudeo
6.3.1. Definición
El tartamudeo, también denominado disfemia, se caracteriza por una

alteración en la fluidez del habla que da lugar a frecuentes repeticiones o
prolongaciones de sonidos, palabras o frases y detenciones o bloqueos
inadecuados durante el discurso. Habitualmente estas alteraciones no
ocurren ni en todo momento ni en todos los contextos, apareciendo de
forma fluctuante.
El trastorno suele aparecer en edades tempranas, persistiendo en

muchos casos hasta la edad adulta, siendo la alteración mayor y más
estable en los adultos que en los niños (Bloodstein, 1987).
Se diferencian tres tipos de tartamudeo en función del tipo de

manifestaciones o bloqueos que aparecen:
 Disfemia tónica: Los bloqueos aparecen generalmente al inicio del

habla y son debidos a espasmos caracterizados por rigidez y
tensión muscular en alguno de los órganos fonadores.
 Disfemia clónica: Se caracteriza por la presencia de repeticiones
de determinados fonemas, sílabas y palabras, pudiendo asociarse
o no a tensión muscular.
 Disfemia Tónico-clónica o Mixta: Es el tipo más frecuente y se

caracteriza por la aparición conjunta de bloqueos y repeticiones.
El DSM-IV (APA, 2013) define el trastorno como una alteración de la

fluidez y de la organización temporal del habla, que resulta inadecuada
para la edad del sujeto, y que se caracteriza por la aparición frecuente de
uno, o más, de los siguientes síntomas: (1) Repeticiones de sonidos y
palabras, (2) Prolongaciones de sonidos consonantes y vocales, (3)
Fragmentaciones de palabras, (4) Bloqueos, (5) Circunloquios o
sustituciones de palabras con el objetivo de evitar palabras consideradas
problemáticas, (6) Palabras producidas con un exceso de tensión física y
(7) Repeticiones de palabras monosilábicas (Criterio A). Para poder
realizar el diagnóstico, la alteración de la fluidez debe generar ansiedad
al sujeto e interferir con el rendimiento académico, laboral o con la
comunicación social (Criterio B), el inicio de los síntomas debe producirse
desde las primeras fases del desarrollo (los casos de aparición tardía se
diagnostican como Trastorno de la fluidez de inicio en el adulto) (Criterio
C), y la alteración puede ser explicada por la presencia de un déficit
motor o sensitivo, afección médico u otro trastorno mental, en el caso de
que estos problemas estén presentes (Criterio D).
Las tasas de prevalencia se sitúan en torno al 1% en niños y 0.8% en

adolescentes, siendo un trastorno que afecta con más frecuencia a
varones que a mujeres (APA, 2000).
6.4. Etiología de los trastornos del

lenguaje

La etiología de los trastornos del lenguaje en la infancia no está clara y

en la mayoría de los casos no se encuentran alteraciones del sistema
nervioso, deficiencias auditivas, problemas motores, problemas
cognitivos o alteraciones en el desarrollo social y emocional que
expliquen el trastorno (Fernández, 2002).
6.5. Evaluación de los trastornos del

lenguaje

Existen diversas baterías generales que evalúan diferentes áreas del

lenguaje. En la tabla 6.2 se describen las más utilizadas.
Tabla 6.2. Pruebas Estandarizadas de Evaluación del Lenguaje General.

Edad de
Prueba Áreas evaluadas / Test empleados
Aplicación
ITPA (Test Illinois de Comprensión auditiva, Comprensión visual, Memoria

Aptitudes De 3 a 10 secuencial visomotora, Asociación Auditiva, Memoria
Psicolingüísticas) años Secuencial Auditiva, Asociación Visual, Integración
Visual, Expresión Verbal, Integración Gramatical y
McCarthy y Kirk, 1968 Expresión motora
PLON-R(Prueba de
Lenguaje Oral Navarra De 3 a 6 Fonología, morfología, Léxico, Identificación de colores,
Revisada) años Relaciones espaciales, Opuestos, Expresión ante
láminas, Expresión espontánea
Aguinaga y cols., 2004
BLOC (Batería de
Lenguaje Objetivo y De 5 a 14
Criterial) años Morfología, Sintaxis, Semántica y Pragmática
Puyuelo y cols., 2000
Escalas Reynell (Escala

de desarrollo del De 6 meses
lenguaje) Comprensión y Expresión (Estructura, Vocabulario y
a 5 años Contenido)
Reynell, 1978
PPVT-R (Test de De 2.5 a 18 Denominación de Imágenes

Vocabulario en
Imágenes) años
Dunn, 1959, 1981
Capítulo 7.- Trastornos generalizados

del desarrollo
7.1. Definición

Aunque el término autismo fue utilizado por primera vez en 1911 por el
psiquiatra Eugen Bleuler para describir uno de los síntomas básicos de la
esquizofrenia, fueron Leo Kanner y Hans Asperger quienes ofrecieron las
primeras descripciones del trastorno bajo el término de autismo infantil
temprano (Kanner, 1943) y psicopatía autista (Asperger, 1944),
definiéndolo como un síndrome del comportamiento que se manifestaba
en las primeras etapas de la vida y que consistía en una alteración innata
del contacto afectivo, cuyo principal síntoma era la incapacidad para
relacionarse normalmente con las demás personas.
Lorna Wing (1979) propuso el concepto de espectro autista para hacer

referencia a un continuo o dimensión en la que existía una alteración
cuantitativa (y no cualitativa) de tres capacidades, lo que se conoce como
la Tríada de Wing.
En cuanto a las alteraciones en la interacción social, se ha señalado que

el desarrollo de los niños con autismo se caracteriza por producirse en
una casi absoluta ausencia de reciprocidad social y respuesta emocional,
dificultades que se hacen más evidentes en los primeros años de vida y
que incluyen déficits en la comunicación no verbal (contacto ocular
escaso o ausente, disminución de la expresión facial y gestual, etc.),
dificultades para establecer relaciones con los compañeros, ausencia de
la tendencia a compartir con los otros objetos o temas de interés, y falta
de reciprocidad social.
Wing y Gold (1988) diferenciaron tres patrones o subtipos en función de

la alteración social:
 Aislado, para definir a un grupo de niños que se caracterizaban por
evitar de forma activa el contacto social.
 Pasivo, donde incluían a aquellos que, aunque no buscaban ni

iniciaban el contacto con los otros, lo soportaban pasivamente.
 Activo pero extravagante, para describir un tipo de acercamiento y

relación social que era iniciada por los niños de un modo extraño o
egocéntrico.
En cuanto a las alteraciones en la comunicación, un importante

porcentaje de los niños diagnosticados de autismo se caracterizan por la
ausencia o un grave retraso en la adquisición del lenguaje verbal, pese a
que no se han encontrado alteraciones físicas que expliquen estas
limitaciones.
Aunque estas dificultades aparecen desde edades muy tempranas, con

la ausencia de la sonrisa social, el contacto ocular y los gestos y
vocalizaciones comunicativas que aparecen en torno a los ocho meses
de vida, es a partir de los dieciocho o los veinticuatro meses cuando se
hacen más patentes. Muchos de los niños diagnosticados de autismo
nunca adquieren el lenguaje expresivo y, los que sí lo hacen, lo hacen de
forma tardía y haciendo un uso muy particular, que se ha descrito como
carente de emoción, imaginación, abstracción y caracterizado por una
literalidad muy concreta.
Entre las alteraciones lingüísticas más frecuentes se encuentran la

inversión pronominal (referirse a uno mismo en segunda o tercera
persona, por ejemplo, al pedir algo "Quieres un caramelo"), la ecolalia
inmediata y diferida (repetición de palabras o frases dichas por los
demás, inmediatamente después o pasado un tiempo). También
aparecen alteraciones fonológicas, semánticas, defectos en la
articulación, monotonía y labilidad en el timbre y en el tono de voz, y
reiteración obsesiva de preguntas, entre otras.
En cuanto a las alteraciones en la flexibilidad, los niños con autismo

muestran patrones de conducta, actividades e intereses repetitivos y
estereotipados, mostrando con frecuencia una gran resistencia a los
cambios ambientales y a las modificaciones de sus pautas habituales,
respondiendo a este tipo de cambios con fuertes rabietas y berrinches.
Son frecuentes las conductas estereotipadas o autoestimulatorias,
definidas como comportamientos repetitivos, persistentes y reiterados,
sin otra función aparente que proveer al niño de retroalimentación
sensorial o cinestésica y que incluyen movimientos de balanceo rítmico
del cuerpo, saltos, carreras cortas, giros de cabeza, aleteos de brazos o
manos, o posturas extravagantes.
Además de las alteraciones en las tres áreas señaladas por Wing, se ha

descrito en estos niños una respuesta anormal al ambiente físico, lo que
se conoce como hiperactividad estimular, que se manifiesta por una
reacción excesiva a estímulos de pequeña intensidad y/o insensibilidad a
estímulos de una intensidad mayor.

de clasificación
7.2.1. DSM-IV-TR
El DSM-IV-TR (APA, 2002) incluye en la categoría de trastornos

generalizados del desarrollo: el trastorno autista, el trastorno de Rett, el
trastorno desintegrativo infantil, el trastorno de Asperger y el trastorno
generalizado del desarrollo no especificado.
Trastorno autista
El trastorno autista se caracteriza por alteraciones cualitativas en la

interacción social y en la comunicación y por la presencia de patrones de
comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y
estereotipados (Criterio A). Para poder realizar el diagnóstico es
necesario que estén presentes seis o más de los síntomas que se
muestran en la tabla 7.1 (al menos 2 referidos a las alteraciones en la
interacción social, una de las alteraciones de la comunicación y al menos
uno referido a la restricción de comportamientos, actividades e
intereses). Además, debe existir un retraso o funcionamiento anormal,
que se manifiesta antes de los 3 años de edad, en al menos una de las
siguientes áreas: interacción social, lenguaje social y juego simbólico
(Criterio B). El trastorno no debe explicarse mejor por la presencia de un
trastorno de Rett o un trastorno desintegrativo infantil.

Tabla 7.1. Criterios diagnósticos para el trastorno autista (DSM-IV-TR; APA, 2002).
1. Alteración del uso de múltiples comportamientos no
verbales (contacto ocular, posturas corporales y gestos
reguladores de la interacción social).
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros,

Alteración cualitativa de la adecuadas al nivel de desarrollo.
interacción social
3. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con
otras personas disfrutes, intereses y objetivos.
4. Falta de reciprocidad social o emocional.
1. Retraso o ausencia de lenguaje oral.
2. Alteración de la capacidad para iniciar o mantener una

conversación, en sujetos con habla adecuada.
Alteración cualitativa de la
comunicación
3. Utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje.
4. Ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de

juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.
1. Preocupación absorbente por uno o más patrones

estereotipados y restrictivos de interés.
Patrón restringido de 2. Adhesión permanentemente inflexible a rutinas o rituales

comportamientos, actividades e específicos, no funcionales.
intereses
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
4. Preocupación persistente por partes de objetos.
Trastorno de Rett
El trastorno de Rett se define en el DSM-IV-TR (APA, 2002) como un

desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal, un desarrollo
psicomotor aparentemente normal durante los cinco primeros meses de
vida y una circunferencia craneal normal en el nacimiento (Criterio A).
Para realizar el diagnóstico es necesario que aparezcan, tras un periodo
de desarrollo normal, las siguientes características: desaceleración del
crecimiento craneal entre los 5 y los 48 meses de edad, pérdida de las
habilidades manuales adquiridas entre los 5 y 30 meses de edad, pérdida
de implicación social desde el inicio del trastorno, mala coordinación de
la marcha o de los movimientos del tronco, y grave afectación del
desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, con retraso psicomotor
grave (Criterio B).
Trastorno desintegrativo infantil
El trastorno desintegrativo infantil se caracteriza, según la edición

revisada de la cuarta edición del manual de la APA (DSM-IV-TR; APA,
2002), por un desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los
primeros dos años posteriores al nacimiento, manifestado por la
presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego
y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto (Criterio A).
Antes de los diez años de edad se produce una pérdida clínicamente
significativa en por lo menos dos de las siguientes áreas: lenguaje
expresivo o receptivo, habilidades sociales o comportamiento adaptativo,
control intestinal o vesical, juego y habilidades motoras (Criterio B). Para
poder realizar el diagnóstico, es necesario que existan anormalidades en
por lo menos dos de las siguientes áreas: alteración cualitativa de la
interacción social, alteración cualitativa de la comunicación, y patrones
de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y
estereotipados (Criterio C), que no se explican mejor por la presencia de
otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia (Criterio D).
Trastorno de Asperger
El DSM-IV-TR (APA, 2002) define el trastorno de Asperger por la

presencia de una alteración cualitativa de la interacción social que se
manifiesta por al menos dos de las siguientes características (Ver tabla
7.2): alteración del uso de comportamientos no verbales como contacto
ocular, expresión facial o gestos reguladores de la interacción social,
incapacidad para desarrollar relaciones apropiadas al nivel de desarrollo,
ausencia de la tendencia espontánea para compartir disfrutes, intereses
y objetivos, y ausencia de reciprocidad social o emocional (Criterio A).
Además se caracteriza por la presencia de patrones de comportamiento,
intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados que se
manifiestan por al menos una de las siguientes características:
preocupación absorbente por uno o más patrones de interés
estereotipados y restrictivos, adhesión aparentemente inflexible a rutinas
o rituales, manierismos motores estereotipados y repetitivos y
preocupación persistente por partes de objetos (Criterio B). Para realizar
el diagnóstico, el trastorno debe generar un deterioro clínicamente
significativo (Criterio C), no debe existir retraso general del lenguaje
(Criterio D), ni en el desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de las
habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo
u curiosidad acerca del ambiente (Criterio E) y no se cumplen los criterios
diagnósticos de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de
esquizofrenia (Criterio F).
Tabla 7.2. Criterios diagnósticos para el trastorno de Asperger (DSM-IV-TR; APA, 2002).
1. Alteración del uso de múltiples comportamientos no

verbales (contacto ocular, posturas corporales y gestos
reguladores de la interacción social).
2. Incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros,

Alteración cualitativa de la adecuadas al nivel de desarrollo.
interacción social
3. Ausencia de la tendencia espontánea para compartir con
otras personas disfrutes, intereses y objetivos.
4. Falta de reciprocidad social o emocional.
1. Preocupación absorbente por uno o más patrones

estereotipados y restrictivos de interés.
Patrón restringido de 2. Adhesión permanentemente inflexible a rutinas o rituales

comportamientos, actividades e específicos, no funcionales.
intereses
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos.
4. Preocupación persistente por partes de objetos.
Trastorno generalizado del desarrollo no especificado
El diagnóstico de trastorno generalizado del desarrollo no especificado

(DSM-IV-TR; APA, 2002) debe reservarse para aquellos casos en los
que existe una alteración grave y generalizada de la interacción social,
de las habilidades de comunicación verbal y no verbal, o cuando hay
comportamientos, intereses y actividades estereotipadas, pero no se
cumplen los criterios diagnósticos de un trastorno generalizado del
desarrollo específico.
7.2.2. CIE-10

La CIE-10 (OMS, 1992) incluye, dentro de la categoría de trastornos
generalizados del desarrollo, el autismo infantil, el autismo atípico, el
síndrome de Rett y otro trastorno desintegrativo de la infancia.
Autismo infantil
La clasificación de la OMS establece los siguientes criterios para el

autismo infantil como un retraso o patrón anormal de funcionamiento, con
anterioridad a los tres años, en al menos una de las siguientes áreas: el
lenguaje receptivo y/o expresivo tal y como se utiliza para la
comunicación social; el desarrollo de vínculos sociales selectivos y/o en
la interacción social recíproca; el juego funcional y/o simbólico (Criterio
A); Alteración cualitativa en la interacción social recíproca (Criterio B);
Alteraciones cualitativas de la comunicación (Criterio C); Patrones
restringidos, repetitivos y estereotipados de conducta, intereses y
actividades (Criterio D); El cuadro clínico no es atribuible a otras
variedades de trastornos profundos del desarrollo (síndrome de
Asperger, síndrome de Rett, trastorno desintegrativo infantil) o a
trastornos específicos del desarrollo del lenguaje receptivo con
problemas socioemocionales secundarios, trastorno reactivo de la
vinculación, trastorno desinhibitorio de la vinculación, retraso mental con
trastorno emocional/conductual asociado o a esquizofrenia de inicio
infrecuentemente precoz (Criterio E).
Autismo atípico
El autismo atípico se define por la presencia de un desarrollo anormal o

alterado que aparece después de los tres años de edad (Criterio A) (igual
que para el autismo infantil a excepción de la edad de inicio) que se
caracteriza por alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca
o alteraciones cualitativas en la comunicación o formas de
comportamiento, intereses o actividades restrictivas, repetitivas y
estereotipadas (Criterio B) (igual que para el autismo infantil a excepción
de que no es necesario satisfacer los criterios en términos del número de
áreas de anormalidad). Para poder realizar el diagnóstico de autismo
atípico no deben cumplirse los criterios diagnósticos para el autismo
infantil (Criterio C). Debe especificarse la atipicidad del trastorno, ya sea
por la edad de inicio o por sus manifestaciones clínicas, o por ambos
(CIE-10, OMS, 1992).
Síndrome de Rett
LA CIE-10 (OMS, 1992) define el síndrome de Rett por la presencia de
una aparente normalidad durante los períodos prenatal y perinatal, un
desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros cinco
meses de edad y un perímetro cefálico normal en el momento del parto
(Criterio A) y por la desaceleración del crecimiento cefálico entre los
cinco meses y los cuatro años de edad junto a una pérdida de las
capacidades motrices manuales previamente adquiridas entre los seis y
los treinta meses de edad, que se acompaña de una alteración de la
comunicación y de las relaciones sociales y de la aparición de marcha
inestable y pobremente coordinada o movimientos del tronco (Criterio B).
Además, debe existir una grave alteración del lenguaje expresivo y
receptivo, junto a retraso psicomotor grave (Criterio C) y movimientos
estereotipados de las manos (como de retorcérselas o lavárselas) que
aparecen al tiempo o son posteriores a la pérdida de los movimientos
intencionales (Criterio D).
Otro trastorno desintegrativo de la infancia
Se define por un desarrollo aparentemente normal hasta al menos los

dos años de edad en la capacidad de comunicación, capacidad para las
relaciones sociales y el juego, y para los comportamientos adaptativos
(Criterio A). Al comenzar el trastorno se produce una clara pérdida
clínicamente significativa de capacidades previamente adquiridas en al
menos dos de las siguientes áreas: lenguaje expresivo o receptivo,
juego, rendimientos sociales o comportamientos adaptativos, control de
esfínteres y rendimientos motores (Criterio B). Además, el diagnóstico
requiere la presencia de un comportamiento social cualitativamente
anormal que se caracteriza por la presencia demostrable de alteraciones
en dos de los siguientes grupos: alteraciones cualitativas en las
relaciones sociales recíprocas, alteración cualitativa de la comunicación,
patrones restringidos de comportamiento, intereses y actividades
repetitivas y estereotipadas, entre ellas, estereotipias motrices y
manierismos., y pérdida global de interés por los objetos y por el entorno
en general (Criterio C). Por último, el trastorno no se puede atribuir a
otros tipos de trastornos generalizados del desarrollo, a epilepsia
adquirida con afasia, a mutismo selectivo, a esquizofrenia ni a síndrome
de Rett (Criterio D).
7.2.3. DSM-V

Trastorno del espectro del autismo
El DSM-V (APA, 2013) incluye variaciones importantes respecto a las

clasificaciones previas en esta categoría, agrupando los trastornos que
se diferenciaban en las versiones anteriores de los manuales bajo el
nombre de trastorno del espectro del autismo, en la categoría de
trastornos del desarrollo neurológico. El trastorno se define por la
presencia de deficiencias persistentes en la comunicación y la interacción
social que aparecen, en este momento o en los antecedentes, en
diversos contextos y que se manifiestan por: deficiencias en la
reciprocidad emocional, deficiencias en las conductas comunicativas no
verbales y deficiencias en el desarrollo, mantenimiento y comprensión de
las relaciones (Criterio A); patrones restrictivos y repetitivos del
comportamiento, actividades o intereses, que se manifiestan por dos o
más de las siguientes características: movimientos, utilización de objetos
o habla estereotipados o repetitivos, insistencia en la monotonía,
excesiva inflexibilidad de rutinas o patrones de comportamiento verbal o
no verbal, intereses muy restringidos y fijos que son anormales en cuanto
a su intensidad o foco de interés, e híper o hipo reactividad a los
estímulos sensoriales o interés inhabitual por aspectos sensoriales del
entorno (Criterio B). Para poder efectuar el diagnóstico, los síntomas
deben estar presentes desde las primeras fases del desarrollo (Criterio
C) y causan un malestar clínicamente significativo en áreas del
funcionamiento habitual (Criterio D). Además, las alteraciones no se
pueden explicar mejor por una discapacidad intelectual o un retraso
global del desarrollo (Criterio E).
Además, la clasificación incluye especificaciones en función de la

gravedad (Grado 1 "Necesita ayuda"; Grado 2 "Necesita ayuda notable" y
Grado 3 "Necesita ayuda muy notable) de las deficiencias para el Criterio
A y el Criterio B y debe especificarse si el trastorno aparece con o sin
déficit intelectual, con o sin deterioro del lenguaje, asociado a una
enfermedad médica o genética o a un factor ambiental conocidos,
asociado a otro trastorno del desarrollo neurológico, mental o del
comportamiento, o con catatonía.
7.3. Epidemiología

Se estima que el autismo afecta de 5 a 15 personas por cada 10.000
aunque los estudios epidemiológicos más recientes que incluyen también
subtipos menos graves y otros trastornos generalizados del desarrollo
como el trastorno de Asperger estiman tasas superiores, de entre 30 a 60
personas por cada 10.000 (Fiona, Baron-Cohen, Bolton y Brayne, 2002).
Todos los trastornos del espectro afectan más a hombres que a mujeres
(Rutter, 1996), excepto el síndrome de Rett que aparece exclusivamente
en niñas. En el resto de trastornos, parece que en el caso de las mujeres
cursan con mayor grado de discapacidad intelectual.
7.4. Etiología

Las causas del autismo son desconocidas (APA; 2002; Bauer, 1995) y
aunque se sospecha la influencia de factores genéticos, infecciosos,
bioquímicos, inmunológicos, psicológicos, etc., no se ha llegado a
establecer aún una causa concreta que explique la etiopatogenia del
autismo.
Se han sugerido causas genéticas del trastorno, debido a que las

probabilidades de ser diagnosticado son mayores en hermanos
monocigóticos de niños diagnosticados de autismo (Greenberg, Hodge et
al., 2001) y en niños con otros familiares que sufren el trastorno (Rodier,
2000), y aunque se ha demostrado la existencia de algunas anomalías
genéticas en varios cromosomas, no se ha identificado un patrón
genético específico que explique el trastorno (APA, 2002).
Tampoco se sabe cuál es la disfunción o el déficit psicológico específico

que explique las alteraciones primarias del autismo, a pesar de que se
han propuesto diferentes teorías psicológicas. Una de las más populares
es la que señala como origen del autismo un déficit específico en la
Teoría de la Mente (Theory of Mind, TOM) desarrollada por Baron-
Cohen, Leslie y Frith (1985), según la cual existiría una alteración en la
capacidad de inferir estados mentales y emocionales en los otros, que
generaría las dificultades en la interacción social y la comunicación
típicas del trastorno.
7.5. Evaluación

Se han desarrollado pruebas específicas para la evaluación y diagnóstico

de los trastornos del espectro autista. Entre las más utilizadas en la
práctica clínica se encuentran las siguientes:
 Entrevista Diagnóstica Revisada de Autismo ADI-R (Autism

Diagnostic Interview; Lord y cols., 2000; Nanclares-Nogués,
Cordero y Santamaría, 2006). Evalúa las tres grandes áreas que
suelen presentar alteraciones en los trastorno del espectro autista
(lenguaje y comunicación, interacción social, y conductas e
intereses estereotipados) a través de 93 ítems de los que se
obtiene información de los padres, en niños con una edad mental
mínima de dos años.
 Programa General de Observación para el Diagnóstico ADOS-G

(Autism Diagnostic Observation Scale; Lord y cols., 2000;
Santamaría, 2008). Programa semiestructurado que evalúa la
comunicación, la interacción social y el juego a partir de la
observación de niño en diferentes situaciones de evaluación.
Puede aplicarse desde niños con una edad mental mínima de dos
años hasta adultos con muy diferentes niveles de desarrollo (desde
aquellos sin lenguaje oral hasta sujetos con lenguaje fluido).
 Entrevista Diagnóstica para la alteración social y de la

comunicación DISCO (Diagnostic Interview sor social and
communication disorder; Wing et al., 2002).
Además de la evaluación exhaustiva de los tres ámbitos cuya afectación

se considera nuclear en los trastornos del espectro autista (interacción
social, comunicación y patrones restringidos y estereotipados de
comportamientos, actividades e intereses) la Guía de Buenas Prácticas
para la Evaluación de los Trastorno del Espectro Autista (Díez-Cuervo et
al., 2005) señala la necesidad de evaluar siempre las siguientes
capacidades: nivel de inteligencia, funcionamiento neuropsicológico,
lenguaje, capacidad adaptativa, problemas de conducta y necesidades
de la familia.

7.6. Tratamiento
7.6.1. Tratamientos médicos
Algunos autores han propuesto el uso de psicofármacos para el

tratamiento de las conductas disruptivas que habitualmente aparecen en
los niños y adultos con autismo y otros trastornos generalizados del
desarrollo.
Un tipo de fármacos muy utilizados son los neurolépticos como el

haloperidol (haloperidol®) que, aunque en ocasiones ha mostrado ser
eficaz en la reducción de los problemas de conducta y autolesiones
frecuentes en el autismo (Anderson, Campbell, Grega et al., 1984;
Anderson, Campbell, Adams et al., 1989; Cohen et al., 1980; Perry et al.,
1989; Remington, Sloman, Konstantareas, Parker y Gow, 2001) tiene
importantes efectos secundarios y no ha demostrado eficacia en el
tratamiento de los signos nucleares del trastorno (Volkmar, 2001) ni
producen una mejora en los programas de aprendizaje y programas
educativos (Campbell, Anderson, Small, Locascio et al., 1993) por lo que
no se consideran eficaces en el tratamiento del trastorno.
Otro neuroléptico utilizado con frecuencia es la risperidona (Risperdal ®),

considerado en la actualidad el antipsicótico más eficaz y más seguro en
el tratamiento de los trastornos de conducta, agresividad y autolesiones
en el tratamiento del autismo (Barnard et al., 2002), habiendo sido
aprobado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos
Sanitarios para los problemas de comportamiento asociados al autismo,
aunque no existe evidencia sobre su eficacia en los problemas de
comunicación y de interacción social.
Algunos autores han propuesto la administración de determinadas
hormonas en el tratamiento del autismo, especialmente de la hormona
del crecimiento o ACTH y la secretina (O'Donohue y Dorsa, 1982), que
no han demostrado ser útiles en el tratamiento del trastorno por lo que su
uso no se recomienda (American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry Official Action, AACAAPOA, 1999).
Otro método de intervención propuesto consiste en la realización de

determinado tipo de dietas, entre las más habituales la combinación de
magnesio y vitamina B6 (Nickel, 1996) y la restricción de gluten y caseína
(Knivsberg, Reichelt, Nodland y Hoeing, 1995; Reichelt, Knivsnerg, Lind y
Nodland, 1991). El uso de este tipo de dietas no ha conseguido pruebas
de su efectividad, por lo que su uso no está recomendado como
tratamiento para el autismo. 7.6.2. Tratamientos psicopedagógicos
Desde un enfoque psicopedagógico se han propuesto diferentes terapias

para el tratamiento del autismo, entre las que destacan:
 Terapia Floor Time (Greenspan y Wieder, 1997). Básicamente la

terapia consiste en dedicar una gran cantidad de tiempo diario a
interaccionar con el niño en el suelo, con el objetivo de paliar los
déficits de procesamiento que dan lugar a los problemas afectivos
y de relación social.
 Terapia de Integración Sensorial (Ayres, 1972, 1979). Se basa en

la utilización de técnicas sensoriales (masajes, balanceos,
equilibrios, etc.) para favorecer una adecuada integración
sensorial, basándose en la suposición de que existen, en los niños
con autismo, fallos en la integración cerebral de la información
proveniente de distintos sentidos.
 Terapia de Integración Auditiva (Berard y Tomatis, 1993).

Basándose en la existencia de una posible hipersensibilidad o
hiposensibilidad auditiva, los autores desarrollaron esta técnica
consistente en la escucha, a través de audífonos, de música
modificada electrónicamente.
 Comunicación Facilitada (Crossley, 1992; Biklen, 1990). El

tratamiento basado en la comunicación facilitada parte del
supuesto de que la alteración nuclear del autismo es un fallo en las
habilidades motoras y en la capacidad de expresión del lenguaje,
pero no en su recepción ni comprensión, de forma que a través de
un teclado y con la ayuda de un experto en el método, denominado
"facilitador", el niño con autismo sería capaz de expresarse. Pese a
la gran cantidad de estudios realizados no existe ninguna evidencia
científica de la utilidad de la comunicación facilitada que, hoy en
día, es visto como uno de los mayores fraudes utilizados en el
tratamiento del autismo, que generó multitud de procedimientos
judiciales y sufrimiento en miles de familias destapando supuestos
casos de malos tratos y abusos sexuales "gracias a la ayuda del
método".
 Terapia asistida con animales. Pese a la frecuencia de este tipo de

prácticas y su gran difusión a través de los medios de
comunicación, no existen datos que apoyen científicamente el uso
terapéutico de animales en niños y adultos con trastorno del
espectro autista. Este tipo de actividades, al igual que en personas
sin el diagnóstico, con o sin otro tipo de dificultades, pueden
resultar agradables y divertidas pero no pueden ser consideradas
como tratamientos para el trastorno.
Ninguno de estos métodos ha conseguido demostrar su eficacia en el

tratamiento del autismo, por lo que ninguno de ellos puede ser
recomendado como estrategia terapéutica eficaz para el tratamiento de
estos trastornos.
7.6.3. Intervenciones conductuales
Las intervenciones conductuales son, junto con la risperidona (Risperdal

®), las únicas estrategias de tratamiento que han conseguido reunir
evidencias sobre su eficacia siendo, por lo tanto, los tratamientos
recomendados para los trastornos del espectro del autismo.
El método ABA (Applied Behaviour Analysis) ha demostrado ser eficaz

para enseñar a niños con autismo y otros trastornos del desarrollo una
gran variedad de conductas, en diferentes áreas de aprendizaje
(conducta verbal, conducta motora, conducta social, autosuficiencia, etc.)
y en la disminución de los problemas de conducta que habitualmente
aparecen asociados a estos trastornos.
Aunque el método ABA tiene sus orígenes en los estudios realizados por
autores como Thorndike, Pavlov, Watson y Skinner, se considera a Ivar
Lovaas el fundador de la terapia de conducta en el autismo. El método, al
igual que el resto de intervenciones conductuales, parte del supuesto de
que los principios del aprendizaje son universales y, por lo tanto, se
pueden aplicar igual a todas las personas, con o sin diagnóstico de
autismo u otro trastorno generalizado del desarrollo, y con independencia
de que conozcamos o no su etiología (Lovaas, 1993).
La intervención basada en el método ABA consiste en definir, en cada

caso particular, las conductas por exceso (están presentes y no deberían
estarlo, o son demasiado frecuentes o demasiado intensas, o aparecen
en contextos poco apropiados) y las conductas deficitarias (no están
presentes en el repertorio conductual del niño y deberían estarlo). Ambos
grupos de conductas pueden modificarse a través del desarrollo de
programas específicos en los que se utilizan técnicas derivadas del
análisis aplicado de conducta para desarrollar repertorios de conducta
funcionales y reducir conductas disruptivas, en ambientes estructurados
y controlados, y llevados a cabo por terapeutas entrenados y con
experiencia en el análisis aplicado de conducta.
Se han señalado determinadas variables que maximizan la efectividad de

los tratamientos conductuales:
 Edad de inicio de la intervención: Mejor cuanto antes se inicie el

tratamiento conductual (Fenske et al., 1985; Lovaas, 1993;
Birnbrauer y Leach, 1993; Perry et al., 1995; Williams, 1998;
Smith et al., 2000).
 Intensidad de la intervención: El tratamiento es más efectivo cuanto

mayor sea la intensidad de la intervención, es decir, cuantas más
horas semanales dediquen al tratamiento (Lovaas, 1987;
Birnbrauer y Leach, 1993; Sheinkopf y Siegel, 1998; Williams,
1998; Smith et al., 2000; Eikeseth et al., 2002).
 Colaboración y entrenamiento de padres: Los mejores resultados
se obtienen cuando los padres participan de forma activa en la
intervención y se entrenan en las técnicas conductuales empleadas
(Scheirbman y Koegel, 1996; Scheirbman, 2000; Lovaas y
Smith1988).
Capítulo 8.- Trastorno por déficit de
atención con hiperactividad
8.1. Definición

Lo que hoy conocemos como Trastorno por Déficit de Atención con

Hiperactividad fue descrito por primera vez a finales del siglo XVIII. En
1902, el pediatra británico George Still utilizó el término Defecto de
Control Moral para describir a un conjunto de niños con síntomas
similares a los que las clasificaciones actuales diagnostican como TDAH,
que se caracterizaban por moverse constantemente y por manifestar una
importante falta de atención y escaso control sobre sus impulsos,
debidos a la existencia de algún tipo de herencia genética o daño
cerebral ocurrido durante el nacimiento.
Se han aplicado diversos términos para describir el trastorno como

hipercinesia, reacción hipercinética o síndrome hipercinético (Barkley,
1989), generando una enorme heterogeneidad en cuanto a su definición
y explicación del síndrome.
En los últimos años, la descripción y tipificación del trastorno ha

mejorado, se han identificado los síntomas nucleares, se han
desarrollado criterios operativos para su diagnóstico y se han
desarrollado técnicas eficaces para su tratamiento.
El trastorno se define por la presencia de tres síntomas fundamentales: el

déficit de atención, una marcada impulsividad y la hiperactividad motora,
que aparecen en los primeros años de vida y que, aunque los síntomas
suelen variar a lo largo del desarrollo evolutivo, tienden a mantenerse
durante la infancia y adolescencia.
El TDAH aparece por primera vez en la clasificación de la APA en el

DSM-II (APA, 1962) bajo el nombre de reacción hiperquinética de la
infancia, enfatizando la inquietud motora como síntoma principal del
trastorno. A partir de los estudios realizados en los años setenta, la
hiperactividad pierde peso en el diagnóstico, enfatizando la dificultad
para mantener la atención y para controlar los impulsos.
Así, en el DSM-III (APA, 1980) el trastorno pasó a denominarse

Trastorno por Déficit de Atención, con o sin hiperactividad, para enfatizar
los aspectos cognitivos del trastorno.
La versión revisada del DSM-III (DSM-III-R; APA, 1987) supuso un paso

atrás al cambiar de nuevo el término por el de Trastorno por Déficit de
Atención con Hiperactividad, e ignorando la posibilidad de que existiese
el trastorno por déficit de atención, sin la hiperactividad.
En 1992 la OMS publica la décima versión de su clasificación (CIE-10;

OMS, 1992) en la que el TDAH se reconoce como entidad clínica y
queda recogido en el grupo de trastornos del comportamiento y de las
emociones de comienzo en la infancia y la adolescencia, dentro del
subgrupo de Trastornos Hipercinéticos, que comprende cuatro entidades
diagnósticas diferentes: el trastorno de la actividad y de la atención, el
trastorno hipercinético disocial, otros trastornos hipercinéticos y el
trastorno hipercinético sin especificaciones.
En la cuarta versión y la cuarta versión revisada del manual de la APA

(DSM-IV; APA, 1994 y DSM-IV-TR; APA 2000), el trastorno pasa a
denominarse TDAH y se consideran tres subtipos: predominantemente
inatento, predominantemente hiperactivo-impulsivo y subtipo combinado.
El trastorno se incluye dentro de los trastornos de inicio en la infancia y la
adolescencia, concretamente en el grupo de Trastornos por Déficit de
Atención y Comportamiento Perturbador, junto con el trastorno disocial y
el trastorno negativista.
La versión actual de DSM (DSM-V; 2013) mantiene los tres subtipos y lo

incluye dentro de los Trastornos del Desarrollo Neurológico. Define el
trastorno como un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-
impulsividad que interfiere con el funcionamiento y que se caracteriza por
6 o más síntomas de inatención y 6 o más síntomas de hiperactividad
(excepto en el caso de adolescentes y adultos que deben estar presentes
al menos 5) (Criterio A). Los síntomas de inatención y de hiperactividad,
que deben estar presentes durante al menos seis meses, se describen
en la tabla 8.1:
Tabla 8.1. Criterios de inatención e hiperactividad propuestos por el DSM-V (APA, 2013).
Inatención Hiperactividad
1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a 1. Con frecuencia juguetea con, o
detalles o por descuido se cometen errores en las golpea las manos o los pies, o se
tareas escolares, en el trabajo, u otras actividades. retuerce en al asiento.
2. Con frecuencia se levanta en

2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la
situaciones en que se espera que
atención en tareas o actividades recreativas.
permanezca sentado.
3. Con frecuencia corretea o trepa en

3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le
situaciones en las que no resulta
habla directamente.
apropiado.
4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no 4. Con frecuencia es incapaz de jugar o

termina las tareas escolares, los quehaceres o los de ocuparse tranquilamente en
deberes laborales. actividades recreativas.
5. Con frecuencia está "ocupado",

5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas
"actuando como si lo impulsara un
y actividades.
motor".
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco

entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo 6. Con frecuencia habla excesivamente.
mental sostenido.
7. Con frecuencia responde

7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas
inesperadamente o antes de que se
o actividades.
haya concluido una pregunta.
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos 8. Con frecuencia le es difícil esperar su
externos. turno.
9. Con frecuencia interrumpe o se

9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas.
inmiscuye con otros.

Para poder realizar el diagnóstico, es necesario que algunos de los

síntoma de inatención o hiperactividad, anteriormente descritos, estén
presentes antes de los 12 años (Criterio B), y que varios de ellos estén
presentes al menos en dos contextos (por ejemplo, en casa y en la
escuela) (Criterio C). Además, deben existir pruebas claras de que los
síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o
reducen la calidad del mismo (Criterio D). Por último, los síntomas no se
explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (Criterio E).
Debe especificarse el Tipo Combinado cuando se cumplen tanto criterios

de inatención como de hiperactividad del Criterio A durante los últimos
seis meses; Tipo Predominante con falta de atención, cuando se
cumplen los criterios de inatención del Criterio A durante los últimos seis
meses, y no se cumplen los criterios de hiperactividad; y Tipo
Predominante hiperactividad/impulsividad cuando se cumplen los
criterios de hiperactividad del Criterio A durante los últimos seis meses, y
no se cumplen los criterios de inatención.
Además, se incluye la especificación de la gravedad actual como Leve,

cuando sólo están presentes los síntomas necesarios para el diagnóstico
y producen un deterioro mínimo del funcionamiento; Grave, cuando están
presentes muchos síntomas además de los necesarios para el
diagnóstico y producen un notable deterioro del funcionamiento; y
Moderado cuando los síntomas o el deterioro se sitúa entre leve y grave.
La CIE-10 (OMS, 1992) considera que los trastornos hipercinéticos se

caracterizan por un inicio precoz (generalmente en los primeros cinco
años) y por la combinación de un comportamiento hiperactivo y falta de
atención, durante un periodo de al menos 6 meses.
Los datos de los estudios epidemiológicos son muy dispares, con tasas
de prevalencia del trastorno que oscilan entre un 4% y un 12% en niños
de edades comprendidas entre los seis y los doce años (Brown y cols.,
2001).
En cuanto a su distribución por sexos parece que afecta más a niños que
a niñas, con un ratio de entre 2:1 a 6:1 (Criado-Álvarez y Romo, 2003).
8.1.3. Etiología
Al igual que ocurre con la gran mayoría de los trastornos mentales y del
comportamiento no se conocen con exactitud las causas del Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad. Las hipótesis etiológicas que
se manejan en la actualidad suponen una combinación de variables
neurológicas y/o neuroquímicas y variables de tipo psicológico y
ambiental. Así, la Asociación Americana de Psiquiatría (APA) lo define
como un trastorno de origen multifactorial, donde influyen factores
genéticos y/o alteraciones estructurales, que interactúan con factores
psicológicos, ambientales, sociales y educativos.
Los estudios genéticos han arrojado datos importantes sobre la

heredabilidad del trastorno, encontrando tasas de hasta el 76% (Faraone,
Perlis, Doyle et al., 2005). Los estudios con familiares de primer grado
han puesto de manifiesto que la tasa de incidencia entre hermanos de
niños diagnosticados de TDAH es hasta siete veces mayor, hasta once
veces mayor en el caso de gemelos monocigóticos (Gillis y cols., 1992) y
que los niños de padres diagnosticados de TDAH tienen hasta un 50%
más de posibilidades de sufrir el trastorno (Barkley, 1997).
Los estudios realizados a nivel de estructura cerebral han encontrado

volúmenes significativamente inferiores a nivel de la corteza prefrontal
dorsolateral y regiones conectadas (Castellanos y Tannock, 2002;
Seidman, Valera y Makris, 2005), que se han relacionado con la
inatención y las dificultades en el control de los impulsos que
caracterizan a los niños diagnosticados de TDAH.
Los estudios sobre el funcionamiento neuroquímico del cerebro han

puesto de manifiesto alteraciones en el equilibrio químico de los
neurotransmisores dopamina y noradrenalina en los niños con TDAH, lo
que genera una afectación de las funciones ejecutivas que da lugar a las
alteraciones atencionales, en el control de impulsos y la toma de
decisiones (Soutullo y Díez, 2007).
Respecto a las variables psicosociales se ha planteado la existencia de

múltiples factores que pueden influir en la aparición del trastorno. Se han
señalado variables relacionadas con la familia, como altos niveles de
estrés y problemas en el entorno familiar, antecedentes psicopatológicos
en los padres, y un estilo de crianza caracterizado por frialdad emocional
y alto nivel de crítica hacia el niño.
8.1.4. Evaluación
La evaluación del TDAH ha de tener necesariamente una perspectiva

amplia y debe incluir diferentes procedimientos y fuentes de información.
Los métodos más empleados en la evaluación psicológica del trastorno
son la entrevista, las escalas conductuales y las técnicas de observación.
8.1.4.2. Escalas
 Las Escalas Conners con las escalas más utilizadas para la

evaluación del TDAH. La última versión (Conners's Rating Scales-
Revides; Conners, 1997) consta de tres escalas que se administran
a los padres, a los profesores y al propio niño. Las escalas constan
de una serie de afirmaciones que los informantes deben valorar en
función de su presencia, en una escala de 0 a 3 puntos (0=Nunca,
rara vez; 3= Muy frecuente).
 Escala de Déficit de Atención e Hiperactividad (EDAH) (Farré y

Narbona, 1998). Mide los principales rasgos del TDAH y posibles
trastornos de conducta que puedan aparecer en niños de cinco a
doce años de edad.
 Escalas Magallanes de Identificación de Déficit de Atención en

Niños (ESMIDA-N) (García y Magaz, 2000). Evalúa los síntomas de
TDAH mediante cuestionarios aplicados a padres y a profesores en
niños de cinco a 9 años de edad.
 Escalas Magallanes de Identificación de Déficit de Atención en

Adolescentes (ESMIDA-A) (García y Magaz, 2000). Evalúa los
síntomas de TDAH mediante cuestionarios aplicados a padres, a
profesores y al propio sujeto en adolescentes entre catorce y
dieciocho años de edad.
8.1.4.3. Tests de evaluación de funciones cognitivas
 Test de Percepción de Diferencias Revisado (CARAS-R)

(Thurstone y Yela, 2012). Se trata de una prueba que puede ser
aplicada de forma individual o colectiva a niños y adolescentes
desde seis hasta dieciocho años. La prueba está formada por 60
ítems, cada uno de ellos compuesto por tres dibujos esquemáticos
de una cara, con boca, cejas y pelo. La tarea consiste en señalar la
cara diferente. Las puntuaciones obtenidas dan información sobre
la capacidad visoperceptiva, atencional y el control de la
impulsividad del sujeto evaluado.
 Test de Discriminación Visual Simple de Árboles (DiViSA)

(Santacreu Mas, Shih Ma y Quiroga, 2011). Es una prueba de
aplicación individual o colectiva para niños desde seis hasta doce
años. Evalúa la capacidad de atención a través de una tarea de
ordenador, en la que van apareciendo unas láminas formadas por
ocho dibujos de árboles simples, en las que el niño debe elegir el
que es igual que el modelo.
 Tarea de Atención Sostenida en la Infancia (CSAT) (Servera y

Llabrés, 2003). Es una prueba de aplicación individual para niños
de entre seis y 11 años. Evalúa la capacidad de atención sostenida
mediante una tarea de ejecución continua, en la que se pide al niño
que preste atención a la pantalla del ordenador donde van a ir
apareciendo una serie de números durante 7 minutos. Su tarea
consiste en presionar la barra espaciadora del teclado únicamente
cuando en la pantalla aparezca un 6 seguido de un 3.
 Conners's Continuous Performance Test II (CPT-II) (Conners,

2000). Aplicable a partir de seis años de edad para la evaluación
de la atención selectiva, atención sostenida e impulsividad
mediante una tarea de ordenador en la que se pide al evaluado
que presione la barra espaciadora del ordenador cada vez que
aparezca una letra determinada durante 14 minutos.
8.1.4.4. Técnicas de observación
En el estudio de la hiperactividad se han diseñado una serie de tareas

experimentales con el objetivo de evaluar las respuestas de los niños
ante determinadas situaciones. Uno de los primeros procedimientos fue
desarrollado por Hutt, Hutt y Ounsted en 1963. Los autores dividieron el
suelo de una sala utilizando cinta adhesiva que les permitió medir la
actividad motora de los niños, que se estimaba a partir del número total
de veces que cruzaban la cinta adhesiva durante un periodo de tiempo
establecido.
Posteriormente, Barkley, Fischer, Newby y Breen (1988) modificaron el

procedimiento. Los autores introducían en una habitación con juguetes y
una mesa a los niños y se les pedía que realizaran una tarea aritmética
sencilla, sin abandonar la silla de trabajo ni jugar con los diferentes
juguetes de la sala. Así, medían diferentes tipos de conductas que
relacionaban con el TDAH, como abandonar la tarea, levantarse del
asiento, jugar con los juguetes, etc.
Años más tarde, Campbell et al. (1994) compararon a niños con y sin
diagnóstico de TDAH mediante la observación de dos situaciones
similares en las que les pedía que no jugasen con los juguetes de la sala
si la evaluadora no estaba presente. Los niños eran observados a través
de un espejo unidireccional y se valoraban conductas como jugar con los
juguetes, emitir verbalizaciones, levantarse de sus asientos, etc. Los
resultados de los estudios parecen indicar que los niños con TDAH
presentan mayor frecuencia de respuestas impulsivas en este tipo de
situaciones experimentales.
Además de las situaciones de laboratorio, se han diseñado protocolos de

observación directa para evaluar la presencia de diferentes conductas
durante la realización del trabajo escolar en clase. La mayoría de los
estudios encuentran que los niños con TDAH muestran más conductas
de abandono de la tarea, vocalizaciones irrelevantes, levantarse de la
silla y moverse por la clase que los niños que no tienen este trastorno
(Barkley, 1990).
8.1.5. Tratamiento

No existe ningún enfoque terapéutico que "cure" el TDAH por lo que el
tratamiento más adecuado debe consistir en la combinación de técnicas
cognitivo conductuales, tratamiento farmacológico y pautas
psicopedagógicas, siendo las intervenciones multidimensionales las que
mayor eficacia han demostrado en el tratamiento del trastorno (Calderón,
2001; Corral, 2002; Froelich, Doepfner y Lehmkuhl, 2002; Miranda,
Soriano, Presentación y Gargallo, 2000; Moreno, 2001; Pelham, Gnagy,
Greiner et al., 2000).
8.1.5.1. Tratamiento farmacológico
Los estimulantes han sido y son los fármacos más utilizados en el

tratamiento del TDAH, desde que Bradley en 1937 descubrió la eficacia
del sulfato de anfetamina (Benzedrina ®) en el aumento de la atención y
la consiguiente mejora del rendimiento en las tareas escolares.
Desde entonces, el psicoestimulante más utilizado ha sido el

metilfenidato (Rubifen ®, Medikinet ®, Concerta ®). También se han
empleado otros fármacos no derivados de la anfetamina, el más utilizado
la atomoxetina (Strattera ®). En la actualidad, estos dos fármacos son los
recomendados por las guías clínicas para el tratamiento del TDAH
(NICE, 2009) pero su utilización no está recomendada en niños menores
de seis años.
El tratamiento con fármacos no es eficaz en todos los casos y su uso

está sujeto a varias limitaciones. Por un lado, algunos niños no se
benefician de este tipo de fármacos, especialmente en niños pequeños,
en los que no se recomienda la prescripción de este tipo de tratamientos.
Además, son frecuentes los efectos secundarios adversos como
cefaleas, pérdida de apetito y de peso, incremento de tics y hábitos
nerviosos, problemas de sueño, incremento de la frecuencia cardíaca y
de la tensión arterial, etc. (Wolraich, McGuinn y Doffing, 2007), y los
efectos beneficiosos suelen desaparecer al retirar el tratamiento.
8.1.5.2. Tratamiento psicológico
Las estrategias basadas en la terapia cognitivo conductual son las más

utilizadas en el tratamiento del TDAH.
Con el objetivo de mejorar el autocontrol y la autorregulación, se han
empleado técnicas de autoobservación, autoinstrucciones y refuerzo
positivo. Por medio de estas técnicas se consigue aumentar la conciencia
por parte del niño o adolescente con TDAH de sus propias conductas y
obtener algún tipo de gratificación cuando se lleva a cabo la conducta
deseada como mantener la atención en la tarea, cumplir órdenes, etc.,
aumentando la probabilidad de que estas conductas se mantengan en el
futuro a través del refuerzo positivo.
Otro objetivo importante en el tratamiento del TDAH es mejorar las

habilidades sociales y relaciones interpersonales. Para ello se han
empleado técnicas de resolución de problemas, entrenamiento en
habilidades sociales y contratos de contingencias, estos últimos
especialmente en adolescentes, para mejorar la relación entre padres-
hijo, profesores-alumno, etc.
Para niños más pequeños se ha empleado con frecuencia la técnica de

la tortuga (Schneider y Robin, 1990), una variante de las técnicas de
resolución de problemas para incrementar la capacidad de autocontrol de
las conductas disruptivas. La técnica se realiza a través de la lectura de
un cuento cuyo protagonista es una tortuga que tiene problemas debidos
a su falta de control. El entrenamiento se divide en cuatro fases. En la
primera de ellas, se entrena a los niños a responder ante la palabra
"tortuga" del mismo modo en que lo hacen estos animales cuando se
sienten amenazados, es decir, replegándose sobre su caparazón:
metiendo la cabeza entre los hombros, pegando los brazos al cuerpo,
etc. En la segunda fase se realiza un entrenamiento en relajación,
siguiendo con la analogía de la tortuga, tensando los músculos cuando
se encuentra replegado dentro del caparazón y relajando después todos
los músculos del cuerpo. La tercera fase tiene como objetivo conseguir la
generalización de las técnicas aprendidas en las fases anteriores
(posición de tortuga y relajación) a diferentes contextos y situaciones. La
última fase está dedicada al entrenamiento en estrategias de solución de
problemas.
Capítulo 9.- Trastornos del

comportamiento perturbador
9.1. Trastorno negativista desafiante
9.1.1. Definición
Las conductas de desobediencia, oposición y desafiantes son frecuentes

en la infancia, formando parte del curso normal del desarrollo evolutivo.
Su consideración como trastorno debe tener en cuenta una serie de
parámetros como la frecuencia, la variedad de contextos en que aparece,
la gravedad y su duración.
Como hemos visto anteriormente, la CIE-10 (OMS, 1992) lo considera

como un subtipo del trastorno disocial y lo define como un
comportamiento marcadamente desafiante, desobediente o provocador
que aparece antes de los 10 años de edad. Para su diagnóstico, deben
estar ausentes otros tipos de conductas disociales, consideradas más
graves y agresivas y que impliquen la violación de normas y leyes
sociales o los derechos de los demás.
El DSM-V (APA, 2013) lo incluye dentro de la categoría de los trastornos

destructivos del control de los impulsos y de la conducta y lo define como
un patrón de enfado o irritabilidad y actitud desafiante o vengativa, con
una duración de al menos seis meses, en los que aparecen al menos
cuatro síntomas de los siguientes síntomas (Criterio A) que se recogen
en la tabla 9.1.
Tabla 9.1. Criterios para el trastorno negativista desafiante propuestos por el DSM-V (APA, 2013).
1. A menudo pierde la calma.
Enfado/Irritabilidad 2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad.
3. A menudo está enfadado y resentido.
Discusiones/Actitud 4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos.

Desafiante
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición
por parte de figuras de autoridad o normas.
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente.
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal

comportamiento.
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los

Actitud Vengativa
últimos seis meses.
El manual especifica que deben tenerse en cuenta la frecuencia y la

persistencia de este tipo de comportamientos para distinguirlos de las
conductas que se consideran dentro de los límites de la normalidad. Para
poder efectuar el diagnóstico, es necesario que los síntomas se asocien
a un malestar importante del individuo o de su entorno social inmediato, o
que genere un impacto negativo sobre áreas importantes del
funcionamiento (Criterio B) y que este tipo de conductas no aparezcan
exclusivamente en el trascurso de otro trastorno mental, como un
trastorno psicótico o por consumo de sustancias, ni se cumplan criterios
diagnósticos para un trastorno de desregulación perturbador del estado
de ánimo (Criterio C).
Debe especificarse la gravedad actual como Leve, cuando los síntomas

se limitan a un solo contexto; Moderado, cuando algunos de los
síntomas aparezcan en al menos dos entornos; y Grave, cuando algunos
síntomas aparezcan en al menos tres contextos diferentes (APA, 2013).
Las tasas de prevalencia para el trastorno negativista desafiante se han

situado en torno al 2% y 15% de la población infantil. Se estima que
antes de la adolescencia es más frecuente en varones, equiparándose la
proporción para ambos sexos a medida que incrementa la edad.
9.2. Trastorno disocial

9.2.1. Definición

El trastorno disocial ha sido definido como un conjunto de "patrones de
conductas antisociales manifestados por los niños o adolescentes, que
provocan un deterioro significativo en el funcionamiento cotidiano en
casa y en la escuela, o bien las conductas se consideran inmanejables
por las personas significativas del sujeto" (Kazdin, 1995) y, en términos
generales, engloba todos aquellos comportamientos que supongan la
violación de las normas sociales.
La última versión del manual de la APA (DSM-V; APA, 2013) ha

abandonado el término trastorno disocial y pasa a denominarlo trastorno
de conducta, incluyéndolo en la categoría de trastornos destructivos del
control de los impulsos y de la conducta, junto con el trastorno negativista
desafiante, el trastorno explosivo intermitente, el trastorno de
personalidad antisocial, la piromanía, la cleptomanía y otros trastornos
destructivos del control de los impulsos y de la conducta.
Si bien, los criterios necesarios para el diagnóstico no han variado

sustancialmente respecto a la versión anterior (DSM-IV-TR; APA, 2002),
definiendo el trastorno como un patrón de comportamiento repetitivo y
persistente en el que no se respetan los derechos básicos de los demás
o las normas o reglas sociales, manifestado por la presencia de al menos
tres de los siguientes quince criterios en los últimos doce meses,
existiendo al menos dos en los últimos seis meses (Criterio A). Los
criterios se muestran en la tabla 9.2:
Tabla 9.2. Criterios para el trastorno disocial propuestos por el DSM-V (APA, 2013).
Agresión a personas y 1. A menudo acosa, amenaza o intimida a otros.
animales
2. A menudo inicia peleas.
3. Ha usado un arma que puede provocar serios daños a terceros.
4. Ha ejercido la crueldad física contra personas.
5. Ha ejercido la crueldad física contra animales.
6. Ha robado enfrentándose a una víctima.

7. Ha violado sexualmente a alguien.
8. Ha prendido fuego deliberadamente con la intención de provocar

Destrucción de la daños graves.
propiedad
9. Ha destruido deliberadamente la propiedad de alguien.
10. Ha invadido la casa, edificio o automóvil de alguien.
Engaño o robo 11. A menudo miente para obtener objetos o favores, o para evitar
obligaciones.
12. Ha robado objetos de valor no triviales sin enfrentarse a la víctima.
13. A menudo sale por la noche a pesar de la prohibición de sus

padres, empezando antes de los 13 años de edad.
Incumplimiento grave 14. Ha pasado una noche fuera de casa sin permiso mientras vivía con
de las normas sus padres o en un hogar de acogida, al menos dos veces (o sin volver
durante un tiempo prolongado).
15. A menudo falta a la escuela, empezando antes de los 13 años.
Para poder efectuar el diagnóstico es necesario que el trastorno

provoque un malestar clínicamente significativo en las áreas social,
académica o laboral (Criterio B) y no deben cumplirse los criterios para el
trastorno de personalidad antisocial en el caso de que el individuo tenga
más de 18 años de edad (Criterio C).
Al igual que el DSM-IV-TR (APA, 2002) se especifica el tipo de trastorno

en función del inicio: Inicio infantil, si aparece al menos un síntoma
característico del trastorno antes de los 10 años de edad; Inicio
adolescente, cuando no aparece ningún criterio del trastorno antes de los
10 años; Inicio no especificado, cuando no existen suficiente información
para determinar si la aparición del primer síntoma fue antes de los 10
años.
El DSM-V (APA, 2013) incluye las especificaciones: con emociones

prosociales limitadas, cuando el individuo muestra un patrón de
relaciones interpersonales caracterizado por la falta de emociones
prosociales; falta de remordimientos o culpabilidad, para aquellos casos
en los que el individuo no se siente mal ni culpable, mostrando una falta
de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus
acciones; insensible o carente de empatía, para aquellos a los que no les
preocupan ni tienen en cuenta las emociones de los
demás; despreocupado por su rendimiento, para aquellos sujetos que no
muestran preocupación por su rendimiento deficitario o problemático en
la escuela, trabajo o en otras áreas importante; y afecto
superficial o deficiente para aquellos casos en los que el individuo no
muestra emociones con los demás, o lo hace de una forma poco sentida,
sincera o superficial, o para obtener beneficios (APA, 2013).
Además, se incluye la especificación de la gravedad actual como Leve,

cuando sólo están presentes los síntomas necesarios para el diagnóstico
y producen un deterioro mínimo del funcionamiento; Grave, cuando
están presentes muchos síntomas además de los necesarios para el
diagnóstico y producen un notable deterioro del funcionamiento;
y Moderado cuando los síntomas o el deterioro se sitúa entre leve y
grave (APA, 2013).
En líneas generales, la CIE-10 (OMS, 1992) define el trastorno disocial

igual que lo hace la APA, enfatizando el hecho de que las conductas
manifestadas por los pacientes con este trastorno exceden la simple
"maldad" infantil o la rebeldía adolescente, añadiendo a la definición del
DSM los siguientes subtipos:
 Trastorno disocial limitado al ámbito familiar, para aquellos casos

en los que las manifestaciones del trastorno se limitan al hogar o
las relaciones familiares.
 Trastorno disocial en niños no socializados, para aquellos casos en

los que los síntomas aparecen en niños que presentan graves
dificultades en el establecimiento de relaciones sociales con sus
iguales.
 Trastorno disocial en niños socializados, para niños o adolescentes

que, pese a manifestar los síntomas del trastorno, se encuentran
bien integrados socialmente.
 Trastorno disocial desafiante y oposicionista, que se corresponde

con el trastorno negativista desafiante que el DSM incluye como un
trastorno diferenciado.
La prevalencia del trastorno varía en función de la muestra utilizada por

los diferentes estudios. En términos generales, se estima que el trastorno
está presente entre el 4% y el 10% de los niños y adolescentes (Kazdin,
1995), siendo las tasas superiores en adolescentes que en niños más
pequeños.
El trastorno disocial aparece con más frecuencia en niños que en niñas,

con ratios que oscilan desde 6:2 hasta 16:9 a favor de los varones (APA,
2002).
9.3. Etiología de los trastornos del


Los trastornos del comportamiento perturbador tienen una etiología

multicausal y en su desarrollo y mantenimiento se ha estudiado la
influencia de variables biológicas, personales, familiares y
socioculturales.
En cuanto a las variables biológicas, se ha señalado que los niños y

adolescentes con trastornos de conducta presentan dificultades en el
funcionamiento del lóbulo frontal (Moffitt y Henry, 1989) y de la amígdala
(Jones y cols., 2009) que se han relacionado con las dificultades que
estos individuos presentan en la capacidad de planificación y toma de
decisiones, baja tolerancia a la frustración y dificultad para aprender de
las experiencias negativas. Asimismo, los estudios han señalado la
existencia de alteraciones a nivel neuroquímico relacionadas con el
metabolismo de la serotonina (Hendren y Mullen, 2006).
En lo referente al contexto sociocultural se han señalado algunos

factores sociales que funcionarían como factores de riesgo para el
desarrollo de trastornos del comportamiento perturbador: bajo nivel
socioeconómico, desempleo en los padres, (Moffitt y Scott, 2008), falta
de apoyo social (Pardini y cols., 2006), dificultades en las relaciones
sociales (Pedreira, 2004) y pobre ajuste escolar (Predreira, 2004; Otero-
López, 2001).
Respecto a las variables familiares, los resultados de la investigación han
puesto de manifiesto que determinadas características de los padres
hacen más probable la aparición y/o desarrollo del trastorno disocial y
otras alteraciones de conducta, entre las que destacan la presencia de
antecedentes de abuso de sustancias y conducta antisocial de los padres
y de depresión en la madre (Pedreira y Ballesteros, 2003). Además,
determinadas características del entorno familiar como una educación
basada en normas rígidas y el uso frecuente de castigos físicos (Straus,
Sugarman y Giles-Sims, 1997), y problemas graves de pareja o
separación conflictiva de los padres (Cuffe y cols., 2005) favorecerían el
desarrollo de trastornos de conducta en los niños.
Por último, en cuanto a las variables personales, parece que los niños y
adolescentes con temperamento difícil, caracterizado por episodios
frecuentes de mal humor, reacciones emocionales muy intensas y
dificultades para adaptarse a los cambios (Lyons-Ruth y Jacobvitz,
2008), alta impulsividad (Deming y Lochman, 2008), déficit en
habilidades sociales y pobre empatía (Pedreira, 2004), baja autoestima
(Otero-López, 2001) y dificultades escolares y problemas de aprendizaje
(Kazdin y Buela-Casal, 1996) son más propensos a sufrir trastornos del
comportamiento perturbador.
9.4. Evaluación de los trastornos del

9.4.1. La entrevista
La entrevista clínica es considerada el principal instrumento de

evaluación. En el caso de los trastornos del comportamiento perturbador
se han desarrollado una serie de entrevistas estructuradas y
semiestructuradas que permiten no solamente establecer el diagnóstico
de acuerdo con los criterios de las principales clasificaciones sino
también realizar el diagnóstico diferencial y recoger información útil para
estimar la gravedad y nivel de interferencia generado por el trastorno:
 Entrevista Diagnóstica DISC (Diagnostic Interview Schedule for

Children; Reich, 2000). Elaborada para ser aplicada a padres y
profesores de niños y adolescentes entre 4 y 17 años de edad.
Evalúa síntomas del trastorno disocial y del trastorno negativista
desafiante siguiendo los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR y la
CIE-10.
 Entrevista Diagnóstica para Niños y Adolescentes DICA-IV

(Diagnostic Interview for Children and Adolescent; Reich, 2000).
Incluye ítems para la evaluación del trastorno negativista
desafiante y del trastorno disocial, siguiendo los criterios del DSM-
IV. Existe una versión para niños de 6 a 12 años de edad (DICA-
C), una versión para adolescentes de 13 a 18 años (DICA-A), y una
versión para padres de niños y adolescentes entre 6 y 17 años
(DICA-P).
 Evaluación Psiquiátrica del Niño y Adolescente CAPA (Child and

Adolescent Psychiatric Assessment; Angold y Costelo, 2000).
Diseñada para evaluar síntomas del trastorno negativista
desafiante y el trastorno disocial en niños y adolescentes de entre
9 y 18 años de edad.
 Evaluación Psiquiátrica Preescolar PAPA (Preschool Age

Psychiatric Assessment; Egger y Anfold, 2004). Elaborada a partir
de la evaluación Psiquiátrica y Adolescente CAPA para ser
aplicada a padres de niños en edad preescolar, entre 2 y 5 años de
edad. Evalúa síntomas de los trastornos de conducta de acuerdo
con los criterios diagnósticos del DSM y la CIE, el ambiente familiar
y el grado de deterioro.
9.4.2. Escalas y Cuestionarios
 Cuestionario de Conducta Infantil CBCL (Child Behaviour Check-

List; Achenbach y Edelbrock, 1983; Adaptación española de del
Barrio y Cerezo, 1990). Evalúa la conducta a partir de versiones
para padres, profesores y niños, en función de distintos grupos de
edad entre 2 y 16 años, a través de nueve escalas: agresividad,
depresión, obsesión, conductas disruptivas, ansiedad, problemas
somáticos, hiperactividad, delincuencia no socializada y
retraimiento social.
 Sistema de Evaluación Empírica de Achenbach ASEBA

(Achenbach System of Empirically Based Assessment; Achenbach,
2009; Adaptación española de Lacalle, Ezpeleta y Domenech;
2012). Evalúa la conducta a través de la información aportada por
el clínico responsable, los padres, los profesores y los propios
jóvenes a través de la entrevista clínica, la observación directa y
cuestionarios auto y heteroinformados. Consta de dos partes, una
de aspectos relativos a la adaptación social y otra relativa a las
conductas problema.
 Sistema Multidimensional para la evaluación de la conducta BASC

(Behaviour Assessment System for Children; Reynolds y
Kamphaus, 1992; Adaptación española de González-Marqués,
2004). Evalúa tres niveles de edad: de 3 a 6 años, de 6 a 12, y de
12 a 18 años de edad. Está compuesto por una historia clínica
estructurada, un protocolo de observación y una batería de
conductas y emociones. Cuenta con cuestionarios para ser
cumplimentados por padres y profesores que evalúan escalas
clínicas (hiperactividad, agresión, problemas de conducta,
problemas de atención, problemas de aprendizaje, somatización,
depresión, ansiedad, atipicidad y aislamiento) y escalas
adaptativas (adaptabilidad, compañerismo, habilidades de estudio
y habilidades sociales). Cuenta con un cuestionario de autoinforme
para ser cumplimentado por el propio individuo, en el que se
evalúan escalas clínicas (actitud hacia el colegio, actitud hacia los
profesores, búsqueda de sensaciones, somatización, sensación de
inadecuación, estrés social, depresión, ansiedad y atipicidad) y
escalas adaptativas (relación con los padres, relación con los
iguales, autoestima y autoconfianza).
 Inventario de Problemas de conducta ECBI (Eyberg Child

Behaviour Inventory; Eyberg y Pincus, 1999). Evalúa conductas
como la agresividad, el incumplimiento de normas y reglas,
arrebatos temperamentales, conductas disruptivas, robo y
mentiras. Consta de una versión para niños, versión para padres y
versión para profesores.
9.5. Tratamiento de los trastornos del


La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP,
2007) ha propuesto una serie de recomendaciones en el tratamiento de
los trastornos del comportamiento perturbador en niños y adolescentes,
entre las que destacan:
 Necesidad de establecer un buen vínculo terapéutico tanto con el

niño y/o adolescentes como con sus padres para maximizar la
eficacia de las intervenciones.
 Necesidad de adoptar una perspectiva multidisciplinar y adaptado a

cada caso, incluyendo estrategias farmacológicas, conductuales,
cognitivas, familiares y sociales.
 Necesidad de tomar en cuenta los aspectos socioculturales de

cada caso, tanto en la evaluación y diagnóstico como en la
planificación de la intervención.
 Se recomienda combinar intervenciones individuales e

intervenciones grupales, con el objetivo de mejorar las habilidades
sociales y las relaciones interpersonales.
 Dadas las características y evolución de los trastornos del

comportamiento perturbador, se recomienda diseñar intervenciones
prolongadas, con seguimiento a largo plazo.
 Dada la alta comorbilidad presente en los trastornos del

comportamiento perturbador, es necesario evaluar e intervenir de
forma paralela también sobre otros posibles trastornos que estén
presentes.
La terapia de conducta es el tratamiento que cuenta con mayor respaldo

empírico en el tratamiento de los trastornos del comportamiento.
A pesar de que el tratamiento farmacológico no constituye el tratamiento

de primera elección en los trastornos del comportamiento perturbador
(Kazdin, 2000), los fármacos son utilizados con frecuencia como
intervención en crisis y para el tratamiento de los trastornos comórbidos.
El metilfenidato (Rubifen ®, Concerta ®, Medikinet ®) (Connor y cols.,
2002) es uno de los fármacos que más se ha utilizado en el tratamiento
de los trastornos de conducta, junto con la atomoxetina (Strattera ®)
(Newcorn y cols., 2005) y diferentes tipos de neurolépticos,
especialmente la risperidona (Risperdal ®) (Simeon y cols., 2002; Haas,
Karcher y Pandina, 2008).
La terapia cognitivo conductual es el tipo de tratamiento que más se

utiliza en el ámbito de los trastornos del comportamiento perturbador,
siendo el tipo de intervención más eficaz para reducir los
comportamientos impulsivos y agresivos característicos de este tipo de
trastornos (Lochman y Pardini, 2008).
En niños pequeños se utilizan con frecuencia técnicas basadas en la

economía de fichas con el objetivo de incrementar las conductas
prosociales a través de la entrega de reforzados generalizados
(habitualmente puntos o fichas) que se canjean por reforzadores
materiales o de actividad, y disminuir las conductas agresivas a través
del coste de respuesta o la retirada de las fichas o puntos anteriormente
conseguidos cuando se presentan las conductas indeseadas.
En niños más mayores y adolescentes es frecuente el uso de los

contratos conductuales en los que se especifican las conductas que el
sujeto se compromete a realizar o a no realizar y las consecuencias que
se derivarán de su cumplimiento o incumplimiento.
Además de estas técnicas conductuales, es frecuente la utilización de

técnicas de tipo cognitivo como el entrenamiento en autoinstrucciones
(Meichembaum y Goodman, 1971), el entrenamiento en autocontrol, el
entrenamiento en solución de problemas (D'Zurilla y Goldfried, 1971) y el
entrenamiento en habilidades sociales.
Por otra parte, además de las técnicas destinadas al tratamiento del niño
o adolescentes con problemas conductuales, se recomienda incluir en la
intervención el entrenamiento de padres, profesores y otras personas
implicadas en su vida. El objetivo de este tipo de intervenciones en el
entrenamiento en técnicas de manejo conductual que permitan modificar
los comportamientos problemáticos que ocurren en el hogar, la escuela,
u otros contextos habituales del menor, así como fomentar la conducta
prosocial y las habilidades sociales. Estos programas de entrenamiento
de padres suelen desarrollarse en dos fases: una primera en la que se
enseña a los participantes información teórica sobre las técnicas y
procedimientos que más adelante deberán poner en marcha, y una
segunda en la que se entrena a los padres en la identificación y
definición de la conducta problema, para la puesta en práctica de las
técnicas específicas de modificación del comportamiento.

alimentación en la infancia
10.1. Pica
10.1.1. Definición
La palabra pica proviene de un término latín que significa "urraca", ave

conocida por consumir y robar sustancias no comestibles.
Se trata de un trastorno de la conducta alimentaria que se caracteriza por

la ingestión de sustancias no nutritivas como pintura, papel, tela, tierra,
piedras, insectos, hojas, etc. Algunos autores consideran que debería
incluirse dentro del trastorno la ingestión de sustancias que sí son
nutritivas, pero cuya ingesta se realiza de una forma patológica, aunque
los sistemas de clasificación actuales reservan el diagnóstico a la ingesta
de sustancias no nutritivas.
En la tabla 10.1 aparecen reflejados algunos términos que se han

empleado para describir los distintos tipos de pica en función de la
sustancia ingerida.
Tabla 10.1. Términos empleados para distintos tipos de pica.

Coniofagia Ingestión de polvo.
Coprofagia Ingestión de excrementos.

Geofagia Ingestión de tierra.
Bibliofagia Ingestión de papel de libros o revistas.
Litofagia Litofagia: Ingestión de piedras.
Mucofagia Ingestión de moco.
Hemofagia Ingestión de sangre.
Pagofagia Ingestión de hielo.
Tricofagia Ingestión de pelo.
Se trata de un trastorno con gran relevancia clínica dado que la ingestión

de sustancias no comestibles puede dar lugar a intoxicaciones,
infecciones por parásitos, obstrucciones intestinales debidas a la
acumulación del material ingerido, u otras alteraciones físicas.
El DSM-V (APA, 2013) define el trastorno como la ingestión persistente

de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante al menos un mes
(Criterio A), que es inapropiada al nivel de desarrollo del sujeto (Criterio
B) y que no forma parte de prácticas aceptadas culturalmente (Criterio
C). En sujetos diagnosticados de otro trastorno mental (Retraso Mental,
Trastorno Generalizado del Desarrollo, Esquizofrenia) o afección médica
(incluyendo el embarazo) la alteración ha de ser lo suficientemente grave
como para merecer atención clínica independiente (Criterio D).
En niños menores de un año de edad es muy frecuente la conducta de

llevarse a la boca todo tipo de objetos como forma de explorar el entorno
y debido a la falta de capacidad para discriminar entre sustancias
nutritivas y no nutritivas. Por tanto, para realizar el diagnóstico, la
conducta de pica debe ser inadecuada desde el punto de vista evolutivo,
a partir de los 18.
La CIE-10 (OMS, 1992) difiere del DSM en la frecuencia de la conducta a
partir de la cual considera que debe efectuarse el diagnóstico e iniciar la
intervención (dos veces/semana) y la edad del sujeto, 24 meses frente a
los 18 de la clasificación de la APA. Para la CIE-10 sólo debe realizarse
el diagnóstico de pica cuando el trastorno aparece de forma aislada, y no
cuando aparece como síntoma de otro trastorno más amplio.
Los datos epidemiológicos sobre el trastorno son escasos debido a que

se diagnostica como tal con poca frecuencia.
Se estima que su prevalencia es baja, aunque es habitual la ingestión de

sustancias no nutritivas en niños pequeños, siendo el rango de edad más
frecuente entre los dieciocho meses y los seis años. En pocos casos se
prolonga hasta la adolescencia y la edad adulta, etapa en la que llama la
atención un incremento de la frecuencia en mujeres embarazadas
(Hirsch y Miles, 1996; APA, 2000).
No se han encontrado diferencias en cuanto al sexo, afectando por igual

a niños y niñas.
Aunque en ocasiones aparece como un trastorno aislado, es más

frecuente en niños con retraso mental o trastornos generalizados del
desarrollo (Fultz y Rojahn, 1988).
10.1.4. Etiología
Aunque se han propuesto diferentes hipótesis para explicar el trastorno,

la causa es desconocida.
Desde modelos biomédicos, se ha propuesto que la ingesta de

sustancias no nutritivas podría estar relacionada con la existencia de un
déficit nutricional (como hierro, calcio o zinc), pero las pruebas de
laboratorio y los estudios realizados al respecto no han conseguido
confirmar esta hipótesis (Wicks-Nelson e Israel, 1997).
Desde el modelo conductual, la pica se entiende como una conducta
aprendida que podría iniciarse y/o mantenerse por procesos de
moldeamiento y/o modelado. Según estos autores, es posible que la
ingesta de las sustancias sea reforzante interoceptivamente (refuerzo
olfativo y gustativo) y que además sea reforzado socialmente (con la
atención de los adultos, aunque intenten castigar la conducta), lo que
aumentaría la probabilidad de que la conducta de pica aparezca en el
futuro, al ser reforzada. Modificando las consecuencias ambientales de la
conducta, se conseguiría disminuir la probabilidad de su aparición
(Olivares, Alcázar y Méndez, 2002).
10.1.5. Evaluación
El primer paso en la evaluación del trastorno de pica consiste en realizar

una exploración médica que permita comprobar si existe algún déficit
nutricional que pudiese estar explicando este comportamiento.
Es necesario llevar a cabo una evaluación exhaustiva de los hábitos

alimentarios del paciente y sus familiares: horarios de comidas, variedad
y cantidad de los alimentos ingeridos, etc.
La entrevista clínica y el uso de registros de conducta irán dirigidos a

explorar las variables implicadas en el inicio, desarrollo y mantenimiento
del problema: desde cuándo aparece el problema, tipo de sustancias
ingeridas, frecuencia de la conducta, situaciones y/o momentos en los
que ocurre, etc.
10.1.6. Tratamiento
Una de las primeras medidas que han de llevarse a cabo en el

tratamiento del trastorno es la administración de medicación para suplir
las deficiencias nutricionales, en caso de que las hubiese.
Por otro lado, deben realizarse medidas de control ambiental,

encaminadas a limitar las posibilidades de ingerir la sustancia, e
intervenir sobre los hábitos familiares de alimentación, en caso de que
fuese necesario.
La mayor parte de los tratamientos utilizan técnicas de modificación de
conducta como la sobre corrección (Finney et al., 1982; Kalfus et al.,
1987), el refuerzo diferencial de otras conductas o de conductas
incompatibles (Bucher, Reykdal y Albin, 1976), el castigo (Fultz y Rojahn,
1988), el tiempo fuera (Olivares, 1997), el entrenamiento en técnicas de
relajación y el entrenamiento en autocontrol (Bhandari y Agarwala, 1996).
10.2. Trastorno de rumiación

10.2.1. Definición
El trastorno de rumiación, tradicionalmente denominado mericismo, se

define como la regurgitación voluntaria de alimentos del estómago a la
boca, masticándolos de nuevo y volviéndolos a tragar.
Los niños que presentan este trastorno suelen llevar a cabo una postura
característica, con el cuerpo estirado, arqueando la espalda y dejando
colgar la cabeza hacia atrás, haciendo movimientos de masticación y de
tragar hasta que sube la comida, por lo que parece que se trata de una
conducta voluntaria, con un sentido gratificante y que suele estar
asociada a otras conductas autoestimulativas.
El trastorno puede causar graves complicaciones médicas debido a la

pérdida de peso asociada, provocando malnutrición e incluso la muerte,
habiéndose descrito tasas de mortalidad en torno al 25 por ciento de los
casos (APA, 2000).
El DSM define el trastorno por rumiación como la regurgitación repetida

de alimentos durante un periodo mínimo de un mes. La última versión del
manual (DSM-V; APA, 2013) añade a las versiones anteriores el hecho
de que los alimentos se pueden volver a masticar, a tragar, o son
escupidos (Criterio A). Para efectuar el diagnóstico es necesario que la
regurgitación no pueda atribuirse a una enfermedad gastrointestinal ni
otras enfermedades médicas, como reflujo esofágico o estenosis pilórica,
(Criterio B), y que no ocurra exclusivamente en el curso de una anorexia
o una bulimia nerviosa (Criterio C). En sujetos diagnosticados de otro
trastorno mental (Retraso Mental, Trastorno Generalizado del Desarrollo
o Trastorno del Desarrollo Neurológico) la alteración ha de ser lo
suficientemente grave como para merecer atención clínica adicional
(Criterio D).
La CIE-10 (OMS, 1992) incluye como criterio necesario para realizar el

diagnóstico la aparición del trastorno antes de los seis años de edad.
Existen pocos datos sobre la prevalencia e incidencia del trastorno por

rumiación. Se sabe que es un problema que afecta mayoritariamente a
niños pequeños, iniciándose habitualmente entre los seis y los doce
meses de edad. Es más frecuente en niños con Retraso Mental y
Trastornos Generalizados del Desarrollo, en los que el inicio puede ser
posterior. Se presenta con más frecuencia en niños que en niñas
10.2.4. Etiología
Se han propuesto hipótesis biológicas que explican el trastorno como

fruto de mecanismos fisiológicos como el reflujo gastrointestinal u otro
tipo de anormalidades médicas o genéticas.
Los modelos basados en la terapia de conducta proponen que la

conducta de regurgitación es mantenida por componentes reforzantes de
la comida, como pueden ser el gusto agradable o el incremento de la
atención que le presta la madre.
10.2.5. Evaluación
Tanto la evaluación como el tratamiento del trastorno por rumiación han

recibido poca atención por parte de los profesionales.
Olivares, Alcázar y Méndez (2002) señalan tres puntos básicos en el
proceder de la evaluación del trastorno:
 Realización de un examen médico para descartar la presencia de

alguna patología orgánica que pueda explicar la presencia del
trastorno.
 Determinar si las conductas son lo suficientemente graves como

para requerir atención clínica independiente, en el caso de niños
con retraso mental o trastornos generalizados del desarrollo.
 Obtener información de los padres o los cuidadores principales

sobre aspectos relevantes del problema: características actuales,
aparición del problema y curso del mismo, características del
ambiente familiar, antecedentes familiares, otros problemas
presentados por el niño, etc.
Al igual que ocurre en la mayor parte de los trastornos psicopatológicos

de inicio en la infancia y la niñez, la observación constituye un elemento
clave del proceso de evaluación, con el objetivo de planificar el
tratamiento y medir los resultados de la intervención.
10.2.6. Tratamiento
Debido a la baja prevalencia del trastorno, la literatura sobre su

tratamiento es escasa. Habitualmente se utilizan técnicas de modificación
de conducta, que incluyen la utilización del castigo mediante la
administración de sustancias con sabores desagradables o la aplicación
de pequeñas descargas eléctricas, y la práctica masiva o saciación
(Ellis et al., 1997).
10.3. Trastorno de la ingestión

alimentaria
10.3.1. Definición

Bajo el término Trastorno de la Ingestión Alimentaria en la infancia se
recogen diversas alteraciones en los hábitos de alimentación que
aparecen con frecuencia en los niños y que tienen que ver con
problemas de comportamiento en las horas de las comidas, falta de
adquisición de habilidades de autonomía y hábitos de alimentación,
reducción de la cantidad o la variedad de alimentos ingeridos, rechazo a
determinados tipos de comida, dificultades para tragar o masticar,
incremento exagerado del tiempo necesario para comer, etc.
Los niños que padecen este trastorno suelen rechazar los alimentos,
mostrándose irritables y enfadados a las horas de las comidas, con
gritos, llanto, agitación y otras manifestaciones que hacen que su
conducta sea difícil de manejar.
Se trata de un trastorno poco frecuente pero sus consecuencias pueden

ser graves, estimándose que en torno al uno y el cinco por ciento del total
de ingresos pediátricos estarían relacionados con complicaciones
médicas (retraso pondoestatural, malnutrición, desnutrición) derivadas de
este tipo de problemas alimentarios.
El DSM IV-TR (APA, 2002) y sus predecesores incluían el trastorno de la

ingestión alimentaria de la infancia o la niñez, junto a la pica y el trastorno
de rumiación, bajo el epígrafe "Trastornos de la ingestión y de la
conducta alimentaria de la infancia o la niñez", dentro de los trastornos
de inicio en la infancia, la niñez y la adolescencia. El manual de la APA
definía el trastorno como una alteración de la alimentación consistente en
la dificultad para comer de forma adecuada, con dificultad para aumentar
de peso o con una pérdida ponderal significativa que ocurre durante al
menos un mes (Criterio A), dificultad que no es debida a una enfermedad
médica (Criterio B), ni se explica mejor por la presencia de otro trastorno
mental o por la no disponibilidad de alimentos (Criterio C) y que aparece
antes de los seis años de edad (Criterio D).
A diferencia de la versión anterior, el DSM-V (APA, 2013) incluye bajo el

epígrafe "Trastorno alimentarios y la ingestión de alimentos" la pica, el
trastorno por rumiación, el trastorno de evitación/restricción de la
ingestión de alimentos, la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa, el
trastorno por atracón y otros trastornos alimentarios o de la ingestión de
alimentos.
El trastorno de evitación/restricción de alimentos es definido como un

trastorno de alimentación que se pone de manifiesto por el fracaso
persistente para cumplir adecuadamente las necesidades nutritivas y/o
energéticas, que se manifiesta de al menos una de las siguientes
maneras: (1) pérdida de peso significativa, o fracaso para alcanzar el
aumento de peso esperado para la edad, o crecimiento escaso en niños;
(2) presencia de un déficit nutritivo significativo; (3) necesidad de
suplementos nutritivos; (4) interferencia en el funcionamiento psicosocial.
Aunque existen pocos datos sobre su prevalencia, algunos autores han

señalado que este tipo de problemas podrían aparecer entre un 25% y un
35% de la población infantil (Palmer y Horn, 1978). No existen diferencias
en función del género, afectando por igual a niños y niñas.
10.3.4. Etiología
Debido a la variedad de comportamientos problemáticos en torno a los

hábitos alimentarios y la ingestión de alimentos que se engloban dentro
del trastorno, no se han elaborado modelos específicos para explicar por
qué aparece y se mantiene este tipo de problemas.
Al igual que los otros trastornos de la ingestión y la conducta alimentaria

se ha propuesto la existencia de disfunciones médicas o de tipo genético
que darían lugar a su aparición y la influencia de las consecuencias
reforzantes, tanto internas como externas, en su mantenimiento.
10.3.5. Evaluación

La evaluación de este tipo de problemas se lleva a cabo a través de la
entrevista clínica, la observación conductual y los registros de conducta,
que permitan realizar un análisis topográfico y funcional de la conducta
problema para elegir la mejor alternativa de tratamiento.
Al igual que en los otros trastornos de la ingestión y la conducta

alimentaria en la infancia es necesario obtener información sobre los
hábitos y patrones de alimentación del niño, la historia del problema, los
antecedentes personales y familiares, la presencia de otros trastornos y
las características del entorno familiar.
10.3.6. Tratamiento
El refuerzo, tanto positivo como negativo, ha sido utilizado con éxito para
consolidar hábitos adecuados de alimentación. También se han aplicado
técnicas como el coste de respuesta, el moldeamiento o el castigo
Capítulo 11.- Trastornos por tics y

hábitos nerviosos
11.1. Trastornos por tics

11.1.1. Definición
Un tic se define como un movimiento que afecta a uno o varios grupos de

músculos, involuntario, súbito, rápido, recurrente, no rítmico,
estereotipado, espasmódico y que aparentemente no persigue ningún
propósito. Tienden a ser experimentados como incontrolables, aunque
pueden ser reprimidos durante un cierto periodo de tiempo.
11.1.2. Clasificación
11.1.2.1. Tics motores simples
Son movimientos repentinos y breves que afectan a un solo grupo

muscular o unos pocos grupos musculares, como guiñar los ojos, fruncir
la nariz, levantar los hombros, sacudir el cuello.
Hablamos de tics motores simples clónicos cuando son muy breves y de

tics motores simples tónicos cuando se mantienen durante un pequeño
periodo de tiempo.
11.1.2.2. Tics motores complejos
Son movimientos de mayor duración y más complejos que los anteriores,

implicando varios grupos musculares e incluyen gestos faciales, gestos
relacionados con el aseo, saltos, movimientos relacionados con tocar o
manipular determinados objetos o conductas autolesivas.
11.1.2.3. Tics vocales simples
Consisten en vocalizaciones, sonidos o ruidos rápidos y sin sentido.

Incluyen carraspeos, ruidos guturales, gruñidos, resoplidos, siesos, etc.

11.1.2.4. Tics vocales complejos
Consisten en palabras o frases que son repetidas fuera de contexto o sin

intención comunicativa, como la coprolalia (uso patológico de palabras
obscenas, insultos o blasfemias), palilalia (repetición involuntaria y
repetida de las mismas palabras o sílabas) y ecolalia (repetición de un
sonido, palabra o frase que se acaba de oír).
El DSM-V (APA, 2013), al igual que las versiones anteriores de la

clasificación de la APA, define un tic como una vocalización o movimiento
súbito, recurrente, rápido y no rítmico e incluye el Trastorno de Gilles de
la Tourette, el Trastorno de Tics Motores o vocales Persistentes
(crónico), el Trastorno de Tics Transitorio y el Trastorno de Tics no
especificado, incluido en el grupo de trastornos motores, dentro de la
categoría de trastornos del desarrollo neurológico.
El trastorno de Gilles de la Tourette se define por la presencia de tics

motores y/o tics vocales, que aparecen a lo largo de la enfermedad no
necesariamente de forma concurrente (Criterio A), que persisten durante
más de un año (Criterio B). Para poder realizar el diagnóstico, el
trastorno debe empezar antes de los 18 años (Criterio C) y no puede
explicarse mejor o atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia o
a otra enfermedad médica (Criterio D).
El trastorno de tics motores o vocales persistentes (crónico) se define por

la presencia de tics motores o vocales, nunca ambos (Criterio A), que
aparecen durante más de un año (Criterio B), antes de los 18 años de
edad (Criterio C) y que no pueden explicarse mejor por los efectos
fisiológicos directos de una sustancia u otra enfermedad médica (Criterio
D). Debe especificarse si el trastorno se caracteriza por la presencia sólo
de tics motores o sólo de tics vocales.
El trastorno de tics transitorios se define por la presencia de tics motores

y/o vocales, únicos o múltiples (Criterio A) que están presentes durante al
menos un año dese la aparición del primer tic (Criterio B). El trastorno
comienza antes de los18 años de edad (Criterio C), no puede ser
explicado mejor por los efectos fisiológicos de una sustancia o
enfermedad médica (Criterio D) y nunca se han cumplido los criterios
diagnósticos del Trastorno de Gilles de la Tourette o del Trastorno de tics
motores o vocales persistente (Criterio E).
La CIE-10 (OMS, 1992) diferencia cuatro categorías: el trastorno por tics

transitorios (cuya duración no debe exceder los 12 meses), el trastorno
crónico de tics motores o vocales (en el que aparecen tics motores o
vocales durante al menos 12 meses), el síndrome de Gilles de la
Tourette (donde aparecen tics motores y vocales crónicos durante al
menos 12 meses) y el trastorno por tics no especificado.
Se estima que en torno al 18% de los niños presenta algún trastorno de

tics a lo largo de su vida (Mason, Banerjee, Eapen, Zeitlin y Robertson,
1998), siendo más frecuentes en niños que en niñas (APA, 2002).
Los tics motores son más frecuentes que los tics vocales (Cohen, Riddle
y Leckman, 1992).
11.2. Tricotiomanía
El DSM-IV-TR (APA, 2002) incluía la tricotilomanía dentro de los

trastornos del control de los impulsos no especificados en otros
apartados. La última versión del manual de la APA lo incluye dentro de la
categoría de Trastorno Obsesivo Compulsivo y otros trastornos
relacionados.
El DSM-V (APA, 2013) define la tricotilomanía por el arrancamiento de

pelo de forma recurrente que da ligar a una pérdida de éste (Criterio A),
pese a los intentos repetidos por disminuir o dejar de arrancárselo
(Criterio B). Para efectuar el diagnóstico, es necesario que el
arrancamiento de pelo genere malestar clínicamente significativo o
deterioro laboral, social o de otras áreas importantes del funcionamiento
de la persona (Criterio C) y no se explique mejor por la presencia de una
enfermedad médica (Criterio D) o de otro trastorno mental (Criterio E).
En niños, las tasas de prevalencia de la tricotilomanía se sitúan en torno

al 1% y el 2% (APA, 2002), afectando por igual a niños y niñas.
11.3. Trastorno de excoriación
A diferencia de las versiones anteriores, el DSM-V (APA, 2013) introduce

en su clasificación el Trastorno por Excoriación y lo sitúa, junto con la
Tricotilomanía, dentro del apartado de Trastorno Obsesivo Compulsivo y
otros trastornos relacionados.
El Trastorno por Excoriación (rascarse la piel) se caracteriza por dañarse

la piel de forma recurrente, dando lugar a lesiones cutáneas (Criterio A),
pese a los intentos repetidos de disminuir o dejar se rascarse la piel
(Criterio B), provocando malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral, o de otras áreas importantes del funcionamiento del
individuo (Criterio C). El daño en la piel no puede atribuirse a los efectos
fisiológicos de una sustancia o de una enfermedad médica (Criterio D) y
el hecho de rascarse la piel no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno mental (Criterio E).
Dado que el trastorno por excoriación es una categoría diagnóstica de

reciente inclusión en los sistemas de clasificación (DSM-V; APA, 2013)
aún no existen datos sobre su prevalencia e incidencia en población
infantil.
11.4. Onicofagia
El DSM IV-TR (APA, 2002) y la CIE-10 (OMS, 1994) incluían la

onicofagia, o el hábito nervioso de morderse las uñas, dentro del
apartado de otros trastornos de las emociones y del comportamiento
habitual en la infancia o la adolescencia.
El DSM-V (APA, 2013) lo incluye dentro de la categoría de otros trastorno

obsesivos compulsivos y trastornos relacionados bajo el título de
trastorno de comportamientos repetitivos centrados en el propio cuerpo,
junto a hábitos como morderse los labios o la mucosa de las mejillas y lo
define como el comportamiento repetitivo de morderse las uñas pese a
los intentos repetidos de disminuir o abandonar este comportamiento que
genera malestar clínicamente significativo o deterioro de áreas
importantes del funcionamiento del sujeto.
Es poco habitual que la onicofagia aparezca en niños menores de tres

años, siendo a partir de los seis años de edad cuando se alcanzan las
mayores tasas de prevalencia.
11.5. Etiología de los trastornos por

tics y hábitos nerviosos

En la actualidad no se conocen con exactitud las causas de los

trastornos por tics y hábitos nerviosos (Bados, 1995; Miltenberger y
Woods, 2001) y se han propuesto hipótesis que implican causas
genéticas, neuroanatómicas, neuroquímicas, psicológicas, sociales y de
tipo ambiental.
11.5.1. Teorías biológicas
Algunos autores han sugerido la presencia de factores genéticos en la

transmisión del trastorno, basándose en un incremento de la frecuencia
del trastorno en familiares de personas diagnosticadas y por la mayor
presencia de estos problemas en niños que en niñas (APA, 2002),
aunque se desconoces los genes que podrían estar implicados en esta
vulnerabilidad o predisposición genética.
En cuanto a las variables neuroanatómicas, se ha señalado que
alteraciones o un pobre funcionamiento de determinadas regiones
cerebrales, como los ganglios basales, el córtex premotor y el córtex
motor, podrían estar relacionadas con los trastornos por tics (Bados,
1995; Peterson, Riddle, Cohen, Katz et al., 1993; Moriart, Varma,
Stevens, Fish et al., 1997).
También se han relacionado los trastornos por tics con alteraciones en

determinados neurotransmisores como la dopamina, proponiendo que en
los sujetos que sufren estos trastornos existiría un exceso de esta
sustancia o una hipersensibilidad de sus receptores (Bados. 1995).
A pesar de los numerosos estudios realizados y el interés suscitado por

estas teorías, la investigación no ha conseguido establecer relaciones
causales entre ninguna variable de tipo biológico y la presencia de
trastornos por tics y otros hábitos nerviosos (Miltenberger y Woods,
2001), siendo una de las principales limitaciones de las teorías
exclusivamente biológicas la incapacidad para explicar cómo las
personas que sufren estos trastornos pueden suprimir los tics o la
realización del hábito nervioso bajo determinadas situaciones o por
determinados periodos de tiempo (Bados, 2005).
11.5.2. Teorías psicológicas
Las teorías conductuales más recientes señalan que los tics, al igual que
el resto de conductas, se mantienen por sus consecuencias. En este
caso, aparecerían determinadas consecuencias, tanto las derivadas por
la propia realización de la conducta, como consecuencias sociales, que
mantendrían las conductas problemáticas (Miltenberg y Woods, 2001;
Roane, Piazza, Cercone y Grados, 2002).
11.6. Evaluación de los trastornos por


El primer objetivo en la evaluación de los trastornos por tics y otros

hábitos nerviosos es descartar la existencia de un problema o alteración
neurológica que pudiese explicar el problema presentado.
A través de la entrevista clínica y el uso de registros conductuales es
necesario recoger información sobre los antecedentes personales y/o
familiares, el momento de aparición y la evolución de los síntomas, y el
tipo y extensión de la musculatura afectada por los tics. Además, debe
recogerse información sobre las características de los movimientos:
periodicidad, intensidad y capacidad del sujeto para inhibirlos. Y sobre
las posibles variables que estén jugando un papel importante en su
aparición y mantenimiento: variables antecedentes y consecuentes.
Además, existen escalas para la evaluación específica de los tics. Entre

las más utilizadas están la Escala de Severidad del Síndrome de la
Tourette (Shapiro, Young, Feinberg, 1988), la Escala Global del
Síndrome de la Tourette (Harcherick, Leckman, Detlor y Cohen, 1984), la
Escala de Severidad de Tics Motores y Vocales de Hopkins (Walkup,
Rosenberg, Brown y Singer, 1992) y la Escala de Severidad Global de
los Tics de Yale (Cohen, Bruun y Leckman, 1988).
También existen pruebas que evalúan la severidad de algunos hábitos

nerviosos como la Escala de Arrancamiento de Cabello del Hospital
General de Massachussets (Keuthen, O´Sullivan, Ricciardi, Shera et al.,
1995) para la evaluación de la tricotilomanía.
11.7. Tratamiento de los trastornos por

Los neurolépticos son los fármacos más utilizados en el tratamiento de

los tics, como el Haloperidol (Haloperidol ®) y la Pimozida (Orap ®). Su
uso sólo está recomendado para aquellos casos en los que el trastorno
provoca una importante interferencia y repercusión en la vida de quien
los padece, debido a los efectos secundarios derivados del tratamiento y
la habitual reaparición de los síntomas al suspender la medicación.
También se han utilizado benzodiacepinas como el Clonazepam (Rivotril

®) y fármacos antihipertensivos como la Clonidina (Catapresan ®) que
presentan menos efectos secundarios pero que se han mostrado menos
eficaces en el tratamiento de los tics.
La Inversión del Hábito (Azrin y Nunn, 1973) es el tratamiento psicológico

que mejores resultados ha obtenido en el tratamiento de los tics. Los
autores desarrollaron esta técnica basándose en el supuesto de que las
personas no suelen ser conscientes del tic o del hábito nervioso, que se
lleva a cabo tras una sensación de urgencia o incomodidad. El objetivo
del tratamiento es tomar conciencia de estas conductas y disminuir su
frecuencia sustituyéndolas por una respuesta diferente. El componente
fundamental del método es el entrenamiento en reacción de competencia
que consiste en enseñar al sujeto a emitir una respuesta físicamente
incompatible con el hábito nervioso que se pretende eliminar, de forma
que éste no pueda producirse mientas la persona realiza la reacción de
competencia.
En la tabla 11.1 aparecen algunas de las respuestas competitivas

frecuentemente utilizadas para distintos tics y hábitos nerviosos (Azrin y
Nunn, 1977; Carr, 1995; Amor Andrés, 2012; modificado):
Tabla 11.1. Respuestas competitivas frecuentemente utilizadas (Azrin y Nunn, 1977; Carr, 1995;
Amor Andrés, 2012; modificado).
Tic / Hábito Nervioso Respuesta Competitiva
Presión del mentón sobre el pecho.

Movimientos de
cabeza Contracción de los músculos del cuello con la cabeza en posición
centrada.
Agarrar un objeto.
Tricotilomanía Apretar el puño.
Ponerse guantes.
Arrugar la nariz Apretar los labios.
Muecas con la boca Apretar la mandíbula y apretar los labios.
Onicofagia Agarrar un objeto.

Apretar el puño.
Ponerse guantes.
Situar las manos, en posición sentada, por debajo de las piernas.
La técnica de inversión del hábito incluye la utilización de otras

estrategias encaminadas a incrementar la conciencia de los tics,
entrenamiento en técnicas de relajación y técnicas de motivación
basadas en la revisión de la inconveniencia del hábito, el refuerzo
positivo y el elogio.
Se han utilizado otras técnicas conductuales como la práctica masiva y la

práctica negativa. La práctica masiva consiste en pedir al sujeto que
realice el tic de forma intencionada durante un periodo de tiempo
prolongado (que normalmente se estima entre 30 y 120 minutos). El
objetivo es generar cansancio y un efecto inhibidor contrario a la
realización del tic, de forma que la no ejecución del mismo pase a ser
reforzante, por disminución de la fatiga.
La práctica negativa es una variación de la práctica masiva que consiste

en pedir al sujeto que, tras la realización no deliberada del tic, lo repita
durante un tiempo corto (en torno a 30 segundos). Se trata de un
procedimiento aversivo que busca reducir la aparición de los tics
haciendo contingente la práctica de los mismos tras su ocurrencia.
Otra de las técnicas de tratamiento empleada con frecuencia es la

exposición con prevención de respuesta (Verdellen et al., 2004),
consistente en exponer al niño a aquellas situaciones que hacen más
probable la aparición del tic o del hábito nervioso (tras haber realizado
una buena evaluación y registro de estas condiciones estimulares) e
impedir su realización, con el principal objetivo de que el sujeto haga
frente a creciente tensión que aparece antes de la aparición del hábito
nervioso.

La Inversión del Hábito (Azrin y Nunn, 1973) es el tratamiento psicológico
que mejores resultados ha obtenido en el tratamiento de los tics. Los
autores desarrollaron esta técnica basándose en el supuesto de que las
personas no suelen ser conscientes del tic o del hábito nervioso, que se
lleva a cabo tras una sensación de urgencia o incomodidad. El objetivo
del tratamiento es tomar conciencia de estas conductas y disminuir su
frecuencia sustituyéndolas por una respuesta diferente. El componente
fundamental del método es el entrenamiento en reacción de competencia
que consiste en enseñar al sujeto a emitir una respuesta físicamente
incompatible con el hábito nervioso que se pretende eliminar, de forma
que éste no pueda producirse mientas la persona realiza la reacción de
competencia.
En la tabla 11.1 aparecen algunas de las respuestas competitivas

frecuentemente utilizadas para distintos tics y hábitos nerviosos (Azrin y
Nunn, 1977; Carr, 1995; Amor Andrés, 2012; modificado):
Tabla 11.1. Respuestas competitivas frecuentemente utilizadas (Azrin y Nunn, 1977; Carr, 1995;
Amor Andrés, 2012; modificado).
Tic / Hábito Nervioso Respuesta Competitiva
Presión del mentón sobre el pecho.

Movimientos de
cabeza Contracción de los músculos del cuello con la cabeza en posición
centrada.
Agarrar un objeto.
Tricotilomanía Apretar el puño.
Ponerse guantes.
Arrugar la nariz Apretar los labios.
Muecas con la boca Apretar la mandíbula y apretar los labios.
Agarrar un objeto.
Apretar el puño.
Onicofagia
Ponerse guantes.
Situar las manos, en posición sentada, por debajo de las piernas.

La técnica de inversión del hábito incluye la utilización de otras

estrategias encaminadas a incrementar la conciencia de los tics,
entrenamiento en técnicas de relajación y técnicas de motivación
basadas en la revisión de la inconveniencia del hábito, el refuerzo
positivo y el elogio.
Se han utilizado otras técnicas conductuales como la práctica masiva y la

práctica negativa. La práctica masiva consiste en pedir al sujeto que
realice el tic de forma intencionada durante un periodo de tiempo
prolongado (que normalmente se estima entre 30 y 120 minutos). El
objetivo es generar cansancio y un efecto inhibidor contrario a la
realización del tic, de forma que la no ejecución del mismo pase a ser
reforzante, por disminución de la fatiga.
La práctica negativa es una variación de la práctica masiva que consiste

en pedir al sujeto que, tras la realización no deliberada del tic, lo repita
durante un tiempo corto (en torno a 30 segundos). Se trata de un
procedimiento aversivo que busca reducir la aparición de los tics
haciendo contingente la práctica de los mismos tras su ocurrencia.
Otra de las técnicas de tratamiento empleada con frecuencia es la

exposición con prevención de respuesta (Verdellen et al., 2004),
consistente en exponer al niño a aquellas situaciones que hacen más
probable la aparición del tic o del hábito nervioso (tras haber realizado
una buena evaluación y registro de estas condiciones estimulares) e
impedir su realización, con el principal objetivo de que el sujeto haga
frente a creciente tensión que aparece antes de la aparición del hábito
nervioso.

eliminación
12.1. Introducción

El control de los esfínteres supone un hito evolutivo del niño que suele
producirse entre los dos y los cuatro años de edad, teniendo en cuenta la
variabilidad individual en el desarrollo y las diferencias en el momento en
que los padres comienzan a enseñar al niño los hábitos relacionados con
ir al baño.
La secuencia habitual es la continencia fecal, primero nocturna y

después diurna, y posteriormente la continencia urinaria, primero diurna y
por último nocturna. En torno a los cinco años de edad, la mayoría de los
niños han adquirido con éxito el control de los esfínteres. En aquellos
casos en los que no se ha conseguido la continencia en este rango de
edad, es posible diagnosticar un trastorno de la eliminación (enuresis o
encopresis), una vez que se haya descartado la existencia de algún
problema médico que pudiese explicar las dificultades en el control de la
micción y/o la defecación.
12.2. Enuresis
12.2.1. Definición
El término enuresis proviene de un término griego que significa "hacer

agua". La definición más habitual y ampliamente aceptada entiende la
enuresis como la emisión involuntaria de orina en lugares socialmente
inapropiados (como en la cama o en la ropa), que ocurre después de la
edad en la que se considera que el niño debería haber adquirido el
control de la micción (en torno a los cinco años de edad), sin que existan
enfermedades médicas identificables (diabetes, infección del tracto
urinario, crisis convulsivas, espina bífida, etc.) (Bragado, 2002).
Se han empleado diferentes criterios para clasificar los tipos de enuresis

(Bragado, 2002). En la tabla 12.1 aparecen los principales tipos
aceptados en la literatura actual.
Tabla 12.1. Principales tipos de enuresis.

Criterio Tipos
Funcional: Sin alteraciones urológicas y/o neurológicas.
Origen
Orgánica: Con alteraciones urológicas y/o neurológicas.
Diurna: Emisión sólo durante el día.
Nocturna: Emisión sólo durante el sueño nocturno.
Tipo I: Alteración moderada del despertar.

Momento de emisión de
orina
Tipo IIa: Alteración grave del despertar.
Tipo IIb: Alteración en el funcionamiento vesical.
Mixta: Emisión tanto por el día como por la noche.
Primaria o Continua: Sin haber adquirido nunca control de

esfínteres.
Curso y/o duración
Secundaria o Discontinua: Habiendo adquirido control de
esfínteres.
Simple o monosintomática: Sin alteraciones miccionales diurnas.

Síntomas miccionales
Compleja o polisintomática: Con alteraciones miccionales diurnas.
En función de las causas implicadas en la enuresis, algunos autores han

utilizado el término enuresis funcional para definir la enuresis en cuyo
origen no se objetivan alteraciones urológicas o neurológicas, frente a la
enuresis orgánica, en cuyo origen se aprecian anomalías orgánicas que
causan el trastorno. La enuresis funcional es el tipo más frecuente,
estimándose que sólo entre un dos y un cinco por ciento del total de los
casos de enuresis guardan relación con alguna causa orgánica.
En función del momento en que ocurre la emisión de orina, diferenciamos

entre enuresis nocturna, diurna y mixta. La enuresis nocturna es el tipo
más frecuente y se define porque la emisión de orina aparece durante el
sueño nocturno, generalmente en el primer tercio de la noche, aunque
puede aparecer en cualquier momento. Se distinguen tres tipos de
enuresis nocturna en función de la existencia de alteraciones en el
despertar y/o en el funcionamiento de la vejiga: Tipo I o con alteración
moderada del despertar ante el estímulo de la vejiga llena, Tipo IIa o con
alteración grave del despertar y Tipo IIb o con alteración en el
funcionamiento vesical. La enuresis diurna es aquella que ocurre
exclusivamente durante el día. Es un tipo menos frecuente que la
enuresis nocturna, más frecuente en niñas que en niños, y que suele
estar relacionada con alteraciones emocionales como ansiedad social o
preocupación escolar. Dentro de la enuresis diurna diferenciamos entre
enuresis diurna con incontinencia de urgencia, en la que aparecen
súbitos episodios de urgencia miccional, y enuresis con aplazamiento del
vaciado, caracterizada por el retraso voluntario de la evacuación que
acaba provocando la emisión de orina. La enuresis mixta (nocturna y
diurna) es aquella que aparece tanto por el día como por la noche. Se
trata de un tipo de enuresis más frecuente que la diurna, y cuyo
pronóstico se considera peor que el de la enuresis nocturna.
En función del curso y/o la duración del trastorno, se distingue entre

enuresis primaria y secundaria. La enuresis primaria o continua es
aquella que se produce sin que el niño haya demostrado en ningún
momento el control de la eliminación de la orina. Es el tipo más
frecuente, suponiendo un 85 por ciento de los casos, aparece más
frecuentemente en varones, y presenta elevadas tasas de remisión
espontánea. La enuresis secundaria o discontinua es aquella que
aparece después de que el niño haya logrado el control de la orina
durante un periodo de al menos seis meses. Aparece más
frecuentemente en niñas, generalmente a partir de los cinco o los seis
años de edad, siendo poco probable la remisión espontánea.
En función de los síntomas miccionales, hablamos de enuresis simple o

monosintomática para referirnos a la enuresis nocturna en la que no
existen síntomas o problemas miccionales durante el día. La enuresis
compleja o polisintomática hace referencia a aquella en la que aparecen
alteraciones miccionales diurnas tales como infecciones de orina,
incremento de la frecuencia y/o la urgencia urinaria, disuria, etc.
Tanto el DSM-V (APA, 2013) como las versiones anteriores del manual
de la APA, definen la enuresis como la emisión repetida de orina en la
cama o en la ropa, ya sea de manera voluntaria o involuntaria (Criterio
A), que se manifiesta con una frecuencia de al menos dos veces por
semana durante un mínimo de tres meses consecutivos, generando un
malestar clínicamente significativo o un deterioro social, académico o de
otras áreas importantes en el funcionamiento (Criterio B), que aparece en
niños mayores de cinco años de edad (Criterio C), y que no puede
explicarse por los efectos fisiológicos de una sustancia o una enfermedad
médica (Criterio D). A la hora de realizar el diagnóstico, debe
especificarse uno de los siguientes tipos: diurna, nocturna o mixta.
La última versión de la clasificación de la OMS, la CIE-10 (OMS, 1992),

considera que la enuresis consiste en la emisión involuntaria de orina (a
diferencia de la DSM no incluye las emisiones voluntarias) durante el día
o la noche, con una frecuencia de dos episodios al mes en niños
menores de siete años o de un episodio al mes en niños mayores de esta
edad. Considera que la enuresis secundaria, que también denomina de
inicio tardío, suele iniciarse entre los cinco y los siete años. Para hacer el
diagnóstico el niño ha de tener al menos cinco años o una edad mental
de cuatro. Al igual que el DSM diferencia entre enuresis diurna, nocturna
y mixta.
La enuresis es un trastorno frecuente en la población infantil. Se estima

que en torno a un 10% de los niños mayores de cinco años de edad se
orina en la cama. En cuanto a los diferentes subtipos, la enuresis
nocturna primaria es más frecuente que la secundaria y afecta más a los
niños, mientras que la secundaria afecta más a las niñas. La enuresis
monosintomática es más frecuente que la polisintomática (Bragado,
1999).
12.2.5. Etiología
Existen multitud de factores implicados en la génesis de la enuresis no

habiendo encontrado la investigación una causa única para explicar la
aparición del trastorno. Actualmente existe acuerdo en entender la
enuresis como la combinación de una predisposición genética y factores
neurológicos, fisiológicos, conductuales y/o sociofamiliares (Bragado,
1999).
En cuanto a los factores genéticos, los estudios epidemiológicos han

encontrado una mayor prevalencia del trastorno en familiares de primer
rango de los niños con enuresis. Además, los estudios genéticos
realizados en los últimos años parecen haber encontrado algunos genes
defectuosos, localizados en los cromosomas 13q, 12q y 22q11 (Eiberg,
1998), que podrían estar relacionados con la enuresis.
Respecto a las causas fisiológicas, se han propuesto varios factores que

pueden estar implicados en la aparición del trastorno. Algunos autores
señalan la existencia de alteraciones del ritmo sueño-vigilia en los
mecanismos neurofisiológicos responsables del despertar ante la
estimulación producida por la tensión vesical, de forma que los niños con
enuresis tardarían más en despertarte ante señales externas e internas.
Asimismo, se ha propuesto como mecanismo implicado en la enuresis la
disfunción en la actividad del detrusor, que presentaría contracciones
incontroladas durante el llenado de la vejiga en los niños enuréticos,
mientras que el funcionamiento normal consiste en que la vejiga
permanezca relajada durante la fase de llenado. Otra de las hipótesis
propuestas tiene que ver con una limitada capacidad funcional de la
vejiga.
En cuanto a los factores conductuales, se ha propuesto que la enuresis

es producto de un déficit en el aprendizaje. En la adquisición del control
de la micción, el niño debe aprender a identificar el deseo de orinar
cuando su vejiga está llena (estímulo discriminativo), a saber dónde debe
orinar y si se cumplen las condiciones externas socialmente
determinadas para orinar, y en el caso de no estar presentes dichas
condiciones a inhibir la micción hasta el lugar y el momento oportuno. Se
han apuntado diferentes hipótesis, los niños no aprenden a contraer el
esfínter durante el sueño, no responden a la señal de la vejiga llena y no
se despiertan antes de que se produzca el reflejo de micción, no ha
condicionado la respuesta de contraer el esfínter y despertar a la señal
de la vejiga llena (no es capaz de poner en el control voluntario, a nivel
cortical, algo que permanece por lo tanto bajo un control automático, a
nivel subcortical). Yates recoge varios de los planteamientos fisiológicos
como es la existencia de una vejiga funcionalmente pequeña, la aparición
del reflejo de micción a niveles bajos de orina en la vejiga, lo que sería
insuficiente para producir que el niño se despierte.
Por último, se han señalado factores sociales como ambientes

desfavorecidos, nivel socioeconómico bajo, etc., como posiblemente
asociados con la enuresis.
12.2.6. Evaluación

Lo más habitual en la práctica clínica es que los casos que acuden
solicitando ayuda psicológica lo hagan tras haber consultado con el
médico y descartado la existencia de un proceso orgánico que explique
el trastorno. Este es el primer paso que debe llevarse a cabo en la
evaluación de la enuresis.
El elemento central en la evaluación psicológica es la entrevista clínica,

con el objetivo de recabar información sobre la naturaleza y las
características del problema: duración, frecuencia, tipo, posibles
antecedentes y consecuentes de los episodios de enuresis, etc. Durante
la entrevista deben explorarse las siguientes áreas:
 Antecedentes familiares y/o personales de enuresis u otros

trastornos de la eliminación.
 Tratamientos previos, métodos y técnicas empleadas en episodios

anteriores de enuresis u otros trastornos de la eliminación.
 Evolución del niño/a en otras áreas de desarrollo: motricidad,

alimentación, lenguaje, relaciones interpersonales, etc.
 Análisis de la conducta enurética: tipo, origen, duración, frecuencia,

circunstancias en las que ocurren los episodios de enuresis o
condiciones que modifican la frecuencia de los mismos,
consecuencias derivadas de los episodios de micción y de las
noches secas, hábitos de higiene, capacidad y control vesical, etc.
 Otros problemas que puedan estar implicados (por ejemplo, miedo

a la oscuridad, fobia social, miedo a la escuela) o complicaciones
producidas por la enuresis (por ejemplo, dificultades en las
relaciones interpersonales o limitación de determinadas
actividades).
 Actitudes y motivación, tanto del niño/a como de los padres para

resolver el problema.
Para completar la información obtenida a través de la entrevista clínica,

es habitual el empleo de registros conductuales, como el que se muestra
en la tabla 12.2. La información recabada a través del registro sirve para
determinar la línea base previa al tratamiento, así como los cambios que
ocurren en la conducta enurética tras la implantación de las medidas y
patas de tratamiento.

Tabla 12.2. Ejemplo de registro conductual para la evaluación de la enuresis.

Hora Líquido ingerido WC / Ropa Situación Consecuencias
8-9
9-10
10-11
11-12
12-13
13-14
14-15
15-16
16-17
17-18
18-19
19-20
20-21
21-22
22-23
23-24
00-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
12.2.7. Tratamiento
El fármaco que más se ha utilizado durante años en el tratamiento de la

enuresis es un tipo de antidepresivo tricíclico, la imipramina (Tofranil ®).
Aunque se han propuesto varias hipótesis, no se conocen con exactitud
los mecanismos que expliquen la influencia de este fármaco en la
enuresis y aunque parece haber demostrado cierta eficacia en el
tratamiento del trastorno, deben tenerse en cuenta los posibles efectos
secundarios derivados del uso prolongado del fármaco y el elevado
número de recaídas al suspender la medicación.
Otro fármaco que ha sido empleado con frecuencia es la oxibutinina, que

tiene un efecto antiespasmódico (relajante muscular) sobre la
musculatura lisa y, por tanto, sobre el músculo de la vejiga, reduciendo la
frecuencia de la necesidad de orinar.
El fármaco más utilizado actualmente en el tratamiento de la enuresis es

la desmopresina, un compuesto análogo de la hormona antidiurética
(arginina-vasopresina) que actúa aumentando la retención de líquido por
parte de los riñones, dando lugar a una orina más concentrada y a una
reducción del volumen. Aunque la desmopresina reduce los episodios
enuréticos, no logra eliminarlos, y un elevado número de pacientes
vuelven al nivel pretratamiento cuando se suspende la toma del
medicamento.

La técnica más utilizada es el Método de Alarma o Pipí-Stop, descrito
originalmente por Mowrer y Mowrer en 1938, un sistema consistente en
una almohadilla que absorbe la orina activando un circuito eléctrico que
pone en funcionamiento una alarma que ha de apagarse manualmente.
Figura 12.1. Pipí-Stop. Recuperado de http://www.pipistop.com
Para los autores, el objetivo fundamental de la alarma era despertar al

niño para que interrumpiera inmediatamente la micción y concluyera de
orinar en el retrete. Al hacer coincidir la alarma con la distensión de la
vejiga y la relación del esfínter, tras una serie de emparejamientos, se
asociaría la distensión vesical con el despertar y con inhibir la micción, y
acabaría por producirse un adelantamiento del despertar y la inhibición
de la micción. Los Mowrer consideraban que la técnica de alarma
funcionaba mediante un procedimiento de condicionamiento clásico
donde un estímulo incondicionado como la alarma (EI) provoca dos
respuestas incondicionadas independientes, y generalmente
simultáneas, como son que el niño se despierte e inhiba la micción
(RRII). Al asociarse la tensión de la vejiga con la alarma pasará a
convertirse en un estímulo condicionado (EC) que provocará como
respuestas condicionadas el despertarse y la inhibición de la micción
(RRCC).
Otros autores han propuesto una explicación diferente, considerando que

se trata de un procedimiento de condicionamiento operante,
concretamente de un proceso de evitación, donde la respuesta de
contraer el esfínter y por lo tanto inhibir la micción conseguía que no se
produjera el estímulo aversivo que supone la alarma.
El método de alarma se ha mostrado eficaz en un 70-90% de los casos

en un tiempo de uno a tres meses (suele considerarse eficaz cuando el
niño pasa dos semanas sin un episodio enurético) (Bragado, 1999;
Houts et al., 1994).
Un segundo tipo de intervención es el Entrenamiento en Retención

Voluntaria (ERV) desarrollado por Kimmel y Kimmel en 1970. Se
considera un proceso de moldeamiento donde se van reforzando las
respuestas que progresivamente se van acercando a la respuesta
objetivo.
El entrenamiento consiste en que durante el día el niño avise a sus

padres cuando tenga ganas de orinar, estos deben animarle a retrasar la
micción durante un tiempo (ej. al principio cinco minutos) y pasado dicho
tiempo se le permite orinar y se le refuerza. Progresivamente se va
incrementando el tiempo que transcurre desde que el niño sienta la
necesidad de orinar y la micción hasta alcanzar un máximo de 45
minutos. Posteriormente algunos autores han incluido un ejercicio para
fortalecer el esfínter consistente en que el niño cada vez que orine
interrumpa la micción voluntariamente en varias ocasiones hasta
terminar. En los primeros ensayos los cortes se situarán cuando se está
acabando la micción para posteriormente irla aproximando al momento
del inicio cuando la cantidad de orina es mayor y por lo tanto es mayor la
fuerza que ha de tener el niño para realizar los cortes.
El tercer procedimiento es el Entrenamiento en Cama Seca (ECS)

desarrollado inicialmente por Azrin, Sneed y Foxx en 1973. El
procedimiento parte del modelo operante, considerando que la enuresis
se mantiene porque no hay suficiente reforzamiento para inhibir dicha
respuesta. El entrenamiento en cama seca consta de diferentes
componentes:
 Aparato de alarma: Los autores consideran que la alarma es un

estímulo que índica la aparición de una serie de consecuencias
negativas tanto para el niño como para los padres (despertarse,
cambiar las sabanas, lavarse, etc.) que el niño aprenderá a evitar.
 Despertar programado: Consiste en que los padres despierten al

niño a una hora previamente fijada, empleando la estimulación
mínima necesaria siendo esta cada vez menor (desvanecimiento).
Su objetivo es facilitar su capacidad para despertarse ante el deseo
de orinar.
 Ingestión de líquido: Consiste en aumentar la ingesta de líquido

con el objetivo de aumentar la necesidad de orinar y así las
posibilidades de entrenamiento.
 Entrenamiento en retención: Similar al procedimiento planteado por

Kimmel y Kimmel.
 Consecuencias positivas: Reforzamiento positivo de las conductas

adecuadas como el tener la cama o retrasar la micción en el
componente de retención.
 Consecuencias aversivas: Se emplean tras la ocurrencia de un

episodio enurético. Las más frecuentemente utilizadas son:
- El entrenamiento en limpieza, que consiste en dar instrucciones al

niño para, al hacerse pis encima, apagar la alarma e ir al retrete
para acabar de orinar, debe quitarse la ropa y lavarse, ponerse
ropa limpia, llevar el pijama y la ropa de la cama mojada al cesto
de la ropa sucia, y posteriormente hacer la cama con ropa limpia,
para volver a activar la alarma y volver a dormir. Esta técnica
pretende que el niño tome conciencia de los inconvenientes de
hacerse pis encima y que restablezca la situación a como estaba
antes del episodio enurético (sobrecorrección restitutiva).
- La práctica positiva, que se realiza después del entrenamiento en

limpieza y que consiste en que el niño debe realizar todo el ritual
de acostarse, apagar la luz y contar hasta un determinado número,
entonces debe pensar que tiene ganas de orinar, encender la luz e
ir al baño para intentar hacer pis, y volver a la cama. Tiene como
objetivo entrenar al niño en el hábito de despertarse y levantarse
rápidamente de la cama e ir al baño a orinar.
12.3. Encopresis
12.3.1. Definición
El término encopresis proviene de un término griego que significa

"proceso patológico no inflamatorio que afecta a la defecación" y se
define como la ausencia de control sobre los mecanismos implicados en
la evacuación intestinal, que tiene como resultado la aparición de
deposiciones de heces, voluntarias o involuntarias, en lugares
inapropiados, que ocurre después los cuatro años de edad y que no es
debido a la existencia de una enfermedad médica ni por la ingestión de
sustancias como los laxantes.
Se han propuesto diferentes clasificaciones de la encopresis atendiendo

a criterios diferentes como el hecho de que el niño haya mostrado o no
en algún momento el control de las deposiciones, la presencia o no de
estreñimiento y el momento de la ocurrencia de los episodios (Simón,
2002).
En función del curso y/o la duración del trastorno, distinguimos entre

encopresis primaria y secundaria. La encopresis primaria o continua es
aquella en la que el niño nunca ha adquirido el control voluntario de la
eliminación de las heces. La encopresis secundaria o discontinua es
aquella en la que el niño ha demostrado por lo menos durante un periodo
superior a doce meses que es capaz de controlar sus deposiciones
fecales.
Se distinguen dos tipos básicos de encopresis atendiendo a la presencia

o no de estreñimiento. La encopresis con estreñimiento e incontinencia
por rebosamiento (o encopresis retentiva) es aquella en la que la
retención se ha mantenido durante un periodo elevado de tiempo,
próximo a dos semanas, y que se caracteriza por el agrandamiento del
colon y por una posterior distensión abdominal. Las primeras
deposiciones se producen por rebosamiento y son de escasa
consistencia y cantidad. El resto está compuesto por unas deposiciones
que requieren hacer un esfuerzo para su vaciado, dando lugar a unas
heces duras y que suelen producir dolor a la hora de la defecación. La
encopresis sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento (o
encopresis no retentiva) es aquella en la que la retención es mucho más
corta, en torno a dos días, y en la que las heces tienen forma y
consistencia normales, siendo la aparición de las heces intermitente.
Algunos autores han clasificado la enuresis en diurna y nocturna, aunque

el uso de esta clasificación está poco extendido debido a la baja
frecuencia de la enuresis nocturna y la irrelevancia de la distinción para
la práctica clínica.
El DSM-V (APA,2013) define la encopresis como la excreción repetida de

heces, voluntaria o involuntaria, en lugares inapropiados (Criterio A), que
ocurre al menos una vez al mes durante un mínimo de tres meses
(Criterio B), en niños de al menos cuatro años de edad (Criterio C), que
no puede explicarse por los efectos fisiológicos de una sustancia (como
laxantes) o a una condición médica, excepto un mecanismo relacionado
con el estreñimiento (Criterio D). Al efectuar el diagnóstico, debe
especificarse el tipo: con estreñimiento e incontinencia por
desbordamiento, cuando existen pruebas de estreñimiento, o sin
estreñimiento e incontinencia por desbordamiento, cuando no existen
pruebas de la presencia de estreñimiento en la exploración física o en la
historia clínica.
La CIE-10 (OMS, 1992) considera la encopresis como un trastorno

consistente en la presencia reiterada de disposiciones voluntarias o
involuntarias de heces de consistencia normal o anormal, en lugares no
adecuados. El trastorno puede ser la expresión del mantenimiento de la
incontinencia fisiológica infantil o aparecer tras un periodo de control de
esfínteres o deposiciones deliberadas de heces. El trastorno puede
aparecer aislado o dentro de un síndrome más amplio, como un trastorno
de las emociones o un trastorno disocial.

Es un trastorno menos frecuente que la enuresis. Se estima que en torno
a un 1 y un 1,5 por ciento de la población pediátrica presentan
encopresis (Bragado, 2002). La prevalencia disminuye con la edad, y
prácticamente desaparece durante la adolescencia (Popper y West,
2000). En cuanto al género, es un problema significativamente más
frecuente en niños que en niñas con tasas de 3:1 o 4:1. Respecto a los
tipos, es mucho más prevalente la retentiva que la no retentiva, la
primaria que la secundaria y la diurna que la nocturna (Bragado, 1998;
2002).
12.3.5. Etiología
En la actualidad se acepta que la encopresis es un trastorno multifactorial

en el que participan factores fisiológicos y psicológicos.
Se han propuesto hipótesis biológicas que consideran la encopresis

como el resultado de una falta de maduración neurológica que provocaría
un inadecuado funcionamiento de los mecanismos implicados en la
defecación. También se ha planteado que el trastorno sea la
consecuencia de una retención fisiológica de las heces, que daría lugar a
una distensión permanente del recto impidiendo la contracción adecuada
para facilitar la evacuación. La acumulación progresiva de la haces
produciría una pérdida de agua y un endurecimiento de las mismas,
dando lugar a una evacuación dolorosa, por lo que deja de realizarse de
forma voluntaria, dando lugar al rebosamiento.
Otros autores, desde modelos conductuales y de aprendizaje, entienden

la encopresis como el producto de una enseñanza inadecuada del control
de esfínteres. Esta hipótesis supone que las señales producidas por la
distensión rectal y la relajación del esfínter anal interno no se convierten
en discriminativos para las conductas de retención temporal y de
defecación, que deben realizarse en el lugar adecuado. La encopresis
secundaria se explica por la asociación entre dolor o miedo y retención.
Así, determinada situación que produce estas emociones queda
asociada a la evacuación y la retención es mantenida por un
reforzamiento negativo, a pesar de que el dolor sea mayor cuando la
evacuación al final se realice. También se plantea que la falta de control
puede estar siendo reforzada de forma inadecuada.
12.3.6. Evaluación
Al igual que en la enuresis, la entrevista clínica constituye el elemento

central de la evaluación en los casos de encopresis.
Uno de los principales objetivos de la evaluación es determinar el tipo de

encopresis. Si es primaria o continua es necesario determinar si existen
deficiencias en los hábitos de defecación, si hay o hubo retraso en otras
áreas del desarrollo y el procedimiento de entrenamiento empleado y las
dificultades que han podido surgir. En el caso de encopresis secundarias
hay que determinar las condiciones ambientales que pueden estar en la
base del origen y el mantenimiento de los episodios encopréticos.
Otro de los objetivos es determinar si se trata de una encopresis retentiva

o no retentiva, explorando la frecuencia de las deposiciones, cuándo y
dónde aparecen, la cantidad, consistencia y tamaño de las heces, la
dificultad para su expulsión y el malestar.
Es importante conocer las pautas en relación con la defecación, si se

produce dolor, si el niño tiene miedo, si presenta conductas de evitación
o escape del baño, si percibe la necesidad de evacuar, etc.
También es importante conocer la dieta y el ejercicio físico porque

pueden facilitar o dificultar las evacuaciones.
Otra área a evaluar es la existencia de otros problemas concomitantes,

habituales en los casos de encopresis, como trastornos de conducta
(TDAH, negativista desafiante), trastornos de ansiedad (fobias, ansiedad
social, ansiedad por separación), problemas académicos, problemas
interpersonales, problemas familiares, o algún otro problema que pueda
afectar a la evolución del trastorno o a la intervención.
Al igual que en la evaluación de la enuresis, es necesario evaluar los

intentos previos de tratamiento y los posibles factores implicados en su
fracaso, así como el grado de motivación para el cambio que presentan
tanto los padres como el niño.
Los registros conductuales suelen recoger la frecuencia de las

defecaciones tanto en forma de episodios encopréticos como los intentos
de defecación que realiza de forma adecuada en el baño, tratando de
identificar las condiciones antecedentes, consecuentes y las
características de las deposiciones, así como si el niño percibió la
necesidad de ir al baño y la expulsión resultó molesta o dolorosa. Los
registros de conducta se utilizan como línea base previa al tratamiento y
para determinar los cambios que ocurren tras las pautas de tratamiento
propuestas.
12.3.7. Tratamiento
12.3.7.1. Tratamientos médicos
El objetivo del tratamiento médico es eliminar la retención fecal o

estreñimiento, siendo habitual el uso de laxantes y enemas, que se
complementa con el cambio de los hábitos alimenticios, recomendando
una dieta alta en fibras (principalmente a través de frutas, verduras y
cereales) y el incremento de la ingestión de agua y otros líquidos
(Montgomery y Navarro, 2008).
En casos de encopresis no retentiva, se ha utilizado el antidepresivo

tricíclico imipramina (Tofranil ®), basándose en la hipótesis de que éste
produce un efecto inhibidor en el esfínter anal interno, con lo que reduce
la frecuencia de las deposiciones y por lo tanto los episodios de
ensuciamiento.
Al contrario de lo que ocurre con la enuresis, aún no disponemos de un

tratamiento bien establecido para la encopresis, por lo que el tratamiento
deberá derivarse de una evaluación exhaustiva del caso, que permita
conocer aquellos comportamientos que deben entrenarse e instaurarse
en el repertorio conductual del niño y aquellos que es necesario modificar
o eliminar.
En términos generales, las intervenciones en la encopresis deben

perseguir los siguientes objetivos (Bragado, 2002):
 Enseñar a instaurar las conductas implicadas en la continencia

anal.
 Instaurar hábitos de alimentación y de evacuación regulares.
 Reorganizar las condiciones ambientales contingentes a la

conducta de evacuación (variables antecedentes y consecuentes).
 Corregir las pautas inadecuadas o anómalas de defecación.
 Disminuir las respuestas emocionales implicadas.
Lo más habitual en el tratamiento de la encopresis es emplear

estrategias multicomponentes, donde se incluyen diversas técnicas de
modificación de conducta y, con frecuencia, algún tratamiento médico.
La estrategia nuclear del tratamiento de la encopresis es el

entrenamiento en hábitos de defecación, en donde se instruye al niño y a
sus padres a sentarse en el retrete durante unos minutos después de
cada comida, para aumentar la probabilidad de que la defecación ocurra
en el lugar adecuado. Junto con estas pautas, se utilizan otras
estrategias basadas en el reforzamiento positivo, el control de estímulo o
procedimientos derivados del castigo.
El reforzamiento positivo es la estrategia más utilizada y se emplea en

todos los tratamientos de la encopresis con dos objetivos: instaurar
nuevos hábitos de defecación e incrementar la ocurrencia de conductas
adecuadas relacionadas con la alimentación y la defecación.
Habitualmente, se refuerzan conductas como sentarse en el retrete en el
momento adecuado (después de las comidas) y defecar en el retrete y
permanecer limpio. El reforzamiento suele aplicarse mediante programas
de economía de fichas y con reforzadores sociales contingentes a las
conductas deseadas.
También se utilizan estrategias basadas en el reforzamiento negativo, en

los que el niño evita un estímulo aversivo que aparecerá si realiza
adecuadamente una conducta, por ejemplo puede evitar un castigo como
el entrenamiento de limpieza si no se ensucia, o evita un enema si hace
la deposición en el tiempo prefijado en el inodoro.
A pesar de la controversia que rodea su utilización, también es habitual el

uso de procedimientos derivados del castigo, aunque se recomienda que
su uso sea en combinación con otras técnicas que sean más centrales
en el tratamiento:
 Entrenamiento en limpieza (como el descrito en el caso de la
enuresis) en el que el niño ha de lavarse y ha de lavar toda la ropa
que ha ensuciado, lo que fomenta un comportamiento responsable
además de que tiende a reducir las conductas de ensuciado.
 Práctica positiva, que consiste en que el niño se siente

repetidamente en el váter para defecar.
 Reprimendas verbales, en contraposición con el refuerzo social

contingente a las conductas y hábitos que queremos instaurar.
 Castigo negativo, que consiste en la retirada de actividades o

cosas deseadas por el niño contingente a las conductas que
queremos eliminar, por ejemplo, defecar en otro sitio que no sea en
el váter. Con frecuencia, se utiliza junto con el refuerzo positivo
mediante un programa de economía de fichas.
Capítulo 13.- Trastornos del sueño en

la infancia
13.1. Introducción

A pesar de que los trastornos del sueño son muy frecuentes en la

población infantil, las clasificaciones diagnósticas no lo recogen dentro de
los trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia, utilizando
para su diagnóstico los mismos criterios que los utilizados en los adultos.
Los trastornos primarios del sueño suelen clasificarse en dos grandes

categorías (ASDA, 1990; APA, 2002):
 Disomnias: Se incluyen en esta categoría los trastornos que

afectan a la cantidad, calidad y horario del sueño.
- Trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño, como el

insomnio.
- Trastorno por sueño excesivo o hipersomnias, como la
narcolepsia.
 Parasomnias: Se incluyen en esta categoría los trastornos

relacionados con la existencia de comportamientos problemáticos
asociados al sueño.
- Trastornos asociados al despertar, como los terrores nocturnos y

el sonambulismo.
- Trastornos asociados al sueño paradójico, como las pesadillas.
Los trastornos del sueño más frecuentes en la infancia son el insomnio,

las pesadillas, los terrores nocturnos y el sonambulismo, que
revisaremos a continuación.
13.2. Insomnio
El DSM-V (APA, 2013) define el insomnio como la insatisfacción

persistente con la cantidad o la calidad del sueño, que se asocia con uno
o más de los siguientes síntomas:
 Dificultad para iniciar el sueño.
 Dificultad para mantener el sueño, caracterizada por despertares

nocturnos frecuentes y problemas para volver a conciliar el sueño.
 Despertar temprano, con incapacidad para volver a dormir (Criterio

A).
Para poder realizar el diagnóstico, la alteración debe causar un malestar

clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas
importantes en la actividad de la persona (Criterio B), debe ocurrir
durante al menos tres noches a la semana (Criterio C) durante al menos
tres meses (Criterio D), pese a que existan condiciones favorables para
dormir (Criterio E). Las alteraciones en el sueño no pueden explicarse
mejor por otro trastorno del ritmo sueño-vigilia y no se produce
exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (Criterio F).
El DSM-V (APA, 2013) a diferencia de la versión anterior del manual,

incluye algunas modificaciones para adaptar el diagnóstico a los casos
de insomnio infantil, señalando que las dificultades incluidas en el Criterio
A para conciliar el sueño o para volver a conciliarlo tras un despertar
nocturno, pueden serlo en ausencia de la figura del cuidador.
La presencia de episodios aislados de insomnio es muy frecuente en los

niños, con tasas que oscilan entre el 38% y el 59%. La prevalencia del
trastorno es más baja, con porcentajes que oscilan entre el 2% y el 14%
(APA, 2002).
En adolescentes, las tasas de prevalencia del insomnio son mayores que

en niños, con tasas que oscilan entre el 4% y el 5%, elevándose el
porcentaje hasta un 14% para aquellos casos en los que aparecen
episodios aislados o no llegan a cumplir todos los criterios necesarios
para efectuar el diagnóstico (Johnson, Roth, Schultz y Breslau, 2006;
Roberts, Roberts y Chan, 2008).
13.2.3. Etiología
Son varios los factores que están presentes en la etiología del insomnio,
desde factores externos (como la alimentación o la temperatura), factores
orgánicos (infecciones, virus, etc.), psicopatológicos (ansiedad, miedos,
ánimo deprimido) hasta factores de tipo madurativo (Segarra, 2010).
La causa más común de aparición de insomnio en niños menores de

cinco años tiene que ver con una adquisición deficiente de los hábitos del
sueño. En niños más mayores, aunque los factores que pueden afectar al
sueño son muy diversos, parece que la mayoría de los casos de
insomnio aparecen de forma repentina y relacionada con la ocurrencia de
acontecimientos adversos o situaciones de estrés psicológico, social o
médico (APA, 2000), como por ejemplo un cambio de domicilio o de
colegio, la separación de los progenitores, problemas en la escuela, etc.
13.2.4. Evaluación
El primer paso en la evaluación de los trastornos del sueño en la infancia

debe consistir en descartar la existencia de algún problema orgánico que
pudiese ser responsable de los problemas presentados.
Los procedimientos que se utilizan para evaluar los problemas de

insomnio son la entrevista clínica con los padres y el niño y los registros
del sueño.
A través de la entrevista clínica debe recogerse información sobre los

siguientes aspectos:
 Adquisición y hábitos de sueño actuales: horarios de acostarse y

levantarse, horas de sueño durante el día, actividades que se
realizan antes de dormir, dónde duerme el niño y condiciones del
dormitorio, si duerme sólo o acompañado, existencia de posibles
miedos relacionados con la hora de acostarse como miedo a la
oscuridad, etc.
 Historia de aparición y evolución del problema: cuándo apareció,

relación con sucesos estresantes o acontecimientos adversos,
evolución desde su aparición, tratamientos previos de solucionar el
problema, etc.
 Características topográficas del problema: frecuencia y duración de

los episodios.
 Características funcionales del problema: situaciones en las que

ocurre, variables antecedentes y consecuencias.
 Otros problemas o alteraciones emocionales.
Los registros de sueño son útiles para obtener información sobre el

problema y para establecer la línea base previa al tratamiento, así como
para valorar los cambios que se van produciendo a medida que progresa
el tratamiento. En la tabla 13.1 aparece un ejemplo de registro semanal
de sueño que puede emplearse para obtener información relevante en un
trastorno de insomnio.

Tabla 13.1. Ejemplo de registro semanal de sueño.
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo
Horas de sueño por el

día
Hora de acostarse
Tiempo transcurrido

hasta que se durmió
Número y hora de

despertares nocturnos
Tiempo transcurrido

hasta que se durmió
Hora de despertar
13.2.5. Tratamiento
La Higiene del Sueño es uno de los procedimientos más habituales

utilizados en el tratamiento del insomnio y consiste en educar al niño y
sus padres en hábitos adecuados y facilitadores del sueño. Las
recomendaciones incluyen:
 Hábitos de alimentación: Evitar cenas muy pesadas o muy

abundantes y el consumo de alimentos y bebidas estimulantes por
la tarde y la noche (chocolate, cacao, cola, etc.). Se recomienda la
ingestión de leche antes de acostarse, que contribuye a conciliar el
sueño y ayuda a evitar que se produzcan despertares nocturnos
por hambre.
 Hábitos regulares del ritmo sueño-vigilia: Establecer unos horarios

regulares para acostarse y levantarse que ayuden a fortalecer los
ritmos circadianos del niño.
 Actividades y ejercicio físico: Practicar ejercicio físico moderado

durante el día pero evitar la práctica de ejercicio y actividades
estimulantes antes de acostarse, y practicar actividades relajantes
como leer un cuento, escuchar música relajante o practicar alguna
técnica de relajación.
 Actividades en el dormitorio: No realizar en la cama actividades

incompatibles con el dormir como comer, ver la televisión, estudiar,
etc.
Las técnicas de relajación son otro de los procedimientos que con más
frecuencia se utilizan en el tratamiento del insomnio, tanto en adultos
como en niños. La técnica de relajación muscular progresiva (Jacobson,
1920) y la técnica de respiración diafragmática son dos de las técnicas
más empleadas.
Las técnicas de control de estímulos se utilizan con frecuencia junto con

las pautas recomendadas en la higiene del sueño, con el objetivo de
romper la asociación que se produce en los casos de insomnio entre el
lugar en el que se duerme y la incapacidad para dormir:
 Acostarse siempre (más o menos) a la misma hora con

independencia de que se tenga sueño antes o no se tenga sueño
cuando llegue la hora de dormir, llevando a cabo siempre la misma
rutina antes de acostarse (por ejemplo, lavarse los dientes, hacer
pis y leer un cuento).
 No permanecer despierto en la cama más de 20 minutos. Si

transcurrido ese tiempo no se ha conciliado el sueño, levantarse,
irse a otra habitación e iniciar alguna actividad relajante.
 Levantarse siempre (más o menos) a la misma hora, aunque se

haya dormido pocas horas.
La restricción del sueño es otra de las técnicas empleadas en el

tratamiento del insomnio infantil, siempre en combinación con técnicas de
control de estímulos e higiene del sueño y técnicas de relajación. El
procedimiento consiste en retrasar la hora habitual de acostar al niño,
con el objetivo de conseguir que el tiempo que pasa en la cama sea
aproximadamente el tiempo que pasa realmente durmiendo cada noche.
Gradualmente, se va adelantando la hora de acostar al niño, hasta que
se consiga el total de horas de sueño aconsejables para su edad.
13.3. Pesadillas
El DSM-V (APA, 2013) incluye el trastorno por pesadillas (denominado

en las versiones anteriores Trastorno por sueños angustiosos) dentro de
las parasomnias y lo define como la aparición prolongada y repetida de
sueños disfóricos que suelen estar relacionados con esfuerzos por evitar
amenazas contra la propia vida o la integridad física, que se recuerdan
bien y que suelen aparecer durante la segunda mitad del sueño (Criterio
A). Para poder efectuar el diagnóstico es necesario que, al despertar, el
individuo debe orientarse rápidamente y estar en estado de alerta
(Criterio B), que las alteraciones del sueño causen un malestar
clínicamente significativo (Criterio C), que las pesadillas no puedan
atribuirse a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio D) ni por
otros trastornos mentales o enfermedades médicas (Criterio E).
Los criterios utilizados por la CIE-10 (OMS, 1994) son, en líneas

generales, idénticos a los utilizados por la clasificación de la APA.
Las pesadillas son muy frecuentes en la población infantil, especialmente

en niñas. Se estima que entre un 10% y un 50% de los niños tienen
pesadillas lo suficientemente intensas como para preocupar a los padres
(APA, 1994) aunque, en la mayor parte de los casos se considera que
forman parte del proceso evolutivo y de maduración, no requiriendo
tratamiento en todos los casos.
13.3.3. Etiología
No existen datos claros sobre la etiología de las pesadillas, pero los

datos derivados de las investigaciones realizadas en este campo señalan
que su frecuencia y severidad están directamente relacionadas con los
niveles de ansiedad que experimenta el niño (Mindell y Barret, 2002), por
lo que su ocurrencia suele estar relacionada con acontecimientos o
situaciones problemáticas que puedan estar ocurriendo en la vida del
niño (Nielsen y Levin, 2007).
13.3.4. Evaluación
En la evaluación de las pesadillas se utilizan las mismas técnicas que en

otros trastornos del sueño, haciendo especial hincapié en la posibilidad
de que existan otros trastornos emocionales o de acontecimientos
estresantes, que expliquen el incremento de la frecuencia de las
pesadillas.
13.3.5. Tratamiento
No existen técnicas empíricamente validadas para el tratamiento

específico de las pesadillas en los niños debido a las características
metodológicas de los estudios realizados en población infantil. Sin
embargo, existe una variedad de técnicas que pueden considerarse
probablemente eficaces (Kuhn y Elliot, 2003; Miró, Sánchez y Buela-
Casal, 2003) entre las que se encuentran las técnicas de exposición y las
técnicas de ensayo en imaginación.
En cuanto a las técnicas de exposición, existen algunos estudios que

señalan la eficacia en el tratamiento de las pesadillas infantiles mediante
el uso de la Desensibilización Sistemática (DS) (Palace y Johnston,
1989; Pellicer, 1993).
La técnica de ensayo en imaginación consiste en el entrenamiento en

visualización de imágenes agradables y en estrategias de relajación y
detención del pensamiento. Se elabora junto al niño una nueva versión
de las pesadillas que se repasan mentalmente todos los días,
consiguiendo reducir la frecuencia de las mismas y el malestar asociado
(Krakow et al., 2001).
Además de las técnicas conductuales concretas, es necesario entrenar a

los padres, especialmente en el caso de niños pequeños, en el uso de
estrategias eficaces en la reducción de los niveles de ansiedad general
(mediante técnicas de relajación y estrategias de higiene del suelo y
control de estímulos) y la ansiedad asociada a los episodios de los
sueños angustiosos, mostrándose tranquilos cuando el niño se despierta,
calmándole, y recordándole que lo que se ha soñado no es real.
13.4. Terrores nocturnos

El DSM-V (APA, 2013) incluye los terrores nocturnos, junto con el

sonambulismo, dentro de los trastornos del despertar del sueño no REM,
en la categoría de parasomnias. Define los trastornos del despertar del
sueño no REM como episodios recurrentes de despertar incompleto que
se producen generalmente en el primer tercio de la noche y que se
acompañan de sonambulismo o terrores nocturnos, definidos como
episodios recurrentes de despertar brusco con terror, en los que
aparecen un miedo intenso y síntomas de activación autónoma (como
midriasis, taquicardia, taquiapnea y sudoración), y en los que existe una
insensibilidad a los esfuerzos de los otros por consolar a la persona que
los sufre, despertándose con mucha dificultad (Criterio A). Para poder
realizar el diagnóstico, es necesario que los sueños no se recuerden
(Criterio B) y que exista amnesia para el episodio (Criterio C). Los
episodios causan malestar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento (Criterio D), no
pueden ser atribuidos a los efectos fisiológicos de una sustancia (Criterio
E) ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental o
enfermedad médica (Criterio F).
Las pesadillas y los terrores nocturnos se confunden con relativa

facilidad. En la tabla 13.2 aparecen las principales diferencias entre
ambos trastornos (Buela-Casal y Sierra 1994; Wicks-Nelson e Israel,
1997):
Tabla 13.2. Principales diferencias entre pesadillas y terrores nocturnos.
Pesadillas Terrores Nocturnos
Tipo de sueño en que aparecen Sueño REM Sueño no REM

Momento de la noche en que aparecen Última mitad de la noche Primer tercio de la noche
Vocalizaciones Silenciosas Intensas
Activación fisiológica Moderada Intensa
Movimientos Ligeros o ausentes Actividad motora y agitación
Respuesta al entorno Si No
Recuerdo del episodio Si No
Contenidos Elaborados Poco elaborados
Prevalencia Alta Baja
Aunque las tasas de prevalencia varían en los diferentes estudios en

función de las muestras empleadas y los criterios utilizados, se estima
que entre el 1% y el 6% de la población infantil sufre episodios
esporádicos de terrores nocturnos (APA, 2000), siendo la ocurrencia de
episodios semanales mucho menor, en torno al 0.6% (Smedje, Broman y
Hetta, 2001). Son más frecuentes en niños pequeños cediendo,
habitualmente de forma espontánea, al llegar a la adolescencia.
13.4.3. Etiología
Al igual que ocurre en el caso de las pesadillas, parece que la ocurrencia

de episodios de terrores nocturnos se asocian con la vivencia de
situaciones traumáticas, como la pérdida de un familiar, el sufrimiento de
una enfermedad o una hospitalización, o problemas entre los
progenitores (Buela-Casal y Sierra, 1994; 2001).
Además, parece que el cansancio, los estados febriles, el consumo de

sustancias y el estrés aumentan la probabilidad de que aparezcan estos
episodios (APA, 2000).
Por otra parte, la alta presencia de antecedentes familiares de terrores

nocturnos, sonambulismo y otros trastornos del sueño, hace pensar en
algún tipo de predisposición genética del trastorno (Szelenberger,
Niemcewicz y Dabrowska, 2005).
13.4.4. Evaluación
Como hemos visto en las pesadillas, en la evaluación de los terrores

nocturnos se utilizan las mismas técnicas que en otros trastornos del
sueño, haciendo especial hincapié en la posibilidad de que existan otros
trastornos emocionales o de acontecimientos estresantes que pudiesen
estar ocurriendo en la vida del niño.
13.4.5. Tratamiento
El primer paso en el tratamiento debe ser la psicoeducación dirigida a los

padres, informándoles de que, a pesar de su apariencia violenta, los
terrores nocturnos no constituyen un trastorno grave y suelen remitir
espontáneamente a medida que aumenta la edad del niño.
La técnica de despertares programados, inicialmente desarrollada para el

tratamiento de los episodios de despertar nocturno, ha demostrado ser
útil en el tratamiento de los terrores nocturnos. Consiste en entrenar a los
padres en la observación y registro de la frecuencia y los momentos en
que ocurren los episodio, y pedirles que despierten al niño, cada noche,
entre 15 y 30 minutos antes de la hora en la que normalmente ocurren
para evitar así la aparición del episodio. La recomendación es mantener
los despertares hasta que se consigan entre siete y diez noches
seguidas sin episodios y después pasar a retirarlos de forma gradual.
Esta técnica suele combinarse con el entrenamiento en técnicas de
relajación y con las técnicas de higiene del sueño y control de estímulos.
13.5. Sonambulismo
Como hemos visto al hablar de los terrores nocturnos, la última edición

del DSM (DSM-V; APA, 2013) lo incluye dentro de la categoría de las
parasommnias bajo el título de Trastornos del despertar del sueño no
REM y lo define por la presencia de episodios repetidos en los que el
individuo se levanta de la cama durante el sueño y camina, con la mirada
fija, siendo relativamente insensible a los esfuerzos de los demás por
comunicarse con él, despertándose con mucha dificultad (Criterio A).
Para poder realizar el diagnóstico, es necesario que los sueños no se
recuerden (Criterio B) y que exista amnesia para el episodio (Criterio C).
Los episodios causan malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes del funcionamiento (Criterio
D), no pueden ser atribuidos a los efectos fisiológicos de una sustancia
(Criterio E) ni explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental o
enfermedad médica (Criterio F).
Los episodios aislados de sonambulismo son frecuentes en población

infantil y se estima que entre un 10% y un 30% de los niños han
experimentado algún episodio (APA, 2000).
Las tasas de prevalencia del sonambulismo como trastorno del sueño

son mucho menores, con porcentajes que varían entre el 1% y el 5%
según los diferentes estudios (APA, 2000).
13.5.3. Etiología
En el caso del sonambulismo tampoco se ha encontrado una causa única

que explique su aparición, aunque se ha señalado que los factores
implicados podrían ser los mismos que en el caso de los terrores
nocturnos, ya que ambos trastornos parece seguir un curso clínico similar
(Wilson y Nutt, 2010).
13.5.4. Evaluación
Los procedimientos empleado en la evaluación del sonambulismo son los

mismos que los que se utilizan para el resto de los trastorno del sueño.
Es necesario recoger información sobre la frecuencia y los horarios en

que ocurren los episodios, a través de registros o diarios de sueño como
el que se muestra en la tabla 13.3 que permitan planificar los horarios del
despertar programado.
Tabla 13.3. Registro semanal de episodios de terrores nocturnos/sonambulismo.
Hora de Hora a la que ocurre el Duración del Hora de

acostarte episodio episodio levantarse
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Viernes
Sábado
Domingo
Capítulo 14.- Trastornos de ansiedad

en la infancia
14.1. Trastorno de ansiedad por separación
Es frecuente que los niños experimenten ansiedad cuando se separan de

sus padres o sus figuras de apego. El miedo ante los desconocidos y a la
separación suele aparecer en torno a los seis meses, intensificándose a
partir de los dos años de edad, transformándose en un miedo excesivo e
intenso, que aparece en determinadas situaciones y que puede constituir
lo que conocemos como Trastorno de Ansiedad por Separación (TAS).
El Trastorno de Ansiedad por Separación era el único trastorno de

ansiedad que el DSM-IV-TR (APA, 2002) incluía dentro de los trastornos
de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia, dentro de la categoría
de "otros trastornos de la infancia, la niñez o la adolescencia". La última
versión del manual de la APA (2013) lo incluye dentro de la categoría de
trastornos de ansiedad, utilizando los mismos criterios para su
diagnóstico que las anteriores versiones.
El manual define el trastorno como una ansiedad elevada e inapropiada

al nivel de desarrollo del sujeto ante la separación de las figuras de
apego o del hogar, o ante la anticipación de éstas (Criterio A). Para su
diagnóstico, esta ansiedad excesiva debe ponerse de manifiesto en al
menos tres de las siguientes circunstancias:
 Malestar recurrente cuando ocurre o se anticipa la separación del

hogar o de las figuras de apego.
 Malestar ante la posible pérdida o daño de las figuras de apego.
 Malestar ante la posibilidad de que ocurra un acontecimiento

negativo que produzca la separación (como ser secuestrado o
perderse).
 Negativa a asistir a determinados lugares por miedo a la

separación (por ejemplo, negativa a acudir al colegio).
 Negativa a permanecer sólo en casa sin las figuras de apego.
 Negativa a irse a dormir sin tener cerca las figuras de apego (por
ejemplo, a dormir fuera de casa).
 Pesadillas recurrentes sobre la separación.
 Quejas de síntomas físicos cuando ocurre o se anticipa la

separación (como dolor de cabeza, dolor abdominal, vómitos, etc.).
Para efectuar el diagnóstico es necesario que las alteraciones tengan

una duración de al menos cuatro semanas en el caso de niños y de seis
meses en el caso de adolescentes y adultos (Criterio B), que el inicio
tenga lugar antes de los 18 años de edad (Criterio C), que genere un
malestar clínicamente significativo o un deterioro en áreas importantes
del funcionamiento del sujeto (Criterio D) y que no sea debido a la
presencia de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u
otro trastorno psicótico, ni un trastorno de pánico con agorafobia en el
caso de los adolescentes (Criterio E). El DSM-IV-TR especifica el tipo de
inicio temprano cuando el inicio es anterior a los seis años de edad.
La CIE-10 (OMS, 1994) utiliza los mismos criterios diagnósticos que el

DSM aunque señala que el trastorno debe iniciarse antes de los 6 años
(en lugar de los 18 de la clasificación de la APA) y tener una duración de
al menos un mes.
Las tasas de prevalencia del trastorno por ansiedad de separación se

estiman en torno al 3% - 4% de niños y adolescentes. En cuanto a la
distribución por sexos, los estudios epidemiológicos coinciden en señalar
que se trata de un trastorno que afecta más a las niñas que a los niños,
como ocurre en la mayor parte de los trastornos de ansiedad
(Echeburúa, 2009).
14.1.3. Etiología
El miedo a la separación y/o la ausencia de las figuras de apego

constituye, especialmente durante la primera infancia, un mecanismo de
protección ante posibles peligros, por lo que la conducta de permanecer
cerca de los adultos significativos es un comportamiento preparado
biológicamente para garantizar la supervivencia.
Se han señalado diversos factores que contribuyen al inicio y
mantenimiento del trastorno de ansiedad por separación. El estilo de
crianza sobreprotector y el apego excesivo podrían influir en la medida
en que hayan provocado la ausencia de separaciones del niño con sus
figuras de apego, de forma que el niño no haya tenido la oportunidad de
habituarse a estar sin ellos. Por otro lado, se ha señalado la influencia de
eventos vitales estresantes, como el inicio de la escolarización, el cambio
de lugar de residencia o las hospitalizaciones, que darían lugar a
situaciones de separación inesperadas, e incluso traumáticas, que
podrían condicionar la ansiedad del niño ante futuras separaciones de las
figuras de apego (Orgilés, Espada y Méndez, 2012).
14.1.4. Evaluación
Además de la entrevista clínica con el niño y los padres, se han

empleado otros procedimientos útiles para la recogida de información
sobre las respuestas que lleva a cabo el niño en las situaciones en las
que se anticipa o se produce la separación, antecedentes y
consecuentes, así como los contextos en los que sucede y el grado de
afectación que generan en el funcionamiento del niño.
Se han utilizado pruebas de observación conductual que permiten la

observación directa de la respuesta del niño ante la situación de
separación con las figuras de apego. Para ello, es necesario diseñar y
exponer al niño a situaciones en las que se va aumentado el grado de
separación con los padres, que permitan registrar y evaluar el tipo de
respuesta de ansiedad, su intensidad, duración, etc. En estas
situaciones, es útil la utilización de escalas de estimación de la ansiedad
a través de las cuales el niño puede informar del grado de malestar que
generan las diferentes situaciones de exposición, información que será
útil también de cara a la planificación del tratamiento.
Con frecuencia se utilizan cuestionarios y escalas específicos para la

evaluación de la ansiedad en niños, como el Inventario de Ansiedad
Estado/Rasgo para niños (STAIC) de Spielberger, aplicable de 9 a 15
años de edad, o la Escala de Ansiedad Manifiesta para Niños Revisada
(RCMAS) de Reyonlds, aplicable de 6 a 19 años. Además, existen
cuestionarios específicos para la evaluación del miedo a la separación,
como el Cuestionario de Ansiedad de Separación de Inicio Temprano
(CASI-T) (Méndez y González, 2008) aplicable de 3 a 6 años, y la versión
para niños más mayores, de entre 8 y 12 años (CASI-N) (Méndez,
Espada, Orgilés e Hidalgo, 2008).
14.1.5. Tratamiento
En el tratamiento del Trastorno por Ansiedad de Separación se han

empleado fármacos antidepresivos (tricíclicos, inhibidores de la
monoaminoxidasa o IMAO, inhibidores selectivos de la recaptación de la
serotonina o ISRS) y ansiolíticos, especialmente benzodiacepinas.
Aunque son utilizados con frecuencia en la práctica clínica, no son el

tratamiento de elección y no se recomienda su uso en niños menores de
seis años, debido a los efectos secundarios que presentan y a la
posibilidad de provocar tolerancia y dependencia, especialmente en el
caso de las benzodiacepinas.
El tratamiento cognitivo conductual es el tratamiento actual de elección

para el tratamiento del Trastorno por Ansiedad de Separación en niños y
adolescentes.
Entre los procedimientos utilizados para incrementar la conducta de

independencia del niño se encuentran la exposición gradual a las
situaciones que generan ansiedad y el manejo de contingencias para
eliminar las consecuencias reforzantes de la evitación y reforzar las
conductas de independencia.
Al igual que en el tratamiento de otros trastornos de ansiedad, estas

técnicas suelen combinarse con el entrenamiento en técnicas de
relajación y el entrenamiento en autoinstrucciones
14.2. Fobias específicas

14.2.1. Definición

Las fobias específicas, junto con los trastornos del aprendizaje y de
rendimiento académico, son uno de los problemas por los que con más
frecuencia se solicita tratamiento (Méndez, Orgilés y Espada, 2012).
Es muy frecuente que los niños experimenten miedos a lo largo del

proceso de desarrollo, caracterizándose la mayoría de ellos por ser
transitorios y de baja intensidad, por lo que suelen ser considerados
como parte normal del desarrollo y como un mecanismo a través del cual
los niños aprenden a adaptarse a una variedad de estresores
ambientales (Méndez, Alcázar, Orgilés, Santacruz y Olivares, 2006;
Morris y Kratochwill, 1987). Sin embargo, existen algunas fobias que
suelen iniciarse en la infancia, como las fobias animales y las fobias
ambientales, y que suelen mantenerse durante años, incluso
aumentando en la adolescencia, como ocurre con los miedos escolares y
sociales (Méndez, Olivares y Bermejo, 2001).
Por lo tanto, es necesario diferenciar entre miedos evolutivos y miedos

clínicos y fobias, ya que, mientras los primeros tienden a remitir de forma
espontánea a lo largo del desarrollo evolutivo del niño, los segundos
tienden a persistir, incluso a aumentar, por lo que van a requerir un
tratamiento especializado. Las fobias, a diferencia del miedo normal, se
caracterizan por ser desproporcionadas y desadaptativas, que generan
un malestar clínicamente significativo o producen interferencia en el
entorno familiar, social o escolar del niño que las sufre (Méndez, Alcázar,
Orgilés, Santacruz y Olivares, 2006).
Siguiendo el manual de la APA se diagnostica fobia específica cuando:

aparece un miedo intenso y persistente ante un objeto o situación
específica (Criterio A). La exposición al objeto fóbico debe provocar
elevados niveles de ansiedad (Criterio B) y debe ser evitado o soportado
con elevado malestar (Criterio C), al tiempo que la persona reconoce que
el miedo que provoca es irracional y excesivo (Criterio D). Para poder
efectuar el diagnóstico es necesario que el miedo o la ansiedad tengan
una duración de al menos 6 meses (Criterio E), que provoquen un
malestar clínicamente significativo en áreas importantes de la vida del
sujeto (Criterio F) y que el malestar no pueda ser explicado por la
presencia de otro trastorno mental (Criterio G). El manual especifica que
en niños la ansiedad provocada por el estímulo fóbico puede ser
manifestada como rabietas, llanto, inhibición o apego físico, y que no es
necesario el reconocimiento del miedo como irracional o excesivo.
Tanto el DSM-IV-TR (APA, 2000) como el DSM-V (APA, 2013) clasifican

las fobias específicas en cinco grupos: fobia animal, fobia ambiental,
fobia a la sangre-inyecciones-daño, fobia situacional y otras fobias.
Como hemos visto, es necesario diferenciar entre la frecuencia de

aquellos miedos que consideramos evolutivos o normales y la
prevalencia de las fobias. Los miedos en la infancia son muy frecuentes,
estimándose que entre el 30 y el 50% de la población infantil presenta
uno o más (Méndez, Orgilés, Espada, 2012).
En cuanto a las fobias, un estudio llevado a cabo en nuestro país estima

que en torno al 3% de los niños y adolescentes de entre 7 y 17 años
presenta una fobia específica, siendo la fobia animal la más frecuente
con un 6% (Méndez, Inglés, Hidalgo, García-Fernández y Quiles, 2003).
En cuanto a la distribución por género, se ha encontrado que tanto los

miedos como las fobias específicas son más frecuentes en el género
femenino (Méndez, Orgilés, Espada, 2012).
Tanto las fobias animales como las fobias a ambientes naturales suelen
ser en la infancia y son más frecuentes en el género femenino. En cuanto
a la fobia a la sangre-inyecciones-daño, suele empezar algo más tarde,
en la segunda infancia o adolescencia y, aunque son más frecuentes en
mujeres, el predominio con respecto a los varones no es tan grande
como en el caso de las fobias a los animales.
14.2.4. Evaluación
14.2.4.1. Observación
La observación de la conducta fóbica constituye uno de los principales

instrumentos de evaluación. Habitualmente, y dadas las dificultades para
observarla en el contexto natural por la imprevisibilidad de que aparezca
el estímulo temido, suelen recrearse en la consulta situaciones que
impliquen exponer al niño al estímulo fóbico y observar su respuesta.
Habitualmente este tipo de observación se lleva a cabo mediante
pruebas de evaluación conductual en la que el estímulo fóbico es
presentado de manera gradual, de menor a mayor intensidad, al tiempo
que se pregunta al niño la intensidad que experimenta durante su
presentación (Méndez, Orgilés, Espada, 2012).
14.2.4.2. Inventarios
 Inventario de Miedos (Pelechano, 1984). Consta de 100 elementos

con tres alternativas de respuesta ("nada", "algo", "mucho") que
son cumplimentados por los padres de niños de 4 a 9 años de
edad. Consta de 7 escalas: miedo a los animales, miedo a los
fenómenos meteorológicos, miedo al daño corporal y a las
enfermedades, miedo a la muerte, miedo a situaciones personales
hostiles y agresivas, miedo a los lugares cerrados y miedo a la
violencia física real o imaginada.
 Inventario de Miedos (Sosa, Capafons, Conesa-Peraleja, Martorell,

Silvia y Navarro, 1993). Consta de 74 elementos con tres
alternativas de respuesta ("nada", "algo", "mucho") y 10 escalas:
Miedo a la Muerte, Miedo a la Soledad-Fantasías, Miedo a los
Animales, Miedo a los Fenómenos Naturales, Miedo a los Médicos,
Miedo a la Autoridad, Miedo a lo Desconocido, Miedo a la
Evaluación del Rendimiento, Miedo a Separarse de los Padres y
Miedo al Contacto Físico. Es aplicable en niños y adolescentes
entre 9 y 15 años de edad.
 Inventario de Miedos para Niños Revisado (Sandín, 1997). Consta

de 80 ítems con tres niveles de intensidad y 5 escalas: Miedo al
fracaso y a la crítica, Miedo a pequeños animales y daños
menores, Miedo a los peligros físicos y a la muerte, Miedo a lo
desconocido y Miedos médicos. Es aplicable a niños y
adolescentes de edades comprendidas entre los 7 y los 18 años.
14.2.5. Tratamiento

El tratamiento psicológico es considerado el tratamiento de elección para
las fobias en niños y adolescentes. Méndez, Rosa, Orgilés, Santacruz y
Olivares (2010) revisan la eficacia de los tratamientos utilizados para las
fobias infantiles, llegando a las siguientes conclusiones:
 Son tratamientos bien establecidos y con altos niveles de eficacia

para las fobias la desensibilización sistemática en vivo, la práctica
reforzada y el modelado participante.
 Son tratamientos probablemente eficaces la desensibilización

sistemática en imaginación, la desensibilización sistemática
mediante movimientos oculares, las auto instrucciones de valentía
y las escenificaciones emotivas.
El factor común de aquellos tratamientos que han avalado su eficacia en

el tratamiento de las fobias en la infancia y la adolescencia es la
interacción gradual y en vivo con el estímulo fóbico, por lo que este
elemento constituye la base principal del tratamiento para estos casos
(Méndez, Alcázar, Orgilés, Santacruz y Olivares, 2006).
14.3. Fobia social

14.3.1. Definición
La fobia social se caracteriza por la presencia de ansiedad y miedo

intensos a situaciones sociales o situaciones que implican la posibilidad
de ser evaluado por otras personas (Sandín, Chorot y Valiente, 2016).
Habitualmente los niños y adolescentes que sufren este tipo de trastorno

presentan dificultades en aquellas situaciones que tienen que ver con
conocer a nuevas personas y situaciones que implican comer, beber o
realizar algún otro tipo de actividad delante de otros, por miedo a ser
evaluado de forma negativa o sentirse avergonzado, humillado o
rechazado o por temor a ofender a otras personas (Sandín, Chorot y
Valiente, 2016).

Tanto el DSM-IV-TR como el DSM-V (APA, 2000; APA, 2013) definen la
fobia social como el miedo o la ansiedad intensos en una o más
situaciones sociales en las que el sujeto está expuesto al posible
escrutinio de otras personas (Criterio A). Para poder realizar el
diagnóstico el sujeto debe presentar miedo a actuar de cierta manera
(por ejemplo, vergonzosa, embarazosa o humillante) o de mostrar ciertos
síntomas de ansiedad que sean valorados de forma negativa (Criterio B).
Estas situaciones provocan en el sujeto miedo o ansiedad siempre que
aparecen (Criterio C), por lo que el sujeto suele evitarlas (Criterio D).
Para realizar el diagnóstico de fobia social es necesario que el miedo se
caracterice por ser desproporcionado (Criterio E) y que tenga una
duración de al menos 6 meses (Criterio F), generando una malestar
clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social, escolar, o
de otras áreas importantes (Criterio G). El miedo no se puede atribuir a
los efectos fisiológicos de una sustancia u otra condición médica (Criterio
H) o por los síntomas de otro trastorno mental (Criterio I).
En niños, el manual especifica que la ansiedad puede darse en contextos

con compañeros, y no únicamente durante la interacción con adultos
(APA, 2000, 2013).
La prevalencia anual de la fobia social se ha estimado entre el 2 y el 5%,

siendo similares en adultos y en niños y adolescentes (APA, 2013).
La edad media a la que se estima el inicio de la fobia social es a los 13

años de edad (Sandín, Chorot y Valiente, 2016), existiendo acuerdo
acerca de que la adolescencia es un período crítico para la aparición del
trastorno (Monjas y Caballo, 2007).
14.3.4. Evaluación
Algunos de los principales instrumentos de evaluación para la fobia social

en población infantil y adolescente son los siguientes (García-López,
Piqueras, Díaz-Castela e Inglés, 2008):
 Escala de miedo a la evaluación negativa (Fear of Negative
Evaluation Scale, FNE; Watson y Friend, 1969). Está compuesta
por 30 ítems con un formato de respuesta verdadero/falso que
evalúan el componente cognitivo relacionado con el miedo a la
evaluación negativa por parte de los demás.
 Escala de evitación y malestar social (Social Avoidance and

Distress Scale, SAD; Watson y Friend, 1969). Escala
complementaria a la Escala de miedo a la evaluación negativa.
Consta de 28 ítems con formato de respuesta verdadero/falso que
evalúan las respuestas de ansiedad y de evitación.
 Inventario de ansiedad y fobia social (Social Phobia Anxiety

Inventory, SPAI; Turner, Beidel, Dancu y Stanley, 1989). Consta de
45 ítems, con una escala Likert de 7 puntos, que se dividen en dos
subescalas: fobia social y agorafobia.
 Escala de ansiedad social para niños-revisada (Social Anxiety

Scale for Children-Revised, SASC-R; La Greca y Stone, 1993).
Compuesta por 22 ítems que se contestan en una escala tipo Likert
de 5 puntos que evalúan la ansiedad social en niños de entre siete
y doce años de edad a través de las siguientes subescalas: miedo
a la evaluación negativa, ansiedad y evitación social ante
situaciones nuevas o iguales desconocidos, y ansiedad y evitación
social ante gente en general.
 Inventario de ansiedad y fobia social para niños (Social Phobia

Anxiety Inventory for Children, SPAI-C; Beidel, Turner y Morris,
1995). Instrumento de evaluación para niños de entre ocho y trece
años de edad, compuesto por 26 ítems a los que se responde
mediante una escala Likert de tres puntos.
 Escala de ansiedad social para adolescentes (Social Anxiety Scale

for Adolescents, SAS-A; La Greca y López, 1998). Escala aplicable
a adolescentes de trece a dieciocho años.
 Escala para la detección de la ansiedad social (EDAS; Olivares y

García-López, 2005). Se trata de una escala breve compuesta por
10 ítems que evalúan el miedo, la evitación y la interferencia en
situaciones de interacción con iguales y en situaciones de
actuación.
 Escala de ansiedad social de Liebowitz para niños y adolescentes
(The Liebowitz Social Anxiety Scale for Children and Adolescents,
LSAS-CA; Masia-Warner, Klein y Liebowitz, 2002). Consta de 24
ítems, relativos a situaciones de actuación social e interacción
social, que se puntúan según una escala Likert de cuatro puntos.
 Inventario de fobia social" (SoPhI; Moore y Gee, 2003). Compuesto

por 21 ítems que evalúan el constructo de ansiedad social de
acuerdo con los criterios diagnósticos del DSM-IV.
 Cuestionario de evaluación de dificultades interpersonales en la

adolescencia (CEDIA; Inglés, 2003; Inglés, Hidalgo y Méndez,
2005). Cuestionario aplicable a adolescentes entre doce y
dieciocho años. Compuesto por 36 ítems que se puntúan a través
de una escala de cinco puntos. Está formado por cinco subescalas:
asertividad, relaciones heterosexuales, hablar en público,
relaciones familiares y amigos íntimos.
 Inventario breve de ansiedad y fobia social (SPAI-B; García-López,

Beidel, Hidalgo, Olivares y Turner, 2008). Consta de 16 ítems que
se puntúan mediante una escala de respuesta de cinco puntos.
14.3.5. Tratamiento
La conceptualización de la fobia social como entidad clínica y, por lo

tanto, el inicio de su tratamiento, no se ha producido hasta fechas muy
recientes en el contexto de la infancia y la adolescencia, por lo que el
número de investigaciones llevadas a cabo en este ámbito es aún
pequeño (Olivares, Rosa, Piqueras, Méndez y Ramos, 2006).
Atendiendo a los criterios propuestos por la Task Force on Promotion

and Dissemination of Psychological Procedures (1995) el único
tratamiento bien establecido para el tratamiento de la timidez en niños
preescolares es el modelado simbólico de O'Connor (1969), Olivares,
Rosa, Piqueras, Méndez y Ramos (2006). El tratamiento consiste en la
visualización de una película en la que un niño de edad preescolar
visualiza cómo otros niños se relacionan entre sí y después se relaciona
con ellos de forma exitosa, siendo reforzado por los demás niños.
En cuanto al tratamiento de la fobia social, el CBGT-A (Cognitive-
behavioral group therapy for adolescents) de Albano, Marten y Holt
(1991) es el único que cumple criterios para ser considerado un
tratamiento bien establecido (Olivares, Rosa, Piqueras, Méndez y
Ramos, 2006), que consiste en la enseñanza de habilidades sociales
específicas para ser puestas en marcha en aquellas situaciones sociales
que generan ansiedad. El programa, desarrollado en formato grupal, se
compone de un total de 16 sesiones en las que se trabajan los siguientes
contenidos (Olivares, Rosa, Piqueras, Méndez y Ramos, 2006):
 Sesión 1. Normas del programa.
 Sesión 2. Psicoeducación sobre ansiedad.
 Sesión 3. Identificación de pensamientos automáticos negativos.
 Sesión 4. Reestructuración cognitiva y entrenamiento en

habilidades de resolución de problemas.
 Sesiones 5 y 6. Entrenamiento en habilidades sociales.
Capítulo 15.- Trastornos del

aprendizaje
15.1. Definición
Los trastornos del aprendizaje se caracterizan por una serie de

dificultades que ocasionan problemas en el rendimiento académico de
actividades como la lectura, la escritura o el cálculo.
El término fue acuñado por Kirk y Bateman en el año 1962 para describir
un "retraso o perturbación en uno o más de los procesos de habla,
lenguaje, lectura, escritura, aritmética u otras materias escolares, que
son el resultado de un hándicap psicológico causado por una posible
disfunción cerebral y/o trastornos emocionales o de conducta".
Las principales características expuestas en definición la clásica de Kirk y

Bateman se mantienen en las definiciones actuales, que concuerdan en
señalar la existencia de un retraso en las materiales escolares que es
debido a una disfunción cerebral y que no es explicado por la presencia
de alteraciones físicas, motoras, retraso mental o deprivación cultural
(Muñoz, Fresneda, Mendoza, Carballo y Pestun, 2007).
15.2. Criterios diagnósticos y sistemas de clasificación
El DSM-IV-TR (APA, 2002) incluye una categoría denominada trastornos

del aprendizaje en la que diferencian el trastorno de la lectura, el
trastorno de la escritura y el trastorno del cálculo:
 El DSM-IV-TR (APA, 2002) define el trastorno del aprendizaje de la

lectura como un rendimiento en lectura, medido mediante pruebas
normalizadas y administradas individualmente, por debajo de lo
esperado teniendo en cuenta la edad cronológica, el cociente de
inteligencia y la escolaridad del sujeto (Criterio A). Para poder
efectuar el diagnóstico es necesario que este bajo rendimiento
lector provoque una interferencia significativa en el rendimiento
académico o en otras áreas de la vida que impliquen las
habilidades de lectura (Criterio B) y que, en el caso de que exista
déficit sensorial, estas dificultades excedan las que habitualmente
se asocian con dicho déficit (Criterio C). Los criterios diagnósticos
utilizados en la CIE-10 (OMS, 1994) son los mismos que los del
manual de la APA, siendo la única diferencia que el manual de la
OMS exige que el rendimiento lector se sitúe dos desviaciones
típicas por debajo de la capacidad esperada.
 El trastorno del aprendizaje de la escritura es descrito en el DSM-

IV-TR (APA, 2002) como un rendimiento, evaluado mediante
pruebas normalizadas y aplicadas individualmente,
sustancialmente por debajo de lo esperado para la edad
cronológica, capacidad intelectual y nivel de escolarización, de las
habilidades para escribir (Criterio A). Comparando la clasificación
de la APA con la de la OMS, la CIE-10 (OMS, 1994) no recoge el
trastorno de la expresión escrita, incluyendo en su lugar el
trastorno específico del deletreo, considerado en el DSM-IV-TR
(APA, 2002) dentro del trastorno de la expresión escrita.
 El trastorno del cálculo es descrito en el DSM-IV-TR (APA, 2002) y

en la CIE-10 (OMS, 1994) como una capacidad para el cálculo,
evaluada mediante pruebas normalizadas administradas
individualmente, situado sustancialmente por debajo de lo
esperado dados la edad cronológica del sujeto, su cociente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
El DSM-V (APA, 2013) unifica todos los trastornos del aprendizaje dentro
de la categoría de Trastornos del Desarrollo Neurológico bajo el nombre
de Trastorno específico del aprendizaje, debiendo especificar si el
trastorno se presenta con dificultad en la escritura, con dificultad en la
expresión escrita o con dificultad matemática. Los criterios diagnósticos
para el Trastorno específico del aprendizaje son los siguientes:
 Criterio A: Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las

aptitudes académicas que es evidenciado por la presencia de al
menos uno de los siguientes seis síntomas durante un periodo de
al menos seis meses: (1) lectura de palabras imprecisa, lenta y con
esfuerzo, (2) dificultad para comprender el significado de lo que
lee, (3) dificultades ortográficas, (4) dificultades con la expresión
escrita, (5) dificultades para dominar el sentido numérico, los datos
numéricos o el cálculo y (6) dificultades con el razonamiento
matemático.
 Criterio B: Las aptitudes académicas afectadas se encuentran

sustancialmente, y de forma cuantificable, por debajo de lo
esperado para la edad cronológica del sujeto, o interfieren
significativamente con el rendimiento académico o con actividades
de la vida cotidiana.
 Criterio C: Las dificultades del aprendizaje comienzan en la edad

escolar pero pueden no manifestarse hasta que las demandas de
las aptitudes académicas afectadas superen las capacidades
limitadas del individuo.
 Criterio D: Las dificultades del aprendizaje no se explican mejor por

discapacidades intelectuales, trastornos visuales o auditivos u otros
trastornos mentales o neurológicos.
En el caso de que las dificultades del Criterio A estén exclusivamente

relacionadas con el proceso de lectura y comprensión lectora (1 y 2),
debería especificar el tipo Con dificultades en la lectura, donde se
incluyen las dificultades en la precisión de la lectura de palabras, la
velocidad o fluidez en la lectura y la comprensión lectora.
En aquellos casos en los que las dificultades del Criterio A estén
relacionadas con dificultades ortográficas o de la expresión escrita (3 y
4), se especificaría el tipo Con dificultades en la expresión escrita, que
incluye las dificultades en la corrección ortográfica, las dificultades en la
corrección gramatical y de la puntuación y las dificultades en la claridad y
la organización de la expresión escrita.
En el caso de que las dificultades del Criterio A se relacionen con

dificultades en los datos numéricos, el cálculo y el razonamiento
matemático (5 y 6), se especificaría el tipo Con dificultad matemática,
que incluiría las dificultades para comprender el sentido de los números,
la memorización de operaciones aritméticas, el cálculo y el razonamiento
matemático.
15.3. Epidemiología

Los niños y adolescentes con problemas de aprendizaje constituyen el

grupo más grande de los que plantean necesidades especiales en el
contexto escolar.
Se estima que la presencia de trastornos del aprendizaje en las escuelas

públicas se sitúa entre un 5 y un 8% de los alumnos (Semrud-Clikeman y
Teeter, 2011).
15.4. Etiología

Se han propuesto una gran cantidad de hipótesis para explicar la

etiología de los trastornos del aprendizaje. En términos generales se ha
aludido a causas de tipo persona, social, familiar y escolar para explicar
las causas de estas dificultades en el rendimiento académico (Muñoz,
Fresneda, Mendoza, Carballo y Pestun, 2007):
 Variables personales. Se han señalado causas físicas

(cardiopatías, enfermedades del aparato digestivo, enfermedades
metabólicas, endocrinas y neurológicas), déficits sensoriales
(ceguera, sodera, ambliopía e hipoacusia), causas lingüísticas
(trastornos fonológicos, tartamudez), causas intelectuales y
cognitivas (problemas de atención, problemas de memoria y baja
capacidad intelectual), causas emocionales (trastornos de
ansiedad, trastornos depresivos, timidez) y causas de tipo
motivacional (apatía, indiferencia, abulia).
 Variables sociales. Se han señalado como posibles factores

relacionados con los trastornos del aprendizaje el absentismo
escolar, el aislamiento, problemas migratorios, la falta de
estimulación cultural, la precariedad laboral y el bilingüismo, entre
otros.
 Variables familiares. Algunas características de los ambientes

familiares han sido señaladas como variables relacionadas con los
problemas del aprendizaje, como problemas en los padres
(alcoholismo, enfermedades, fallecimiento, separación, violencia
doméstica), problemas de relación entre los hermanos
(competitividad, rivalidad, etc.), malos hábitos en el contexto
familiar que podrían influir en un deficiente aprendizaje de las
habilidades académicas (falta de descanso, abuso de las televisión
o los videojuegos, etc.) y malas condiciones de vivienda (falta de
espacio, de luz, de higiene, etc.).
 Variables escolares. Por último, algunas variables escolares

también se han señalado como posibles factores relacionados con
los problemas de aprendizaje, como la utilización de métodos de
enseñanza inadecuados, problemas de relación en el ámbito
escolar y algunas características del profesorado (cambios
frecuentes, incapacidad para adaptarse al alumnado, inseguridad,
inestabilidad afectiva, falta de preparación adecuada, etc.).
En términos generales podemos afirmar que no se conoce la causa

exacta de los trastornos del aprendizaje. Se trata de un problema de
origen multifactorial en el que influyen factores madurativos, cognitivos,
emocionales y educativos en distintos grados y combinaciones,
vinculados a trastornos verbales y espaciales.
15.5. Evaluación

Además de los procedimientos habitualmente empleados en la
evaluación psicológica, como la entrevista con el menor y con los padres,
pueden emplearse pruebas específicas para evaluar los trastornos del
aprendizaje (Muñoz, Fresneda, Mendoza, Carballo y Pestun, 2007).
Algunas de las más utilizadas son las siguientes:
 Batería de evaluación de los procesos lectores, revisada

(PROLEC-R; Cuetos, Rodríguez, Ruano y Arribas, 2014). Aplicable
a niños entre seis y doce años de edad. Evalúa los procesos
lectores a través de 9 tareas: Nombre o sonido de las letras, Igual-
Diferente, Lectura de palabras, Lectura de pseudopalabras,
Estructuras gramaticales, Signos de puntuación, Comprensión de
oraciones, Comprensión de textos y Comprensión oral.
 Batería de evaluación de los procesos lectores en alumnos de 3º

ciclo de primaria y secundaria (PROLEC-SE, Cuetos y Ramos,
2003). Aplicable a niños y adolescentes de entre diez y dieciséis
años. Evalúa la capacidad lectora y los procesos cognitivos
implicados a través de 6 tareas (Emparejamiento dibujo-oración,
Comprensión de textos, Estructura de un texto, Lectura de
palabras, Lecturas de pseudopalabras y Signos de puntuación) que
se agrupan en tres bloques correspondientes a los procesos que
componen el sistema de lectura (léxico, sintáctico y semántico).
 Batería de evaluación de los procesos de escritura (PROESC;

Cuetos, Ramos y Ruano, 2003). Aplicable a niños y adolescentes
entre ocho y quince años de edad. Consta de seis pruebas que
evalúan ocho aspectos. Las seis pruebas son: dictado de sílabas,
dictado de palabras, dictado de pseudopalabras, dictado de frases,
escritura de un cuento y escritura de una redacción sobre algún
animal conocido. Los ocho aspectos que evalúa son: dominio de
las reglas de conversión fonema-grafema, conocimiento de la
ortografía arbitraria, dominio de las reglas ortográficas, dominio de
las reglas de acentuación, uso de mayúsculas, uso de los signos
de puntuación, capacidad para planificar un texto narrativo y
capacidad para planificar un texto expositivo.
 Exploración de las diferencias individuales en lectura (EDIL-I;

González Portal, 1992). Aplicable a niños a partir del 1º curso de
Educación Primaria y a niños de cursos superiores si existen
dificultades lectoras, para evaluar su nivel lector desde niveles
inferiores. Está formada por tres escalas que evalúan la exactitud,
la comprensión y la velocidad lectoras.
 Test de Análisis Lecto-Escritor (TALE; Cervera y Toro, 1980).

Desde un modelo conductual, evalúa las características esenciales
del aprendizaje de la lectura y de la escritura. Está compuesto por
dos partes: Lectura (lectura de letras, lectura de sílabas, lectura de
palabras, lectura de textos y comprensión) y Escritura (copia,
dictado y escritura espontánea). Aplicable a niños de entre seis y
diez años.
15.6. Tratamiento

El tratamiento con niños y adolescentes con trastornos del aprendizaje se

caracteriza por ser multidisciplinar, requiriendo la participación de
diferentes profesionales: logopedia, pedagogía, etc. Habitualmente estas
intervenciones se llevan a cabo en el ámbito escolar, diseñándose
estrategias adaptadas a cada caso particular, con el objetivo de que el
niño desarrolle las actividades cognitivas necesarias para los procesos
de lectura, escritura y cálculo.
Capítulo 16.- Otros trastornos de la

infancia y la adolescencia
16.1. Mutismo selectivo

16.1.1. Definición
El primer caso que aparece en la literatura de mutismo selectivo fue

descrito por Kussmaul en 1877 bajo el nombre de afasia voluntaria, para
describir el fracaso del sujeto para hablar en determinadas situaciones
pese a tener intacta su capacidad para hacerlo.
En 1934 Tramer utilizó el término mutismo electivo para hacer hincapié
en la elección del niño por no hablar en determinados contextos,
señalando un rechazo por su parte.
Hoy en día se define el trastorno como la incapacidad para hablar en

determinadas circunstancias, habiendo desaparecido la connotación de
motivación e intención por parte del sujeto.
La APA abandona el término "electivo" en la tercera versión revisada del

manual (DSM-III-R). Desde entonces, y hasta la quinta edición del
manual, el DSM-V (APA, 2013) el mutismo selectivo se define como el
fracaso persistente para hablar en determinadas situaciones sociales,
pese a hacerlo en otras (Criterio A), que genera una interferencia en el
rendimiento escolar o en la comunicación social (Criterio B), con una
duración mínima de un mes, que no se limita al primer mes en la escuela
(Criterio C), que no es debido a un desconocimiento del lenguaje
requerido en la situación social (Criterio D) y que no se explica mejor por
la presencia de un trastorno de comunicación, un trastorno generalizado
del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico (Criterio E).
La CIE-10 (OMS, 1994) utiliza los mismos criterios diagnósticos que el

DSM-V y sus versiones anteriores, aunque el trastorno aparece bajo el
nombre de mutismo electivo.
En general, se estima que se trata de un problema poco frecuente,

aunque los datos varían en función de la edad de los sujetos y de la
conceptualización del trastorno (Olivares, Méndez y Bermejo, 2007).
En cuanto a la distribución por sexos, algunos estudios epidemiológicos

señalan una mayor frecuencia en niños que en niñas, mientras que otros
han encontrado tasas similares en varones y mujeres.
16.1.4. Etiología
Las hipótesis conductuales son las más aceptadas en cuanto a la

naturaleza del mutismo selectivo. Según estas teorías, el mutismo sería
una estrategia de afrontamiento de determinadas situaciones sociales,
que generan ansiedad o rechazo en el niño, y que se mantiene por un
proceso de reforzamiento negativo a través de la evitación o el escape de
dichas situaciones (Carr y Afnan, 1989; Hesselman, 1983; Olivares,
Macià y Méndez, 1993).
16.2. Trastorno reactivo de la

vinculación

El trastorno reactivo de la vinculación hace referencia a una alteración en

las relaciones sociales, que aparece en la mayoría de los contextos en
los que el niño se relaciona, y que está relacionado con una crianza en la
que las necesidades del niño, tanto físicas como afectivas, han sido
desatendidas. Es frecuente en niños que han sufrido abusos y malos
tratos en la infancia o en casos en los que se han producido múltiples
cambios de cuidadores, de forma que el niño no ha podido establecer
vínculos estables.
Los niños con trastorno reactivo de la vinculación se caracterizan por

presentar un retraso en el desarrollo, retraimiento social, miedo y tristeza,
auto y hetero agresiones.
La última versión del manual de la APA (DSM-V; APA, 2013) lo incluye

dentro de los "trastornos relacionados con traumas y factores de estrés"
bajo el nombre de Trastorno de Apego Reactivo y lo define un patrón
persistente de comportamiento socialmente inhibido y retraído que se
manifiesta porque el niño rara vez busca el consuelo de los adultos y rara
vez se deja consolar cuando siente malestar (Criterio A). La alteración se
manifiesta por al menos dos de los siguientes síntomas: (1) reacción
social y emocional mínima ante los demás, (2) afecto positivo limitado y
(3) episodios de irritabilidad, tristeza o miedo inexplicados (Criterio B).
Para efectuar el diagnóstico es necesario que el niño haya

experimentado un patrón de cuidado insuficiente que se pone de
manifiesto por al menos una de las siguientes características (Criterio C):
(1) Desestimación persistente de las necesidades emocionales básicas
del niño, (2) Cambios repetidos en los cuidadores primarios que impiden
o reducen la oportunidad de establecer vínculos estables y (3) Educación
en contextos no habituales que reducen la oportunidad de establecer un
apego selectivo (por ejemplo, instituciones con un elevado número de
niños por cuidador). Además, debe suponerse que el estilo de crianza
descrito en el Criterio C es el responsable del comportamiento alterado
del Criterio A (Criterio D), no deben cumplirse los criterios del Trastorno
del Espectro Autista (Criterio E). El trastorno debe aparecer antes de los
5 años de edad (Criterio F), teniendo el niño una edad de desarrollo de al
menos 9 meses (Criterio G).
El DSM-V (APA, 2013) incluye el tipo persistente cuando el trastorno ha

estado presente durante más de 12 meses y especifica el trastorno como
grave cuando el niño manifiesta todos los síntomas del trastorno en un
grado relativamente elevado.
Tanto la versión anterior del manual de la APA (DSM-IV-TR) como la

CIE-10 (OMS, 1994) diferencian dos tipos en función de la sintomatología
dominante. El tipo inhibido (DSM-IV-TR) o reactivo (CIE-10) cuando lo
que predomina en el niño es la incapacidad para iniciar las interacciones
sociales y para llevar a cabo respuestas adecuadas a las relaciones
sociales teniendo en cuenta su nivel de desarrollo. Los principales
síntomas son la inhibición, la hipervigilancia o ambivalencia
(comportamientos de acercamiento y evitación) y la resistencia a recibir
consuelo por parte de los adultos. El tipo desinhibido (DSM-IV-TR y CIE-
10) se caracteriza por el predominio de vínculos difusos, manifestados
por una sociabilidad indiscriminada, con una acusada incapacidad para
establecer vínculos selectivos apropiados.
16.2.2. Etiología

El trastorno reactivo de la vinculación es, por definición, el resultado de
patrones inadecuados en los cuidados y la atención sobre el niño, que
impiden el establecimiento de vínculos apropiados con las figuras de
apego durante la primera infancia.
Se ha postulado que el trastorno puede ser fruto de la falta de

habilidades paternas, consecuencia de malos tratos, abusos y/o
abandono del niño en los primeros meses o años de vida, o como
consecuencia de la institucionalización, tal y como describió René Spitz
en 1966 al hablar de la depresión analítica y síndrome de hospitalismo,
caracterizado por la imposibilidad de establecer vínculos afectivos
cuando la privación de la figura materna se prolongaba en el tiempo.
16.2.3. Evaluación
Para evaluar el estilo de apego es frecuente utilizar el Procedimiento de

la Situación Extraña, diseñado por Ainsworth en 1969 en el que se
evalúa el comportamiento y la interacción que el niño lleva a cabo con su
madre y con un extraño (el examinador) en un entorno no familiar para él,
en diferentes situaciones (en presencia de la madre, en ausencia de ella,
etc.).
16.2.4. Tratamiento
La mayor parte de los tratamientos utilizados han consistido en el

entrenamiento de padres con el objetivo de aumentar su sensibilidad y
capacidad de dar respuesta a las necesidades físicas y emocionales del
niño, optándose por un cambio de cuidadores en aquellos casos en los
que no es posible.
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Capítulo 1.

La historia de la psiquiatría infantil como disciplina reconocida y

El interés por el estudio de la psiquiatría en los niños está íntimamente

En el siglo XIX comienzan a crearse las primeras instituciones para niños

Ya en los primeros años del siglo XX aparecen las primeras

En esta época se producen importantes avances en el desarrollo de

Además, tiene lugar el desarrollo de las primeras escalas de inteligencia

En la primera mitad del siglo XX se consolida la psiquiatría infantil como

A partir de 1930 se crean las primeras guías clínicas para niños y el

La División 12 de la Asociación Americana de Psicología (APA),

En función de evidencia empírica diferencian entre tratamientos bien

1. Al menos dos buenos diseños experimentales entre grupos

a) Superioridad estadísticamente significativa a placebo (farmacológico o

b) Equivalente a un tratamiento ya establecido en experimentos con un

2. Una serie importante de diseños experimentales de casos únicos (al

a) Usar buenos diseños experimentales.

b) Comparar la intervención con otro tratamiento, demostrando

4. Las características de las muestras de pacientes deberán estar

5. Los efectos deberán ser demostrados por, al menos, dos

Los criterios para los tratamientos probablemente eficaces (Chambless et

I. Dos experimentos mostrando que el tratamiento es superior de forma

III. Una pequeña serie de diseños experimentales de casos únicos (al

Se considera tratamientos en fase experimental (Pérez Álvarez,

1.2.2. Tratamientos avalados empíricamente para los trastornos

En términos generales, y siguiendo los criterios de clasificación

Fobia social Cognitive Behavioral Group Therapy for Adolescentes

Desensibilización sistemática en vivo

Miedos y fobias Práctica reforzada

Hiperactividad Terapia combinada de intervención conductual y fármacos

Además de los tratamientos bien establecidos, existen otros

1.2.3. Guías de Práctica Clínica

El Sistema Nacional de Salud ha editado varias guías de práctica clínica

 Guía de Práctica Clínica sobre la Prevención y el Tratamiento de la

 Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la infancia y

 Guía de Práctica Clínica sobre el Trastorno por Déficit de Atención

 Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos del Sueño en la Infancia

 Guía de Práctica Clínica para el Tratamiento de la Depresión en

Capítulo 2.- Evaluación en la infancia

Alfred Binet y Theodore Simon desarrollaron en 1905 el primer test de

La primera prueba desarrollada por los autores en 1905 estaba formada

2.1.2. Las escalas Wechsler

David Wechsler desarrolló unas pruebas alternativas a la escala de

A lo largo de los años se han ido revisando las escalas y desarrollando

2.1.2.1. Escala de Inteligencia Wechsler para Niños V (WISC-V)

La última edición de la prueba es aplicable a niños y adolescentes de

Consta de un total de 15 pruebas (10 principales y 5 opcionales) que

Consta de un total de 15 pruebas (10 principales y 5 opcionales) que se

1. Comprensión verbal. Costa de dos pruebas: semejanzas y

2. Visoespacial. Consta de dos pruebas: cubos y puzles visuales.

3. Razonamiento fluido. Consta de dos pruebas: matrices y balanzas.

4. Memoria de trabajo. Consta de dos pruebas: dígitos y span de dibujos.

5. Velocidad de procesamiento. Consta de tres pruebas: claves,

1. Razonamiento cuantitativo. Costa de dos pruebas: balanzas y

2. Memoria de trabajo auditiva. Consta de dos pruebas: dígitos y letras y

3. No verbal. Consta de seis pruebas: cubos, puzles visuales, matrices,

4. Capacidad general. Consta de cinco pruebas: semejanzas,

5. Competencia cognitiva. Consta de cuatro pruebas: dígitos, span de

Las puntuaciones directas obtenidas en cada prueba se trasladan a

Además, la prueba permite realizar un análisis de los puntos fuertes y