FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

CASO CLÍNICO: EPOC …………

Alumna: Chumbiauca Huamani Luz Liseth

Sección: Practica Cuidado Enfermero Problemas Clínicos

Docente: Alvites Abanto Verónica Patricia

 FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA ACADEMICO PROFFESIONAL DE ENFERMERIA

RUBRICA DE EVALUACION DE VALORACION DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: Cuidado Enfermero al Adulto con problemas Clínicos Semestre:………….. Nombre y apellidos del estudiante: ..............................................

Puntaje total 28 equivale a 20 Puntaje obtenido: __________________ Nota: ______________________ PRIMER

PRODUCTO
ASPECTOS A Ptaje
4 2 1
EVALUAR

Aplica la fisiopatología del caso clínico considerando: Aplica la fisiopatología del caso clínico Aplica los signos y síntomas del caso
Conocimientos factor de riesgo, causas, tratamiento, medios de considerando: factor de riesgo, causas, clínico, factor de riesgo, tratamiento,
previos diagnóstico y sus implicancias psicoemocionales, tratamiento, medios de diagnóstico y sus medios de diagnóstico.
espirituales, sociales, económicas, familiares. implicancias psicoemocionales.

Identifica con precisión los datos subjetivos más Identifica los datos subjetivos menos afectados en Identifica sin precisión los datos subjetivos
Datos subjetivos afectados en cada dominio y clase en formato de cada dominio y clase, en el formato de valoración en cada dominio y clase.
valoración

Identifica con precisión los datos objetivos más Identifica los datos objetivos menos afectados en Identifica sin precisión los datos subjetivos
Datos objetivos afectados en cada dominio y clase en formato de cada dominio y clase en el formato de valoración en cada dominio y clase en el formato de
valoración valoración

Registra los datos Registra y fundamenta el 80% los datos Registra y fundamenta el 50% de los datos
Registra y fundamenta el 100% de los datos
significativos significativos subjetivos y objetivos identificados significativos subjetivos y objetivos
significativos subjetivos y objetivos identificados de
de acuerdo al problema de salud de la persona identificados de acuerdo al problema de
acuerdo al problema de salud de la persona usuaria
usuaria salud de la persona usuaria

Redacta datos en Redacta datos significativos completo y correctamente Redacta datos significativos incompletos según Redacta los datos significativos incompleto
cada dominio según dominio con buena ortografía dominio con buena ortografía. no corresponde al dominio

Selecciona datos Redacta correctamente los datos según dominio y Redacta incorrectamente los datos según No redacta los datos según dominios y
por dominio/clase clase dominios y clase clase

Presentación del El trabajo cumple con las normas establecidas, buena El trabajo cumple con las normas establecidas, El trabajo no cumple normas establecidas,
trabajo ortografía y redacción enviar por actividades canvas evidencia errores en ortografía y redacción. Enviar falta redacción y ortografía. Enviar por
 por otro medio correo

Puntaje:28 =20

Observaciones :-________________________________________________________________________________________________________

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Firma del estudiante Firma del docente

 CASO CLINICO

Hombre de 69 años de edad, que acude al servicio de Urgencias, el 6

setiembre a las 10:00 de la mañana, por disnea y sensación de ahogo. Viene
acompañado de su esposa e hijo, en una silla de ruedas y trayendo O2
domiciliario a 2 litros/minuto. Se encuentra muy nervioso por su estado actual y
por la dificultad que tiene al respirar.
A la valoración, adulto mayor despierto LOTEP, ansioso por estado de
salud, ¿refiere “qué me pasa?, a pesar de que estoy con oxígeno siento que
me ahogo” “me voy a morir?”. Le promete a su esposa que esta vez sí, dejará
de fumar.
Al examen físico se le observa pálido, cianosis distal, adelgazado, masa
muscular disminuida, pómulos pronunciados, piel y mucosas secas, ventilando
con apoyo de oxígeno por CBN a 2 lt/min, FR: 32x`, saturación de oxígeno es
de 85%, inspiración superficial, aleteo nasal, uso de músculos accesorios para
respirar, hiperventilando; a la auscultación presencia de estridor y crepitantes
en hemitórax derecho, abdomen excavado, escaso tejido celular subcutáneo,
RHA presentes, refiere apetito disminuido, “me canso cuando como o cuando
voy al baño”, patrón de eliminación normal, no signos de edema en miembros
inferiores. Presenta tos seca y exigente, que le dificulta hablar, durante acceso
de tos, la saturación disminuye hasta 78- 80%. Se le indica colocar O2 con
sistema Venturi a fiO2 50% y un control de AGA, Hemograma y Rx tórax. Se le
coloca una vía periférica en MSD con solución salina 9% a 30 gt/min.
A la anamnesis esposa refiere que a su esposo le diagnosticaron EPOC
hace 2 años, fuma de 2-3 cigarrillos al día (antes del Dx, fumaba un paquete de
cigarros al día). No alergias conocidas. Utiliza silla de ruedas para movilizarse,
refiere además que a su esposo “le cuesta mucho andar unos minutos”, ya que
se ahoga con frecuencia, por lo que casi no sale de casa. El paciente no usa
ningún tipo de dispositivo de ayuda para andar, se moviliza al baño solo, pero
lento. Para vestirse el no necesita ayuda, pero si para desvestirse, el cuál es
ayudado por su mujer, ya que se fatiga. Refiere además que tiene dificultad
para dormir pues “se ahoga mucho cuando se acuesta y la tos no le deja
dormir” utiliza de 2 a 3 almohadas. Durante el día duerme por momentos
sentado, unos 30-45 minutos.
Al CFV: Tº: 36.8 ºC, FR: 32x`, FC: 98 x`, P/A: 130/80 mmHg. SpO2: 85%
Pesa 50 kg y mide 1,69 cm. Su IMC es de 17.5 kg/m2.
*Tratamiento domiciliario:
- Salbutamol inhalador.
- Seretide inhalador.
- Spiriva inhalador.
- Prednisona 20 mg
- Oxígeno domiciliario PRN a SpO2 < 90%

* Exámenes Complementarios:  
RESULTADOS VALORES NORMALES
Hematocrito: 31% Varones 42-52%, Mujeres 37-48%
Hemoglobina:10.3g/dl Varones 13-18g/dl, Mujeres 12-16g/dl
Leucocitos: 10.6 x 10 9/l 4.5 -11.0 x 10 9/L
Linfocitos: 38.3% 15.0 -45.0 %
Glucosa sérica: 74mg/dL 70-100mg/Dl
Hierro sérico 8 mmol/L 10.7-30.4 mmol/L
AGA: pH 7.28 (VN: 7.35 -7.45) / PaO2: 93 mmHg (VN: 80-100 mmHg)
PaCO2: 67 mmHg (VN: 35-45 mmHg) / HCO3: 21mEq/l (VN: 24 +/-2)

ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos……………………………………………………Edad…69……H.C. ……………Fecha
 ingreso……6 SEPTIEMBRE ...

Diagnóstico médico……EPOC HACE DOS AÑOS ………………………………………………… Fecha de

intervención Qx………………….…

S UBJETIVO

 USA silla de ruedas para movilizarse,

 Le cuesta, mucho andar unos minutos”,
 Se moviliza al baño solo, pero lento
 necesita ayuda para desvestiste
 se fatiga
 Se ahoga mucho se cuando se acuesta
 dicultad para dormir
 tener poco apetito

O BJETIVO

la saturación disminuye la saturación disminuye hasta 78- 80%.

Ventilando con apoyo de oxigeno CBN 2L/M, FR 32XM, SAT 85%, AGA ALTERADO,
cianosis, disneadistal,pálido , aleteo nasal ,

D IAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

NANDA

Intolerancia a la actividad relacionado con desequilibrio entre aportes y

demandas de oxígeno manifestado por malestar por disnea de esfuerzo e
informes verbales de fatiga. masa muscular disminuida, adelgazado

P LANEAMIENTO:

AYUDA AL AUTOCUIDADO: PULMONAR OBSTRUTIVA CRONICA

I NTERVENCIONES (NIC) Debe redactarse con hora para ver su oportunidad,

 AYUDA AL AUTOCUIDADO
 Determinar ejercicios según las posibilidades físicas del paciente, evitando los
signos de fatiga o falta de aire propios de su patología
 Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad
 Observar si el paciente presenta molestias durante el ejercicio intentando
evitarlas
 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.
 Favorecer la actividad física (deambulación o realización de actividades de la
vida diaria, coherente con los recursos energéticos del paciente).
 Enseñar al paciente y a los seres queridos aquellas técnicas de autocuidados que
minimicen el consumo de oxígeno (técnicas de automonitorización y por pasos en
la realización de las actividades diarias).
 Enseñar técnicas de organización de actividades y gestión del tiempo para evitar
la fatiga.

E VALUACION: NOC

EL PACIENTE PUEDA OXIGENAR SAT 95%A 100% , PUEDA REALIZAR SU

PROPIO AUTOCUIDADO

_________________

Firma y sello
 ANOTACIÓN DE ENFERMERÍA

Nombre y apellidos……………………………………………………Edad…69……H.C. ……………Fecha

ingreso……6 SEPTIEMBRE ...

Diagnóstico médico……EPOC HACE DOS AÑOS ………………………………………………… Fecha de

intervención Qx………………….…

S UBJETIVO (Lo que refiere la paciente o que puede interpretar la colega)

REFIERE:
 Le cuesta, mucho andar unos minutos”,
 Ya que se ahoga con frecuencia,
 Aleteo nasal,
 A pesar de que estoy con oxígeno siento que me ahogo

 Refiere además que tiene dificultad para dormir

 Se ahoga mucho, cuando se acuesta
 Durante el día duerme por momentos sentado, unos 30-45 minutos.

O BJETIVO (examen cefalocaudal análisis de historia clínica, registros de enfermería

etc.)

Uso de músculos accesorios para respirar, Hiperventilando, abdomen excavado, ,FR

32xm, SAT 85%, AGA ALTERADO, ALETEO NASAL, CIANOSIS, DISNEA.
D IAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) ojo solo es válido la etiqueta el factor
relacionado viene del análisis de la situación debe haber concordancia este debe reflejarse
en la valoración que hizo (subjetivo y objetivo)

NANDA

Deterioro del intercambio de gases r/c desequilibrio ventilo perfusión EVIDENCIADO

HIPERVENTILACION, Uso de músculos accesorios para respirar, Hiperventilando,
abdomen excavado,, FR 32xm, SAT 85%, AGA ALTERADO, ALETEO NASAL, CIANOSIS, DISNEA.

P LANEAMIENTO:

DESVIACION SUSTANCIAL DEL RANGO NORMAL(2)

ESTADO RESPIRATORIO: INTERCAMBIO GASEOSO.

I NTERVENCIONES (NIC) Debe redactarse con hora para ver su oportunidad,

AYUDA A LA VENTILACION

Mantener en posición semifowler

Administrar broncodilatadores según indicación médica.

Enseñar a respirar Brindar oxigenoterapia si es necesario según indicación medica

Administrar ATB según indicación médica Brindar hidratación

Enseñar la fisioterapia respiratoria

Monitorear los signos vitales Monitorear con pulsímetros

Enseñar mecanismos para disminuir el estrés

E VALUACION: NOC
SIN DESVIACION DEL RANGO NORMAL (5)

Paciente presenta una gasometría dentro de los valores normales. Se encuentra Con
Una PAO2 80MMHG Y PACO2 35 Mmhg. No Presenta Signos De Cianosis Ni
Dificultad Respiratoria.

ANOTACIONES DE ENFERMERIA
Nombre y apellidos……………………………………………………Edad…69……H.C. ……………Fecha
ingreso……6 SEPTIEMBRE ...

Diagnóstico médico……EPOC HACE DOS AÑOS ………………………………………………… Fecha de

intervención Qx………………….…

S UBJETIVO (Lo que refiere la paciente o que puede interpretar la colega)

REFIERE:APETITO DISMINUIDO

SE AHOGA CON FRECRECUENCIA

O BJETIVO (examen cefalocaudal análisis de historia clínica, registros de enfermería

DSIMUNICION MUSCULAR

ADELGAZAMIENTO

PIEL PALIDA

FATIGA

HEMOGLOBINA10,3G/dl ,HEMACROCITO

IMC14.7PESO 50KG MIDE 1,69CM

ESCAZO TEJIDO MUSCULAR

D IAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)

NANDA

Desequilibrio nutricional ingesta inferior a las necesidades corporales r/c Insuficiente ingesta de
nutrientes EVIDENCIADO IMC 14.7 hemoglobina 10,3G/dl, Disminución MUSCULAR

ADELGAZAMIENTO, PIEL PALIDA,FATIGA HEMOGLOBINA10,3G/dl ,HEMACROCITO

IMC14.7PESO 50KG MIDE 1,69CM,ESCAZO TEJIDO MUSCULAR.

P LANEAMIENTO:

INADECUADO (1)

Estado nutricional: ingesta de nutrientes

I NTERVENCIONES (NIC)
MANEJO DE NUTRICION

Explicar al paciente la importancia de una buena alimentación

Enseñarle las modificaciones dietéticas necesarias en función de su enfermedad en

colaboración con el dietista, si procede el número de calorías y tipo de nutrientes necesarios
para satisfacer las exigencias de alimentación.

Asegurarse de que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar el estreñimiento Pesar al
paciente a intervalos adecuados

E VALUACION: NOC

COMPLETAMENTE (5)

Ingestas de alimentos calóricos y proteicas ricas en hierro, teniendo hemoglobina 42

a 52%,leococitos 4,5 -11,0 x10 9/L