Tratamiento Endoscópico

de los Accidentes Intra-

Operatorios de la Vía Biliar
22.1

Emerson E. Useche
Introducción
El trauma biliar intraoperatorio (TBI) puede llegar a ser una complicación mayor con hospitalización prolongada, altos
costos y potencial riesgo de muerte. Los avances tecnológicos de la endoscopia y de las imágenes, así como las nuevas
técnicas quirúrgicas han permitido el desarrollo de diversas modalidades terapéuticas para la solución de un mismo
problema indicando la complejidad del mismo. El TBI, con frecuencia, ocurre durante procedimientos quirúrgicos prin-
cipalmente post-colecistectomía y anastomosis biliares ocurriendo en menor proporción por trauma externo.
La proporción de TBI es 2 a 6 veces mayor en la colecistectomía por laparoscopia (CL) en comparación con la colecistec-
tomía abierta (CA) (1,2), Un tercio de los daños no están relacionados con la experiencia del cirujano pero reflejan errores
de la técnica de CL (3) comparados con la CA. Las lesiones biliares durante la CL son de presentación temprana y fre-
cuentemente asociadas con fístulas biliares por lesiones mayores localizadas en el hepático común y el hilio hepático (4).
Desafortunadamente, muchas lesiones biliares no son reconocidas durante las cirugías y su presentación clínica puede
ser variada e inespecífica (Fig. 22.1-1 y 22.1-2) expresándose en el post-operatorio temprano o meses y años después.

En nuestra unidad de procedimientos bilio-pancreáticos 3. Estenosis del hilio sin involucrar la confluencia biliar.
establecimos un protocolo para el diagnóstico y tratamien- 4. Estenosis de la confluencia biliar manteniendo se para-
to temprano de la ictericia obstructiva basado en la historia dos los conductos derechos e izquierdos.
clínica, laboratorio básico y ultrasonido, métodos disponi- 5. Incluye hepático común y rama biliar derecha. Cerca del
bles en casi todos los niveles de atención médica, lo que 70% se identifican en los primeros seis meses y puede
permite aproximar el diagnóstico etiológico y la orienta- llegar a un 80% en el primer año, el resto después. (8)
ción del caso a niveles con mayor capacidad diagnóstica y Strasberg, Hertl, Soper, J.M. CoIl Surg 1995, propusie-
terapéutica. (Fig. 22.1-3). ron una apropiada clasificación para el TBI post-CL (Fig.
Complicaciones biliares se asocian además a transplantes 22.1-4):
hepáticos, disfunción del esfínter de Oddi, hemobilia, y
obstrucción biliar por cálculos. Bergman y Col., (5) descri- Tipo A
bieron cuatro tipos de trauma biliar postoperatorio: Lesión de conductos biliares menores sin perder continui-
dad con el tracto biliar.
Tipo A
Fuga biliar del conducto cístico o de conductos biliares pe- Tipos B y C
riféricos o aberrantes. Lesión de conductos biliares aberrantes de la rama dere-
cha, en B con lesión cerrada y en C transección total.
Tipo B
Fístula de conducta biliares mayores con o sin estenosis Tipo D
biliar concomitante. Lesión lateral y parcial afectando el conducto principal
con riesgo de progresar.
Tipo C
Estenosis del conducto biliar sin fístula biliar. Tipo E
Daños al conducto principal y adapta la clasificación de
Tipo D Bismuth.
Transección completa del conducto biliar con o sin exci- Solo 10% de las estenosis post operatorias son sospecha-
sión de alguna porción del tracto biliar. das en la primera semana post-cirugía.
La estenosis biliar (EB) post-operatoria ocurre en 0,2% a
0,5% después de colecistectomía como consecuencia de Lo ideal es detectarlo en el acto operatorio y proceder a
trauma directo por corte o ligadura del conducto biliar y repararlo inmediatamente, pero esto ocurre en un bajo por-
ocasionalmente por isquemia de la pared biliar secundaria centaje de casos. La incidencia de fístula biliar (FB) es de
a disección o lesión térmica. (6). Bismuth (7) clasificó las 0.5% en CA y menos de 1.1% en CL. (9).
estenosis benignas post-operatorias en cinco tipos:
Principales causas de FB
1. Conducto común bajo o colédoco a más de dos centíme- 1. Inadecuado cierre del muñón cístico.
tros de la confluencia biliar. 2. Fuga biliar en el lecho vesicular.
2. Conducto hepático común medio a menos de dos centí- 3. Inserción inadecuada del tubo en T
metros de la confluencia biliar 4. Daño directo a los conductos biliares.
 402 Emerson E. Useche

Fig. 22.1-1. Etiología trauma biliar Fig. 22.1-3. Protocolo para diagnóstico y tratamiento temprano de ic-
tericia obstructiva.

Fig. 22.1-2. Clínica Trauma biliar Fig. 22.1-4. Clasificación TBI post-CL.

Los pacientes con lesiones biliares pueden referir malestar y terapéuticos. (Fig. 22.1-6 b. Caso 3). (1,9-11,28).
general, nauseas, vómitos, intolerancia oral, fiebre, disten- Este procedimiento nos aporta la anatomía precisa de la
sión abdominal, algunos ictericia, dolor abdominal y con lesión permitiéndonos determinar la localización y seve-
poca frecuencia ascitis o biloma palpable. El laboratorio ridad de la misma. Si los criterios basados en los hallaz-
puede reportar alteración de las enzimas hepáticas y leuco- gos de la CPER determinan la indicación de tratamiento
citosis. Al sospechar TBI la exploración de primera línea endoscópico se debe realizar una descompresión del árbol
debe ser el ecosonograma abdominal el cual tiene bajos biliar mediante esfinterotomía endoscópica, para igualar la
costos permitiendo la exploración secuencial y alta sen- presión del conducto biliar y del duodeno con lo que se
sibilidad para investigar el calibre de las vías biliares e puede lograr el cierre de la FB entre 2 a 8 días promedio
identificar colecciones sub hepáticas, intra hepáticas o sub (10,12,13). Cuando existen lesiones del conducto principal
diafragmáticas. (Fig. 22.1-5 A-D. Caso 1). (tipo D) la endoterapia tiene un elevado porcentaje de éxi-
El Ultrasonido es poco preciso en determinar el nivel de la to en el tratamiento de la FB. (12,14,17) (Fig. 22.1-7 a-c.
obstrucción por lo que algunos casos con estenosis requie- Caso 4).
ren colangio-resonancia magnética (Fig. 22.1-6 a. Caso 2) Esfinterotomía endoscópica con colocación de endopro-
de elevada sensibilidad y especificidad (97% - 95%) lo que tesis, drenaje nasobiliar, incluso sin previa esfinterotomía
permite determinar la indicación de colangiopancreatogra- son métodos igualmente de efectivos en lograr el cierre de
fía endoscópica retrógrada (CPER), con fines diagnósticos la FB en pocos días.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 403

Fig. 22.1-5 A-D. Caso 1. CL electiva, 8 días después. Colección hemática y biliar subhepática. Lesión biliar tipo D. Tratamiento combinando
drenaje percutáneo con doble catéter y esfinterotomía endoscópica. Resolución en seis semanas. Dr. E. Useche.

Fig. 22.1-6 a. Caso 2. Estenosis obstructiva

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

404 Emerson E. Useche

Un alto porcentaje, de hasta 29%; de FB están asociados a

cálculos residuales del colédoco (18) por lo que es necesa-
rio su extracción una vez realizada la esfinterotomía. (Fig.
22.1-8 a y b. Caso 5).
La combinación de esfinterotomía y extracción de cálcu-
los con cesta de Dormia y/o balón tiene un porcentaje de
éxito cercano al 90% para cálculos menores de 2.8 cm de
diámetro, cálculos mayores requieren litotripsia mecánica
para lograr su fragmentación y extracción. (Fig. 22.1-9
a-b. Caso 6).
El tratamiento endoscópico de la FB alcanza éxito superior
al 95% con baja morbilidad del 2%. Marks y Col.19 publi-
caron disminución significativa en la presión del conduc-
to biliar posterior a inyectar toxina botulínica (Botox 100
unid.) en el esfínter de Oddi, persistiendo este efecto por
catorce días.
Paciente con ictericia, colangitis recurrente, dolor abdo-
minal, prurito, formación de cálculos en el conducto bi-
liar y ocasionalmente cirrosis biliar secundaria, orientan
el diagnóstico de estenosis biliar (EB) y los hallazgos de
laboratorio evidencian colestasis, la evaluación inicial
debe realizarse con ultrasonido y colangiorresonancia, lo
que permite decidir el siguiente procedimiento: CPER vs
colangiografía transparieto-hepática (CTH). Tradicional-
mente la EB han sido tratadas quirúrgicamente con por-
centajes de morbilidad entre el 18 al 51 % y mortalidad
de 4% al 13% con porcentajes de reestenosis del 10% al
30%2021 requiriendo reintervención con elevado riesgo de
estenosis recurrente, por lo que se han desarrollado tra-
tamientos alternativos como la dilatación percutánea con
Fig. 22.1.6 b. Caso 3: Trisegmentectomía Derecha por adenoma san- balón, estando limitada por el elevado porcentaje de recu-
grante. 8 años después estenosis biliar. Tratamiento endoscópico com-
rrencia y complicaciones (22) con éxitos inferiores al 60%
binando: esfinterotomía y dilatación con balón. Dres. R. Montalvo; E.
Useche y hemobilia del 20%. (23) (Fig. 22.1-10. Caso 7).

Fig. 22.1-7 a-c. Caso 4. Fístula biliar. Tratamiento endoscópico combinando esfinterotomía y colocación de endoprótesis.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 405

Fig. 22.1-8 a. Caso 5 a. Papilotomía Dr.Useche

Fig. 22.1-8 b. Caso 5 b. Estenosis Post-papilotomía

Fig. 22.1-9 a. Caso 6. Litotripsia Mecánica Fig. 22.1-9 b. Caso 6. Litotripsia Mecánica
Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias
406 Emerson E. Useche

Fig. 22.1-10. Caso 7. Abordaje Percutáneo de las vías biliares con fines terapéuticos. Dr. E. Useche.

En base a lo anterior, el tratamiento endoscópico debe ser la sitarse el tratamiento endoscópico previo con la finalidad
primera opción con mayores probabilidades de éxito y me- de mejorar las condiciones clínicas del paciente y dismi-
nor morbilidad, especialmente en pacientes con cirrosis, as- nuir el proceso inflamatorio local, permitiendo realizar el
citis y coagulopatía, no teniendo indicación en la transección tratamiento quirúrgico definitivo en condiciones óptimas.
completa o ligadura del conducto biliar. La desventaja de este (Fig. 22.1.12 a y b. Caso 9 a y b)
procedimiento es la necesidad de múltiples exploraciones que Endoscopia terapéutica y bilioenteroanastomosis qui-
pueden afectar la calidad de vida y el rechazo del paciente rúrgicas para el tratamiento de las estenosis biliares be-
al método prefiriendo como primera opción el tratamiento nignas han demostrado similar porcentaje de éxito a lar-
quirúrgico, (29) a estos pacientes se les debe informar que go plazo (80%). (21,26,27). Complicaciones tempranas
el porcentaje de recurrencia para estenosis post-tratamiento ocurren en el grupo tratado por cirugía y complicacio-
endoscópico o quirúrgico es similar (20%) por lo que debe nes tardías sólo en el grupo tratado por endoscopia (27).
agotar ambas opciones y así aumentar el porcentaje de éxito. En la uUnidad de Procedimientos Biliopancreáticos
Frecuentemente incluyen la colocación de endoprótesis plásti- del Hospital Universitario de Barquisimeto, Venezue-
cas, con o sin dilatación previa con balón, lo que ha demostra- la; desde 1986 al 2002 se realizaron 3.500 CPER de las
do mayor éxito cuando la longitud de la estenosis no excede cuales 1.952 fueron terapéuticas. Se trataron 42 casos
uno a dos centímetros, siendo recomendable colocar una a de TBI realizándole a todos esfinterotomía endoscópica
dos prótesis de 10 fr. ó 12 fr. con recambios cada tres meses con colocación de endoprótesis en 20 casos, dilatación
durante un año. (24,25) (Fig. 22.1-11. Caso 8). con balón: 20 casos, extracción de cálculos residuales
Bergman y Col., (25) controlaron pacientes durante 9.1 del colédoco con cesta de dormia: 10 casos, litotripcia
años, encontrando recurrencia de la estenosis en el 20% de mecánica en 2 casos y colocación de catéter nasobiliar:
los casos dos años después de retirar la prótesis. En los ca- 6 casos. (Fig. 22-1-13 a y b).
sos de trauma biliar con indicación quirúrgica puede nece-

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 407

Fig. 22.1-11. Caso 8. Lesión Tipo E. 8 años después de Colecistectomía. Tratamiento endoscópico combinando esfinterotomía. Dilatación con
balón y colocación de 2 prótesis. Dres. I. Raijman; E. Useche.

Fig. 22.1-12 a y b. Caso 9. Lesión tipo E, por sección total de la vía biliar durante colecistectomía electiva. Tra-
tamiento combinando drenaje endoscópico de biloma subhepático transduodenal colocando catéter nasobiliar, 8
semanas después Hepato-yeyuno anastomosis. (Dres. E. Useche; G. Anzola).

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

408 Emerson E. Useche

Fig. 22.1.13 a. Manejo diagnóstico-terapéutico de ictericia obstructiva. Dr. Emerson Useche.

Fig. 22.1.13 b. Drenaje percutáneo de colecciones biliares.

Basados en la experiencia acumulada en la literatura mundial y en nuestra propia unidad de trabajo establecimos un organigrama como
protocolo en el manejo del trauma biliar (Fig. 14 a y b)

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 409

Fig. 22.1-14 a. Organigrama. Trauma biliar. Cirugía precoz.

Fig. 22.1-14 b. Organigrama. Trauma biliar. Recurrencia.

Resumen
El manejo endoscópico debe ser la primera opción terapéutica en TBI. La mayoría de las FB cierran con la esfinterotomía
endoscópica y en la estenosis la dilatación y colocación de múltiples endoprótesis mejoran los resultados. La reconstruc-
ción quirúrgica debe considerarse en transección completa o ligadura del conducto biliar, cuando falla la endoscopia o
en reestenosis.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

410 Emerson E. Useche

Referencias
1. Deztel D J. Millikan KW, Economou SG et al. Complications of laparoscopic chopecystectomy a national sur-
vey of 4.292 hospitals and analysis of 77.604 cases. Am J Surg 1992; 65 L9- 14.
2. MacFadyen Jr BV, Veechio R. Ricardo AE, et al. Bile Duct injury alters laparoscopic cholecystectomy. The
United States experience. Surg Endosc 1998: 12: 315-21.
3. Archer SB Brown DW Smith CD, et al. Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy:resufts of a na-
tional survey Ann Surg. 2001: 234; 549-58.
4. Chandhary A. Manisegran M, Chandra A. et. al. How do bile duct injuries sustained during laparoscopic
cholecystectomy differ from those during open cholecystectomy? Laparoendosc. Adv Surg Tech A 2001; l 1:
187-91.
5. 5.’ Bergman 116 Hm, van der Brink 6R. Rauws EAJ, et al. Treatment of bile duct lesions after laparoscopic
cholecystectomy. Gut 1996; 38: l4.
6. Huibregtse K, Katon Rm. Tytgat GNJ. Endoscopic treatment of postoperative biliary strictures. Endoscopy
1986: 18: 133-7.
7. Bismuht H. postoperative strictures of the bile duct. In: Blumgart 2 H. Editors the biliary tract. Edinburgh:
Churchill Livingstone: 1982. p. 209-18.
8. PIU HA, Miyamoto 1. Parapatis 5 K, et al. Factors influencing out come in patients with post-operative biliary
structures. Am J Surg. 1982; 144: 14-2.
9. N. lenta SN, Pavone E, Barkun Js, et al. A review of the management of post cholecystectonm y biliary Ieaks
during the laparoscopic era. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1262-7.
10. Bjorkman DJ. Carr. Locke DL. Liechtenstein DR, et al. Post surgical bile leaks: Endoscopic Obliteration of the
Tran papillary Pressure Gradient is enough. Am Gastroenterol 1995; 90: 2128-33.
11. Mortensen J. Kruse A. Endoscopic Management of postoperative bile leaks. Br. J Surg. 1992; 79. 1339-41.
12. Liguory C. Vitale GC, Le febre J F et al. Endoscopic treatment of post operative biliary fistulae Surgery 1991;
100: 779-84.
13. Ponchon T, Gallez JF Valette Pj, et al. Endoscopic treatment of biliary tract fistulas. Gastrointest Endosc 1989;
35: 490-8.
14. Binmoeller KF Katon R.M. Shneidman R. Endoscopic Management of Postoperative Biliar Leaks. Review of
77 cases and report of two cases with bilema formation. Am Gastroenterol. 1991 86: 227-31.
15. Davids PHP Rauws E Aj. Tytgait GNH, et al. Post-operative bile leakage: Endoscopic management Gut 1992;
33: 1118-22 .
16. Foutch PG, Harlan JR. Hoerfer M. Endoscopic therapy for patients with a postoperative bile leak gastrointest
endosc. 1993; 39: 416-21.
17. Endoscopic management of biliary leaks after t-tube removal in liver transplant recipients: nasobiliary draina-
ge versus biliary stenting Liver Transpl 2000: 6: 627-32.
18. Costamagna 6, Saumil k, Shah, Andrea Tringal. et al. Current management of postoperative complications and
benign biliary structures Gastrointestinal Endoscopy. Clinics North America 2003; 1 93: 4: 635-648.
19. Marks JM. Bower AL. Goormastic M. et al. A comparison of Oddi versus biliary stenting in a canine model
Am Surg. 2201; 18: 60-4.
20. Kozarek RA. Endoscopic technigues in management of biliary tract injuries. Surg Clin North Am. 1994; 74:
883-93.
21. Tocchi A. Mazzoni G. Iiotta G. et al. Management of benign biliary structures: biliary enteric anastomosis vs
endoscopic stenting. Arch Surg 2000: 135: 153-7.
22. Trmbert JJ. Bron Km. Zajko AB, et al. Percutaneus transhepatic balloon dilatation of bening biliary structures.
Am J Radiol 1987; 149: 945-8.
23. Pitt HA. Kaufman SL, Coleman J et al. Bening postoperative structures: operate or dilate? Ann Surg 1 989;
210: 417-27.
24. Huibregtse K. Katon R.M, Tytgat GNJ. Endoscopic treatment of postoperative biliary structures. Endoscopy
1986; 18: 133-7.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias

 Tratamiento Endoscópico de los Accidentes
Intra-Operatorios de la Vía Biliar 411

25. Bergman 116 HM, Burgemeister L. Bruno Mj. Et al, Long-term follow up after biliary stent placement for
postoperative bile duct stenosis. Gastrointest Endosc 2201; 54: 154-61.
26. Dumoneean JM, Deviere J. Delhaye M, et al. Plastic and metal stent for postoperative benign biliary strictures:
the best and the worst. Gastrointest Endoscopic 1998; 47: 8-17.
27. David´s PHP Tanka AKF Raws EAJ, et al. Benign biliary structures surgery or Endoscopy? Ann Surg. 1993:
217: 237-43.
28. NIH State of the science conference: ERCP for diagnosis and therapy. Gastrointestinal Endoscopy. Partially
supported by an educational grant from pen tax precision instrument corp. Supplement to: vol. 56, number 6,
December 2002.

Patología Hepatobiliar. Conductas Multidisciplinarias