Hospital Pediátrico Docente: Juan Manuel Márquez

Servicio: Cirugía Pediátrica

Seminario: Incisiones Abdominales

Dra: Damiana Guerrero Arcos. Residente de primer año.

Concepto: Las vías de acceso de la cavidad abdominal se denominan laparotomías:

incisión o apertura quirúrgica de la pared abdominal, laparotomía o celiotomía, del
griego laparo (abdomen) y tome (corte).

Elección de la incisión: dependerá fundamentalmente del área de la cavidad

abdominal que necesite ser explorada, de si se trata de una intervención urgente o
electiva y finalmente de las preferencias del cirujano, que será el responsable de
decidir la mejor incisión para la intervención programada. El tipo de laparotomía
tendrá relación con el dolor postoperatorio, la infección de la herida y el índice de
eventraciones.

Requisitos: Debe proporcionar acceso rápido y directo a la zona operatoria y facilitar

una exposición adecuada para la operación que se contempla; debe poder ser
ampliada en la dirección que con mayor probabilidad podría ser necesario si es
conveniente incrementar la magnitud de la operación; debe provocar la herida del
menor número de nervios motores, con preferencia no más de uno; debe ser posible la
reparación en forma segura dejando la pared abdominal tan fuerte como antes de la
reparación y en lo posible debe producir un resultado estético aceptable.

Elección de vía de acceso: La elección de la incisión será anatómica para permitir

un acceso adecuado al área quirúrgica de forma directa y menos agresiva,
respetando lo mejor posible la vascularización y la inervación de la pared
abdominal; táctica según se trate de una laparotomía exploradora, urgente o de una
cirugía electiva y del estado previo de la pared abdominal (fístulas, ostomías,
cicatrices, eventraciones), y de estrategia general según el estado general del
paciente y de sus patologías asociadas.

Vías de acceso de la cavidad abdominal: Las incisiones de la pared abdominal se

caracterizan por su localización, orientación y por los músculos que deben seccionar
durante su realización. Sus objetivos esenciales serán la accesibilidad, extensibilidad y
seguridad. Hay que tener en cuenta la necesidad de ampliación de una incisión para
facilitar el acceso si se detectan problemas inesperados o hallazgos imprevistos.
Las líneas de tensión cutáneas o líneas de Langer representan láminas paralelas de
colágeno y fibras elásticas de la dermis. Discurren en dirección transversal y oblicua en
el cuello y tronco, y en dirección longitudinal en los miembros. Las incisiones
que siguen estas líneas dejan una cicatriz delgada con mínima contracción,
mientras que las que las atraviesan sufren una retracción máxima que produce
una desagradable cicatriz.

Existen tres pliegues transversales bien definidos; el pliegue supraumbilical que

permite realizar una incisión transversa alta, que puede ser prolongada a nivel de los
últimos espacios intercostales; el pliegue infraumbilical que atraviesa el abdomen y
termina por encima de las espinas ilíacas anterosuperiores, y el pliegue suprapúbico
por encima de la sínfisis del pubis, en el límite del vello femenino.

Tipos de incisiones abdominales:

 Verticales: (Laparotomía media supraumbilical e infraumbilical, laparotomía

pararrectal medial, laparotomía transrectal y laparotomía pararrectal lateral)
 Transversales: (Laparotomía subcostal bilateral, laparotomía supraumbilical e
infraumbilical, laparotomía de Pfannenstiel)
 Oblicuas: (Laparotomía subcostal-incisión de Kocher-, incisión de McBurney,
incisión de Rockey –Davis)
 Combinadas

INCISIONES VERTICALES
Ventajas:

 Comparadas con las incisiones transversales, las incisiones medianas o

paramedianas se abren y cierran con mayor rapidez. Atraviesan menos capas
parietales y por lo tanto requieren menos planos de sutura para el cierre. Si se
produce una emergencia durante la operación, pueden ser cerradas en un solo
plano total.
 Las incisiones medianas o paramedianas destruyen muy pocos nervios o vasos
sanguíneos.
 Las incisiones medianas o paramedianas se realizan a través de una zona
relativamente avascular y producen menos hemorragia que las transversas.
 En algunas zonas abdominales las incisiones medianas o paramedianas
proporcionan mejor exposición y pueden ampliarse con mayor facilidad que las
transversas.

Laparotomía media (supraumbilical-infraumbilical) La laparotomía media sigue siendo

uno de los abordajes, de la cavidad peritoneal, realizado con más frecuencia; permite
un buen acceso con mínimo traumatismo muscular, nervioso y de grandes vasos. La
incisión abarca desde el apéndice xifoides hasta el ombligo, al que puede
sobrepasar y contornear, mejor por su margen izquierdo para evitar el ligamento
redondo, siendo una vía de acceso a la cavidad abdominal rápida, con mínima
hemorragia y fácilmente extensible. Los planos de la incisión son a través de la piel,
tejido celular subcutáneo, línea alba y peritoneo.

A pesar de sus ventajas, requiere un cierre meticuloso, ya que la línea alba constituye
un punto débil de la pared abdominal, con una incidencia de eventraciones superior al
10% de las laparotomías. Es el tipo de incisión especialmente apropiado cuando el
diagnóstico es incierto, el paciente está inestable y se precisa de un rápido acceso a la
cavidad abdominal. En la laparotomía media infraumbilical, la incisión puede llegar a la
sínfisis del pubis, debiendo tener en cuenta, en pacientes operados previamente, la
localización del fondo vesical, para evitar su lesión de forma inadvertida. La
laparotomía media supra-infraumbilical permite una excelente exposición de la
cavidad abdominal, incluyendo el retroperitoneo, haciendo de este abordaje
quirúrgico su elección en cirugía urgente o en caso de laparotomías exploradoras.

 Ampliación de la laparotomía media: Para el abordaje de la región hiatal

puede ser útil la resección del apéndice xifoides. Produce una hemorragia por
sangrado de dos arteriolas, ramas de la arteria epigástrica superior y su
hemostasia en contacto con el hueso puede ser difícil. La incisión o
resección del xifoides puede favorecer la aparición de un osteoma de la línea
alba. La extensión hacia el tórax puede hacerse por esternotomía media
limitada o total; por extensión torácica hacia arriba y hacia fuera, hacia el
séptimo u octavo espacio intercostal, o hacia el quinto si se parte del apéndice
 xifoides. Se define como la ampliación por necesidad de una laparotomía hacia
el tórax.

Laparotomía pararrectal media

La línea de incisión se realiza a unos 2-4 cm de la línea alba a través de la piel, tejido
celular subcutáneo y hoja anterior de la vaina del músculo recto del abdomen,
que se separa en dirección lateral, para a continuación seccionar la hoja posterior y el
peritoneo. Esta disección previene la lesión de la arcada vascular de los vasos
epigástricos inferiores. Es una técnica más compleja que la laparotomía media y
precisa de más tiempo quirúrgico, no siendo la incisión de elección en la cirugía
urgente. La laparotomía pararrectal medial es una buena incisión para cirugía pélvica
en pacientes con obesidad mórbida, aunque con acceso limitado al lado contralateral
de la pelvis.

 La extensión superior de la incisión está limitada por el margen costal. El cierre

de esta laparotomía es especialmente fácil y seguro, con una baja incidencia de
eventraciones (0,3-1%).

Laparotomía transrectal

La incisión se realiza a través del músculo recto, provocando una denervación de la

vertiente medial de este músculo. Es un tipo de incisión que facilita la realización de
una gastrostomía.

Laparotomía pararrectal lateral

La incisión separa el músculo recto del abdomen hacia la línea media a partir de su
borde lateral, produciendo una denervación completa de este músculo, con la
aparición tardía de una eventración en la mayoría de los pacientes. La forma baja de
esta incisión es la incisión de Jalaguier, que pasa por el borde lateral del músculo recto
a nivel de la espina ilíaca anterosuperior. La laparotomía pararrectal lateral es poco
aconsejable por la importante lesión nerviosa que entraña y el alto porcentaje de
eventraciones.
INCISIONES TRANSVERSALES

Ventajas:

 La incisión de la piel es paralela a las Líneas de Langer y produce mejor

resultados estéticos.
 Se cierran en una dirección que exige solo una tercera parte de la
tensión necesaria para aproximar las suturas de las inserciones
verticales. Ello es debido a la tracción lateral ejercida por la musculatura
abdominal oblicua producida durante la respiración, tos, vómito y
defecación.
 Corren en dirección más o menos paralelas a las fibras musculares y por
lo tanto no seccionan las aponeurosis musculares en forma tal que,
cuando los músculos involucrados ejercen fuerza, los bordes de la
herida tienden a aproximarse.
 Facilitan el cierre del peritoneo y de la hoja posterior de la vaina del
recto haciendo menos probable la formación de adherencias
postoperatorias a la pared.
 Corren en forma casi paralela a la dirección de los nervios y vasos,
destruyendo menos elementos.
 Pueden ser ampliadas hacia arriba o abajo sobre la línea media si se
necesita una mayor exposición.
 Mejor cicatrización por mejor irrigación de la zona correspondiente a
estas incisiones.

Laparotomías transversas supra e infraumbilicales

Las incisiones transversas usan el pliegue cutáneo supraumbilical o infraumbilical, con

la sección transversal de ambos músculos rectos. La hemostasia debe ser minuciosa,
con ligadura de los vasos epigástricos en las incisiones transversas infraumbilicales.

La laparotomía transversa suprapúbica es la incisión de Pfannenstiel, usada en las

cesáreas programadas, y para la cirugía de los órganos pélvicos, vejiga y
próstata. La incisión está situada en el pliegue suprapúbico, dos traveses de dedo por
encima de la sínfisis púbica, con una longitud de unos 8 a 10 cm. La apertura cutánea y
de la aponeurosis es transversa, sin seccionar los músculos rectos del abdomen, que se
separan hasta la zona umbilical, para posteriormente abrir el peritoneo verticalmente.
Se trata de una incisión con buen resultado estético, que, no obstante, la dificultad de
ampliarla la contraindica en cirugía séptica y en laparotomías exploradoras.
Actualmente su utilización se ha visto incrementada en la cirugía laparoscópica de
colon, como incisión auxiliar, para la extracción del colon resecado.

La laparotomía transversa de Maylard se realiza, al igual que la Pfannenstiel, en el

pliegue suprapúbico, pero con sección de la musculatura de los rectos del abdomen y
en ocasiones, si es necesario, continuando con la división de los músculos oblicuos
interno y externo. Esta incisión precisa de la disección y ligadura de los vasos
epigástricos inferiores para evitar su lesión, que provocaría una importante
hemorragia. El músculo transverso del abdomen y la fascia transversalis se abren en la
dirección de sus fibras. Es aconsejable la colocación de un drenaje antes del cierre de
la incisión de Maylard para disminuir la incidencia de infección.

Laparotomía subcostal bilateral

La incisión subcostal bilateral es la suma de dos incisiones subcostales, derecha e

izquierda, que permite un abordaje muy amplio de toda la región superior del
abdomen, especialmente en cirugía hepática, gástrica, pancreática, esplénica, de las
glándulas suprarrenales y del hiato esofágico. Es posible ampliar esta incisión hacia
arriba, por esternotomía media (incisión en estrella, Mercedes-Benz), o seccionando el
reborde condrocostal en el séptimo u octavo espacio intercostal.

INCISIONES OBLICUAS
 Incisión subcostal, o incisión de Kocher derecha o izquierda, paralela al reborde
condrocostal, a 2 cm del mismo, permite un buen acceso para la cirugía biliar, del
duodeno, de la cabeza pancreática y para la cirugía bariátrica, en su vertiente derecha
y para el bazo y cola pancreática en la vertiente izquierda. Puede ser ampliada
franqueando la línea media, convirtiéndose en la incisión subcostal bilateral. La
incisión subcostal es predominantemente electiva, ya que no permite la exploración
correcta de toda la cavidad abdominal, aunque el tiempo de ejecución y la hemorragia
que produce la hacen comparable a las incisiones transversas.

Recientemente, muchos cirujanos utilizan una pequeña incisión subcostal de 5-10 cm

para la realización de una colecistectomía (colecistectomía por mini-laparotomía). La
incisión es similar a la incisión de Kocher, excepto en su tamaño. La mayor ventaja de
esta incisión es en relación a un menor dolor postoperatorio, rápida recuperación
después de la cirugía y aceptable resultado cosmético. No obstante es una incisión que
dificulta la exposición en caso de inflamación o adherencias, con el peligro de lesión de
la vía biliar u otras estructuras.

Incisión de McBurney

La incisión de McBurney, descrita en 1894 por Charles McBurney, constituye la vía de

elección para la apendicectomía, tratándose de una laparotomía segura y con bajo
índice de eventraciones. Implica una incisión cutánea de 4 cm a dos traveses de dedo
de la espina ilíaca anterosuperior, sobre la línea espinoumbilical. Puede realizarse de
forma transversal (incisión de Rockey-Davis) siguiendo las líneas de Langer, con un
mejor resultado cosmético. Después de la apertura fascial, en la misma dirección que
la cutánea, se practica una disociación del plano muscular para acceder al peritoneo.

INCISIONES COMBINADAS

La incisión de Makuuchi o incisión en J permite una completa exposición del hígado y

de los órganos retroperitoneales derechos, incluyendo el hiato esofágico y la unión de
la vena hepática y el hígado. Esta incisión no divide la musculatura intercostal,
reduciendo la atrofia muscular y el dolor postoperatorio. La laparotomía en J
constituye una vía de acceso abdominal segura y comparable a las laparotomías
tradicionales.
Bibliografía

 Morales Conde, Salvador; Cirugía de la pared abdominal; pág. 46-48; ARAN

ediciones; Madrid, España; 2013.
 Rober Rout, W; Cap. Incisiones abdominales; pág.371-373.
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