Universidad Autónoma de Santo Domingo

Facultad Ciencias de la Salud

Escuela de Ciencias Morfológicas
Cátedra de Histología

Integrantes:

Juleisy Cristina Díaz C. 100214115

Cristina Castro Díaz 100348375
Charina Agustin 100306297
Jasmin F. Guerrero Martínez 100520071
Crismeri Ceballos 100267186
Félix J. Abreu Aracena 100308624

Sección;
W01

Asignatura
Histología de Órganos y sistemas Humanos (CMO-2320)

Maestra:
Violeta González Pantaleón
Importancia Histológica en el cáncer de Pulmón.
El cáncer de pulmón es una de las neoplasias más frecuentes a nivel mundial, cuya incidencia se
incrementa un 0,5% anualmente.

La mayoría de los cánceres de pulmón presentan etiología epitelial con una incidencia del 99%,
que se dividen en dos grandes grupos: microcíticos (tumor neuroendocrino) y nomicrocíticos,
así como otros tipos histológicos con una incidencia muy baja dentro de los que se incluyen los
tumores mesenquimales, los linfoproliferativos y los metastásicos. Todos con comportamiento
clínico diferente lo que implica un planteamiento terapéutico distinto.

La cirugía constituye la principal opción terapéutica potencialmente curativa para esta

enfermedad en etapas iniciales, mientras que la radioterapia puede producir curación en un
pequeño número de pacientes y provee un efecto paliativo en la mayoría de estos; constituye
la quimioterapia una modalidad de tratamiento utilizada en diferentes estadios, con mayor
relevancia en el manejo de la enfermedad metastásica.

La emergencia de las terapias biológicas y de las terapias orientadas a blancos específicos, así
como su impacto en la reducción de la progresión de los tumores y el posible efecto de su
combinación racional con la quimioterapia y la radioterapia, tienden a cambiar los conceptos
sobre el cáncer como una enfermedad incurable y en muchos casos de corta duración, para
propiciar la concepción de este padecimiento como una enfermedad crónica

Se debe resaltar la importancia de insistir en el diagnóstico citohistológico de esta patología,

convenciendo a los pacientes sobre la importancia de realizar determinados procedimientos
menos invasivos con la finalidad de obtener una muestra para biopsia con el objetivo de definir
el estadio correcto en el que se encuentra y precisar el manejo oncoespecífico individualizado a
cada uno de ellos; teniendo en cuenta el conocimiento previo de las diferentes variantes
histológicas y biomarcadores de cada tumor, lo que nos conduciría a incrementar el número de
pacientes con posibilidades curativas en etapas tempranas y nos permitiría en etapas más
avanzadas aumentar la supervivencia global y el intervalo libre de progresión, así como mejorar
la calidad de vida de estos enfermos.

Tuberculosis intestinal: importancia y dificultad del diagnóstico diferencial con enfermedad

de Crohn.

Tanto la EC como la TBC intestinal pertenecen al grupo de enterocolitis granulomatosas, si bien

el mecanismo de formación de granulomas va a ser distinto en cada una de ellas.
Así, en la TBC intestinal, la bacteria (M. tuberculosis) favorece la formación de granulomas
mediante macrófagos y linfocitos que le permiten escaparse de la respuesta inmune del
huésped. Sin embargo, en la EC se produce una pérdida de la barrera intestinal y un aumento
de la permeabilidad de antígenos que conducen a una respuesta inmune desmesurada con
formación de granulomas.

La presencia de granulomas necrotizantes ha sido tradicionalmente el gold standard para el

diagnóstico de confirmación de la TBC intestinal. No obstante, estos hallazgos solo se
encuentran en una pequeña proporción de los pacientes (22-40%) 15,41,42, pudiendo encontrar
en estos pacientes también granulomas no necrotizantes.

Por tanto, es necesario fijarnos en otras características de los granulomas de la TBC intestinal
que nos pueden ayudar en mayor medida en el diagnóstico diferencial con la EC como son el
tamaño, el número o la distribución de los mismos. Típicamente, los granulomas en la TBC
intestinal suelen ser múltiples (cinco o más granulomas por campo), confluentes y de gran
tamaño (> 400 µm) 15,41, mientras que en la EC los granulomas suelen ser pequeños (< 200
µm), desorganizados y no confluentes y afectar a la capa mucosa.

Fig. 1 A. Abundantes bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) mediante la tinción de Ziehl-

Nielsen. B. Granuloma con necrosis caseosa y abscesificación, así como llamativo infiltrado
inflamatorio de linfocitos polimorfonucleares (PMN).

Otros datos que apoyarían el diagnóstico de TBC intestinal son: la afectación inflamatoria
desproporcionada a nivel de la capa submucosa y la presencia de conglomerados de histiocitos
epitelioides. Este último hallazgo se ha asociado a una elevada especificidad diagnóstica (94%).

Por último, también podrían ser de utilidad las técnicas de inmunohistoquímica para identificar
marcadores como el CD73, el cual se expresa en las células mesenquimales que rodean a los
granulomas en la TBC intestinal, encontrándose ausentes en la EC.

Finalmente, el tratamiento difiere significativamente en ambas patologías. En la EC se utilizan

corticoides, inmunosupresores y agentes biológicos. Concretamente estos últimos se han
asociado a un riesgo significativo de reactivación de TBC latente, lo cual puede conducir a una
infección diseminada con afectación extrapulmonar y empeorar drásticamente el pronóstico de
la enfermedad.
Asimismo, el uso de fármacos antituberculosos en la EC retrasa el manejo óptimo de la
enfermedad y aumenta la tasa de resistencias a fármacos. Por ello, se encuentra ampliamente
recomendado el cribado de TBC latente previo al inicio de tratamiento con agentes anti-TNF.

El uso de corticoides y fármacos anti-TNF alfa también se ha asociado a un riesgo elevado de

perforación intestinal en pacientes con TBC intestinal. No obstante, el papel de los corticoides
en la TBC es controvertido, recomendándose su uso en pericarditis y meningitis de origen
tuberculoso por haber demostrado una reducción de la mortalidad en ambos escenarios. Por
todo lo anterior, cabe destacar la importancia de esperar al resultado de las pruebas
complementarias y mantener una elevada sospecha clínica en pacientes con alto riesgo y
sospecha de TBC, evitando pautar corticoides sistémicos en base exclusivamente a los hallazgos
endoscópicos. Ante una TBC intestinal confirmada, el tratamiento de elección sería con
fármacos antituberculosos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol) durante los dos
primeros meses para continuar otros cuatro meses con isoniazida y etambutol.

Importancia histológica para el (VPH) virus del papiloma Humano:

El virus papiloma humano (VPH) es un virus de ADN, epiteliotropo, considerado como el
causante principal del carcinoma de cuello uterino, que sigue siendo en la mayoría de países en
vías de desarrollo, una de las principales causas de mortalidad por cáncer en la mujer, precedida
en algunos países por el cáncer de mama.

Para que la infección por el VPH sea productiva, el virus debe llegar a la capa basal del epitelio y
multiplicarse dentro de la célula infectada del epitelio plano estratificado, donde puede producir
cambios morfológicos como acantosis, híper o paraqueratosis, micro o macro papilomatosis,
hiperplasia de células basales y más característicamente coilocitosis . Estas alteraciones, a su
vez, pueden originar modificaciones que se evidencian al examen colposcópico del cuello
uterino y permiten sospechar de la infección por VPH en la consulta ginecológica.

Al estudio microscópico, sea cito o histológico, los indicios de infección por VPH se dan
básicamente al observar los coilocitos, que es la alteración más característica de la infección, en
la que se observa a nivel de la célula escamosa un gran espacio claroperinuclear, producto del
cúmulo de nuevas partículas virales producidas en la célula infectada .

No obstante, existen cambios inespecíficos o pseudocoilocíticos, ocasionados generalmente por

la inflamación, la atrofia o el glucógeno, que pueden ser objeto de confusión al realizar el estudio
microscópico. Se acepta que el VPH solo puede ser diagnosticado con certeza a través de
pruebas moleculares como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) o por captura híbrida,
que además informan sobre el genotipo viral y su consiguiente riesgo oncogénico.

El estudio histológico posee mayor grado de sensibilidad y especificidad que la citología para
diagnosticar la infección por VPH (6,14,15); esto pudiera deberse a que la citología solo permite
examinar células de la superficie del epitelio, estando los coilocitos localizados frecuentemente
a mayor profundidad.

Ahora bien, la experiencia en la práctica diaria así como diversas investigaciones, evidencian
discrepancias en los resultados del diagnóstico de VPH entre la biopsia y PCR, tanto de falsos
positivos como falsos negativos, con las consecuentes implicaciones clínicas y psicológicas para
las pacientes y la duda para el médico tratante sobre la conducta a seguir. La referida falta de
concordancia pudiera estar relacionada con factores asociados a la técnica de PCR o al estudio
histológico (22, 23).
En este estudio se pretende evaluar diferentes factores o alteraciones tisulares que pudieran
estar asociados a resultados discordantes entre la biopsia y el obtenido con la PCR.

Análisis histológico:
Para el análisis histológico los fragmentos de tejido fueron fijados en formol y procesados según
protocolo de rutina, coloreando las secciones de tejido con hematoxilina-eosina, registrándose
las siguientes variables:

- Días de fijación de la muestra: partiendo de la fecha señalada en la hoja de solicitud del

examen. Se registró el periodo de tiempo comprendido entre el día de la toma de la biopsia y el
momento de inicio del procesamiento histológico.

- Tipo de muestra: se precisó si la muestra contenía solamente tejido de la zona exocervical, de

la región endocervical o de ambas regiones del cérvix.

Número de fragmentos: se consignó la cantidad de fragmentos descritos en el estudio

macroscópico, verificando el mismo en la preparación histológica.

 Tamaño del fragmento mayor: se tomó el señalado en el examen macroscópico y

revisado en la preparación histológica.
 Tipo de inflamación: el componente inflamatorio se discriminó entre crónico (linfocitos,
plasmocitos, histiocitos) o reagudizado (con neutrófilos).
 Intensidad de la inflamación: esta medición fue obtenida de manera subjetiva
discriminándolas en las categorías de leve, moderada y severa.

Hemorragia: fue clasificada subjetivamente, en términos de su ausencia o presencia en el tejido

evaluado. Se diferenció en leve, moderada o severa (Figura1D)

- La metaplasia: se anotó su presencia o ausencia, sin diferenciar si era madura o

inmadura (figura 1B yC)
- Erosión del epitelio: se registró si había o no pérdida focal del epitelio de
superficie en los fragmentos examinados.

Todas las determinaciones fueron realizadas por dos patólogos en forma independiente y luego
se cotejaron. Cuando había diferencia de opinión serevisó el caso y se llegó a un consenso. La
muestra para el estudio molecular se obtuvo a partir del bloque de parafina. Se efectuaron 5
cortes de 10 μm, se colocaron en tubos de 1,5 mL y se refrigeraron a 4ºC hasta su traslado al
laboratorio Genomik.
Esclerosis sistémica
Es una conectivopatía en la que, además de la piel, se afectan órganos internos como el aparato
digestivo, pulmón, corazón, riñón, la sinovial y los vasos sanguíneos. La lesión primaria estaría
en el endotelio vascular e induciría la activación del sistema inmune, liberación de mediadores,
proliferación de fibroblastos, síntesis y depósito de colágeno y daño orgánico.

Existen tres formas clínicas de esclerosis sistémica (ES): limitada, difusa y sine esclerodermia. La
afectación esofágica es la más frecuente, aunque se ha hallado evidencia de enfermedad
pulmonar en el 70% de los pacientes con ES. Dentro de las manifestaciones pulmonares
destacan la enfermedad intersticial difusa y la hipertensión arterial pulmonar. Otras
manifestaciones menos frecuentes son: derrame pleural, neumonía aspirativa, neumotórax
espontáneo, bronquiectasias, neumonitis secundaria a toxicidad porfármacos y cáncer
pulmonar sobre todo en aquellos pacientes que cursan con afectación difusa de la piel.

Hallazgos histopatológicos
Las lesiones histológicas tempranas en ES incluyen infiltrado inflamatorio linfoide y
plasmocelular de las paredes alveolares, fibrosis intersticial y aumento de macrófagos. El patrón
histopatológico más frecuente es la neumonía intersticial no específica (NINE) que puede
manifestarse con predominio de la inflamación (forma celular) o de la fibrosis (fibrótica).

Algunos investigadores consideran la primera una fase temprana en la evolución hacia la forma
fibrótica. Aunque la NINE pueda contener un alto grado de fibrosis la afectación es usualmente
uniforme y es rara la existencia de focos fibroblásticos y de patrón en panal. En una minoría de
pacientes se ha descrito una NIU, en la que la afectación deja de tener uniformidad para
presentarse con zonas de fibrosis densa alternando con focos fibroblásticos, inflamación,
pulmón normal y patrón en panal. AlgunosAlgunos autores han sugerido que la severidad de la
enfermedad en su presentación es más determinante que el patrón histopatológico, aunque los
estudios realizados son retrospectivos y con un número muy reducido de biopsias pulmonares
realizadas.

Tratamiento
Los mejores candidatos para plantear una terapia son aquellos pacientes con síntomas
respiratorios, función pulmonar alterada y/o progresivo deterioro, evidencia de inflamación
alveolar o intersticial activa por TCAR y ausencia de contraindicación para el manejo de
inmunosupresores. La decisión de tratar puede resultar difícil toda vez que debe individualizarse
y sopesar los beneficios que suelen ser modestos, y la toxicidad que puede ser severa. Son
escasos los datos de que se disponen dado que resulta muy complicada la realización de estudios
randomizados y controlados en pacientes con una sintomatología tan heterogénea, y distintos
grados de afectación y de progresión de su enfermedad.

De forma general, se recomienda la iniciación del tratamiento con bajas dosis de

glucocorticoides (equivalente a ≤ 10 mg/día de prednisona) y ciclofosfamida oral (dosis de
1mg/kg/día según tolerancia) o intravenosa en forma de bolo (dosis de 600 mg/m2/mes). Se ha
demostrado así un menor descenso en la CVF y la CPT junto con una discreta mejoría en la
sintomatología y en la calidad de vida de los pacientes. Aunque la administración oral de
ciclofosfamida es la que ha proporcionado mejores resultados, se emplea habitualmente la
forma intravenosa ya que resulta menos tóxica. El tratamiento se prolonga durante al menos
seis meses, tras los que se debe realizar un control de síntomas, PFR y TCAR.
Sólo debe continuarse el tratamiento si ha existido mejoría y cuando ésta alcance un plateau se
planteará una reducción de la terapia.

El Carcinoma de próstata.
Es la neoplasia interna maligna más frecuente en varones responsable de un 10% de muertes
por neoplasias en hombres en Estados Unidos, colocándolo como la segunda causa de muerte
en ese país. En Honduras, según la base de datos del año 2002 de la OMS, el cáncer de próstata
ocupa el segundo lugar en incidencia, después de las neoplasias de la piel y segundo lugar como
causa de muerte por neoplasias en varones.

La biopsia por aguja de próstata es el método diagnóstico más ampliamente utilizado para
diagnosticar el cáncer de próstata. En patología quirúrgica el estudio de estas biopsias es un
tema controversial, pues se cuestiona lo adecuado de la muestra y el método utilizado en cada
laboratorio para incrementar la detección de casos carcinoma. Lo anterior depende
fundamentalmente de la cantidad, calidad y forma de obtención del tejido, el calibre de la aguja
utilizada, y otras condiciones presentadas durante el procedimiento. En lo que concierne al
procesamiento de la biopsia, algunas instituciones, de acuerdo a su condición y la población por
ellos estudiada, han recomendado para lograr un muestro histológico completo, la práctica de
obtener por cada bloque de parafina, al menos tres láminas con varios cortes en cada una; otros
mencionan específicamente cinco láminas con tres cortes en cada una.

Se ha reportado que el urólogo toma al menos 10 cilindros de tejido prostático por paciente,
siendo recomendable al menos 6 cilindros, con muestras separadas por lóbulos (biopsia
sextante), de preferencia con guía radiológica de apoyo, pues la biopsia por aguja sin esta guía
en lesiones palpables ha reportado hasta un 40% de falsos negativos.

En el Hospital Escuela de Tegucigalpa en las biopsias de próstata por aguja que se realiza por vía
transrrectal se utiliza una aguja de calibre 18-20, usualmente sin ayuda radiológica. En el
Departamento de Patología no existe un protocolo de manejo de este tipo de biopsia y no existe
ningún estudio previo al respecto. El objetivo del presente estudio es determinar la cantidad de
niveles histológicos en biopsias por aguja de próstata que se necesitan para obtener un
muestreo histológico completo.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo de todas las biopsias por aguja de próstata recibidas en el
Departamento de Patología del Hospital Escuela en el período comprendido de enero del 2002
a junio del 2004. Se obtuvo un total de 263 biopsias. Todas las biopsias recibidas fueron procesa-
das de forma rutinaria, obteniéndose un diagnóstico inicial. La biopsia con diagnóstico inicial de
carcinoma de próstata, no requirió ningún otro procedimiento y se reportó como tal.

La biopsia con diagnóstico inicial de Negativo por malignidad (NPM), Atipia Glandular Focal
(AGF), Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP) e Inadecuada se devastó, y los niveles histológicos
resultantes fueron revisados para identificar nuevos hallazgos histológicos, especialmente
cáncer. Se introdujo la información en una base de datos. Se formaron subgrupos según el
diagnóstico inicial y final. Se utilizó el programa de EPI-INFO versión 3.01 del 2003 y EPIDAT
versión 3.0 del 2004 (OPS/ Xunta de Galicia). Se obtuvo porcentajes promedios y rangos de los
principales hallazgos.
Las principales categorías diagnósticas se definieron así:

– Negativo por Malignidad (NPM): tejido sin evidencia de neoplasia. Incluye: hiperplasia
glandular o estromal prostática, atrofia, prostatitis.

– Atipia Glandular Focal (AGF): casos en los que la histología revela un foco muy pequeño y/o
glándulas citológicamente atípicas, pero que no llega a reunir criterios para clasificarlas dentro
de los parámetros de neoplasia.

– Neoplasia Intraepitelial Prostática (NIP): glándulas con neoplasia intraluminal, que aún no
muestran evidencia de invasión estromal.

– Carcinoma Prostático: presencia histológica de neoplasia epitelial invasiva.

– Inadecuada para diagnóstico: muestras con escaso material sin componente glandular, otros
tejidos no prostáticos (vesículas seminales, pared de colon.)

Para fines de este estudio el término niveles histológicos es sinónimo de cortes histológicos. Se
investigó el porcentaje de biopsias las cuales se les asignó el puntaje de Gleason.

RESULTADOS

La edad de los pacientes estudiados estuvo comprendida entre los 48 y 94 años de edad
(Promedio 70.4 años), en 11 (4.2%) casos la edad no se consignó. Se revisó 1,282 láminas
conteniendo 4,325 cortes histológicos. El promedio de cilindros de tejido tomado por el urólogo
fue de 4 (rango de 1 a 8). El nivel de PSA se consignó en 102 (38%) pacientes, el rango de los
resultados estuvo entre 4.8 y 632 ng/ml (Promedio 43 ng/ml).

De las 263 biopsias, 71 (27%) demostró carcinoma en la primera lámina obtenida de rutina y
fueron reportadas con dicho diagnóstico; las 192 (73%) restantes que presentaron diagnóstico
de NPM (171/ 192); AGF (10/192), NIP (3/192) e Inadecuadas (8/192) fueron devastadas; de
éstas en 15 se efectuaron cambios con respecto al diagnóstico inicial, siendo: 8 a Carcinoma, 4
a Neoplasia Intraepitelial y 3 a Atipia Glandular Focal (Figuras No. 1 A y B).

De las biopsias devastadas se obtuvo en promedio 21 niveles histológicos (rango de 3 a 52). Se

observa que todas las biopsias presentaron el nuevo cambio en los primeros 7 cortes o niveles.
Del grupo de 171 biopsias con diagnóstico inicial de NPM, 12 (7%) presentó cambio en el
diagnóstico: 5 cambió a carcinoma, 4 a NIP y 3 a AGF desde el nivel 3 al 7.

De las 10 biopsias con diagnóstico inicial de AGF, 2 presentaron cambio en el diagnóstico, siendo
a carcinoma; ambos cambios se presentaron a partir de los niveles 4 y 5. De las 3 biopsias
inicialmente diagnosticadas como NIP, una presentó nuevo diagnóstico en el nivel 4, dicho
cambio fue a carcinoma. Ninguna de las biopsias inicialmente diagnosticadas como inadecuadas
para diagnóstico mejoró la calidad de la muestra después del devaste del tejido.

En 9/15 (60%) pacientes cuyas biopsias mostraron cambio en el diagnóstico, se consignó el nivel
de PSA el cual fue mayor de 10ng/ml, en todas los casos. Del total de las 263 biopsias (con
devaste y sin devaste del bloque) el reporte final fue: 79 (30%) con diagnóstico de Carcinoma de
próstata; 159 (60.5%), Negativo por Malignidad; 11 (4.2%) Atipia Glandular Focal; 6 (2.3%)
Neoplasia Intraepitelial Prostática y 8 (3%) inadecuadas.

Los 79 pacientes con diagnóstico de carcinoma presenta- ron edades comprendidas entre los 54
y 94 años (promedio de 80.5 años); el 60% de los pacientes con PSA con- signado presentó
niveles mayores de 50 ng/ml, con un rango de 10 a 632 ng/ml.
El puntaje de Gleason fue consignado por el patólogo en 65/79 (82%) de los casos y varió entre
2 y 10 puntos; en 16/65 (24.6%) el puntaje de Gleason fue 6. En 6/75 (7.6%) se reportó invasión
perineural; en ninguno se reportó extensión periprostática ó neoplasia intraepitelial
concomitante.

El muestreo histológico adecuado de las biopsias por aguja de próstata varía según cada
institución lo cual se ha relacionado con factores tales como, la cantidad y calidad de la muestra
enviada, limitantes económicas para el procesa- miento del tejido y tiempo de análisis por parte
del patólogo.3,10 Se considera que el precio actual de una lámina teñida con hematoxilina-
eosina (H/E) de este tipo de biopsia es de 6.42 dólares.

Un aspecto que ha recibido especial atención en este tipo de biopsias es el número de cortes
histológicos y de láminas que se requiere para obtener un muestreo adecuado del tejido, lo cual
varía en cada institución.

En un estudio realizado en el Barnes Hospital-Jewish, St Louis, Mo, los autores recomiendan que
para detectar nuevos hallazgos histológicos, se debe solicitar 1 lámina adicional con varios
cortes, posterior a las 3 láminas con varios cortes, que se realiza de rutina.6 Otro estudio
realizado en un Hospital de Boston recomendó, al menos tres láminas con varios cortes cada
una, para la detección de todas las lesiones;7 otros autores recomiendan específicamente cinco
láminas con tres cortes cada una ó al menos muestrear tres niveles al 25, 50 y 75% del espesor
de un bloque.8,10,11 En el Hospital Escuela de Tegucigalpa para el estudio de este tipo de
biopsia se ha realizado de rutina una lámina con varios cortes, sin que hasta la fecha se haya
determinado cual se- ría el muestreo adecuado en esta institución. En el presen- te estudio se
encontró que para obtener un muestreo histológico adecuado se requiere 7 cortes histológicos
seriados, con un espesor de 5 micras cada uno, distribuidos en 2 láminas.

Con esta cantidad de cortes histológicos se logró incrementar la detección de nuevos hallazgos
histológicos, especialmente cáncer, hallazgos no observa- dos en los primeros cortes de rutina.

En el presente estudio se detectó un 30% de cáncer de próstata, lo cual es un porcentaje mayor

respecto a lo re- portado en la literatura siendo de 10% y 15.8% (Ref. 6,8). La incidencia de Atipia
Glandular Focal en el presente trabajo fue de 4.2%, mayor a lo reportado en otro estudio, en el
cual fue de 2.5%; en este mismo estudio se cita un trabajo en 330 biopsias por aguja en el que
se reportó una incidencia de Neoplasia Intraepitelial del 5.2%, la cual es mayor a lo encontrado
en nuestra población. Con respecto a la Atipia Glandular Focal y la Neoplasia Intraepitelial se ha
descrito que la toma de una nueva biopsia es imperativa en estos casos, debido al porcentaje
significativo de casos de carcinoma en las biopsias subsecuentes.

El puntaje de Gleason es uno de los predictores más fuertes del comportamiento biológico del
carcinoma de prostata, este puntaje se consignó en el 82% de las biopsias con cáncer; el no
haber sido reportado en todos los casos de carcinoma, está relacionado con el hecho de que no
existe uniformidad de criterio entre los patólogos con respecto al volumen tumoral mínimo
necesario para reportarlo. Mientras algunos autores señalan que los carcinomas con puntaje de
Gleason de 1 y 2 no suelen ser óptimamente evaluados en las biopsias por aguja por lo que no
deben ser reportados; otros refieren que toda biopsia por aguja de próstata con carcinoma debe
ser clasificada con un puntaje de Gleason. Además del Gleason otros hallazgos reportables y
recomen- dables en este tipo biopsias son: extensión del tumor, invasión perineural y extensión
periprostática, así como la presencia de NIP concomitante con carcinoma. Estos dos últimos
hallazgos no fueron encontrados en nuestro estudio.
La inmunohistoquímica no es imprescindible para la detección de carcinoma en las biopsias por
aguja de próstata, pero ayuda a reducir el reporte de diagnósticos limítrofes; a ninguno de los
casos del presente estudio se les realizó inmunohistoquímica, no obstante que algunos con
diagnóstico de Atipia glandular lo ameritaba; este método diagnóstico no está disponible en el
Laboratorio de Patología del Hospital Escuela.

En relación al número de cilindros por biopsia la mayoría de los urólogos en otros países
obtienen al menos 10 cilindros por biopsia; a fin de obtener una mejor muestra se sugiere
realizar esta practica con ayuda ultrasonográfica. El promedio de cilindros por biopsias en el
Hospital Es- cuela, es menor a lo descrito en la literatura y muchas veces no se cuenta con apoyo
radiológico simultáneo. Además se ha documentado que entre mayor es el número y longitud
de los cilindros, menor error habrá en la gradación del puntaje de Gleason al compararlo con las
piezas de prostatectomía.15 Factores como la elección del paciente candidato a biopsia, el tipo
de aguja a utilizar, la cantidad, el tamaño y la forma de enviar los cilindros y el uso de apoyo
radiológico son inherentes al urólogo, quedando al patólogo la responsabilidad de garantizar un
adecuado muestreo del tejido y hacer una óptima interpretación del mismo.

Se concluye que para obtener un muestreo adecuado de biopsias por aguja de próstata en el
Hospital Escuela, se requiere al menos 7 cortes histológicos seriados, distribuidos en 2 láminas.
Sugerimos implementar esta práctica.

La importancia del estudio histológico e inmunohistoquímico en el diagnóstico de la

enfermedad grave por citomegalovirus con carga viral indetectable.

La afectación gastrointestinal por citomegalovirus (CMV) es cada vez más frecuente en los
pacientes trasplantados en gran parte por la introducción en los últimos años de los inhibidores
de las purinas, pudiendo aparecer en cualquier momento de su evolución. La enfermedad
invasiva severa por CMV es poco frecuente por el desarrollo de estrategias de prevención y
tratamiento anticipado, y se define como la presencia de síndrome viral con replicación de CMV
en sangre y/o demostrar la presencia del virus en el órgano afecto.

La confirmación de la sospecha clínica viene determinada en la mayoría de los casos por la

presencia de replicación viral en sangre que se relaciona de forma directamente proporcional
con la presencia de enfermedad. La técnica que se utilizaba hace años era la determinación de
la antigenemia, que constituye un marcador indirecto de infección diseminada, pero que
actualmente ha sido relegada a un segundo plano por las técnicas de PCR en plasma, con mayor
sensibilidad (hasta el 93%).

Los casos en los que la carga viral en sangre es muy baja o hay ausencia de viremia, con
inmunohistoquímica positiva en tejido, implica reactivación en mucosa del colon sin traducción
sistémica, por lo que no es frecuente encontrarse con casos de enfermedad grave por CMV.

Presentamos el caso de un paciente trasplantado en tratamiento con micofenolato mofetilo,

con enfermedad grave por CMV que cursó con carga viral indetectable mediante PCR en plasma,
y fue el estudio histológico e inmunohistoquímico, junto con una alta sospecha clínica, lo que
nos llevó al diagnóstico de certeza.

Se trata de un varón de 59 años, con insuficiencia renal crónica secundaria a nefropatía IgA, con
antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía hipertensiva, arteriopatía periférica, IAM
posteroinferior, y primer trasplante renal de cadáver en el 2000, con nefropatía crónica del
injerto.
 Recibe segundo trasplante renal, esta vez de donante vivo, en 2012, precisando bolus de
metilprednisolona, timoglobulina y rituximab por rechazo agudo mediado por anticuerpos (día
+8 y +55 del trasplante), posteriormente en tratamiento inmunosupresor con prednisona,
micofenolato y tacrolimus. Seis meses después del trasplante acude a urgencias por diarrea
acuosa de 13 días de evolución, sin productos patológicos, con abdominalgia, fiebre y astenia
intensa. En la analítica destaca leucopenia (leucocitos 2.700/mm3), trombocitopenia (plaquetas
89.000/mm3), elevación de transaminasas (GOT 653, GPT 494 y GGT 1.924U/l) y deterioro de
función renal (Cr 4mg/dl). El coprocultivo y la toxina del Clostridium difficile fueron negativos.

Se reduce la dosis de micofenolato sin mejoría del cuadro, y se solicita la PCR del CMV que
resulta negativa (IgM suero 0,12, negativa). Ante la fuerte sospecha clínica se realiza una
endoscopia, en la que se observa una colitis de aspecto infeccioso a nivel rectal, obteniendo el
diagnóstico de certeza con la anatomía patológica en la que se observan células de gran tamaño,
con amplio citoplasma eosinófilo, con presencia de cuerpos de inclusión intranucleares, con
tinción inmunohistoquímica para CMV positiva.

Ante los hallazgos encontrados se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso, con
desaparición de la sintomatología y mejoría de los parámetros analíticos, recuperando su
función renal basal. Creemos importante mantener un alto índice de sospecha en cualquier
momento de la evolución postrasplante y tener presente que la ausencia de replicación viral en
plasma no descarta el diagnóstico de enfermedad, siendo necesario en estos casos realizar una
endoscopia para demostrar las presencia de CMV en tejido mediante inmunohistoquímica dada
su alta rentabilidad diagnóstica.