FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE
ENFERMERIA

ASIGNATURA: INTRODUCCIÓN A LA ENFERMERIA

DOCENTE: PATRICIA ANDRADE ALARCON

TEMA: ARTRITIS REUMATOIDEA

Integrante:

Leonardo Conde Katy Maribel Cód. 164465

Enfermedad autoinmune, sistémica, con compromiso poliarticular simétrico, de pequeñas,
medianas y grandes articulaciones, caracterizada por proliferación sinovial y daño
estructural de hueso, cartílago y partes blandas.
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, crónica, autoinmune y
sistémica de etiología desconocida; su principal órgano blanco es la membrana
sinovial; se caracteriza por inflamación poliarticular y simétrica de pequeñas y grandes
articulaciones, con posible compromiso sistémico en cualquier momento de su
evolución. Es una enfermedad frecuente y su prevalencia varía poco entre países,
oscilando entre el 0,5 y el 1%1
.
Las actividades de Promoción y Prevención de la AR, deben estar orientadas
a promover la práctica de estilos de vida saludables a través de acciones de
educación en salud, que aborden los ejes temáticos establecidos en la Cartera
de Servicios de Atención Primaria, de acuerdo al documento técnico:
"Lineamientos para el abordaje de ejes temáticos de Promoción de la Salud por
etapas de vida y escenarios de Intervención en EsSalud -2010". Se enfatizará el
abordaje de los ejes temáticos alimentación saludable y habilidades para la vida;
así como educar al paciente, familia, y profesionales de la salud en lo referente a
las medidas no farmacológicas u otras acciones complementarias en la
prevención.
ETIOLOGIA.
Etiología desconocida.
Causa más frecuente de poliartritis crónica.
Gran impacto en la calidad de vida del paciente
Inicialmente el sistema inmune ataca la membrana sinovial que se reviste las
articulaciones
SINTOMAS
La enfermedad generalmente comienza de manera lenta, por lo general solo con dolor
articular leve, rigidez y fatiga.
La artritis reumatoidea afecta generalmente las articulaciones de las muñecas, las rodillas
los dedos de las manos y los tobillos con mayor frecuencia
OTROS SINTOMAS
• Dolor torácico al respirar (pleuresía)
• Resequedad en ojos y boca (Síndrome de Sjogren)
• Ardor, prurito y secreción del ojo
• Nódulos bajo la piel (generalmente un signo de la enfermedad mas grave).
• Entumecimiento, hormigueo o ardor en las manos los pies

EPIDEMIOLOGIA
Las mujeres son tres veces mas propensas a esta enfermedad
Edad de presentación: 20 y 60 años generalmente a partir de los 40 años de edad
La destrucción de la articulación puede ocurrir de dos años después de detectar la
enfermedad
ETIOPATOGENIA

Es desconocida
Hay factores ambientales ambientales que influyen en personas genéticamente
predispuestas predispuestas.
Base genética: asociación con el HLA-DR4 en el 70% de los casos.
Respuesta inmunológica: La célula infiltrante predominante es el linfocito T
FACTORES PRONOSTICOS
a) Sexo femenino. Ser mujer se asocia a presentar incapacidad funcional 4 años después
del comienzo de la enfermedad (OR=3,0).
b) Bajo nivel de estudios. Se asocia a aumento de la mortalidad. No tener estudios
secundarios se asocia a una disminución de más del 50% del estado funcional o a
mortalidad a 9 años (OR=7,5).
c) FR positivo. Un FR positivo a partir de 1/80 ó ≥ 60 UI por nefelometría, se asocia al
desarrollo de erosiones (OR: 4,2 – 12). Un FR persistentemente elevado se asocia con
más erosiones a 6 años de seguimiento.
d) Presencia de anti-CCP. La presencia de anti-CCP se considera factor predictivo de
persistencia de la artritis y de aparición de erosiones.
e) Nº elevado de articulaciones tumefactas. La cantidad elevada de articulaciones
tumefactas (>20 al inicio de la enfermedad) predice la actividad futura, incluso la
mortalidad. La inflamación acumulativa de articulaciones se asocia a progresión del daño
radiológico en 1 año (OR=2).
f) Elevación de los reactantes de fase aguda. Un valor de PCR dos veces por encima de
lo normal en la valoración inicial del paciente se asocia al desarrollo de erosiones en 4
años (OR=1,8).
g) HAQ elevado en la visita inicial (≥1 sobre 3). El HAQ en la primera visita >1 sobre 3, se
asocia a incapacidad a 4 años (OR=3,0).
h) Afectación precoz de grandes articulaciones (≥2). La afectación de 2 ó más
articulaciones grandes de forma precoz se asocia a la presencia de erosiones a 1 año
(OR=2,0)
I) Presencia de manifestaciones extra-articulares (nódulos reumatoides, vasculitis,
escleritis u otras). La presencia de manifestaciones extraarticulares se asocia sobre todo
a un aumento de mortalidad.
j) Tiempo de tratamiento. Existe una asociación entre mayor tiempo de tratamiento con
DARMEs y un mejor pronóstico funcional a largo plazo.
k) Retraso en el inicio del tratamiento con DARMES. Cuanto mayor es el retraso en el
inicio del tratamiento menor es la probabilidad de alcanzar una respuesta satisfactoria
(OR=5,6).
L) Apoyo social. Los pacientes con apoyo social de sus parejas, familiares o amigos,
tienen mejor pronóstico.
AYUDA DIAGNÓSTICA
Radiografía
Se recomienda realizar radiografías de manos, pies y tórax en la evaluación inicial; las de
manos y pies se repetirán con una periodicidad anual durante los tres primeros años de
evolución de la enfermedad y posteriormente cada vez que se estime oportuno.
Alrededor del 70% de los enfermos presenta erosiones en las manos o en los pies al final
de los dos o tres primeros años. Su presencia y la rapidez con la que aparecen se asocian
a peor pronóstico. La realización de radiografías de ambas manos y pies con placa de
grano fino se justifica por la aparición asimétrica de erosiones (derecha o izquierda) y por
la observación de que en los primeros 2-3 años de la enfermedad las erosiones pueden
aparecer sólo en los pies, sin síntomas clínicos, hasta en un 23-36% de los pacientes
En cuanto a la radiografía de tórax, se recomienda realizar una radiografía basal, tanto
para poder conocer el estado inicial, como para identificar la aparición de posibles
problemas en el curso de la enfermedad y su tratamiento.
Ecografía
La ecografía permite evaluar sinovitis y detectar erosiones de forma temprana, por lo que
es una técnica recomendable en el diagnóstico de AR. [Nivel III].
La ecografía de alta resolución detecta inflamación con mayor sensibilidad que la
exploración física y permite distinguir entre derrame y sinovitis. Con la técnica de power
Doppler se puede localizar aumento de vascularización sinovial relacionada con actividad
inflamatoria. Existen propuestas de exploración ecográfica mediante índices establecidos,
pudiéndose detectar inflamación aún en articulaciones asintomáticas. La ecografía
muestra erosiones óseas con una mayor facilidad que la radiografía convencional, aunque
su capacidad es inferior a la de la resonancia magnética. La desventaja de esta técnica es
que es operador dependiente, sin embargo, esta en desarrollo su validación y
estandarización para mejorar su rendimiento.
La resonancia magnética (RM)
La RM identifica sinovitis, tenosinovitis, erosiones óseas y edema óseo, por lo que es una
técnica recomendable en el diagnóstico de AR. [Nivel III]. Sin embargo, su elevado costo y
menor accesibilidad la convierten en una técnica reservada para situaciones especiales
donde requiera evaluar el pronóstico o cuando se carezca de alternativas diagnósticas.
Laboratorio
Se usan pruebas generales, inmunológicas (factor reumatoide, anticuerpos citrulinados
cíclicos: anti CCP) y anatomía patológica.
MANEJO NO FARMACOLOGICO
Actividades de promoción, prevención y detección
Programa Básico:
Educación al paciente y la familia
Apoyo psicológico
Apoyo social
Educación sexual
Apoyo laboral (adecuación, reubicación, rehabilitación ocupacional, etc.)
Medicina física y rehabilitación (medios físicos y ortésicos)
Promoción de la salud: brindar información a la población en genral, en aspectos
relacionados a la identificación temprana de la AR, en adición a la Cartera de Servicios,
aprobada con Res. Nº 109-GG-EsSalud-2009.
Medidas generales
Educación al paciente
Todo paciente con AR debe recibir educación apropiada respecto de su enfermedad y los
fármacos de uso habitual. Ello podrá ser realizado en forma individual o grupal, por
médicos, enfermeras u otros profesionales de la salud con la capacitación adecuada.
Ejercicios
Todo paciente con AR deberá recibir indicaciones de ejercicios, el cual debe ser
personalizado (Nivel IV)
Terapia ocupacional: Todo paciente con AR debe tener acceso a sesiones anuales de
tratamiento con terapeuta ocupacional. En ellas se debieran reforzar aspectos educativos
de protección articular, así como elaboración de ortesis o férulas que puedan ser
necesarias.
MANEJO FARMACOLOGICO
Objetivo del tratamiento de la AR
El objetivo del tratamiento de la AR es inducir la remisión completa de la enfermedad o,
alternativamente, conseguir la mínima actividad inflamatoria posible [Nivel I]
Periodicidad de los controles
Los pacientes con AR deben ser seguidos de forma indefinida: los casos con AR
establecida y en remisión completa de la enfermedad deben ser evaluados cada meses;
los pacientes con brotes frecuentes o con actividad persistente y los que presentan
enfermedad de reciente comienzo, deben ser valorados “a demanda” (en general, de una
semana a tres meses) [Nivel I], enfatizándose el CONTROL ESTRICTO E INTENSIVO de
la actividad de enfermedad, para conseguir el objetivo establecido en el numeral.

 Analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs):

 Paracetamol 500mg A 1000mg c/6 a 12h
 Ibuprofeno 400 - 800 mg c/8-12h
 Naproxeno 275 - 550 mg c/12h
 Indometacina 50-150mg c/24h.
En relación al uso de los AINES a dosis plenas, debe esperarse 3 a 4 semanas y si no
hubiese respuesta favorable cambiar a otro por el mismo periodo hasta probar 3
fármacos. Debe considerarse además las patologías concomitantes (falla renal, cardiaca,
hepática, cardiopatía coronaria) de los pacientes para decidir el uso de AINES, y además
los factores de riesgo de eventos gastrointestinales serios (edad mayor de 65 años,
antecedente de úlcera o sangrado gastrointestinal, uso concomitante de anticoagulantes,
prednisona a dosis mayores de 10mg/d). De acuerdo a las consideraciones de la EMEA y
FDA (entidades regulatorias de Europa y USA), se debe usar la dosis mínima
indispensable de AINES para controlar síntomas en el menor periodo de tiempo posible.
El uso del AINE junto a un inhibidor de la bomba de protones reduce el riesgo de
presentar ulceras endoscópicas o sintomáticas.
Glucocorticoides

 Prednisona 2.5-10 mg/24h

 Metilprednisolona (MP) 125 mg EV/24h x 3 días o 125mg IM por una sola vez. Se
podría usar sólo cuando hay actividad de enfermedad severa indicado por el
reumatólogo a nivel hospitalario. [Nivel V]
 Corticoide local intrarticular (Triamcinolona), valorando cada caso toda vez que se
necesite disminuir rápidamente el proceso inflamatorio de una articulación. Es útil
dentro del esquema de “control estricto” de la actividad de enfermedad. [Nivel IV]
Los corticoides orales son efectivos para el manejo del dolor y la inflamación articular, e
inhiben la progresión radiológica. Deben ser usados en la menor dosis posible
(idealmente < o igual 10 mg) por el menor tiempo posible. No deben ser usados como
monoterapia. Su uso requiere una confirmación previa del diagnóstico. Todo paciente que
reciba corticoides debe tener profilaxis de osteoporosis inducida por esteroides con calcio
y vitamina D 94 [Nivel II]
Drogas antireumaticas modificadoras de enfermedad (DARMEs) no biológicos
Se definen como tales aquellos fármacos que son capaces de prevenir o al menos reducir
el daño articular producido por la enfermedad, y de esa manera preservar al máximo la
articulación y la función articular.
Los pacientes con AR deben ser tratados con DARMEs. El medicamento específico (o
combinación de DARMEs) a usar dependerá de las características que tenga la
enfermedad en el paciente individual. Considerando la eficacia, seguridad y costos, en la
mayoría de los casos el metotrexato es la primera droga de elección. [Nivel I]
Todo paciente con diagnóstico de AR o que tenga una artritis indiferenciada persistente
deben recibir DARMEs tan pronto como sea posible. Se debe tener en cuenta la toxicidad
relativa a cada medicamento para su monitorización respectiva y para decidir cuál
DARME usar en un determinado paciente:
a) Metotrexato: (MTX) [Nivel I]
Por sus características de eficacia, seguridad razonable y bajo costo, el metotrexato
(MTX) es la droga de elección para iniciar el tratamiento con DARMEs.
En dosis inicial de 7,5-10 mg, aumentando la dosis en 5mg cada 2-4 semanas, según
respuesta y tolerancia hasta 25 mg c/ semana de preferencia administrada en un sólo día
en dosis única o fraccionada, oral o parenteral. La vía parenteral (subcutánea,
endovenosa, intramuscular) se usa en caso de intolerancia oral, o falta de eficacia a la
medicación oral. Por esta vía puede usarse dosis de hasta 25 mg semanales.
Su efecto empieza entre 6 a 10 semanas de iniciado el tratamiento. La mayoría de los
efectos adversos del MTX se asocian a su actividad antifolatos, pero los efectos adversos
serios son poco frecuentes. Los potenciales problemas hepáticos y hematológicos
justifican el chequeo de laboratorio regular para su detección precoz y minimizar riesgo de
efectos adversos (EA) serios. Como una forma de prevenir efectos adversos importantes
por el MTX, se recomienda que todos los pacientes tratados reciban suplementación con
ácido fólico 1 mg/día.
b) Sulfasalazina:( SSZ) Su dosis es de 40 mg/kg/peso c/24h ó 2 a 3 gr c/24h.. En caso de
terapia combinada la dosis mínima puede ser de 1gm/d. La SSZ tiene un beneficio clínica
y estadísticamente significativo. No se conoce con claridad su posible efecto sobre la
calidad de vida y la progresión radiológica, pero parecieran ser modestos. (Evidencia
Grado A). Puede ser usado como monoterapia o en terapia combinada.
c) Antimalaricos: [Nivel I] Se usan Hidroxicloroquina:(HCQ) 400 mg c/24h de inicio y luego
disminuir a 200 mg c/24h. Requiere evaluación oftalmológica cada 12 meses para
campimetría y fondo de ojo. La magnitud de la eficacia de los antimaláricos es moderada,
sin embargo sus pocos EA la hacen una opción terapéutica valiosa. Usualmente es usado
en forma combinada.
d) Leflunomida (LEF) [Nivel I] La dosis es de 20mg/d. Se ha demostrado su beneficio
clínico, hubo evidencias de menor daño radiológico a los 6 y 12 meses de tratamiento.
Los eventos adversos más importantes fueron síntomas GI, elevación de las pruebas
hepáticas, alopecia e infecciones. Esta recomendada y aprobada por la FDA.
Opcionalmente se puede usar dosis de carga de 100mg/día por los 3 primeros días.
e) Azatioprina: [Nivel II] Se considera en general que tiene más riesgos asociados que
otras opciones de tratamiento por lo que en general se le usa solo en casos de AR
severa. Dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h.
f) Ciclosporina A: [Nivel II] Se usa en dosis de 2.5 a 5 mg kg/peso c/24h. Usado
principalmente para compromiso ocular, pero también usado para el componente articular.
g) D-Penicilamina: [Nivel II] Se inicia 1er mes 250 mg c/24h, luego el 2do mes 500 mg
c/24h. Valorar respuesta y tolerancia y se puede incrementar hasta 750 mg c/24h
h) Ciclofosfamida: [Nivel IV] En dosis de 2 a 3 mg kg/peso c/24h. Usado principalmente
para compromiso extra articular. Puede ser aplicado también por vía EV a manera de
pulsos. Su eficacia puede ser similar a los antimaláricos o SSZ, pero menos efectiva que
MTX. Considerando su mayor tasa de EA hace que su relación beneficio/riesgos sea
limitada y por tanto su uso excepcional, fundamentalmente en manifestaciones extra-
articulares severas.
Drogas antireumáticas modificadoras de enfermedad (DARMEs) biológicos
El uso de los agentes biológicos (DARMEs biológicos) requiere de:
Aprobación de su uso por Junta Médica REUMATOLOGICA, de acuerdo a las Guías de
Práctica Clínica/Protocolo de Diagnóstico y Tratamiento aprobados.
Se debe contar con una sala especial de aplicación de medicamentos o alternativamente
servicio de hospitalización.
Se debe mantener la cadena de frío, tanto en almacén, farmacia, como en el tópico de
procedimientos.
Medico y/o Enfermera entrenada para la aplicación de los mismos, previa evaluación de la
condición clínica del paciente.
Nivel de Complejidad del Establecimiento (Hospital Nacional e Instituto Especializado)
para poder responder ante cualquier evento adverso o complicaciones ocurridas por su
administración.
Los siguientes agentes biológicos recomendados y que figuran el petitorio farmacológico
de EsSalud son: etanercept, infliximab, rituximab. los cuales pueden ser usados en
enfermedad moderada a severa con factores de mal pronóstico y/o falla a dos DARME no
biológico (con DAS28 >3.2 con al menos seis articulaciones tumefactas y dolorosas por
más de 6 meses).
La decisión del uso de un agente biológico dependerá de su inclusión en el Petitorio
Farmacológico y estará determinada por la decisión del médico tratante y aprobada por
los otros médicos reumatólogos asistentes a la Junta Médica. Esta decisión tendrá en
cuenta las recomendaciones actualizadas de las Guías NICE (National Institute for Clinical
Excelence) del Reino Unido.
Los pacientes con buena respuesta a un determinado agente biológico podrán continuar
con el mismo medicamento biológico si el médico tratante lo considera necesario.
Los DARME no biológicos a ser usados en forma combinada con los DARME biológicos
son: metotrexate, sulfasalazina y leflunomida.

ESQUEMAS RECOMENDADOS

 MTX +SSZ+PDN 1mg/Kg (COBRA)

 MTX +SSZ+HCQ

 MTX + Ciclosporina A

 MTX + Leflunomida

 LEF + SSZ

 MTX + Anti -TNF (infliximab ó etanercept).

 MTX + Rituximab

En los esquemas de terapia combinada las dosis usadas para cada medicamento pueden
ser menores que los esquemas de monoterapia. Las estrategias de combinación pueden
ser “subiendo la escalera” (agregar secuencialmente un DMARD), “bajando la escalera”
(terapia combinada de inicio, con retiro progresivo de un DMARD) o paralelo indefinido
(terapia combinada de inicio en forma continua), quedando a elección del médico tratante,
de acuerdo a los factores de mal pronóstico, a la severidad de enfermedad y las
preferencias del paciente.