5 - Libro Segundo Congreso Iberoamericano Cmuch 2020

Compilador:
Dr. Marco Antonio Cubillo León

Puebla, México 2020.
AVANCES CIENTÍFICOS Y NUEVAS TECNOLOGÍAS EN NEUROREHABILITACIÓN TRANSDISCIPLINARIA
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Segundo Congreso Iberoamericano en Neurorehabilitación AVANCES CIENTÍFICOS Y NUEVAS TECNOLOGÍAS EN NEUROREHABILITACIÓN TRANSDISCIPLINARIA
CMUCH
Centro Méxicano Universitario de Ciencias y Humanidades
Segundo Congreso Iberoamericano en Neurorehabilitación
AVANCES CIENTÍFICOS Y NUEVAS TECNOLOGIAS

EN NEUROREHABILITACIÓN TRANSDISCIPLINARIA
Compilador:
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ÍNDICE
CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN
Dr. Alejandro G. Martínez Casillas
Dr. Flor de Guadalupe Garduño Estrada
7 Presentación
Mtra. Teresita del Niño Jesús Ramírez Renero
Mtra. Rosa Martha Guillén Apreza 9 Prólogo
12 Capitulo 1
CMUCH POR UN CAMBIO DE PARADIGMA… DE LA DISCIPLINA A LA TRANSDISCIPLINA
RECTORÍA · Dr. Marco Antonio Cubillo León Marco Antonio Cubillo León
VICERRECTORÍA ACADÉMICA · Mtra. Rosa Martha Guillén Apreza
38 Capitulo 2
VICERRECTORÍA ADMINISTRATIVA · Mtra. Nancy M. Abascal Medrano MIRADA ACTUAL Y TENDENCIAS EN NEUROREHABILITACIÓN: GENÓMICA, NEURO-
VICERRECTORÍA DE VINCULACIÓN Y EXTENSIÓN · Mtra. Maricela Bautista Guillén CIENCIAS Y TRANSDISCIPLINARIEDAD.
Arturo García-Villaseñor
VICERRECTORÍA DE INVESTIGACIÓN E INNOVACIÓN · Mtro. Nefi Jacob López Barreiro
61 Capitulo 3
TECNOLOGIA Y ORGANIZACIÓN OCUPACIONAL EN NEUROREHABILITACIÓN:
UNA EXPERIENCIA TRANSDISCIPLINARIA.
Diseño Gráfico: Georgina Ramos Martínez Magdalena Pérez Bruno, Melisa Godoy, Javier Navarra,
Fernando Pérez, Mariana Gonzalez.
Segunda Edición, 2020

77 Capitulo 4
Impreso y hecho en México MEDIR CON TECNOLOGÍA: FORMAS DE EVALUACIÓN PARA ESTABLECER
OBJETIVOS Y CAMBIOS COMO RESULTADO DE LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA.
ISBN: 978 607 96368 2 1 Gabriela Granados García
103 Capitulo 5
NUEVAS TECNOLOGIAS EN NEUROREHABILITACIÓN: REALIDAD VIRTUAL
Y APLICACIONES MÓVILES.
Roberto Cano de la Cuerda, Rosa María Ortiz Gutiérrez,
María Teresa Sánchez Rodríguez.
119 Capitulo 6
APRENDIZAJE MOTOR Y REALIDAD VIRTUAL
Carlos Alberto Pérez Gómez, Olga Lucia Montoya Hurtado, Luis Miguel Henao.
143 Capitulo 7
USO Y ABUSO DE LA TECNOLOGÍA EN NEUROREHABILITACIÓN. PERTINENCIA ME-
TODOLÓGICA: UN CASO CLÍNICO.
Lic. Karina Bustos
172 Capitulo 8
NEUROESTIMULACIÓN Y CONSTRUCCIÓN DEL CONOCIMIENTO MULTISENSORIAL.
Claudia Pamela González Bueno
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PRESENTACIÓN
Estimados Miembros del Consejo Directivo, Invitados Especiales, Que-
201 Capitulo 9
ridos Ponentes y Amigos que nos acompañan de Argentina, Colombia,
NEUROREHABILITACIÓN EN TANQUE TERAPÉUTICO: OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA
LA REEDUCACIÓN FUNCIONAL. Costa Rica, Chile, España, Italia y México, Estimados Asistentes, Gran
Claudia Pamela González Bueno Familia CMUCH.
227 Capitulo 10
EL PAPEL DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN LAS ALTERACIONES A nombre de la Red Iberoamericana de Neurorehabilitación y del Cen-
NEUROLÓGICAS
Alexandro Santamaría Damián tro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades
252 Capitulo 11 Bienvenida al 2º CONGRESO IBEROAMERICANO DE NEUROREHABILI-

TERAPIAS ARTÍSTICO – CREATIVAS EN NEUROREHABILITACIÓN
Georgina Sosa Moreno, Andrea Gabriela Martínez Caballero. TACIÓN “Avances Científicos y Nuevas Tecnologias en la Neurorehabi-
. litación Transdisciplinaria”
274 Capitulo 12
NUEVOS PERFILES DE COMPETENCIA EN LOS PROFESIONALES DE LA
REHABILITACIÓN DEL SIGLO XXI Este importante evento científico se desarrolló en esta Ciudad de Puebla,
Laura Peñaloza Ochoa, Xochiquetzalli Tejeda Castellanos. México los días 10, 11 y 12 del mes de abril del 2019.
Para la realización de este evento contamos ponentes invitados que cuentan con
los más altos niveles de excelencia académica además del reconocimiento a ni-
vel internacional y regional. Todos se destacan por tener una amplia experiencia
científica que se respalda por su trayectoria profesional y se apoya por sus trabajos
científicos publicados.
El título de este Congreso fue “Avances Científicos y Nuevas Tecnologias en la

Neurorehabilitación Transdisciplinaria” pues consideramos relevante atender la
necesidad de la actualización permanente acerca de lo que se esta haciendo en el
mundo para atender al complejo fenómeno de la discapacidad de orígen neuro-
lógico con un claro enfoque transdisciplinario.
Como siempre agradecemos la respuesta entusiasta y propositiva de todos nues-

tros invitados, este evento fue una oportunidad para generar un intercambio de
experiencias al tiempo de compartir un escenario de donde se pudieron de con-
solidar alianzas para el desarrollo de proyectos académicos y de investigación en-
tre instituciones y personas representantes del contexto iberoamericano.
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PRÓLOGO
Asumimos el compromiso como Comité Organizador de ser capaces de cumplir con
las altas expectativas de todos quienes participaron como ponentes o asistentes.
A lo largo del evento se desarrollaron diversas ponencias, simposios y talleres que
buscaron abordar al Complejo Fenómeno de la Discapacidad de Origen Neuroló-
gico desde una perspectiva Transdisciplinaria, considerando además, todos aque- El tema central de este libro se basa en observaciones sobre la discapaci-
llos recursos que la Ciencia y la Tecnología del siglo XXI nos ofrecen. dad de orígen neurológico, entendiéndola como un fenómeno complejo que nos
obliga a reconocer que tenemos que apoyarnos en diferentes ciencias y discipli-
Formamos parte de la Sociedad del Conocimiento Planetario y por lo tanto la Red nas para poder analizarla, interpretarla y consecuentemente establecer las mejo-
Iberoamericana de Neurorehabilitación es un escenario para compartir visiones, res estrategias de intervención de neurorehabilitación transdisciplinaria orienta-
ideas e inquietudes que nos permitirán trabajar por una sociedad más justa e das a la persona que la padece y a sus seres cercanos.
incluyente.
Dentro de los problemas que presentan las personas con discapacidad de origen
La Neurorehabilitación de Iberoamérica esta presente, tenemos mucho que decir neurológico destacan las repercusiones que involucran no solo a su contexto bio-
y más que aportar. lógico-psicológico-espiritual personal sino también a su contexto familiar y social.
Y todos estos se tienen que interpretar de acuerdo a toda una serie de determi-
Sepan además que Puebla, es la ciudad más importante en nuestro país en cuan- nantes culturales, sociales, económicas, laborales, de salud, espirituales, familiares
to a la formación de profesionales de la rehabilitación, tales como: licenciados en y mentales con toda su amplia gama de posibilidades e interacciones.   
fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del lenguaje; y ahora también lo es en la
de maestros en neurorehabilitación y en gerontología social lo que nos ha permi- Hemos de reconocer que la discapacidad es cada vez más frecuente en la pobla-
tido desarrollar diversas líneas de investigación en el contexto de las neurociencias. ción mundial y, a lo largo del curso de vida, ha de presentarse con una serie de
particularidades que tenemos que ser capaces de entender de acuerdo a la etapa
Y para nuestros invitados que nos acompañaron de otros paises y otros estados de vida en que la persona la padece.   
de nuestro México, creo que aprovecharon la magnifica oportunidad de conocer
nuestra ciudad de Puebla, joya colonial que encierra lo mejor de nuestro país, no Por otra parte, el paciente con discapacidad requiere ser atendido por profesio-
solo por su clima, arquitectura y sus excelencias culinarias, sino por la calidez de nales que tengan la formación necesaria para ayudarle de manera integral dadas
su gente. sus características personales.
Estimados todos, disfrutemos la aventura del conocimiento y de la innovación; Por estas razones, se hace indispensable tener la posibilidad de generar y crear las
aprovechemos el momento y el lugar para enriquecer nuestro intelecto. Las Per- mejores estrategias de intervención que nos permitan atender y acompañar a la per-
sonas con Discapacidad de Origen neurológico nos necesitan. sona que identificamos como paciente y a sus seres cercanos durante todo su pro-
ceso de habilitación o rehabilitación, es decir desde que éste empieza hasta lograr
¡Reciban un afectuoso y fraterno abrazo del CMUCH para Iberoamérica! su inclusión plena dentro de su contexto personal, familiar, escolar, laboral y social.
Dr. Marco Antonio Cubillo León Todos quienes trabajamos, directa o indirectamente, en este proyecto editorial
Presidente Comité Organizador buscamos proponer un modelo de intervención con un nuevo enfoque basado
en el trabajo transdisciplinario, lo que nos permite integrar las opiniones de to-
dos los colaboradores donde se incluyen médicos especialistas en rehabilitación,
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neurología, genética, radiología; así como expertos en psicología, neuropsicología, la neurorehabilitación a buscar nuevas formas de pensar en sintonía con el conoci-
fisioterapia, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, gerontología, tanatología, miento que promueva generar personas más humanas y responsables.
terapias artístico-creativas, ingeniería biomédica, domótica y robótica con el fin
de entregar esta propuesta que intenta hacer énfasis en la necesidad de abogar La transdisciplinariedad favorece, en la persona del propio profesional, la capaci-
por brindar un enfoque basado en el “Pensamiento Complejo” que da “razón de dad para crear, conservar y desarrollar una disposición inmediata para las acciones
ser” al propio abordaje transdisciplinario con el fin de ayudar a la persona para que constructivas, pese a estar inmerso frecuentemente en diversas crisis de incerti-
a través de su propia discapacidad pueda encontrar su “sentido de vida” lo que dumbre, aportando ideas y enfoques innovadores desde su ámbito de influencia.
conlleva a ir más allá de recuperar o acaso mejorar las funciones perdidas. Todo esto implica que los profesionales que participan en un proyecto de esta
naturaleza cuentan con una sólida formación académica y con la suficiente expe-
Con base a lo anterior, buscamos generar este proyecto que amalgama una serie riencia profesional; además son personas que han trabajado sobre sí mismos con
de esfuerzos planteados desde diferentes perspectivas; de tal forma que mostre- el fin de ser verdaderos promotores del cambio y la innovación.
mos las bondades de la transdisciplina a través de un conjunto de profesionales
experimentados en el manejo de los problemas generados por la discapacidad de En realidad, la formación transdisciplinaria es un proceso que parte sobre la base
origen neurológico. de buscar nuevas alternativas para encontrar soluciones a los problemas que se
generan al enfrentar fenómenos complejos como lo es la discapacidad y que des-
Por otra parte, observamos que en el actual contexto mundial es importante estar emboca en el abordaje de la realidad de cada persona, lo que conlleva una actitud
al tanto de los últimos avances en ciencia y tecnología que nos ayuden a crear, de absoluta comprensión de todos los actos de su vida cotidiana y en una dispo-
desarrollar y consolidar nuevos instrumentos y estrategias que nos hagan avanzar nibilidad y apertura irrestricta en toda la relación entre el profesional de la salud
en el desarrollo de diferentes líneas de investigación y su posterior aplicación con con el paciente y su familia.
el fin de ofrecer a nuestros pacientes los últimos avances científico-tecnológicos
aplicándolos en su proceso de habilitación y rehabilitación neurológica. Finalmente, pensamos en el compromiso de colaborar activamente para la cons-
trucción de un mundo mejor en que la igualdad y la equidad generen una so-
Aspiramos a construir un modelo de intervención basado en las neurociencias con ciedad más justa en donde se generen las oportunidades que nos permitan que
el fin de enfrentar la compleja problemática que se desprende de la discapacidad todas las personas estén integradas, incluidas, respetadas y se aprovechen todas
y así desarrollar nuevas habilidades y destrezas de la propia persona y de su familia sus similitudes y diferencias lo que nos permitirá definirnos como seres humanos.
con el fin de generar y aprovechar toda su capacidad de resiliencia; de tal forma
que descubra el verdadero significado de su vida. Se trata finalmente de disminuir Dr. Marco Antonio Cubillo León
su nivel de dependencia funcional y lograr una verdadera inclusión social.
Este libro es un contribución desde las neurociencias hacia la cultura de inclusión

en el que todos los profesionales que en él intervienen, buscan que todas las per-
sonas que sean atendidas, sea como pacientes o sus familiares, reciban un manejo
con un enfoque científico, transdisciplinario, intercultural e internacional. Tenemos
que reconocer que el desarrollo de la ciencia y la tecnología ha venido ocurriendo
sin una verdadera correlación evolutiva de todas las dimensiones del ser humano:
biológica, psicológica, emocional, ética. Este desequilibrio afecta de manera im-
portante sus posibilidades de inclusión social y nos obligan a los profesionales de
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se genera toda una filosofía que se cuestiona la forma de pensar y de abordar los
problemas que el universo nos plantea desde el punto de vista de la ciencia.
El “Paradigma de la Complejidad” nos obliga a reinterpretar la realidad, nuestra

realidad. Y pareciera abrirnos la posibilidad de una nueva perspectiva que nos per-
Capítulo mite encontrar nuevos caminos que generen otro tipo de preguntas y respues-
tas ante nuestra capacidad de entender e intervenir ante fenómenos complejos
como lo es la discapacidad.
Tal parece que por azares del tiempo, cuando la incertidumbre se expresa en su
POR UN CAMBIO DE PARADIGMA… máxima intensidad, y cuando estamos en plena búsqueda de nuevas formas de
DE LA DISCIPLINA A LA TRANSDISCIPLINA intervención que buscan evolucionar a partir del trabajo desde las diferentes dis-
ciplinas hacia modelos integradores que apuntan a la transdisciplina, colegas de
Dr. Marco Antonio Cubillo León diferentes centros de rehabilitación ubicados en distintas partes del planeta, tal es
el caso del Centro de Neurorehabilitación de AlunCo Internacional en Argentina,
“Luego de 40 años de formación profesional ininterrumpida, que se traducen en vienen trabajando con la inspiración de personajes de la talla de Edgar Morin o
casi cuatro décadas de búsqueda constante de “la verdad” incentivada por la Barasab Nicolescu en quienes irremediablemente “caemos” una y otra vez cuan-
curiosidad de saber más, al tiempo de no conformarme con las explicaciones do hacemos consultas bibliográficas sobre temas como pensamiento complejo o
que nos brinda la ciencia con respecto a la forma de entender el mundo que nos transdisciplinariedad. Y ¡de golpe, estamos aquí!
rodea; llego a una aparente conclusión que me hace intuir que aún estoy lejos de
entender la verdad completa de algún fenómeno que ocupa mi atención perso- Ahora, despues de realizar una revisón sistemática de la literatura científica du-
nal y profesional: la discapacidad. Este fenómeno ciertamente ha representado rante varios meses, analizando la concepción disciplinar del conocimiento desde
un reto para poder comprenderlo con todas las implicaciones que conlleva” la ciencia clásica y el método científico que se establecen como la forma de ex-
presión del paradigma actual, reafirmando como ha evolucionado la ciencia y la
En el ejercicio cotidiano de los diferentes profesionales de la salud cuando se en- tecnología hasta nuestros dias, analizamos los cuestionamientos hacia las limita-
frentan ante la problemática que se genera cuando se pretende entender y aten- ciones de dicho paradigma y sus insuficiencias que como una forma de fragmen-
der a personas con discapacidad, observamos que no solo se trata de intervenir tación de la realidad presenta.
para intentar mejorar una función corporal afectada sino que, irremediablemente,
se sumerjen en toda una serie de consecuencias que impactan en el entorno bio- Así, caemos en cuenta que, si bien el “Paradigma de la Simplificación” ha permi-
lógico, psicológico, emocional, familiar, social, laboral, escolar, cultural, ambiental, tido el avance de la ciencia y tecnología de manera espectacular, éste no es sufi-
espiritual de dichas personas; luego entonces terminan dándose cuenta que sue- ciente para entender la visión compleja del universo, pues la realidad no puede ser
len “quedarte cortos” en su plan de intervención. determinista, predecible o razonablemente cerrada, sino que es abierta, incierta
y compleja.
Y conforme se avanza en el estudio, empezamos a encontrar algunas posibles res-
puestas a estos cuestionamientos y empezamos a enterarnos sobre el surgimien- A partir de lo anterior, se nos presenta un nuevo reto intelectual: nuestro proceso
to de “nuevas formas de pensar”, de “nuevas formas de analizar la realidad en la de aprendizaje ha sido arduo, mas o menos constante y progresivo; ahora, nos en-
que nos desenvolvemos”… el “Paradigma de la Complejidad”. Es, a partir de él que frentamos a un proceso de reaprendizaje en donde conceptos interrelacionados
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como: sujeto-objeto, orden-desorden-organización-creación,necesidad-azar-in- ciencia que son generados por pequeños grupos de científicos que imponen sus
certidumbre-certidumbre, entrada-proceso-salida-retroalimentación-ambiente, ideas y conclusiones a todos los demás. En este contexto surge la ciencia clásica
existencia-ser, ciencia-arte, error-verdad, razón-racionalidad-racionalismo-razo- que se basa en las matemáticas, la lógica y la comprobación experimental.
nalización; nos llevan irremediablemente al concepto de complejidad.
Las ideas de Descartes hacen que el mundo que nos rodea se entienda sin la in-
Un concepto que surje de las neurociencias muestra que uno de los procesos tervención del sujeto, lo cual hace pensar que el observador o el investigador no
mentales más interesantes y complejos es el del aprendizaje, para el cual se re- puede modificar esa realidad que precisamente se busca comprender. Se parte
quiere de un reforzamiento constante de diferentes caminos o vías neuronales entonces de una especie de convencimiento de la verdad que es capaz de resol-
pero aun más complejo es el proceso de reaprendizaje pues implica, si no des- ver los cuestionamientos que nos hacemos acerca de la vida y el universo; a tal
echar las vías neuronales ya establecidas, si generar nuevos caminos neuronales y grado de sostener que aquello que no se puede comprobar experimentalmente
esta situación conforme transcurre la vida no necesariamente es fácil. no tiene valor para la ciencia. Lo anterior nos parece un “monumento a la petulan-
cia inconsciente” o al “hombre-objeto” cuyo ego vino a sustituir al “hombre-Dios”.
En las siguientes paginas intentaremos establecer nuestra postura con respecto a La visión cartesiana divide el entendimiento de la naturaleza en dos espacios arti-
la necesidad de un cambio desde el paradigma tradicional (simplificación - carte- ficialmente separados: la materia y la mente; esta conceptualización hace que la
siano) con que se trabaja en la mayor parte de los centros de neurorehabilitación actividad científica se base en la acumulación de datos acerca de los objetos de
y que no considera al fenómeno de la discapacidad como un fenómeno complejo estudio y éstos se expresen, preferentemente, en el lenguaje matemático pero
y, a partir de ello, proponemos la necesidad de visualizarle desde el pensamiento alejándolo del pensamiento mismo. Así, lo cuantitativo es lo que vale para la cien-
complejo que supone una intervención transdisciplinaria. cia clásica pues es lo que sustenta a la objetividad de la ciencia, es decir el dominio
de la realidad objetiva. O sea, un “dominio único de la realidad”, lo cual aparen-
I. Disertación para identificar las características, historia y pasos del método temente alcanza para generar leyes, e incluso dogmas, que validarán no solo a
científico, así como sus bases filosóficas, para luego describir los dilemas que la ciencia misma, sino a las religiones o políticas sociales que intentan dirigir los
emergen debido a las revoluciones científicas que se generaron durante el pasos del comportamiento de todos los seres humanos. Lo anterior ha condicio-
siglo XX y que modifican las bases del determinismo y la ciencia clásica, com- nado históricamente que esta verdad quede en manos de unos pocos, es decir de
prendiendo que la historia de la ciencia se lleva a cabo a partir de los cambios científicos, catedráticos, teólogos, quienes, a partir de su posesión de esta verdad,
y revoluciones paradigmáticas. obligan a los demás a transformar los cuestionamientos de su propio pensamien-
to en aras de defender la objetividad científica de manera “cuasi-obligatoria” y
La ciencia moderna nació ante la necesidad de romper con la antígua visión re- desechando las posibilidades de pensar y truncando con ello la creatividad.
ligiosa del mundo que predominaba en esa época, dicho rompimiento generó
cambios importantes especialmente en cuanto a la relación entre la realidad y el Descartes, busca no incurrir en omisiones y desecha al azar, sin embargo, esto
sujeto, lo cual fortaleció la objetividad del propio sujeto pero también lo hizo ob- favorece la fragmentación de la verdad pues para el investigador clásico la seguri-
jeto. El nacimiento del conocimiento objetivo transformó al hombre en un objeto dad de su trabajo se basa en encontrar las causas de los efectos observables y en-
de explotación por el mismo hombre con la justificación de realizar experimentos tre más se repita un hecho más verdadero es. Ciertamente y de manera inegable
basados en ideologías supuestamente científicas. Ya Nicolescu menciona que el este paradigna de la simplificación conduce a la manipulación de las unidades en
“hombre–Dios” se ha de transformar en “hombre–objeto” lo cual lo aproxima a su nombre del todo, al tiempo de ser consecuencia de un funcionalismo totalitario
propia destrucción y además lo lleva a lo que llama su “desactivación cognosciti- que integra a todas las formas modernas del pensamiento.
va” y a la pérdida de su independencia ante la creatividad y ante la investigación
de su persona. Lo anterior le convierte en un “receptor pasivo” de los avances de la
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Hemos de reconocer que en el Discurso del Método de Descartes, los conocimien- unificada de los fenómenos eléctricos y magnéticos, postulando la teoría del éter
tos surgen de la razón, (“no puedo dudar que dudo, no puedo dudar de mi propio que ocupa todo el espacio en donde se desarrollan estos fenómenos. Así se abre el
pensamiento, entonces pienso, luego exísto”) construyéndose de manera deduc- camino hacia una nueva representación de la naturaleza impulsando los trabajos
tiva y generando los principios fundamentales de la ciencia que habrán de ser de- de Hertz (1887-1888), Lorentz y su teoría electrodinámica de los cuerpos en movi-
mostrados por la experiencia por lo que las matemáticas se constituyen como el miento (1892) avanzando en detrimento de la representación mecanicista.
lenguaje perfecto para la ciencia, de hecho se entiende como la ciencia perfecta.
Lo anterior hace pensar y concluir que se tiene un método único para generar co- De lo anterior se desprende la crísis de la visión mecanicista y se alzan voces que
nocimientos y que estos serán verdaderos en cuanto a que se tenga el mayor res- reclaman una revisión crítica de la física clásica, buscando eliminar elementos
peto y apego por dicho método. Dicho Discurso del Método se basa entonces en metafísicos que la contaminan.
4 reglas: Evidencia, análisis, deducción o síntesis y comprobación o enumeración.
A partir de lo anterior emergen corrientes como el positivismo extremo o neo-po-
Así, la ciencia clásica se basa en una filosofía cuya misión es encontrar “la única ver- sitivismo (Ernst Mach) que tienden a reducir al conocimiento a lo meramente
dad” o “duda metódica” y asegura que es posible medir la realidad pero para ello se observable, es decir a los hechos o a las consecuencias de estos; las teorías positi-
incurre en la necesidad de fabricar las condiciones para demostrar dicha realidad. vistas terminan siendo instrumentos que favorecen la sistematización del conoci-
Es decir se diseñan condiciones, la mayoría de las veces artificiales, para demos- miento, cerrando la posibilidad a otras formas de ver el mundo.
tar una teoría; se busca generar condiciones idénticas para demostrar las mismas
conclusiones. Así surgen las teorías deterministas que estudian las causas y sus Posteriormente llega Albert Einstein y su “Teoría de la Relatividad” y cambia la
efectos, respetando siempre una relación lineal entre ambas y generando sistemas forma de ver la física a través de una nueva forma de formular los conceptos de
cerrados y aislados del entorno, mismos que prohiben la crítica suponiendo que el espacio y tiempo; con ello desparecen: el “espacio absoluto” y el “tiempo absoluto”
universo es estable y controlable. Por lo tanto llegamos a observar que “el mundo características de la física clásica poniendo fin a la ilusión mecanicista del mundo.
se conoce a partir de la evidencia del pensamiento, el cogito y no el mundo” Por otra parte los albores del siglo XX, Max Planck sienta las bases de la mecánica
cuántica como una nueva realidad física que viene a generar toda una serie de
Entonces se termina por fabricar una representación determinista del mundo teorías nuevas que generan polémica entre los grandes genios de la época.
hasta imponerse las ideas de la física newtoniana que es la base de la consecuen-
te filosofía de la ilustración, es ahí en el siglo XVIII en el que la mecánica explica Para 1927, Heisenberg introduce las “relaciones de incertidumbre” como principio
en funcionamiento del mundo y no es hasta mediados del siglo XIX que surge la físico fundamental, éste profundiza la fractura epistemológica con las pretenciones
visión electromagnética de la naturaleza. Paralelamente, Kant con su “Crítica de de la física moderna que busca alcanzar el conocimiento completo del universo,
la Razón Pura” que domina la segunda mitad del siglo XVIII y hasta principios del rompiendo los principios deterministas y proponiendo principios probabilísticos.
siglo XX estableciendo los límites de la razón humana con el “Racionalismo de la
ilustración y el empirísmo inglés”; así Kant situa a la ley de la causalidad como ley Posteriormente, vienen toda una serie de teorías que dan pauta a la creación de
fundamental de la naturaleza y como una “ley del entendimiento en la que no la física nuclear, física del estado sólido, física de altas energías y de ahí surge la
está permitido, bajo ningún pretexto, apartarse o distraer ningún fenómeno, por- biología molecular que generan las bases para el descubrimiento del ADN y de
que de otro modo se colocaría a éste fuera de toda experiencia posible…”. Newton ahí se consolida la trascendencia de las Ciencias Biomédicas. La consecuencia de
postula y Kant los hace absolutos, así el determinismo brilla en el siglo XIX y culmi- lo anterior se manifiesta en sentar las bases de la Inteligencia Artificial.
na con Darwin y su “Orígen de las Especies”. Por otra parte en 1850 surgen las teo-
rías del electromagnetismo aparentemente contradictorias sobre la naturaleza de
la luz en donde Maxwell, basado en los trabajos de Faraday, establece una teoría
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Este recorrido histórico y sus consecuencias desembocan en una Revolución Lo real es que estas “Revoluciones Científicas” generan cambios en la concepción
Científica en el siglo XX que nos hace romper las formas tradicionales del pensar del mundo y suelen surgir como “chispazos de intuición”. Ciertamente parece exis-
cuando nos hace cambiar principios: tir una invisibilidad del tema pues la literatura pareciera perpetuar a la ciencia como
se conoce de forma tradicional. Sin embargo, parece que es en la propia literatura
De un Universo Infinito y Estático (Revolución Newtoniana) a un Universo Dinámi- donde se reescriben los conceptos cada vez que exíste una revolución científica
co y en Expansión (Revoluciones Relativista y Cuántica); de una Ley Natural de la eclipsando, al mismo tiempo, la existencia de las revoluciones que las produjeron.
Causalidad a la Naturaleza de los Procesos Complejos basados en el carácter pro-
babilístico de los fenómenos cuánticos que afectan a la física del microcosmos, En todo caso podemos concluir que de acuerdo a Irias Solórzano en su “La Estruc-
macrocosmos y a los propios procesos biológicos. tura de la Revoluciones Científicas”:
Así, se pasa de la época moderna basada en la racionalidad del determinismo que • No cualquier actividad de investigación es de suya ciencia,
conlleva basarse en conceptos del tiempo absoluto, espacio absoluto y causalidad • Un paradigma no explica completamente los problemas de la práctica científica,
estricta a la racionalidad basada en la complejidad que considera los conceptos • El progreso de la ciencia normal no es impulsado por la búsqueda de novedades,
de azar y necesidad. Todo lo anterior nos hace pensar en la necesidad de la ruptu- • La ciencia avanza sobre la base de los paradigmas,
ra de paradigmas, entendiendo a estos como aquellas teorías que se imponen a • Las crísis son importantes en la historia de las ciencias pues incuban revolucio-
un modelo o forma de pensamiento aceptado. Debemos entender que la ciencia nes científicas,
avanza sobre la base de paradigmas aunque las reglas no siempre sean claras, o • La lucha de los paradigmas en pugna no se resuelve por persuación pues estos
sea que avanza por semejanza con otros problemas o técnicas de investigación. son inconmensurables,
Debemos reconocer que los descubrimientos científicos no son hechos aislados, • El paso de un paradigma al otro ocurre de golpe por el uso de recursos fortuitos
sino episodios extensos, producto de un proceso complejo. De hecho la ciencia que ejercen un influjo fuera del ámbito científico y
“normal” no es una actividad dirigida hacia las novedades, sino que al contrario • La idea de progreso científico debe ser vista como una evolución a partir de lo
les ofrece resistencia y hasta tiende a suprimirlas (Kuhn) pero lo anterior favorece que conocemos.
la emergencia de nuevas teorías científicas que responden como una respuesta
a las crisis. II. Disertación para reconocer la diferencia entre razón, racionalidad, raciona-
lismo y racionalización en los procesos de investigación científica.
Históricamente, las crisis en la ciencia se inician a partir de la confusión creciente
del paradigma y el relajamiento consecuente de las reglas, además todas las crisis a. Del libro la Ciencia con Conciencia, Parte III. Por el Pensamiento Complejo.
concluyen con la aparición de un nuevo paradigma y los esfuerzos por imponer su Edgar Morin, 1984.
aceptación, lo cual no es un proceso de acumulación sino que se trata de una re- b. Del libro El Paradigma de la Complejidad. Edgar Morin
construcción profunda teórica, metodológica y de aplicación del nuevo paradigma.
De esta forma se entienden a las “Revoluciones Científicas” como episodios de Razón =>
desarrollo no acumulativo en que un antiguo paradigma es reemplazado comple- Su orígen ratio, quiere decir cálculo. Es un método de conocimiento fundado en
tamente o en parte por uno nuevo e incompatible que se inician por la sensación el cálculo y la lógica empleado para resolver problemas planteados al espíritu en
de que “algo no funciona bien” generándose división entre los científicos y enten- función de los datos que caracterizan una situación o un fenómeno. (a)
diendo que pueden surgir de manera inesperada. Corresponde a una voluntad de tener una visión coherente de los fenómenos, de
las cosas, del universo, tiene un aspecto indiscutiblemente lógico pero: debemos
distinguir entre racionalidad y racionalización. (b)
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Racionalidad => III. Análisis de la diferencia entre los conceptos de paradigma según Kuhn y
Es el establecimiento de una adecuación entre coherencia lógica (descriptiva, ex- según Morin.
plicativa) y una realidad empírica. (a)
Es el juego, diálogo incesante entre nuestro espíritu que crea las estructuras ló- Kuhn define paradigma como el conjunto de prácticas que definen a una dicipli-
gicas, que las aplica al mundo y que dialoga con ese mundo real. No tiene jamás na científica durante un periodo específico y el tipo de interrogantes que se supo-
la pretensión de englobar la totalidad de lo real dentro de un sistema lógico pero ne hay que formular para hallar respuestas en relación al objetivo. En sus primeros
tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste. trabajos define al paradigma como “realizaciones universalmente reconocidas
“El universo es mucho más rico que las estructuras de nuestro cerebro, por más que, durante algún tiempo, proporcionan modelos de problemas y soluciones a
desarrolladas que sean, puedan concebir”.(b) una comunidad científica”. Así el paradigma incluye: Leyes, teorías y aplicaciones,
así como instrumentos que los científicos ocuparán en dicho tiempo.
Razonalización =>
Es la construcción de una visión coherente, totalizante del universo a partir de Según Kuhn, las primeras etapas del desarrollo de una ciencia, suelen mostrar la
datos parciales, de una visión parcial, o de un principio único. Así la visión de un coexistencia de diversas corrientes de pensamiento que compiten entre sí, por
único aspecto de las cosas (rendimiento, eficacia), la explicación en función de un lo que no existe una comunidad científica homogénea; pero cuando surge un
factor único (lo político, lo económico), la creencia de que los males de la humani- paradigma este favorece que los científicos se aglutinen a su alrededor y se dice
dad se deben a una sola causa y a un solo tipo de agentes constituyen otras tantas entonces que dicha disciplina a alcanzado su madurez.
racionalizaciones. (a)
Consiste en querer encerrar la realidad dentro de un sistema coherente. Y todo Morin entiende al paradigma desde la complejidad y lo postula como una nece-
aquello que contradice, en la realidad, a ese sistema coherente es descartado, ol- sidad de organizar el conocimiento científico desde la transdisciplinariedad. Para
vidado, puesto al margen, visto como ilusión o apariencia. (b) llegar a ello describe varios niveles teóricos para pasar del paradigma de la simpli-
ficación al paradigma de la complejidad.
De hecho va de la mano con el Racionalismo que es una visión del mundo que
afirma el acuerdo perfecto entre lo racional (coherencia) y la realidad del universo; Apoyándonos en el análisis de Jaime Yanes Guzmán en su Complejidad y Calidad
excluye de lo real lo irracional. Una ética que afirma que las reacciones humanas de la Educación, 2015:
y las sociedades humanas pueden y deben ser racionales en su principio, su con-
ducta, su finalidad. (a) En un primer nivel hace referencia a tres teorías generadas durante el siglo XX: La
teoría de la información, la teoría de sistemas y la teoría cibernética que nos per-
De hecho Racionalidad y Racionalización tienen una misma fuente pero se con- miten comprender mejor a las formas de organización.
tradicen y su frontera no es clara.
En un segundo nivel se manejan los conceptos de auto-organización como paso
Para encontrar la diferencia debemos prestar atención permanentemente y ser previo a la auto-eco-organización.
autocríticos pues la razón es nuestro único instrumento fiable de conocimiento
en contra de los dos delirios que el mismo Morin nos menciona: El de la incohe- En un tercer nivel estan aquellos conceptos alcanzados por la ciencia que nos per-
rencia absoluta y el de la coherencia absoluta. miten avanzar hacia las teorías de la complejidad como el bucle computación/
cogitación, la complejidad de la investigación y aquellas derivaciones de la mecá-
nica cuántica y de la biología humana.
20 21
En el cuarto nivel están los principios del propio Morin como son el pensamiento 5. Principio de la causalidad compleja, causalidad mutua que está interrelacio-
dialógico, la recursión organizacional y hologramática, mismas que las resume en 7 nada con retroacciones, retrasos, interferencias, sinergias, desviaciones, reorienta-
principios complementarios e interdependientes para lograr un pensamiento cierta- ciones. (Principio de la endocausalidad en los fenómenos de auto-organización)
mente vinculante con el claro propósito de reformar la forma de pensamiento actual. 6. Principio de consideración en los fenómenos según la dialógica:
IV. Identificación de las características que diferencian al Paradigma de la Orden → Desorden →interacciones →organización
Simplificación vs Paradigma de la Complejidad. I-------<------I---------<----------I-------<-------I
Paradigma de la Simplificación: 7. Principio de la distinción pero no de la disyunción entre objeto o el ser y su entorno
8. Principio de la relación entre el observador/conceptuador y el objeto observado/
1. Principio de universalidad, es decir busca una teoría única concebido
2. Elimina lo irreversible en el tiempo y todo lo histórico 9. Posibilidad y necesidad de una teoría científica del sujeto
3. Reduce el conocimiento al conocimiento de la partes, es decir lo fragmenta 10. Posibilidad, a partir de una teoría de la autoproducción y de la auto-organiza-
4. Reduce el conocimiento a los principios de orden, ignorando el desorden ción de introducir las categorías de ser y de existencia
5. Principio de causalidad lineal, causa-efecto 11. Posibilidad, a partir de una teoría de la autoproducción y de la auto-organiza-
6. Da la soberanía absoluta al orden ción de reconocer científicamente la noción de autonomía
7. Principio de aislamiento/disyunción del objeto con respecto al entorno 12. Problemática de las limitaciones de la lógica. Principio discursivo complejo que
8. Principio de disyunción absoluta del objeto con el sujeto que lo percibe y conci- comporte la asociación de nociones a la vez complementarias, concurrentes y an-
be. No entiende al sujeto y lo anula tagonistas
9. Ergo: elimina la problemática del sujeto en el conocimiento científico 13. Es preciso pensar en forma dialógica y mediante macroconceptos que unan de
10. Elimina al ser y a la existencia con la cuantificación/formalización forma complementaria nociones eventualmente antagonistas
11. La autonomía no es concebible
12. Principio de fiabilidad absoluta en la lógica: el error es una contradicción Finalmente agregaremos que es necesario reconocer que para hacer un cambio
13. Se piensa escribiendo ideas clara y netas de paradigma desde la simplificación hacia la complejidad es necesario aprender
a ver el universo y al mundo desde una “nueva perspectiva” basada en fundamen-
Paradigma de la Complejidad: tos cognitivo-actitudinales coherentes con el pensamiento complejo lo que re-
presenta un desafio intelectual al introducir a la incertidumbre y a la ambigüedad
1. Da validez al principio de la universalidad pero es insuficiente pues lo considera dentro de una lógica generativa, probabilística, flexible que nos lleve a la dialógica
complementario e inseparable de inteligibilidad y de ahí a una lógica arborecente o sinfónica.
2. Principio de reconocimiento e integración de la irreversibilidad del tiempo en la
física (2º Principio de la Termodinámica), en la biología (autogénesis, filogénesis, V. Descripción conceptual de los 7 Principios Generativos Básicos del Pensa-
evolución), en lo organizacional (observar historia y trayecto) miento Complejo.
3. Reconocimiento de la imposibilidad de aislar las unidades elementales en la
base del universo físico. No se pueden conocer las partes sin conocer el todo, ni El Pensamiento Complejo no propone un programa sino un camino donde poner a
conocer el todo sin conocer las partes prueba ciertas estrategias que serán fructíferas o no en un mismo caminar dialógico.
4. Principio de inevitabilidad de la problemática de la organización en física y de la
auto-organización en biología o antroposociología
22 23
El pensamiento complejo lo entendemos como un estilo de pensamiento que 4. Principio de Recursividad.- Va más allá de la pura retroactividad, pues el proceso
busca acercarse a la realidad. Por lo tanto, generará su propia estrategia insepara- recursivo es aquel cuyos productos son necesarios para la propia producción del
ble de la participación inventiva de quienes lo desarrollan. proceso. Se trata de una dinámica auto-productiva y auto-organizacional.
Edgar Morin propone una serie de principios generativos y estratégicos del méto- 5. Principo de Autonomía/Dependencia.- Se trata del proceso de auto-eco-organi
do que no es solo estrategia del sujeto sino herramienta generativa de sus propias zación; entendiendo que toda organización para mantener su autonomía nece
estrategias que nos ayuda a conocer y es también conocimiento. sita la apertura al ecosistema del que se nutre y al que transforma.
De esta forma, se busca un método que emplee las cualidades del sujeto, implica 6. Principio Dialógico.- Que ayuda a pensar en un mismo espacio mental con lógi-
la presencia ineludible del arte y la estrategia del pensamiento complejo, lo que cas que se complementan y se excluyen; ejemplo: orden/desorden/organización.
implica que esta última vaya unida al alea en el objeto y en el sujeto pues tendrá
que tomar decisiones aleatorias durante el proceso investigativo. En todo caso la 7. Principio de Reintroducción del Cognoscente en todo Conocimiento.- Se hace
estrategia es indisociable del arte. preciso devolver el protagonismo a aquel que históricamente había sido excluído
por el objetivismo epistemológico ciego, es decir el sujeto observador/computa-
El arte es indispensable para el descubrimiento científico y cada vez lo será más dor/conceptuador/estratega en todo conocimiento.
puesto que el sujeto, sus cualidades, sus estrategias, tendrán en ello un papel cada
vez más reconocido y mayor. Finalmente el sujeto refleja la realidad, la construye por medio de los principios
descritos.
Así, el método/camino/ensayo/estrategia contiene un conjunto de principios mé-
todo-lógicos que configuran una especie de guía para una forma de pensar com- VI. Identificación de los Instrumentos y Herramientas para la Investigación
pleja y estos son: desde el Pensamiento Complejo.
1. Principio Sistémico u Organizacional.- Que permite relacionar el conocimiento Según Morin, ciertamente la investigación debe favorecer la aparición de datos
del todo con las partes y viceversa, pues el todo es más que la suma de las partes concretos, al tiempo de ser lo suficientemente flexible como para recoger los do-
o es menos que la suma de estas. cumentos en bruto mediante anotación de los sucesos, registro de discusiones,
entrevistas sobre detalles, etc.
2. Principio Hologramático.- Cada parte contiene la totalidad de la información del
objeto representado pues en toda organización compleja no solo la parte está en Por otra parte la investigación debe captar las diversas dimensiones del fenóme-
el todo sino que también el todo está en la parte. no estudiado y utilizar diversas vías de aproximación, al tiempo de permitir la co-
rrección y la verificación durante el desarrollo de un pensamiento interpretativo.
3. Principio de Retroactividad.- Basada en el concepto del bucle retroactivo que De hecho, es aceptable y deseable la confrontación de las múltiples vías de apro-
rompe con la causalidad lineal, asi no solo la causa actúa sobre el efecto sino que ximación.
el efecto retroactúa informacionalmente sobre la causa permitiendo la autono-
mía organizacional del sistema. Morin recomienda como vías de aproximación:
1. La observación fenomenográfica
2. La Entrevista
3. La participación en las actividades de los grupos lo que llama praxis social
24 25
En todo caso, el modelo busca “envolver al fenómeno” mediante la observación, los niveles de la sociedad, hay 1,078 millones de personas con algún grado de dis-
a reencontrar en él las energías en la práctica, a provocar los puntos estratégicos capacidad física y/o mental, esta cifra se traduce en el 14.8% de la población total.
mediante la intervención, a penetrarlo en la intimidad individual mediante la en- (Proyectado a partir de wordlometers / BM/OMS, 2019)
trevista y a interrogar durante el acto. Desde hace dos décadas se sabe que cerca del 70% de estos problemas son
causados por mala nutrición, baja calidad de medidas sanitarias, enfermedades
Lo anterior requiere por parte del investigador: curiosidad, calidad personal, ap- transmisibles y accidentes.
titudes variables, ser polivalente dentro del grupo de investigadores, seguridad
ante la libertad de hacer y ante la subjetividad, rigor para el razonamiento más En nuestro país existen aproximadamente de 17,486,687 de personas con algún
que para el cálculo estadístico, cuestionarse permanentemente, entender que el tipo de discapacidad. (Proyectado a partir de wordlometers / BM/OMS, 2019)
arte puede ser más importante que un instrumento estándar, respetar cierta de-
mocracia en el trabajo, tener la capacidad de tomar decisiones, confrontar ideas Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las causas que con mayor fre-
sobre el terreno y escapar a la programación abstracta. cuencia producen discapacidad son:
Nos llama la atención una última idea:
“Nosotros creemos que cuanto más empírica es la investigación, más reflexiva

debe ser. Pero sabemos que el pensamiento y lo real es la lucha que debe afron-
tar toda investigación y de la que siempre saldrá coja…”
¡Fuerte! ¿verdad?
VII. Análisis de las carácterísticas cuatitativas y cualitativas del fenómeno

complejo del funcionamiento / discapacidad.
Actualmente cuando analizamos el término de discapacidad nos vemos en la ne-

Cuadro 1. Enfermedades que cursan con daño sistémico. Fuente OMS. Estadísticas sanitarias
cesidad de hacerlo junto con el de funcionamiento, entendiendo que: mundiales 2014. OMS
Funcionamiento: Termino global que hace referencia a todas las funciones corpo- Y de lo anterior se desprenden las secuelas incapacitantes más frecuentes:
rales, actividades y participación; se utiliza de manera genérica para aludir a lasa
dimensiones corporal, individual y social.
Discapacidad: Engloba las deficiencias, limitaciones en la actividad o restriccio-

nes en la participación; se utiliza para aludir a los problemas en las dimensiones
corporal, individual y social.
Cuadro 2. Enfermedades que cursan con daño sistémico. Fuente OMS. Estadísticas sanita-
Enfocándonos en éste, se calcula que actualmente existen alrededor de 7,550 mi-
rias mundiales 2014. OMS
llones de personas habitando el planeta y en todas partes del mundo y en todos
26 27
Estas secuelas favorecen: 2. Para el análisis sistematizado del fenómeno funcionamiento/discapacidad

· Costos elevados por el consumo de recursos como un fenómeno complejo se admite que exista una entrada y una salida de
· Productividad mínima o nula información, pero siempre entendiéndolo como un sistema abierto ya que lo está
· Desintegración del núcleo familiar a la interacción con su entorno
· Inestabilidad en la comunidad
· Marginación social 3. Los fenómenos como los sistemas complejos son irreversibles. Su no linealidad
imposibilita el retorno a las condiciones iniciales, pues sucede que se pierde in-
La misma OMS ha establecido con claridad el hecho de que las tendencias sobre formación o energía que no es posible recuperar al emerger una nueva conducta
la incidencia de la discapacidad van en aumento, entre otras causas por: en el sistema. Esta incertidumbre de la fuente de información es necesaria para la
vida del sistema; en condiciones de equilibrio estático y rígido el sistema así como
· Disminución de las tasas de mortalidad el propio fenómeno perecen.
· Aumento de la esperanza de vida
· Redistribución de los grupos de edad 4. La complejidad de la interacción entre sus elementos da como resultado, y no
· Infraestructura insuficiente en cuanto a servicios de salud y en especial a servi por casualidad, bifurcaciones, ampliaciones, fluctuaciones, emergencias.
cios de rehabilitación
· Falta de educación para la salud en la mayoría de la población 5. Su inestabilidad crea orden pues los fenómenos complejos son capaces de
· Crecimiento industrial acelerado auto organizarse porque el caos crea nuevas conductas.
· Terremotos, inundaciones y otras catástrofes naturales
· Fenómenos migratorios 6. Los sistemas, así como los fenómenos complejos son históricos en tanto que su
· Guerras y sus consecuencias, así como otros tipos de violencia estado actual tiene una trayectoria distinta en su pasado y como sistemas dinámi-
cos no lineales, sus variables cambian a través del tiempo.
Está claro entonces que a discapacidad no es un problema de un núcleo minorita-
rio, ni solamente de personas con una deficiencia visible y necesariamente inmo- Podemos entonces inferir que como todo fenómeno complejo el funcionamiento/
vilizadas en una silla de ruedas. discapacidad, si lo queremos visualizar como un sistema complejo, tiende a su
subsistencia en virtud de que busca adaptarse mediante conductas o situaciones
Aunado a las cifras descritas que intentan explicar la magnitud del fenómeno emergentes que le hagan exitoso u óptimo en la interacción con su entorno y a
¿qué hace que la diada funcionamiento/discapacidad la entendamos como un este comportamiento lo entiendo como innovación de tal forma que nos obliga a
fenómeno complejo? estudiarles con una clara apertura intelectual
Esgrimiríamos las razones siguientes: Por otra parte y desde nuestra experiencia, una forma crítica de analizar y enten-
der a los fenómenos naturales y sociales complejos como son aquellos relaciona-
1. Se explica por toda una serie de elementos dinámicos contextuales socio – eco- dos con la salud o la enfermedad a lo largo de las diferentes etapas del trayecto
nómico – político – culturales que interaccionan con factores de genero, etnia, po- vital la encontramos en los: Determinantes sociales de la salud que son las cir-
sición social, educación, ocupación que a su vez influyen en aspectos como los cunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, inclui-
estilos de vida que se ven influenciados por circunstancias materiales, factores do el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del
biológicos, psicosociales, hábitos, conductas y todo lo anterior impacta en factores dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que dependen a su
de equidad, salud y bienestar. vez de las políticas adoptadas.
28 29
De hecho, los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas del lenguaje, nutriólogos,
inequidades sociales, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en psicólogos, neuropsicólogos, gerontólogos, tanatólogos, arteterapeutas, trabaja-
y entre los países en lo que respecta a su situación social. dores sociales, ingenieros, técnicos ortesístas - protesistas, maestros en educación
especial, etc. Las carencias en este sentido son graves pues ni remotamente se
Luego entonces, la diada funcionamiento/discapacidad constituyen un fenómeno pueden cubrir las necesidades en cuanto a la capacidad instalada con que cuen-
que puede aparecer durante cualquier etapa del trayecto vital y les consideramos tan nuestros paises; la cual, por sí misma, es insuficiente.
como un fenómeno complejo sobre el que influyen toda una serie de factores que
vemos reflejados en lo que hoy entendemos como determinantes sociales de la VIII. Propuesta de un modelo de rehabilitación transdisciplinario.
salud.
Introduciéndonos al tema central de este trabajo y aceptando que la discapacidad
De hecho, desde la óptica de los determinantes sociales de la salud la OMS esta- como tal conforma un fenómeno complejo que nos obliga a reconocer que tene-
bleció en el año 2005 (a través de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la mos que apoyarnos en diferentes ciencias y disciplinas para poder analizarla, inter-
Salud) tres recomendaciones generales: pretarla y consecuentemente establecer las mejores estrategias de intervención
de habilitación y rehabilitación orientadas a la persona con discapacidad o en ries-
1. Medición y análisis del problema go de padecerla a quien para fines de atención la identificaremos como paciente.
2. Mejorar las condiciones de vida cotidianas
3. Luchar contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos Dentro de los problemas que presentan nuestros pacientes con discapacidad
destacan las repercusiones que involucran no solo a su contexto biológico-psico-
Sobre el primer punto ya lo hemos realizado en los párrafos precedentes. Sobre los lógico-espiritual personal sino también a su contexto familiar y social. Y todos ellos
otros dos podemos pronunciarnos en cuanto a que para mejorar las condiciones se tienen que interpretar de acuerdo a toda una serie de determinantes cultura-
de vida cotidianas se puede hacer a través de reforzar la creación de entornos sales, sociales, económicas, laborales, de salud, espirituales, familiares y mentales
ludables para mantener sana a la población, favoreciendo practicas justas en ma- con toda su amplia gama de posibilidades e interacciones.   
teria de empleo y trabajo digno, generando sistemas de protección social a lo lar-
go de la vida y ofreciendo atención universal de salud. Por otra parte, para luchar Hemos de reconocer que la discapacidad es un fenómeno complejo cada vez más
contra la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos se tendrá que frecuente en la población mundial y, a lo largo del ciclo de vida, ha de presentarse
hacer a través de promover la equidad sanitaria en las políticas, sistemas y pro- con una serie de particularidades que tenemos que ser capaces de entender de
gramas, estableciendo una financiación equitativa, vigilando la responsabilidad acuerdo a la etapa de la vida en que la persona la padece.   
en el mercado, favoreciendo la equidad de género, facilitando la emancipación
política y de integración con una mayor capacidad para poder expresarse, lo que Por otra parte, el paciente con discapacidad requiere ser atendido por profesiona-
contribuirá a lograr una gobernanza municipal, estatal, nacional y mundial eficaz. les que tengan la formación necesaria para atenderle de manera integral dadas
sus características sociales, psicológicas, biológicas y de salud.
Con base a lo anterior y desde las perspectiva de los profesionales de la salud con-
sideramos que para proporcionar una intervención habilitatoria o rehabilitatoria Por estas razones, se hace indispensable tener la posibilidad de generar y crear
eficaz, se requiere de profesionales en diversas disciplinas que puedan conformar las mejores estrategias de intervención que nos permitan atender y acompañar al
equipos interdisciplinarios o transdisciplinarios de atención. Hablamos de perso- paciente durante todo su proceso de habilitación o rehabilitación, es decir desde
nal médico especializado en campos como el de la medicina de rehabilitación, que éste empieza hasta lograr su inclusión plena dentro de su contexto personal,
medicina de la comunicación humana, entre otros y de personal no médico como familiar, escolar, laboral, social.
30 31
En nuestro espacio de intervención hemos creado el Instituto Transdisciplina- descubra el verdadero significado de su vida. Se trata finalmente de disminuir su
rio en Rehabilitación (ITR) en el que hemos establecido un modelo de atención nivel de dependencia funcional y lograr una verdadera inclusión social.
con un enfoque transdisciplinario, lo que nos permite integrar las opiniones de
todos los miembros del equipo de intervención que incluye médicos generales Nuestra propuesta genera un espacio abierto a la ciencia y a la cultura de inclu-
y especialistas en rehabilitación, medicina del deporte, neurología, psiquiatría, sión en el que todos los profesionales que en el intervienen, buscan que todas
ortopedia; así como expertos en psicología, neuropsicología, fisioterapia, terapia las personas que sean atendidas, sea como pacientes o sus familiares, reciban un
ocupacional, terapia del lenguaje, gerontología, arteterapia, ingeniería biomédica manejo con un enfoque científico, transdisciplinario, intercultural e internacional.
y robótica con el fin de generar desde un solo sitio un programa integral que per-
mita conducir al paciente y a su familia a lo largo del camino que inicia desde el Nuestra filosofía se resume en la frase: “La Ciencia al servicio de la humanidad” lo
momento en que se hace necesario empezar trabajar con él, sea dentro o fuera de que para nosotros significa tener un sitio en el cual convergen todas las corrientes
un hospital, y hasta lograr su plena inclusión dentro de su entorno social. del pensamiento que contemplan la generación de un “proyecto de vida” que
busque la superación del hombre en su persona con el fin de ser útil así mismo y
Debemos de reconocer que, con frecuencia, la atención de la persona con dis- a los demás. Entendemos además que todo paciente o sus familiares tienen de-
capacidad se ve afectada, quizás fraccionada e incluso obstaculizada, por la inje- recho a recibir la mejor atención basada en el establecimiento de una valoración
rencia de “múltiples opiniones de diferentes profesionales de la salud” que lejos y evaluación integrales que permitan diseñar las mejores estrategias terapéuticas
de ayudar terminan por confundir al paciente y a sus familiares más cercanos. que favorezcan el acompañamiento a través de su proceso de habilitación o reha-
Tal pareciera que “todos opinaran cosas diferentes” y esta situación poco favorece bilitación hasta lograr la inclusión dentro de su contexto familiar y social. Lo ante-
que se optimicen los recursos a favor de su atención. rior busca contribuir a la generación de un verdadero proyecto de vida y trabajar
para alcanzarlo.
Con base a lo anterior entendemos que para poder generar una estrategia de
intervención terapéutica eficaz, se debe abordar a través de un equipo transdis- Generamos entonces un escenario en el que integramos la esfera de atención en
ciplinario de atención; de tal forma que mostremos las bondades de integrar un salud con las esferas educativa y de investigación con el compromiso de la innova-
equipo de profesionales experimentados en el manejo de los problemas genera- ción permanente; todo para lograr diseñar y establecer los programas pertinentes
dos por la discapacidad para que a partir de éste se genere el mejor programa y y las estrategias más adecuadas con el fin de habilitar o rehabilitar, al tiempo de
las estrategias necesarias de intervención individualizada de acuerdo a las necesi- asesorar a nuestros pacientes y a sus familiares.
dades de cada paciente. Reconocemos que en el contexto mundial actual es im-
portante crear, desarrollar y consolidar redes del conocimiento que nos permitan Todos quienes intervenimos profesionalmente en este proyecto nos comprome-
avanzar en el desarrollo de diferentes líneas de investigación a partir de las cuales temos a encontrar las estrategias que nos permitan enfrentar la problemática
podamos ofrecer a nuestros pacientes lo último que la ciencia y la tecnología pue- compleja inherente al fenómeno complejo de la discapacidad.
dan aportar en materia de habilitación y rehabilitación.
Tenemos que reconocer que el desarrollo de la ciencia y la tecnología ha venido
El ITR pretende ser un escenario innovador en donde se creen las condiciones ocurriendo sin una correlación evolutiva de todas las dimensiones del ser humano:
necesarias para el desarrollo de la “rehabilitación transdisciplinaria” en México y biológica, psicológica, emocional, ética. Este desequilibrio afecta de manera im-
supone uno de los primeros en América Latina. Buscamos generar un modelo de portante sus posibilidades de inclusión social y nos obligan a los profesionales de
intervención para las discapacidades de cualquier origen que se orientará a la iden- la rehabilitación a buscar nuevas formas de pensar en sintonía con el conocimien-
tificación y/o el aprendizaje de nuevas habilidades y destrezas del propio paciente y to que promueva generar personas más humanas y responsables.
de su familia con el fin de generar y aprovechar todo su potencial; de tal forma que
32 33
La transdisciplinariedad desarrolla en la persona del propio profesional la capaci- profesional sino el lado humano de la persona.
dad para crear, conservar y desarrollar una disposición inmediata para las accio-
nes constructivas, pese a estar inmerso en una crisis, aportando ideas y enfoques Para lograr intervenir en estos niveles se hace trabajando en tres líneas: a. Inician-
innovadores desde su ámbito de influencia. do a nivel de cada disciplina pero sumergiéndose en el marco del pensamiento
complejo y la transdisciplinariedad; b. Transportándose desde la disciplina hacia
Lo anterior implica que los profesionales que participan en un proyecto de esta la transdisciplina; y c. Interviniendo en el nivel de desarrollo de nuestra propia or-
naturaleza no solo deben ser profesionales con una sólida formación académica y ganización.
con la suficiente experiencia profesional, sino que además son personas que han
trabajado sobre sí mismos con el fin de ser verdaderos promotores del cambio y Finalmente, pensamos en el compromiso de colaborar activamente para la cons-
la innovación. trucción de un mundo mejor en que la igualdad y la equidad generen una socie-
dad mas justa en donde se generen las oportunidades que nos permitan tener
En realidad, la formación transdisciplinaria es un proceso que parte sobre la base una sociedad integrada e incluyente en donde se respeten y aprovechen las simi-
de buscar nuevas alternativas para encontrar soluciones a los problemas que se litudes y diferencias que nos permiten definirnos como seres humanos.
generan al enfrentar fenómenos complejos como lo es la discapacidad y que des-
emboca en el abordaje de la realidad de cada paciente lo que conlleva una actitud Las diferencias de género, étnicas, socioeconómicas, religiosas, políticas e inclu-
de absoluta comprensión de todos los actos de su vida cotidiana y en una disponi- so las diferencias de género son causas de desintegración social, pero nosotros
bilidad y apertura irrestricta en toda la relación entre el profesional de la salud con apostamos a los valores de respeto, justicia, honestidad, superación, aceptación
el paciente y/o su familia. y excelencia.
Para lograr dicha formación, hemos decidido adaptar la propuesta presentada en BIBLIOGRAFÍA
el “Programa de Capacitación y Desarrollo Profesional en Metodología Transdis- 1. Hernández S. El racionalismo de Descartes. Archivo Multiversidad Edgar Morin.
ciplinaria” de la Fundación AlunCo Internacional. En su propuesta proponen tres (Consulta 2017)
niveles de trabajo para con los miembros de la organización: 1. Persona, 2. Técnica 2. Mundo Actual, Las revoluciones científicas del siglo XX. Archivo Multiversidad
y 3 Liderazgo. Edgar Morin. (Consulta 2017)
3. Solórzano, Análisis de la revolución de las estructuras científicas de Thomas
1. Persona. Lo cual está relacionado con la Actitud personal y se refiere a desarro- Kuhn. Archivo Multiversidad Edgar Morin. (Consulta 2017)
llar el potencial emocional, intelectual, y espiritual que está estrechamente vincu- 4. Morin E. Ciencia con conciencia, completo. Archivo Multiversidad Edgar Morin.
lado con las cualidades innatas y sus valores. (Consulta 2017)
5. Morin E. El programa y la estrategia, El Método II, pags. 263-276. Archivo Multi-
2. Técnica. Lo cual está relacionado con la Aptitud y esta engloba todos los recur- versidad Edgar Morin. (Consulta 2017)
sos y herramientas relacionados con la profesión, experiencia y formación acadé- 6. Morin E. El Método IV, pags. 216-244. Archivo Multiversidad Edgar Morin. (Con-
mica, dicho sea de paso es el arsenal de conocimientos, habilidades y destrezas sulta 2017)
que nos hacen aptos para ejercer nuestro quehacer profesional. Lo anterior su- 7. Delgado C. Hacia un nuevo saber, pags. 1-50. Archivo Multiversidad Edgar Mo-
giere un amplio repertorio de modalidades y formas de intervención con el fin de rin. (Consulta 2017)
facilitar los procesos de relación con el paciente. 8. Morin E. El paradigma de la complejidad. Archivo Multiversidad Edgar Morin.
(Consulta 2017)
3. Liderazgo. Que se entiende como la Excelencia, lo que conlleva no solo el factor 9. Roméro C. Paradigma de la complejidad y modelos científicos. Archivo Multi-
34 35
versidad Edgar Morin. (Consulta 2017)

10. Morin E. El empeño multidimensional. Archivo Multiversidad Edgar Morin.
(Consulta 2017)
11. Morin E. Los principios generativos del Método. Archivo Multiversidad Edgar
Morin. (Consulta 2017)
12. Cubillo MA, Guevara J y Pedroza A. Discapacidad humana presente y futuro. El
reto de la rehabilitación en México. Gobierno del Estado de Tlaxcala, 2000
13. Yanes J. Complejidad y calidad de la educación. Ril editores, 2015
14. Bustos K. Fundamentos metodológicos en neurorehabilitación. Metodologia
V.E.T.A.S. AlunCo Internacional. Neurorehabilitración y la transdisciplinariedad de
las neurociencias ante la frontera del conocimiento, CMUCH, 2015
15. Cubillo MA. Instituto Transdisciplinario en Rehabilitación, CMUCH, 2018
36 37
2
genética que representa en ocasiones un rompecabezas. De este modo, la trans-
disciplinariedad es una vía que facilita tanto la formación como una mejor aten-
ción a los pacientes.
Palabras clave: neurogenética, neurogenómica, transdisciplinariedad.
Capítulo 1. Introducción.
Con poco más de medio siglo, la NR se ha venido enriqueciendo con los avances
en otras áreas de la medicina, del campo de la salud en general y de otras carreras
MIRADA ACTUAL Y TENDENCIAS EN NEURORE- como fisioterapia y psicología por mencionar algunas, así como con recursos tec-
HABILITACIÓN: GENÓMICA, NEUROCIENCIAS Y nológicos provenientes de las ingenierías, biomedicina y otras disciplinas.1-4 Esto
TRANSDISCIPLINARIEDAD. abre un panorama muy amplio que se acrecenta cada vez más, transformando los
recursos aplicables actualmente y valorando los potenciales que puedan ser apli-
Arturo García-Villaseñor. MD, M Sc cables a futuro, productos de la investigación para demostrar su validez, eficacia y
seguridad en la práctica clínica 5.
Resumen. Este enfoque propuesto, no sólo nos exige atender el apego al rigor metodológico,
Exponer el estado actual de un conjunto de disciplinas y campos científicos rela-
sino también bioético, ante la deontología médica de donde provienen diversos
cionados con la salud y la medicina contemporánea, es un desafío que se preten-
deberes, como el estar al día en los avances científicos y tecnológicos ante los
de afrontar con el presente trabajo, orientado particularmente a la neurorrehabili-
derechos de los pacientes que merecen recibir la información pertinentemente
tación (NR) como campo subespecializado de atención y de formación curricular,
actual, verdadera y correcta que soliciten 6; ante nosotros mismos, como parte de
el cual por los aspectos que aborda resulta de reconocida complejidad. La nueva
un perfil indispensable para poder cumplir el compromiso ya mencionado, tanto
medicina, como otras carreras profesionales está dependiendo de los cambios
en nuestra práctica profesional que notoriamente es lo más destacable, así como
globales continuos y el avance en muchas áreas, científicas y tecnológicas prin-
con nuestros alumnos siendo docentes, y como investigadores cuando es posible
cipalmente, por lo que se pretende enfatizar la importancia del humanismo y los
realizar esta actividad que fortalece las dos anteriores.
aspectos bioéticos en las prácticas. La genética clásica y la nueva genómica es-
tán influyendo en la comprensión del estado salud – enfermedad y esclareciendo
En el contexto de la neurorrehabilitación, la mirada actual y futura, parece rebasar
mejor la naturaleza de los trastornos hereditarios, al punto de poder reconocer
el enfoque multi e interdisciplinario tradicional y las prácticas derivadas (al igual
el o los genes responsables de cierta condición o enfermedad. Así mismo, debe
que en otras especializaciones médicas), para afrontar la transdisciplinariedad del
reconocerse la importancia de los factores externos o ambientales como deter-
complejo mundo actual, ya que se han entrecruzado dos grandes áreas en las
minantes, mediante los estilos de vida individuales, familiares y socioculturales en
ciencias biológicas: el proyecto genoma humano (PGH) 7,8 como paradigma cru-
las poblaciones, dando lugar a lo que clínica y epidemiológicamente podemos
cial en este campo de las ciencias naturales, y un prometedor movimiento reno-
observar y documentar. En este contexto, las neurociencias progresan buscando
vado, el de las neurociencias (NC) en medicina.
aplicaciones biomédicas con bases moleculares que ahora es posible disponer y
en este sentido la NR se enriquece al tomar en cuenta los genomas y los fenotipos
Para entender cabalmente la neuroplasticidad como elemento clave en la NR, la
que el método clínico siempre ha brindado, para entender mejor la variabilidad
neurobiología y sus aplicaciones en la medicina, así como la neuropsicología en
38 39
el mismo sentido, es necesario conocer las bases genéticas y genómicas que las cromosoma autosómico o sexual. Así, pueden clasificarse las enfermedades mo-
determinan, así como su interacción con el medio ambiente. El PGH vino a mos- nogénicas en autosómico dominantes, autosómico recesivas, dominantes ligadas
trar un antes y un después en la medicina actual al posibilitar la identificación al cromosoma X o recesivas ligadas al X, lo que sirve para calcular el riesgo de
exacta del genoma humano, presentando miradas distintas en cada época ante transmisión a la descendencia filial, de 50% o 25% en los dos primeros casos, inde-
la comprensión de la salud y la enfermedad, los nuevos recursos diagnósticos, así pendientemente del sexo de los hijos, o en la proporción que corresponda en los
como las posibilidades terapéuticas, predictivas, preventivas y de respuesta a la segundos. En esta labor de la genética clínica para poder brindar el asesoramien-
rehabilitación. 9-11 to genético al paciente y sus familiares (sobre todo el riesgo para los hijos), un ele-
mento clave es la elaboración del árbol genealógico, que ilustra los componentes
2. Objetivos. de esa familia en la que se muestran una, dos, o más generaciones, dependiendo
Presentar una perspectiva original sobre el estado de las ciencias y del arte, me- de la información que posean; se ubica al paciente o caso índice y con los datos
diante un breve panorama actualizado acerca de la crucial relación entre la nueva recabados se conforma una base diagramática muy útil para informar riesgos de
genética y las neurociencias, para mejor entendimiento de los trastornos en el la patología en cualquier rama de la medicina. Por ahora, se orientará a la NR y
campo de la NR y resultados, actuales y a futuro. diagnósticos previos de los pacientes.
3. Los campos y las disciplinas. Estos trastornos de la genética clásica mendeliana son infrecuentes, raros, aun-
que son muy numerosos (más de 6000) y están catalogados en una útil base de
3.1 Bases genéticas y genómicas en medicina. datos actualizable de modo continuo. 14,15
Genética clásica o tradicional.
Antes de abordar lo referente a la genómica en medicina, es preciso partir de las En el caso de los pacientes que requieren neurorrehabilitación, estos recursos son
raíces que han nutrido los avances para el esclarecimiento de los genes como de- fundamentales para identificar con precisión los diagnósticos y el tipo de trastor-
terminantes biológicos en los organismos, sin omitir las leyes de J.G. Mendel cuyos no que se enfrenta, especialmente en los problemas congénitos, ya que deben
trabajos publicados desde 1866 sin repercusión alguna hasta su redescubrimiento distinguirse los que son genéticos (y su patrón de herencia), o bien, adquiridos de
en 1900 y cuya vigencia prevalece en términos generales hasta la actualidad. De forma prenatal, como ocurre en los síndromes por teratógenos de todo tipo: bio-
esos experimentos vegetales pasa el conocimiento a los animales de reproduc- lógicos (citomegalovirus, toxoplasmosis y otros), químicos (desde fármacos hasta
ción sexual y de aquí a los seres humanos. De este modo, la genética humana se otras sustancias, incluidas las tóxicas adictivas, como el tabaquismo o el alcohol,
ha venido transformando en lo que es la genética médica con sus diversas su- así como los compuestos que contienen los alimentos procesados industrialmen-
báreas y ha representado un fuerte cimiento en la segunda mitad del siglo veinte, te), físicos (destacando las conocidas radiaciones ionizantes, y otros elementos),
pasando de la biología molecular a la nueva biología celular, particularmente con o mixtos. Esto último revela con claridad la importancia de la evaluación clínica
los aportes de J. Watson y F. Crick en 1953 y tres años después con los avances en detallada desde la historia clínica y los antecedentes en general 16,17. Entre los fe-
el estudio y análisis cromosómicos que inician Tjio y Levan, respectivamente, que nómenos que explican la expresión atípica del fenotipo están la Interacción alélica
da lugar a la citogenética convencional establecida principalmente en Francia, la y la Epistasis. La primera, se refiere a que se modifica la funcionalidad de un pro-
cual también se ha extendido y desarrollado crecientemente en muchos lugares ducto génico por la presencia de otro alelo o gen diferente, siendo frecuentes en
del mundo. 12, 13 la herencia de tipo dominante.mLa epistasis es cuando ocurre un ‘eclipsamiento’
en la expresión de un gen por la actividad de otro que participa en la misma ca-
Gracias a esos trabajos pioneros, disponemos de los conocidos patrones heredita- dena de reacciones 18.
rios de la Genética mendeliana que nos permite distinguir los rasgos fenotípicos
a partir del carácter dominante o recesivo de los genes que se encuentren en un
40 41
Por otro lado, la NR también atiende casos más allá de la niñez, en la prolongada adicional o de más, o por déficit o pérdida de material, además de otras formas de
etapa de la adultez y particularmente cuando se es mayor de los 60 años, desta- anomalías, en donde se altera la estructura del cromosoma, (Ej., en anillo, trasloca-
cando los accidentes cerebrovasculares, en los que subyace otra u otras patolo- ciones y otras) que no es el objetivo ahora de detallar. 24-26
gías que tienen componente genético de diferente tipo a los ya mencionados,
como puede ser la hipertensión arterial sistémica (HAS), la diabetes mellitus (DM), En este panorama hasta el momento, puede mencionarse que la misma citología
y otras que se señalan más adelante. Además, están los traumatismos craneoen- ha venido transformándose a nivel molecular, ante el avance de las tecnologías
cefálicos (TCE) que cada vez aumenta su prevalencia por los estilos de vida actua- que facilitan estas herramientas y técnicas 25-28.
les, aunque la evolución y respuesta a los tratamientos es parte de la variabilidad
genética individual en cierta medida. En cada diagnóstico o grupo de entidades La genética no clásica o mecanismos de herencia no tradicional.
sindromáticas, siempre hay un componente derivado del genoma y sus interac- Esta área reciente tiene lugar gracias a los nuevos recursos en técnicas de biología
ciones con el medio es necesario conocer, por lo que la evaluación por parte de molecular como se acaba de mencionar, a partir de la secuenciación del genoma
Genética médica es de gran valor para ubicar cada caso dentro de un contexto humano (PGH) para el esclarecimiento de diversos trastornos de base genética.
19,20.
biológico y social en el que interactúan como determinantes ambos factores En este punto la genética y la genómica se constituyen en un espectro transitivo
en el que los niveles de precisión de esta última han marcado una nueva época
Este otro patrón de herencia, es el tradicionalmente denominado multifactorial o en medicina 29-32 y por tanto en sus ramas de especialización, incluyendo por su-
poligénico, en el que intervienen varios genes que, por efecto aditivo entre ellos, puesto a la neurología y la NR.
más factores externos o medio ambientales, originan las alteraciones de herencia Herencia mitocondrial. Para clarificar mejor el entendimiento de los mecanismos
compleja, desde el riesgo para tener una predisposición a contraer algunas ende la herencia no clásica, debemos partir de que tradicionalmente se han ubicado
fermedades, hasta la presentación de las mismas bajo el efecto de factores am- a estos materiales (genes y cromosomas) como elementos intranucleares en las
bientales que las detonan una vez que se rebasa el umbral. Suele haber historia células. Sobre esta base se construyó todo un esquema que hasta la fecha persiste
familiar positiva o carga genética y a diferencia de las monofactoriales o mende- para la mayor parte de los patrones hereditarios; sin embargo, hay más informa-
lianas (que son raras, aunque son muchas como fue ya señalado), estos trastor- ción biológica en otro lugar como es el caso de la mitocondria 33,34. En este caso
nos complejos son padecimientos comunes, muy frecuentes en las poblaciones, las mutaciones ocurren en este ADN y cada vez más disponemos de avances en
aunque se trata de entidades no muy numerosas en su conjunto; es decir, son alteraciones con este origen.
relativamente pocas comparadas con las monogénicas (miles) pero se presentan Además de estas enfermedades de causa mitocondrial, están las alteraciones por
con altas prevalencias 20-24. Expansión de microsatélites conocidas también como trastornos por expansión
de trinucleótidos, que causan las distrofias miotónicas, por ejemplo.
Finalmente, en este apartado se deben mencionar aparte de los patrones heredi-
tarios ya mencionados, los síndromes cromosómicos de los que el más conocido Existen otros casos en los que en lugar de que se herede normalmente un cromo-
es la Trisomía 21 o síndrome (Sd) Down, aunque hay otros que pueden requerir NR, soma de cada progenitor, ocurre que se transmiten regiones cromosómicas o un
dadas las posibilidades actuales de identificarlos. Las denominadas cromosomo- par de cromosomas homólogos, provienen de uno sólo, sea paterno o materno y
patías se clasifican de modo general, en numéricas y estructurales. Las primeras, se denomina Disomía Uniparental. Entre los síndromes conocidos están el Prader
cuando se trata de una alteración que consiste en el aumento o la disminución Willi y el Sd. de Angelman, ambos con problemas neurológicos diversos. La Im-
de un cromosoma cuando menos; las segundas, consisten en que el número cro- pronta genómica se refiere a una alteración en la aportación que los progenitores
mosómico identificado citogenéticamente por medio de un cariotipo, es normal, heredan de un subgrupo de genes con sello característico a sus descendientes
aunque alguno o algunos de esos cromosomas (autosómicos, del 1 al 22) o los (genes improntados) y que regulan la expresión génica en éstos. En este proce-
sexuales (X, Y) pueden sufrir de alteraciones en su constitución, también de forma so intervienen mecanismos denominados epigenéticos. Esos eventos ocasionan
42 43
también un desequilibrio en la aportación de material genético que da lugar a fenotipo o cuadro clínico (conocido clásicamente como heterogeneidad clínica),
síndromes como Silver-Russell y otros, como los ya mencionados (Angelman) 31,32. que ahora se explica por la existencia de polimorfismos funcionales en algunos
de los genes. Es conveniente precisar que no todos los polimorfismos son de in-
La genómica en medicina. terpretación patológica, al igual que las variantes ya mencionadas; por tanto, se
Trastornos genómicos: se consideran a los resultantes de diversas alteraciones por justifica -cuando es factible- como necesario, realizar pruebas moleculares en los
ganancia o pérdida de material génico que ocasionan desequilibrio y, por tanto, pacientes, para determinar su naturaleza y precisar los diagnósticos 42,43.
trastornos, debidos a microdeleciones o microduplicaciones en las secuencias del
ADN de tipo variantes en el número de copias; también se les conocía como sín- Desde hace algunas décadas, los principales libros de texto en Medicina Interna,
dromes de genes contiguos No siempre estas variantes son patológicas, aunque empezaron a incluir con mayor énfasis y amplitud los aspectos de la genética en las
sí se relacionan con Sd. como Autismo o espectro autista y algunas formas de epi- diversas ramas que abarca, avanzando con la información actualizada disponible
lepsia. El espectro de trastornos se amplía en la medida que se pueden conocer hasta la fecha. Es así que la genómica ha pasado a formar parte del conocimiento
los mecanismos diversos que han requerido lineamientos para su reconocimiento que brinda los elementos para entender mejor los mecanismos etiofisiopatológi-
35,36.
por este tipo de variantes cos de los trastornos en general, y en este caso, particularmente de interés para la
NR, a partir de las neurociencias, cuya raíz está a nivel molecular que la determina.
Epigenética. Como fue mencionado previamente, este es un proceso por meca- Los diversos tipos de mosaicismos (somáticos o de células germinales) pueden
nismos de marcaje que ocasiona cambios heredables en la función del genoma, surgir desde el desarrollo embrionario y de este modo, se entiende mejor el de-
que no se deben a mutaciones clásicas de un gen, es decir, a cambios en su se- sarrollo pre y posnatal, con énfasis en el sistema nervioso, central y periférico 44.
cuencia, sino que son extrínsecos a ésta debido a otras modificaciones como me-
tilaciones por citar un ejemplo, pudiendo afectar la regulación de la actividad gé- 3.2 Neurociencias y Neurociencia.
nica de modo transgeneracional. Se producen cambios fenotípicos en los linajes Parece haber en el uso de estos términos cierta laxitud, al punto de que seme-
de células somáticas o germinales (mitosis o meiosis) que afectan funcionalmen- jen ser intercambiables; sin embargo, corresponden a conceptos diferenciados,
te esta descendencia, a través de cambios químicos (como metilación ya mencio- según el enfoque y alcance de su objeto de estudio. En el presente trabajo se ha
nada) en el ADN, ARNs, u otros tipos como acetilación y otros en proteínas como elegido el primero por ser el más conocido.
las histonas (núcleo proteico alrededor del cual se envuelven moléculas de ADN) Siendo muy vasto el contenido de la investigación reciente en publicaciones pe-
37,38. Estos mecanismos han cambiado el entendimiento de los patrones heredi- riódicas, no se pretende (ni es factible) mencionar más que los aspectos más rele-
tarios y las interacciones del material genético con los diversos factores externos. vantes, sobre todo porque el autor no está especializado en este campo y su expe-
Por eso es muy importante señalar el papel de los factores medioambientales, riencia sólo le permite referirse a la patología de causa hereditaria -en su amplio
destacando los elementos nutricionales y los estresores que afectan la biología espectro ya mencionado- relacionada con las neurociencias de diferentes formas.
humana, así como el efecto de la edad en los organismos, tanto para la ocurrencia Por neurociencias, se ha entendido el desarrollo en un conjunto de diversas cien-
de enfermedades como para los riesgos, por el mantenimiento o alteración de cias naturales (biología, química, física, entre otras y las secundarias derivadas de
la homeostasis proteica (estado en el que el proteoma se mantiene en equilibrio ésas), así como y de las ciencias humanas o humanidades (psicología, sociología
funcional en un organismo) 39-41. y otras, también en calidad de primarias o secundarias), según una de las clasi-
45, 46
ficaciones vigentes de la filosofía de las ciencias (según R. Carnap) que se
Estos mecanismos son cruciales para fines del desarrollo, incluido el neurológico orientan al estudio de fenómenos normales y patológicos que explican o afectan
como se mencionará más adelante. Como resultado de lo anteriormente señala- al sistema nervioso, tanto humano como en otras especies. En este caso, por su-
do, podemos entender mejor lo que ocurre en la práctica clínica donde es común puesto, la orientación se enfoca al campo médico.
que pacientes con un mismo diagnóstico presentan una expresión variable de su
44 45
Por otro lado, el uso de neurociencia, suele reservarse a un tipo de campo disci- del sistema nervioso, en las cuales prácticamente, puede sostenerse que siem-
plinario como la cognitiva, que es una de las que más se puede encontrar en la pre existe algún componente genético, sea de un solo gen o de varios, en donde
literatura científica, lo mismo que neurociencia clínica. Sin embargo, en las publi- como en todo individuo, interactúa el genoma personal (y familiar ancestral) con
caciones periódicas en idioma inglés, es habitual encontrar ‘Neuroscience’, lo que los diversos factores ambientales, los cuales siguen cambiando, cada vez con ma-
también explica la confusión en el uso del término. yor rapidez debido a la industrialización progresiva de nuestro entorno y estilos
Como quiera que sea, los avances tecnocientíficos, especialmente tecnológicos de vida 20.
en las últimas décadas en el campo de la nueva biología celular y molecular me- La neurogenética más conocida ha sido resultado de dos tipos de actividades,
diante herramientas y técnicas cada vez más refinadas, han contribuido al desa- cuando menos en nuestro país: de la práctica médica en hospitales de concentra-
rrollo de las neurociencias, sumándose otras disciplinas para entornos de realida- ción en esta especialidad, donde el tipo de pacientes que se atienden ha dado y
des virtuales, nanotecnologías y otras de software. sigue dando gran material clínico de interés para la investigación clínica y epide-
miológica. La otra vía ha sido a nivel de la investigación biomédica básica experi-
En este panorama, el propósito es mostrar la estrecha relación que hay entre los mental, con frecuencia a partir de esos materiales o mediante modelos animales.
avances neurobiológicos aplicables en medicina y particularmente en la NR, en- Es en este camino, que, al venirse transformando las posibilidades de estudio a ni-
tre los que destacan los aspectos moleculares ya descritos, sobre las bases de la vel molecular, la neurogenómica aparece con claridad al conocerse sus resultados
expresión génica ya establecida. De este modo, cobra sentido y claridad ubicarnos en las publicaciones periódicas.
sobre las bases descritas previamente, una vez expuestos los campos científicos y
de aquí trascender más allá de las múltiples áreas interrelacionadas o interdiscipli- Tanto para las enfermedades de un solo gen, como para las de herencia compleja
nas, para entrar en la transdisciplinariedad del pensamiento complejo, la lectura de varios, los análisis de secuenciación del ADN permiten asegurarse del diagnós-
de la realidad que es compleja per se y cuyas habilidades podemos desarrollar en tico preciso, ante la heterogeneidad de fenotipos, aunque reconozcamos el síndro-
bien de nuestros pacientes 5, 46, 47. me; en el caso de diagnósticos por herencia no clásica, estas nuevas herramientas
nos auxilian en el apoyo para poder detectar variantes de pequeños efectos, tipos
La neurobiología (NB) es un área muy amplia de investigación básica, primaria o de expresión génica, microarreglos y proteómica, con el propósito de entender
de primera fuente, que ha avanzado mucho en el desarrollo de las neurociencias, los mecanismos genéticos y epigenéticos que restringen la diferenciación y la in-
como lo documentan diversos lugares de investigación desde hace mucho tiem- tegración de las células troncales (stem cells) en la madurez de las redes neuro-
po, destacando en nuestro país la Universidad Nacional Autónoma de México en nales, lo que puede impactar en la práctica médica, tanto en los padecimientos
donde se realizan trabajos en NB celular y molecular, NB del desarrollo y neurofi- congénitos como en los adquiridos, para fines diagnósticos, como de evolución y
48
siología, así como NB conductual y cognitiva . pronóstico en diversas medidas, considerando la respuesta a los tratamientos 49,50.
En este panorama, puede apreciarse la transformación de los niveles de estudio, Parece claro entonces, apreciar cómo estas bases nos pueden apoyar, así como los
que hasta la actualidad se enfocan a nivel molecular, un punto donde se encuen- hallazgos en epigenética, como se verá más adelante en forma breve.
tran diversas disciplinas que contribuyen al campo de las neurociencias, primero
básicas y luego aplicadas, en el caso de nuestra perspectiva e interés, hacia las Conocemos los trastornos ya mencionados como retardo mental congénito por
especializaciones en medicina como es el caso de la NR. citar un ejemplo, aunque no lo suficiente que subyace a los diversos trastornos
metabólicos identificables por tamiz ampliado o las malformaciones congénitas.
Neurogenética y neurogenómica. En la denominada arquitectura de las alteraciones cerebrales se ubica la comple-
Con las poderosas herramientas nuevas de la biología molecular que permiten jidad de la diversidad alélica donde distintas mutaciones en un gen determinado
esclarecer la naturaleza de la nueva neurofisiología y la neurofisiopatogenia ya pueden causar una amplia gama de enfermedades distintas u otros fenotipos; la
conocida, se ha abierto un campo para el entendimiento de las enfermedades continua identificación de genes revela una gran diversidad de causas genéticas
46 47
que son la base de desarrollo cerebral anormal 51. Así mismo, un aspecto poco en este horizonte en gran medida, por ser los que representan la nueva biología
conocido es que las mutaciones en los genes que codifican las proteínas de la molecular que soporta el entendimiento de la nueva medicina actual y futura, de
envoltura nuclear -llamadas también laminopatías- causan una amplia gama de modo irreversible dado el proceso de avances tecnocientíficos ya comentados.
enfermedades hereditarias, muchas de las cuales son neurológicas, destacando Sin embargo, el enfoque del presente trabajo busca trascender una visión reduc-
52
las miopatías y otras enfermedades neurogenéticas ; también guardan relación cionista, habitual en los reportes de investigación, dada la especialización de los
con el proceso de envejecimiento acelerado. campos disciplinarios, y con frecuencia, también en la práctica médica, que limita
También, deben mencionarse las neuropatías hereditarias, leucodistrofias, tanto al propio ámbito la noción de un problema. Por esta razón, se adopta una pers-
de la niñez como de inicio en la edad adulta, diversas ataxias y paraplejias espás- pectiva transdisciplinaria, que pretende incluir otras visiones desde las ciencias
ticas, además de los síndromes metabólicos y degenerativos ya conocidos, como humanas -humanidades- junto con las naturales, para tratar de entender mejor
parte de este campo neurogenético, incluyendo enfermedades mitocondriales ya los padecimientos de nuestros pacientes, más que en las enfermedades (un catá-
53, 54.
mencionadas Finalmente por ahora, están los nuevos hallazgos acerca de los logo). Con ese sentido, se trabaja en una línea de investigación acerca de los estilos
transposones (elementos transportables o anecdóticamente ‘genes saltarines’), de vida en algunos síndromes 20, 58.
que son secuencias de ADN con la capacidad de moverse a lo largo del cromo-
soma. Aunque la transposición es un mecanismo especial de recombinación ya En esta perspectiva incluyente se ubica una propuesta de investigación que par-
muy conocido desde hace más de medio siglo, lo novedoso radica en que pueden te del conocido enfoque biopsicosocial, llevado a trabajos experimentales en los
ocasiones mutaciones en los sitios donde se insertan y reforzar la nueva forma de que la experiencia del sujeto pone a prueba los potenciales mecanismos para que
entender el genoma neuronal (no estático) y susceptible a alteraciones, en células el cerebro adulto pueda seguir formando nuevas conexiones neuronales y cre-
germinales o somáticas, pudiendo tener un papel en la plasticidad neural 55. cimiento de nuevas como respuesta al entrenamiento, dando lugar a cambios
cognitivos, emocionales y de conducta, desde un nivel social 59. En esa hipótesis,
Epigenética. Aunque ya fue mencionada entre los mecanismos del comporta- los factores ambientales son determinantes en la expresión génica que permite re-
miento hereditario en la genética no clásica, ahora el enfoque es hacia su papel en conocer los cambios biológicos en estudio. Ya se sabe la reconocida capacidad del
el campo de las neurociencias, tanto para rasgos normales, como especialmente cerebro para adaptarse a cambios ambientales en ocasiones extremos, en los que
en la explicación de diversos desórdenes, que tienen que ver con el desarrollo del incluso se mejora funcionamiento en dominios cognitivos específicos y cambios
60.
sistema nervioso y su potencial capacidad regenerativa (o la posible recuperación en representación cortical después de casos naturales de privación sensorial
de la función neurológica aparentemente perdida) siendo una vía a través de re- Este reporte se ubica en el horizonte psicológico en el que la resiliencia del com-
programación de las células madre, redirigir las decisiones de destino celular y portamiento responde a sustratos de plasticidad que subyacen en las respuestas
modular dinámicamente la plasticidad neuronal y la conectividad. Estos meca- observables.
nismos epigenéticos pueden responder sensiblemente a estímulos interocepti-
vos y ambientales mediante una adecuada ejecución de programas genómicos De hecho, la neuroresiliencia es una línea de trabajo del grupo al que pertenece el
complejos como la transcripción génica de tipo celular gen específica y el pro- autor del presente escrito, en la cual la resiliencia trasciende el campo de la psico-
cesamiento ARN postranscripcional, siendo importantes para la modulación del logía positiva para sustentarse en las neurociencias de un modo integrado, toman-
desarrollo, la homeostasis y la plasticidad del sistema nervioso central 56, 57. Sobre do en cuenta los factores externos con los que se interactúa a diferentes niveles.
estas bases se describirá someramente la plasticidad neuronal. En esta visión, se encuentra un estudio en el que se propone un marco concep-
tual para el entendimiento de los mecanismos neuromoleculares de la plasticidad
Neuroplasticidad. social a partir de modelos naturales con animales que viven en grupo y deben
Este es un campo muy amplio en el que su desarrollo se ha sustentado básica- ajustar su conducta en respuesta al ambiente, transitando de sus estadios de vida
mente a nivel de las ciencias biológicas. De hecho, los párrafos previos se ubican natural hacia otros de vida social distinta, lo que revela la llamada plasticidad so-
48 49
cial que explica no sólo la evolución adaptativa, sino ciclos adaptativos dentro de Reanudando la temática, la NR se ha enriquecido con los avances en neurocien-
ciclos de vida intraindividual e interindividuales, que son objeto de estudio para cias, a nivel de la biología celular y molecular como ya fue mencionado, para expli-
61.
las explicaciones de expresión génica Una de esas posibles, señala que la regu- car los mecanismos que subyacen a la plasticidad neural, tanto en los pacientes
lación génica en mamíferos implica una compleja interacción entre promotores con problemas congénitos del neurodesarrollo, como en eventos - accidentes o
(promotor es una secuencia de ADN necesaria para convertir un gen en activado ‘ataques’- cerebrovasculares (EVC), en traumatismos craneoencefálicos o raqui-
o desactivado; el proceso de transcripción se inicia en el promotor) y elementos medulares. En ambos grupos de pacientes, los que presentan trastornos innatos,
reguladores distales que funcionan en un arreglo para impulsar programas pre- o bien, adquiridos, se parte de la naturaleza adaptativa y de regeneración variable
cisos de expresión génica espaciotemporal 62. Sin embargo, la dinámica del gen (a diversos factores) que posee el sistema nervioso como rasgo hereditario dise-
distal la regulación del paisaje y su función en la reprogramación transcripcional ñado genéticamente para la evolución y supervivencia en todo sujeto. Sobre la
que subyace a la neurogénesis y la actividad neuronal permanecen en gran parte neuroplasticidad de modo sucinto, ya se mencionó lo básico de modo general,
desconocidas, siguiendo en continuo trabajo de esclarecimiento. De este modo, por lo que sólo se citará lo indispensable relacionado con la NR.
se trabaja en diversos campos, desde procesos prenatales (embrionarios y fetales)
20
que realmente son escasos, hasta los que incluyen aspectos nutricionales, el Si se permite una mirada convencional clásica de la NR, deben señalarse los re-
estrés ambiental y los epigenómicos ya mencionados, hasta constituir la denomi- cursos establecidos para mediciones y evaluación del daño, sea para aspectos es-
62-65.
nada ‘Clínica genómica’ tructurales o de función, destacando los diversos recursos de imagenología, elec-
trodiagnóstico, y otros más de tipo físico, mixtos y de varias generaciones hasta la
3.3 Neurorrehabilitación fecha. Ante este panorama se han propuesto varias recomendaciones con el fin
Sobre este tema, por razones obvias -considerando a quien va dirigido el escrito- de sistematizar las decisiones, a propósito de la enfermedad o EVC 68 como los
solamente citaré lo pertinentemente relacionado con mis áreas (genética, bioé- biomarcadores enlistados en consenso para la buscar predecir recuperación en
tica y metodología científica, aplicada a la clínica y la investigación) dentro del un determinado caso. A propósito de casos clínicos complejos, existen diferentes
esquema planteado en los objetivos, dejando abiertas las puertas para los puntos estrategias diagnósticas en medicina que son útiles en la toma de decisiones 69.
de vista de los lectores y sus intereses sobre lo expuesto antes. Para responder preguntas sobre el pronóstico de un paciente determinado, suele
La NR tiene poco más de medio siglo de modo formal y se ha desarrollado amplia- ser difícil el proceso, si no se toman en cuenta diversos aspectos del paciente mis-
mente en las últimas décadas, tanto a nivel de las ciencias naturales, como en los mo (antecedentes personales y heredo-familiares, así como su estilo de vida), lo
avances tecnológicos derivados de éstas, así como con aportaciones de otras ya que suele realizarse sobre la base del método clínico. En este nivel, el razonamien-
mencionadas (electrónica, nanotecnología, robótica, por mencionar algunas) 66,67 to clínico debe sustentarse igualmente, sobre lo que la investigación nos reporta
impulsadas por la globalización imperante en el mundo desde finales del siglo (clínica, epidemiológica, biomédica o básica experimental) para recurrir a los va-
veinte hasta la fecha. lores predictivos disponibles mediante la Epidemiología clínica, en cada caso, y
A juicio del autor del presente trabajo, donde sigue habiendo vacíos, probable- entonces surge el horizonte de la plasticidad neural que permita caracterizar el
17
mente sea a nivel de las humanidades, particularmente en el terreno de la ética y perfil de cada paciente , dada la heterogeneidad clínica y génica, fenotípica y
la bioética profesionales, algo que abarca a toda la medicina y también las demás alélica que caracteriza los cuadros.
disciplinas, en grado variable, según el lugar y los espacios estudiados, de modo Entre algunos de los numerosos trabajos disponibles, pueden citarse algunos que
que no se hace referencia directa a la NR sino en general a las prácticas. Por esto, destacan esas interrelaciones ya descritas, orientados hacia el rasgo altamente
es que se considera aquí como un deber (deontológico, valga el pleonasmo) la dinámico del sistema nervioso 70-72 que permite orientar mejor las estrategias del
actualización continua, así como los aspectos humanísticos, que por ahora no for- plan de trabajo para la recuperación y para fines pronósticos.
man parte de los objetivos, aunque se citarán someramente en la parte final al
tocar la transdisciplinariedad.
50 51
4. La nueva medicina y la transdisciplinariedad. En el transcurso del período que abarcó la última década del siglo pasado, ocurrie-
Pudiera haberse intitulado este apartado como transdisciplinariedad y la nueva ron numerosos eventos, muchos de los cuales se instalaron de forma prácticamen-
medicina, dando cuenta también de la intención en el enfoque que se quiere te permanente hasta el presente siglo, destacando todos los fenómenos que encie-
destacar en este trabajo. Nuestra formación médica (y en general en las demás rra la globalización y como parte de este proceso y como consecuencia también, la
disciplinas del área de la salud, los planes de estudio privilegian la perspectiva formación escolar (de docentes y alumnos) pasa a ocupar un papel central en vista
biologista, sin facilitar en los alumnos y después en los egresados a nivel de pre- del desempeño de los egresados, particularmente en la educación superior en la
grado y sobre todo en posgrado (por la especialización consecuente), la formación que se busca el desarrollo de habilidades más integradoras y un reencuentro con la
de una noción integrativa que abarca mucho más que la dimensión orgánica de complejidad del mundo y la realidad concreta, de acuerdo con el pensamiento de
nuestro paciente. E. Morin. Sin embargo, el ámbito de la investigación científica en ciencias naturales
no se había influido, lo mismo que la práctica profesional en muchos terrenos, des-
Sin duda, la clínica es y debe seguir siendo el eje sobre el que la práctica médica se tacando la atención a la salud 73,74.
mueva; sin embargo, no debe limitarse a lo objetivo, macroscópico y otras dimen-
siones tradicionales que se consideran en la práctica, sino que actualmente, es Hasta la primera década del siglo actual, aparecen algunos trabajos buscando
necesario saber y actuar sobre lo que nos brindan otras disciplinas y campos cien- arrojar luz sobre los terrenos de las ciencias y también de las tecnologías, expo-
tíficos ya comentados previamente, para evitar caer en el reduccionismo que nos niendo los diversos problemas posibles y observados, así como lo que significa
limita a todos: profesionales y pacientes a nuestro cuidado. Entre la información para cada grupo la idea de multidisciplinariedad, interdisciplinariedad y transdis-
actualizada disponible, cada vez más numerosa, lo citado hasta aquí representa ciplinariedad 75-77.
una somera aproximación al estado de un panorama que está limitado por los al-
cances del presente escrito, dejando abiertos algunos caminos según los intereses Para concluir, un trabajo que resulta apropiado porque en su título encierra una
de quienes atendemos pacientes que requieren de la NR. Por tanto, para concluir, directa relación con las neurociencias y por ser de múltiples disciplinas sus au-
solamente se citarán algunos estudios relacionados con esta perspectiva expuesta. tores y de diferentes países, es el que se refiere al conocimiento experimental y
cómo expone un análisis 78, así como el ya citado sobre la problematización de
Realmente, la transdisciplinariedad (TDD) aparece como una noción formal a prin- esos conceptos 77 desde una perspectiva heurística.
cipios de los años setenta del siglo XX, gracias a Jean Piaget quien expone un plan-
teamiento sobre las interacciones que existen entre diferentes disciplinas, sin que 5. Propuestas.
se les hubiera reconocido una visión más allá del conjunto de ellas, en los términos Se ha pretendido exponer un panorama a propósito de la NR, que pueda resultar
de multidisciplinar e interdisciplinar. Con la autoridad científica de este psicólogo en beneficio de una atención más personalizada o individualizada, no estanda-
suizo quien había publicado ya sobre epistemología genética, se abre paso esta rizada 17. Así mismo, integrar los aspectos humanísticos como una prioridad en
visión para ser retomada 20 años después por las Naciones Unidas en la Cumbre las prácticas, a través de acciones en la relación paciente-clínico y también en los
de la Tierra en Río de Janeiro ante la comunidad científica como punto decisivo de aspectos formativos de los futuros profesionales de la salud. Ciencias y artes como
consciencia entre quienes estudian y trabajan en los diversos campos del conoci- cimiento de un nuevo perfil profesional en este campo.
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58 59
Capítulo
TECNOLOGIA Y ORGANIZACIÓN OCUPACIONAL

EN NEUROREHABILITACIÓN: UNA EXPERIENCIA
3
TRANSDISCIPLINARIA.
AUTOR
Lic. Magdalena Pérez Bruno
CO-AUTORES:
Lic. Melisa Godoy.
Lic. Javier Navarra.
Lic. Fernando Pérez
Lic. Mariana Gonzalez
Palabras claves: Tecnología – Método - Transdisciplina y neurorehabilitación
1. Introducción.
Este trabajo surge de la creación colectiva de un equipo de profesionales espe-

cializados en neurorehabilitación transdisciplinaria, como una respuesta innova-
dora que atraviesa diferentes niveles de la realidad clínica y organizacional. Los
profesionales que llevaron a cabo este programa se encuentran formados en un
Método de Neurorehabilitación Transdisciplinaria integrando
procesos y técnicas de gestión a través del trabajo de equipos
transdisciplinarios, hacia un objetivo común.
Desde el enfoque de la Transdisciplinariedad, el uso de la tecnología debe obser-

varse desde su pertinencia. En el caso del Programa que presentaré a continua-
60 61
ción, dicha pertinencia se plasma en varios niveles. En primer lugar es un medio Desde un enfoque transdisciplinario es de relevancia para el ámbito de la neuro-
de bajo costo que logrará el cumplimiento de objetivos específicos consensuados rrehabilitación abordar la temática del empoderamiento, involucramiento y par-
entre un equipo de profesionales de neurorehabilitación y cada paciente. A través ticipación del paciente en su proceso de rehabilitación; y esto implica un cambio
del mismo se aborda de una manera novedosa y con base en la Neurorehabilita- cualitativo en las representaciones tanto del equipo profesional como del mismo
ción los niveles de empoderamiento, participación e involucramiento del paciente paciente. De este modo, se torna relevante brindar experiencias enriquecidas en
en su proceso de rehabilitación, como también la importancia de generalización técnica y en la capacidad de centrarse en el paciente, de manera que le permita
aprendizajes de una manera activa. Un aspecto también relevante es que la utili- al mismo, con la guía del terapeuta, aprender recursos que pueda administrar de
zación de la tecnología en este programa fue diseñada para evitar la dependen- manera estratégica y siguiendo criterios de organización ocupacional en su vida
cia institucional. Así también a través del criterio de organización ocupacional se cotidiana.
aspira a un trabajo consciente y estratégico de inclusión de dicho Programa en la
rutina cotidiana de cada paciente, de manera que se respeten criterios de admi- El abordaje en el contexto del paciente y la tecnología podrían generar puentes
nistración de la energía y que no interfiera en actividades en las cuáles participa y para el logro de dicha aspiración.
dan sentido de autodeterminación.
Partiendo de antecedentes que indican que en numerosos casos donde la com-
Adentrándonos en definiciones generales, la OMS promueve desde de un con- plejidad del cuadro clínico no es mayor y los pacientes pueden y logran una res-
cepto de eSalud, con mayor accesibilidad la mHealth, como “Salud móvil”. La “Sa- ponsabilidad compartida de los logros de la rehabilitación, e intentando que la
lud móvil” implica prácticas médicas apoyadas en dispositivos móviles resultando persona retorne y participe en su contexto habitual y adaptándose a aspectos
herramientas de bajo costo, atractivas y accesibles a gran población1 y que ya han presupuestarios de los sistemas de salud, se establecen programas de entrena-
cambiado la manera de conceptualizar las interacciones sociales y el acceso infor- miento en domicilio donde el profesional supervisa la práctica de manera sema-
mación, incluso información sanitaria2. nal haciendo los ajustes pertinentes. Estudios muestran que cuando se logra la
implicancia en la rehabilitación es posible no distinguir diferencias significativas
Si bien dichas prácticas no se encuentran reguladas aún, cuentan con antece- respecto de los resultados obtenidos de tratamientos que se desarrollan de ma-
dentes en relación a la promoción de la salud que reportan que han ayudado a nera exclusiva en centros de manera ambulatoria5.
mejorar la salud. Millones de usuarios cuentan hoy con aplicaciones de mensaje-
ría instantánea, de manera que los pacientes incluidos no deben aprender una En una revisión realizada en 2012, que evaluó los resultados de entrenamientos
nueva herramienta, sino emplearla para otro fin. domiciliarios en relación a la recuperación funcional de secuelas físicas en pacien-
tes que habían tenido un accidente cerebro vascular (ACV), no evidenció mejoras
Como se registra en el Informe Mundial sobre la Discapacidad de la OMS3, el ac- significativas entre los estudios comparables por la metodología empleada6.
ceso a la salud como política equitativa de los Estados continúa siendo un desafío,
así como el cambio global hacia una perspectiva social de la discapacidad que se El aumento en la frecuencia de las prácticas de neurorehabilitación cuando son
exprese en políticas de inclusión y de resignificación de la persona con discapaci- establecidas de manera estratégica implica una reestructuración a nivel de la
dad4 que impacten en cambios concretos del abordaje en neurorehabilitación y neuroplasticidad y evidencia mejoras a nivel de la funcionalidad de la persona con
en la participación e involucramiento de la persona y su familia en dichos proce- discapacidad. En un estudio se estableció un programa de entrenamiento en do-
sos, reflejado de manera directa e indirecta en los resultados funcionales, la mejo- micilio complementario a las sesiones de fisioterapia realizadas en centro, en el
ra de la calidad de vida y en la inclusión plena de la persona a la sociedad. que a un grupo de pacientes con afectación del balance por secuelas de un daño
cerebral adquirido se les indicó una serie de tareas duales. A las siete semanas el
grupo experimental evidenció mejoras en el balance de la marcha, no así en el
62 63
nivel de confianza al momento de la misma7. de la organización ocupacional de dicha población con un aumento de actividad
física registrada13-14.
Siendo los dispositivos móviles tan globalmente empleados por millones de usua-
rios, resulta una herramienta versátil para el uso bajo diversos fines e implica un La percepción de los equipos de salud en relación al uso de Whatsapp tienden a
aprendizaje relativamente simple. Whatsapp es hoy una de las aplicaciones de considerar una mejora significativa especialmente en lo referido a la comunica-
mensajería instantánea más utilizada por los usuarios. Ya existen experiencias y ción con los pacientes y el feedback de indicaciones15.
reportes de su uso para telemedicina en relación a indicaciones y comunicación
de pautas de salud, tratamiento y seguimiento del mismo, teleconsulta de pacien- Desde un concepto de organización ocupacional, se resalta la importancia de lograr
8-9
tes, así como la comunicación entre profesionales . un equilibrio que favorezca la calidad de vida en relación a la organización de las ac-
tividades en las cuales la persona se involucra. Este aspecto se relaciona no sólo con
Se han registrado las mejoras significativas que prácticas de promoción de la salas condiciones de la persona, sino además, la demanda y sentido de la ocupación,
lud (entrenamiento funcional, educación al cuidador, asistencia técnica) han teni- así como las características del ambiente y los ámbitos de participación16.
do en población añosa con diversas condiciones de salud, incluso en diez sesio-
nes, con impacto en la capacidad funcional10. En un estudio piloto realizado para En un contexto de neurorrehabilitación el abordaje de la organización ocupacio-
comparar la eficacia entre la intervención mediada una aplicación de mensajería nal se torna primordial, es necesario instrumentar la intervención con el paciente
instantánea en la que se indicó la descripción de los ejercicios, la intensidad y los y su contexto para que el primero asuma el análisis y toma de decisiones en el des-
descansos y un entrenamiento convencional para la mejora de componentes fí- empeño de sus roles de una manera armoniosa, adaptándose a los cambios que
sicos y factores de riesgo cardiovascular en adultos mayores en diez semanas con puedan operar tanto en las condiciones de salud de la persona como en el medio
entrenamiento en días no consecutivos y donde el administrador del grupo par- o en la ocupación, y así logre distribuir e involucrarse en actividades con propósito,
ticipaba solamente dos veces a la semana para monitorear y motivar, se registró significado personal y sentido16.
que si bien el grupo que empleó una aplicación de mensajería instantánea pre-
sentó mejoras en los componentes físicos no fue significativamente mayor que El objetivo del trabajo es presentar el programa de entrenamiento domiciliario
1
en el grupo de entrenamiento convencional . mediado por una aplicación de mensajería instantánea como tecnología de bajo
costo, diseñado y llevado a cabo en un centro de neurorrehabilitación transdis-
Del mismo modo, en una revisión sistemática realizada en 2013 en relación a la ciplinaria de Buenos Aires que ha sido gestionado en base a los lineamientos y
telerehabilitación post ACV cuyo objetivo primario fue sondear si en las publica- antecedentes mencionados e ilustrar con un caso de un paciente con diagnóstico
ciones efectuadas al momento se encontraban diferencias significativas en rela- de esclerosis múltiple cómo se aplicó el programa y su evolución.
ción a la recuperación funcional, la calidad de vida y movilidad, comparando po-
blación en telerehabilitación y rehabilitación en centro, los resultados en función Programa de entrenamiento domiciliario mediado por una aplicación de men-
de las publicaciones que contaban con alto índice de confiabilidad en relación a sajería instantánea.
la metodología empleada, no evidenciaban diferencias significativas entre ambas
poblaciones11. El diseño del programa surge de la intención del equipo de abordar de una mane-
ra novedosa y con base en la neurorehabiltiación los niveles de empoderamiento,
Estudios en población con esclerosis múltiple también muestran que el uso de participación e involucramiento del paciente en su proceso de rehabilitación, la
dispositivos con aplicaciones de mensajería instantánea donde se intervenga de importancia de generalizar aprendizajes de una manera activa, evitando la de-
manera psicoeducativa, con técnicas de coaching y monitoreo, tiene impacto en pendencia institucional.
12
el manejo de sintomatología debilitante como la fatiga y en el enriquecimiento
64 65
En base a dichos principios, se estableció un programa de entrenamiento domici- El programa brinda relevancia a la red de apoyo social para sostener en el tiempo
liario personalizado complementario a la neurorrehabilitación en centro y mediado la motivación, el registro de logros y barreras personales, empoderando la mirada
por Whatsapp como aplicación de mensajería instantánea, para que los pacientes singular de la persona con discapacidad que es diferente de la mirada del pro-
lograran llevar la rehabilitación a sus contextos mediante ejercicios concretos, me- fesional tratante, ya que las vivencias son diversas en su naturaleza, poniéndose
dibles, realizados con atención plena, favoreciendo de este modo, procesos neuro- énfasis entonces en la necesidad de un eje psicosocial para la selección de duplas
plásticos y de empoderamiento en el propio proceso de rehabilitación. o grupos de entrenamiento.
El programa fue diseñado por el equipo de neurorrehabilitación que opera en el Dichos criterios no se fundan en la patología de base. Por el contrario, se contem-
centro. El equipo cuenta con kinesiólogos, terapistas ocupacionales, neuropsicó- plan rasgos de personalidad y la complementariedad de los mismos para poten-
logos, fonoaudiólogos, psicólogos clínicos, talleristas de arte, médico neurólogo y ciar rasgos positivos y atenuar el impacto de aquellos que operan como barreras.
fisiatra del centro. Los pacientes que funcionarán como dupla o grupo de entrenamiento ya cuentan
con un sentido grupal previo al entrenamiento, ya que en el centro se encuentran
Los ejes relevantes del programa de entrenamiento domiciliario mediado por en el mismo grupo de tratamiento, de manera que, si bien cada uno tiene un plan
aplicación de mensajería instantánea son: de tratamiento personalizado, al compartir el mismo espacio terapéutico cono-
cen los objetivos de tratamiento del par.
Bajo el abordaje de un eje de organización ocupacional se aspira a un trabajo

consciente y estratégico de inclusión de dicho plan de entrenamiento en la rutina
cotidiana de la persona, de manera que se respeten criterios de administración
de la energía y que no interfiera en actividades en las cuáles ya participa y dan
sentido de autodeterminación. Lo relevante de incorporar este aspecto como eje
es que la persona aprenda a pensar y a gestionar sus ocupaciones de manera
flexible, a lo largo del programa la organización ocupacional comienza siendo una
unidad de análisis del terapista ocupacional para ir traspasando dicha unidad de
análisis al paciente a medida que se van ajustando los planes y ejercicios. Ese tras-
paso se torna fundamental para devolver una imagen del paciente autoeficiente y
poner en práctica aprendizajes cruciales en todo proceso de neurorrehabilitación.
El eje psicoeducativo busca generar esquemas mentales flexibles, enriqueciendo Dentro de la unidad de análisis se incluirán la demanda del ejercicio (física y cog-
la significación personal de la neurorrehabilitación y posicionando al paciente en nitiva), la presencia o no de fatiga y dolor dentro de la sintomatología que pre-
un rol activo y generador de autogestión. De este modo se aborda de manera senta el paciente, otras actividades en las que participa, características del hogar
didáctica los objetivos del programa y su funcionamiento general, la convocatoria donde realizará los ejercicios.
al desarrollo de distintos y elevados niveles de autoeficacia, así como del fenóme-
no neurobiológico que es el sustrato del aprendizaje, la neurorrehabilitación y del Finalmente, el eje evaluativo procura la mirada de los resultados, del sostenimien-
programa mismo, la neuroplasticidad. to del plan de entrenamiento y los ajustes pertinentes y a tiempo en función de la
identificación de barreras y facilitadores. Dado que se promulga e incita a niveles
activos de participación e involucramiento del paciente, la evaluación no sólo im-
plica la mirada técnica del equipo de profesionales, sino que la evaluación tam-
66 67
bién la realiza el paciente y su compañero de dupla o grupo. Así como en el eje an- 3) Seguimiento: los profesionales realizan el seguimiento en función de los men-
teriormente mencionado, en el eje evaluativo también se realiza un traspaso del sajes de los pacientes, llevando un registro semanal del feedback emitido y envían
profesional al paciente a lo largo que avanza y se ajustan los planes de ejercicios. mensajes motivadores (en los horarios programados para el seguimiento). Dado
Los recursos empleados son: celular exclusivo para dicho fin, programación del que este aspecto se relaciona con la posibilidad de haber seguido las indicaciones
tiempo de los profesionales para las distintas fases del programa. En relación la en relación a la organización ocupacional, el registro es llevado a cabo por terapis-
programación de los tiempos destinados al programa, se destaca la relevancia de tas ocupacionales. El registro semanal es comunicado al resto del equipo.
la misma, ya que al ser un programa que opera de manera remota, es importante La eficacia del ejercicio se evalúa en el centro, dependiendo del tipo de ejercicio
el registro del feedback del paciente y el seguimiento continuo del equipo para indicado (neuromotor-cognitivo) será el profesional que realice la evaluación. Para
realizar los ajustes pertinentes. realizar dicha evaluación se le pide al paciente cada quince días que efectúe el
ejercicio indicado, se lo graba para luego en conjunto con el paciente hacer el
La metodología distingue tres fases consecutivas: preparación, comunicación, se- análisis comparativo de la calidad del mismo.
guimiento.
Luego se realiza una lectura de los resultados en función del registro semanal que
1) Preparación: en una reunión del equipo de neurorehabilitación se deciden du- se había efectuado y la percepción del paciente, identificando barreras y facilita-
plas o grupos terapéuticos con criterios psicosociales, con quienes se cercioró dores. En función de ese análisis se renuevan los planes de entrenamiento. En el
que supieran utilizar Whatsapp. Además, se establece el plan de ejercicios a im- caso de ser necesario, porque los resultados o el feedback no fueran los esperados,
plementarse para cada paciente (objetivos, descripción, frecuencia e intensidad, se estipula un abordaje orientativo, es decir, si el paciente ha presentado barreras
descanso y momento del día en que lo realizaría). En algunos casos el plan de en la comprensión o memoria, los neuropsicólogos retomarán el abordaje para
tratamiento implica ejercicios neuromotores, en otros neuromotores y cognitivos, eliminar dicha barrera, si el paciente ha presentado barreras en relación a la au-
pero en todos los casos se busca que el paciente los realice con atención plena. toconciencia del logro, serán los psicólogos clínicos los que intentarán atenuar el
impacto, etc. En todos los casos de dificultades en la adherencia e involucramien-
2) Comunicación: un profesional del equipo le presenta a la dupla o grupo el pro- to, se aborda de manera pronta y estratégica.
grama, el objetivo funcional de cada uno, el plan de entrenamiento (siendo que
los ejercicios indicados tanto por Kinesiología como por Terapia Ocupacional se Los criterios de inclusión son amplios. Fueron incluidos pacientes adolescentes
graban para brindar el modelo de lo precisado). Se arma el grupo de Whatsapp, y adultos (mayores de 16 años) que comenzaron el tratamiento de neurorreha-
cuyo administrador será el equipo de profesionales. Estos elementos se envían bilitación en centro con una frecuencia de dos o tres veces por semana por un
por Whatsapp: un video psicoeducativo en relación al programa, los objetivos y el daño neurológico adquirido o una patología neurodegenerativa, y que contasen
plan con videos para cada paciente. El paciente deberá enviar un mensaje cuando con uno a seis meses de tratamiento ya que esto coincide con un momento in-
haya realizado el ejercicio y en el caso de no haberlo realizado, enviar una breve tensivo de tratamiento y con un período de adaptación al tratamiento y al equipo
explicación del motivo. ya efectuado. Todos los pacientes incorporados realizan su tratamiento en un es-
pacio terapéutico grupal, habiendo generado un vínculo entre ellos. De manera
En algunos casos fue necesario indicar equipamiento en el hogar con algunos excepcional y estratégica se incluyeron algunos pacientes con mayor tiempo de
elementos. Dicha indicación también se envía por mensaje con imágenes de los tratamiento ya sea por criterios psicosociales, es decir por presentar rasgos de per-
elementos a conseguir a modo recordatorio y el paciente deberá informar al mo- sonalidad que puedan potenciar la implicancia de otros pacientes, o bien porque
mento que consigue el equipamiento. presentan severas dificultades en la participación de actividades significativas en
su vida cotidiana con la intención de que logre el registro de autoeficacia que lue-
go pueda generalizar a otras actividades.
68 69
Como criterio de exclusión se consideró la presencia de clínica de deterioro neu-

rocognitivo mayor ya que en estos casos el entrenamiento en domicilio persigue
otros objetivos.
Un caso ilustrativo: MM
Se aplicó el Programa de entrenamiento domiciliario mediado por una aplicación

de mensajería instantánea a un paciente masculino de 52 años con diagnóstico
de esclerosis múltiple en actual tratamiento farmacológico con inmunomodula-
dor (dimeful), omeprazol, fampridina y terazocina; y de neurorrehabilitación dos
veces por semana. Su presentación clínica evidencia: hemiparesia braquiocrural
derecha, abundante fatiga, urgencia miccional, marcha parética limitada a menos
de 500 metros, deterioro neurocognitivo leve con mayor impacto de la red aten-
cional- ejecutiva. Independiente con adaptaciones en actividades de la vida diaria.
Su EDSS es de 4.5.
El paciente es kinesiólogo dedicado al área de traumatología, cuenta con una red

social de apoyo amplia. Percibe una merma en su calidad de vida especialmente
en lo referido al componente físico y gran impacto de la fatiga.
El equipo en la fase de preparación tomó las siguientes decisiones:
70 71
En la fase de comunicación un terapista ocupacional y un kinesiólogo le presen- de bajo costo para el sistema y para el paciente, se caracteriza por ser accesible a
tan el programa a la dupla, el objetivo a perseguir, el plan de entrenamiento y gra- gran número de población ya que un dispositivo móvil hoy día, representa un bien
baron a los pacientes realizando los ejercicios del plan, así como les brindaron las de uso común.
pautas de reporte y feedback. Acto seguido enviaron un video psicoeducativo, el
plan de entrenamiento y los videos de los pacientes al grupo de Whasapp (dupla Si bien la finalidad de las aplicaciones de mensajería instantánea como Whatsapp
y centro). En el caso de la compañera de dupla de MM se le indicó equipamiento han sido concebidas como sistema de comunicación, la funcionalidad es versátil
específico. y permite ajustarla a diversos fines. Hoy en día contamos con numerosas publica-
ciones científicas que dan cuenta de su uso en salud, así como en otros ámbitos.
En la fase de seguimiento, un profesional de terapia ocupacional registró sema- El programa de entrenamiento domiciliario mediado por una aplicación de men-
nalmente el feedback de MM y comunicó al equipo la adherencia a las pautas sajería instantánea se ha concebido como complementario a la rehabilitación en
brindadas por parte de MM. A los quince días un kinesiólogo y un terapista ocupa- centro, no obstante, se asientan precedentes de la teleneurorehabilitación que, en
cional se reunieron con la dupla y solicitaron que realizaran los ejercicios, lo cual muchos casos, podría ser la única posibilidad de acceso a un proceso de rehabili-
fue grabado para luego realizar el análisis con el video original. tación, pensando por ejemplo en población que se encuentra distante a los cen-
tros de salud y donde lo comunitario cobra otro sentido de pertenencia. En este
MM en quince días en los cuales logró realizar los ejercicios en los momentos indi- sentido abre y equipara oportunidades de acceso al derecho de la salud.
cados, reportó además de la realización de los mismos, mayor nivel de consciencia
en los momentos en que se encontraba en bipedestación, logrando corregir la Por otro lado, en numerosos países los sistemas de salud se encuentran colap-
postura de extensión a flexión; este nivel de implicación le fue explicitado como sados financieramente, de modo que se rechazan tratamientos no en base a la
fin último de la aplicación del programa. Dado el feedback positivo y la necesidad evidencia científica, ni a la clínica que presenta el paciente, sino por los costos
de aprendizaje de una nueva conducta de registro y control, se le indicó conti- que implican. La inclusión de programas semejantes al presentado en este tra-
nuar con el mismo plan de ejercicios. Al mes, se realizó un cambio en el plan de bajo, promovería que tantos pacientes no sean excluidos del sistema, ya que los
ejercicios, la indicación fue lograr el registro y control cada vez que subía o bajaba costos para el mismo serían menores. Nuevamente nos encontramos frente una
las escaleras de su casa, que en general implicaba cuatro veces al día durante la situación: los avances tecnológicos son más rápidos que el ritmo de asimilación
semana. Así como en el primer plan de ejercicios, se le indicó que sostuviera el humana desde la ciencia logramos realizar. Sin duda este hecho nos posiciona
segundo plan por dos quincenas. Al cabo de dos meses MM logró autocorregir la ante la necesidad de seguir innovando e investigando, no sólo en la generación
tendencia a la extensión de rodilla derecha tanto al estar en bipedestación como de programas o aplicaciones y su eficacia, sino la relación costo-beneficio tan de-
en el uso de escaleras, llevando como hábito la atención a dicha articulación. manda y necesaria para los sistemas de salud.
Conclusiones A la luz de un modelo social de la discapacidad y de los datos reportados en el

Informe Mundial 3 es necesario incluir prácticas que posicionen a la persona con
La inclusión de programas como el diseñado y gestionado en un centro de neuro- discapacidad en un rol más activo en su vida que habilite procesos de autodeter-
rrehabilitación transdisciplinaria de Buenos Aires promueve accesibilidad a la sa- minación más allá de las limitaciones que pueda presentar. Los equipos de neu-
lud, mejora la equidad de oportunidades y resignifica el rol del paciente en su pro- rorehabilitación precisan revisar las prácticas instaladas e incluir los cambios ne-
pia rehabilitación equiparando la toma de decisiones respecto de la salud; todo cesarios para brindar a sus pacientes, además de técnicas, métodos e información
ello bajo principios de la neuroplasticidad y empleando la rehabilitación como especializados, el hábito de concebirse personas con capacidad de autogestión y
motivo de autoregistro y cambios que reflejen una mejora en la calidad de vida. de toma de decisiones razonadas en relación a su propia salud y su propia vida.
Resulta beneficioso para los sistemas de salud en tanto que se trata de tecnología
72 73
El programa presentado busca, por medio de la activación de procesos de neuro- 9. Mars M, Scott RE. WhatsApp in Clinical Practice: A Literature Review. En: Mae-
plasticidad y de los objetivos funcionales personalizados mediados por una aplica- der AJ, Ho K, et al, editores.The Promise of Neuw Technologies in an Age of New
ción de mensajería instantánea, que el paciente se empodere en su rehabilitación Health Challenges [internet] 1ra ed. 2016. Disponible en: http://ebooks.iospress.
participando de manera activa en su plan de entrenamiento y en la evaluación del com/volume/the-promise-of-new-technologies-in-an-age-of-new-health-cha-
mismo, de manera que se genere una imagen más integrada de sí y el hábito de llenges-selected-papers-from-global-telehealth-2016.
la autorregulación que exige el autorregistro y la realización de cambios estratégi- 10. Vega-Ramírez FA, López-Liria R, Granados-Gámez G, Aguilar-Parra JM, Padi-
cos en función de dicho registro. lla-Góngora D. Analysis of home-based rehabilitation in patients with motor im-
partment in primary care: a prospecty observational study. BMC Geriatrics 2017;
Estos aspectos son abordados en la rehabilitación en centro, pero un sesgo propio 17:145-152. doi 10.1186/s12877-017- 0526-0.
de este ámbito es que la presencia y mirada del profesional es continua; pero el 11. Lever KE, Schoene D, Crotty M, George S, Lannin NA, Sherrington C. Telerehabi-
desafío y potencial ventaja de incorporar el contexto del paciente, sin la presencia litation services for stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue
del profesional o un cuidador, es que el paciente adquiere necesariamente otro 12. Art. No.: CD010255. doi: 10.1002/14651858.CD010255.pub2.
estatus y la responsabilidad aumenta de manera significativa. 12. D´hooghe M, Van Gassen G, Kos D, et al. Improving fatigue in multiple sclerosis
by smartphone- supported energy management: the MS TeleCoach feasibility
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74 75
Capítulo
MEDIR CON TECNOLOGÍA:

FORMAS DE EVALUACIÓN PARA ESTABLECER OB-
4
JETIVOS Y CAMBIOS COMO RESULTADO DE LA IN-
TERVENCIÓN TERAPÉUTICA.
TO Gabriela Granados García
RESUMEN
La intervención terapéutica en base a la evidencia es uno de los fundamentos

que nos ayudan científicamente a probar nuestro trabajo como rehabilitadores,
pero habría que preguntarnos si realmente utilizamos métodos de clasificación
y evaluación que nos ayuden a predecir la evolución en nuestros pacientes, así
como el establecimiento de objetivos clínicos que puedan ser medibles a través
del tiempo. En este capítulo proponemos algunas herramientas que encontra-
mos disponibles gracias a la tecnología digital y nos dan un lenguaje universal
para comunicar la situación actual del paciente en base a objetivos funcionales,
medibles, significativos y sensibles al cambio que se basen en las recomendacio-
nes concernientes a la Organización Mundial de la Salud a través de la CIF :Clasi-
ficación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, así
como de otras escalas con reconocimiento a nivel mundial.
Palabras clave: Evaluación, Objetivos, Tecnología Digital.
76 77
La tecnología ha dejado de ser aquel concepto que nos transportaba a pensar en

situaciones tan complejas como el lanzamiento del hombre a la luna, en nuestra
época hemos adoptado una de sus ramas como parte fundamental de nuestro
día a día: la tecnología digital gracias a la cual logramos llevar a cabo una extensa
gama de actividades, desde las más sencillas, como recibir un saludo matutino de
nuestros seres queridos, hasta algunas mas complejas que nos asisten para llegar
a destinos en los que nunca hemos estado, a incluso predecir la mejor ruta en
tiempo real, hacer una video llamada con nuestros amigos a miles de kilómetros
de distancia y algunas otras que se han desarrollado específicamente para im-
pulsar la productividad por medio de la simplificación y análisis de diversas tareas
para cada profesión.
Gracias a esta tecnología, que cada día se hace más asequible entre diversos rubros
de la sociedad, es incluso común el compartir con pacientes y colegas la situación,
tratamiento y pronóstico dentro de un proceso de rehabilitación transdisciplina-
ria, lo que facilita la comunicación y retroalimentación dentro de los protocolos de
intervención de la misma, pero habría que preguntarnos, si realmente utilizamos
medios estandarizados para difundir nuestro trabajo.
La rehabilitación consta de un conjunto de medidas que ayudan a los individuos

a lograr y mantener un funcionamiento óptimo en interacción con su entorno a la
luz de una discapacidad.(1) y si consideramos que las estadísticas mundiales nos
hablan de que el 15% por ciento de la población en el mundo tiene alguna disca-
pacidad, es difícil comprender el hecho de que nuestros servicios como rehabili-
tadores no sean una prioridad para la mayoría de los gobiernos a nivel mundial
, principalmente en países con ingresos bajos y en vías de desarrollo, es por ello
que la Organización Mundial de la Salud lanzó en el año 2017 un documento para
difundir y fortalecer las funciones de la rehabilitación dentro del ámbito mundial
por medio de 9 “Recomendaciones para fortalecer la rehabilitación en el ámbito
mundial” a través del cual se pretende impulsar la integración de los rehabilitado-
res por medio de la interacción con los servicios de salud en todos los niveles y a
través de la fuerza de trabajo multidisciplinaria.
Figura 1. Rehabilitación en los sistemas de salud 1
78 79
Sabemos que cada tipo de patología que atendemos tiene antecedentes y carac-
terísticas que nos ayudan a conocer las necesidades de cada usuario en términos
de intervención terapéutica, pero esto es sólo una referencia que no se convierte
en una sugerencia para el tratamiento sino hasta el momento en el que nos evo-
camos a un análisis personalizado en base a las habilidades y forma de vida de
cada usuario, en el área de rehabilitación encontramos un sinfín de herramientas
diagnósticas y escalas estandarizadas que a lo largo de los años nos han servido
como referencia para conocer las limitaciones y fortalezas de nuestros pacientes,
aunque cabe mencionar que en el transcurso de los últimos 10 años la Organi-
zación Mundial de la Salud nos hace énfasis en detonar las habilidades y funcio-
nalidad de los usuarios, en lugar de advertir sobre las debilidades y deficiencias
en primer plano, y enfocados en la temática de crear un lenguaje universal nos
ofrece material para poder codificar e intervenir al respecto por medio de biblio-
grafía universal como es la “Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud” mejor conocida como CIF, que desde el año 2001 nos
invita a utilizar una codificación en base a la perspectiva de los componentes en
el contexto de la salud, por medio de la siguiente estructura:
Funciones corporales: son las funciones fisiológicas de los sistemas corporales

(incluyendo las funciones psicológicas).
Estructuras corporales: son las partes anatómicas del cuerpo, tales como los ór-
ganos, las extremidades y sus componentes.
Deficiencias: son problemas en las funciones o estructuras corporales, tales como

una desviación significativa o una pérdida.
Actividad: es la realización de una tarea o acción por parte de un individuo.
Participación: es el acto de involucrarse en una situación vital.
Limitaciones en la Actividad: son dificultades que un individuo puede tener en

el desempeño/realización de actividades.
Figura 1. Rehabilitación en los sistemas de salud 1 Restricciones en la Participación: son problemas que un individuo puede expe-
rimentar al involucrarse en situaciones vitales.
80 81
Factores Ambientales: constituyen el ambiente físico, social y actitudinal en el

que las personas viven y conducen sus vidas. 2
La CIF otorga un código dentro de los rubros mencionados, lo que nos ayuda a
crear un reporte estandarizado, que para poder dar una connotación en base a la
situación del paciente, necesita combinarse en una escala de 5 calificadores:
Para poder comprender a manera más profunda el uso de la CIF, se han desa-
rrollado diversas herramientas digitales con el propósito de instruir por medio de
casos clínicos y evidencia científica respecto a la correcta aplicación e interpreta-
ción de la misma. Una de las plataformas más completas es la desarrollada por el
equipo de la Universidad de British Columbia, Vancouver, BC, Canadá con la con- Figura 2: Caso clínico de Ethan3
tribución de la Doctora Veronica Schiariti, la Terapeuta Ocupacional Sandy Tatla
y la Fisioterapeuta Karen Sauve, que por medio de la programación de Andrew Gracias a esta plataforma facilitamos el entendimiento clínico y protocolo para
Dunn nos lleva paso a paso a comprender la estratificación de un reporte clínico la utilización de la CIF, logrando transmitir la situación actual y los avances de las
universal que involucra a cada parte del equipo multidisciplinario. En su sito web personas con discapacidad de manera concreta y significativa.
http://learn.phsa.ca/shhc/icf que también podemos encontrar en el buscador bajo
la solicitud ICF educational e-tool podemos acceder de manera gratuita y gracias Otra herramienta digital que nos ayuda elocuentemente a crear casos clínicos
a una interacción amigable, nos lleva paso a paso a analizar casos clínicos cómo mediante el análisis de nuestros propios pacientes es la que encontramos en el
el de Ethan, que gracias a una codificación por colores en base a los componen- sitio web : https://www.icf-core-sets.org/es/ ya que, por medio de una plataforma
tes de la CIF, logra ubicar de manera concreta cada uno de los elementos con el que nos lleva paso a paso a seleccionar las categorías y clasificadores, es tangible
siguiente ejemplo: crear un crear un perfil de funcionamiento que debería ser integrado a la histórica
clínica del paciente para poder trasmitir la situación , tratamiento y evolución del
paciente a través del tiempo.
82 83
día a día a pacientes que no fueron detectados de manera temprana, en su mayo-

ría porque los padres no logran reconocer cuáles son las edades en las que sus hi-
jos deberían de alcanzar los objetivos en tiempo y forma, situación que se acentúa
en padres primerizos; aunado a ello, no todos los profesionales de la salud están
calificados para la detección de patologías en la infancia, esta situación se da en
muchos países del mundo a pesar del poder adquisitivo del mismo y al ser una
situación recurrente, nos encontramos que en Estados Unidos existen los Centros
para el Control y Prevención de la Enfermedad (Centers for Disease Control and
Prevention) conocido por las siglas CDC, que por medio del programa “aprenda
los signos. Reaccione a tiempo” han desarrollado una plataforma para teléfonos
inteligentes la cual nos ayuda, por medio de un cuestionario y ejemplos en video
organizados por la edad del bebé, a detectar si existe algún retraso en el desarrollo
integral y a la vez lanza recomendaciones a través de actividades y juegos para for-
talecer las deficiencias encontradas, aunado a ello, exhorta a las familias a llevar a
los menores con el equipo multidisciplinario e incluso exporta la información para
que el médico tratante pueda recibir los avances o preocupaciones que puedan
referir los padres o tutores.
Bajo la premisa “because milestones matters” la aplicación disponible en la App

Store y en Google Play de manera gratuita (https://www.cdc.gov/ncbddd/spanish/
Figura 3: Ejemplo del formulario de documentación basado en la CIF4
actearly/spanish-milestones-app.html) nos ofrece un seguimiento en el desarrollo
del niño desde los 2 meses de edad y hasta los 5 años, con la opción de configu-
Detección temprana por medio de la tecnología digital
rarse tanto en ingles como en español.
Sabemos en base a la evidencia científica sobre la importancia de la detección e
intervención temprana respecto a las patologías del desarrollo por lo que es de
Contemplando la detección temprana, debemos de establecer una forma de segui-
gran relevancia el poder tamizar los hitos del infante para detectar si existen facto-
miento que nos ofrezca periódicamente un reporte donde podamos valorar al niño
res de riesgo en bebés y/o retraso en el desarrollo psicomotor. Como especialistas
no solamente con sus pares, sino con él mismo a través del tiempo, pero ¿qué he-
en rehabilitación, conocemos las etapas básicas del desarrollo motor grueso de
rramientas utilizamos para compartir de forma tangible los resultados a manera de
los recién nacidos:
que puedan ser interpretados? lo que las bases científicas nos proponen, es utilizar
métodos de medición confiables y estandarizados, ya que la eficiencia de nuestro
trabajo se basa en los resultados medibles, estadísticos y sensibles al cambio.
A pesar de que estos periodos se encuentran bien establecidos y son reconocidos

por la mayoría de los profesionales de la salud, nos encontramos en la práctica del
84 85
Evaluaciones, intervención y reporte de resultados por medio de programas Algunas veces medimos lo que medimos porque lo podemos medir… no medi-
estandarizados mos lo que deberíamos de medir porque es más difícil y más complejo. Entonces
usamos medidas fáciles para inferir cosas acerca de las mediciones difíciles (Sim-
El Doctor Peter Rosembaum en su texto “El ABC de las medidas clínicas” nos ha- monds 1997). Muchas veces es el desconocimiento de la existencia de una forma
bla de la importancia de la valoración y de la elección de la herramienta correcta, de evaluación, principalmente por las barreras del idioma, en la actualidad se está
dándonos como reflexión la siguiente interrogante: ¿Cuál es la pregunta que que- haciendo un esfuerzo por parte de los creadores, asociaciones y profesionales de la
remos responder para la cuál necesitamos una medida?. Es primordial tener en salud en traducir las escalas y herramientas estandarizadas a las lenguas de cada
cuenta que las mediciones clínicas nos permiten: país a manera de seguir fortaleciendo la estratificación de reportes universales.
Discriminar variaciones para identificar niveles de función, por ejemplo: Gross Mo- Una forma de medición referida por Rosembaum, siendo de las más utilizadas en
tor Function Classification System (GMFCS), Manual Ability Classification System el mundo es el Pediatric Evaluation of Disability Inventory (PEDI) que podríamos
(MACS), Communication Function Classification System (CFCS), Eating and Drin- traducir como Inventario Pediátrico sobre la Evaluación de la Discapacidad, que
king Ability Classification System (EDACS). fue lanzado desde el año 1992 , pero gracias a la tecnología digital, hoy en día nos
ofrece una plataforma que nos ayuda a simplificar la aplicación y entendimiento
Describir los detalles de la función, por ejemplo: Valoraciones cognitivas, para el de la misma, por medio de la versión: Pediatric Evaluation of Disability Inventory
lenguaje, exploraciones sobre la función motora. Computer Adaptive Test (PEDI-CAT) que tiene como propósito conocer el funcio-
namiento en niños y jóvenes con discapacidad desde el nacimiento hasta los 20
Predecir el estado actual y futuro de una persona, por ejemplo: Gross Motor Func- años de edad y en base a ello nos ofrece la posibilidad de establecer un plan de
tion Classification System (GMFCS). tratamiento ideal.
Evaluar el cambio de la persona a través del tiempo, por ejemplo: Pediatric Eva- PEDI-CAT se encuentra actualmente en los idiomas: Inglés, español, italiano, por-
luation of Disability Inventory (PEDI), Gross Motor Function Measure (GMFM).5 tugués y holandés. Existen dos formas de acceder digitalmente a él, una es la ver-
sión para Windows que genera licencias por computadora con un costo anual,
Teniendo en cuenta la patología y necesidades del usuario, es posible crear un la otra forma de obtenerlo de manera mas práctica y portátil es la versión para
plan de tratamiento con objetivos personalizados que deben de ser monitoreados IPad por medio de App Store que permite descargar el programa y utilizarlo inclu-
constantemente, la propuesta que se para los programas de rehabilitación sugie- so aunque no se tenga acceso a internet. Al utilizar este inventario, evaluamos al
ren un periodo de intervención de entre 21 a 30 días para poder re-valorar y deter- usuario por medio de un cuestionario que debe ser contestado por los padres, cui-
minar si la línea a seguir es la indicada para el usuario, así como el planteamiento dadores e incluso el mismo paciente, siempre bajo la orientación del profesional
de nuevos objetivos para ser alcanzados en un nuevo periodo de rehabilitación, de rehabilitación; por medio de 4 dominios logramos conceptualizar el escenario
como se sugiere en el siguiente diagrama. del usuario:
Actividades diarias: 68 ítems que incluyen: vestirse, mantener la limpieza, tareas

del hogar y alimentación
Movilidad: 75 ítems que incluyen áreas de movimiento básico y transferencias, bi-

pedestación y marcha, escalones y rampas, correr y jugar. Aunado a ello se dispo-
ne de 10 ítems adicionales específicos para asistencia en la movilidad como lo son:
86 87
bastones, bastones canadienses y andadores adicionales a otros 12 que involucran damente 30 ítems por dominio. La estructura de la programación por medio del
el uso de sillas de ruedas. software “Item Response Theory” (IRT) toma los aspectos más relevantes en base
a las respuestas del usuario, es decir, si tenemos un paciente con bajo desempe-
Social/Cognitivo: 60 ítems que comprenden áreas de interacción, comunicación ño, el programa buscará preguntas que demanden poco esfuerzo al paciente, al
y auto regulación. contrario de lo que pasaría con un paciente que está mayormente involucrado en
su independencia.
Responsabilidad: 51 ítems que valoran la forma en la que los jóvenes manejan
tareas de la vida que evocan a la independencia en cuatro áreas; Organización y Al final de la evaluación por medio de este cuestionario, que suele tomar unos 30
planeación, Tomar responsabilidad de necesidades diarias, Manejo de la salud y minutos en su versión balanceada, obtenemos un archivo que se puede exportar
Mantenerse a salvo. 6 a PDF e incluso enviar por correo electrónico. Es importante destacar que además
de obtener los puntajes normativos y escalados, también se nos ofrecen percenti-
Cada uno de estos dominios debe ser valorado en una escala del 1 al 4 para las les e incluso un mapa de distribución de los ítems a lo largo de la escala, lo que nos
variables de Actividades diarias, Movilidad y Social/Cognitivo, yendo de “incapaz” asiste visualmente a comprender el estatus del paciente por cada ítem.
a “fácil” y una escala de 5 opciones respecto al dominio de responsabilidad, en el
cual valoramos el grado en el que el paciente toma presencia y hasta donde de-
manda supervisión o guía de un asistente.
Una característica que hace aún mas interesante a esta evaluación es la estadísti-
ca utilizada para su desarrollo, ya que mediante el modelo matemático del análisis
Rasch, nos ayuda a entender jerárquicamente el orden de dificultad de los ítems,
lo que nos genera una “pirámide” que nos lleva peldaño por peldaño al siguiente
nivel, expresando los resultados desde dos perspectivas:
Puntajes normativos (Normative scores): Proporcionados como percentiles de

edad y puntajes T. Están basados en la edad cronológica del niño y destinados a
ser utilizados por los médicos para que puedan interpretar el funcionamiento de
un caso en particular con respecto a otros de la misma edad.
Puntajes escalados (Scaled scores): Proporcionan una manera de ver las habilida-
des funcionales actuales de un niño y el progreso en estas habilidades a lo largo
del tiempo. Los puntajes escalados son especialmente útiles para documentar
mejoras en las habilidades funcionales para los niños de los cuales no se espera
que exhiban o recuperen niveles normativos de funcionamiento.
PEDI-CAT también ofrece dos versiones para la evaluación en base al tiempo y

la cantidad de ítems que se involucren, una versión “rápida” que considera de 10
a 15 ítems por dominio y otra versión de “contenido balanceado” con aproxima-
88 89
La Universidad de Karolinska en Estocolmo, Suecia, se ha dado a la tarea de de-

sarrollar diversas clasificaciones y escalas para la intervención de pacientes pe-
diátricos con daño neurológico. En el Departamento de la Salud de las Mujeres
y los Niños del Hospital Astrid Lindgren, el equipo de investigación liderado por
Ann-Christin Eliasson y Lena Krumlinde ha desarrollado CHEQ: Children’s Hand-
use Experience Questionnaire, en este Cuestionario de la Experiencia Manual en
Niños, por medio de una aplicación en línea de acceso gratuito y que al día de hoy
se encuentra disponible en sueco, inglés, español, francés, alemán, turco, japonés,
italiano, portugués, árabe, hebreo, noruego y holandés, el profesional de la salud
puede conocer el uso, la integración manual e independencia respecto a las ac-
tividades bimanuales diarias de la vida en pacientes con desventaja unilateral ya
sea por hemiparesia, lesión del plexo braquial o reducción-deficiencia de alguno
de los miembros superiores. A través de 27 preguntas sobre actividades que re-
quieren la convergencia de ambas manos para ser llevadas a cabo, las cuales se
presentan en orden aleatorio, obteniendo un archivo en PDF basado en el análisis
Rasch y representado en units, que incluye incluso una gráfica para conocer la
tendencia del niño en base a si utiliza ambas manos, una mano o simplemente
requiere ayuda para llevar a cabo estas tareas.
Con una plataforma interactiva y amigable, en la página www.cheq.se podemos

ir paso a paso y por medio de imágenes que nos ayudan a comprender a que se
refiere cada una de las 3 escalas otorgada a cada ítem:
A su vez, encontramos 3 sub-escalas para conocer la persepción del usuario res-

pecto al funcionamiento del miembro superior asistente, el tiempo que toma ha-
cer la actividad en comparación con sus pares y si es que el paciente se siente
molesto respecto al desempeño de su miembro superior afectado respecto a la
actividad, esto con la reseña de 4 calificadores:
90 91
Aunado a ello, el sitio web de CHEQ ofrece las referencias bibliográficas en base El reporte mostrará cómo los niños y adolescentes llevan a cabo actividades que
a artículos científicos donde CHEQ se ha validado y estandarizado, así como una usualmente pueden hacer por si mismos, y en cuáles actividades requieren ayuda
hoja de ayuda para solicitar que este formato sea llenado y enviado a los profe- o asistencia para ser realizadas.
sionales de la salud a pesar de la distancia, esto significa que incluso antes de
conocer físicamente a un paciente se puede tener una interpretación de su fun- En la primera página todas las actividades están reportadas junto con los punta-
cionalidad en actividades cotidianas, lo que nos ayuda a crear un contexto adelan- jes de todas las sub-preguntas.
tado para planear un tratamiento incluso a distancia. Este sistema ha sido de gran
utilidad en países nórdicos donde encontramos archipiélagos, siendo el caso de En la segunda página, los resultados están reportados en una gráfica de pastel
Dinamarca y Suecia un claro ejemplo, ya que existen islas a las que es más viable (circular), mostrando como los puntajes están distribuidos respecto a las pregun-
llegar en la época de invierno donde el mar se congela y es posible incluso pasar tas que indagan en cómo el niño realiza la actividad. Los resultados en las otras
caminando de un pedazo de tierra a otro y durante el tiempo en el que el mar se escalas se hayan transformados mediante el análisis Rasch en una escala de uni-
encuentra en estado líquido, es más complicado o costoso desplazarse, así que la dades del 0-100 colocados en reglas.
interacción por medios digitales ha resultado apto para dar un apropiado segui-
miento a la intervención terapéutica. Las reglas demuestran como las sub-preguntas están distribuidas:
• Cómo funciona la mano;
Para tener los mejores resultados al utilizar CHEQ se recomienda llenar el formato • El tiempo que toma al niño realizar la actividad en relación con sus iguales;
en un computador y no a través de una Tablet o teléfono inteligente, ya que los • Qué tan molesto está el niño respecto a la disminución en la función manual.7
archivos se descargan desde el navegador hasta la carpeta de descarga de docu-
mentos. También es importante considerara que ésta es una evaluación que re- En la web, encontramos otras plataformas que funcionan parecido a CHEQ, una
quiere ser llenada en línea por lo que la disponibilidad de internet es indispensable. fuente bastante productiva es la que nos ofrece la Universidad Católica de Louvain,
con sede en Bruselas, Bélgica , que a través del portal http://rssandbox.iescagilly.
be/evaluation-scales-in-rehabilitation.html ofrece una gama de escalas de medi-
ción para las diferentes partes del equipo de rehabilitación. Cabe mencionar que la
mayoría de ellos se hayan en ingles y francés, aunque la colaboración para realizar
traducciones en esta plataforma siempre está disponible, es bastante sencillo el
hecho de comunicarse con los autores para ofrecer ayuda y lograr realizar traduc-
ciones que ayuden a la comunidad científica a estandarizar los procesos de valora-
ción mediante el lenguaje común, por ende, algunas de ellas ya se encuentran dis-
ponibles en español. En este portal, conocido como “Rehab-Scales” encontramos
8 herramientas dirigidas a pacientes pediátricos y adultos, fundamentándose en
la CIF y el análisis Rasch, por lo que se apegan a los estándares recomendados por
la OMS. A continuación se describen de manera breve estas valoraciones:
ABILHAND: Mide la habilidad manual en adultos con desventajas en miembros

superiores respecto al desempeño de sus actividades diarias a causa de diversas
enfermedades como pueden ser ictus cerebral, artritis reumatoide, esclerosis, etc.
El rango de edad que considera son pacientes de 16 a 80 años.
92 93
ABILHAND KIDS: De igual manera mide el desempeño en habilidades manuales, Tabla 1. Cuestionario ABILHAND-Kids8
pero en su validación considera a niños con parálisis cerebral de edades de ente
6 a 15 años.

ACTIVLIM: Es una forma de medir la limitación en el movimiento para pacientes
con impedimentos en miembros superiores y/o inferiores respecto a sus activida-
des cotidianas. Esta escala ha sido validada en pacientes pediátricos con desórde-
nes musculares de entre 6 a 15 años de edad y en adultos de entre 16 a 80 años.
ABILOCO: Esta escala nos da la opción de medir la locomoción en pacientes con

desventaja en miembros inferiores, ha sido validada en adultos con secuela de
daño neurológico.
ABILOCO- Kids: Tienen la misma función respecto a medir la locomoción cuando

existe una alteración en la función de miembros inferiores, pero al ser una versión
para niños ha sido validada en con pacientes diagnosticados con parálisis cerebral
de entre 6 a 15 años de edad.
SATISPART-Stroke: Este cuestionario fue desarrollado para medir la satisfacción en

cuanto a la participación percibida por los pacientes con secuela de ictus cerebral,
consta de un matiz representativo de situaciones de la vida.
Situational Pain Scale: Esta escala nos ayuda a medir e interpretar la representa-
ción del dolor en adultos tanto saludables como con alguna enfermedad crónica,
por medio de situaciones dolorosas imaginarias.
PM-Scale (participation measurement scale): Es una medida desarrollada para co-

nocer la percepción de la participación en pacientes africanos con secuelas de ictus
cerebral en actividades que comúnmente se llevan a cabo en las comunidades de la
vida africana, lo que nos demuestra que las mediciones pueden ser tan especificas
como nosotros lo requiramos y podamos desarrollar.
94 95
Cualquiera de las herramientas encontradas en Rehab Scales nos ofrece la opción y/o tableta, utiliza las partes estructurales de nuestro dispositivo, principalmente
de un análisis en línea que se representa no sólo en un plano de texto, sino en un el acelerómetro y el giroscopio, para poder medir los ángulos de movimiento y
mapa (como el que se ejemplifica en PEDI-CAT) que nos da la noción jerárquica ayudarnos a conocer el rango de las articulaciones al colocarlo perpendicular a
de la habilidad del paciente y al mismo tiempo nos ayuda a conocer cuál podría la articulación que deseamos medir, lo que resulta bastante práctico para poder
ser el siguiente paso en el proceso de rehabilitación a manera de construir un pa- llevar un registro técnico de la movilidad articular de nuestros pacientes y poder
rámetro personalizado para cada usuario. comparar los resultados a lo largo de tiempo y después de nuestra intervención
terapéutica. La aplicación proviene del desarrollador 5FU5 CO encontrándose ori-
Cómo medir utilizando nuestro teléfono móvil ginalmente en inglés, pero al ser una herramienta realmente fácil de utilizar y al
medir en grados, el idioma no representa una limitación importante, ya que el
El uso del internet se ha vuelto parte de nuestro día a día, lo usamos cotidiana- programa, a pesar de ser bastante sencillo, es también intuitivo y no requiere de
mente en nuestros trabajos, para comunicarnos, para estar al tanto de los aconte- instrucciones elaboradas para su uso.
cimientos mundiales y hasta pare ver nuestras series favoritas. En los últimos años
esta herramienta se ha convertido en una realidad cada día más a asequible por
los diferentes niveles socio-económicos de la población, incluso vemos tenden-
cias por parte de los gobiernos para integrar esta herramienta a nuestra vida por
medio de conexiones abiertas en espacios públicos y educativos con el fin de que
los usuarios pueda tener cierta comunicación que favorezca el desempeño de
nuestras actividades tanto profesionales como culturales y académicas, a manera
de que cada día podemos obtener información proveniente de los rincones más
recónditos del mundo. Esta misma era digital exige a los desarrolladores crear he-
rramientas nuevas y específicas que tienen la función de simplificar y comunicar Collageable: Existen diversas aplicaciones que nos permiten hacer comparativas de
dentro de las esferas correspondientes a cada profesión. dos o más tomas para así crear un análisis seriado por medio de fotografías, al uti-
lizar un recurso tan básico como lo es el collage podemos componer un paralelo
En el área de rehabilitación encontramos algunas apps (como comúnmente nos de evidencia gráfica, a manera de lograr un recurso visual que permite denotar el
referimos a las aplicaciones para teléfonos inteligentes y tabletas) que hacen de antes y el después de la intervención. Al utilizar este tipo de recursos, facilitamos la
las mediciones una actividad mucho más simple al considerar que con el hecho difusión y comprensión de los resultados, ya que utilizamos un medio que a pesar
de llevar nuestro teléfono (que comúnmente nos acompaña a todas partes) esta- de ser subjetivo da la noción de cambio por medio de la evidencia plasmada en
mos también cargando una batería de herramientas que nos ayudarán a medir imágenes.
e interpretar la situación actual de nuestros pacientes para poder comparar sus
cambios a través del tiempo y no sólo eso, nos ofrece la oportunidad de incluso Video collage: De nueva cuenta utilizamos el recurso visual pero esta vez con bases
compartir con colegas para recibir retroalimentaciones al respecto, con el fin úl- en el movimiento, mediante una herramienta que nos permite comparar de ma-
timo de que nuestros pacientes obtengan la mejor intervención terapéutica. A nera simultánea dos o más videos para poder hacer una comparativa del proceso
continuación hablaremos de algunos ejemplos. inicial y los avances del paciente, este recurso tiene un alcance particularmente útil
en los casos de daño neurológico donde los cambios pueden llevar mucho tiempo
Goniometer pro: Esta aplicación está diseñada para correr en sistemas operati- y podrían incluso pasar desapercibidos, al llevar un análisis cronológico y con una
vos IOS, por lo que se puede obtener desde la App Store y puede ser descargada evidencia audio-visual se ayuda también al paciente a reconocer sus avances, lo que
tanto al iPhone como al IPad. G-pro es un goniómetro integrado a nuestro celular muchas veces nos sirve como motivación para continuar con el tratamiento.
96 97
Existen programas configurables a voluntad del usuario, un ejemplo básico de

ello es el manejo de las hojas de calculo, mencionando entre las más comunes
Excel (Windows) y Numbers (MAC OS X), recordemos que ambos programas pue-
den ser usados en la mayoría de los smartphones y nos ofrecen la posibilidad de
adaptación donde las necesidades del usuario son las que marcan las líneas de
trabajo al tener la opción de configurar celdas por criterios, de esta forma perso- Las barreras arquitectónicas se encuentran presentes en la mayoría de los países
nalizamos y digitalizamos nuestras herramientas de trabajo, un ejemplo de ello es en vías de desarrollo, una de las situaciones más comunes son los intentos fallidos
la programación en Excel de la escala de Barthel que nos ayuda a calificar el nivel al colocar una rampa para usuarios en silla de ruedas ya que la mayoría de las oca-
de independencia de nuestros pacientes, el portal web terpiaocupacional.com. siones no se respeta el ángulo adecuado para que los usuarios activos puedan su-
mx en su apartado de material y herramientas nos presenta un par de estrategias bir y bajar de manera segura y sin requerir de un esfuerzo descomunal. Es por ello
elaboradas para facilitar el seguimiento de los pacientes desde la perspectiva de que podemos encontrar una aplicación que por simple que parezca ha ayudado a
la Terapia Ocupacional, en el sitio web es posible descargar de manera gratuita establecer, en base a los estándares internacionales, la distancia en cuanto a lo lar-
un archivo en Excel que tiene pre-cargada la configuración en base a esta escala go que debe tener una rampa, basándose en el ángulo idóneo para que la altura de
para determinar que tanta ayuda requiere el paciente en sus actividades cotidia- un escalón pueda convertirse en una ayuda; veámoslo de este modo, si tenemos
nas, por medio de la simple colocación de “X” para marcar las respuestas en base un escalón de 16 centímetros de altura y tenemos que poner una rampa tomando
a los criterios del paciente, obtenemos un puntaje que califica a nuestro paciente en cuenta que las recomendaciones internacionales nos hablan de mantener un
como: Dependiente total, dependiente grave, dependiente moderado, depen- ángulo de 4.76 grados ¿qué tan larga debería de ser nuestra rampa? El método
diente leve o Independiente, e incluso obtenemos una gráfica que tiene como tradicional para responder esta pregunta sería utilizar el teorema de Pitágoras que
base la calificación máxima que otorga la valoración en comparación con el des- nos ayuda a encontrar la medida de la hipotenusa de un triangulo (que en este
empeño del paciente, de esta manera se puede comunicar de manera asertiva caso sería la rampa) por medio del postulado hipotenusa = √ (cateto 1)2+ (cateto
cuales son las fortalezas y debilidades en las que se puede basar nuestra interven- 2)2, en el método simplificado y gracias a la tecnología digital, podemos entrar al
ción, así como la respuesta al cambio. Al obtener este archivo es posible exportar- link http://www.terapiaocupacional.com.mx/Rampa/ escribir la altura del escalón,
lo a otro tipo de documentos, como PDF, para poder archivarlo, imprimirlo e inclu- que en este ejemplo es de 16 centímetros y ver como automáticamente nos da la
so enviarlo por correo electrónico u otras aplicaciones a los miembros del equipo respuesta, para este caso es 192 centímetros, este es otro claro ejemplo de cómo
multidisciplinario para obtener retroalimentación y colaboración al respecto. podemos utilizar la tecnología para el beneficio de nuestros pacientes.
98 99
mos que los servicios de rehabilitación integral tengan mayor auge y apoyo por
parte de las instituciones gubernamentales y del ámbito privado a lo largo del
globo, pero sobre todo, debemos establecer estos criterios para responder a la
responsabilidad y confianza que los pacientes depositan en nosotros.
A lo largo de este capítulo hemos destacado la importancia de utilizar métodos BIBLIOGRAFÍA

reconocidos a nivel internacional para poder transmitir nuestro trabajo, así como
para establecer objetivos que marquen un cambio significativo para el usuario 1) Organización Mundial de la Salud. Rehabilitación en los sistemas de salud. De-
en base a sus necesidades, intereses y entorno social, entre otros aspectos. La in- partamento de gestión de las ENT, discapacidad, prevención de violencia y lesio-
tención de este texto es exhortar al equipo multidisciplinario que se encuentre nes. 2017 [Internet] [Consultado 12 de agosto de 2019]. Disponible en https://www.
involucrado en la rehabilitación de lo pacientes con discapacidad, a mantener la who.int/disabilities/brochure_ES_2.pdf
comunicación adecuada en base a un lenguaje universal para poder retroalimen- 2) Organización Mundial de la Salud. Clasificación Internacional del Funciona-
tar cada una de las áreas de interés y de esta manera, ofrecer siempre al usuario miento, de la Discapacidad y de la Salud: CIF. Ministerio de Trabajo y Asuntos
la mejor intervención para su máxima integración al rol social establecido por él Sociales. Secretaría General de Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servi-
mismo. Las asociaciones y academias a nivel nacional e internacional, enfocadas a cios Sociales (IMSERSO). Madrid. 2001. p 11
las respectivas áreas involucradas en la rehabilitación, se encuentran en una cons- 3) Veronica Schiariti. ICF educational e-tool. Canadá. University of British Colum-
tante búsqueda por desarrollar y unificar los criterios de evaluación e intervención bia. [2013] [Consultado 30 de junio de 2019] Disponible en: http://learn.phsa.ca/
de las clasificaciones y escalas estandarizadas para que de manera conjunta se es- shhc/icf/story_html5.html
tablezca un protocolo aplicable a cada una de las áreas de acción del rehabilitador, 4) ICF Research Branch. Creación del formulario de documentación basado en la
si tienes dudas respecto al empleo de alguna de ellas, no dudes en buscar ayuda CIF. [Internet] [2012] [Consultado 7 de agosto de 2019] Disponible en: https://www.
por medio de estas organizaciones. icf-core-sets.org/es/faq.php
5) Peter Rosenbaum. The ABCs of clinical measures. Developmental medicine
Los trabajos y reseñas científicas sobre rehabilitación nos demuestran estadísti- and child neurology. 2015. [Consultado 1º de agosto de 2019] 10.1111/dmcn.12735.
camente que el idioma español no está generando suficientes estudios con bases [Internet] Disponible en https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/dmcn.12735
estandarizadas. El probar con estadísticas y casos clínicos que nuestra interven- 6) Wendy J. Coster et all. PEDI-CAT. CRE Care. 2018 [Internet] [Consultado: 13 de
ción es significativa y genera cambios trascendentales en los pacientes con dis- agosto de 2019] Disponible en: https://www.pedicat.com/services/
capacidad es nuestra responsabilidad, no debemos de dejar de lado la documen- 7) Ann-Christin Eliasson et all. Cuestionario de la experiencia manual en niños.
tación, la tecnicidad que involucra el poder justificar nuestros actos sobre la vida Karolinska Institutet. 2011 [Internet] [Consultado: 13 de agosto de 2019] Disponible
de nuestros pacientes. El poder estratificar en base a las etapas del desarrollo y en: https://www.cheq.se/home/about
jerarquías funcionales nos da la oportunidad de conocer cada paso dentro del 8) Université catholique de Louvain. Instrucciones para el cuestionario ABIL-
protocolo de rehabilitación, al tener una base sustentada de forma tangible, es HAND-Kids. Instituto de Neurociencia. 2004. [Internet] [Consultado: 11 de agosto de
posible comunicar con el resto del equipo los objetivos y estrategias terapéuticas 2019] Disponible en: http://rssandbox.iescagilly.be/abilhand-kids-downloads.html
que mejor se adapten a cada caso, de esta manera se trabaja en conjunto y los
resultados son exponenciales.
La trascendencia de nuestro trabajo y los resultados del mismo debe de contem-

plarse a través de la documentación y la evidencia científica, con lo cual lograre-
100 101
Capítulo
NUEVAS TECNOLOGIAS EN NEUROREHABILITACIÓN:

REALIDAD VIRTUAL Y APLICACIONES MÓVILES.
5
Roberto Cano de la Cuerda 1
Rosa Mª Ortiz Gutiérrez 2
María Teresa Sánchez Rodríguez 3
1. Profesor Titular de Universidad.

Dpto. de Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Rehabilitación y Medicina Física
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad Rey Juan Carlos. Madrid.
2. Profesor a Tiempo Completo

Dpto. de Fisioterapia
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad San Rafael-Nebrija. Madrid.
3. Fisioterapeuta
Servicio de Rehabilitación
Hspital Universitario Infanta Elena. Madrid.
102 103
RESUMEN virtuales. Desde entonces ha sido creciente el desarrollo de sistemas y dispositi-

vos de RV. Tanto es así que los avances a nivel de hardware y software de la últi-
Las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) están siendo imple- ma década han hecho posible transformar sistemas inicialmente costosos y con
mentadas en el entrenamiento de habilidades motoras, sensoriales y cognitivas grandes requerimientos de recursos técnicos, en una tecnología accesible y con
en el paciente con patología neurológica. Entre ellas, la realidad virtual, las video- una gran aplicabilidad. Muestra de ello es el uso de esta tecnología interactiva en
consolas de última generación basadas en la captura de movimiento y las apli- campos como el ocio, la educación, la industria y la medicina.
caciones móviles (apps) se están posicionando como herramientas terapéuticas
complementarias en el tratamiento rehabilitador. El objetivo del presente capitu- En relación con esta última, y de manera concreta en el ámbito de la medicina
lo es realizar una aproximación al concepto de realidad virtual, conocer los tipos física y la rehabilitación, la implantación de sistemas de RV como complemen-
de realidad virtual, describir los dispositivos de videojuegos con aplicación en el to terapéutico en la rehabilitación del paciente neurológico ha sido exponencial.
campo de la neurorrehabilitación, así como sus principales efectos a nivel senso- Paralelamente, la aparición de consolas de videojuegos basados en tecnología de
rio-motor en pacientes con patología neurológica. Finalmente, se realizará una RV mediante sistemas de captura de movimiento ha constituido una alternativa
aproximación al concepto de mHealth como marco de sustentación del uso de las asequible y válida del uso de la RV en la recuperación funcional de las personas
aplicaciones móviles (apps) en el campo de la rehabilitación neurológica. con enfermedades neurológicas.
Palabras clave: Apps. Realidad virtual. Videojuegos. Neurorrehabilitación. Tal ha sido el interés en conocer el potencial terapéutico de esta tecnología mul-
timedia, que en los últimos cinco años se han publicado en la base de datos Pub-
REALIDAD VIRTUAL med más de treinta revisiones sistemáticas y meta-análisis sobre el uso de la RV
y los videojuegos en programas de neurorrehabilitación. Los resultados de la ma-
El término realidad virtual (RV) hace alusión a una realidad paradójicamente yoría de dichas publicaciones muestran que la RV parece tener efectos positivos
irreal, tratándose de la representación de una realidad generada íntegramente sobre la recuperación funcional del paciente neurológico en aspectos como el
por ordenador. La RV se relaciona con el término de realidad aumentada. Las dos equilibrio, la marcha y la manipulación. Sin embargo, el grado de evidencia cien-
constituyen un conjunto de tecnologías computarizadas que ofrecen una interfaz tífica de los estudios realizados resulta limitada para su recomendación. Así pues,
interactiva en tiempo real, pero a diferencia de la RV, la realidad aumentada hace la necesidad de nuevas evidencias de calidad y los continuos avances en sistemas
referencia a la visión de la realidad física existente a la cual incorporamos elemen- de RV cada vez más adaptados a las necesidades concretas de los usuarios con
tos virtuales creando una realidad mixta. En ambas realidades el usuario puede patología neurológica, abren un nuevo horizonte para la creación de programas
navegar y participar activamente modificándola de acuerdo con sus acciones. El de neurorrehabilitación innovadores.
presente capítulo únicamente se centrará en la RV como complemento terapéu-
tico en los procesos de neurorrehabilitación. Concepto y tipos de realidad virtual
Los primeros sistemas de RV datan de los años setenta del pasado siglo, pero no El concepto de RV nace en 1960 cuando Philco Corp desarrolla el primer casco de
es hasta la década de los ochenta cuando comienza a considerarse una tecnolo- RV denominado Head Mounted Display (HMD). Posteriormente, fue definido en
gía viable y con una aplicación real. Su primer uso fue la creación de simulado- 1995 por Manetta y Blade como “un sistema de computación usado para crear un
res militares de vuelo como el “Navy” o el “Vived” (Visual Environment Display mundo artificial en el cual los usuarios tienen la impresión de estar y la habilidad
System) desarrollado por la NASA. Posteriormente, en 2003 gracias a la creación de navegar y manipular objetos en él”. En otras palabras, la RV es una simulación
de “Second Life” se hace más cerca la experiencia de un mundo virtual donde a de un entorno real o imaginario creada por un sistema de computación, en el cual
través del ordenador los usuarios podían interactuar con otros usuarios y objetos el usuario puede tener la impresión de estar y la capacidad de interactuar con
104 105
los objetos en dicho entorno. Así pues, los elementos básicos que constituyen un sistema de RV mayor será el grado de inmersión.
sistema de RV son la simulación, la interacción y la inmersión:
Tanto la interacción como la inmersión en los sistemas de RV vienen determinadas
La simulación es posible gracias a la creación digital de un mundo artificial, deno- por el modelo de interfaz, en base a la cual se distinguen diferentes tipos de RV.
minado entorno o ambiente virtual, el cual tiene una representación geométrica
3D (altura, ancho y profundidad), que permite establecer una relación de seme- RV inmersiva
janza con el mundo físico en el espacio y el tiempo, es decir, la interfaz debe fun-
cionar en espacio y tiempo real permitiendo una percepción realista del entorno. En la RV inmersiva, o en primera persona, el usuario se siente totalmente sumer-
gido en el mundo virtual. Este tipo de RV requiere de dispositivos periféricos de
A diferencia de la visualización pasiva de una animación 3D (imagen o cine), la RV sensores y efectores como cascos, gafas de RV y guantes. Hasta hace pocos años
es interactiva, es decir, a través de sus acciones la persona interviene en el entorno el acceso a sistemas de RV inmersiva en el contexto rehabilitador era limitado por
virtual de forma directa. La RV utiliza interacción implícita, en la que en contraste el alto coste de dichos sistemas, las dificultades a la hora de colocar los dispositi-
con la interacción explícita o tradicional (mediante de una configuración de ven- vos en pacientes con alteraciones sensitivo-motoras y la escasez de software con
tanas e iconos), el sistema capta la voluntad de la persona a través de sus gestos y aplicaciones terapéuticas. Sin embargo, los nuevos dispositivos de gafas y el de-
movimientos naturales. La interacción implícita es completamente intuitiva y no sarrollo específico de software de rehabilitación para computadora están permi-
requiere aprendizaje previo. tiendo la incorporación de estos sistemas en el campo de la neurorrehabilitación.
Ejemplo de ello son el uso de las gafas Oculus Rift® en el estudio de las interaccio-
Para llevar a cabo este proceso de interacción los sistemas de RV cuentan con nes visuo-vestibulares en la percepción de movimiento, en el tratamiento de las
dispositivos periféricos de entrada o sensores, que registran y capturan los mo- alteraciones de la marcha en pacientes con enfermedad de Parkinson, como sis-
vimientos de la persona en tiempo real y transmiten esta información al sistema. tema de entrenamiento en el manejo de la silla de ruedas en pacientes con lesión
Los más comúnmente utilizados son los sensores de posicionamiento basados en medular, en el tratamiento del dolor en el paciente quemado y en la valoración a
acelerómetros, giroscopios, sistemas de infrarrojos y electromagnéticos, los guan- nivel neuropsicológico del procesamiento visual.
tes y los micrófonos. El nivel de interacción depende en gran medida del número
de acciones que estos sensores permiten a la persona (coger y mover objetos, En la misma línea que las gafas Oculus Rift®, de más reciente creación y con una
cambiar de posición, caminar) en el entorno virtual, así como de la respuesta a alta calidad gráfica las gafas HTC Vive® están siendo objeto de estudio para futu-
dichas acciones o interactividad sensorial por parte del sistema. ras aplicaciones médicas.
La respuesta o feedback sensorial da lugar a la sensación de presencia o inmer- RV semi-inmersiva de proyección

sión, es decir, la capacidad del sistema de RV de aislar a la persona del mundo
real percibiendo únicamente los estímulos del mundo virtual. Los encargados de Este tipo de RV es la utilizada en las mesas estereoscópicas y en las CAVE (Com-
transformar las señales generadas informáticamente en estímulos son los peri- puter Automatic Virtual Environment), donde el entorno virtual es generado me-
féricos de salida o efectores. En función del sistema sensorial al que van dirigidos diante un sistema de triple de proyección de imágenes en pantallas que forman
distinguimos entre: dispositivos de visualización (cascos y gafas estereoscópicas, una cabina de RV. Al igual que la RV inmersiva, requiere del uso de sistemas de
pantallas de proyección), de audio (altavoces), hápticos o de percepción táctil y visualización como gafas y de guantes. A nivel rehabilitador, estos sistemas han
cinestésica manual (guantes de vibración, de neumáticos con cámara de aire, sido tradicionalmente utilizados en la terapia psicológica para el tratamiento de
termoeléctricos y exoesqueletos manuales ligeros de resistencia) y cinestésicas las fobias y de la ansiedad.
(sensores inerciales). Cuantos más sistemas sensoriales sean estimulados por el
106 107
RV semi-inmersiva de segunda persona RV no inmersiva
En la RV semi-inmersiva de segunda persona el usuario se visualiza dentro del También denominada RV de ventanas o escritorio, en la que la persona visualiza el
mundo virtual a través de una pantalla, sin perder el contacto con el mundo real. mundo virtual 3D en un monitor e interactúa con el sistema a través de un mando,
Estos modelos de RV semi-inmersiva se generan por un sistema de captura de un ratón o un joystick 3D. Este tipo de RV es comúnmente utiliza en programas
imagen o por una representación digital del cuerpo o de una parte del mismo de rehabilitación neuropsicológica con el fin de mejorar capacidades cognitivas
denominada avatar o identidad virtual, la cual reproduce los movimientos de la como la atención (sostenida, selectiva y alterna), las funciones ejecutivas (planifi-
persona en el entorno virtual. Este tipo de RV suele requerir de dispositivos peri- cación, inhibición y control), la capacidad de procesamiento visuoespacial (bús-
féricos adicionales. queda visual y orientación), la memoria (reconocimiento de la información visual
y verbal) y el lenguaje.
Uno de los primeros sistemas de este tipo de RV usado en la rehabilitación motora
es el IREX® (Interactive Exercise Rehabilitation System) de GestureTek Health®, Videojuegos
basado en un sistema de mapeo de video que realiza una filmación de la persona,
el cual es introducido en un entorno digital. La visualización del entorno virtual se La creación de nuevas plataformas de videojuegos más adaptables y accesibles
realiza a modo de espejo, es decir, devuelve una imagen especular de los movi- ha supuesto un fenómeno de expansión tecnológica siendo entendidos, no sólo
mientos de la persona. El sistema IREX® ha mostrado resultados positivos en la como una forma de ocio sino, más allá, como un importante medio para el apren-
mejora del control postural asociado a heminegligencia, el equilibrio y la marcha dizaje y entrenamiento de habilidades, de forma especial, en personas con défi-
en pacientes post-ictus. cits motores, cognitivos y sensoriales de origen neurológico y no neurológico.
Con tecnología más avanzada, el Rehabilitation Gaming System® ha mostrado re- La mayoría de las consolas de videojuegos aplicada en el campo de la rehabili-
sultados favorables en la rehabilitación física en los trastornos del movimiento en tación se basan en sistemas de RV semi-inmersiva de segunda persona. La pri-
las extremidades superiores en paciente post-ictus. La primera versión de este sis- mera de este tipo de consolas fue Eye Toy® para PlayStation2® en 2004, se trata
tema se basó en el reconocimiento y seguimiento de marcadores de colores coloca- de un sistema de cámara RGB de captura de video que detecta los movimientos
dos en puntos específicos del antebrazo y muñeca, la versión actual utiliza sensores corporales y proyecta la imagen de la persona en una pantalla. Este sistema ha
de infrarrojos sin necesidad de dispositivos periféricos colocados en el cuerpo. sido utilizado en la rehabilitación de personas mayores con dificultades motoras
y en la rehabilitación de la movilidad de las extremidades superiores en pacientes
De más reciente creación el controlador de gestos manuales en 3D Leap Motion®, post-ictus.
el cual mediante un sensor de infrarrojos rastrea todos los movimientos en el aire
de la muñeca y dedos, permitiendo una mayor libertar de movimientos para la El principal impulso del uso de sistemas de videojuegos de RV semi-inmersiva en
interacción con el entorno virtual. Su uso ha sido estudiado en el tratamiento de el campo de la rehabilitación vino de la mano de la salida al mercado en 2006 de
la movilidad y la coordinación en niños con paralipsis cerebral, enfermedad de la consola Nintendo Wii®. Esta consola utiliza un sistema de captación del mo-
Parkinson y en pacientes post-ictus. vimiento que detecta la aceleración y orientación del movimiento de la mano y
del brazo a través de un mando con control remoto. También dispone de una
plataforma de fuerzas (Wii Board®) que permite detectar el desplazamiento del
centro de presión, siendo empleada con un software específico casos como sis-
tema de medición del equilibrio. El uso de esta consola ha sido ampliamente es-
tudiado para el tratamiento de las alteraciones del equilibrio y la recuperación de
108 109
la función de las extremidades superiores en pacientes post-ictus, con esclerosis adquirir este tipo de tecnologías.
múltiple, con parálisis cerebral y en el paciente geriátrico. La Nintendo Wii® pare-
ce ser un completo terapéutico accesible que favorece la mejora funcional de los Existe interés creciente sobre las posibilidades terapéuticas de esta tecnología
pacientes con patología neurológica. multimedia. Los resultados de la mayoría de las publicaciones científicas han
mostrado beneficios a favor del uso de estos sistemas sobre la recuperación fun-
En 2010 fue comercializado el sensor de movimiento Kinect® como accesorio a la cional del paciente neurológico. Sin embargo, son necesarios un mayor número
consola Xbox360® de Microsoft®. Este sistema basado en sensores de infrarrojos de estudio con buen diseño metodológico, una correcta descripción del protocolo
distingue diferentes puntos corporales generando un mapa en 3D de la imagen empleado (dosis) y en poblaciones concretas para su poder realizar recomenda-
captado, creando un avatar del jugador a través del cual se lleva a cabo la inte- ciones definitivas.
racción con el sistema. Este avatar recrea los movimientos de la persona en el en-
torno virtual, visualizado en una pantalla, sin necesidad de dispositivos adiciona- m-HEALTH
les de interacción e inmersión como controladores o mandos. Actualmente está
disponible la versión más actualiza, el sensor Kinect2®, con mayor capacidad de Debido al creciente uso de las Tecnologías de la Información y la Comunicación
detección de la profundidad y de rastreo del cuerpo. (TIC), existe gran cantidad de información acerca del cuidado de la salud median-
te tecnología. En este contexto, la eHealth es definida como la prestación de ser-
El sensor Kinect® (I y II) ha mostrado resultados positivos en el tratamiento de vicios en el ámbito sanitario mediante el uso de las TIC, ofreciendo el potencial
alteraciones del equilibrio en personas con esclerosis múltiple, en la funcionalidad de mejorar la eficiencia y la calidad en la prestación de dichos servicios de salud.
de niños con parálisis cerebral, en la monitorización del anciano y como herra-
mienta de valoración a nivel motor. Actualmente, los sistemas sanitarios encuentran dos desafíos principales. Por un
lado, los presupuestos son limitados mientras que los costes aumentan a un rit-
La consola de más reciente aparición (año 2016) es la PlayStation VR® un sistema mo más rápido que el crecimiento del Producto Interior Bruto (PIB). Por otro lado,
de RV inmersivo compuesto por un casco de visión de RV y mandos PlayStation la atención en salud debe ser continua, durante toda la vida, encontrándose en
Move® con sensores de movimiento y seguimiento para interactuar con el entor- aumento la esperanza de vida ante las mejoras en la calidad de vida y los avances
no virtual. Todavía no ha sido estudiada su aplicación en el campo de la neurorre- científicos. Sin embargo, existe un aumento de las enfermedades crónicas que
habilitación. exigen un monitoreo continuado en el tiempo, creando una mayor demanda de
cuidados a largo plazo.
Implicaciones prácticas sobre el uso de la realidad virtual y videojuegos en
neurorrehabilitación En este contexto, el término mobile health (mHealth) es definido como el uso de
los teléfonos inteligentes (smartphones), aplicaciones móviles (apps), dispositivos
Los sistemas de RV y videojuegos comerciales basados en la captura de movi- para monitorizar pacientes, asistentes personales digitales (PDAs) y los dispositi-
miento permiten la simulación de entornos reales o imaginarios mediante un vos inalámbricos con fines sanitarios. Su objetivo es aportar un servicio de calidad
sistema de computación, en los que los pacientes con patología neurológica tie- con un mínimo coste, aumentando así el número de personas que puedan tener
nen la impresión de estar (inmersión) y la capacidad de interactuar (interacción) acceso a un determinado servicio de salud. Una aplicación móvil es un programa,
con los objetos en dicho entorno. Diferentes sistemas han sido diseñados con con unas características especiales que se instala en una tableta digital o teléfono
diferente grado de realismo y profundidad en el entorno virtual, pero este hecho inteligente, y que suele tener un tamaño reducido, para adaptarse a las limita-
ha propiciado la posibilidad de elección entre diferentes soportes a precios muy ciones de potencia y almacenamiento de dichos dispositivos. Las apps pueden
competitivos que acercan a los equipos de neurorrehabilitación a la posibilidad de estar destinadas a pacientes (manejo de la enfermedad, aumento del bienestar,
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comunidades on-line o herramientas que recuerdan la toma de la medicación), a registrado al menos una iniciativa referente a las mHealth, de los cuales el 75% re-
profesionales (valoración y/o tratamiento) o bien destinadas a ambos (comunica- fiere 4 o más tipos de iniciativas.
ción profesional-paciente). Sólo en 2015 existieron 45.000 descargas de aplicacio-
nes bajo esta modalidad. Apps en neurorrehabilitación
La atención centrada en el paciente que nos ofrece la mHealth podría permitir En nuestro conocimiento, no existía ningún trabajo previo al nuestro (Sánchez
una mayor eficiencia en la demanda de los servicios sanitarios. Esta tecnología MT, Collado S, Martín P, Cano R. Apps en neurorrehabilitación. Una revisión sis-
aporta ciertos aspectos positivos en el campo sanitario, ya que permite la realiza- temática de aplicaciones móviles. NEUROLOGÍA 2018;33(5):313-326), que hubiera
ción de tareas tales como la monitorización de los síntomas del paciente, mejo- clasificado las aplicaciones disponibles con potencial uso o diseño específico en
rando la calidad de vida, ofrecer nuevos métodos de tratamiento e información el ámbito de la neurorrehabilitación. Xu et al realizaron un repositorio centralizado
más accesibles en cuanto al coste, tratamientos a distancia para personas que de aplicaciones centradas en salud, teniendo como base las dos tiendas de apli-
viven en regiones remotas o la posibilidad de hacer el tratamiento sin tener que caciones principales, la Apple App Store y Google Play Store, extrayendo informa-
asistir al centro sanitario, detección temprana de síntomas/enfermedades, así ción detallada del total de 60.000 aplicaciones médicas finalmente incluidas en
como una mejora en la comunicación entre los propios pacientes, entre los pa- su estudio. Sin embargo, nuestro objetivo fue la identificación de aplicaciones en
cientes y la familia o entre el médico, la familia y el paciente. Todas estas mejoras el ámbito concreto de la neurorrehabilitación en base a una revisión sistemática
podrían dar lugar a un cambio en el abordaje de las enfermedades, mejorando así de la literatura científica, así como mediante el uso de otras fuentes de informa-
la adherencia al tratamiento. ción propias de las aplicaciones móviles, identificándose 15 apps sobre de hábitos
saludables, 17 apps informativas, 23 apps de valoración, 11 apps de tratamiento y 11
A finales de 2015, la penetración de la telefonía móvil en el mundo alcanzó el 97%, apps específicas en neurorrehabilitación. A nivel general, 32 aplicaciones estaban
llegando a la cifra de 7,9 mil millones, más que personas en el mundo, lo que la co- orientadas a pacientes, 25 a los profesionales sanitarios y 12 aplicaciones a ambos
loca como una tecnología necesaria y habitual. Además, existen más de 2 millones perfiles. En relación a su coste, 13 apps fueron de pago, mientras que los 56 restan-
de apps disponibles, siendo los principales mercados Google Play y Apple Store, tes fueron gratuitas.
dentro de los cuales, 165.000 son apps sanitarias o dedicadas al cuidado de la salud.
En relación con nuestros resultados publicados, dentro de las apps de hábitos sa-
En el último informe que se realizó en 2015 sobre Salud e Internet, se observa que ludables es importante destacar la gran cantidad de aplicaciones que existen, así
las personas con un nivel educativo medio-alto conversaban más con su médico como con la posibilidad de sincronización con otros dispositivos externos, desta-
en comparación con aquellas con un menor nivel. La mayoría de los encuestados cando por su facilidad de uso e independencia que pueden aportar al paciente.
en este informe admitieron haber realizado consultas en Internet sobre enferme- Resaltar de entre ellas, por las prestaciones que ofrecen, “Endomondo”, “Google
dades (96%), sobre medicamentos recetados (92%), sobre profesional sanitario Fit” y “AmiAlcance”.
(91%), sobre tratamientos (89%) y sobre hospitales o centros privados de asistencia
sanitaria (89%). Con respecto a la clasificación de las diferentes apps, aquéllas que En el caso de las apps informativas, éstas se centran en su mayoría en el aporte de
estaban enfocadas a la información representaban el 86%, el 77% lo hacían las de información para el paciente y guías de actuación; destacamos “Fisioterapia a tu
ejercicio físico, seguidas, por último, de las de dietas y gestión de la medicación alcance” e “iNeuro”.
con un 66%. En el año 2013, se estimó un ahorro total de 99 mil millones de euros
en Europa para el año 2017 mediante la adopción de las mHealth, como alternativa Las apps de valoración son las más abundantes, pero son necesarios estudios para
para el envejecimiento y el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas. garantizar su validez y fiabilidad en neurorrehabilitación; destacamos “Goniome-
Según un informe de la OMS del año 2009, el 83% de los países integrantes había ter Pro”, “Dr. Goniometer” y especialmente “Rancho Gait”, una aplicación intere-
112 113
sante para evaluar la marcha normal y patológica que proporciona asesoramiento grupo de investigación sobre aplicaciones móviles (apps) específicas en el ámbito
de productos de apoyo en base a las necesidades detectadas. de ciertas patologías neurológicas como la enfermedad de Parkinson, ictus, escle-
rosis múltiple, la parálisis cerebral infantil, la enfermedad de Alzheimer, así como
Las aplicaciones de tratamiento y específicas diseñadas para el ámbito de la reha- la app NeurorehAPP ®, una aplicación móvil desarrollada en el ámbito de la neu-
bilitación neurológica son más escasas; destacamos “Mementum”, diseñada para rorrehabilitación, gratuita y ya disponible para móviles tipo Android, considerada
pacientes con enfermedad de Parkinson, y “Physiotherapy Exercises”, un reposito- un buscador de aplicaciones móviles en neurorrehabilitación.
rio de 950 ejercicios de interés en el tratamiento en la rehabilitación de pacientes
neurológicos, así como “NeuroRHBDaño Cerebral” e “ICTUS care”, en el apartado Implicaciones prácticas sobre el uso de apps en neurorrehabilitación
de específicas para la educación, valoración y tratamiento en el ámbito de las uni-
dades de daño cerebral. Existen ciertas evidencias de que existen apps efectivas y fiables, como tratamien-
to coadyuvante en el tratamiento rehabilitador de ciertas patologías neurológicas,
La FDA reconoce la extensa variedad de posibles funciones de las aplicaciones destacando las apps centradas en hábitos saludables, en el tratamiento del equili-
móviles, el rápido ritmo de la innovación en éstas, y los potenciales beneficios y brio, apps de evaluación y diarios de comunicación a tiempo real entre el terapeu-
riesgos para la salud pública que representan. En este sentido, ha publicado una ta y su paciente, aunque estos resultados deben ser tomados con cautela ante la
guía para informar a fabricantes, distribuidores y otras entidades sobre cómo pre- escasa calidad metodológica de los trabajos publicados.
tende aplicar la regularización de dichas aplicaciones, pues debe supervisar la
seguridad y eficacia de los mismos. Algunos autores instan a que la FDA ponga Ante la abundante cantidad de aplicaciones disponibles con potenciales aplica-
a disposición pública un listado de aplicaciones médicas móviles que han sido ciones en el campo de la neurorrehabilitación, es importante que los desarrollado-
aprobadas por la propia entidad. res y diseñadores de las apps conozcan cuáles son las necesidades de la población
con patología neurológica para que sus productos sean válidos y eficaces en dicho
En relación con las apps en el ámbito de la neurorrehabilitación, resulta esencial contexto. Del mismo modo, los profesionales, pacientes, familiares y cuidadores
conocer datos de validación concretos en las poblaciones o patologías diana, así deberían disponer de criterios e indicadores que pudieran ayudarles a seleccionar
como su aprobación por las agencias con control correspondientes, en base a las las aplicaciones óptimas para sus necesidades concretas.
necesidades por parte de los pacientes. En esta línea, Meulendijk et al investigaron
sobre los requisitos esenciales para una aplicación móvil médica, desde el punto Para una correcta implantación de las apps en el campo de la neurorrehabilitación
de vista de los pacientes, identificándose tras entrevistas y evaluaciones de los es indispensable garantizar el acceso y la utilización de las tecnologías móviles por
participantes nueve requisitos esenciales: accesibilidad, certificabilidad, portabi- parte de profesionales, pacientes, familiares y cuidadores, así como concienciar a
lidad, la privacidad, la seguridad, la seguridad, la estabilidad, confiabilidad y faci- la industria en aspectos de usabilidad, accesibilidad e igualdad de oportunidades..
lidad de uso.
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Pese a que los pacientes parecen confiar en las aplicaciones móviles, son especial-
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116 117
Capítulo
APRENDIZAJE MOTOR Y REALIDAD VIRTUAL

6
AUTORES :
Carlos Alberto Pérez Gómez
Docente Escuela Colombiana de Rehabilitación, Grupo de investigación en
capacidades humanas, salud e inclusión, Departamento de investigación
Mail: [email protected]
Olga Lucia Montoya Hurtado

Docente Escuela Colombiana de Rehabilitación, Grupo de investigación
en capacidades humanas, salud e inclusión, Facultad de Fisioterapia
Luis Miguel Henao

CEO La Colemba, Laboratorio de Medios Visuales.
RESUMEN
El aprendizaje motor (AM), viene siendo estudiado en diferentes contextos de in-

vestigación. Este capítulopresenta los soportes teóricos de la realidad virtual desa-
rrollada bajo parámetros del AM. Se presenta en dos momentos: primero una guía
de evaluación y seguimiento del AM; y segundo, el desarrollo de un ambiente de
realidad fundamentado en las fases del AM.
Losconstructos teóricos de la guía se construyeron después de realizar una revi-
sión documental de la literatura científica. Se propone una evaluación y segui-
miento del AM en tres momentos; primero y relacionado con la práctica mental se
118 119
propone evaluar la memoria motriz a partir del uso de un instrumento elaborado y comocomponente final, la guía incluye el registro de la retención y transferencia
por Rey Canales y Táboas; luego se desarrolló una estructura para evaluación de motriz hacia nuevoscontextos poniendo en evidencia el aprendizaje motor que
control motor de manera cualitativa que permite que el profesional pueda pro- lleva a la persona a adaptar el patrón a situaciones cambiantes.
yectar las acciones terapéuticas necesarias para la intervención. Finalmente se Específicamente en la evaluación, es escasa la evidencia de instrumentos la eva-
propone la evaluación de la retención y transferencia motriz hacia nuevos con- luación y seguimiento del aprendizaje motor como variable concluyente de la
textos (aprendizaje). El desarrollo de una guía de evaluación se considera deter- adaptación intencionada de los logros motrices en contextos cambiantes. Histó-
minante para el diseño y desarrollo de ambientes de realidad virtual aplicables en ricamente se ha encontrado mayor precisión en la evaluación del control motor,
los diferentes momentos del aprendizaje motor tanto para personas sanas como que se logra a partir de la medición objetiva de variablesmecánicas, sensoriales
con diferentes eventos en salud. Como ejemplo se comparte al final del capítulo y perceptivas; es decir, los componentes cinemáticos y cinéticos del movimiento
algunas consideraciones de un prototipo de ambiente virtual desarrollado bajo corporal humano (MCH), componentes de cómo se recibe y se procesa los estímu-
las características anteriormente planteadas y en proceso de pilotaje previo a la los del entorno y que se evidencian en una acción de ejecución motriz gruesa y
proyección con personas con diferentes eventos en salud. fina (García, 2015). Las variables de evaluación y análisis del control motor al ser tan
objetivas se han llevado a la práctica de manera más natural por muchos terapeu-
Palabras Clave: Desempeño Psicomotor / Psychomotor Performance; aprendi- tas, lo que ha hecho que sea más claro y de rápido acceso documental comparada
zaje / Learning; Destreza Motora / Motor Skills; Memoria / Memory; aprendizaje con la evaluación del aprendizaje motor.
motor / learning assesment.
El comportamiento de la evaluación del aprendizaje motor (AM), por el contra-
Introducción rio, ha tenido una evolución menos natural yse ha ido fortaleciendo a través del
tiempo a partir de reflexiones y abordajes en diferentes puntos de tiempo. Las
Desde hace ya varias décadas, el aprendizaje motor (AM), ha sido estudiado en di- primeras investigaciones realizadas en aprendizaje motor pueden rastrearse a fe-
ferentes contextos de práctica terapéutica; esto se ha traducido en una constante chas cercanas a 1820; principalmente desde psicología.En el año 1879 Wundt creó
evolución en la comprensión del concepto haciendoevidente su complejidad y la el Laboratorio de Psicología Experimental de Leipzig (Caparrós 1980, García 1988,
necesidad de aportesmultidisciplinariosdesde diferentes áreas como la medicina, citados por Batalla, 2005); en esta época la intención fue entender cómo se apren-
neurofisiología, neuropsicología y neurorehabilitación, entre otras;que permitan dían las habilidades motrices y cuáles eran los principios del AM. La herencia clave
delimitar su ejecución, conservación, recuperación y por supuesto, su evaluación. que dejaron estos acercamientos fue la incorporación de los conceptos de reten-
Reconociendo que aún persisten en esta área, desacuerdos en cuanto a los alcan- ción y trasferencia motriz; entendiendo estos, como la capacidad de poner en ma-
ces máximos del control y el aprendizaje motor, este capítulo presenta un análisis nifiesto habilidades y destrezas motrices en diferentes contextos y circunstancias
documental identificando los constructos teóricos que soportan la estructura de de espacialidad y temporalidad, y se destaca la observación como estrategia para
una guía para la evaluación del aprendizaje motor. Así, se encontrarán tres mo- el registro del AM (Batalla, 2005). Esta postura cobra particular importancia, por
mentos de evaluación: práctica mental; práctica física; y retención y transferencia ser eje de reflexión y constitución de las líneas que continuarán en este capítulo.
motriz. Cada uno de los componentes se desarrollan más adelante, no obstante,
es pertinente precisar que para la práctica mental se utilizó la evaluación de me- Posteriormente, entre 1940 y 1971 período de la segunda guerra mundial y de la
moria motriz elaborada por Rey y Canales (2008); para la práctica física se desa- postguerra, las investigaciones profundizaroninicialmente en el reaprendizaje
rrolló una estructura de registro que permite al profesional la descripción de la perceptivo motriz como medio para reincorporar a las personas al trabajo, por
ejecución de los patrones motores de interés, las dificultades en dicha ejecución y estar centrado el interés en la producción y el desarrollo económico, que en esa
los contextos en que se evalúan e intervienen; este registro permite al profesional época fue, la aviación y el sector industrial.Posterior a esta mirada de rehabilita-
proyectar y documentar las acciones terapéuticas necesarias para la intervención; ción, los desarrollos se enfocaron en la investigación características del AM como
120 121
el rendimiento motriz y formas de entrenamiento efectivo analizando diferencias

individuales, retención y transferencia motriz;en esta misma época, la psicología
no fue la única disciplina interesada en el área debido al nacimiento de otras pro-
fesiones y especialidades que estudiaron las propiedades motrices humanas (ho-
yentendidas como Movimiento Corporal Humano MCH) como la educación física,
la fisioterapia,o la neurorehabilitación. Progresivamente el MCH fue perdiendo in-
terés para la psicología, sin embargo, algunos profesionales de esta área siguieron
aportando de manera importante, destacando los trabajos de autores como Fitts
y Peterson, Bilodeau, Adams, Keele o Pew, Schmidt y Lee 1999; (citados por Batalla,
2005). Este período conservó la observación como estrategia de evaluación, su-
mando las variables medibles de manera objetiva desde la cinemática y cinética,
pero se centró el registro en el control motor.
Desde 1971 a la actualidad, se presenta un período donde se busca la teorización

y construcción de modelos para comprender de manera compleja el AM. Este
momento se puede considerar clave por cuanto resalta la pertinencia de ampliar
la mirada hacia los procesos cognitivos como son la percepción y las emociones,
además, retoma y le da fuerza a la influencia del contexto cambiante, lo que nece-
sariamente marca los puntos de diferencia en los abordajes, por cuanto ya no se
podrá pensar en una evaluación de aprendizaje motor alejada de la variabilidad
del ambiente; y todo aquel abordaje que no logre esta posibilidad de evaluación
e intervención en contextos dinámicos, estaría centrado en el control motor, por
enfocar la mirada en el registro de patrones repetidos de forma eficientemente Figura 1. Cronología de momentos claves de la conceptualización de aprendizaje motor
en un contexto estático. Se evidencian así, como puntos claves de la evaluación,
las variables del control motor que permiten evidenciar el paso de una habilidad 1. Propuesta de Evaluación y seguimiento para el Aprendizaje Motor
a una destreza, y luego a la transferencia como reflejo del AM. A continuación, en
la figura 1 se presenta un resumen de los momentos claves del AM y la forma de Un antecedente importante en el abordaje del control y aprendizaje motor proviene
evaluarlo. delos esposos Bobath y de Carlo Perfetti, quienes desde la década de los 60 han estu-
diado de manera constante el AM; ellos expresan posturas desde el control motor co-
moun componente evidenciable del aprendizaje, así, no se presenta en sus escritos
una herramienta o estructura que permita medir de manera directa el aprendizaje
motor de una persona o de un colectivo, los instrumentos evalúan el control, y de ahí
se infiere que si se encuentra un adecuado control motor, se tendrá un adecuado
desempeño en contextos cambiantes (AM). Esto puede entrar en clara discusión, por
cuanto la presencia de un pre-recurrente (Control Motor), puede no necesariamente
manifestar el cumplimiento del atributo, en este caso, el aprendizaje motor.
122 123
Se conocen avances tecnológicos que proponen evaluación de aprendizaje motor, cias a la predicción, permite el movimiento activo (motricidad) (Llinás,2017). Otro
no obstante, funcionan bajo la lógica de sensores de movimiento que miden la autor que retoma las qualias de manera sencilla es Larreamendy-Joerns (2010),
respuesta motriz. No obstante, si se es estricto con los conceptos de aprendizaje, quien se refiere a estas como el “carácter fenoménico de una experiencia, es decir,
estas mediciones no logran identificar las posibilidades de adaptación a condicio- a lo que se ´siente´ vivir una experiencia particular” (¶ 50).
nes cambiantes del medio, por lo cual, estas mediciones sólo alcanzarían a reco-
nocer el control motor.Esto mismo sucede cuando se analizan las características Esto lleva a pensar que para que se logre evidenciar aprendizaje motor, se requie-
del método Bobath, puesto que a través de la observación e interpretación busca re la generación de experiencias subjetivas de movimiento, pero además, se de-
plantear hipótesis de las limitaciones funcionales de la persona desde el análisis ben generar las condiciones para evaluar de forma concurrente la predicción de
del control postural y del equilibrio componente fundamental del control motor. movimiento hecha contrastada con la respuesta efectiva a esta predicción; es de-
cir, que la brecha entre la predicción de movimiento manifiesta y realizada por la
Por otro lado, Perfetti (1990), se ha acercado más a la forma de medir el aprendi- persona, y su respuesta motora visible debe ser mínima o inexistente.
zaje motor desde el ejercicio terapéutico cognoscitivo, proponiendo el abordaje
del proceso de rehabilitación mediante la imaginería motora, donde se activan los Ahora bien, teniendo en cuenta que para desarrollar de manera adecuada los pro-
procesos mentales como son la memoria, la atención, percepción, vista, y lenguaje, cesos de intervención y seguimiento en neurorehabilitación es necesario tener
permitiendo una integración del usuario con su entorno. Ahora bien, aunque esta herramientas que permitan evaluar no sólo el control, sino también el aprendi-
mirada se considera más integral, continúa estando permeada de forma impor- zaje motor, de modo que se logre hacer un registro eficiente de la capacidad de
tante por inferencias sobre el desempeño de la persona en contextos cotidianos, aprender y del aprendizaje en sí como determinante del desempeño motor, enun
lo que lleva más a una predicción del movimiento aprendido a partir de los deter- mundo que requiere habilidades prácticas adaptables a las condiciones cambian-
minantes evaluados, pero no una evaluación contextual del aprendizaje logrado. tes de la cotidianidad, se presenta el desarrollo de una guía de evaluación cuyo
proceso cumplió con los siguientes objetivos específicos: a) delimitación del cons-
Desde el deporte se han realizado aproximaciones a la comprensión de la medi- tructo y los dominios del aprendizaje motor desde una mirada interdisciplinar; y
ción de los componentes del aprendizaje motor, reconociendo que este “se ma- b) delimitación de la estructura de pregunta para cada uno de los 3 componentes
nifiesta gradualmente, con el paso progresivo de una fase inicial de comprensión identificados y forma de registro de las características observables y no observa-
de la tarea y de coordinación torpe a una fase final de comprensión profunda y bles de constructo y sus dominios.
automatización del movimiento” (Glencross, 1993. ¶2, citado por Jácome, 2015).
Postulados teóricos que sustentan la evaluación en aprendizaje motor.
Shumway-Cook y Woollacott (2012) mencionan el aprendizaje motor como un La recolección de información con fines evaluativos, implica la caracterización de
conjunto de procesos asociados con la práctica o la experiencia que implica cam- información sobre conceptos y variables; y así mismo la presentación de forma
bios relativamente permanentes en la capacidad para producir una acción com- precisa de las dimensiones de un fenómeno” (Hernández, Fernández y Baptista
petente. Entendiendo que el aprendizaje tiene que ver con las emociones y con 2010, p. 80). Ahora bien, siendo un atributo de gran complejidad, el aprendizaje
la memoria, este proceso debe ser evaluado con conocimiento de los procesos motor requiere tener una postura teórica que justifique los constructos, dominios
cognitivos y cómo estos influyen en los mecanismos para producir el movimiento que lo componen.
corporal humano (MCH); el doctor en neurofisiología Rodolfo Llinás ha realizado
contribuciones importantes a la comprensión del aprendizaje y la memoria, a Diferentes autores establecen de manera clara la definición del aprendizaje mo-
partir del concepto de “qualias”, que son definidas como cualquier experiencia tor y analizan las fases y el proceso que conlleva. Ochoa, (1996) menciona que el
subjetiva generada por el sistema nervioso, mencionando que la existencia mis- aprendizaje motor tiene tres principios metodológicos; la relación entre objetivos,
ma del sistema nervioso central se origina en la experiencia sensorial, la cual gra- contenidos y métodos de trabajo, el segundo la selección de la tarea motora des-
124 125
de el punto de vista de lo conocido y lo desconocido, tercero que el individuo debe Fases del Aprendizaje motor
tener una imagen del movimiento, formar la percepción motriz, emitir retroali-
mentaciones y corregir fallas esto con el fin de mostrar o evidenciar que se da el Tradicionalmente, se ha tomado como referencia las fases o etapas del AM pro-
aprendizaje motor y no solo la mejora en el control motor. Shisrov, Melzer y Bar- puestas por Fitts y Posner (Fits & Posner, 1967) donde proponen una fase cog-
Hain (2017) concluyen en una revisión sistemática que realizaron sobre AMla falta nitiva, en la que la persona buscará la organización de cómo hay que realizar la
de datos disponibles en términos de items para su evaluación, también conclu- acción motora, que será adquirida mediante las instrucciones recibidas y el propio
yen que es necesario hacer un seguimiento de los pacientes desde la retención y aprendizaje por ensayo-error de manera consciente. La segunda es la fase asocia-
transferencia para poder determinar que en momento sedio el aprendizaje motor. tiva, donde produce un refinamiento en la ejecución y una sincronización de sus
componentes, se automatiza la acción y actividad motora y la última fase es la
También se debe rescatar las teorías que se han dado para comprender el AM re- autónoma, donde la ejecución motora pasa a ser una destreza.
conociendo a dos grandes autores que dieron pie a posteriores posturas. Adams
(1971) propone un modelo de aprendizaje cerrado de producción-evaluación-ajus- Gentile (1975) propone dos fases para el AM, un primer momento básico y común
te que se repite hasta alcanzar el aprendizaje motor. Tiene en cuenta dos con- a toda actividad motora donde la persona aprende que hacer seleccionando es-
ceptos que explican su teoría, la huella perceptiva y la huella de memoria. La pri- tímulos relevantes y no relevantes; y establece la coordinación adecuada entre
mera hace referencia a la representación de las sensaciones que acompañan a sus movimientos.En el segundo la persona desarrolla distintas habilidades, que
una respuesta correcta, relacionadas con cualidades cinemáticas y cinéticas del pueden ser cerradas o abiertas en su entorno. Las habilidades cerradas podrían
movimiento. La huella de memoria se refiere a un programa motor breve que acercarcarse a la retención motora entendida como la capacidad de retener un
selecciona e inicia la respuesta.Vemos como la teoría de Adams, estando en las movimiento y evocarlo cuando se requiera mientras que las abiertas se acercan
primeras épocas de comprensión del aprendizaje motor donde se experimentaba más a la transferencia motriz donde deben diversificarse las estrategias motoras
y observaba, está basada en los estudios con animales realizados en aquel tiempo. para lograr la adaptación a distintos entornos.
Schmidt (1975) amplia la teoría de Adams y presenta puntos claves que se pue- Adams (1971), propone las fases verbal motriz y motriz; Meinel y Schnabel (1987),
den relacionar con posturas del neurocientifico Colombiano Rodolfo Llinás. Para coordinación global, coordinación fina, y estabilización de la coordinación fina y
iniciar, Schmidt propone la existencia de programas motores generalizados que desarrollo de la disponibilidad variable de la técnica; Le Boulch (1991a), fase explo-
guían la conducta motriz, estos son como comandos preestructurados que se ratoria, de disociación y 25 de estabilización de los automatismos.
concretan en movimientos específicos. Siendo esto similar a la propuesta de pa-
trones de acción fija de Llinás donde ambos refieren como a través de la estra- Por otro lado, se debe tener en cuenta para el proceso de aprendizaje motor la
tegia y didáctica motriz cada programa motor puede ejecutar de innumerables memoria motora y como esta influye en dicho proceso desde la diferencia de ge-
maneras, la diferencia radica en que para Schmidt la evocación de estos progra- nerar retroalimentación en ambientes controlados y no controlados siendo acá
mas se da por la regulación de dos posibles parámetros: la fuerza o amplitud del un punto de quiebre para determinar si en efecto se dio el proceso de AM o la
movimiento y su temporalización; mientras que para Llinás el contexto es el que mejora del control motor en ambientes controlados. Para que se pueda hablar
influye para que el cerebro escoja de manera estratega y didáctica que movimien- de AM la persona debe ser capaz de realizar la tarea motora en los dos ambientes
to cargados de características cuantitativas y cualitativas se ejecute(Llinás,2017). con una evaluación exhaustiva del proceso por el cual pudo adquirir la destreza,
sin embargo no habla de cómo se puede evaluar ni de qué pasos específicos se
deben tener en cuenta para evaluar dicho proceso(Christina, 2017)
126 127
Ahora bien, en cuanto al concepto de memoria, Aguado-Aguilar define memo-

ria como una serie de “procesos dinámicos de uso y mantenimiento transitorio
de información” (p. 374). En este sentido, la memoria como parte de los procesos
de aprendizaje implica el procesamiento de información que se representa en el
nivel central, como producto de actos motrices previos, y que puede ser evocado
en nuevos actos motrices. La memoria como actividad de procesamiento central,
no puede ser directamente observable, así, se requiere reconocer manifestacio-
nes externas que funcionan como evidencia de este proceso central. Estas ma-
nifestaciones pueden ser motrices o incluso, verbales. La memoria es un proceso
central que se realiza en múltiples zonas cerebrales, y requiere integridad para
hacer eficiente la administración de la información (esto sucede a un nivel neu-
ronal y de conexiones sinápticas). Entonces, durante los procesos de evaluación,
las representaciones medibles de la memoria, corresponden implícitamente a la
integridad a nivel estructural para el almacenamiento y uso de la información.
Se presentan en la tabla 1 los conceptos que más se acercaron al propósito de la

guía para realizar la evaluación y seguimiento teniendo en cuenta puntos claves
en cada fase o momento propuesto:
Figura 1. Cronología de momentos claves de la conceptualización de aprendizaje motor
Delimitación de la estructura de pregunta para cada uno de los 3 componen-

tes identificados y forma de registro de las características observables y no
observables de constructo y sus dominios:
La construcción de un instrumento para la evaluación del aprendizaje motor que

se presenta en este capítulo, evidencia una serie de cuestionamientos a los ele-
mentos teóricos actuales, y logra una propuesta teórica diferencial, por cuanto
permite la evaluación de componentes del aprendizaje motor que hasta la fecha
no se han incluido en los instrumentos que refieren evaluar este constructo desde
las fases del AM.
128 129
Para el desarrollo del instrumento, en primer lugar se realizó una recolección y continuación, y el evaluador verifica la precisión en la realización del movimien-
análisis de fuentes documentales tanto de conceptualización como de evaluación to(Rey y Canales, 2008).
del aprendizaje motor, así, se logró identificar los alcances del constructo según
la literatura, pero además las limitaciones en los instrumentos actuales; y, aunque En función del alcance de la guía que se presenta en este capítulo, se consideró
estas limitaciones ya fueron mencionadas en la primera parte de este capítulo, se que no era necesario modificar el instrumento de Rey y Canales (2008), por lo cual
retomarán en este punto, en la medida en que estas falencias llevaron a la consti- se incluye dentro de la batería, reconociendo que no es una prueba diseñada para
tución del instrumento que se propone a continuación. efectos de esta investigación, y que se asume tal como la diseñaron los autores
originales.
Aunque el concepto de aprendizaje motor es claro desde su construcción teórica,
los diferentes acercamientos a su evaluación se han centrado en evaluar los pre- • La segunda fase es la asociativa la cual denominaremos Práctica física don-
rrecurrentes, es decir todos aquellos componentes que llevan a un aprendizaje, de la persona aprende, establece y evoca patrones motores y a través de la
es decir, memoria motriz, y control motor; pero no llegan a la evaluación de la práctica física se da realizando retroalimentaciones sensoriales y perceptivas
trasferencia del aprendizaje. Esta mirada no es necesariamente equivocada, en la Ochoa (1996). En esta fase se evalúa el control motor en términos de retención
medida en que asume que sí una persona tiene el recuerdo de movimientos exis- motora. Para esto es pertinente que el proceso se desarrolle en 3 momentos, un
tentes (memoria) y los puede realizar en el momento adecuado (control motor), primer espacio en el que el evaluador describe el patrón de movimiento que espe-
podrá extrapolarlos en diferentes contextos (aprendizaje motor); pero este último ra sea realizado por la persona a evaluar; y segundo momento en el que el evalua-
componente no es evaluado en las estructuras actuales. dor demuestra el patrón al evaluado, y un tercer momento en el que el evaluador
registra el proceso de ejecución motriz realizada por la persona evaluada. Este
Todo el soporte teórico se divide en función de los diferentes dominios en los cua- componente en la evaluación presenta dos componentes diferenciales en cuan-
les se divide el AM. Esto hace posible diferenciar los diferentes componentes que to a los instrumentos existentes: en primer lugar, permite modelar para el eva-
unidos se constituyen en la panorámica total de los acercamientos teóricos nece- luado los movimientos que se pretenden replicar, y en segundo lugar, se generó
sarios para la comprensión de este atributo multidimensional. Cada documento un espacio para que el profesional que realiza la evaluación pueda proyectar las
conceptual de soporte es necesariamente analizado en profundidad, de modo acciones terapéuticas pertinentes en función del momento del patrón en que se
que se logra una adecuada extracción de los componentes específicos a incluir, identifiquen dificultades o necesidades de mejora según el tipo de acercamiento
de modo que la evaluación final incluye desde la memoria motriz, hasta la evalua- que se realice (ya sea clínico-terapéutico, deportivo o de promoción y prevención).
ción eficiente de la transferencia por parte del terapeuta.
• Y por último, la tercera fase es la autónoma la cual se conoce como Retención y
• Fase Cognitiva- Práctica Mental - Aprendizaje Sensorio- Motriz:En esta fase transferencia, es donde aquellos que aprenden reducen de forma importante las
es fundamental para la evaluación la memoria motriz, para esto, se ha encon- demandas de atención de la tarea. (Cano de la Cuerda, 2017), aquí la persona tiene
trado un como común denominador, la necesidad de registrar la capacidad de la capacidad motriz de adaptar los patrones motores para ejecutarlos en diferentes
replicar un movimiento por parte de la persona evaluada. En el volumen 1 de contextos. Estas dos últimas fases están relacionada con el aprendizaje percepti-
texto “Memoria en Movimiento, programa de estimulación cognitiva a través de vo-motriz Ochoa (1996). Esta fase refleja el componente de más innovación en el
la motricidad para personas mayores”, proponen una prueba (no validada) que, a documento actual, que pretende realizar una evaluación de la transferencia, para
partir de 10 instrucciones básicas, pretende identificar si las personas replican el esto se realiza de forma a abierta la descripción de los nuevos contextos a los cuales
movimiento tal y como lo recomienda la instrucción. La prueba se compone de se pretende extrapolar los movimientos ya controlados, y luego se procede a la rea-
10 instrucciones textuales de movimiento y 10 descripciones gráficas, la persona lización de los patrones en los nuevos contextos. Esto permite registrar las diferen-
evaluada debe realizar el movimiento según la instrucción que se presentará a tes respuestas adaptativas de la persona evaluada a los nuevos contextos, lograda a
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partir de los movimientos ya replicados en ambientes terapéuticos previos. cambiantes. Esto necesariamente lleva al profesional a realizar registros más pre-
cisos que van más allá de documentar un patrón de movimiento, describiendo los
Consideraciones de la Guía escenarios en los que se espera que la persona replique las actividades, no sólo en
A partir de los elementos desarrollados en este capítulo, se logra poner en con- términos de alturas y distancias de los objetos, sino en términos de colores, for-
texto una mirada particular sobre el concepto de Aprendizaje Motor como fin mas, y si es posible, las características ambientales que jueguen como estímulos
tangible dentro de los procesos de acompañamiento terapéutico con potencial aferentes que desencadenen las respuestas motrices adaptadas que se esperan
de uso tanto en persona sana como con personas con diversos eventos de salud. como resultado de la rehabilitación en términos de aprendizaje motor.
La posibilidad de realizar una evaluación en todos los momentos que componen
el aprendizaje motor, permitirá generar intervenciones personalizadas, que de- Wright y Shea, citados por Schmidt y Lee (2005), mencionan que el proceso de
penderán de las necesidades o intereses de cada persona con posibilidades de retención (control motor), se maximiza cuando se incluyen las características del
adaptación según los diferentes contextos de desempeño en lo que se devuelve entorno como parte de los estímulos, en conjunto con la práctica motriz, así, “la
cada persona. información de estímulo proporciona un contexto que se aprende como parte de
la representación de la secuencia de movimiento” (p. 362). En otras palabras, si
La guía reconoce que el aprendizaje motor supera las capacidades de una per- se incluyen detalles de colores, formas e incluso olores, como parte de la práctica
sona para desenvolverse en contextos controlados de acción profesional (sea en motriz (actividades para el desarrollo del control motor), esto hará que cuando la
contextos deportivos o en contextos hospitalarios), y propone la una estructura persona encuentre esta serie de estímulos en un entorno cambiante, podrá evo-
de registro que hace posible al profesional identificar si los logros obtenidos por car de forma más efectiva la secuencia motriz aprendida, que, en síntesis, es la
una persona desde el control motor, pueden se mantienen en otros contextos,
transferencia de movimiento o para efectos de este documento, el proceso de
de modo que se refleje el aprendizaje logrado a partir del acompañamiento tera-
cierre del aprendizaje motor.
péutico. Reconoce que el proceso de recuerdo que luego puede ser extrapolado
a otros contextos, está mediado por todas las características del entorno, “tem-
Esta propuesta se distancia de la propuesta de Schmidt y Lee (2005), quienes pre-
peratura del cuarto, color, etc” (Schmidt y Lee, 2005, p. 362). Así, cuando se realiza
la transferencia de lo aprendido a diferentes contextos, esto se realizará de una sentan la evaluación del aprendizaje motor en función de curvas de aprendizaje
forma más eficiente en la medida en que el nuevo escenario incluya la mayor can- preestablecidas, y generadas desde las respuestas controladas de múltiples su-
tidad de información que permita similar a la del contexto en el que se aprendió, jetos. Esta estructura no se consideró pertinente por cuanto en el ejercicio, esta
haciendo más efectivo el proceso de evocación motriz (Davies y Thompson; Smith propuesta evalúa realmente control motor ya que registra el desempeño de una
y Vela; citados por Schmidt y Lee, 2005). persona en el mismo ejercicio realizado por una población ya estandarizada. Esta
investigación propone una evaluación completamente individualizada que nece-
Pensar en una guía dividida en tres componentes, además permite su uso frac- sita ser dinamizada en función de las capacidades, prácticas mentales, prácticas
cionado, de modo que no se hace necesaria su aplicación completa de la guía, motrices y posibilidades de transferencia de cada persona. Es claro que esto hace
siempre y cuando el profesional bajo criterio particular, considere que la persona más difícil los procesos de estandarización y de comparación del desempeño en-
evaluada cuenta con las características funcionales para trascender hacia el abor- tre sujetos, pero eso hace parte de reconocer la diversidad motriz que es posible
daje del aprendizaje motor, con tiempos de intervención menos extensos y más en la ejecución del mismo patrón entre dos personas. Un adecuado registro, cier-
eficientes en el proceso terapéutico desde el control motor. tamente permitirá en el mediano plazo reconocer rangos de adaptación al cam-
bio de los patrones ejecutados, lo que implica que los procesos de baremación
La práctica mental cobra un protagonismo especial, dado de la integridad del re- posibles no se realizarían a futuro en términos de una curva que dice si el patrón
gistro de información en la memoria, depende que se pueda contar con el soporte se encuentra dentro de un patrón preestablecido, sino mediría la efectividad en
estructural para que hace posible adaptar los patrones aprendidos a situaciones la adaptación del patrón a la situación cambiante, esto marca una más firme dife-
132 133
rencia entre estandarizar procesos de control motor, y estandarizar aprendizajes. ejecución de los patrones de movimiento en cada situación, sino de los contextos,
Schmidt y Lee (2005) refieren que entre mayor similitud se encuentre entre los lo que claramente permite registrar las adaptaciones no entrenadas que fueron
ambientes en que se aprende la actividad y el contexto en el que luego se ejecuta, necesarias para enfrentarse al nuevo contexto, y que sólo se pueden lograr si se
los patrones se transferirán de una forma más precisa; no obstante, para efecto de realizó un aprendizaje que hace a la persona competente en la acción indepen-
este documento se está más de acuerdo con otro postulado de los mismos auto- dientemente de dónde la deba realizar.
res quienes mencionan que la transferencia depende de las “mejores condiciones
de práctica” (p. 363). Es decir que las mejores condiciones de práctica no nece- Es de anotar que delimitar el aprendizaje en términos de competencia logra ar-
sariamente implican que el contexto en el que se aprende debe ser exactamen- monizar con la definición propuesta por Shumway-Cook y Woollacott (Citados
te igual a aquel en que se desarrollará finalmente el patrón aprendido, sino que por Cano, Martínez y Miangolarra (2017), quienes lo definen como “un conjunto de
debe tener los estímulos adecuados, que luego, en el contexto cambiante sean procesos asociados con la práctica y la experiencia que implica cambios relativa-
adaptados respondiendo a ajustes razonables del patrón motor. Así, un patrón mente permanentes en la capacidad para producir una acción competente”. En
se ejecutará de forma más eficienteal estar asociado a estímulos multisensoria- este concepto, los autores mencionan la particularidad de adaptabilidad del mo-
les que fueron incorporados en el proceso de rehabilitación, pero que le permite vimiento a los contextos, y además la permanencia en el tiempo, lo cual necesaria-
adaptar dicho patrón en función de transformaciones naturales del contexto y mente debe ser tenido en cuenta en la aplicación de la guía en la medida en que
que implica transferencia de movimientos en un contexto diferente, pero familiar el proceso de seguimiento debe mantenerse lo suficiente para lograr comprobar
– sensorialmente hablando . que la capacidad de adaptación de los patrones a contextos cambiantes se cons-
tituye como permanente en el tiempo. Es cierto que la falta de práctica puede
Esta postura está en consonancia con el concepto de “qualia” manifestado an- llevar pérdidas en la destreza en la ejecución, no obstante, el terapeuta debe ser
teriormente. Estas experiencias sensoriales subjetivas generadas por el sistema suficientemente ágil para lograr identificar cuándo la competencia (adaptación
nervioso, hacen posible la predicción de movimientos, así, el logro preciso de un al cambio) en el patrón fue adecuadamente aprendida, aunque en evaluaciones a
movimiento en un contexto controlado se puede lograr por repetición, pero el largo plazo la persona no los ejecute con la misma precisión y destreza producto
aprendizaje (transferencia a otro contexto) requiere una anticipación que se logra de la falta de práctica (pero logra adaptar el patrón al cambio, aunque con impre-
a partir de la evocación de qualias almacenadas de un aprendizaje previo, o de cisiones asociadas a no emplear dicho patrón de manera frecuente).
nuevas qualias generadas por la realización de un adecuado proceso de rehabi-
litación desde el control motor en ambientes sensorialmente proyectados que a 1. Realidad virtual desarrollada bajo parámetros del Aprendizaje Motor
partir de colores y ambientes característicos, llevan a la persona a ejecutar un mo-
vimiento adaptado de una impronta de movimiento instaurada. Como elemento final en este capítulo, se quiere presentar el cómo la delimitación
conceptual de los componentes de evaluación del AM, tienen un papel funda-
Aunque Haibach, Reid, y Collier (2017) mencionan que “el aprendizaje motor…es mental en el diseño de un ambiente de realidad virtual aplicable en los diferentes
una construcción, no se puede ver pero se supone que se ha producido cuando momentos de abordaje del aprendizaje motor en personas sanas.
se observan cambios relativamente permanentes en la capacidad de comporta- Cuando se piensa en abordajes interdisciplinarios, e incluso, transdisciplinarios
miento experto a través de cambios de rendimiento” (p. 31); en este artículo se en salud, se incluyen dentro de la ecuación solamente profesiones del área de
muestra una propuesta que ciertamente contradice esta afirmación, ya que se salud, no obstante, claramente los continuos desarrollos tecnológicos han hecho
considera que el aprendizaje motor sí es observable a partir de un proceso compa- evidente que otras áreas del conocimiento como la ingeniería y el diseño también
rativo del desempeño y la transferencia motriz de un contexto controlado a con- cumplen roles determinantes en los procesos de rehabilitación. Siendo conscien-
textos dinámicos que implican un componente de in-predictibilidad que debe ser tes de esto, dentro del proceso conceptual que en este capítulo se documenta, se
registrada por el terapeuta, de modo que no sólo se hace una comparación de la realizó un análisis de las tecnologías emergentes empleadas en procesos terapéu-
134 135
ticos desde ya hace más de una década, Se identificó el papel protagónico que rios (Slater, 1999). Por ejemplo, a pesar de que la tecnología habilite un alto nivel
actualmente cumplen los dispositivos de juego, y los diferentes antecedentes de de inmersión, si el usuario no se identifica con su avatar, disminuye el grado de
uso y prescripción para la recuperación de diferentes funciones corporales. Todo Presencia. Un diseño abstracto con ausencia de detalles que sean reconocibles,
el proceso de documentación llevó al concepto de juegos en ambientes virtuales puede llevar a que el usuario no se perciba presente en una realidad y también dis-
inmersivos con alto sentimiento de presencia (Realidad Virtual) como un escena- minuiría su grado de Presencia. Un diseño que guarda coherencia con el mundo
rio apropiado para maximizar el interés y la generación de cualias complejas. En real hará que la persona tenga la ilusión más vivida de encontrarse en ese contexto.
adición se buscó utilizar estrategias de “gamificación” para ayudar con la motiva-
ción tanto en elaborar acciones repetitivas, como en comunicar la retroalimenta- No obstante, para procesos de rehabilitación se debe ser cuidadosos con el diseño
ción del perfeccionamiento de las acciones al usuario. Vemos estas herramientas de los ambientes, puesto que espacios extremadamente detallados pueden llevar
constituirse en un medio de intervención de alto potencial para la recuperación o a que el usuario se distraiga de la tarea específica prescrita como parte de la reha-
mejoría funcional. bilitación funcional. Este problema ya no es particular a la tecnología de RV, sino
más bien pertenece al diseño de juegos. Para hacer un juego efectivo se busca
Cabe profundizar enla terminología establecida por Slater (Slater 1999, 2002) que un estado de Flow. Las características de las experiencias que generan un estado
hacen plausible la conexión con procesos de neurorehabilitación, específicamen- de Flow, descrito por Weibel (Weibel 2011), tienen “…un sentimiento de involucra-
te desde una mirada del aprendizaje motor: a) Inmersión, y b) Presencia. La in- miento intenso, claridad de metas y retroalimentación, concentración y enfoque,
mersiónen este caso se define como una medida de las habilidades y limitaciones perdida de cohibición, perdida de sentido del tiempo, balance entre los retos y
de la tecnología. Actualmente en un ambiente de realidad virtual se logra un alto las habilidades necesarias para cumplir los retos, y finalmente un sentimiento
grado de inmersión, dado que en un contexto de RV cada persona puede tener de control absoluto sobre la actividad”. En síntesis, se deben diseñar ambientes
un “avatar” o Cuerpo Virtual con el cual sesitúa y el cual acciona todos los patrones y retos con características apropiadas, para que el usuario logre enfocarse en las
motores en el ambiente virtual y concuerdan exitosamente con las acciones que tareas y no en detalles distractores del contexto.
realiza la persona en la realidad capturados con sensores de movimiento.Adicio-
nalmente el nivel de resolución de los HMD, el audio biaural, el bloqueo del mundo En el diseño del ambiente RV y los retos del juego en el caso de uso terapéutico
exterior, y la velocidad con que el mundo digital se “dibuja” y se ubica respecto al y con el propósito de maximizar la transferencia del conocimiento aprendido, es
movimiento de la persona, son factores que miden los altos niveles de inmersión importante crear un mundo razonable. Una manera en que se logra es hacien-
en la tecnología actual de RV. Esto literalmente sitúa a la persona en un contexto do que las dimensiones y los contextos sean familiares a aquellos que se puede
prediseñado intencionalmente en conjunto entre los ingenieros y diseñadores y encontrar el usuario en su cotidianidad. Crear mundos de fantasía es interesan-
los profesionales de salud. El diseño del ambiente es absolutamente relevante, te para el mundo de los videojuegos, pero para los procesos clínico-terapéuticos
puesto que, a mayor facilidad de lectura natural del mundo (RV) digital diseñado, puede limitar las posibilidades de abordajes desde el aprendizaje motor, dado
la persona que usa el dispositivo se percibirá más identificado con su respectivo que el concepto de transferencia implica que la destreza lograda a partir de la in-
avatar, y la experiencia de movimiento se hace más intensa y consecuente con los tervención en control motor debe ser posible de adaptar y ajustar a los contextos
movimientos posibles de realizar fuera del mundo virtual. en los que los usuarios se desempeñan según su desempeño y ocupación, por
tanto, los mundos creados en realidad virtual, como se aprecia en la figura 2, debe
Bajo el mismo principio transdisciplinario funciona el segundo concepto, la Pre- ser fieles a la realidad y permitir que la persona adapte los patrones aprendidos en
sencia. El trabajo del equipo de ingeniería y diseño en este punto es tan determi- mundos virtuales que sólo tienen sentido y significado si el usuario los considera
nante como en el anterior. La presencia habla de que tanto se siente el usuario familiares y plausibles.
transportado e identificado en el mundo digital. Por ser una experiencia sentida,
su medición se ha propuesto hacerse de manera cualitativa a través de cuestiona-
136 137
Figura 3. Modelo de tabla de prescripción de nivel de dificultad para ser programada por el
Figura 2. Modelo de ambiente que se lleva a realidad virtual. terapeuta
Como punto de cierre, el desarrollo transdisciplinar de tecnología de realidad vir- Actualmente el ambiente se encuentra diseñado y en proceso de pilotaje previo
tual con fines terapéuticos tiene una ventaja adicional, y es la posibilidad de pres- a la proyección con personas con diferentes eventos en salud.Aún falta avanzar
cripción que no se logra de forma tan eficiente usando juegos comercialmente en el proceso investigativo, de modo que se cuente en el mediano plazo con una
accesibles para realidad virtual, dado que no se garantiza tener acceso a progra- guía validada con potencial de uso tanto en población sana como para personas
mación de dificultad y progresión por parte del terapeuta. Así, el desarrollo con- con eventos en salud de cualquier origen que impacten el funcionamiento, y para
junto entre rehabilitadores y diseñadores hace posible contar con software pro- el entrenamiento deportivo.
gramable, que permite al terapeuta realizar la prescripción con diferentes grados
de dificultad en la realización de actividades en el ambiente virtual (ver figura 3). Así se hace evidente la necesidad de futuras investigaciones, no sólo en la eva-
Esto se conjuga con la progresión programable en términos de nivel de juego, lo luación del aprendizaje motor, y las propiedades métricas que hacen aplicable la
que hace que el usuario logre cumplir metas posibles y se sienta motivado a con- guía, sino desde intervenciones terapéuticas que incorporen la mirada y concep-
tinuar jugando inmerso en el mundo virtual, haciendo programable y medible de tualizaciones del aprendizaje motor, propuestos en este estudio.
forma más eficiente el nivel de progresión.
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safíos explicativos para la psicología. Revista CS. Recuperado de https://www.ice-
140 141
Capítulo
USO Y ABUSO DE LA TECNOLOGÍA EN NEUROREHA-

BILITACIÓN. PERTINENCIA METODOLÓGICA: UN
7
CASO CLÍNICO.
Autor: Lic. Karina Bustos
Palabras claves: Tecnología – Método - Transdisciplina y neurorehabilitación
Complejidad y acción transdisciplinaria. De la disciplina a la

Transdisciplina en Neurorehabilitación.
Nuestro trabajo tiene como principal fuente de inspiración el respeto hacia el pa-
ciente, así como la profunda fidelidad por nuestros valores como equipo. La mo-
tivación que sostiene nuestro camino es la de intentar encontrar -desde la reha-
bilitación, la potencia y la capacidad- la restitución de la integración y la identidad
al paciente.
Hace mucho tiempo venimos gestando una comprensión diferente acerca del
fenómeno de la discapacidad. Preguntas como: qué es la discapacidad, quién es
discapacitado y qué es lo discapaci- tante no pueden ser respondidas desde el
tecnicismo que plantea el modelo de la razón sin evadir la auténtica comprensión
del fenómeno. Hemos trabajado con la meta de acercarnos a ese entendimiento
y el hallazgo más importante ha sido el del trabajo en equipo como la puerta que
conduce al lugar verdadero.
Es indispensable trabajar múltiples aspectos para la restitución de “lo perdido”
en la discapacidad. En nuestro trabajo profesional, nos preguntamos en forma
recurrente qué es la capacidad y la discapacidad, y llegamos al descubrimiento de
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que no hay una única respuesta, ya que son estados influenciados por la enorme paciente: su entorno, su familia, su grupo de desenvolvimiento social. Este es el
complejidad que define al ser humano y a su entorno, los cuales constituyen en espacio en donde podrá desplegar su potencial. La posibilidad de acción concreta
sí mismos un sistema complejo. que aparece con el trabajo cierra el ciclo al traer la restitución en este ser huma-
no en transformación, una vida con un nuevo sentido y desplegando al máximo
Cuando se dice que algo es “complejo” se está confesando la incapacidad de brin- sus posibilidades. Esta experiencia de años en neurorehabilitación nos sitúa en un
dar una ex- plicación sencilla, clara y precisa. Se siente que distintos aspectos, que marco donde el éxito de nuestro trabajo estará condicionado por el impacto que
pueden ser contradictorios, están vinculados, pero no se puede dar cuenta de se establece sobre la vida diaria del paciente y, por lo tanto, en su desarrollo per-
ellos. Se está en la vaguedad y en la confusión. A menudo decimos que algo es sonal y social. Para que esto sea posible, las diferentes especialidades intervinien-
“complejo”, lo que quiere decir que cada vez nos cuesta más describir y explicar, tes deben comprometerse con metas específicas, integradas, a mediano y largo
pero no somos conscientes de esta incapacidad. O sea, “complejo” expresa nues- plazo. El verdadero salto cualitativo en neurorehabilitación se pone de manifiesto
tro malestar, nuestra incapacidad para describir sencillamente, nombrar clara- en el territorio de la Inclusión social del paciente. No se trata sólo de restituir fun-
mente, ordenar nuestras ideas. ciones perdidas o deterioradas debido a algún tipo de discapacidad, sino, más
bien, contribuir con la construcción de una nueva identidad para el paciente y su
Etimológicamente, la palabra es de origen latino y proviene de complexus: lo que familia, incluyendo en este proceso la mejora de la funcionalidad de las distintas
está tejido conjuntamente; el conocimiento complejo intenta situar su objeto en áreas afectadas.
el tejido al que está vinculado. A la inversa, el conocimiento simplificante trata de
conocer aislando su objeto, es decir, ignorando lo que lo relaciona con su contexto Este es el desafío de lo complejo que se pone en juego, lejos de una visión disci-
y, más ampliamente, con un proceso o una organización de conjuntos. El cono- plinaria simplificante del fenómeno. Ninguna disciplina por separado puede res-
cimiento complejo intenta reconocer lo que vincula al objeto con su contexto, el ponder satisfactoriamente a la cantidad de variables necesarias en este ámbito,
proceso o la organización en la que se inscribe. En efecto, el conocimiento es más haciéndose evidente que su radio de acción es limitado. Este nivel de compleji-
rico, más pertinente en cuanto se lo relaciona con un hecho, un elemento, una in- dad impone una acción transdisciplinaria y nos lleva a pensar en articular saberes,
formación, un dato dentro de su contexto. Esto significa que el desafío de la com- ciencia y sociedad. Un eje fundamental, entonces, para cualquier práctica meto-
plejidad exige la comunicación entre los conocimientos separados; exige, al mis- dológica en neurorehabilitación es una articulación de las disciplinas intervinien-
mo tiempo, principios de organización del conocimiento que permitan vincular tes a través del trabajo en equipo. La formación del profesional en transdisciplina
los saberes de manera pertinente, incluyendo también a la práctica profesional. propone ir más allá de la especialidad, educando en un sistema que implica el
En nuestro abordaje, el cual asumimos como transdisciplinario, la retroalimenta- aprendizaje integral continuo y en diferentes niveles. En este sentido, el pasaje de
ción entre las diferentes disciplinas se ar- ticula en un funcionamiento único. En la disciplina a la transdisciplina es inherente al nivel de complejidad ya planteado
pos de esta idea, trabajamos nuestra mirada sobre el paciente, que nunca estará y pone en juego aspectos cualitativamente diferentes que hacen a la calidad hu-
disociada de nuestra mirada sobre nosotros mismos. Creemos que cuanto menos mana del equipo de trabajo.
mutilante sea esta mirada, menos mutilará a los pacientes con los cuales entra-
mos en contacto. Desde el comienzo de esta investigación en esta área, surgieron interrogantes so-
bre la evidencia de la efectividad de los enfoques en neurorehabilitación y sobre
Mucho hemos aprendido de conocimientos técnicos para ejercer una profesión, el conocimiento de los diferentes modelos de intervención en los equipos de tra-
pero poco sabemos acerca de nosotros mismos como profesionales. No es posi- bajo. Por otro lado, se comprendió que el fundamento esencial de la construcción
ble dar respuestas efectivas a los nuevos diagnósticos, si el componente humano de la identidad de un equipo de neurorehabilitación está dado por la defi- nición
del profesional está perdido o confuso. Para nosotros, el espacio de integración de su metodología, expresión llevada a la práctica del paradigma desde donde se
social es una construcción prioritaria en el trabajo de neurorehabilitación con el enfoca la realidad clínica.
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La complejidad del paciente neurológico y su tratamiento requiere que los pro- El desafío consiste en que los profesionales, como actores de la intervención clí-
fesionales tengan claridad acerca de los modelos metodológicos que emplean nica, puedan manejar un abordaje centrado en las necesidades del paciente para
para la resolución de los diferentes objetivos y estrategias acordes a la condición orientar sus acciones y aspiraciones. En este marco, aparece la apuesta al modelo
transdimensional del fenómeno. transdisciplinario como una mirada compleja para superar las simplificaciones de
un modelo reduccionista.
Planificar, entonces, el diseño de las modalidades de intervención que se definan
el marco metodológico en neurorehabilitación requiere de profesionales que es- El ser humano es único en su esencia y posee una personalidad global que lo
tén capacitados para afrontar la complejidad creciente que puedan incluir los di- caracteriza, será necesario para su abordaje atender simultáneamente distintos
ferentes niveles de la realidad de un paciente y su entorno cognitivo, conductual, aspectos que se entrecruzan, para brindar una mirada verdaderamente integra-
funcional y social. dora de todos sus planos.
Vivimos y trabajamos en modelos profesionales que desconocen esta compleji- Neurorehabilitación transdisciplinaria. El cambio de paradigma de la Función
dad creciente en el ámbito real de la persona con discapacidad. Desde este des- a la Identidad.
conocimiento de la complejidad muchas veces se proponen soluciones “técnicas”
sin comprender la dimensión real de los problemas que se presentan. Las nuevas épocas históricas siempre nacen de nuevas perspectivas. La humani-
dad ha pasado por muchas y dramáticas revoluciones del conocimiento, grandes
La realidad no se percibe como un desafío que hay que enfrentar, sino como un saltos y liberaciones repentinas de límites antiguos.
obstáculo, imprimiendo aun mayor fuerza en la aplicación reincidente de un mis-
mo modelo. “Nada puede pensarse como una solución definitiva, porque en- Para describir adecuadamente cada uno de estos descubrimientos, se dice que
tendemos que el ser humano y todo su entorno son componentes de un fluir han traído consigo un “cambio de paradigma”, expresión introducida por Tho-
1
permanente que no puede detenerse” mas Kuhn, filósofo e historiador, en su libro La estructura de las revoluciones cien-
tíficas, publicado por primera vez en 1962.2
La evidencia central es que la nuevas patologías y el incremento de la población
con discapacidad a nivel mundial se nos revelan, cada día más, ya no como pro- Las ideas de Kuhn son enormemente útiles, no sólo porque ayudan a comprender
blemas específicos, sino como problemáticas complejas que no pueden seguir el proceso de emergencia de una nueva perspectiva, sino también el cómo y el
atendiéndose satisfactoriamente mediante la aplica- ción exclusiva de abordajes porqué estas nuevas visiones se tropiezan invariablemente con una terca resis-
basados en disciplinas reduccionistas. tencia a su aceptación.
Proponemos un enfoque transdisciplinario que nos permita comprender el análi- Un paradigma es un esquema de referencia para entender y explicar ciertos as-
sis global que requiere el contexto actual. pectos de la realidad, (del griego: paradigma <Patrón>). Aunque Kuhn se refería al
terreno científico, el término ha sido ampliamente adoptado.
La transdisciplinariedad es la solución con miras a alcanzar un mayor entendi- Este es el caso que ocurre con los aportes de la neurociencia en la medida en
miento, más allá de los ámbitos esbozados por las disciplinas estrictas. Es decir, el que esta ha seguido indagando en busca de las últimas respuestas, empezaron a
desafío actual no consiste en enfrentar estos problemas clínicos, sino en enfren- aparecer ciertos datos que simplemente se resistían a encajar en el esquema de
tar la magnitud de variables intervinientes, en especial en neurorehabilitación. neurorehabilitación tradicional. Esto sucede típica- mente en cualquier cambio
de paradigma.
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El cambio de paradigmas en la persona con discapacidad. La discapacidad forma parte de la condición humana: casi todas las personas sufri-
rán algún tipo de discapacidad transitoria o permanente en algún momento de su
El paciente neurológico crónico es aquel que va a convivir con secuelas de por vida, y las que lleguen a la vejez experimentan dificultades crecientes en su funcio-
vida y, proba- blemente, en el caso de las patologías degenerativas, con pérdidas namiento. La discapacidad es un evento complejo, y las intervenciones asociadas
funcionales permanentes. Esta situación tan compleja y traumática posiblemente a ella son múltiples, sistemáticas y varían según el contexto. Desde este marco de
desvíe el foco de atención del tratamiento hacia el déficit funcional del paciente. situación, la persona con discapacidad, según el Informe Mundial sobre Disca- pa-
Si bien esto constituye la base y el punto de partida que hace a la ocasión de la cidad de la OMS, deberá afrontar diferentes obstáculos hacia su inclusión social
neurorehabilitación es insuficiente como modelo de abordaje y definitivamen- desde políticas y normas insuficientes, creencias y prejuicios, falta de accesibilidad
te no puede ser nuestra finalidad última. El paciente y su entorno atraviesan un que definitivamente requerirán de un abordaje integral para poder lograrla.
proceso de aprendizaje no sólo en lo funcional, sino también a nivel de su propia
identidad. Indudablemente, los nuevos valores y actitudes que debemos desarrollar con ur-
gencia en un paciente con patología crónica van mucho más allá de la nueva capa-
En el proceso hacia esta nueva identidad el paciente va a duelar – aceptar – integrar. cidad para articular funciones, el salto cualitativo en Neurorehabilitación se acerca
La neurorehabilitación, entonces, debe considerarse esencialmente como un pro- más a un proceso de restitución de la funcionalidad en un mayor nivel de comple-
ceso complejo de aprendizaje que lleva al paciente a una conciencia de cambio. jidad que es la integridad de la persona en la aceptación de su nueva identidad.
“Existen una serie de factores cognitivo-afectivo que inciden en la colaboración de Por todo lo anteriormente dicho, aparece la transdisciplinariedad como respuesta
los pacientes, disminuyendo la efectividad de la rehabilitación”3, y exigiendo a los hacia un nuevo paradigma en discapacidad. Este cambio no puede limitarse a
equipos que diseñen intervenciones más inclusivas. una simple alteración en la forma de hacer las mismas prácticas.
De la misma manera, la conciencia de enfermedad, entendida como la capacidad No se trata de volver a generar nuevas técnicas que en el intento de producir
de comprender la naturaleza de los déficits, incluyendo la necesidad de rehabili- una hiperdisci- plina lo abarque todo. Lo que proponemos desde la metodología
tación (anosognosia), así como la negación propia del proceso de duelo presentan transdisciplinaria es la comprensión y el compromiso con la interdependencia dis-
similitudes, instalando importantes dificultades. Estos factores nos llevan a pensar ciplinaria expresada en la conciencia de la necesidad de un “otro disciplinario” y en
en un manejo estratégico del tratamiento que implica una acción trans- discipli- su mejor expresión a través del trabajo en equipo. En este mismo sentido, el cam-
naria donde se incluyen disciplinas que puedan trabajar lo emocional, conductual bio de paradigma implica comprender, mirar la perspectiva de la realidad desde
y contextual puesto en juego. la complejidad del paciente y su entorno, articulando la función y su identidad,
el adentro con el afuera, en la síntesis donde todo trabajo clínico lo devuelva a su
Pensar, entonces, la neurorehablitación de la funciones como objetivo único de la contexto en términos de valoración social.
Neuroreha- bilitación es como reducir la posibilidad de la inclusión social del pa-
ciente al logro de la bipedesta- ción, la marcha, o la mejora en su déficit cognitivo. En palabras del Profesor Stephen W. Hawking: “La discapacidad no debería ser un
obstáculo para el éxito”4
Estar funcional no es condición para la inclusión. La sociedad actual nos plantea
la necesidad de una nueva valoración de la persona, la síntesis del aporte único La OMS define la neurorehabilitación como un proceso que genera “capacidad
y especial que cada individuo pueda plasmar en términos de lo subjetivo que lo humana”5. Rehabilitar capacidad humana resulta entonces la base que sustenta
distingue, para realmente hablar de inclusión. un nuevo paradigma. Por esto, esta reforma es indispensable para la comprensión
de la compleja articulación del conocimiento cuando de discapacidad se trata. La
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necesidad radical de rescatar lo subjetivo del paciente excluido del paradigma de La discapacidad es un fenómeno complejo, que atraviesa todos los niveles de rea-
la función. lidad del individuo, como también de sus contextos cercanos y de la sociedad en
general. La concepción social de la discapacidad continúa como una visión que
No es menor la necesidad de resignificar el concepto de Identidad desde la mira- requiere de nuestras reflexiones y acciones conjuntas y constantes así como tam-
da de la Complejidad Sistémica. El paciente no debería ser concebido ni puede ser bién de la disponibilidad en primera persona de cada uno de los sectores que
pensado en forma aislada de su entendimiento, su lógica, su sociedad y su cultura. constituyen esos niveles de la realidad.
El cambio de paradigma en el método: de la disciplina a la transdisciplina. Esta Complejidad inherente a la discapacidad, se caracteriza por estar compues-
ta de diferentes elementos. Dichos elementos se interrelacionan y conforman un
Los modelos de gestión clínica están cambiando para lograr adaptarse a las nue- sistema complejo que muestra propiedades y comportamientos no evidentes a
vas tendencias del contexto actual, los cambios sociales, el incremento de nuevos partir de la suma de las partes intervinientes. En dicho sistema, el profesional se
diagnósticos, los avances tecnológicos que emergen en un mundo globalizado. ve obligado a desarrollar una estrategia clínica que no sea reductiva, ni totalizante,
sino reflexiva.
Sin embargo, desde quienes gestionan, se genera la necesidad de responder a es-
tos cambios en un marco de alta presión por resultados, sumando a esto muchas Un paciente es mucho más que la suma de los diferentes diagnósticos de las dis-
veces la dificultad de abordar la complejidad creciente con los métodos adecuados. tintas disciplinas intervinientes. Desde la perspectiva de la Complejidad, la inter-
vención del equipo de profesionales debe responder en cada uno de los niveles
Ya no alcanza con antiguos métodos de reingeniería desde un enfoque parcial de realidad de la persona con discapacidad: aspectos médicos, farmacológicos, el
para dar solución a este nuevo escenario que impone un escenario cambiante. cuidado de su salud, el ámbito familiar, la participación comunitaria, las redes de
Es necesaria una transformación, que no se limite a una simple alteración para apoyo y la realidad socio-económica, entre otros.
seguir repitiendo las mismas fórmulas, sino que comprenda la dimensión de lo
sistémico. Mientras se insista en jugar con antiguas fórmulas de la reducción a la Es por esto que hablamos de Transcausalidad, y la definimos como un constructo
parte, se arriesgan al peligro de extinción. que remite a la complejidad existente en situaciones tan multifactoriales como
son los estados de salud o enfermedad. Convoca al desafío de entender que esa
La complejidad clínica del mundo actual requiere métodos que incluyan a las combinación de factores es única para cada individuo, invitando a un lenguaje
personas: pacientes, profesionales, organizaciones, comunidad y que puedan ser compartido y dando respuesta adecuada para el modelo de atención clínica. Des-
sustentables. de esta perspectiva, nuestro desafío consiste en generar un modelo de abordaje
de la discapacidad capaz de intervenir en esta Complejidad.
Un Método de abordaje de acuerdo a la Convención de los Derechos de las
personas con Discapacidad Para poder dar respuestas a esta realidad, hemos creado este método que tradu-
ce en acciones los aspectos más relevantes de las recomendaciones realizadas en
En el último siglo emerge una nueva forma de comprender y conceptualizar la la Convención de los derechos de las personas con discapacidad, promulgada el
discapacidad, tomando acciones en relación al abordaje, asistencia, educación e 13 de diciembre de 2006.
inclusión. Se destaca especialmente los plenos derechos en la sociedad, siendo “Todas las persona deben ser capaces o estar habilitadas para participar en las
éstas formas sociales de ver esta realidad. ocupaciones que necesitan y eligen; de crecer a través de lo que hacen; y de expe-
rimentar independencia o interdependencia, igualdad, participación, seguridad,
salud y bienestar”6
150 151
El método VETAS: neurorehabilitación y transdisciplinariedad. • Organiza las disciplinas intervinientes hacia un fin común, articulando procesos
y técnicas de gestión a través de equipos transdisciplinarios.
• Está dividido en módulos clínicos continuos y complementarios: Valoración y

Evaluación, Tratamiento, Abordaje e Inclusión Social, Seguimiento y Monitoreo.
El Método VETAS®7 surge de la experiencia, saberes y nuevos aportes científicos, ba-
sados en la práctica clínica y las investigaciones efectuadas durante más de 20 años. • El pasaje de un módulo a otro implica el cumplimiento de objetivos y requisitos de-
finidos previamente por la metodología, y que se aborda con el paciente y su familia
El Método VETAS® sistematiza la totalidad del proceso clínico iniciando con un para asumir bajo co-responsabilidad de todos los participantes los nuevos objetivos.
diagnóstico en complejidad en donde un equipo compuesto por profesionales
de múltiples especialidades, aportará conocimientos y experiencia para abarcar • Con este fin crea un dispositivo para la evaluación que es el E.T.E.C (equipo trans-
y comprender todos los aspectos que conforma los diferentes niveles de realidad disciplinaria de evaluación continua) que asegura el monitoreo continuo de la
del paciente, con el objetivo de realizar estrategias terapéuticas que serán integra- evolución del paciente y la actualización de objetivos y estrategias.
das y personalizadas hacia la inclusión social.
• Si bien el método propone un funcionamiento a través de programas de abor-
El modelo de la complejidad y la transdisciplinariedad confieren el marco teórico, daje del tratamiento, se asume un rol estratégico del equipo para personalizar y
en donde no existe la supremacía del saber de una especialidad, sino que todos modificar cada caso que implica un autoaprendizaje permanente.
los saberes se atraviesan y enriquecen en forma permanente, diferenciándose de
la visión fraccionada del ser humano que ofrecen las especialidades que actúan • Considera relevante la educación y el protagonismo del paciente, su familia y
por separado y en paralelo. Cada profesional en sí mismo integra aspectos técni- entorno.
cos que conforman la “aptitud” y aspectos de desarrollo personal conocido como
“actitud”, ambos fundamentales para lograr cambios en su ámbito de influencia. • Trabaja desde el enfoque de gestión transdisciplinaria con el fin de lograr impac-
to en la percepción de la calidad de vida de la persona con discapacidad.
El Método VETAS® aplicado al ámbito de la Neurorehabilitación tiene como objetivo:
• Incorpora instrumentos de gestión que facilitan monitorear y medir el impacto
• La restitución de la identidad y la reconstrucción de la integridad de la persona de la independencia y autonomía del usuario.
con discapacidad a través del pasaje por módulos de trabajo sistematizados des-
de la evaluación, el tratamiento hasta la inclusión social. • La motivación fundamental está basada en la inclusión social, que solo puede ser
alcanzada cuando se produce el reencuentro con su identidad e integridad
• Brindar un tratamiento de rehabilitación y reeducación dirigido a personas con
discapacidad, mediante el desarrollo de las potencialidades para contribuir a una
mejor calidad de vida de cada individuo y su familia adquiriendo hábitos saluda-
bles para la construcción del proyecto personal y social.
• Es un método centrado en la IDENTIDAD
152 153
El caso de la paciente que presento a continuación se trabajará desde el Método VE- disfunción motriz como temblores, distonía, mioclonías, limitación de movilidad
TAS® como soporte clínico del abordaje en neurorehabilitación transdisciplinaria. articular y alteración muscular12. La característica particular de estos síntomas es
que ya no pueden explicarse por el trauma ocurrido inicialmente.
Uso y abuso de la tecnología en neurorehabilitación. Pertinencia metodológi-
ca: un caso clínico. Su diagnóstico es principalmente clínico, y el tratamiento recomendado en la lite-
ratura científica es multidisciplinario (fármacos, terapia física, terapia psicológica
El avance tecnológico ha tenido un fuerte impacto en el desarrollo de la ciencia. A y en los casos que lo ameriten, procedimientos invasivos), no obstante, la comple-
lo largo de los últimos años, específicamente en el ámbito de la salud se han ido jidad del trastorno y la trama que puede establecerse con la persona y su entorno,
implementando diversas tecnologías para diferentes propósitos clínicos, de reha- podría ameritar otro tipo de articulación de saberes.
bilitación, de asistencia, con fines adaptativos, entre otros8.
El SDRC es frecuente en población pediátrica y su presentación generalmente
El objetivo del presente trabajo es analizar el uso pertinente metodológico y en conlleva una combinación de factores que complejizan aún más su abordaje.
consecuencia de tecnologías en un caso clínico de una adolescente de 17 años,
con diagnóstico de síndrome doloroso regional complejo. Investigaciones realizadas con esta población específica evidencian mayores ni-
veles de angustia, ansiedad, trastornos del sueño, entre otros. Se destaca el im-
La experiencia del dolor y su presentación clínica pueden ser difíciles de concep- pacto que el dolor produce en la vida cotidiana de los jóvenes en su transición a
tualizar en tanto que hablamos de una construcción que incluye el impacto sub- la adultez, pudiendo presentar dificultades para su pleno desarrollo mental, físico
jetivo y su atravesamiento cultural y social. y emocional.
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor lo define como “una expe- En el 2017, se realizó una investigación en Noruega con el objetivo de explorar el im-
riencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesión tisular real o po- pacto subjetivo de la experiencia dolorosa en 6 adolescentes de entre 12 y 19 años de
tencial”. Sin embargo, la comunidad científica cuestiona esta definición por no edad. Como resultado de la información recabada a través de entrevistas en profun-
9
representar de manera integral el fenómeno complejo del dolor . didad identificaron tres ejes fundamentales: una vida atravesada por el dolor y su
impacto en el cuerpo de los adolescentes; la alteración de su bienestar emocional y
Dentro de las innumerables formas de presentación sintomática del dolor se en- el intento de mantener su vida cotidiana con la menor alteración posible.
cuentra el Síndrome doloroso regional complejo (SDRC). El mismo se caracteriza
por un funcionamiento errático y variable de los sistemas musculoesquelético, cu- Con relación a estos ejes, los adolescentes refirieron síntomas de ansiedad, senti-
táneo, neurológico y vascular, y por la presencia de un dolor extremo10. mientos de incertidumbre y desesperación que intensifican la experiencia doloro-
sa, además del impacto en su escolaridad y el retiro de sus actividades recreativas.
Hay dos tipos de SDRC: tipo 1 y tipo 2. Este último cursa luego de una lesión ner- Finalmente el estudio destaca la importancia de un abordaje biopsicosocial en
11
viosa verificable a diferencia del tipo 1 en la cual no se observa lesión evidente . estos casos13.
Los síntomas pueden variar según el caso pero los más frecuentes son: dolor in- Caso clínico
tenso, hiperestesia, hiperalgesia, alodinia, déficit sensorial, trastorno hemisenso- Paciente de sexo femenino, con diagnóstico de síndrome doloroso regional com-
rial, hipoestesia, tumefacción, sudoración anormal, cambios cutáneos (palidez, fi- plejo atípico. A los 12 años presentó traumatismo en el cóccix con sospecha de
brosis, hiperqueratosis, piel brillante y fina, cambios de temperatura y coloración, fisura descartada en tomografía axial computarizada (TAC) y posteriormente do-
etc.), atrofia muscular y ósea y alteraciones tróficas. También pueden presentar lor lumbosacro tratado con analgésicos comunes y faja lumbar. Al año siguiente,
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nuevo traumatismo donde cayó sentada y con latigazo cervical que requirió uso En neurorehabilitación, la transdisciplinariedad aporta un equipo de trabajo cons-
de collar cervical durante dos meses, tratamiento analgésico y fisioterapia. Poste- tituido, con predisposición al diálogo, que realiza discusiones estratégicas en pos
riormente, se agudiza el dolor lumbar con irradiación a miembros inferiores (MMII), de objetivos en común, adquiere la comprensión de vocabulario y
para lo cual le realizaron bloqueo local y tratamiento analgésico. En el 2016, co- métodos de otras disciplinas. La mirada fragmentaba del paciente se
mienza con edema en MMII, dolor tipo hiperestesia cutánea llegando a alodinia trasforma en una mirada integrada y superadora; el paciente como “un todo, un
con cambio de coloración y temperatura que le imposibilitó la marcha. Se le hicie- sujeto en la comunidad”, capaz de insertarse, formar parte sin perder su identidad.
ron varios bloqueos simpáticos y lumbo-sacros y tratamiento del dolor con opioi-
des fuertes, antineuropáticos y antidepresivos duales con pobre evolución. Recibió Método VETAS®: Módulo de Tratamiento. Etapa Adaptativa y de Preparación
dos dosis de gamma globulina con presencia de efectos adversos (fiebre y cefalea). Especial
En dos oportunidades tuvo que ser internada por mal manejo del dolor y por som-
noliencia secundaria a tratamiento farmacológico asociado a cefalea intensa con
trastorno visual diagnosticándose hipertensión endocraneana idiopática (pseu-
do-tumor cerebri). Le hicieron estudios complementarios, punciones lumbares,
citometría, electromiografía de MMII más potenciales evocados somatosensoria-
les (PESS) y fondo de ojo por edema de papila. Indicaron tratamiento con diuréti-
cos (acetazolamida) y topiramato con buena evolución sintomática de la cefalea.
Informa que ha habido un cambio drástico en su calidad de vida debiendo discon-
tinuar su actividad académica y deportiva.
La paciente es derivada a neurorehabilitación por indicación del equipo médico

que estaba a cargo de su tratamiento farmacológico, refiriendo especial dificultad
en el manejo psicológico de la paciente y de su entorno familiar.
Medicación al momento de su ingreso a tratamiento de neurorehabilitación-pro-

grama de dolor: gabapentín 600 mg cada 8 h, metadona 5 mg/d, tramadol 50 mg
cada 8 h, duloxetina 30 mg por día, lactulosa 10 ml por día, acetazolamida 250 mg
cada 6 h, topiramato 200 mg cada 12 h.
Tratamiento de neurorehabilitación con equipo transdisciplinario
La rehabilitación transdisciplinaria parte de reconocer la necesidad de que los

conocimientos de cada disciplina se nutran aportando una mirada que integre
los saberes pero reconociendo sus diferencias y aportes individuales. En términos
de Edgar Morin, “la transdisciplina representa la aspiración a un conocimiento lo
más completo posible, que sea capaz de dialogar con la diversidad de los saberes
humanos”14.
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Evaluaciones administradas locomoción, comunicación y cognición social en relación con las actividades de la
vida diaria básicas e instrumentales20.
Inventario de depresión de Beck BDI II: Es un inventario que consta de 21 items
y tiene como objetivo identificar y medir la gravedad de síntomas típicos de la Brief pain inventory (BPI): El BPI es un instrumento multidimensional de valora-
depresión en adultos y adolescentes a partir de 13 años. Los ítems del BDI–II son ción del dolor que proporciona información sobre la intensidad del dolor y su in-
consistentes con los criterios recogidos en el DSM-IV para el diagnóstico de los terferencia en las actividades diarias de los pacientes. Valora también la descrip-
15
trastornos depresivos . ción, la localización del dolor y el nivel de alivio que proporciona el tratamiento21.
Escala de ansiedad de Hamilton: La Escala de calificación de ansiedad de Hamil- Balance Evaluation System test (BEST): Evalúa equilibrio, estabilidad y control mo-
ton, es un cuestionario para calificar la severidad de la ansiedad de un paciente16. tor grueso de MMII y tronco22.
SF-36: El SF-36 es un cuestionario de salud. Ofrece una perspectiva general del Evaluaciones iniciales
estado de salud de la persona. Ha resultado útil para evaluar la calidad de vida
relacionada con la salud en la población general y en subgrupos específicos, com- Al momento del ingreso al tratamiento, la paciente convive con sus padres y su
parar la carga de muy diversas enfermedades, detectar los beneficios en la salud hermano mayor y asiste al colegio de forma no regular, presentándose principal-
producidos por un amplio rango de tratamientos diferentes y valorar el estado de mente a rendir exámenes. En las evaluaciones psicosociales realizadas se observa
17
salud de pacientes individuales . sintomatología ansiosa leve y una percepción de calidad de vida que se encuentra
afectada por la presencia de dolor. A partir del Inventario Millon de personalidad
MOCA: La Evaluación Cognitiva Montreal (Montreal cognitive assessment / MoCA) (MIPS) se observa un perfil psicológico con una baja tolerancia a la frustración, con
ha sido concebida para evaluar las disfunciones cognitivas leves. Este instrumento alta autoexigencia, motivada en satisfacer primero a los demás, con preferencia
examina las siguientes habilidades: atención, concentración, funciones ejecutivas por el conocimiento simbólico y desconocido, forma juicios respecto a sus propias
(incluyendo la capacidad de abstracción), memoria, lenguaje, capacidades visuo- reacciones afectivas y se guía por valores personales, con tendencia a evadir las
constructivas, cálculo y orientación. La puntuación máxima es de 30; una puntua- situaciones de conflicto y a ocultar sus sentimientos negativos para agradar.
ción igual o superior a 26 se considera normal18.
En las evaluaciones neuropsicológicas se observan dificultades en el control aten-
Test de aceptación del dolor (CPAQ) Chronic pain acceptance questionnaire: Es cional ejecutivo y en la velocidad del procesamiento frente a mayor demanda
un cuestionario que apela a indagar de manera autoinformada el nivel de acep- cognitiva. La paciente no refiere queja cognitiva subjetiva, no obstante menciona
tación del dolor en la vida cotidiana, en los casos de dolor crónico. Intenta apelar a que ciertas tareas como el estudio se le dificultan cuando tiene mayor presencia
la expresión de creencias sostenidas en relación al dolor, si la persona piensa que de dolor. Sus padres refieren que en ciertos momentos la notan enlentecida.
tiene que dedicar tiempo y esfuerzo en “deshacerse” del dolor por tendencias a la
catastrofización del mismo y si existe cierto nivel de apertura al dolor, no porque lo En relación a la aceptación del dolor, la paciente refiere voluntad para poder se-
elija, sino porque reconoce que duele, pero reconoce que no es lo más relevante 19. guir realizando actividades que interpreta como su responsabilidad y actividades
placenteras y sociales, a pesar del dolor.
Medida de independencia funcional (FIM) es el instrumento más ampliamente
aceptado como medida de funcionalidad en el ámbito de la rehabilitación y en la Las evaluaciones del área neuromotora y funcional revelan que la paciente es indepen-
medición de la capacidad global. En ella se evalúan 18 ítems divididos en seis ca- diente con adaptaciones en las actividades de la vida diaria básicas y con una partici-
tegorías, que se denominan de cuidado personal, control de esfínteres, movilidad, pación limitada en actividades educativas y de tiempo libre por la presencia de dolor.
158 159
Diagnóstico inicial del área neuromotora: Bradiquinesia, inestabilidad en la mar- • Mejorar niveles de autoeficacia.
cha y déficit en estrategias de afrontamiento del dolor. Independiente con adap-
taciones. Evaluaciones luego de 6 meses de tratamiento en centro de neurorehabilitación
Objetivos clínicos planteados por el equipo de neurorehabilitación
• Organizar su semana ocupacional.
• Acompañar el proceso de inclusión gradual a la rutina escolar.
• Incorporar una metodología de estudio acorde a su organización ocupacional.
• Favorecer la identificación y participación en actividades de tiempo libre signi-

ficativas.
• Fomentar independencia en AVD.
• Fomentar el correcto control y percepción del movimiento con miembros infe-

riores y tronco.
• Mejorar la coordinación dinámica en miembros inferiores.
• Mejorar la calidad y autonomía en la marcha.
• Reprogramación sensorial de las áreas afectadas.
• Mejorar la organización en relación a la actividad física, los tiempos de descan-

so/actividad/estudio.
• Favorecer el contacto y elaboración de emociones.
• Favorecer vías de autoregistro en relación al no dolor.

Evolución durante el tratamiento de neurorehabilitación
• Mejorar las estrategias para el control de la sintomatología dolorosa para dismi-
nuir el uso de medicación. En el período inicial en que la paciente asistió a su tratamiento de rehabilitación
presentó una evolución fluctuante en su desempeño ocupacional.
• Sostener y mejorar la performance cognitiva general.
160 161
Se observaron mejoras en relación a la participación social y en actividades educa- La estrategia transdisciplinaria del equipo desde lo clínico consistió en lograr en la
tivas, sin embargo no logró estabilizar un ritmo de vida que le permita mantener paciente favorecer el circuito de autoregistro en relación al no dolor.
una rutina diaria más acorde a su rol y expectativas. Con respecto a su desempeño
motor, se logró una regularidad en la carga de actividad física que se vio mode- En la búsqueda de este objetivo común, se incluyeron técnicas de las diferentes
radamente alterada por dos episodios de exacerbación del dolor. A diferencia de disciplinas: mindfulness, dietas de fatiga, planificación ocupacional semanal, in-
similares episodios en el pasado, ante dichos episodios se logró mantener un nivel cremento de la actividad física centrándose fundamentalmente en nuevos espa-
de actividad. cios de inclusión social que funcionen como soportes motivacionales.
Con el transcurso del tratamiento logró incorporar estrategias para el manejo del La paciente logró percibir las mejoras observadas por el equipo profesional y por
dolor y de la ansiedad frente a nuevos episodios de reagudización del dolor, frente primera vez en mucho tiempo logró tener registro de momentos de no dolor.
a la mejora fluctúa en el manejo de las estrategias ante dichos episodios de ma-
nera irregular. Reagudización del dolor
Luego de este período de evolución, la paciente empieza a transitar un período
Se trabajó sobre la resignificación de los estados de no-dolor y el contacto con las de reagudización del dolor, con lo que comienza a ausentarse a su tratamiento
emociones. Se observaron mejoras significativas en la performance neurocogniti- de neurorehabilitación, a discontinuar su asistencia a la escuela y a salidas recrea-
va general (especialmente en el perfil atencional-ejecutivo) a pesar que no ha ha- tivas. El equipo de neurorehabilitación continúa en contacto, de manera remota
bido cambios significativos en la medicación. Ha incorporado estrategias cogniti- con la paciente y su familia.
vas y una organización de rutina de estudio en los horarios acordados, precisando
guía para la ejecución organizada y planificada, incluyendo en las actividades es- Intervención del equipo médico externo
colares. Presentando ciertos desajustes en función de los tiempos estimados y el A raíz de la reagudización del dolor, la paciente requiere ser internada en dos
sostenimiento del tiempo de estudio. oportunidades. El equipo médico externo hace la sugerencia de implantar un
neuromodulador. No se realiza comunicación formal con el equipo de neuroreha-
Se realizó el seguimiento del proyecto pedagógico individual con la escuela, y se bilitación de la paciente ni se solicitan informes sobre su evolución. La paciente y
encontraron dificultades en que la institución realice adaptaciones previamente y su familia deciden realizar la intervención en septiembre 2018.
genere un plan predecible para la adolescente.
Uso del neuromodulador como tratamiento para el SDRC
Asimismo, impactar en sus procesos atencionales, el manejo del dolor y la regula- El neuromodulador es un dispositivo que administra estimulación eléctrica a las
ción de la ansiedad. vías nerviosas ascendentes, anulando la transmisión de las señales de dolor y re-
duciendo su intensidad. Se trata de un procedimiento invasivo, ya que para colo-
Se observaron mejoras en su nivel de independencia funcional en actividades de carlo es necesario una intervención quirúrgica y su nivel de eficacia es variable. Se
cuidado propio como aseo y alimentación, resolución de problemas e interacción recomienda su uso cuando el tratamiento conservador (rehabilitación, bloqueos,
social. Se logró mayor participación en actividades de tiempo libre significativas, estrategias de manejo del dolor, entre otros) resulta ineficaz luego de 6 meses, y
AVDI y participación social. sobre todo en pacientes con un alto nivel de deterioro5.
Durante el tratamiento, se realizó orientación y educación familiar poniendo én- Se destaca la importancia de realizar una adecuada selección de los pacientes ya
fasis en la contención emocional y la comprensión del diagnóstico para sostener que no todos podrían beneficiarse con este procedimiento de igual manera. Esta
los hábitos sugeridos. selección debiera tener en cuenta los factores psicosociales que pueden influir en
162 163
el resultado del neuromodulador. Se ha encontrado relación entre la presencia En las evaluaciones psicosociales la paciente aumenta su sintomatología depre-
de depresión, somatización previa al implante, ansiedad y manejo deficiente del siva manifestando sentir tristeza y desaliento debido a que los resultados de la
23
dolor con una disminución en la eficacia del neuromodulador . intervención no fueron los esperados. Refiere sentirse cansada de lidiar con su
enfermedad y manifiesta sentir que muchas veces se aísla de su contexto social.
Aspectos psicológicos de relevancia en el tratamiento del SDRC La sintomatología ansiosa continúa siendo leve y referida a su salud y a su expec-
El tratamiento centrado en el individuo, podría favorecer el éxito en el manejo del tativa de recuperación.
SDRC. El impacto de los factores psicosociales estresantes, tales como ansiedad,
trastornos del sueño, conductas anómalas como respuesta al dolor9. Se observan leves mejoras en su nivel de independencia en actividades de la vida
diaria, principalmente en actividades de movilidad funcional. Estable con relación
Hay investigaciones que documentan la relación entre determinados factores al impacto del dolor en sus actividades de la vida diaria. Leve mejora de la sinto-
psicosociales con un resultado disminuido del neuromodulador. Específicamente matología dolorosa.
revelan que estos pacientes tenían disfunción emocional, sentimientos de estar
abrumados, alto nivel de angustia e insatisfacción por la vida, incapacidad de ex- Mantiene la performance cognitiva y en la percepción de automanejo del dolor,
perimentar emociones positivas, quejas somáticas/cognitivas, problemas inter- así como no refiere cambios significativos en relación a limitaciones por la medi-
23
personales, ansiedad, enojo y falta de confianza en sí mismo . cación ni en el foco atencional a causa del dolor. Las evaluaciones se realizaron en
periodo vacacional, de modo que la demanda escolar se encontraba suspendida.
Evaluaciones posteriores al implante de neuromodulador
Línea de tiempo de todo el proceso
Discusión
Para poder reflexionar sobre este caso clínico, y el uso pertinente de la tecnología
resulta interesante tener en cuenta el concepto de “conocimiento pertinente” de
Edgar Morin24. Este concepto se construye a partir de la idea de que vivimos en un
mundo atravesado por la complejidad de la interacción de múltiples variables que
interceden en la experiencia humana. El autor cuestiona de qué manera puede el
ser humano acceder a la información sobre el mundo, pudiendo percibir su com-
plejidad, de forma tal que pueda articular y organizar el conocimiento teniendo
164 165
en cuenta el contexto, lo global (incluyendo el todo y las partes), lo multidimensio- El pensamiento analítico, articulado y contextualizado colabora con la concepción
nal y lo complejo. de un conocimiento pertinente, pero solo podremos arribar a él, reconociendo los
posibles sesgos a los que nos podemos enfrentar en la práctica clínica cotidiana. A
El gran problema que el autor encuentra en ello es que nuestros saberes se en- su vez, reconocer la necesidad de un trabajo transdisciplinario que permita abar-
cuentran cada vez más parcializados y divididos e intentan responder ante una car la clínica desde su complejidad.
realidad con problemas que son transversales, multidimensionales y difícilmente
puedan ser abordados con éxito desde una mirada que los abarca parcialmente. Conclusiones
Morin dice que para que un conocimiento sea pertinente debiera tener en cuenta Los resultados de las evaluaciones evidencian que el período de mayor percep-
el contexto, lo global, lo multidimensional y lo complejo del asunto. ción de calidad de vida de la paciente fue durante el tratamiento de neurorehabi-
litación transdisciplinaria en su etapa intensiva.
El caso clínico presentado previamente sirve como ejemplo de la aplicación de un
conocimiento parcial para responder a un problema complejo, en tanto la reso- La complejidad del diagnóstico de SDRC y su tratamiento requiere que los profe-
lución de implantar un neuromodulador fue tomada unilateralmente sin poder sionales tomen decisiones clínicas solo en caso de haber concluido en términos
observar la situación desde su trama en complejidad. de Morin a un conocimiento pertinente.
El trabajo sobre los aspectos psicológicos vinculados a la paciente y su contexto Sólo conduce a un conocimiento clínico pertinente el manejo metodológico que
familiar continuó siendo de difícil manejo para el equipo médico que realizaba el dé respuestas a la condición transdimensional del fenómeno.
tratamiento farmacológico. Ante los episodios de reagudización del dolor no se
pudo responder a la demanda de la familia de encontrar una solución definitiva a Planificar entonces una intervención clínica en un diagnostico complejo debe
la sintomatología dolorosa de la paciente. incluir los diferentes niveles de la realidad del paciente, lo cognitivo, conductual,
funcional, familiar y social.
La toma de decisiones articuladas y basadas en la trama de saberes, de los múlti-
ples factores intervinientes (equipos profesionales tratantes, contexto, familia) y en Desde el desconocimiento de la complejidad se proponen soluciones reduccio-
la inclusión de la persona con quién se interviene, permite reconocer vacíos de co- nistas, donde el avance de la tecnología puede llevar a cegueras clínicas, que va-
nocimiento como oportunidad para un diálogo entre los actores de la intervención. cían de sentido el objetivo de la clínica, la mejor calidad de vida entendida en la
inclusión social del paciente.
La psicología cognitiva aporta la concepción de que la mente es vulnerable a los
sesgos cognitivos, las falacias lógicas, falsas presunciones, entre otras posibles fa- El uso de la tecnología debe estar inmersa en una estrategia transdisciplinaria que
llas en el razonamiento. Estas “fallas” se ven ligadas generalmente a un modo de nos permita comprender el análisis global que requiere el nivel de complejidad
procesar la información que es intuitivo y no analítico. Este tipo de procesamiento creciente.
es útil, pero no siempre es confiable. En cambio el procesamiento analítico de la
información se guía por las leyes de la ciencia y el pensamiento lógico, haciendo Nicolescu plantea que la transdisciplinariedad es la solución con miras a alcanzar
que la toma de decisiones impartida desde un procesamiento analítico suele ser un mayor entendimiento, más allá de los ámbitos esbozados por las disciplinas
25
más fiable . estrictas26.
166 167
El desafío actual consiste no sólo en enfrentar los problemas planteados por los 12 Cuenca González C, Flores Torres MI, Méndez Saavedra KV. Barca Fernández,
diagnósticos clínicos, sino también en la magnitud de las variables intervinientes, I., Alcina Navarro, A., & Villena Ferrer, A. Síndrome doloroso regional complejo. Rev
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170 171
8
Sensación y percepción, interactúan constantemente, siendo responsables de la
construcción de los esquemas y representaciones del entorno. El ambiente en-
tonces, debe responder al interés y necesidad del individuo, considerando la cali-
dad de los estímulos y entornos de desenvolvimiento.
Capítulo Fundamentos neurofisiológicos de la sensación y percepción: base del cono-

cimiento sobre el mundo externo.
Las percepciones del mundo, sus texturas, sonidos, temperatura, colores, etc., son
creadas por el encéfalo a partir de impulsos nerviosos electroquímicos conduci-
NEUROESTIMULACIÓN Y CONSTRUCCIÓN DEL dos hacia diferentes órganos de los sentidos, desde receptores especializados. La
CONOCIMIENTO MULTISENSORIAL. contribución que presentan los múltiples sistemas sensoriales a partir de la trans-
ducción de estímulos, es necesaria para presentar modalidades de sensación, in-
Claudia Pamela González Bueno terpretándose en conducta motora. El sistema nervioso proporciona así, una gran
Maestra en Neurorehabilitación. Licenciada en Terapia Física. parte de funciones de regulación del cuerpo2.
Especialidad en Terapia Ocupacional
Existen una serie de tareas complejas que dependen de tres funciones básicas de
Introducción. los sistemas sensoriales3:
La Estimulación Multisensorial, es fundamental para la existencia futura de un
niño pequeño, pues es la primera forma de contactar y conocer el entorno que le 1. Funciones sensoriales: a cargo de neuronas aferentes. Hace referencia a la expe-
rodea. Cada estímulo y su presentación deben seguir un cronograma estricto para riencia sensorial que llega de los receptores especializados, para generar reaccio-
que al llegar al cerebro, generen una activación de respuestas adaptativas que nes inmediatas o ser almacenada. Dichas experiencias, determinan las reacciones
partan del procesamiento de información sensorial. corporales que son ejecutadas tiempo después.
Dicha estimulación, no sólo se enfoca a atender déficits visibles o clínicamente 2. Funciones integradoras: Las interneuronas participan en la mayor parte de és-
variables, sino que debe aprovechar Áreas de oportunidad que fortalezcan la neu- tas funciones, pues sus axones contactan neuronas cercanas entre sí, para proce-
roplasticidad para que cada respuesta adaptativa, retroalimente constantemente sar la información sensorial, analizándola y almacenando parte de ella, seguido de
la activación cerebral. la toma de decisiones para presentar una respuesta adaptativa adecuada.
Existen dos ámbitos importantes que deben ser considerados para el desarrollo in- 3. Funciones motoras: Éstas son denominadas colectivamente, como funciones
1
fantil: el sensorial y el neuromotor . Las capacidades cognitivas conforman un ele- motoras del sistema nervioso, siendo los efectores, músculos y glándulas. La regu-
mento esencial, pues integran la información proveniente de distintos preceptos, lación de la contracción del músculo esquelético, liso (en los órganos internos), así
transformando los conceptos concretos captados por los sentidos, en capacidad como la secreción de glándulas exócrinas y endócrinas, generan una respuesta a las
de acción - percepción a nivel abstracto 1, 2.
Éste concepto es lo que conocemos decisiones de la función integradora para regular diversas actividades corporales.
de forma somera como Integración Sensorial, misma que juega un rol esencial
para el neurodesarrollo, ya que, por medio de las sensaciones y la percepción, las
respuestas adaptativas son reforzadas.
172 173
Regularmente, la estimulación de una fibra nerviosa sensorial, sólo produce una

Cada una de éstas funciones, depende de que el receptor sensorial de cada sistema sensación, sin embargo, los sistemas somatosensorial, vestibular y visual, presen-
activado, muestre respuestas a una modalidad particular del estímulo, al causar la tan diferentes funciones provenientes de la excitación de disímiles receptores que
producción de potenciales de acción en una neurona sensorial, conduciendo cada comprenden órdenes de neuronas en serie. De acuerdo con la Ley de las Energías
impulso hacia partes del encéfalo que proporcionan la interpretación adecuada de nerviosas específicas, la sensación característica de cada neurona sensorial, es la
toda información, cuando se activa una vía neural específica. que se produce por su estímulo adecuado. Si bien estímulos diferentes pueden
activar un receptor, el estímulo adecuado requiere la menor cantidad de energía
Existen entonces, tres sistemas sensoriales, cuyas vías, pueden integrar funciones para hacerlo4.
motoras para generar lo que se denomina como reacción adaptativa: sistema so-
matosensorial, sistema visual y sistema vestibular, que a su vez, son considerados La capacidad de los receptores para funcionar como filtros sensoriales, de modo
como la tríada del equilibrio. que sean estimulados por un solo tipo de estímulo, permite al encéfalo percibir de
manera exacta en condiciones normales.
La conducta eléctrica de terminaciones nerviosas sensoriales, es similar a la de

las dendritas de otras neuronas. En respuesta a un estímulo ambiental, las ter-
minaciones sensoriales producen cambios graduados locales en el potencial de
membrana. Puesto que las neuronas sensoriales son pseudo- unipolares, los po-
tenciales de acción producidos en respuesta al potencial generador, se conducen
de manera continua desde la periferia, hacia el sistema nervioso central5.
174 175
Integrar las funciones, conceptos o denominaciones de cada sistema sensorial, Dicho constructo es constituido por entidades estructurales que se presentan in-
presenta ciertas dificultades pues la composición de complejos sistemas fisioló- tegrados de forma jerárquica para que exista una relación recíproca entre percep-
gicos neurosensores y neuromusculares, frecuentemente son simplificados, ais- ción - conocimiento y acción. Las diferentes áreas cerebrales se conectan e inte-
lados o inapropiadamente descritos. Por tal circunstancia, la denominación de un gran con la finalidad de darle un significado a las sensaciones visuales, auditivas,
sistema sensoriomotor que integre las bases del control neuromuscular, para la hápticas, etc. Es asícomo surge el concepto de integración sensorial, proceso por
ejecución de reacciones adaptativas, resultaría ser más práctico. De modo que, medio del cual, el cerebro interpreta y organiza los impulsos sensoriales para pro-
el sistema sensoriomotor, incorpora todas las señales aferentes, eferentes y com- ducir repuestas corporales prácticas, y generar percepciones, emociones y pensa-
ponentes de integración central y procesamiento, envueltos en el desarrollo del mientos útiles en la vida de todo individuo.
6.
control motor desde sus diferentes estudios: acción, percepción y cognición
En éste proceso, la plasticidad es una de las características más importantes del
Es necesario a la vez, destacar que el tálamo, junto a la corteza cerebral, desempe- cerebro, para que éste pueda ajustarse a los diferentes cambios en diferentes con-
ña un papel fundamental en el análisis e integración de las funciones sensitivas. diciones medioambientales. Las experiencias aportan el sustrato para la forma-
Toda información sensorial, excepto la olfativa, se dirige al tálamo, donde hace ción de conexiones y su transformación en circuitos, situación determinante para
escala y se proyecta a las correspondientes áreas corticales específicas. que el cambio de estas experiencias, modifiquen estructura y función cerebral,
adaptación al ambiente y recuperación o regeneración 8.9.
Aunque el mecanismo de retroalimentación se considera tradicionalmente
como el primario del control neuromuscular, el mecanismo de anticipación (fee- El proceso de integración sensorial, sucede de manera automática (o al menos, así
dforward) que planifica programas de movimiento, y activa la musculatura con debería de ser), razón por la cual, no suele pensarse en éste de manera conscien-
base a experiencias previas, también juega un papel importante para la ejecución te. Podría decirse que deben considerarse cinco aspectos fundamentales para su
de reacciones adaptativas. Los constructos internos que proyectan dichas reaccio- activación 10:
nes, son desarrollados y sufren continuas actualizaciones sobre la base de expe-
riencias, en entornos enriquecidos bajo condiciones conocidas. Ésta información 1. El sistema nervioso. A través de las neuronas y sus uniones sinápticas, se lle-
preparatoria es acoplada por medio de impulsos polimodales en tiempo real, para van a cabo diversos procesos cognoscitivos. Neuroanatómicamente, son varias las
generar comandos motores pre - programados 7. Este acoplamiento, es lo que estructuras que participan y contribuyen en la correcta integración de todas las
podría considerarse como integración sensorial. sensaciones durante el procesamiento de la información sensorial:
El proceso perceptivo y la Integración Sensorial. . Los mensajes neuronales

. Las sinapsis
El proceso perceptivo, hace referencia al mecanismo sensorio- cognitivo por me- . El proceso facilitación- inhibición
dio del cual, todo individuo siente, selecciona, organiza e interpreta los estímulos, . El desarrollo de las conexiones neuronales, que necesitan estimulación
buscando una adecuada adaptación a sus niveles de comprensión. Es a través de para una excitación adecuada a lo largo de la primera infancia.
éste proceso, que se forma subjetivamente un cuadro coherente y significativo
del mundo físico real, del cual formamos parte, para identificar, recuperar y res- 2. La corteza cerebral 10.11. Cuya sustancia gris, corresponde al sustrato esencial de
ponder a la información recibida a través de los sentidos; es un constructo de la los procesos mentales; su densa agregación de cuerpos neuronales interviene en
8.
realidad que nos rodea actividades mentales determinadas. Su adecuado funcionamiento, permite pro-
cesar una gran cantidad de información para producir continuamente respuestas
adaptadas al entorno, a partir de la activación y regulación de los diferentes blo-
176 177
ques funcionales, constituyendo la base del aprendizaje académico y el compor- 4. Percepción 13. Junto a la sensación, es materia prima para la cognición. Son pa-
tamiento social. Se identifican entonces, tres bloques de funcionamiento cerebral, trones de eventos neuronales en el cerebro, para constituir la fuente principal del
encargados de la actividad gnósica humana: conocimiento sobre la realidad, dependiendo de los recursos del procesamiento
del perceptor. El proceso perceptivo, está constituido por cuatro elementos:
. Bloque de la activación y regulación del tono y vigilia.
. Bloque de la recepción, análisis y almacenamiento de la información. a) el perceptor
. Bloque de la programación, regulación y verificación de la actividad. b) el objeto y el ambiente
c) la experiencia sensorial
La actividad gnósica humana. Nunca ocurre con respecto a una sola modalidad d) la relación entre el objeto y el sujeto.
aislada; la percepción de cualquier objeto, es un proceso complejo, resultado de
una actividad polimodal, cuyo carácter es extenso al principio, y más tarde, con-
centrado y condensado.
3. Las sensaciones 10,12. Son un tipo de conocimiento directo e inmediato, que da

lugar a estados mentales no proposicionales, y transmiten información no concep-
tualizado, generalmente causado por los órganos de los sentidos. La integración
sensorial, al ser un proceso neurológico, integra y organiza todas las sensaciones
que experimentamos de nuestro propio cuerpo, asícomo del exterior, recibidas
de forma continuada; relacionándolo con la capacidad del ser humano para llevar
a cabo acciones motoras de manera eficaz en diferentes entornos.
Las percepciones no son registros directos del mundo, sino que se construyen si-
guiendo reglas y constricciones proporcionadas por la persona; es una percepción
incorporada.
5. Conciencia. Una de las principales capacidades del ser humano, un sistema alta-
mente desarrollado para conformar la realidad psíquica y mente humana. Es gra-
cias a ésta, que se pueden relacionar procesos mentales y actos psicológicos. Sin
embargo, es necesario destacar que la mente no se identifica con la conciencia.
La conciencia puede desvanecerse, pero el sujeto puede producir actividad cere-
bral, gracias al denso sistema de relaciones psico- bio- físicas que le conforman.
178 179
Gran parte del procesamiento de información compleja, puede realizarse sin la

participación de la conciencia.
Siegel14 presenta dos dimensiones propias de la conciencia:

a) Acceso a la información.- proporcionada por las sensaciones, percepción, atención
focal, la experiencia del procesamiento emocional, creencias, deseos e intenciones.
b) Setiencia o calidad subjetiva de la experiencia.- depende de la naturaleza de su
integración y la información que codifiquen.
Procesamiento de la integración sensorial 15.
Regularmente, los estudios sobre sensación, percepción y conciencia, presentan

un procesamiento sensorial, desde las vías vestibular, visual y somatosensorial de
la siguiente manera:
• Transducción: donde la energía física altera el estado eléctrico de una neurona De acuerdo a Jean Ayres16, creadora del Modelo de aplicación de Integración Sen-
sensorial sorial y su conceptualización, la producción de actos motores está condicionada a
• Campo receptor: porción del campo sensorial que ocasiona un cambio en el cuatro subprocesos fundamentales:
estado eléctrico de una célula, permitiendo comprender la información represen-
tada en el cerebro. a. El registro de sensaciones: promueven la realización de actos motores que nos
• Localización de variaciones espaciales o temporales en la señal de entrada, que permitan interactuar con el entorno. Parte de la detección a nivel central, de un
lleva a una determinada acción (sobre todo desde la vía visual) input sensorial, que conduce a procesamientos posteriores a éste estímulo. El ce-
• Organización topográfica: representación de patrones espaciales de activación rebro debe contar con la capacidad de seleccionar cada registro, y determinar
dentro de un campo sensorial. cuál será el más adecuado en cada momento.
• Organización modular y columnar: base de la organización funcional de la cor-
teza sensorial específica. b. La modulación/ regulación sensorial: es la capacidad de regular y organizar el
• Procesamiento jerárquico: la información sensorial se representa de forma cada grado, intensidad y naturaleza de las respuestas a estímulos sensoriales de mane-
vez más compleja y abstracta. ra graduada y adaptada. Nuestro sistema nervioso debe ser capaz de regular la in-
• Procesamiento en paralelo: canalización de los distintos tipos de formulación re- tensidad de todas las señales sensoriales recibidas, para que puedan ser tratadas,
cogidos por los sistemas, a través de diferentes vías de procesamiento que organi- procesadas y utilizadas de forma apropiada a cada instante.
zan toda información sensorial para cumplir una función específica. Por ejemplo,
actos motores. c. La discriminación: permite la organización e interpretación de la gran variedad
de sensaciones provenientes de un mismo estímulo, para distinguir su relevancia,
características y cualidades específicas, comparar y diferenciar de otros estímulos,
y hacer uso correcto de éstos.
180 181
d. La integración: une los estímulos significativos de los diferentes sentidos, para perciben espacio y forma; el niño, reconoce e interpreta lo que ve. La audición fo-
interpretar las demandas del entorno, así como las posibilidades de nuestro pro- menta la adquisición del habla y lenguaje; en colaboración con el sistema vestibu-
pio cuerpo para elaborar una respuesta adecuada. lar, se desarrolla la percepción en profundidad, mientras que los sistemas táctiles
y propioceptivo, se relacionan con actividades de manipulación de objetos.
Los dos primeros subprocesos, influyen principalmente sobre el nivel de alerta de
la persona, y los dos últimos sobre la planeación motora (mejor conocidas como Finalmente, el cuarto nivel es el resultado de un buen desarrollo de la integración
praxias). Este procesamiento sensorial debe ser secuencial, por lo que un défi- de todos los niveles anteriores. Las numerosas informaciones sensoriales, es nece-
cit en el registro, puede afectar la modulación, discriminación, integración, y por saria para el desarrollo del razonamiento abstracto, la habilidad para concentrarse
ende, la respuesta adaptativa en sí. y organizar, tener un buen concepto de uno mismo y autocontrol. La confianza en
sí mismo provendrá del sentimiento de que el cuerpo propio, es un ser sensorio-
Jean Ayres formuló una hipótesis sobre el desarrollo de la integración sensorial, motor competente, capaz de responder a toda demanda ambiental.
que sirve actualmente como base para las estrategias de estimulación mul-
tisensorial. Permite entenderlo como un proceso donde intervienen desde la Gracias a ésta integración, el niño tendrá un adecuado aprendizaje académico, así
percepción básica de nuestro ambiente, hasta la participación activa mediante como la capacidad para especializar un lado del cuerpo y un hemisferio cerebral.
habilidades más especializadas, tales como el lenguaje, la percepción visual y la Analizando éste nivel, podríamos asegurar que es esencial para el desarrollo de las
coordinación motriz. funciones cognitivas y potencialización de las funciones ejecutivas.
En condiciones normales, el desarrollo de la integración sensorial es verificado

siguiendo una serie de etapas sucesivas conformadas en cuatro niveles. El desa-
rrollo de ésta integración empieza durante la vida fetal, para llegar a un punto de
madurez, alrededor de los 10 o 12 años de edad. Después, ésta se sigue perfeccio-
nando durante toda la vida 17.
Los cuatro niveles de integración que describe Ayres son los siguientes 18:
En el primer nivel, las experiencias táctiles, vestibulares y propioceptivas ejercen

una influencia fundamental en el desarrollo del control motor.
En el segundo nivel, el niño desarrolla habilidades más refinadas, pues se integran

la percepción de la imagen corporal y planificación motora (praxias), aumentando
su nivel de actividad para la adquisición de una mejor estabilidad emocional, con
mayor capacidad de atención.
Cuando cualquiera de los subprocesos se ve afectado, y no permite integrar de
En el tercer nivel de desarrollo, la actividad con una meta determinada, adquiere forma adecuada cada uno de los niveles, el niño presentará serias dificultades
mayor importancia. Presenta objetivos fijos con un principio, desarrollo y fin de para participar efectivamente en cualquier área de desempeño, impactando a la
toda actividad. Los sistemas visual, vestibular y propioceptivo colaboran en la ad- vez en su maduración, desarrollo neurológico y elaboración de respuestas adap-
quisición de la coordinación ojo-mano; gracias a la participación de la visión, se tativas; en consecuencia derivará en lo que se conoce como Disfunción de Inte-
182 183
gración sensorial. Beaudry Bellefeuille 19, destaca algunos síntomas del trastorno de procesamiento
sensorial, que deben considerarse como señales de alerta para hacer una evalua-
“Cuantas más experiencias sensoriales de calidad tengo o recibo de mi entorno y ción pertinente:
de mi cuerpo, más aprendo de éstos y por tanto, mejor me relaciono con ambos; 1. Dificultad para ejecutar de forma autónoma actividades cotidianas tales como
cuantas menos experiencias o más negativas tengo o recibo, menos conozco de higiene personal, alimentación, juego y tareas escolares.
mi cuerpo y entorno, y por tanto, más dificultades tengo para interrelacionarme 2. Constante irritabilidad.
con éstos” (Jean Ayres, 1960) 3. Alteraciones de vigilia y sueño.
4. Rechazo por ciertas texturas, sabores u olores al comer.
Trastornos del procesamiento sensorial. 5. Rechazo por ciertos cuidados en su higiene personal: lavar y cepillar el cabello,
limpieza de oídos, cepillado de dientes, corte de uñas.
Tal como se ha abordado hasta ahora, la integración sensorial es un proceso no 6. Preferencia hacia ciertas prendas de vestir o evitación de otras (por las costuras,
sólo complejo, sino necesario para que el niño pueda desarrollar habilidades mo- etiquetas, arrugas)
toras que le permitan desenvolverse de forma óptima, al tiempo que progresi- 7. Rechazo para tocar materiales tales como arena, pintura o plastilina
vamente adquiere competencias escalonadas hacia la adquisición de diferentes .8. Búsqueda de juegos que muestren gran intensidad: columpios, vueltas, ruedas.
niveles integrados, favoreciendo su maduración neuronal. 9. Aparente hipotonía.
10. Baja tolerancia para el ejercicio físico: fatiga general.
De modo que se torna indispensable llevar un seguimiento estricto de cada nivel 11. Aparente torpeza motora.
integrado, en cada subproceso, para alcanzar hitos que proporcionen una madu- 12. Baja autoestima y dificultad para hacer amigos.
ración óptima, con vías sensoriales bien adaptadas.
Todos los síntomas enlistados suelen malinterpretarse como conductas desafian-
De presentar algún trastorno en el procesamiento sensorial, el niño podría desa- tes por parte del niño, sin embargo, la interacción de varios de éstos son el reflejo
rrollar problemas de coordinación motriz, conducta, e incluso de aprendizaje. Estas del poco desarrollo perceptivo y cognitivo que necesita para adquirir competen-
circunstancias serían desfavorables, no sólo en un período específico de vida, sino cias sensorio- motoras. La pobre interpretación de la información sensorial que
a lo largo de la misma, pues en la vida adulta, se desencadenan afecciones, manías llega al SNC, tanto del propio cuerpo como del entorno, limita la planificación de
o síndromes asociados a fallos que se han acoplado en un tiempo prolongado. acciones adaptadas a las exigencias del ambiente.
De acuerdo a Jean Ayres16, los trastornos en el procesamiento sensorial, desplie- Las deficiencias en el procesamiento sensorial pueden impactar en las activida-
gan un conjunto de conductas atípicas, con signos sutiles de un desarrollo sen- des diarias, manifestando dificultades relacionadas a cuatro patrones de proce-
sorial inadecuado. El SNC del niño es incapaz de interpretar y organizar de forma samiento 20:
adecuada, toda información captada por los órganos de cada sistema sensorial
involucrado. Por ende, el análisis y utilización de dicha información es inadecuada a. Búsqueda.- representando un alto umbral neurológico con estrategias de regu-
para interactuar con el ambiente y responder eficazmente a los múltiples estímu- lación de la conducta activa (estilo buscador)
los del entorno. Estas circunstancias no están sujetas únicamente al Neurodesa-
rrollo “inadecuado” del lactante o niño, sino que pueden surgir como asociación a un b. Evitación.- representa un bajo umbral neurológico con estrategias de autoregu-
proceso neurodegenerativo o daño cerebral adquirido en cualquier ciclo de la vida. lación de la conducta activa (estilo evitador)
c. Sensibilidad.- representa un bajo umbral neurológico y estrategia de autoregu-
184 185
lación de la conducta pasiva (estilo sensitivo) del ciclo vital, es en la etapa lactante e infancia, cuando los programas de estimu-
lación multisensorial, proporcionan una alternativa óptima para alcanzar el primer
d. Registro.- representa un alto umbral neurológico con autoregulación nivel de maduración sensorial e integración adecuada de cada sistema involucrado.
de la conducta pasiva (estilo espectador)
“Los juegos infantiles no son tales juegos, sino sus más serias actividades” (Michel
Las alteraciones relacionadas a los cuatro patrones de procesamiento sensorial, Eyquem de la Montaigne. 1533- 1592)
21:
reflejan a su vez déficits y disfunciones de integración, clasificados en tres tipos
Estimulación multisensorial: la construcción de un macroambiente favorable,
1. Problemas de modulación. a partir de estímulos positivos y esquemas significativos.
2. Pobre discriminación sensorial.
3. Dispraxia. La estimulación multisensorial es la apertura de los sentidos que nos comunica
esa sensación de sabernos vivos, donde cada estímulo, cada sensación, despierta
Cada uno variando en gravedad e interacción entre ellos. reacciones intensas y refinadas. Ya se ha explicado, que a través de los sentidos se
reciben las primeras informaciones del entorno para elaborar sensaciones y per-
22
Los problemas de modulación manifiestan dos variantes: hiper o hiporespon- cepciones. Este estado de receptividad sensitiva repercute en una mayor atención
sividad a sensaciones habituales del cuerpo y el entorno. Las más comunes son para encender la conciencia y mejorar el tono cortical. Neurofisiológicamente,
tacto y movimiento; son consecuencia de la incapacidad para situarse en un um- éste despertar sensorial, excita procesos neuroplásticos a través de la propia expe-
bral sensorial que permita una adecuada interacción. Por otra parte, la pobre dis- riencia; el juego conforma el medio de abordaje que dirigido a una meta específi-
criminación sensorial23, es el resultado de la mala interpretación u organización ca, dentro de un entorno sensorial enriquecido, facilita el proceso de aprendizaje.
de la información proveniente de la propia persona y su entorno; produce así, gran
dificultad para integrar la información (feedback), y por ende, la elaboración de Viendo, tocando, oliendo, explorando el entorno, acompañado del movimiento, el
respuestas adaptativas. niño asimila experiencias. En éste proceso es necesaria la modulación para que
aprenda a autorregular funciones y el proceso de desarrollo se lleve a cabo por me-
Por último, la dispraxia 24 resulta del déficit en la discriminación sensorial. Suele dio del ensayo- error. Por destacar un ejemplo simple, para aprender a levantarse,
ser causa de sentimientos de impotencia y frustración por parte de quien lo pade- hay que enseñar a caer; equivocarse forma parte del aprendizaje para adaptarse a
ce, pues por más deseos que existan por aprender un juego o actividad nueva, o contextos y ambientes variados. La experiencia conforma la base del aprendizaje.
planificar actos motores una y otra vez, no se logra la automatización, pues el dé-
ficit que presenta respecto a su percepción corporal, no le dice cómo. La dispraxia Es a nivel sensorial, donde los sentidos básicos deben sufrir ajustes congruentes
entonces, es la dificultad para idear, planificar, o llevar a cabo actos motores en se- al estadío motor alcanzado, conformando una base que guía a otros niveles de
rie, ya sean automatizados o nuevos. Es una disfunción cerebral que dificulta la or- competencia, para que el SNC logre aprovechar la experiencia y aprendizaje para
ganización de las sensaciones táctiles, vestibulares y propioceptivas, interfiriendo funciones más complejas.
en la capacidad de planificar movimientos. Es así como el individuo con dispraxia,
siente menos su cuerpo y es menos consciente de lo que puede o no hacer con él.
Cada disfunción presenta signos característicos que requieren de una evaluación

adecuada y exhaustiva para determinar el abordaje adecuado a las necesidades e
intereses de quien lo padece. A pesar de poder evolucionar o desarrollarse a lo largo
186 187
en procesos neurológicos complejos para la excitación de reacciones adaptativas.

Las salas multisensoriales fueron propuestas por primera vez en Holanda, desa-
rrollando un concepto denominado Snoezelen, por el cual, se pretende ofrecer
diversos estímulos - señales de forma controlada en situaciones terapéuticas25.
A partir de entonces, se diseñan diferentes salas multisensoriales que otorgan una

“dieta sensorial” dosificada, en la aplicación de programas de intervención adecua-
dos, específicos y oportunos, que permite el acompañamiento en el desarrollo de
habilidades y capacidades de quien ingresa a la sala. El objetivo es otorgar experien-
cias sensoriales de forma autónoma para aprender de las mismas y retroalimentarse.
Impregnar sensorialmente, en definitiva no es equivalente a integrar sensorialmen-

te, sin embargo, es un punto de partida necesario para alcanzar una modulación
efectiva de los estímulos, y así lograr discriminar, alcanzando un proceso superior.
Sin embargo, hay que ser cuidadosos pues la meta no es obligar al niño a que
aprenda algo antes del término medio; si forzamos actividades para las cuales
aún no está preparado, podremos sobrecargarle, perjudicando su desarrollo glo-
bal. Nunca se puede forzar a un niño a realizar una actividad, hay que estimularle
y darle la oportunidad de ejercerla.
Cada elemento de las salas multisensoriales, busca desarrollar lo denominado in-

teligencia sensoriomotora, representada por la conjunción de habilidades cogni-
tivas básicas que se adquieren durante la etapa lactante, y se refuerzan al transcu-
El empleo de los recursos de una sala multisensorial, con personas que presentan rrir los años. Dichas habilidades cognitivas básicas constituyen 26
trastornos del procesamiento, permite la mejora en su calidad de vida, derivada de
la estimulación, relajación y tonificación cortical. Evidentemente también influye
188 189
• La noción del objeto Además, pueden utilizarse como instrumento de evaluación- para identificar res-
• La noción del tiempo puestas ante distintos estímulos- Como instrumento de intervención; y como ins-
• La noción de espacio trumento de comunicación- permite a usuarios con alteraciones de habla y comuni-
• La noción de causalidad cación, manifestarse, relacionarse con el mundo y alcanzar canales de información-.
• El lenguaje
• El juego Es importante comprender que la conducta siempre es comunicación, por lo que
• La imitación debemos estar a la escucha de todas las reacciones de cada usuario, para identifi-
• La formación del símbolo car necesidades que en ese momento expresa la reacción adaptativa, y cómo favo-
recerá un aprendizaje significativo. Cada estímulo puede interactuar para facilitar
Lo anterior a través de aspectos importantes que deben considerarse para el uso el proceso de aprendizaje y potenciar cada reacción adaptativa a través del juego.
de la sala:
a. Correcta evaluación- donde los intereses del paciente sean relevantes y prioritarios Características generales de la Cámara de Estimulación Multisensorial (CEMS)
b. Interacción entre todos los miembros del equipo o Neurorestimulación.
c. Réplica de juegos en casa
d. Experiencias significativas para el niño- una persona con un buen procesamien- Las CEMS pueden ofrecer y proveer experiencias que activen el proceso percep-
to sensorial, puede interpretar hasta 300 experiencias distintas cada 30 minutos. tual, por lo que dicha sala debe adaptarse y construirse tomando en cuenta estí-
Las personas con trastornos de procesamiento, asociados a discapacidad, proba- mulos táctiles, visuales, olfativos, auditivos, vestibulares, propioceptivos, y de ser
blemente sólo aproveche de 1- 5 experiencias en el mismo tiempo 27. posible, gustativos (dependiendo del objetivo a alcanzar). El entorno debe estar
perfectamente controlado, siendo accesible física y cognitivamente. Cada com-
ponente debe facilitar la interacción del niño para favorecer el control motor y
postural, dentro de un entorno seguro y relajado.
Actualmente, las salas multisensoriales no se enfocan exclusivamente a niños o

personas con discapacidad motora. Si el objetivo es la autoregulación sensorial, la Debido a la misma interacción de diferentes estímulos, puede que no todos los
población adulta mayor puede beneficiarse de los efectos con fines terapéuticos. usuarios (incluyendo a terapeutas), sean candidatos para ingresar a un entorno tan
La autoregulación sensorial favorece la integración social, el fortalecimiento cog- enriquecido; por lo que debe tenerse precaución con quienes sufren migrañas,
nitivo y las capacidades adaptativas y de ejecución. epilepsia o convulsiones. Para determinar entonces la pertinencia de ingreso a la
sala, es importante tomar en cuenta las siguientes características de una CEMS:
190 191
a. Debe estar ubicada en un lugar tranquilo, evitando perturbaciones sonoras 4. Elementos táctiles: permite interactuar con diferentes estímulos táctiles en fa-
por medio de aislantes. vor de la excitación de terminales nerviosas libres, que favorecen la recepción de
b. Debe tener fácil acceso con adecuada señalización. estímulos para su futura modulación y discriminación. (imagen 13 D)
c. Si bien no siempre es indispensable que sea muy amplia, debe ser confortable
tanto para el usuario como para el facilitador. 5. Columpios, hamacas, mecedoras: proporcionan estimulaciones vestibulares
d. Es conveniente utilizar iluminación artificial, con adecuada ventilación. para favorecer una constante regulación del tono y equilibrio. (imagen 13 E)
(Ver imagen 12)
e. Debe evitarse el uso multifuncional. El área debe respetarse para trabajar 6. Proyectores de imágenes: tienen múltiples aplicaciones, destacando la relaja-
sólo lo inherente a percepción y psicomotricidad. ción, reconocimiento de objetos y personas, reminiscencia, narración y comunica-
ción, memoria e interpretación visual.
7. Alberca de pelotas: además de ser visualmente atractivas, fomentan la partici-

pación activa del usuario, regulando sus niveles de actividad por medio de estí-
mulos propioceptivos proporcionados por la forma de las pelotas, la profundidad
de la alberca y la densidad de los materiales.
Algunas consideraciones espe-

ciales:
• Los anteriores pueden consi-

Los dispositivos, paneles y controles, deben controlar módulos y elementos modi- derarse como elementos bási-
ficables en intensidad y dirección, tales como: cos de una CEMS, sin embargo,
1. Tubos de burbujas: proporcionan no sólo estímulos visuales, sino vibratorios por también pueden agregarse co-
medio del funcionamiento del motor y agua en movimiento. Regularmente tam- jines, difusores, y estímulos so-
bién presenta variaciones luminosas. (imagen 13 A) noros; los sabores son incluidos
si se requieren al momento de
2. Fibras ópticas: presentan estímulo visual (con variaciones luminosas), así como la sesión.
táctil, por medio del contacto e interacción con las mismas. Pueden favorecer la
motricidad fina y manejo de alcance y prensión. La secuencia de colores beneficia • La selección de usuarios par-
la atención, memoria y anticipación. (imagen 13 B) te de una correcta evaluación,
pues forma parte de un progra-
3. Paneles interactivos: permiten facilitar la psicomotricidad, específicamente para ma de tratamiento.
estimulación de esquema corporal, lateralidad, espacialidad y motricidad gruesa;
todo en combinación con estimulación visual por medio de modificaciones lu- • El mejor momento para ingre-
minosas. Uno de los paneles más comunes, son los espejos infinitos, que a la vez, sar al área, es cuando el tono
trabaja profundidad. (imagen 13 C) cortical esté activo, de ésta for-
192 193
ma contará con la receptividad que le permita aprovechar cada estímulo. Actividades y tipos de estimulación que pueden trabajarse en la CEMS.
• Regularmente las actividades cambian cuando se pierden atención e interés del Cuando se presenten los estímulos dentro de una sala, debemos tener cuidado de
usuario. no saturar de información por medio del encendido de todos los paneles y módulos.
Es importante tomar en cuenta los niveles de integración mencionados anterior-
• Cada sesión, debería durar entre 10 y 30 minutos, debido a los cambios de inten- mente, para que el usuario tenga tiempo de procesar y regular cada respuesta.
sidad de cada módulo, que presenta fluctuaciones luminosas. Además debe tomarse en cuenta la postura corporal que facilite la percepción
• Se requieren atención, concentración, interacción, participación y aprendizaje. de dichos estímulos, y responda a sus necesidades físicas. Respetar la preferencia
ocular, distancia óptima de percepción de objetos, tolerancia auditiva y experien-
• El tiempo puede ser poco, pero debe ser trascendente, siendo el usuario quien cias táctiles gratificantes, son la pauta para evitar cualquier posible rechazo. Si
elija y tenga el control. el usuario se irrita, llora o inquieta sin poder controlarse o autoregularse, no está
llegando al objetivo que plantea la sala, y como resultado, debe retirarse.
Debido al tiempo de interacción con la sala, después de cada sesión es importante
que el usuario vaya hacia otra área terapéutica para realizar otras actividades, de A continuación se presentan algunos ejemplos de actividades orientadas a la es-
ésta forma puedan reestablecerse el área y equipo, así como la elaboración de la timulación de partida, para buscar reacciones adaptativas.
nota de evolución correspondiente, misma que debe registrar alguno de los efec-
tos esperados enlistados a continuación: 1. Estimulación visual. - importante para manifestar una respuesta ante estímulos
luminosos, variando en intensidad. También es útil cuando deseamos atraer la
a. Relajación atención del usuario hacia otro módulo y actividad. Sugerencias:
b. Aumento en los períodos de atención a. Recostarse, colocarse en un punto de la cámara y prestar atención al entorno,
c. Autoregulación sensorial cerrar los ojos para hacer cambios de color panorámico.
d. Respuestas adaptativas b. Sentados en el sitio que prefiera el usuario, con el cuarto en entorno oscuro,
e. Juego simbólico se presta atención a los diferentes módulos que poco a poco se encenderán del
f. Modulación sensorial mismo color- tubos, espejos infinitos, fibra óptica, pelotas, panel interactivo. Hacer
g. Curiosidad, búsqueda, interacción cambios de color progresivos y en contraste con el entorno panorámico.
h. Memoria e interpretación visual
i. Comunicación, descripción, comprensión, relación, vivencia 2. Estimulación táctil- se recurre al tacto como otro canal de entrada de informa-
j. Reminiscencia ción sobre el entorno. El usuario adquiere mayor conciencia de sus dedos de manos
k. Integración sensorial y pies; reconoce, explora y discrimina texturas, dimensiones y formas. Sugerencias:
a. Tocar, rozar en diferentes direcciones los módulos que tengan textura. Si pre-
Las neuronas espejo, juegan un rol importante, actuando cuando el facilitador sentan juegos o actividad que las realice de acuerdo a su potencial.
ejecuta una acción, que al ser observada por el usuario, la lleva a cabo de la misma b. Manipular fibras ópticas
forma. Además, es relevante que el familiar, participe activamente en la CEMS, c. Recoger pelotas fuera de la alberca
buscando siempre contacto, reforzando en casa lo aprendido por medio de jue- d. Recurrir a paneles interactivos
gos compartidos.
3. Estimulación auditiva.- logra una mayor atención y concentración ante los soni-
dos, discriminando y orientando su fuente. También es necesaria para reconocer
194 195
e identificar voces. Sugerencias: una sala, se guíen por el correcto análisis y conocimiento de los procesos neurofi-
a. Relacionar un color panorámico a un sonido ambiental. siológicos involucrados en la percepción, punto de partida para que otros niveles
- Amarillo- verano en la playa y competencias puedan desarrollarse. Es importante, dar pasos pequeños, pero
- Verde- bosque fuertes, firmes, sobre bases congruentes y asociadas a lo que sabemos, pero no
- Rosa- sonido de las flores interpretamos de forma adecuada.
- Naranja- jungla
- Azul- lluvia Por otra parte, la investigación continua sobre los efectos neurofisiológicos que
- Morado- olas del mar derivan del uso de salas especializadas en la estimulación del procesamiento sen-
- Rojo- tormenta de arena sorial, puede proporcionar datos fidedignos que permitan programas adecuados
- Blanco- viento y pertinentes a cada tipo de usuario, para establecer pautas reales y consistentes;
b. Canciones infantiles mientras interactúa con algún panel (en caso de que el de ésta forma, actuar con base en evidencia, y mejorar procedimientos. Para ce-
usuario sea niño) rrar el capítulo, la siguiente frase resulta ser de o más adecuada:
c. Onomatopeyas y discriminación de sonidos ambientales
d. Sonidos que lo dirijan a un módulo específico. “Es el ambiente de conocimiento el que engendra conocimiento. No hay genética
de la pobreza o del conocimiento; si lo hubiera, ¿cómo podríamos explicar al indi-
4. Estimulación vestibular y propioceptiva.- fomenta las áreas psicomotrices por viduo único que escapa de la pobreza, o llega al conocimiento?” (Glenn Doman)
medio de la regulación del tono, activación de la movilidad y adquisición de segu-
ridad en sí mismo. Además refuerza al equilibrio y control postural. Sugerencias:
a. Saltos de un cojín o puff, hacia otro cojín o puff.
b. Coordinación ojo- mano en paneles interactivos
c. Inmersión en alberca de pelotas, usando las mismas para dar masaje circular en
articulaciones o zonas tensas.
d. Vibraciones abrazando tubos de burbujas
e. Balanceos en hamaca o columpio
5. Estimulaciones olfativa y gustativa.- refuerzan potenciales de discriminación

por medio de la excitación de receptores especializados dentro de la cavidad oral.
Regularmente, las actividades están relacionadas a mejorar aspectos mucho más
específicos para alimentación y deglución. Requiere estrategias sensoriales alta-
mente especializadas.
En conclusión, a lo largo de éste capítulo pudimos observar y analizar, que el pro- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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198 199
Capítulo
NEUROREHABILITACIÓN EN TANQUE TERAPÉUTICO:

OPCIÓN TERAPÉUTICA PARA LA REEDUCACIÓN
9
FUNCIONAL.

Maestra en Neurorehabilitación. Licenciada en Terapia Física.
Especialidad en Terapia Ocupacional
Introducción.
El entorno acuático, es conocido como uno de los recursos terapéuticos que pre-
senta múltiples bondades mecánicas para la recuperación del movimiento, no
sólo por los efectos físicos involucrados, sino por los principios neurofisiológicos
relacionados durante la ejecución de diferentes actividades. El objetivo primordial
se enfoca a recuperar, mantener u optimizar funciones que se han visto alteradas
a raíz de signos neurológicos derivados de enfermedades neurodegenerativas o
lesión cerebral; la terapia acuática, más allá de ser una alternativa de manejo, es el
complemento para cualquier terapia encaminada a la recuperación de funciones
motoras para la adquisición del control postural y motor desde sus componentes
neuromusculoesqueléticos y perceptuales; además de generar sensaciones de
bienestar y seguridad, adquiriendo así, mayor conciencia corporal.
Actualmente, existen profesionales en Neurorehabilitación que ofrecen la hidro-

cinesiterapia a personas con secuelas funcionales derivadas de daño cerebral ad-
quirido o enfermedad neurodegenerativa, colocando a su alcance un amplio aba-
nico de técnicas acuáticas para enfocar la rehabilitación del paciente, y aportando
beneficios alcanzables por la serie de sensaciones que se experimentan.
200 201
Por una parte, la sensación de bienestar proporcionada por la temperatura, indu- al líquido y hacia el cuerpo mismo. Las fuerzas laterales derivadas de la presión
ce la relajación del paciente; mientras que por otra parte, favorece el movimiento hidrostática que actúan sobre el cuerpo se equilibran entre sí. Sin embargo, las
por la regulación del tono (en caso de hipertonía o espasticidad), así como la des- fuerzas que actúan sobre la parte superior e inferior del cuerpo son opuestas (por
gravitación. El trabajo en entorno acuático, disminuye a la vez el peso corporal, el peso que le empuja hacia abajo, y por la fuerza de empuje). Al aumentar la pre-
facilitando patrones de movimiento que en condiciones gravitacionales, estarían sión con la profundidad, se ejerce una fuerza en la parte inferior del objeto, mayor
sujetos al poco control postural, equilibrio y balance muscular derivados de las a la de la parte superior, dirigiendo el cuerpo hacia arriba.
secuelas neurológicas. El agua permite abarcar diferentes posiciones y transicio-
nes de manera fluida, buscando ritmo de movimiento y mejorando la calidad del Éste principio es uno de los descubrimientos más notables, cuya importancia y
tratamiento proporcionado por medio de sensaciones de desplazamiento más utilidad para el ámbito terapéutico es extraordinaria, conformando una de las
armónico y equilibrado. principales bases físicas para la hidroterapia y terapia acuática, obteniendo efec-
tos terapéuticos por el aporte de energía mecánica o térmica a la superficie cor-
Es gracias a la flotación, que el paciente con secuelas funcionales neurológicas poral, a través de las propiedades del agua. Las fuerzas físicas experimentadas
percibe mejoría para la ejecución de actos motores concretos, así como la resis- por la inmersión, son responsables de los efectos mecánicos producidos por la
tencia a los mismos, en función de los objetivos terapéuticos planteados. Cada hidroterapia 2.
técnica especializada responde a las necesidades de cada paciente, creando un
tratamiento personalizado y en constante proceso de cambio, con respecto a la En función de comprenderle mejor, es necesario conceptualizar el término “hi-
evolución del individuo. droterapia”, que etimológicamente proviene de los términos hydor- agua, y the-
rapeia- curación a través de. Entendiendo así que se trata del empleo externo del
Los beneficios y sensaciones aportadas por el trabajo en el entorno acuático, per- agua con fines terapéuticos, a través de sus características mecánicas y térmicas.
mite la inclinación hacia su utilización, añadiendo toda posibilidad lúdica y creati- (Figura 1). Es altamente recomendada por los efectos fisiológicos derivados de la
va para presentar un tratamiento complementario a la rehabilitación del paciente temperatura regulada, la flotación y proyección de agua a presión sobre la super-
con secuelas funcionales neurológicas. ficie corporal 3.
Fundamentos físicos de la Hidroterapia. Como se ha puntualizado, la hidroterapia basa sus efectos terapéuticos en dos
principios fundamentales: los mecánicos y los térmicos.
En definitiva, no puede hablarse de efectos fisiológicos de la hidroterapia (para
más adelante comprender el trabajo de la terapia acuática), si no conocemos uno
de los principios físicos que marcó la pauta para la implementación del entorno
acuático como medio de tratamiento:
“Todo cuerpo sumergido dentro de un fluido, experimenta una fuerza ascendente

llamada empuje, equivalente al peso del fluido desalojado por el cuerpo” (Y ¡Eu-
reka! Se ha dicho).
Fue Arquímedes 1 quien a través de ésta noción, explica el fenómeno de flotación,

y cómo a raíz de éste, un cuerpo sumergido en líquido, aparentemente pierde
peso por la presión ejercida sobre todas las paredes del recipiente que contiene
202 203
Los principios mecánicos hacen referencia al movimiento del cuerpo en el en- a cabo actividades de contracción- relajación.
torno acuático, así como a sus causas, o bien, el equilibrio proporcionado por la
falta de movimiento. Es por esto que se destacan tres factores desde el fenómeno El segundo factor relacionado a los principios mecánicos, es el hidrodinámico, que
de inmersión: hidrostáticos, hidrodinámicos e hidrocinéticos. Comenzando por la explica cómo un cuerpo en movimiento dentro del agua, sufre una resistencia
inmersión, que describe cómo un cuerpo al sumergirse en el entorno acuático, que se opone a su avance; el cuerpo es más lento dentro del agua, por lo tanto, hay
experimenta fuerzas físicas que fundamentan el uso de la hidroterapia en el trata- mayor concentración en cada patrón para la ejecución efectiva de cada actividad;
miento de diversas afecciones, sobre todo de índole neurológico; siendo entonces así mismo, fomenta el balance muscular.
responsables de todo efecto mecánico 4.
Existen a la vez otros factores relacionados que facilitan o resisten el movimiento
El primer factor asociado es el hidrostático, que surge de lo estudiado por Arquí- dentro del agua, permitiendo una adecuada progresión con respecto a la comple-
medes, y su presión hidrostática, base del principio de flotación. La presión hidros- jidad de los mismos, tales como:
tática es directamente proporcional a la densidad del líquido y la profundidad de
la inmersión; todos los puntos de un mismo plano horizontal están sometidos a . Superficie del cuerpo.- que se mueve perpendicularmente al desplazamiento
la misma presión, pero ésta aumenta con la profundidad, incrementando la flota- y ángulo de incidencia.
ción. Es por esto que todo ejercicio de carga se facilita, por la reducción del peso . Tensión superficial.- permite que el agua ofrezca mayor resistencia al movi-
corporal que a la vez inhibe resistencias y es indolora. miento horizontal del cuerpo cuando está parcialmente hundido.
. Velocidad de desplazamiento.- se refiere a la diferencia de velocidad entre el
Por otra parte no hay que olvidar el factor de compresión generado por la presión agua y el cuerpo en desplazamiento; el enlentecimiento forzado, permite regular
hidrostática, cuya base radica en la ley de Pascal, indicando que la presión trans- mejor las actividades favoreciendo el control motor, generando conciencia y mayor
mitida en un punto cualquiera del fluido, se transmite a todos los puntos del mis- atención.
mo. Es una compresión equitativa en fuerzas, que depende del peso específico . Fuerza de cohesión intermolecular del líquido.- es la fuerza elevada entre las
del organismo, así como de la altura absoluta del nivel del agua que gravita sobre moléculas del agua; razón por la que la resistencia opuesta es mayor.
el mismo. Esta es la razón por la cual, se necesita una profundidad específica de . Viscosidad.- el agua posee poca fricción interna de sus moléculas, por ende, me-
tanques y piscinas, para trabajar programas terapéuticos y aprovechar los efec- nos viscosidad, misma que disminuye aún más por el incremento de temperatura.
tos vasoconstrictores de la compresión, así como la actividad muscular derivada. . Densidad.- la del agua es muy baja en relación a otros fluidos, y disminuye
Así mismo, el factor compresión es responsable de las modificaciones metabóli- según suba o baje la temperatura.
cas derivadas de la disminución del consumo de oxígeno, traducido en relajación . Otros factores.- ángulo de ataque, velocidad, turbulencias, inercia de aspiración.
muscular y regulación del tono. (Figura 2)
No hay que perder de vista al peso aparente, resultado de la diferencia entre el Por último, los factores hidrocinéticos hacen referencia al uso del agua en función
empuje y el peso propio del cuerpo. Es relevante pues varía en función de la res- de un componente de presión, aplicando una proyección de agua contra el cuer-
piración, densidad corporal, capacidad vital, somatotipo, incluso edad y sexo. Un po, generando acciones percutorias cuyo efecto surge de la presión ejercida, el
dato relevante relacionado al peso aparente, es que en espiración forzada, todos tiempo de aplicación y el plano de incidencia; puede compararse a un masaje 5.
los cuerpos se hunden, y en inspiración máxima, flotan; de modo que debe procu-
rarse trabajar con el paciente a una profundidad específica para que la respiración Otro componente es la agitación del agua, cuya velocidad puede graduarse para
pueda ser regulada, y en coordinación con cada ejercicio, la inhalación libere el producir hidromasaje. La agitación actúa como fuente de estimulación mecánica
movimiento, y la exhalación estabilice el cuerpo; es una forma adecuada de llevar de los receptores cutáneos, generando acciones analgésicas y propioceptivas, au-
204 205
nadas a los efectos propios de la inmersión Todo fundamento físico debe tomarse en cuenta para determinar la modalidad
de tratamiento en hidroterapia que puede utilizarse, de acuerdo a las característi-
cas particulares del paciente.
Abordando ahora los principios térmicos, que hacen referencia a las propiedades
físicas del agua para aportar o restar calor al organismo, también se conforma de
distintos factores para su estudio y adecuada dosificación, en relación al análisis
de los mismos. Es entonces, cuando a partir de lo mencionado hasta éste punto, podemos di-
ferenciar (no estrictamente, sino técnicamente), lo que correspondería a hidro-
Comenzando con el calor específico, que tiene la función de proteger los sistemas terapia per se, y terapia acuática. En el primer caso, regularmente se recurre a la
biológicos de los cambios bruscos de temperatura. Es la cantidad de calor nece- inmersión en contenedores metálicos de diferentes tamaños para cada segmen-
saria para aportar a un gramo de masa de un cuerpo, un grado más a su tempe- to corporal o el cuerpo entero, aprovechando los efectos obtenidos por factores
ratura. También denominada capacidad calorífica, se presenta en el agua mínimo hidrocinéticos e hidrostáticos de la inmersión en sí. Por otra parte, la terapia acuá-
a 35º, aumentando proporcionalmente y almacenando gran cantidad de calor. tica además, reúne los efectos propuestos por los factores relacionados a factores
hidrodinámicos en un conjunto de maniobras y manipulaciones, siguiendo los es-
Otro factor es la conductividad térmica, que mide la velocidad de transferencia de tatutos de técnicas específicas dentro el agua; en un contenedor de hidroterapia
calor. Es un coeficiente que expresa la cantidad o flujo de calor que pasa por uni- existiría dificultad para llevar a cabo una terapia más activa debido a la profundi-
dad de tiempo, a través del agua. Es importante familiarizarse con éstos factores dad que suele ser insuficiente, y la temperatura más elevada del agua, que dista
para recordar, que el cuerpo humano puede propagar o perder calor de cuatro de la dosificada en una piscina terapéutica 4.
formas: conducción, convección, radiación y evaporación. Son formas de trasfe-
rencia térmica en el agua. (Figura 3)
206 207
Ya que el enfoque de la terapia acuática en Neurorehabilitación, mira hacia la re- asociados afectando en distintos niveles. Algunas afecciones que suelen ser pauta
cuperación funcional del individuo con alteraciones de índole neurológica, sería de atención en Neuroterapia acuática, se relacionan con el desarrollo o aparición de:
más pertinente denominarle Neuroterapia acuática. . Lesión medular
. Traumatismo cráneo encefálico
La Neuroterapia acuática en la recuperación funcional del paciente neuroló- . Accidente cerebrovascular
gico. . Enfermedades neurodegenerativas
. Espina bífida
El entorno acuático es un motivador natural para que el aprendizaje motor pueda . Encefalopatía/ Parálisis cerebral
surgir de forma fluida, gracias a los efectos de la falta de gravedad que libera las . Enfermedades neuromusculares
restricciones al movimiento libre. Permite además, evaluar las necesidades físicas, . Tumores cerebrales
cognitivas, psicosociales y psicomotoras del individuo afectado por las disímiles
alteraciones de origen neurológico que curse. Cada una de estas afecciones puede impactar en la vida del individuo de forma
distinta, destacando una serie de manifestaciones clínicas y secuelas en común,
El agua entonces, es un elemento físico que por sus principios mecánicos y tér- tales como:
micos, resulta ser un medio eficaz para desarrollar programas de Neuroterapia . Deficiencias motoras.- paresia, debilidad, alteraciones posturales, alteraciones
acuática. Esta, se conceptualiza como el conjunto de técnicas que, con maniobras del tono, alteración de reflejos, alteración del equilibrio.
y manipulaciones específicas aplicadas dentro del agua, fomentan la restitución . Deficiencias sensoriales.- distonía, dolor, alteraciones propioceptivas.
mantenimiento o potencialización de las capacidades físicas y recuperación fun- . Trastornos del movimiento por alteraciones vestibulares, cerebelosas o extra-
cional del paciente con alteraciones neurológicas. Es un enfoque especializado piramidales.
que busca dar alternativas de tratamiento, en atención a signos y síntomas moto- . Trastornos de la marcha. (Cuadro 1)
res que ante los efectos de la gravedad, muestran gran restricción en la participa-
ción del individuo 6.
Este modelo de atención es valioso para aportar beneficios tales como el entre-
namiento de reacciones de enderezamiento, reacciones automáticas, equilibrio,
coordinación, esquema corporal, manejo del dolor, etc.
Como puede apreciarse, la Neuroterapia acuática puede mejorar considerable-

mente la recuperación del paciente dentro del marco de la Rehabilitación funcio-
nal. Es necesario destacar, que dicha intervención se realiza dentro de una piscina
o tanque terapéutico, con características específicas para facilitar cada tarea.
Los efectos fisiológicos de la Neuroterapia acuática, surgen de la combinación

entre las bases físicas del agua y los del ejercicio en sí; dependiendo de cuatro
factores: la temperatura del agua, la intensidad del ejercicio, la duración del pro-
grama y el conjunto de técnicas utilizadas. Además, hay que tener en cuenta que las
disfunciones de origen neurológico tienen diferente causa, y conllevan trastornos
208 209
Los pacientes afectados por trastornos neurológicos representan un auténtico reto fuerza contraria al movimiento por las diferencias de presión generadas entre la
para el clínico en Neurorehabilitación, debido a sus secuelas y niveles de severidad, zona frontal y la zona posterior del cuerpo, creando un vector de fuerza contraria a
sin embargo, dentro de los diferentes programas acuáticos, las actividades buscan la dirección del movimiento. Así mismo, la cohesión del agua produce una fuerza
compensar cada secuela, tomando como modelo de trabajo los desequilibrios mus- de succión que se opone al sentido del movimiento con la misma dirección. Por
culares derivados de todo el conjunto de signos y síntomas similares, que acompa- último, la fuerza de rozamiento producida en la interfase sólido/ fluido, también
ñan determinados procesos patológicos afectando a nivel neuropsíquico 7. es un limitante.
Por ésta extensa variedad clínica, resulta complejo generalizar en cuanto a los re- • Resistencias debidas al movimiento = También denominada resistencia hidro-
cursos terapéuticos acuáticos; por lo que debe observarse la necesidad de una dinámica, se debe a la particularidad de agua de formar ondulaciones por la ten-
orientación funcional dentro del tratamiento, recordando que el medio en que el sión superficial. El paciente en su desplazamiento genera diferencias de presión
paciente se desenvuelve es terrestre, y el agua únicamente facilita la readaptación que a su vez, generan oleaje. La resistencia del oleaje, se mantiene en función
funcional; siendo pertinente respetar cada criterio de la técnica de tratamiento, de del coeficiente de penetración hidrodinámica y la velocidad de desplazamiento
forma práctica y operativa. del cuerpo. Esta resistencia puede ser modificada por factores extrínsecos, como
turbulencias, agitación del agua, dirección y velocidad del desplazamiento, super-
Neuroterapia acuática e Hidrocinesiterapia: conceptos y efectos fisiológicos ficie a movilizar, etc. (Figura 4)
interrelacionados 2, 4.
Para comprender cada técnica relacionada a la Neuroterapia acuática, es necesa-

rio esclarecer un concepto que permita aperturar cada criterio técnico involucra-
do: Hidrocinesiterapia. Éste, es un concepto que hace referencia a la terapia con
el ejercicio en el medio acuático, realizado en piscina o tanque; se engloba en un
grupo de tratamientos que se basan en los efectos y beneficios del agua. El obje-
tivo es la recuperación o mejora de la función, flexibilidad y potencia muscular; así
como el mantenimiento de la forma física en un ambiente agradable donde pue-
dan aprovecharse los factores intrínsecos y extrínsecos del agua, asociada o no a
otras técnicas, y aplicada individualmente con indicación precisa y personalizada.
La Hidrocinesiterapia no se aísla conceptualmente de la Neuroterapia acuática,

sino que la integra para dar pie a técnicas mucho más especializadas, en función
de dar respuesta a necesidades específicas del paciente con alteraciones neuro-
lógicas. Ambas, contienen elementos sofisticados y se obtienen efectos derivados
de las propiedades físicas del medio acuático. Dichos efectos provienen a la vez,
de una serie de fuerzas que oponen resistencia al movimiento, clasificadas en:
El resultado de las fuerzas mencionadas, derivadas de la inmersión del cuerpo de
• Resistencias debidas a la forma = derivadas de la ubicación perpendicular del nuestro paciente (incluso las sumadas por nuestras propias fuerzas), supone una
cuerpo sobre la lámina de agua, ofreciendo una resistencia en contra del movi- serie de cambios a nivel fisiológico que debemos tener presente, tales como 8:
miento igual a la zona más ancha; por otra parte, la corriente de agua provoca una
210 211
a) Nivel circulatorio.- la inmersión genera una sobrecarga de volumen sanguíneo 5. Efectos desfavorables; que suelen presentarse en situaciones de abordaje in-
al corazón, por tanto, un aumento del gasto cardíaco. Los vasos sanguíneos sufren adecuado, por mala regulación de la temperatura o poco dominio técnico de las
una compresión que facilita el retorno venoso. estrategias terapéuticas. Así mismo, si el paciente hace omisiones sobre su condi-
ción general de salud. (Cuadro 2)
b) Nivel osteomuscular.- existe una mejora en la oxigenación muscular asociada a
la vasodilatación; aunado a la disminución de la sensibilidad de los nociceptores, En definitiva, la Hidrocinesiterapia en Neuroterapia acuática, facilita el tratamiento
brindando un efecto analgésico que favorece la relajación muscular. La excitación de los pacientes con trastornos neurológicos, debido a todos los factores relacio-
de diferentes receptores, genera contracciones musculares que fomentan y man- nados a la inmersión en el agua; proporcionando a la vez, beneficios psicológicos y
tienen el control postural. El aumento de elasticidad en los tejidos periarticulares sociales, utilizándose en aquellos individuos con independencia limitada en seco.
se traducen en mayor rango de movimiento.
c) Nivel neurológico.- la inmersión constituye un estímulo propioceptivo por la ex-

posición a la que se encuentran las terminaciones nerviosas libres a nivel cutáneo
y muscular. Esto se traduce en percepción, que a su vez mejora el equilibrio, la
coordinación motriz y el esquema corporal. Al disminuir el peso corporal, existe
una elevación del centro de gravedad, impactando en el equilibrio estático y diná-
mico, situación por la cual, el esfuerzo generado por el movimiento se minimiza,
facilitando el control motor de los pacientes que carecen de coordinación en seco.
d) Nivel respiratorio.- representa mayor cuidado y seguimiento durante la ejecu-

ción de los programas de tratamiento, ya que, la inmersión facilita la espiración,
pero dificulta la inspiración debido a la compresión torácica y el diafragma.
e) Nivel renal.- La disminución de los niveles de hormona antidiurética y aldoste-

rona, acompañado del aumento de liberación de sodio y potasio, se traduce en la
disminución de la presión sanguínea y aumento de la diuresis, por la eliminación
de desechos metabólicos y filtración renal.
Todas estas adaptaciones fisiológicas asociadas a la Hidrocinesiterapia, derivan en Tal como se ha mencionado, existen diversos y múltiples problemas relacionados
efectos específicos dentro de los programas de Neuroterapia acuática, que pue- a la disfunción neurológica, haciéndose notar la necesidad de técnicas destinadas
6.
den dividirse en cinco tipos : a reeducar patrones motores, coordinación y de equilibrio, que muestran dificul-
tad o incapacidad de expresión normal ante el efecto de la gravedad.
1. Efectos producidos durante el período de inmersión.
2. Efectos causados después de la inmersión Técnicas y formas de trabajo en Neuroterapia acuática.
3. Efectos fisiológicos de la actividad física en general
4. Efectos a largo plazo de la inmersión sobre la propiocepción, equilibrio y La variedad de técnicas que se utilizan en Neuroterapia acuática, parte de las indi-
coordinación caciones terapéuticas que en general aborda la Hidrocinesiterapia. La terapia en
212 213
piscina o tanque terapéutico se encuentra integrada en un programa de rehabili- propio paciente, con base en diferentes tipos de contracción.
tación, que combina la temperatura del agua y las fuerzas físicas de la inmersión,
con el ejercicio terapéutico. Hay que tomar en cuenta que la terapia en sí no es un 3. Técnicas de trabajo isocinético.- se basa en el desarrollo de una tensión muscu-
fin, sino una etapa en la que el paciente libera progresivamente toda restricción lar máxima y total de un movimiento, con una velocidad determinada; permitien-
9
del movimiento, para posteriormente realizarlo en seco con mayor facilidad . do una evolución precisa de la fuerza, con apreciación del progreso realizado en
el curso de la reeducación. Adecuado en caso de presentar contracturas, rigidez
Es utilizada cuando se precisa la ejecución de ejercicios asistidos o resistidos para articular y actitudes viciosas.
la reeducación de la marcha, equilibrio y coordinación, afectada por el inadecuado
control motor y pobre control postural. Existen diferentes técnicas de hidrocine- 4. Entrenamiento de marcha.- permite el apoyo precoz y progresivo, estimulando
siterapia enfocadas a la recuperación funcional del paciente neurológico. Dichas al máximo los receptores propioceptivos para resultados funcionales y de calidad10.
técnicas se clasifican de acuerdo a la estrategia de ejercicio utilizada, así como el
objetivo a alcanzar. En general, serían las siguientes: (Cuadro 3) 5. Modelos de reeducación neuromotriz.- buscan aunar los efectos de la inmer-
sión, a la propiocepción, equilibrio y coordinación, considerando elementos como
1. Técnicas que recurren a la cinesiterapia pasiva.- éstas imponen movimientos la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, ejercicios en cadena cinética cerrada
propuestos por el terapeuta para reducir carga y presión sobre las articulaciones. y abierta, ejercicios para la reequilibración estática y dinámica, así como la mejora
La fuerza externa no necesariamente la ejecuta un terapeuta, también puede ser del control motor, cualquiera sea su etiología. (Cuadro 4)
a través del oleaje, turbulencia o poleas. Beneficiándose de la flotación, efecto
analgésico y relajante muscular que provienen de la compresión y temperatura,
éstos ejercicios permiten mantener o mejorar la amplitud articular
2. Técnicas que recurren a la cinesiterapia activa.- son utilizadas para conservar o Cada método ofrece beneficios psíquicos importantes, promoviendo la mejora
recuperar la movilidad articular, llevando a cabo ejercicios entre el movimiento en la calidad de vida del paciente. Cada tratamiento a la vez, puede o no requerir
elemental global y de regiones específicas. Son ejercicios llevados a cabo por el accesorios facilitadores, tales como:
214 215
- Accesorios estabilizadores: asientos fijos sumergibles, camillas verticalizadoras, adaptarnos al nivel de aprendizaje y progreso del paciente.
plataformas, barandillas, cuerdas, cinturones.
- Accesorios para flotabilidad: collarines, anillos, pullboy, rodillos, tablas. d. Hay que tomar en cuenta ciertas normas generales para la aplicación de téc-
- Accesorios que generan resistencia: aletas, guantes de natación, paletas. nicas de hidrocinesiterapia, sobre todo si ingresarán usuarios con déficits neuro-
lógicos3, 5.-
Es importante tener presente que trabajaremos en el medio acuático, lo que po- - Profundidad: 1.30 m con fondo horizontal,pendientes decrecientes a 1.50 o ascen-
dría suponer inseguridad en cada movimiento si no se cuenta con el conocimien- dentes a 1.20cm
to adecuado. - Estaciones de marcha: suelo escalonado con peldaños de profundidad decre-
ciente de aproximadamente 60 cm de ancho por 10 cm de altura, separados unos
Características generales para la implementación de programas de Neuroterapia de otros por barras paralelas de apoyo de 80 cm de altura. Pasillos de marcha con
acuática en tanque terapéutico. 3m de longitud, y profundidad ascendente de 1.50 m a 70 cm. (Figura 5)
- Accesibilidad: se efectúa por escalera con barandillas, rampas y elevadores hi-
El perfil de pacientes que puede beneficiarse de la Neuroterapia acuática, es cada dráulicos. Puede recurrirse a camillas.
vez más amplio. Si bien se ha comprendido ya, que el agua anula los efectos de
la gravedad, facilitando las actividades para potenciar habilidades, despertando
todos los receptores y mejorando la precepción corporal, es necesario identificar
todas aquellas características a considerar para poder aplicar un tratamiento ade-
cuado; partiendo de lo que debe reunir el paciente para poder ingresar al medio
acuático, pues, independientemente de los beneficios que proporcione, pueden
existir asociaciones clínicas a los signos neurológicos, que no permitan aprovechar
los efectos, o sean contraproducentes11.
Algunas recomendaciones generales para la inmersión, giran en torno a conside-

rar que no sólo habrá efectos psicomotores, sino metabólicos, situación por la cual
hay que tomar en cuenta lo siguiente:
a. El programa a realizar debe adaptarse a las posibilidades del paciente, por lo

que es indispensable llevar a cabo una exhaustiva evaluación neurológica que de-
termine si puede ser candidato o no. Los antecedentes patológicos son eje en la
anamnesis.
b. Además de los accesorios propios de la técnica o estrategia terapéutica que
se aplicará, es el terapeuta quien estimula, moviliza, estabiliza, dirige e impregna
seguridad, por lo que aunado a una excelente preparación metodológica, debe - Seguridad: barra de apoyo a lo largo de toda la pared de la piscina, a nivel del
estar entrenado en natación y primeros auxilios acuáticos (o al menos, contar con agua. Pueden incluirse barras perpendiculares en medio de la piscina.
un protocolo y equipo de contingencia). - Higiene personal: es indispensable tomar antes una ducha; así como ingresar
con traje de baño completo, gorro de natación, aquashoes. Sin ornamentas (are-
c. Trabajamos con capacidades, no dificultades, implicando que tenemos que tes o pulseras), maquillaje o barniz de uña.
216 217
e. Es importante tomar en cuenta las siguientes condiciones clínicas, asociadas a son múltiples, basándose en los efectos fisiológicos de la hidrocinesiterapia. Ade-
los síndromes neurológicos, pues no será recomendable la inmersión, considerán- más de ser individualizado, cada programa de tratamiento debe tener un matiz
dose como contraindicaciones relativas.- lúdico y de colaboración grupal que genere efectos neuropsíquicos importantes.
- Procesos infecciosos o inflamatorios agudos (Figura 6)
- Mal estado general de salud
- Alteraciones cardíacas o pulmonares graves en períodos no estables Pero cuidado, la inmersión simultánea y prolongada de varios pacientes en agua
- Insuficiencia orgánica grave- descompensación caliente, favorece la contaminación del medio o propagación de infecciones, por
- Insuficiencia circulatoria lo cual, debemos ser objetivos con respecto a terapias compartidas o individuales,
- Presencia de heridas abiertas o supurantes de acuerdo a las características de cada paciente.
- Hipertensión arterial no controlada
- Epilepsia no controlada
- Tuberculosis
- Diabetes no controlada
- Fobia a terror al agua
- Psicosis o desorientación
f. Para pacientes neurológicos, la temperatura del agua oscila entre los 34º y 36º C.
En caso de Lesión Medu-

lar, es recomendable en-
trenar entre los 28º- 30º C.
En caso de Esclerosis Múl-
tiple11, cuidar que la tem-
peratura no exceda los 27º
C. (Cuadro 5)
Plan de tratamiento en Neuroterapia acuática.

g. El tratamiento en tanque o piscina terapéutica tiene una duración variable,
considerando entre los 10- 30 minutos, según el estado general del paciente. Es Tal como se mencionó anteriormente, existen una gran variedad de técnicas en
conveniente iniciar con 10- 15 minutos, para aumentar gradualmente el tiempo, Hidrocinesiterapia que muestran potencial para implementarse en Neuroterapia
de acuerdo a su tolerancia, con una frecuencia de 2- 4 veces por semana. acuática. Aunque suene severa ésta declaración, puede decirse que no existe un
tipo de intervención que resulte ser más efectiva sobre otra, por la heterogenei-
Cada síndrome neurológico precisa un programa terapéutico específico, toman- dad de cuadros clínicos en el marco de fenómenos sindrómicos relacionados a
do en cuenta que la selección de pacientes es importante, y que las indicaciones enfermedad neurodegenerativa, daño neurológico o padecimiento neuromuscu-
lar. Situación por la cual, en éste apartado se pretende dar solución por medio de
218 219
un esquema general, que parta de los diez puntos de manejo de Halliwick, y se a la vez, que en miras de perfeccionarse y programarse sensorialmente, busque
orienten a etapas de intervención progresiva, en función de objetivos generales y ser variado- diferentes formas de ejecución-, con variabilidad- en diferentes pro-
comunes a las necesidades del individuo con trastornos neurológicos. fundidades o terrenos dentro del agua-, y con varianza -ante fuerzas externas que
deben resistirse-. (Figura 7)
En principio, el objetivo primordial es la reeducación funcional, dentro de un mar-
co de recuperación, mantenimiento o mejora de habilidades relacionadas a cua-
tro puntos esenciales: equilibrio, estabilidad, movilidad y coordinación. Para llegar
a la constitución eficaz de elementos clave para el control motor, es necesario
trabajar sobre:
• Aprendizaje motor
• Esquema corporal
• Estimulación somatosensorial
• Estimulación vestibular
• Orientación postural
• Regulación del tono muscular
Además, al aplicar cualquier tipo de ejercicio, sin importar la técnica, deben pro-
porcionarse guías que fomenten el desarrollo adecuado de patrones motores, en De acuerdo al concepto Halliwick12, existen diez puntos específicos que confor-
función de actividades ejecutadas dentro de un cuadro relativamente orientado a man una guía de manejo progresivo de actividades facilitadoras y funcionales:
lo que el paciente realiza fuera del agua; esto implica que los programas buscan el
movimiento funcional, partiendo de la ejecución ordenada en las siguientes etapas: - Adaptación al medio acuático.- punto importante pues el usuario puede percibir
inseguridad ante los efectos de la inmersión y flotación. De modo que, durante los
a. Apoyo en base.- entre más puntos de apoyo presente el paciente, mayor estabi- primeros cinco minutos, los ejercicios de adaptación acuática son necesarios, por
lidad habrá para la ejecución de actividades orientadas al equilibrio estático. En el ejemplo, caminata con asistencia del terapeuta, sujeción en barras, movimientos
medio acuático, la ingravidez dificulta el apoyo estable, por lo que, los accesorios leves circulares.
de flotación son un recurso óptimo para facilitar el proceso. - Desprendimiento.- una vez que el paciente adquiere mayor confianza, pueden
b. Control postural.- una vez proporcionados los estímulos somatosensoriales de llevarse a cabo las transiciones específicas a cada método para iniciar el proceso
apoyo, el sistema correspondiente, en colaboración al vestibular, regula el tono de facilitación.
muscular y postural, buscando que el paciente controle voluntariamente cada es- - Rotación vertical, rotación lateral, rotación combinada.- ésta serie de actividades,
tructura corporal, en función de los efectos de la flotación. que regularmente son dirigidas, permiten inducir disociaciones necesarias para
c. Desplazamiento del centro de gravedad.- en secuencia al control efectivo de las la alineación y estructuración global del cuerpo, generando a la vez conciencia
estructuras corporales, las transiciones efectivas surgen del desplazamiento del corporal. (Figura 8)
centro de gravedad, a partir de la posición de partida. Esta acción permite otorgar - Empuje.- estas actividades buscan por medio de resistencias, un efecto de carga
una dirección efectiva al movimiento, tomando en cuenta el control lumbo- pélvico. y descarga sobre diferentes estructuras corporales; permitiendo desarrollar mayor
d. Actividad fásica con intencionalidad.- representa la activación de la musculatu- balance muscular y estabilidad.
ra fásica para ejecutar patrones motores que requieren desplazamiento global o
segmentario. Implica un esfuerzo mínimo dentro del medio acuático, buscando
220 221
presentes los siguientes elementos para fijar objetivos claros y congruentes a las
necesidades funcionales del usuario:
a. Actividades orientadas a la estabilidad postural

b. Actividades orientadas al manejo del equilibrio estático y dinámico
c. Ejercicios de coordinación
d. Ejercicios generales de movilidad segmentaria y global
e. Actividades para auto- organización del movimiento
f. Ejercicios de flotación
g. Ejercicios de relajación
- Equilibrio.- el objetivo es trabajar sobre el equilibrio dinámico, por medio de des- h. Desplazamientos para facilitación- reeducación de marcha
plazamientos controlados y coordinados. i. Disociaciones- en busca de actividades de selectividad de la acción. (Figura 10)
- Deslizamiento turbulento.- recurriendo a los factores externos que asocian los
efectos mecánicos de la inmersión con el movimiento, los desplazamientos con
turbulencias impulsan un mayor esfuerzo por mantener la posición, al tiempo que
estimula la actividad doble simultánea. (Figura 9)
Resulta interesante identificar enfoques de rehabilitación funcional en el medio

acuático, constituyendo un recurso, no alternativo, sino complementario a los pro-
gramas convencionales en seco. La Hidrocinesiterapia muestra relevancia
- Progresión simple.- hace referencia a la ejecución libre de actividades que tanto en áreas de actuación neuroterapéutica, recurriendo a disímiles técnicas con el
en profundidad como en complejidad, progresan en función del potencial y evo- objetivo de promover la salud y rehabilitar individuos con disfunciones o déficits
lución del paciente. motores derivados de alteraciones neurológicas. Cada disfunción impacta direc-
tamente en la calidad de vida del individuo, limitando su actividad, restringiendo
Cada punto puede ser visto como directriz para el diseño de programas de trata- la participación social, e incurriendo en percepción de barreras en el entorno de
miento adecuados a las condiciones del área en que se trabaja, y a las posibilida- desenvolvimiento.
des del paciente para ejecutar las actividades. Motivo por el cual debemos tener
222 223
El abordaje integral que reúna estrategias complementarias y congruentes en 4. Nicholas JJ, Kevorkian G. Artritis. En: Susan J. Garrison, Manual de Medicina
principios y objetivos, constituye el alcance de una de las principales metas de la Física y Rehabilitación, 2nd ed. [sl]: McGraw-Hill-Interamericana; 2005. p. 50-66.
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Consideremos fundamental entonces, plasmar evidencia que reúna resultados 2008.pdf
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droterapia-y-fisioterapia- discopatias-lumbare .
224 225
Capítulo
EL PAPEL DE LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA EN

LAS ALTERACIONES NEUROLÓGICAS
10
Dr. Alexandro Santamaría Damián
RESUMEN
En el mundo, hay alrededor de 1.000 millones de personas con discapacidad por

trastornos neurológicos, esto impacta en el ámbito económico de cada país así
como en la calidad de vida del paciente y de sus familiares. Los pacientes con
alteraciones neurológicas conllevan un gran número de características fisiopato-
lógicas sin embargo, lo que respecta al sistema respiratorio es un común denomi-
nador llevándole a disminuir todavía más su funcionalidad e incluso a la muerte.
En este sentido, patologías como el Accidente Cerebrovascular, la Esclerosis Late-
ral Amiotrófica, la Esclerosis Múltiple, la enfermedad de Huntington, Enfermedad
de Parkinson, la Atrofia Espinal tipo 1, la Parálisis Cerebral y la Distrofia Muscular
de Duchenne cursan con debilidad de músculos respiratorios, acumulación de
secreciones e infecciones a lo largo de toda la vía respiratoria. Ante esta inminente
situación, el abordaje de la fisioterapia respiratoria juega un papel fundamental
para la prevención y disminución de la morbilidad, es por ello que el entrenamien-
to de los músculos respiratorios (promueve el mejor funcionamiento de la caja
torácica por medio de la activación de los músculos inspiratorios y espiratorios), la
espirometría incentiva (genera flujos inspiratorios elevados y mejora la distensibi-
lidad pulmonar), el uso de la máquina de insuflación y exsuflación (genera presio-
nes positivas y negativas que permiten la aspiración de secreciones) y la hiperinsu-
flación manual (introduce a los pulmones grandes cantidades de aire ayudando a
generar picos flujo de tos elevados promoviendo una tos eficaz), formen parte del
226 227
tratamiento para estos pacientes con enfermedades neurológicas. secundarias son las causas más importantes de años vividos con discapacidad (2).
Palabras clave: Enfermedades neurológicas; Higiene bronquial; Fisioterapia res- En Europa, los costes provocados por las enfermedades neurológicas en 2004 se
piratoria. cifraron en 139000 millones de euros, En la actualidad, con base en el crecimiento
demográfico y el envejecimiento poblacional se calcula una prevalencia de 1136
Abstract millones de personas con patología neurológica para el año 2030 (1). En este sen-
In the world, there are about 1000 million people with disabilities due to neuro- tido, la enfermedad vascular cerebral (EVC) es considerada un problema de gran-
logical disorders, this is shocking in the economic envoirnment of each country des implicaciones sociales, económicas y de salud pública a nivel mundial en la
as well as in the quality of life of the patient and his relativies. Patients with neu- población adulta y adultos mayores (3). Desde esta perspectiva económica, cual-
rological disorders involve a large number of pathophysiological characteristics quier alteración neurológica conlleva a un gasto sumamente elevado, sólo para la
however, what respects the respiratory system is a common denominator, leading Esclerosis Lateral Amiotrófica y la Distrofia Muscular de Duchenne, se calcula que
to further decrease its funcionality and even death. In this sense, patologies such el gasto es muy alto para el enfermo, sólo en este último en Europa, es necesario
as Stroke, Amyotrophic Lateral Sclerosis, Huntington´s disease, Parkinson´s Di- gastar en equipos que cuestan por arriba de los 5000 Euros (4) sin contar medica-
sease, Spinal Atrophy type 1, Cerebral Palsy and Duchenne Muscular Dystrophy mentos y otros servicios.
present with respiratory muscle weakness, accumulation of secretions and infec-
tions along the entire airway. Faced with this imminent situation, the approach of En general, los pacientes con deterioro neurológico severo tienen una alta inci-
respiratory physiotherapy plays a fundamental role for the prevention and reduc- dencia de diferentes trastornos respiratorios, y la insuficiencia respiratoria es en
tion of morbidity, wich is why the training of the respiratory muscles (promotes realidad una de las causas más frecuentes de infecciones, ventilación mecánica
the best functioning of the rib cage through the activation of the inspiratory and (5,6) y muy frecuentemente la muerte. En este sentido y sin restar importancia a
expiratory muscles), incentive spirometry (controlled genders and improvement alguna, el tratamiento de fisioterapia respiratoria en entidades patológicas como
of lung distensibility), the use of the insufflation and exsulation machine (genera- el Accidente Cerebrovascular ó Enfermedad Vascular Cerebral (7), la Esclerosis
tes pressures and negatives that allow the aspiration of secretions) and manual Lateral Amiotrófica (8,9), Esclerosis Múltiple (10), la enfermedad de Huntington,
hyperinflation (introduce the lungs large amounts of air helping to generate high enfermedad de Parkinson (11), Atrofia Espinal tipo 1 (12), Parálisis Cerebral (13) y la
cough flow spikes promoting effective cough), are part of the treatment for these Distrofia Muscular de Duchenne (14) resulta fundamental, ya que las característi-
patients with neurological diseases. cas propias de las mencionadas entidades patológicas, incluye alteraciones en el
sistema respiratorio (6).
Keywords: Neurological diseases; Bronchial higiene; Respiratory physiotherapy.
2. Epidemiología
1. Generalidades Las enfermedades neurológicas tienen una presencia impactante a nivel mundial
La Organización Mundial de la Salud en el año 2006, publicó que en el mundo, hay y son causa de morbilidad y mortalidad en la población afectada. En España por
alrededor de 1000 millones de personas con discapacidad por trastornos neuroló- ejemplo, se estima que entre un 13 y 16% de la población presenta algún tipo de
gicos (1). Sin embargo, dicha discapacidad resultante puede ser tratada con fines enfermedad neurológica, y alrededor de un millón y medio una enfermedad neu-
de mantenerla, disminuirla o eliminarla. La discapacidad llega a relacionarse, e in- rológica grave (1). Entre las enfermedades neurodegenerativas, se considera que
cluso a ser causa de pobreza, por lo que acciones de tratamiento forman parte de la Esclerosis Múltiple y la Esclerosis Lateral Amiotrófica tienen una alta incidencia
motivo ético y sanitario sobretodo en países subdesarrollados. En este sentido, los y una alta tasa de discapacidad (15).
daños neurológicos presentan una serie de alteraciones más específicas por las
cuales hay presencia de discapacidad de modo que las alteraciones neurológicas El Accidente Cerebrovascular es la segunda causa de muerte en todo el mundo y
228 229
la principal causa de discapacidad también a nivel mundial (7). Los estudios ante- La Esclerosis Múltiple es considerada la causa no traumática más importante de
riores han demostrado que el accidente cerebrovascular afecta no solo a los mús- discapacidad neurológica en adultos jóvenes, afecta a las mujeres con mayor fre-
culos de las extremidades superiores e inferiores, sino también a los del sistema cuencia que a los hombres y, por lo general, requiere de por vida de la atención
respiratorio (16). Se estima que la incidencia es de 1.5 a 2.7 / 100 000, la edad media sanitaria, incluida la fisioterapia. La esclerosis múltiple representa un problema
de inicio es de 64 años y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que considerable en la salud pública debido a la alta prevalencia, el inicio temprano y
las mujeres. En otro estudio, se reporta que a nivel mundial hay una prevalencia el efecto devastador en la vida del paciente así como de su familia (19). Esta pato-
del accidente cerebrovascular entre los 500 y 700 casos por 100000 habitantes. La logía en su mayoría, ocurre alrededor de la segunda o tercera década de la vida y
Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta una media de 200 casos nuevos tiene una proporción mujer: hombre de 2:1 (20). Se ha incrementado alrededor de
por 10000 habitantes y cada año en Europa y Estados Unidos se reportan entre todo el mundo, este aumento se estima que es de 2.1 millones en 2008 a 2.3 millo-
750000 y 1200000 casos nuevos, aunque también se reporta que la incidencia del nes en 2013. La prevalencia global fue de 30 en 2008 a 33 por 100000 habitantes
Accidente Cerebrovascular ha disminuido en países desarrollados, mientras que para el año 2013 (21) y una incidencia media de 4 casos por 100000, con un total de
casi se duplica en países en vías de desarrollo (17). 2,3 millones de personas con EM en todo el mundo (22). Por su parte, en México,
el aumento registrado en la prevalencia indica que hay 13 casos por cada 100000
Por su parte, en México ha pasado de ser la cuarta causa de mortalidad general en habitantes (21).
el año 2000, con poco más de 25000 muertes, a ser la tercera causa con más de
30000 sujetos fallecidos en el año 2008, además, en ese mismo periodo, se regis- La Atrofia Muscular Espinal se encuentra ligada al gen SMN, presenta una inci-
tró como la cuarta causa de muerte en adultos mayores a los 65 años y la séptima dencia de 1/6000 a 1/11000 nacidos vivos, sin registrar alguna diferencia relevante
en sujetos de 15 a 65 años de edad. En el periodo de 1990 a 2010 el Accidente cere- entre las distintas etnias y la mitad de ellos son correspondendientes a la Atro-
brovascular estuvo entre las primeras cinco causas de muerte en el país y para el fia Muscular Espinal tipo 1. La frecuencia de los portadores heterozigotos de la
2010 en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), registró alrededor de 23850 mutación del gen SMN1 (survival motoneuron 1) es de 1/40 a 1/70. Actualmente
admisiones hospitalarias en sujetos mayores de 0 años de edad, con una tasa de e independiente de lo anterior, la incidencia en comunidades como la española,
prevalencia de 439.31 por 100000 derechohabientes mayores de 60 años (17). se habla de una probable disminución a partir de la mayor práctica diagnóstica y
consejos genéticos a los padres portadores y sus familiares cercanos (23).
Respecto a la Esclerosis Lateral Amiotrófica, es considerada como una enferme-
dad rara, su incidencia anual es de 1-2 casos por cada 100000 habitantes y con una La Parálisis Cerebral es la causa más común de discapacidad infantil, presenta
prevalencia de 3-6 casos por cada 100000 habitantes. Junto con la enfermedad una prevalencia de 1.3 a 1.5 por 1000 nacidos en Europa, Australia y los Estados
de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson, la Esclerosis Lateral Amiotrófica es Unidos (24). Por su parte, en Europa también es considerada como la causa más
una de las principales enfermedades neurodegenerativas (11). En Europa, un es- frecuente de discapacidad motora en los niños y se estima que afecta de 2 a 3 por
tudio de estos países encontró que en hombres existe una mayor incidencia en 1000 nacimientos sugiriendo una asociación con retraso mental severo en 31%,
el que sobresalen dos picos de edad, una que oscila entre los 58 a 63 años para epilepsia en 21%, desarrollo severamente retardado con incapacidad para caminar
los casos esporádicos y la otra que oscila entre los 47 a 52 años para los familiares, en 20% y ceguera en 11% de los casos. Su esperanza de vida es generalmente más
sin embargo la enfermedad fue muy rara después de los 80 años. Por su parte, en baja que la de grupos sanos de edades similares, pero varía según la gravedad de
zonas africanas, asiáticas e hispánicas respecto a caucásicos europeos y nortea- la discapacidad motora y cognitiva (13).
mericanos, es menor. En Latinoamérica, existe poca información al respecto, sin
embargo la que hay arroja datos de incidencia en Argentina de 3,17 y 8,86 casos La Distrofia Muscular de Duchenne es la enfermedad neuromuscular más fre-
por 100000 habitantes por año, en Brasil de 0,4 y 0.9 a 1,5 casos por 100000 habi- cuente en niños y diagnosticados entre los 3 y 5 años, es una enfermedad recesiva
tantes por año (18). ligada al cromosoma X y afecta a uno de cada 3800-6300 nacidos vivos. Mun-
230 231
dialmente, su prevalencia es de aproximadamente 0,5 por cada 10000 varones, también a un patrón autosómico recesivo ligado al sexo dominante; un porcen-
dándose en España 1000 casos y 12500 en la Unión Europea (14). En México no taje de entre el 5-10% presenta demencia del tipo frontotemporal que aparece
hay reportes que indiquen la epidemiología de esta distrofia, sin embargo en el simultánea o posterior al inicio de la enfermedad (8,27). Es progresiva, incurable
Instituto Nacional de Rehabilitación, se menciona que la de tipo Duchenne es una y mortal causada por la pérdida de las neuronas motoras en la corteza, el tronco
de las más frecuentes (25). encefálico y la médula espinal, que eventualmente conlleva a fatiga, una debilidad
muscular global grave que de forma paralela va presentando situaciones ortopé-
3. Patologías dicas como contracturas, dificultad para la relajación, alteración en la sensibilidad,
3.1 Accidente cerebrovascular dolor, rigidez y deformidades articulares. Posteriormente, la debilidad incluye a los
En condiciones normales, el flujo sanguíneo cerebral presenta un equilibrio de músculos respiratorios y bulbares, esto último es lo responsable de la complica-
50-60 ml/100g/min gracias a la presión arterial y la barrera hematoencefálica, du- ción en el manejo clínico de los pacientes con ELA ya que conducen a complica-
rante el accidente cerebrovascular este equilibrio se altera disminuyendo las ci- ciones respiratorias potencialmente mortales. Otras alteraciones son de vital im-
fras mencionadas por la oclusión temporal o permanente de uno o varios vasos portancia como la asfixia, laringoespasmo, disartria, disfagia, complicaciones de
sanguíneos que irrigan una parte o todo el encéfalo, traduciéndose en un proceso la tos que juega un papel de vida o muerte ya que cuando está alterada presenta
inflamatorio localizado en el espacio intravascular así como muerte celular por acumulación de secreciones y predispone a neumonías (27). El rápido deterioro
necrosis (3). que se caracteriza en esta patología conduce a una parálisis avanzada con una
tasa de supervivencia media a partir de 1 a 5 años. Sólo el cinco por ciento de estos
Después del accidente cerebrovascular, la pérdida de la capacidad para la produc- pacientes viven más de una década después que se les diagnostica con Esclerosis
ción de fuerza normal contribuye de manera importante en la limitación de las Lateral Amiotrófica. Se desconocen los orígenes exactos de la ELA pero se discu-
actividades de la vida diaria, dicha limitación en la producción de fuerza conlleva ten varias causas en los que se menciona un impacto hereditario, toxicidad del
a debilidad que afecta no solo a los músculos de las extremidades superiores e glutamato e infecciones virales (28) y su progresión lleva a la muerte al paciente
inferiores, sino también a los del sistema respiratorio, en este sentido, los pacien- en un periodo menor a los 5 años posterior a su inicio (8).
tes típicamente muestran un desacondicionamiento físico, una fuerza volunta-
ria máxima disminuida y una resistencia reducida de los músculos inspiratorios 3.3 Atrofia muscular espinal
y espiratorios, así como una alteración en el movimiento de la parrilla costal y de El hablar de esta patología, sin duda implica la mención de atrofias musculares
los valores de presión inspiratoria y espiratoria máxima (variando de 17 a 57 cm espinales las cuales son un grupo de trastornos genéticos que son producidos por
H2O en personas después de un accidente cerebrovascular en presión inspira- la degeneración de las motoneuronas localizadas en la zona anterior de la médu-
toria, comparado con aproximadamente 100 cm H2O en adultos sanos, y valores la y que progresivamente van ocasionando debilidad muscular. De las distintas
medios de presión espiratoria máxima que varían de 25 a 68 cm H2O, comparado atrofias musculares espinales, la más frecuente es la debida a la alteración del gen
con aproximadamente 120 cm H2O en adultos sanos), siendo esto último origen SMN1, localizado en el cromosoma 5q13, y es de herencia autosómica recesiva que
de complicaciones respiratorias las cuales son una de las principales causas de produce atrofia muscular progresiva de predominio proximal y de un amplio es-
muerte no vascular (7). Además de otras complicaciones como los volúmenes pul- pectro de gravedad. Werdnig fue el primero en describirla en el año de 1890 y más
monares reducidos, existe menor eficacia funcional del diafragma (26) y afección adelante, Hoffmann hizo lo propio. Estas atrofias siguen un espectro continuo de
del patrón respiratorio (16). gravedad, pero se distinguen cuatro tipos, la tipo 1 o enfermedad de Werding-Ho-
ffmann, la tipo 2 ó intermedia, la tipo 3 o enfermedad de Kugelberg-Wellander
3.2 Esclerosis Lateral Amiotrófica y la de tipo 4 propiamente dicha, cada tipo se relaciona con la intensidad de los
La Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurodegenerativa, síntomas siendo la de mayor gravedad el tipo 1 y la más leve la de tipo 4 (23).
puede estar asociada a un patrón de herencia autosómica dominante, incluso
232 233
3.4 Distrofia muscular de Duchenne 3.6 Parálisis cerebral

Esta patología forma parte del grupo de las enfermedades neuromusculares que La parálisis cerebral es un trastorno del desarrollo que resulta de una lesión en el
tienen una afección músculo-esquelética que junto a la pérdida del músculo, se cerebro prenatal o postnatal (31). El diagnóstico suele realizarse entre los 12 y los
va debilitando progresivamente (29). La Distrofia Muscular de Duchenne es el re- 24 meses utilizando una combinación de evaluaciones motoras estandarizadas,
sultado de la mutación del gen de la distrofina que conlleva a la ausencia de una neuroimágenes y un historial médico, el camino de la causa hacia la Parálisis Ce-
proteína que permite la estabilidad estructural en el músculo de modo que al rebral no se conoce bien, pero los factores de riesgo incluyen bajo peso al nacer,
faltar, se presenta una degeneración muscular progresiva. Es diagnosticada entre anomalías placentarias, asfixia al nacer, infecciones neonatales, parto por cesárea
los 3 y los 5 años de edad, la debilidad muscular continúa y el paciente se hace de emergencia, obesidad materna y bajo nivel socioeconómico. La evidencia ac-
dependiente a la silla de ruedas antes de llegar a la adolescencia, posteriormente tual sugiere que una proporción significativa de los casos tienen un componente
hay complicaciones neurocognitivas, ortopédicas, cardiacas y respiratorias (14,30). genético y aquellos con antecedentes familiares de la parálisis cerebral tienen un
Clínicamente, el paciente cursa con distintas fases o estadios iniciando con la am- mayor riesgo de presentarla, sin embargo, más allá de la etiología, sus característi-
bulatoria temprana, seguida de la ambulatoria tardía para posteriormente la no cas distintivas son el funcionamiento anormal de la motricidad fina y gruesa (24).
ambulatoria temprana y finalmente con la no ambulatoria tardía, es en esta úl- La parálisis cerebral se define de manera general como “un grupo de trastornos
tima fase en la que se presentan las complicaciones cardio-respiratorias como la permanentes del desarrollo del movimiento y la postura, que causan una limita-
hipoventilación que a su vez provoca apneas periódicas, cefaleas matutinas, náu- ción de la actividad, que se atribuyen a trastornos no progresivos que se producen
seas, fatiga, pérdida de apetito y deterioro cognitivo. Las alteraciones ortopédicas en el desarrollo del cerebro fetal o infantil” (32). En este trastorno, las anomalías de
como la escoliosis, agrava la función respiratoria y junto con la disfunción bulbar la fuerza y el tono muscular, las contracturas y el crecimiento anormal de los hue-
y el movimiento de la glotis representan una de las principales causas de muerte sos deterioran las propiedades biomecánicas afectando la zona central del cuerpo
en estos pacientes (4,14,29,30). alterando la biomecánica y las funciones esenciales. Los síntomas que causan la
mayor preocupación son la disfunción motora caracterizada por la anormalidad
3.5 Esclerosis múltiple del tono muscular y el patrón de movimiento, el control postural deficiente, el
La esclerosis múltiple es una enfermedad autoinmune crónica, desmielinizante retraso del desarrollo motor, además, la disfunción motora causa la limitación de
inflamatoria crónica del sistema nervioso central y afecta típicamente a adultos la actividad funcional y resulta en complicaciones y deformidades secundarias
jóvenes genéticamente susceptibles, involucra deterioro cognitivo como motor, relacionadas con el sistema músculo-esquelético (31,32), contracturas articulares,
pueden experimentar una amplia gama de síntomas entre los que se encuentran músculos acortados, atrofia muscular, desarrollo de anormalidades para el inter-
los trastornos respiratorios (10,20). Usualmente tiene dos etapas de desarrollo (una cambio gaseoso (hipercapnia e hipoxemia), alteraciones respiratorias asociadas
inflamatoria y otra degenerativa), clínicamente tiene tres presentaciones: una ca- al sueño, obstrucción de vías aéreas, daño pulmonar, función respiratoria com-
racterizada por episodios de remisión y recurrencia (remisión-recaída), otro con prometida, disminución del volumen pulmonar debido a la debilidad de los mús-
progresión gradual (primaria progresiva) y uno más que consiste en la conversión culos respiratorios y el crecimiento torácico asimétrico, que puede aumentar la
de remisión-recaída en forma progresiva (secundaria progresiva) (20). tasa de infección en el sistema respiratorio y mortalidad, neumonía, atelectasia,
Los déficits motores en la esclerosis múltiple afectan no solo a los músculos de bronquiectasia, apnea del sueño y obstrucción de las vías aéreas (13,31).
las extremidades, sino también a los músculos ventilatorios, tanto en términos de
disminución de la fuerza como de resistencia. Al igual que la debilidad muscular 4. Características comunes que afectan el sistema respiratorio del paciente
de las extremidades que ocurre temprano en la enfermedad, esto también ocurre neurológico (Tabla 1).
con los músculos ventilatorios. En última instancia, las complicaciones respirato- Desde una perspectiva fisiopatológica, los sujetos que presentan algún daño o al-
rias se consideran la principal causa de morbilidad y mortalidad en individuos con teración neurológica, en una gran mayoría, ven comprometida la función pulmo-
esclerosis múltiple avanzada (19). nar, por ejemplo, el accidente cerebrovascular, la esclerosis lateral amiotrófica, la
234 235
atrofia muscular espinal, la distrofia muscular de Duchenne, la esclerosis múltiple Tabla 1. Características de pacientes con afección neurológica que alteran el
y la parálisis cerebral presentan debilidad de los músculos respiratorios y deterioro sistema respiratorio (Elaboración propia).
del mecanismo de la tos (5,14).
La incapacidad para eliminar las secreciones y el compromiso respiratorio asocia-

do aumentan significativamente la morbilidad y la mortalidad en pacientes con
enfermedades neurológicas y neuromusculares, este compromiso con la función
respiratoria es principalmente el resultado de debilidad de los músculos inspira-
torios y espiratorios (33) en este sentido, una tos efectiva depende de la capacidad
de los músculos inspiratorios para alcanzar una inspiración de alrededor del 80%
de la capacidad pulmonar total, seguido del cierre de la glotis y una pausa con un
aumento del volumen pulmonar. Así, posterior a la contracción de los músculos
espiratorios, la presión intratorácica aumenta y, cuando la glotis se abre, el aire es
expulsado y las secreciones son propulsadas hacia las vías respiratorias centrales.
El deterioro del reflejo de la tos se traduce en un aclaramiento insuficiente de las
vías respiratorias que puede provocar infecciones, neumonía, atelectasia e insufi-
ciencia respiratoria relacionada con la acumulación de secreciones lo que puede
llevarles a un incremento en la probabilidad de muerte (tasa de mortalidad del
79%), en comparación con aquellos con la capacidad de generar picos altos de tos
(tasa de mortalidad del 50%) (5). Desde una perspectiva de cantidades, aquellos
pacientes adultos que no alcancen 2.6 l/seg, y 1.6 l/seg en niños, tendrán una tos
disminuida y dificultad para eliminar secreciones (34).
Otro aspecto que es de importancia elevada mencionar, es el correspondiente a

la parálisis bulbar que en las enfermedades neuromusculares se presenta, ya que
afecta a los grupos de músculos abductores y aductores que controlan la glotis, en
este sentido, la parálisis del músculo aductor puede limitar la capacidad de cerrar
la glotis para generar una fase de compresión en la maniobra de la tos limitando
la fuerza de expulsión y si además está presente también la debilidad de los mús-
culos espiratorios, se agrava la situación. Los pacientes con debilidad muscular es-
piratoria de leve a moderada pueden experimentar una limitación sustancial en la
presión espiratoria. La incapacidad para generar presiones espiratorias adecuadas
(independientemente de la cantidad de gas que se inhala) dará como resultado
presiones dinámicas bajas junto con velocidades de flujo espiratorio disminuidas
(35).
236 237
4.1 Tos Por otro lado, diferentes patologías alteran el mecanismo de la tos desde el punto
Con base en lo mencionado en el apartado anterior, profundizar en los aspectos de vista de la inhibición del reflejo, de la fuerza muscular así como del mecanismo
relacionados a la tos resulta fundamental para comprender mejor el papel de la mucociliar (6). Desde la prespectiva de este último, la función de los cilios gra-
fisioterapia en las alteraciones del sistema pulmonar en el que la eliminación de cias a su movimiento centrípeto junto con el aumento transitorio del flujo aéreo
secreciones se encuentra inhibida o disminuida. En este sentido, el mecanismo de permite que las secreciones sean movilizadas y eliminadas, sin embargo, factores
la tos es desencadenada por la estimulación de receptores químicos y mecánicos como el envejecimiento, el tabaco, inhalación de ciertas condiciones ambientales
ocasionados por el tacto, el desplazamiento e incluso la temperatura, presencia y patologías como bronquiectasias, fibrosis quística ó la discinesia ciliar alteran su
de gases y humos nocivos (30). La tos está comprendido por varias fases que cum- estructura y función (5).
plen la función de mantener las vías respiratorias libres de elementos ajenos a la
vía aérea así como la eliminación del exceso de secreciones producidas princi- 4.2 Prueba de caminata de 6 minutos
palmente durante en procesos patológicos (6) evitando infecciones respiratorias, Un abordaje relacionado a la evaluación de considerable relevancia es la prueba
atelectasias e insuficiencia respiratoria (30), es por ello que a esta respuesta se le de caminata de 6 minutos, esta prueba aporta una alta confiabilidad y validez
considera como un mecanismo de defensa. (37), requiere del esfuerzo muscular submáximo (38). Para su aplicación, es reco-
mendable que se lleve a cabo en pasillos rectos con superficie rígida de 30 metros
En la primera fase, se realiza una inhalación correspondiente a un 60-90% de la indicando con una cinta brillante en el piso el inicio y el final completando 60
capacidad pulmonar, posteriormente en la siguiente fase, hay un cierre glótico metros con cada vuelta (39). Por medio de ella se puede conocer la capacidad que
de aproximadamente 0.2 segundos, paralelamente se acompaña de una contiene el sujeto para caminar, la progresión de su enfermedad, la disminución del
tracción de los músculos espiratorios torácicos y abdominales lo que incrementa rendimiento, función cardiopulmonar así como la eficacia del tratamiento reci-
la presión intratorácica de hasta 300 cm H2O; en la última fase, la glotis se abre bido reflejando la capacidad funcional en términos de las actividades de la vida
súbitamente por 20-40 milisegundos elevando la velocidad del flujo aéreo de 12 diaria, en este sentido, la fatiga puede detectarse mediante una disminución en la
metros/segundo (360-1000 L/minuto) y generando una rápida salida de aire arras- velocidad del 4.6% entre el primer y último minuto en pacientes con enfermeda-
trando las secreciones y material extraño a la vía respiratoria (30, 36). des neuromusculares pediátricos y adultos, recientemente, mencionada prueba
se utilizó en pacientes con miopatías para medir el grado de fatiga ya que esta es
Existen pruebas que permiten la medición funcional de la tos como la Presión una característica de mencionada patologías (37,38,40).
espiratoria máxima (Pemáx) identifica la presión máxima que es generada por
los músculos espiratorios, su medición se lleva a cabo después de una inspiración Por su parte, las alteraciones de la marcha en la Esclerosis Múltiple oscila en una
máxima acercándose a la capacidad pulmonar total. La presión gástrica durante prevalencia del 75% estando presente incluso en etapas tempranas de la enfer-
la maniobra de tos (Pga-tos) calcula la fuerza que es generada por los músculos medad relacionándose a la disminución en su velocidad, la cadencia y longitud
espiratorios durante la expulsión arrojando valores normales por arriba de 175 cm/ del paso, incremento en el tiempo del mismo, del doble apoyo, alteración en la
H2O en hombres y 100 cm H2O en mujeres. La capacidad máxima de insuflación postura con asimetría durante la marcha, afectando a la calidad de vida (38) con
(MIC) se refiere al volumen máximo intratorácico llevado a cabo por la persona, en efectos psicológicos y emocionales (41).
el que debe ser mínimo de 1500 ml para evitar la retención de secreciones. En lo
que respecta al pico flujo de tos (PFT), este determina la capacidad del organis- La prueba de caminata de 6 minutos es recomendada para medir la aptitud car-
mo para eliminar secreciones durante la tos, medidas menores a los 2.7 L/s están diorrespiratoria en sujetos que sufrieron un accidente cerebrovascular, aunque
correlacionados al incremento de la mortalidad principalmente en pacientes con también se recomendó que sea acompañada de una prueba de caminata Shuttle
enfermedad neuromuscular (6) incremental (42). En lo que respecta a los pacientes con Esclerosis Lateral Amio-
trófica, la capacidad de caminar es un predictor de supervivencia además, men-
238 239
cionada prueba tiene un valor agregado correspondiente a la cuantificación de la mucociliar exponiéndolos a traqueobronquitis, neumonías, retraso en el destete y
función ambulatoria y el déficit motor (41). Con el mismo fin de medir la función aumento en la mortalidad (46).
motora, esta prueba también se utiliza en sujetos con Distrofia Muscular de Du-
chenne incluso puede ser utilizada en estos mismos pacientes como predictor en Recientemente, técnicas como la espiración lenta prolongada, el drenaje retró-
la progresión de la enfermedad (43). grado rinofaríngeo juegan un papel más protagónico en la bronquiolitis respecto
a algunas técnicas antiguas, esto último por la presencia de resultados con efec-
Otra condición patológica con la que la prueba de caminata de 6 minutos pue- tos positivos en lo que se refiere a la eliminación de secreciones, reducción de las
de evaluar y cuantificar las habilidades para caminar, es la correspondiente a la puntuaciones clínicas y el malestar respiratorio junto con la mejoría de signos,
Parálisis Cerebral Espástica, específicamente en niños con nivel de I a III según el síntomas y la permanencia hospitalaria (47). aunque sigue siendo necesario más
sistema de clasificación de la función motora gruesa (GMFCS) principalmente por estudios para confirmar estos hallazgos. Por su parte y con el afán de buscar más
alteraciones en el tono, control motor selectivo deficiente y debilidad muscular evidencia a las técnicas de fisioterapia respiratoria, otra investigación menciona
generando fuerzas articulares alteradas que producen anormalidades estructu- que la técnica del drenaje autógeno (DA) mejora la resistencia inspiratoria aunque
rales y por lo tanto una marcha deficiente, por lo que es necesario monitorear los sólo en el nivel proximal y de manera global en pacientes con fibrosis quística (48).
cambios producidos en la capacidad funcional a lo largo de la infancia mediante
evaluaciones repetidas con la prueba de caminata de 6 minutos (39). 5. Fisioterapia respiratoria en el paciente neurológico
5. Fisioterapia respiratoria Diversas patologías que cursan con alteraciones en el sistema respiratorio, entre
ellas las que se mencionan en el presente escrito, necesitan de un abordaje sani-
La fisioterapia respiratoria ha sido propuesta para apoyar al paciente en la limpie- tario, en el que se encuentra la fisioterapia respiratoria. Diversas técnicas permiten
za bronquial y con ello la eliminación de secreciones disminuyendo la resistencia atender al paciente según las características clínicas propias de la patología que
de la vía aérea y mejorando el intercambio de gases para reducir el gasto energéti- a su vez son comunes entre sí. La capacidad de continuar generando estos “picos
co y el trabajo respiratorio (44). En este sentido, la fisioterapia respiratoria torácica de flujo” durante la tos se correlaciona con una mejor supervivencia, a pesar de
convencional (FRC) que incluye a la percusión, la vibración, el drenaje postural la presencia de una profunda debilidad de los músculos respiratorios, es por ello
y la tos por medio de la aceleración del flujo espiratorio, se ha utilizado durante que, la tos asistida de forma manual, el apilamiento de la respiración y la insufla-
largo tiempo, sin embargo presentan inconvenientes como angustia al paciente y ción-exsuflación mecánica se han utilizado para tratar a pacientes con dificultad
presencia de fracturas costales por otro lado, hay técnicas basadas en las modifi- para eliminar secreciones (6). Sin embargo, hay también otras técnicas utilizadas
caciones del flujo aéreo como las espiraciones pasivas lentas y forzadas (44). Otros en estos pacientes como el entrenamiento de músculos respiratorios (7), la espi-
autores hacen mención de técnicas como percusión, ciclo activo respiratorio, dre- rometría incentiva (26), activación del diafragma (16), hiperinflación manual (5),
naje autógeno, uso de aditamentos de presión espiratoria positiva y de oscilación, EDIC (49), tos manual y mecánicamente asistida (6) y la respiración glosofaríngea
la espiración lenta total con glotis abierta (ELTGOL) (45). (30,34) (tabla 2).
En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), la fisioterapia respiratoria juega un 5.1 Entrenamiento de los músculos respiratorios
papel importante en la eliminación de secreciones optimizando la compliancia Un abordaje basado en el fortalecimiento de los músculos respiratorios es me-
pulmonar y disminuyendo el trabajo respiratorio, en este sentido, los pacientes diante entrenamiento de estos músculos, en este abordaje los pacientes realizan
que se encuentran en la UCI y sometidos a ventilación mecánica, generalmen- ejercicios respiratorios de manera repetitiva en contra de una carga externa que
te cursan con acumulación e impacto de secreciones lo cual se relaciona con la depende de un umbral de presión o resistencia de flujo respondiendo a una adap-
intubación traqueal ya que esta puede perjudicar el reflejo de la tos y la acción tación posterior a un estímulo que sobrecarga las fibras musculares, siguiendo
240 241
el mismo principio de lo que sucede en cualquier otro músculo esquelético, di- 5.2 Espirometría incentiva
cha adaptación permite tener un efecto sobre la resistencia traduciéndose en un La Espirometría Incentiva es regularmente usada en la fisioterapia respiratoria es-
trabajo muscular más eficiente durante las actividades de la vida diaria. En una timulando al paciente para que realice inspiraciones lentas, profundas y máximas
revisión sistemática se mencionó que posterior a un accidente cerebrovascular, durante un tiempo prolongado, además se acompaña de una retroalimentación
el entrenamiento de los músculos respiratorios durante 30 minutos, cinco veces visual, lo que permite el estiramiento y la apertura de las vías respiratorias colap-
por semana, durante cinco semanas, incrementa la fuerza de los músculos men- sadas, incrementa la presión transpulmonar y promueve una mejor ventilación al-
cionados así como la reducción en el riesgo de complicaciones respiratorias como veolar (50). La Espirometría Incentiva resulta fácil de usar con efectos secundarios
neumonía e infecciones pulmonares (7). Este mismo autor, menciona que ade- prácticamente nulos y después que el paciente aprende la técnica no requiere su-
más de los beneficios mencionados, hay también mejoría en la función pulmonar pervisión constante, aunado a ello es importante también mencionar que el gasto
(Capacidad vital forzada (CVF), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1) y económico resulta bajo comparado con otras intervenciones. Han sido mencio-
pico flujo espiratorio (PFE) disnea (utilizando la escala de Borg) y en la capacidad nados diversos beneficios por el uso de la Espirometría Incentiva, por ejemplo, en
de caminar impactando positivamente en sus actividades (índice de Barthel) (16). una población con Parálisis Cerebral de nivel I-IV según el GMFCS, mediante un
ensayo clínico, se demostró beneficios en la función pulmonar para la CVF, VEF1
En otro estudio, pero en pacientes con Esclerosis Múltiple y Esclerosis Lateral y el PFE (50).
Amiotrófica, el entrenamiento de los músculos respiratorios mejoran la fuerza y
la función ventilatoria (gracias al incremento del volumen espiratorio forzado en 1 Respecto a los pacientes con Accidente Cerebrovascular con edades comprendi-
segundo) y de la fuerza en músculos respiratorios (gracias a la presión inspiratoria das entre los 39-74 años, evaluados con la Escala NIHSS (National Institute of Heal-
y espiratoria máxima), sin embargo, la capacidad vital forzada, el volumen venti- th Stroke Scale), la espirometría incentiva mejora la expansión de la caja torácica y
latorio máximo y la caminata de 6 minutos no sufrieron cambios (7). Lo mencio- reduce la asimetría entre el lado derecho e izquierdo durante la misma maniobra,
nado concuerda con lo expuesto en un estudio de Reyes (11) en el que se indica la incrementando la espiración sobretodo en el lado parético (26).
mejora en la fuerza y la resistencia de los músculos respiratorios principalmente
en estadios tempranos de Esclerosis Múltiple, lo que puede retrasar la progresión 5.3 Insuflación y exsuflación mecánica
de la alteración de estos músculos así como prevenir y reducir la frecuencia de Por otro lado, la insuflación-exsuflación mecánica es una técnica utilizada en su-
neumonía por aspiración. Este mismo estudio hace referencia a la mejora en pa- jetos con capacidad nula o reducida para toser y expectorar ayudándoles a in-
rámetros correspondientes a la disnea y a volúmenes y capacidades pulmonares crementar los flujos aéreos mediante cambios bruscos de presión positiva para
de la función respiratoria. incrementar la inspiración y presión negativa incrementando el flujo espiratorio, a
través de una máscara o a través del tubo de la traqueotomía (6,36), siendo capaz
Por otro lado, se menciona que con base también en una revisión sistemática, hay de succionar y eliminar las secreciones de la vía aérea (36, 51).
evidencia limitada respecto al entrenamiento de los músculos inspiratorios para
el fortalecimiento en pacientes con Esclerosis Lateral Amiotrófica (28). En dicha Un estudio registró la aplicación de este equipo en pacientes con Parálisis Ce-
revisión se señaló que en sólo un estudio, se encontró que el entrenamiento de rebral cuadripléjica de 6 meses a 18 años, en el que la insuflación y exsuflación
los músculos inspiratorios impactó en el tiempo de supervivencia. En sujetos con mecánica ayudó a la limpieza bronquial disminuyendo la estancia hospitalaria así
Parálisis Cerebral con nivel I y II del Sistema de Clasificación para la función Motora como las atelectasias en estos pacientes (52). El protocolo de intervención en este
Gruesa (GMFCS) también se ha utilizado este abordaje, en este sentido, la fuerza estudio consistió en la aplicación de la insuflación-exsuflación mecánica 3 veces al
muscular, el control del tronco, las actividades de la vida diaria, la capacidad de día, de 3-5 ciclos de insuflación-exsuflación con presiones iniciales de +15 cm H2O
ejercicio funcional y la calidad de vida mejoran (32). a -15 cm H2O y una presión máxima de + 40 cm H2O a - 40 cm H2O. Para cada
insuflación y exsuflación el tiempo fue de 2-3 segundos y los descansos fueron
242 243
durante la succión de secreciones de la boca, nariz o tubo de traqueostomía; se ron datos en el que la hiperinsuflación manual también mejora la capacidad vital
realizaron de 4-6 series con una duración de 20-30 minutos. y la capacidad inspiratoria en sujetos con Esclerosis Lateral Amiotrófica (35). En
otro estudio de tipo narrativo, se mencionó dicha técnica aplicada en sujetos con
La insuflación-exsuflación mecánica debe realizarse con precaución en pacientes daño en la función respiratoria y en la habilidad de toser, 5 veces por sesión dentro
con Esclerosis Lateral Amiotrófica ya que cuando presentan síntomas bulbares de un programa de rehabilitación, después de un seguimiento de 2 años, arroja
existe una aducción laríngea durante la insuflación, predominantemente a nivel una mejoría en el declive de la capacidad vital (10). En este mismo estudio se habla
supraglótico, lo que parece comprometer el flujo inspiratorio durante la insufla- del reporte de beneficios con esta técnica en pacientes con otras enfermedades
ción mecánica, además existe un movimiento hacia atrás de la base de la lengua neuromusculares. Por último, los pacientes con Parálisis Cerebral a menudo cur-
que podría obstruir el flujo de aire en la hipofaringe, sin embargo, las presiones san con una respiración superficial, respiración paradójica y bajo volumen respi-
positivas (30 cm H2O) y flujos de aire más bajos combinados con tiempos inspiratorio, lo que puede conducir a un desarrollo de microatelectasias y disminución
ratorios más largos pueden contribuir a una mejor estabilidad laríngea durante de distensibilidad pulmonar (52), por lo que la hiperinsuflación podría beneficiar
la insuflación, quizás al prevenir o reducir el impacto de los circuitos reflejos larín- también a estos pacientes.
geos protectores y las fuerzas de succión intraluminales inducidas por el efecto
Bernoulli (36, 51). Por otro lado, es recomendable que al aplicar la insuflación se Por otro lado, la técnica utilizada juega un papel importante , ya que en un expe-
induzca a la insuflación activa ya que el reclutamiento activo del diafragma junto rimento de laboratorio, se observó que los flujos inspiratorios elevados durante la
con la estimulación vagal, incrementa la actividad el músculo cricoaritenoideo y hiperinsuflación manual, puede ser ineficaz en sujetos mecánicamente ventila-
con ello la abducción de la laringe facilitando el flujo de aire. dos, sin embargo, al aplicar flujos inspiratorios lentos, la eliminación de secrecio-
nes puede ser favorecida (35). En este mismo estudio, se menciona que el flujo
Dichos beneficios de la insuflación-exsuflación mecánica son también vistos en inspiratorio puede mover las secreciones situadas distalmente cuando el pacien-
la Distrofia Muscular de Duchenne incluso con escoliosis, llegando a prevenir la te está sedado y sin el reflejo tusígeno, recomendando que el tiempo espiratorio
traqueostomía y hospitalizaciones gracias a la eliminación de secreciones. En este durante el volumen corriente deba durar más de 3 segundos. Un aspecto más a
sentido, se ha sugerido presiones de insuflación entre los +15 a +40, y para la exsu- tener presente en pacientes con ventilación mecánica, se refiere al sometimiento
flación entre -15 a -40 cm H2O (41). Otras entidades patológicas en las que ha sido de la succión endotraqueal, relacionado a ello, este proceso del volumen pulmo-
recomendada la insuflación-exsuflación mecánica son aquellas con alteraciones nar final espiratorio sufre una pérdida, por lo que se recomienda la hiperinsufla-
de la caja torácica y que cursan con enfermedad pulmonar restrictiva, la disfun- ción manual para restaurarlo posterior a mencionada succión (53).
ción diafragmática, debilidad respiratoria con incremento en la producción de se-
creciones, en aquellas que cursen con ventilación mecánica invasiva prolongada y Otra técnica similar a la hiperinsuflación, es la realizada por medio de la activación
en pacientes politraumatizados con los fines ya mencionados (30). de los músculos glosofaríngeos, conocida también como respiración de rana. Se
realiza mediante la contracción de los músculos de la boca y la faringe llevando
5.4 Hiperinsuflación manual pequeños bolos de aire a través de la laringe hasta los pulmones, durante este
procedimiento la glotis se cierra de modo que atrapa el aire acumulado en los
El uso de una bolsa resucitadora en la fisioterapia suele tener distintos usos, uno pulmones, dando oportunidad a que el siguiente bolo aéreo se acumule a los an-
de ellos es la hiperinsuflación pulmonar. Esta bolsa llamada también reanimador teriores hasta llegar a juntar un volumen satisfactorio, para la posterior expulsión
manual o hiperinsuflador manual permite introducir al paciente una cantidad de brusca del aire contenido, por medio de una tos (30,34).
flujo aéreo mediante el apilamiento de aire llegando hasta la insuflación máxima y
con ello poder alcanzar un pico flujo de tos (PFT) elevado permitiéndole reducir las
atelectasias y mejorar el aclaramiento mucociliar (4,9). Recientemente se arroja-
244 245
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250 251
11
das profesionalmente producen mejoras físicas, emocionales y mentales en los
pacientes neurológicos.
Partiendo desde una contextualización acerca de la teoría y práctica de las tera-

pias artístico- creativas, en este texto, se aborda la importancia de los lenguajes
Capítulo artísticos en la rehabilitación y su impacto en el paciente neurológico.
Palabras clave: Terapias artístico- creativas, neurorehabilitación, Arteterapia.
SUMARIO
TERAPIAS ARTÍSTICO – CREATIVAS EN NEURORE- 1. Terapias artístico- creativas. 2. Importancia de las terapias artístico-creativas en
HABILITACIÓN rehabilitación. 3. Terapias artístico-creativas en neurorehabilitación. 4. Aplicación
de las terapias artístico- creativas: taller experimental. 5. Conclusiones
Georgina Sosa Moreno ABSTRACT

Andrea Gabriela Martínez Caballero ¿Why we need to use art resources with neurological patient? Empathy, creativi-
Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades ty, comunication, motor control, coordination, discovery, movement, sensitization,
emotional expression, inclusion, cognitive processes developement and rythm
RESUMEN are keywords to define some benefits that creative art therapies can offer to neu-
¿Por qué utilizar los lenguajes artísticos en el paciente neurológico? Empatía, rological patients. This question was the basement to develope a workshop that is
creatividad, comunicación, control motor, coordinación, descubrimiento, mo- described in this writing. The workshop was hosted by the Second Iberamerican
vimiento, sensibilización, expresión emocional, inclusión, desarrollo de procesos Congress of Neurorehabilitation, this was an opportunity to release the benefits of
cognitivos y ritmo, son palabras claves para definir algunos beneficios que obtie- creative art therapies in neurorehabilitation. The grupal artistic activities help the
nen los pacientes neurológicos a través de las Terapias Artístico- Creativas. Este people to increase their affectivity, selfconfidence, help to express their emotions,
planteamiento fue la base para desarrollar el taller, que se describe en este escrito, to promote the communication by making new social relationships.
el cual se impartió dentro del marco del Segundo Congreso Iberoamericano de The theory also talks about the physical benefits that creative art therapies can
Neurorehabilitación para dar a conocer los beneficios de las Terapias Artístico- offer. Professional art therapies give physical, emotional and mental improve-
Creativas en neurorehabilitación. ments to neurological patients. In this text is taken into consideration the theory
and practice of creative art therapies to manifest the importance of art resources
Las actividades artísticas grupales ayudan a las personas que las realizan a mejo- in rehabilitation and the impact that have with neurological patients.
rar su afectividad, a expresarse emocionalmente, promueven la comunicación al
establecer nuevas relaciones sociales, ayudan a mejorar la autoestima gracias al Keywords: Creative art therapies, neurorehabilitation, art therapy
aumento de confianza en sí mismos y a la posibilidad de poder controlar la activi-
dad que se realiza. CONTENTS
1. Creative art therapies. 2. The importance of creative art therapies in rehabili-
En la literatura se plantea que además del beneficio emocional de las terapias tation. 3. Creative arte therapies in neurorehabilitation. 4. Creative art therapies
artístico-creativas hay que añadir el beneficio físico. Las terapias artísticas utiliza- applications: experimental workshop. 5. Conclusions.
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1. TERAPIAS ARTÍSTICO- CREATIVAS para poder resolver problemas de cualquier tipo. Mediante la creatividad, la perso-
El Arte ha estado presente en la historia de la humanidad como un medio arcai- na desarrolla sus destrezas mentales de tal manera que el arte le sirve de puente
co de comunicación. “Se puede considerar al Arte como un medio específico de para otras disciplinas y actividades de la vida cotidiana (Añiño, 2003).
conocimiento, ya que permite conocer, analizar e interpretar, producciones esté- Si hablamos de la función terapéutica del arte, encontramos que la capacidad
ticamente comunicables mediante los diferentes leguajes simbólicos-corporales, creadora contribuye al desarrollo humano brindado un mayor grado de libertad
sonoros, visuales, dramáticos, literarios” (Ros, 2004). emocional, un diálogo interior y una mejor comunicación y expresión de los con-
flictos internos. Es así como llegamos a la unión de terapia, arte y creatividad.
Las investigaciones realizadas en el siglo XX han sido decisivas para que el formato
del uso de los lenguajes artísticos se haya ido transformando progresivamente en “Las terapias artístico- creativas son disciplinas que estudian, desarrollan y apli-
las disciplinas que ahora se denominan terapias artístico-creativas: musicoterapia, can técnicas, estrategias y métodos para establecer una ayuda socioemocional
danza movimiento terapia, arteterapia y dramaterapia (Mateo, 2012). mediante uno o varios lenguajes artísticos para poder atender a las necesidades
socio-afectivas y del desarrollo integral de cada persona y poder abordar las difi-
Para hablar de terapias artístico-creativas haremos referencia a una serie de con- cultades o alteraciones emocionales, conductuales, físicas y/o sociales que pue-
ceptos que nos parecen importante considerar, como es el caso de terapia, arte y dan presentarse” (Mateo, 2012). Lo más habitual es encontrarlas con el término
creatividad. terapias artístico-creativas, terapias artísticas o arte terapia, pero también encon-
tramos habitualmente los términos: psicoterapia por el arte, terapias creativas, te-
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud la actividad terapéutica se rapias expresivas o terapias de expresión (Rodríguez, 2010) (Chinclilla, 2003).
refiere a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento satisfactorios de enferme-
dades físicas y mentales, el alivio de los síntomas de las enfermedades y la modifi- La palabra “arte terapia” etimológicamente significa “terapia a través de arte”, en
cación o regulación beneficiosa del estado físico y mental del organismo. la literatura polaca esta forma de interacción psico-correctiva se denomina “arte
terapia”, “tratamiento por artes visuales” o “terapia artística visual”, y como en el
“El arte, en sus más diversas expresiones, es una actividad eminentemente social, campo de la terapia artística no solo hay técnicas artísticas, esta forma de trabajo
que se hace presente en la vida cotidiana del hombre. Es un aspecto central de su también se llama “terapia creativa”. Del mismo modo, como es el caso con otras
vida que lo ayuda a diferenciarse del resto de los seres vivos ya que él es el único formas de interacción psico-correctiva, hay muchos enfoques en la terapia de arte.
capaz de producirlo y disfrutarlo. El arte ocupa un lugar destacado para todos, es Uno de los más comunes es el concepto de W. Szulc según el cual la terapia del
parte de la experiencia pública, ya que a través de él se manifiesta la propia cultu- arte implica el uso de diferentes medios artísticos para expresión de emociones,
ra” (Ros, 2004). Abordar el arte desde su función social nos permite comunicarnos, por lo que son llamadas “terapias expresivas” y según W. Dykcik, la terapia del
generar conexiones e identidad. arte es “creatividad espontánea y desinhibida de un hombre” asociado con el uso
de obras de arte y artes (por ejemplo, dibujo, pintura, modelado, escultura, canto,
Según la RAE, creatividad se define como la facultad de crear. Desde el punto de baile, poesía, biografías y memorias, lectura, etc.) (Hoffman, 2016).
vista etimológico crear es producir algo de la nada, definición que muchas veces
se relaciona con los genios, científicos o artistas. Una de las grandes aportaciones En el ámbito profesional se utiliza el término Terapias Artístico - Creativas (TAC)
en el siglo XX a cerca de los estudios sobre creatividad es el reconocimiento de para incluir las disciplinas de arte terapia, danza movimiento terapia, dramatera-
que todos somos creativos. Así como el descubrimiento y definición de la capaci- pia y musicoterapia. Algunos autores también exponen sus experiencias en poe-
dad creativa como una habilidad, lo que supone que este talento es susceptible sía terapia. Aunque la discusión sobre la definición de arte terapia continúe (Ma-
de ser desarrollado. Una de las herramientas que resulta útil para el desarrollo de teos, 2012), el término arte terapia lo utilizaremos para referirnos específicamente
la creatividad es el arte, el arte desarrolla la creatividad y la creatividad es necesaria a la disciplina que utiliza las artes plásticas y las artes visuales para la terapia.
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El Arte terapia es una de las terapias artístico-creativas más conocidas la cual canto, el movimiento y/o la escucha musical. La investigación en musicoterapia
nace simultáneamente en Estados Unidos y en Reino Unido, comenzó en los sa- apoya su efectividad en muchas áreas tales como: rehabilitación física general y
natorios en la década de los cuarenta, durante la Segunda Guerra Mundial, a partir movimiento facilitador, aumentar la motivación de las personas para participar en
del trabajo que venían realizando profesionales de distintas disciplinas con sus su tratamiento, brindar apoyo emocional a los pacientes y a las familias, y propor-
pacientes y alumnos. A partir de la labor asistencial y educativa de dichos pioneros cionar una salida para la expresión de emociones (AMTA, 2018).
el arte terapia evolucionó como una disciplina, esto fue posible gracias al estable-
cimiento de las asociaciones profesionales The British Association of Art Therapist Nuestra tercera terapia artístico-creativa es Danza Movimiento Terapia (DMT),
(BAAT) y The American Art Therapy Association (AATA), formada en 1969 (Domín- definida por la American Dance Therapy Association (ADTA) como el uso psico-
guez Toscano, 2004) (Chinclilla, 2003). terapéutico del movimiento para promover la integración emocional, social, cog-
nitiva y física del individuo, con el propósito de mejorar la salud y el bienestar.
La ATTA define el arte terapia como una profesión integral de servicios de salud Surgió en la década de 1940 cuando los primeros pioneros, muchos de ellos baila-
mental y humanos que enriquece la vida de las personas, las familias y las comu- rines, comenzaron a darse cuenta del beneficio de usar la danza y el movimiento
nidades a través de la creación artística activa, el proceso creativo, la teoría psicoló- como forma de psicoterapia, basados en la afirmación de que la mente, el cuerpo
gica aplicada y la experiencia humana dentro de una relación psicoterapéutica. El y el espíritu están interconectados, es decir, que los cambios en el cuerpo reflejan
arte terapia utiliza como medios las artes plásticas y las artes visuales. Las nume- cambios en la mente y viceversa (ADTA, 2016).
rosas opciones de materiales que pueden ser utilizados oscilan entre lápices, tizas,
rotuladores, marcadores, pintura, pintura de dedos, acuarelas, témpera, acrílico, La Danza Movimiento Terapia se basa principalmente en cuatro premisas: el mo-
óleo, arcilla, plastilina, madera, así como diversos tipos de papeles, telas, cáscaras, vimiento es un lenguaje, nuestro primer lenguaje; la mente, el cuerpo y el espíritu
rocas, flores secas y hojas, etc., ya que cada material posee diferentes calidades y están interconectados; el movimiento puede ser funcional, comunicativo, evoluti-
capacidades terapéuticas (Mateo, 2012). vo y expresivo; y el movimiento es una herramienta de evaluación y un modo pri-
mario de intervención. Usando estas premisas los danza movimiento terapeutas
La segunda terapia artístico-creativa que mencionaremos es la Musicoterapia la utilizan el movimiento del cuerpo, el componente central de la danza, como la
cual, desde hace varias décadas, viene consolidándose como una disciplina teó- vía principal para crear e implementar intervenciones que abordan la integración
rica y aplicada que acerca la ciencia al arte y que va encaminada a desarrollar emocional, social, física y cognitiva del individuo (ADTA, 2016).
modelos de intervención con actividades musicales estratégicamente diseñadas
para establecer una relación de ayuda efectiva. El desarrollo de la musicoterapia La cuarta terapia artístico-creativa de la que hablaremos es la Dramaterapia, la
inicia en 1919 con los primeros cursos de musicoterapia impartidos en Estados cual surge como disciplina científica hacia la mitad del siglo XX, de la mano de
Unidos a cargo de Margaret Anderton y toma fuerza como disciplina a partir de diferentes profesionales del teatro y de la psicoterapia. Sue Jenning, pionera en
1940 con la creación de la National Foundation for Music Therapy en 1941 y más dramaterapia y terapia de juego, la define como la aplicación específica de las
adelante con la aparición de la National Association for Music Therapy, Inc. (NAMT) estructuras teatrales y procesos del drama con una clara intencionalidad terapéu-
en 1950, la American Association for Music Therapy (AAMT) en 1971 y la actual Ame- tica (Mateo, 2012).
rican Music Therapy Association (AMTA) en 1998 (Mateo, 2012).
La British Association of Dratherapist, establecida en 1977, define dramaterapia
La Asociación Americana de Musicoterapia (AMTA) define musicoterapia como como un método de trabajo y juego que utiliza métodos de acción para facilitar la
una profesión establecida de la salud en la que la música se utiliza dentro de una creatividad, la imaginación, el aprendizaje, la comprensión y el crecimiento. Tiene
relación terapéutica para abordar necesidades físicas, emocionales, cognitivas y como foco principal el uso intencional de los aspectos curativos del drama y del
sociales de las personas. El tratamiento de musicoterapia incluye la creación, el teatro para llevar a cabo el proceso terapéutico (BADTH, 2011).
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La dramaterapia se sirve del teatro como instrumento, gracias al cual, podemos el suicidio, prevención de violencia doméstica, prevención del abuso de sustan-
acercarnos a los problemas emocionales del paciente, utiliza medios dramáti- cias, prevención y promoción de la salud y tratamiento de cáncer.
cos como: el juego dramático, trabajo con escenas, juego de roles, representa-
ción teatral, construcción de historias, uso de máscaras, pantomima, títeres e im- 2. IMPORTANCIA DE LAS TERAPIAS ARTÍSTICO-CREATIVAS EN REHABILITACIÓN
provisaciones teatrales. La Dramaterapia busca promover la salud, desarrollar la
confianza, aumentar la conciencia en sí mismo, aumentar la capacidad de auto- En los últimos treinta años se ha desarrollado un nuevo paradigma de la salud
rregulación y relajación, promover la comprensión de las motivaciones propias y que se fundamenta en la base de que existe una unión e interdependencia de la
ajenas, practicar habilidades sociales, y estimular la comunicación y las funciones mente y del cuerpo, la cual permite potenciar uno u otro. Dentro de este campo
cognoscitivas como: la memoria, la concentración y la percepción (Mateo, 2012). se han estudiado las terapias artístico-creativas las cuales buscan capacitar a sus
pacientes en conectarse con su mente y su espíritu y, a partir de esta conexión,
Según la National Coalition of Creative Arts Therapies Associations, Inc. (NCCATA) mediante actividades artísticas y lúdicas, influir en la enfermedad y sus síntomas
los terapeutas artístico-creativos utilizan aplicaciones específicas de las artes y los (Rodríguez Barquero, 2011).
procesos creativos para tratar la discapacidad y la enfermedad y optimizar la salud
y el bienestar. Los resultados del tratamiento incluyen mejorar la comunicación y La importancia de las terapias artístico-creativas en la rehabilitación radica en in-
la expresión, y aumentar el funcionamiento físico, emocional, cognitivo y/ o social fluir positivamente en la esfera biopsicosocial del paciente contribuyendo así a
(NCCATA, 2017). que participe activamente en su rehabilitación integral. Dentro de los beneficios
que aportan estas terapias se encuentran los físicos: control y desarrollo motor,
Las terapias artístico-creativas abarcan una amplia realidad de personas, que equilibrio, lateralidad, fuerza, conciencia corporal entre otros; psicológicos: auto-
se pueden ver beneficiadas por sus efectos, pueden ayudar a explorar los senti- conocimiento, autocontrol, expresión, autoestima, aceptación de uno mismo, ma-
mientos de aquellas personas que sufren problemas psicológicos o desequilibrios nejo de estrés, etc.; y sociales: empatía, comunicación, aceptación por el otro, etc.
emocionales, así como contribuir a la salud integral de la persona. Estas terapias
resultan adecuadas para cualquier persona, pero idóneas para aquellos que po- Una característica importante de las terapias artístico- creativas es que pueden
seen alguna limitación o sean privados en mayor o menor medida de las activida- ser manejadas grupalmente. La terapia grupal de Arte terapia proporciona un en-
des normales (Romero, 2004). torno apropiado (seguro, confiable y contenedor) en que los pacientes pueden
atreverse a crear y a comunicarse con el terapeuta y con sus compañeros, lo cual
Las terapias artístico-creativas se ejercen en una gran variedad de ámbitos de desarrolla la socialización de estas personas y les permite desarrollar aptitudes
actuación, incluidos: centros de día para adultos, centros comunitarios de salud sociales.
mental, residencias comunitarias, instalaciones correccionales y forenses, centros
de ayuda en casos de desastre, programas de drogas y alcohol, programas de in- La técnica del trabajo grupal en Danza Movimiento Terapia supone la toma de
tervención temprana, hospitales generales, agencias de salud en el hogar, hospi- contacto del terapeuta con cada uno de los integrantes desde sus gestos o mo-
cios, guarderías neonatales, hogares de ancianos, clínicas para pacientes ambula- vimientos. El terapeuta no impone ningún patrón de movimiento, solo registra y
torios, unidades psiquiátricas y hospitales, centros de rehabilitación, centros para posibilita las improvisaciones que puedan abrirse a otros (Reca, 2005). Esto per-
personas mayores, escuelas, centros de bienestar, etc. (NCCATA, 2017). mite que la persona se auto descubra y pueda conectarse con otros a través del
movimiento.
Actualmente las terapias artístico-creativas también se utilizan para abordar los
problemas sociales más complejos. Por ejemplo: prevención e intervención de Las sesiones grupales de Dramaterapia permiten al dramaterapeuta observar las
violencia escolar; tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, campañas contra actitudes de los participantes en las sesiones y poder así buscar maneras de ayu-
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darles a relacionarse mejor consigo mismos y con otros. El dramaterapeuta anima resultados de su aplicación en 18 niños con síndrome de Down, la gran mayoría
verbalmente al paciente para que se implique en la actividad grupal y exprese lo de los padres e investigadores reportaron mejoría en la comunicación, atención,
que siente a través de la propia dramatización (Mateo, 2012). comprensión, lenguaje y memoria, entre otros. Por lo tanto, se comparte la idea
de que la música tiene un efecto positivo sobre el sistema nervioso, al activar vías
Las terapias grupales en rehabilitación son de gran ayuda para el paciente, al to- neurológicas que resultan en un mejoramiento de la capacidad intelectual y el
mar en cuenta los procesos grupales, denominación que se le ha dado a la serie de aprendizaje. Además, la creatividad puede estar ligada en ocasiones al desarrollo
fenómenos que surgen en los grupos que pueden facilitar o dificultar el desarrollo emocional (Pineda Pérez, 2011).
terapéutico. Una clasificación útil de estos factores es la que los agrupa en factores
terapéuticos y factores defensivos. Entre los factores terapéuticos encontramos la Por otra parte, las terapias artístico-creativas a través de sus diferentes lenguajes
cohesión entre los miembros la cual permite el desarrollo de técnicas de sociali- artísticos: la danza, la música, las artes plásticas y el teatro, son una opción óptima
zación. La cohesión va pareja a una cierta homogenización del grupo en cuanto a para poner a la población del adulto mayor en una funcionalidad práctica, promo-
normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones mas o me- viendo un envejecimiento activo para que vivan mejor y conserven su calidad de
nos comunes. La cohesión del grupo crea una actitud de compañerismo que lleva vida. Los leguajes artísticos no solo buscan la óptima expresión de sentimientos y
a que los miembros del grupo se sientan capaces en determinados momentos pensamientos, sino que investigan, de una manera lúdica y creativa, el aspecto ar-
de anteponer el compromiso de ayudar a otro miembro al deseo de recibir ayuda tístico de las personas mediante el conocimiento de sus posibilidades y limitaciones
ellos mismos. Otros fenómenos importantes que se dan en las sesiones grupales físicas, así como un desarrollo del manejo de su propio cuerpo (Rodríguez, 2010).
de terapias artístico- creativas son los del insight, es decir, de comprensión más o
menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes (Guimón, 2003). Estos En un estudio realizado en España, se utilizó el arte terapia en adultos mayores y
y otros fenómenos que surgen en las terapias grupales ayudan a que el grupo se se observó que esta modalidad terapéutica no solo ayuda a mantener la agilidad
conforme y la persona se sienta identificada con los demás miembros. física y mental necesaria en la vida diaria del anciano, sino que además mejora
su estado de ánimo, fomentando la salud y el bienestar personal. Las actividades
El grupo representa un encuadre vital esencial para la sobrevivencia biológica y artísticas grupales ayudan a los adultos mayores a mejorar su afectividad, a expre-
social y para el desarrollo de la personalidad. El individuo recibe de los grupos sarse emocionalmente, promueven la comunicación al establecer nuevas relacio-
aceptación, socialización, seguridad y autoperpetuación (Portillo, 2000). Es por nes sociales, le ayudan a mejorar su autoestima gracias al aumento de confianza
ellos que se propone el trabajo de las terapias artístico- creativas tanto de manera en sí mismos y a la posibilidad de poder controlar la actividad que realizan (Ríos
individual como grupal. García, M., Solís de la Paz, D., Oviedo Bravo, A., & Ríos García, M., 2018).
3. TERAPIAS ARTÍSTICO-CREATIVAS EN NEUROREHABILITACIÓN En la literatura se plantea que además del beneficio emocional de las terapias ar-
tístico-creativas hay que añadir el beneficio físico. El movimiento de los miembros
Adentrándonos en el campo de la neurorehabilitación, las Terapias Artístico-Crea- superiores mejora la circulación y ayuda a no perder amplitud articular. Se mejo-
tivas son una herramienta útil para trabajar con niños/as con discapacidad dado ran la atención y la comunicación, así como se sienten más alegres y útiles. Las
que el lenguaje es una de las áreas que se ve afectada en esta población, la uti- terapias artísticas utilizadas profesionalmente producen mejoras físicas, emocio-
lización del lenguaje artístico resulta ser un medio de comunicación efectivo al nales y mentales en los adultos mayores (Ríos García, M., Solís de la Paz, D., Oviedo
brindarnos la posibilidad de comunicarnos sin palabras. Bravo, A., & Ríos García, M., 2018).
En un estudio descriptivo realizado en la Habana sobre el conocimiento de padres Estudios sobre musicoterapia y el funcionamiento cerebral nos exponen que la
y profesores acerca de la musicoterapia y otras manifestaciones artísticas y de los música facilita y refuerza la memoria y el lenguaje hablado. Además, el canto faci-
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lita la recuperación de los trastornos de lenguaje, principalmente de las llamadas dos trabajan con los lenguajes artísticos para contribuir en la rehabilitación inte-
afasias, la mayoría de las cuales se producen por lesión del hemisferio cerebral gral de pacientes con discapacidad, autismo, enfermedades neurodegenerativas,
izquierdo. Una de las técnicas más utilizadas en la rehabilitación de las afasias es entre otros, dando voz de los beneficios sociales, físicos y psicológicos que traen
la “terapia por entonación melódica” donde se utiliza la palabra cantada al tomar consigo las terapias artístico- creativas.
en cuenta que a veces las únicas palabras a las que puede acceder un afásico son
las canciones (Fustinoni, 2015). 4. APLICACIÓN DE LAS TERAPIAS ARTÍSTICO - CREATIVAS: TALLER EXPERI-
MENTAL
Indagando en el mundo de las terapias artístico- creativas y del arte en general, Dentro del marco del Segundo Congreso Iberoamericano de Neurorehabilita-
podemos encontrar programas de artes plásticas, danza, música y teatro diseña- ción del Centro Mexicano Universitario de Ciencias Humanidades, el cual se llevó
dos para personas con discapacidad, autismo y enfermedades neurodegenera- a cabo en la ciudad de Puebla en el mes de abril del 2019, se impartió un taller
tivas. Uno de ellos es Dance for PD®, programa desarrollado en New York City, experimental para dar a conocer los beneficios de las Terapias Artístico- Creativas
el cual ofrece clase de danza especializadas para personas con Parkinson, sus fa- en Neurorehabilitación.
miliares, amigos y cuidadores. Las clases de Dance for PD invitan a las personas
con Parkinson a experimentar y disfrutar los beneficios de la danza al tiempo que ¿Por qué utilizar los lenguajes artísticos en el paciente neurológico? Está fue la
abordan de manera creativa las preocupaciones específicas de los síntomas rela- pregunta que sirvió de base para el desarrollo del taller. Empatía, creatividad, co-
cionadas con el equilibrio, la cognición, la motricidad, la depresión y la confianza municación, control motor, coordinación, descubrimiento, movimiento, sensibili-
física (Dance for PD, 2010- 2017). zación, expresión emocional, inclusión, desarrollo de procesos cognitivos y ritmo,
fueron palabras claves para definir algunos beneficios que obtienen los pacientes
Otro ejemplo es The Miracle Proyect, programa de teatro, cine y artes expresivas neurológicos a través de las terapias artístico creativas.
totalmente inclusivo para niños, adolescentes y adultos con autismo y todas las
capacidades. Utilizando métodos innovadores desarrollados por su fundador, Elai- Descubrimiento
ne Hall, el programa se centra en las fortalezas y habilidades inherentes de sus ¿Con qué animal te identificas? Para iniciar el taller se pidió a los asistentes que
participantes, y proporciona herramientas para desarrollar la comunicación, las representaran por medio de una escultura con plastilina el animal con el que más
habilidades sociales, las habilidades laborales y relaciones de amistad (The Miracle se identificaran. “Me identifico con un gato por ser un animal casero y tranquilo”,
Proyect , 2019). “elaboré un león por su carácter fuerte”, “me identifico con una mariposa por ser
un animal libre que no se está quieto”, “me identifico con un pingüino por su per-
Debajo del sombrero es una plataforma para la creación, investigación, producción, severancia al contrarrestar las situaciones en las que vive” … fueron algunos de las
y difusión de arte, desarrollada en Madrid, donde sus principales protagonistas son palabras con las cuales los participantes presentaron su escultura.
las personas con discapacidad intelectual. Sus talleres se desarrollan en espacios
que posibilitan el aprendizaje y el diálogo con otros artistas, así como la realización
de proyectos tanto individuales como colectivos (Debajo del Sombrero , 2012).
Ballet Incluyente, plataforma de inclusión para personas con discapacidad y sus

familias a través de las artes, es un proyecto desarrollado en la ciudad de Puebla,
México, el cual busca la formación de bailarines con discapacidad y la creación,
producción y difusión de espectáculos que reflexionen sobre la inclusión y la acce-
sibilidad (Ballet Incluyente, 2017). Programas como los anteriormente menciona-
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Al seguir movimientos las neuronas espejo se activan, “parecen ponerse en juego

en forma marcada en los bailes, en particular en aquellos en los que la pareja se
enlaza”. Las neuronas en espejo tienen un papel fundamental en la percepción
de las emociones de otros, y la corteza somatosensitiva primaria. Intervienen en la
imitación y el aprendizaje por imitación, la comprensión de los actos e intenciones
de los demás, la adquisición del lenguaje, las relaciones interpersonales, las com-
petencias sociales, la empatía y la conducta. Es probable que, por este mecanismo
de las neuronas en espejo, la terapia a través de la danza se ha mostrado bene-
ficiosa en el tratamiento de enfermedades como el Parkinson (Fustinoni, 2015).
La elaboración de escultura con plastilina nos permite conectar con nuestro inte- Movimiento libre- ritmo- improvisación
rior para identificar nuestras cualidades, habilidades y debilidades; activar nuestra A través de trazos con gis realizados por los asistentes y después traducidos a mo-
creatividad y darnos la oportunidad de descubrir nuestras habilidades plásticas. vimientos, los participantes dejaron fluir su danza. “Me sentí libre”, “olvidé que me
También podemos identificarnos y ser empáticos con otros a partir de las simi- estaban observando”, “se me quitó la pena” “al principio no sabía qué hacer y sim-
litudes que se pueden encontrar en las descripciones que cada uno le da a su plemente comencé a moverme” … frases como éstas compartieron los participan-
escultura. Además, el trabajar con materiales para esculpir nos permite obtener tes para expresar su experiencia de la actividad.
beneficios físicos como pinza gruesa, presiones, fuerza y control motor, objetivos
que se pueden trabajar con pacientes con Parkinson, artritis, parálisis cerebral,
entre otros.
Comunicación- empatía- movimiento

Para transmitir la manera en la que nos comunicamos sin palabras a través de las
terapias- artístico creativas utilizamos la técnica del espejo, a partir de la cual, los
asistentes imitaron los movimientos de sus compañeros. Empatía, comunicación,
conexión, confidencialidad y movimiento fueron palabras con las cuales los parti-
cipantes describieron la experiencia de la actividad. El ejercicio nos invita a tener
una comunicación empática, la cual nos permite entender el interior del otro.
La improvisación nos ayuda a explorar nuestra creatividad, a seguir nuestro propio
ritmo y a explorar nuestros movimientos. “Improvisar nos ofrece opciones, se trata
de una acción sobre el tiempo, sobre el instante y el tiempo de una vida: el sujeto
que improvisa crea una versión de sí. Se improvisa, se inventa en el momento,
creando nuevas formas.” (Banfi, 2015)
Uno de los elementos de la Danza Movimiento Terapia es el baile libre, este nos
permite tener una conexión entre movimiento y la mente. El baile libre nos ayu-
da a conocer los patrones de movimiento de cada persona, nuestra propia for-
ma de movernos, esa forma tan singular y única de hacerlo. Con el baile libre se
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pueden perseguir los cambios internos de la persona y así lograr hacer un reflejo transformando la realidad y jugando con nuestros recuerdos, para así favorecer la
de nuestra personalidad, de las emociones y de diferentes psicopatologías. “…la expresión emocional.
danza como aquel lugar de lo simbólico donde se estructura la totalidad de la ex-
periencia rítmico-espacial, con relación a un sí mismo y a un nosotros. Danza que “La teoría dramaterapeútica sostiene que el proceso de creación en sí misma tie-
todos podemos bailar sin necesidad de una técnica previa y que por ello mismo ne cualidades curativas en tanto le permite a la persona encontrar su expresión
constituye el paisaje de la acción a la comunicación” (Reca, 2005). única” (Cornejo, 2003).
En un ejercicio de danza libre e improvisación, es importante que el terapeuta Expresión emocional- creatividad- sensibilización
esté alerta de los posibles significados emocionales ocultos en los movimientos, Plasmar la experiencia de las vivencias a través del dibujo nos permite conectar
interacciones, postura, gestos y demás manifestaciones físicas de los participan- con nuestro interior y comunicar, incluso, lo que no comunicaríamos con palabras.
tes. Las respuestas faciales, corporales, la cualidad, el ritmo y la velocidad del dis- Empezar desde la sensibilización con la pintura, sentir las texturas, reconocer olo-
curso en movimientos permiten reconocer las emociones y el estado físico de los res y dejar fluir la imaginación nos permite trasmitir las vivencias conectando con
participantes (enfermedad, cansancio, somnolencia). En ocasiones estas comu- nuestros diferentes sentidos y el insigth.
nicaciones preverbales resultan más significativas que las verbales, que pueden
utilizarse para encubrir los verdaderos sentimientos (Portillo, 2000).
Creatividad- imaginación- conexión con mi niño interior

A través del teatro contactamos con nuestro niño interior, con los juegos y sueños
de la infancia. Los participantes realizaron una pequeña representación por equi-
pos donde cada uno de ellos representaron aquel personaje que querían ser en
la infancia. Súper héroes, dibujos animados, profesiones, roles sociales, personajes
históricos, entre otros, tuvieron cabida en la obra. Los participantes trabajaron en
la construcción de una historia para realizar la pequeña puesta en escena, durante
el proceso comenzaron a trabajar con la confianza, la conciencia en sí mismos y el
trabajo en equipo. Tuvieron que pasar también por un autocontrol de emociones El dibujo es una herramienta que resulta útil al trabajar con personas con paráli-
para cumplir con los objetivos del ejercicio. sis cerebral, autismo, síndrome de Down, entre otras enfermedades neurológicas
donde la comunicación con palabras es escasa o casi nula. Tener una comunica-
“Hace mucho que no reía tanto”, “recordé mi infancia”, “tuve un mar de emocio- ción no verbal con el paciente a través de sus trazos, figuras o incluso solo al plas-
nes”, “enfrenté mi miedo de hablar en público” … con frases como éstas los alum- mar manchas de color nos permitirá conocer sus intereses, habilidades y gustos.
nos describieron su experiencia al finalizar su actuación. Además, los diferentes materiales que se utilizan en artes plásticas nos ayudan
con la estimulación sensorial, la cual busca respuestas u objetivos relacionados
“A través de la acción dramática, el inconsciente se despierta y los símbolos y con: el nivel de alerta, la mejora de aprendizajes y de habilidades del usuario, ma-
las imágenes emergen. Las personas actúan, pintan, se mueven, juegan, crean yor contacto con el ambiente, ampliación de la participación y motivación de la
cuentos y mucho más, en una forma totalmente espontánea y sin bloqueos de persona, entre otros.
la vida cotidiana” (Cornejo, 2003). A través de la actuación podemos representar
momentos tristes, momentos felices, recuerdos, sueños, anhelos… podemos re- La estimulación sensorial pretende favorecer la maduración del Sistema Nervioso
gresar al pasado, ir al futuro o representar nuestras fantasías experimentando, Central a través de experiencias relacionadas con las sensaciones exteroceptivas,
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aquellas que informan del medio externo: visión, audición, olfato, gusto y tacto; Los participantes compartieron su experiencia y pudimos escuchar testimonios
las sensaciones interoceptivas, las cuales informan de los procesos internos del como:
cuerpo; y las propioceptivas, vinculadas al comportamiento motriz, a los múscu-
los, tendones y articulaciones. “Me voy con nuevos aprendizajes ya que nunca imaginé que las artes fueran un
medio de rehabilitación, las artes nos permiten atender necesidades de pacientes
Las terapias artístico- creativas nos permiten realizar estimulación sensorial de neurológicos y así mejorar el desarrollo integral de cada persona” (Gethsemaní).
forma unimodal o multisensorial. El arteterapia nos permite obtener sensaciones “El taller me ayudó a darme cuenta de la importancia de las artes en la rehabilita-
exteroceptivas, a través de juegos con agua, pintura, plastilina, masa, barro, arena, ción, son fundamentales durante el proceso emocional de los pacientes y es im-
entre otros materiales, activando los receptores sensoriales de la piel; la musico- portante que como estudiantes de fisioterapia las aprendamos para entender por
terapia está relacionada directamente con el sentido del oído; y la danza movi- lo que pasan los pacientes. Me abrió el panorama sobre el enfoque de las terapias
miento terapia tiene un mayor impacto en el sistema vestibular a través del movi- artístico-creativas en la rehabilitación” (Jessica).
mientos y ejercicios para favorecer el equilibrio, y con el sentido de la vista al copiar
movimientos y realizar juegos de espejo. “Con el taller logré comprender que el arte va más allá de la estética, por medio de
Es por esto, que los lenguajes artísticos son utilizados como instrumentos para la la creatividad podemos lograr una rehabilitación más eficaz” (Luz Anel).
estimulación e integración sensorial en paciente neurológicos. “Mi experiencia en el taller fue muy buena, hicimos diversos ejercicios que nos
permitieron expresar nuestras emociones, pudimos hacer conexión con personas
Experiencia del taller nuevas y crear un ambiente de compañerismo y empatía para realizar todas las
Al finalizar su pintura, los participantes compartieron opiniones en las que coin- actividades. El taller sin duda te deja una buena experiencia de convivencia y te da
cidían en la conexión que se había logrado entre los asistentes en el tiempo de la el poder de expresión” (Karla).
sesión, el sentido de pertenencia, la confianza generada entre ellos, el bienestar
que habían sentido al olvidarse por un momento de sus problemas, entre otras. “Me di cuenta de que las terapias artístico- creativas tienen múltiples beneficios,
A pesar de que coincidían en esto, la forma de representarlo en sus obras de arte en aspectos tanto emocionales como lo son fortalecer la autoestima y aumentar
era totalmente diferente podíamos ver manos, corazones, puntos de distintos co- el autoconocimiento, como en aspectos físicos, por ejemplo, permiten mejorar la
lores, árboles, etc. Con esto podemos darnos cuenta de la conexión que se puede propiocepción, coordinación y recuperar rangos de movimiento. Además, son una
generar en un grupo sin perder la individualidad de cada integrante, de buscar herramienta de comunicación y le dan a la persona una percepción diferente de
los mismos objetivos, pero tener diferentes procesos y generar empatía a pesar su entorno” (Alexandra).
de las diferencias.
CONCLUSIONES
El arte nos da un amplio abanico de posibilidades para trabajar con pacientes
neurológicos y dentro del taller pudimos dar a conocer algunos de ellos de mane-
ra satisfactoria. En nuestra experiencia con pacientes neurológicos hemos podido
observar que el trabajo con las artes los saca de un concepto rutinario de terapia y
los acerca a una experiencia diferente para obtener beneficios en distintos aspec-
tos, la motivación que se hace presente en los pacientes es inminente por cambiar
sus procesos terapéuticos y eso ya se vuelve una gran ventaja. Después de varias
sesiones de trabajar con las terapias artístico- creativas podemos comenzar a ver
diferentes avances físicos, emocionales y sociales que son parte de los objetivos
268 269
planteados dentro del plan de trabajo, pero también podemos observar objetivos Cornejo, S. &. (2003). La representación de las emociones en la Dramaterapia .
secundarios que surgen de manera inesperada pero igualmente valiosos. La parte Buenos Aires: Ed. Médica Panamericana .
de la comunicación con pacientes neurológicos es uno de los grandes avances Dance for PD. (2010- 2017). Obtenido de https://danceforparkinsons.org/about-
que podemos observar al trabajar con los distintos lenguajes artísticos ya que a the-program
través de estos lenguajes no verbales logramos hacer una conexión única con el Debajo del Sombrero . (2012). Obtenido de http://www.debajodelsombrero.org/
paciente de acuerdo con sus necesidades. informacion.php
Domínguez Toscano, P. (2004). Arteterapia. Principios y ámbitos de aplicación.
No podemos dejar de mencionar los beneficios de una terapia grupal de arte la Fustinoni, O. (2015). El cerebro y la música. Emoción, creación e interpretación. .
cual permite que el paciente desarrolle empatía al entender las diferentes necesi- Buenos Aires: El Ateneo.
dades de los integrantes que pueden ser distintos a los suyos, al identificarse con Guimón, J. (2003). Manual de terapias de grupo . Biblioteca .
las similitudes físicas, psicológicas o sociales con las que coinciden con otros, el Hoffman, B. K.-D. (2016). THE ROLE OF EXPRESSIVE THERAPIES IN THERAPEUTIC
sentido de colaboración que se desarrolla durante las sesiones se vuelve de suma INTERACTIONS; ART THERAPY-EXPLANATION OF THE CONCEPT. Takia Journal of
importancia porque pueden experimentar un cambio de rol al convertirse en una Sciences , 197.
persona de apoyo para otro, trabajar en grupo también logra crear un sentido de López Fernámdez Cao, M. (2011). De la función estética y pedagógica a la función
pertenencia a los participantes y a crear un círculo de apoyo para los pacientes y social y terapéutica (Arteterapia). Arte, Intervención y Acción Social. La Creativi-
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272 273
12
tuyó a la Clasificación Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías
(CIDDM), pasando de ser una clasificación de consecuencias de las enfermedades
a ser una clasificación de componentes de salud. 3,4
Actualmente, la CIF describe a la discapacidad como un “término genérico que
Capítulo incluye déficit, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación. Indi-

ca los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una condición
de salud) y sus factores contextuales (personales y ambientales)”.3 A partir de esta
nueva conceptualización la discapacidad se considera como un proceso dinámi-
co con influencia de los factores contextuales (personales y ambientales) de cada
NUEVOS PERFILES DE COMPETENCIA EN LOS individuo, y no solo una condición de salud. De esta forma, la discapacidad es el
PROFESIONALES DE LA REHABILITACIÓN DEL resultado de la interacción entre las limitaciones humanas y el medio en el que se
desenvuelve el individuo.
SIGLO XXI
A nivel internacional, el Banco Mundial registró en el año 2011 más de mil millo-
Dra. Laura Peñaloza Ochoa
nes de personas con alguna discapacidad, de ellas, casi 200 millones presentaban
LTF Xochiquetzalli Tejeda Castellanos
limitaciones en su funcionalidad. Hoy en día mil millones de personas, es decir,
aproximadamente el 15% de la población mundial, vive con algún tipo de discapa-
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la rehabilitación se
cidad, y su prevalencia es mayor en países en desarrollo. De ese grupo, alrededor
define como <<un proceso activo mediante el cual las personas con discapacidad
de 110-190 millones de personas tienen una discapacidad severa. 5
como consecuencia de una enfermedad o lesión alcanzan una recuperación total,
o si la recuperación total no es posible, desarrollan su máximo potencial físico,
El aumento en la prevalencia de discapacidad se relaciona con diversos factores;
mental y social, y son integradas en el entorno más apropiado>>1, por lo anterior
uno de ellos es que la población mundial está envejeciendo, por lo tanto, el riesgo
resulta esencial enmarcar el panorama actual en materia de discapacidad a nivel
de que exista una limitación funcional es superior entre los adultos mayores. Au-
mundial y nacional previo a la descripción de los nuevos perfiles de competencia
nado a ello, el incremento mundial en la prevalencia de enfermedades crónicas
de los profesionales de la salud relacionados con ella.
tales como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares, el cáncer y los trastor-
nos de la salud mental, es factor desencadenante de discapacidad. 6
El concepto de discapacidad ha evolucionado con el tiempo, pasando de tener un
enfoque paternalista y asistencial (persona como un ser “dependiente y necesita-
En México el último dato estadístico en esta materia corresponde a la Encuesta
do”) a otro enfocado hacia la inclusión de las personas que la padecen, contem-
Nacional de la Dinámica Demográfica (ENADID) 20147,8, en la que se reporta una
plando a un individuo con habilidades, recursos y potencialidades, integrando el
prevalencia de discapacidad del 6%, es decir que, 7.1 millones de habitantes del
concepto de funcionalidad. 2
país no podían o presentaban una limitación al realizar una o más de las activida-
des evaluadas en la encuesta. Asimismo, las cifras de la ENAID 2014 reflejan que
Dicha transición conceptual se dio a partir de la modificación de los sistemas cla-
existe una estrecha relación entre el proceso de envejecimiento demográfico y el
sificatorios preparados por la OMS para su aplicación en las áreas de la salud y el
incremento del riesgo a presentar alguna limitación en la funcionalidad. El 47.3%
tratamiento de enfermedades, entre los cuales se encuentra la Clasificación Inter-
de las personas con discapacidad eran adultos mayores y el 39.8% tenían entre 30
nacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) que en 2001 susti-
y 59 años.7,9
274 275
Cabe mencionar que, el tipo de discapacidad más frecuente a nivel nacional es la revertir las consecuencias de las pérdidas funcionales, e incidir sobre los factores
discapacidad para caminar, subir o bajar escaleras (64.1%), mientras que el 58.4% que impidan la participación>>11; a partir de este enfoque se pretende disminuir la
tiene dificultad severa para ver, 33.5% para escuchar y 33% para mover o usar bra- brecha entre los profesionales que pertenecen al equipo de rehabilitación, debido
zos o manos.9 a que incluye la participación de los profesionales inmersos dentro de un equipo
interdisciplinario con miras hacia la transdisciplinariedad, con el fin de que la re-
Por otro lado, de manera similar a los tipos de discapacidad, las limitaciones para habilitación abarque el ámbito funcional, profesional y social del individuo y de
ver, y caminar, subir o bajar usando sus piernas, son las más frecuentes represen- esta manera lograr la total inclusión dentro del entorno en el que se desenvuelve.12
tando el 60.3% entre ambas. El 31.7% de las limitaciones están asociadas a activi- Expertos de escuelas donde se formar profesionales de la salud como la Escuela
dades cognitivas, escuchar y mover o usar sus brazos o manos; mientras que el 8% de Medicina de la Universidad Johns Hopkins (JHUSOM, por sus siglas en inglés)13
restante representa las dificultades leves o moderadas para la comunicación, el y la Universidad de Rochester14, mencionan que debido al enfoque individual que
cuidado personal y las derivadas de problemas emocionales.9 caracteriza el abordaje desde el punto de vista de la Rehabilitación respecto al
ámbito asistencial, es esencial que el equipo dentro de esta área esté conforma-
Por lo mencionado anteriormente, resulta necesaria la mejora de la atención pri- do por médicos rehabilitadores, fisioterapeutas, enfermería con especialidad en
maria de la salud y la calidad de vida, así como la atención oportuna e integral de rehabilitación, terapeutas ocupacionales, terapia del lenguaje, psicólogos psiquia-
aquellos individuos que viven con algún tipo de discapacidad. Como consecuen- tras o neuropsicólogos, audiólogos, nutriólogos, terapeutas vocacionales, orte-
cia del incremento en el índice de discapacidad y limitación mundial y nacional, sistas protesistas, entre otros. Sin embargo, resulta necesario mencionar que el
y en el marco de las medidas sanitarias para lograr la máxima inclusión de dicho elemento más importante dentro de este equipo es el paciente y su familia, ya
sector y disminuir la demanda de los servicios sanitarios, resulta esencial la forma- que, de acuerdo con el nuevo modelo, la participación activa de estos dos últimos
ción de equipos de profesionales de la salud que atiendan las necesidades que determinará parte del logro de objetivos.
presenta esta población.
Debido al trabajo colaborativo que conlleva la rehabilitación integral, es necesario
A partir de la definición que da la OMS de rehabilitación, se puede decir que es un definir el perfil profesional de cada uno de los individuos involucrados en este
proceso complejo que resulta de la aplicación integral de diversos procedimientos proceso, para determinar las acciones generales y específicas que desarrolla cada
y de la intervención de diferentes disciplinas para que el individuo recupere su es- uno dentro de este equipo para dar respuesta a las necesidades sociales, y de
tado funcional óptimo, tanto individual como en la comunidad, según le permita esta manera fortalecer la calidad y pertinencia de la actuación. Dicho perfil debe
la utilización apropiada de todas sus capacidades residuales.1 basarse en la evolución de los conceptos en materia de salud y sus implicaciones
sociales, los avances en los campos de ciencia y tecnologías que ofrecen nuevas
En ese sentido, la rehabilitación ha tenido una visión biomédica desde sus inicios, opciones y oportunidades en la atención de los pacientes, así como en los cam-
a partir de la cual se ha desarrollado a través de los años y por lo que es necesaria bios en política pública y economía.15
para dar respuesta al aumento en el índice de discapacidad actual, ya que, como
se habló anteriormente, esta condición de salud demanda la intersección de va- En ese sentido, y basados en los nuevos enfoques de la discapacidad y la reha-
rias disciplinas para desarrollar nuevo conocimiento y metodologías de acuerdo bilitación, la labor de los profesionales de la salud debe estar orientado hacia la
10
con el contexto social del individuo. persona, la familia y la comunidad, de acuerdo con principios éticos, científicos,
comunicativos y de profesionalismo, tomando en cuenta el accionar del equipo
Actualmente, el enfoque de la rehabilitación se dirige hacia una visión integral, de salud al que pertenece. Es por ello por lo que el establecimiento del perfil pro-
definiéndose como el <<orden coordinado e individualizado de los sistemas y ser- fesional de quienes se involucran en la rehabilitación implica el desarrollo de una
vicios de la sociedad, y el medio cuyo objetivo primario es prevenir, minimizar o visión integral del ser humano, considerando el entorno familiar y social, así como
276 277
las características específicas del contexto en el que se desenvuelve.15,16 · Sociales: Colaborar con otros a partir de mantener una comunicación construc-
El perfil profesional tiene cuatro componentes básicos que son: a) las áreas gene- tiva y entendimiento interpersonal.
rales de conocimiento que debe adquirir, b) la descripción de las tareas o activi- · Participativas: Participar en su entorno laboral y en la organización del mismo;
dades dentro de dichas áreas, c) la delimitación de valores y actitudes adquiridas asumir responsabilidades y capacidad de toma de decisiones.
necesarias para su desempeño profesional y d) las destrezas que necesita desa-
rrollar. 17 En Ciencias de la Salud con el fin de permitir la relación, comparación y diálogo
entre profesionales, se considera la clasificación por competencias establecida por
En Rehabilitación, se establece el perfil a partir de los campos y dimensiones la Organización Internacional del Trabajo (OIT)20, en la cual se dividen en transver-
emergentes en materia de actuación e intervención, en función de la salud indi- sales y específicas. Las primeras hacen referencia al factor común entre discipli-
vidual y de la población en general; lo anterior exige que desarrollen capacidades nas y permiten su integración, deben estar inmersas en todos los escenarios en los
para reconocer situaciones y problemas que inciden en la salud de los individuos que se desenvuelva el individuo y están basadas en los avances del conocimiento
y la comunidad, comunicación entre profesionales de otras disciplinas, para con- científico y técnico, así como en los cambios epidemiológicos; las competencias
tribuir a la investigación y la gestión de nuevo conocimiento, compartir sus ha- específicas son aquellas que caracterizan una profesión, son motivo de atención
llazgos y reconocer sus limitaciones y actualización permanente inherentes a su en la formación pues con base en ellas se otorga el título académico que reconoce
15,17
ejercicio y práctica profesional. su adquisición y el desempeño de su profesión.21
Además de las áreas y acciones que debe ejecutar cada profesional relacionado Dentro de las competencias transversales se encuentran:
con la rehabilitación, se deben definir las competencias que debe poseer y de-
mostrar. - Profesionalismo: Hace referencia a la capacidad del individuo de fundamentar
sus actuar profesional en la mejor evidencia disponible, para el diseño y aplicación
La Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE)18 planteó de procedimientos de evaluación, intervención y consultoría. Además, mantiene
que las competencias están formadas por conocimientos y destrezas, e incluyen los alcances, resultados, limitaciones e implicaciones de su actuar profesional en
la habilidad para enfrentar demandas complejas, apoyándose y movilizando des- constante evaluación.
trezas y actitudes en un contexto particular. Las competencias en rehabilitación
hacen referencia al conjunto de conocimientos, habilidades y destrezas, aptitudes - Reconocimiento del contexto y cultura: A partir de la cual el profesional actúa de
y actitudes para la actuación o desempeño idóneo en escenarios reales de salud.16 manera coherente según las necesidades de la población, a fin de impactar en la
salud, bienestar y calidad de vida de las personas y comunidades. Asimismo, se
De lo anterior se deduce que, las competencias profesionales no se refieren a la basa en las características culturales de cada población y actúa bajo un enfoque
mera especialización de las técnicas, sino que deben considerar las demandas diferencial.
culturales y del contexto social; de acuerdo con Bunk (1994) se consideran cuatro
tipos de competencias19: - Docencia-Educación: Tiene la capacidad de apoyar el fortalecimiento del equipo
de salud mediante la implementación de estrategias pedagógicas para mejorar el
· Técnicas: Es el dominio como experto de las tareas y contenidos relacionados desempeño y desarrollo profesional. De igual manera, toma acciones para educar
con su ámbito laboral. en salud al usuario, comunidad, y al gremio de profesionales del contexto en el
· Metodológicas: Aplicar el procedimiento adecuado ante las tareas que debe rea- que se desenvuelve.
lizar, y la resolución de los problemas que se presenten. Además, permite extrapo-
lar las experiencias adquiridas a otros problemas de trabajo.
278 279
- Ética-Humanismo: Actúa basado en los principios éticos de su profesión, siem- · Establecer un diagnóstico y pronóstico: De acuerdo con las competencias es-
pre en beneficio del cuidado de la salud de las personas, la familia y las comuni- pecíficas de cada profesión y basados en el modelo actual de la discapacidad,
dades. Además, garantiza la confidencialidad y reconoce el alcance y límites de deben demostrar ser capaces de interpretar hallazgos e información relevante,
sus competencias, así como los deberes y derechos de los usuarios, la familia y la establecer un diagnóstico y pronóstico desde su campo de actuación y objeto de
comunidad. estudio, y determinar si es necesaria la referencia a otro profesional, así como el rol
a desempeñar dentro del equipo.
- Gestión y administración: Administra los recursos para la prestación de servi-
cios de manera eficiente y participa activamente en la planeación adecuada de · Comunicación efectiva: Utilizar un lenguaje verbal y no verbal de manera efec-
la atención. tiva, hablar claro y conciso y escuchar activamente a sus colegas para construir
un ambiente de confianza y fomentar el intercambio de información acerca del
- Relaciones interpersonales: Promueve relaciones interpersonales de respeto con paciente; asimismo, debe ser capaz de dar y recibir retroalimentación de una ma-
sus compañeros de equipo y los usuarios, y favorece la colaboración intra e inter- nera objetiva y constructiva, y llevar un registro apropiado y preciso de la historia
disciplinares. clínica y otros documentos relevantes basado en el objetivo de los mismos.
- Investigación y gestión del conocimiento: Está relacionada estrechamente con el · Colaboración inter y transdisciplinar: Dentro de las competencias más relevan-
profesionalismo, y hace referencia a la capacidad que tiene el profesional de eva- tes en este ámbito se encuentran el identificar las situaciones que podrían be-
luar su conocimiento y hacer uso adecuado de las nuevas tendencias, a partir de neficiarse de un trabajo colaborativo, además de hacer que el paciente participe
la resolución de problemas basado en el nuevo conocimiento; asimismo, colabora de manera activa en todo su proceso de rehabilitación; respetar los principios del
con equipos inter, trans y multidisciplinarios para la identificación y solución de trabajo en equipo, saber ser un líder y compartir dicho liderazgo, es decir, ser com-
problemas, y lidera propuestas de investigación para resolverlos. petente para compartir, negociar y superponer roles dentro de un equipo.
De manera general, el equipo inmerso en el proceso de rehabilitación de un pa- · Académicas y de formación continua: Dado que el objeto de estudio de la reha-
22,23,24
ciente debe demostrar competencias en común relacionadas con: bilitación es el cuerpo humano y la función de la persona, los individuos involucra-
dos en este equipo deben tener las competencias necesarias para utilizar la mejor
· Enfoque orientado al paciente: Actuar de manera tal que se respete la autono- evidencia disponible en la toma de decisiones sobre cada caso, considerando el
mía, diversidad, individualidad e intereses del paciente, brindarle la información contexto del paciente, así como su conocimiento científico y experiencia.
relevante acerca de su tratamiento, participar de manera activa en la toma de
decisiones dentro de un equipo, hacer partícipe al paciente en su proceso de re- · Profesionalismo: Cumplir con las obligaciones legales y de regulación de su pro-
habilitación. fesión y del tipo de equipo ene le que se desenvuelve; guiar su comportamiento
basado en los principios éticos básicos, así como en el código deontológico propio
· Realizar una evaluación del paciente: Realizar una historia clínica con toda la de cada profesión. Mantenerse informado acerca de los problemas de salud públi-
información relevante acerca de condiciones de salud y factores ambientales y ca que afectan a la población local, nacional e internacional.
personales del paciente, identificar comorbilidades y su impacto en la valoración,
identificar condiciones de salud que requieran atención inmediata y tomar deci- · Investigación: Los profesionales de rehabilitación deben tener la capacidad de
siones adecuadas con base en ello, además de derivar al paciente al profesional realizar búsquedas de literatura científica efectivas, tener conocimiento de los di-
adecuado cuando así se requiera. ferentes diseños metodológicos de estudio, analizar de manera crítica la literatura,
así como de reportar hallazgos relevantes de su práctica profesional de manera
280 281
científica, interpretar la evidencia sobre el manejo del paciente e integrarla en Obtenido de https://www.gob.mx/conadis/documentos/informe-mundial-so-
su actuar profesional. Por otro lado, como bien se mencionó anteriormente, las bre-la-discapacidad-oms-banco-mundial.
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AUTORES
Gabriela Granados
Asociación de Profesionales en Terapia Ocupacional
Ciudad de México, México
Marco Antonio Cubillo León Roberto Cano de la Cuerda

Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades Universidad Rey Juan Carlos
Instituto Transdisciplinario en Rehabilitación Madrid, España
Puebla, México Mail: [email protected]
Rosa María Ortíz Gutiérrez
Arturo García Villaseñor Universidad San Rafael-Nebrija
Instituto Arthil Madrid, España
Puebla, México
Mail: [email protected] María Teresa Sánchez Rodríguez
Hspital Universitario Infanta Elena
Magdalena Pérez Bruno Madrid, España
Fundación AlunCo
Buenos Aires, Argentina Carlos Alberto Pérez Gómez
Mail: [email protected] Escuela Colombiana de Rehabilitación
Bogotá, Colombia
Melisa Godoy Mail: [email protected]
Fundación AlunCo
Buenos Aires, Argentina Olga Lucia Montoya Hurtado
Escuela Colombiana de Rehabilitación
Javier Navarra Bogotá, Colombia
Fundación AlunCo Mail: [email protected]
Buenos Aires, Argentina
Luis Miguel Henao
Fernando Pérez CEO La Colemba, Laboratorio de Medios Visuales.
Fundación AlunCo Bogotá, Colombia
Buenos Aires, Argentina Mail: [email protected]
Mariana González Karina Bustos

Fundación AlunCo Fundación AlunCo
Buenos Aires, Argentina Buenos Aires, Argentina
286 287

Centro Mexicano Universitario de Ciencias y Humanidades
Puebla, México
Alexandro Santamaria Damián

Puebla, México
Georgina Sosa Moreno

Puebla, México
Andrea Gabriela Martínez Caballero

Puebla, México
Laura Peñaloza Ochoa

Universidad Nacional Autónima de México
Xochiquetzalli Tejeda Castellanos

Universidad Nacional Autónima de México
288
Este libro es una contribución desde las neurociencias hacia la cultura de inclu-
sión en el que todos los profesionales que en él intervienen, buscan que todas las
personas que sean atendidas, sea como pacientes o sus familiares, reciban un
manejo con un enfoque científico, transdisciplinario, intercultural e internacional.
Tenemos que reconocer que el desarrollo de la ciencia y la tecnología ha venido
ocurriendo sin una verdadera correlación evolutiva de todas las dimensiones del
ser humano: biológica, psicológica, emocional, ética. Este desequilibrio afecta de
manera importante sus posibilidades de inclusión social y nos obligan a los profe-
sionales de la neurorehabilitación a buscar nuevas formas de pensar en sintonía con
el conocimiento que promueva generar personas más humanas y responsables.
La transdisciplinariedad favorece, en la persona del propio profesional, la capaci-
dad para crear, conservar y desarrollar una disposición inmediata para las acciones
constructivas, pese a estar inmerso frecuentemente en diversas crisis de incerti-
dumbre, aportando ideas y enfoques innovadores desde su ámbito de influencia.
Todo esto implica que los profesionales que participan en un proyecto de esta
naturaleza cuentan con una sólida formación académica y con la suficien-
te experiencia profesional; además son personas que han trabajado sobre sí
mismos con el fin de ser verdaderos promotores del cambio y la innovación.
290

5 - Libro Segundo Congreso Iberoamericano Cmuch 2020

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Compilador:

Dr. Marco Antonio Cubillo León

Segundo Congreso Iberoamericano en Neurorehabilitación

AVANCES CIENTÍFICOS Y NUEVAS TECNOLOGIAS

Segunda Edición, 2020

252 Capitulo 11 Bienvenida al 2º CONGRESO IBEROAMERICANO DE NEUROREHABILI-

El título de este Congreso fue “Avances Científicos y Nuevas Tecnologias en la

Como siempre agradecemos la respuesta entusiasta y propositiva de todos nues-

Este libro es un contribución desde las neurociencias hacia la cultura de inclusión

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