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Escrito Ajuste Anual 2021

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Ciudad de México, a_____de_____________de 2021

Nombre de la empresa:__________________________________________________

Domicilio fiscal:_________________________________________________________

El que suscribe, ______ ________________ _______ con Registro Federal de


Contribuyentes _ ____________________________, por medio de este escrito
manifiesto que conforme a lo establecido en los artículos 98 fracción III de la Ley de
Impuesto sobre la Renta (LISR) y 181 del Reglamento de dicha Ley (RISR), presentaré
por cuenta propia la declaración anual del impuesto sobre la renta (ISR) correspondiente
al ejercicio fiscal de 2021. Lo anterior debido a que los ingresos obtenidos en 2021 no
exceden de $400,000.00 pesos y me ubico en el (los) siguiente (s) supuesto (s) (señalar
con “x” los supuestos que apliquen):

a) Obtuve ingresos acumulables distintos a sueldos y salarios y honorarios


asimilables a sueldos (arrendamiento, honorarios profesionales, actividades
empresariales, régimen de incorporación fiscal, comisiones, premios, entre
otros).
b) Presté servicios a dos o más patrones durante el ejercicio de 2021 (Art. 98 LISR
fracción III, inciso c)).
c) Opto por presentar la declaración anual para aplicar las deducciones personales
previstas en el artículo 151 de la LISR (honorarios médicos, gastos funerales,
donativos, intereses de créditos hipotecarios, etc.).

La manifestación anterior se efectúa con el objeto de que la empresa mencionada al


principio de este escrito no efectúe el cálculo del impuesto sobre la renta anual por los
ingresos que percibí de la misma, por concepto de (____) Sueldos y Salarios (____)
Honorarios asimilables a sueldos y salarios, durante el ejercicio fiscal 2021.

En caso de haber marcado el inciso b) por ubicarse en dicho supuesto, se deberá


proporcionar los siguientes datos:

Derivado de lo establecido en el inciso b), a continuación, manifiesto la


Denominación/Razón social y RFC de el (los) empleador(es) a los que presté servicios
durante el ejercicio 2021:

Denominación/razón social RFC


________________________________________ __________________________
________________________________________ __________________________
________________________________________ __________________________
________________________________________ __________________________
________________________________________ __________________________

Atentamente,

Nombre y Firma: ___________________________________________________

Número de empleado: _____________________

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