Paracentesis

En algunas enfermedades se acumula líquido dentro de la cavidad abdominal, lo

que se denomina ascitis. En muchas ocasiones se necesita obtener una muestra
de ese líquido (líquido ascítico) para saber cual es la enfermedad responsable de
su producción. Para ello se realiza una técnica llamada paracentesis. Además, si
la cantidad de líquido acumulado en el abdomen es muy grande y produce
molestias, puede recomendarse la extracción de parte del mismo para aliviar al
paciente (paracentesis evacuadora).

La paracentesis consiste en la punción de la tripa con una aguja para extraer el

líquido retenido en el abdomen. Se puede realizar un pinchazo con una aguja
normal para extraer una pequeña cantidad de líquido y estudiar su composición
(paracentesis diagnóstica) o, si se precisa sacar mucho líquido (a veces varios
litros), se pincha con una aguja de mayor tamaño conectada a una botella mediante
un tubo (paracentesis evacuadora).

Complicaciones

 Infección.
 Hemorragia.
 Hematoma.
 Peritonitis bacteriana.
 Perforación del intestino o la vejiga.
 Lesión vascular o neural.
 Cuerpo extraño peritoneal.
 Pérdida de líquido ascítico.

Instrucciones posteriores para el paciente

 Se le realizará vendaje compresivo o colocación de apósito estéril en la

zona de punción que se mantendrá al menos durante 24 horas y se retirará
previa revisión de la zona de punción.
 Se recomienda al paciente reposo durante al menos 1 hora en decúbito
supino o lateral derecho.
 Tipos de paracentesis y cuando se
las utiliza
1. Paracentesis diagnóstica.
Teniendo en cuenta que la
causa más frecuente de
ascitis es la cirrosis (80-85%)
y que en un 10-30% de casos
existe infección del LA en el
momento del ingreso
hospitalario, existe consenso
en efectuar “paracentesis
diagnóstica” en las siguientes
situaciones:
 Primer episodio de ascitis con el fin de investigar su causa y descartar infección.
 En todos los pacientes cirróticos que ingresan en el hospital, para descartar
PBE adquirida en la comunidad.
 Siempre que un paciente con cirrosis y ascitis presente alguna de las siguientes
condiciones:
a) Síntomas o signos de peritonitis (dolor abdominal, vómitos, diarrea, íleo).
b) Signos de infección sistémica (fiebre, leucocitosis o shock séptico).
c) Encefalopatía hepática o deterioro de la función renal.
d) Hemorragia gastrointestinal, antes de iniciar la profilaxis antibiótica
recomendada en estos pacientes.
e) PBE en tratamiento antibiótico. Se recomienda repetir la paracentesis a las 48
h del inicio del tratamiento para documentar esterilidad del LA o disminución del
número de PMN > 25%. Se considera especialmente necesaria si aparecen
síntomas o la respuesta es atípica.
f ) Bacteriascitis. Debe repetirse la paracentesis de forma inmediata para
evaluar si se trata de una colonización espontánea de bacterias intestinales que
 se ha resuelto espontáneamente (PMN < 250/µl y cultivo negativo; si persiste la
infección bacteriana (cultivo positivo), pero sin criterios de PBE (PMN < 250/µl),
o si ha evolucionado a una PBE (PMN = 250/µl y cultivo positivo).
La importancia de esta segunda paracentesis se debe a que en los dos últimos
diagnósticos el tratamiento precoz puede mejorar la supervivencia.
Se recomienda efectuar “paracentesis totales”, no parciales, en la “ascitis a
tensión” (grado 3) y en la “ascitis refractaria”3,9,16. En ambos casos deben
prevenirse las complicaciones hemodinámicas posteriores mediante la
expansión con albúmina (en paracentesis > 5 l) o expansores sintéticos (en
paracentesis < 5 l)6,17,18 .

Tecnica Paracentesis diagnostica

1. Indicar al paciente que vacíe la vejiga.

2. Colocar al paciente en posición supina semiinclinado y ladeado hacia el lado
izquierdo, con la cabecera ligeramente elevada con una almohada debajo del
costado derecho, para que el LA baje hacia al cuadrante inferolateral izquierdo.
3. Identificar el punto de punción, normalmente en la línea imaginaria que une
ombligo y espina ilíaca anterosuperior izquierda, a nivel de la zona de unión
del tercio externo con los dos tercios internos. Siempre evitando zonas de
cicatrices previas por el mayor riesgo de perforar un asa adherida a la pared).Si
existe cicatriz, pinchar al menos a 2 cm de distancia.
4. Esterilizar la zona de punción con povidona yodada y colocar un paño estéril.
Aplicar la povidona en espiral, es decir, desde la zona del punto de punción
hacia fuera.
5. Crear un habón con anestésico tópico en el punto de punción o aplicar frío con
cloruro de etilo .
6. Previo a la punción, realizar una ligera tracción de la piel. Para la punción en las
paracentesis diagnósticas podemos utilizar una aguja IM de calibre 12-14, pero para
las paracentesis evacuadoras es aconsejable utilizar un angiocatéter para drenar el
LA:
a. Paracentesis diagnósticas: puncionar con aguja IM perpendicularmente
al plano de la pared abdominal realizando a la vez una aspiración suave
e intermitente hasta llegar a la cavidad peritoneal. Una vez allí, extraer
el líquido.
b. Paracentesis evacuadoras: conectar el angiocatéter a la jeringa y
dirigirlo de manera perpendicular hacia el plano de la pared abdominal
sobre el punto de punción.Según se avance, aspirar el émbolo de la
jeringa hasta que se consiga líquido peritoneal.
6. En la paracentesis diagnóstica, extraer 20-50 ml en función de las muestras
que requiramos, retirar la aguja y colocar un apósito compresivo. Si precisamos
valoración urgente, un solo tubo es suficiente para recuento celular con
fórmula, glucosa y proteínas. Para un estudio normal, se suele necesitar un
tubo para cultivo (un frasco para bacterias aerobias y otro para anaerobias),
otro tubo para bioquímica y otro para citología. Si queremos hacer un estudio
de posible tuberculosis, habrá que sacar otro tubo solo para esto.
7. En la paracentesis terapéutica, retirar la aguja y dejar colocado el catéter, fijar
con gasas y esparadrapo y colocar el conector unido a una bolsa de drenaje.
Retirar tras drenar entre 4 y 5 litros, luego retirar el catéter y cubrir con un
apósito .
8. En los pacientes con cirrosis con paracentesis terapéutica, es necesario
realizar una expansión de volumen para minimizar la alteración hemodinámica
si se realizan extracciones mayores de 5 litros. La expansión se lleva a cabo
con la administración de albúmina 8 g/l (1 vial de 50 ml al 20% por cada 1,25 l
de LA). En caso de extracciones menores de 5 litros se pueden emplear
expansores sintéticos (dextrano 70:8 por litro de ascitis extraída).
2. Paracentesis terapéutica o evacuadora
Consiste en extraer líquido de la
cavidad abdominal que no se ha
podido eliminar con otro tratamiento.
• Indicaciones: ascitis a tensión,
ascitis que provoca insuficiencia
respiratoria y ascitis refractaria a
tratamiento médico.

• Contraindicaciones (CI): además de las indicadas en la P. diagnóstica, son CI

relativas la existencia de una PBE, infección de la pared abdominal, hemoperitoneo,
hepato y/ó esplenomegalia gigantes, embarazo, gran hipertensión portal con varices
peritoneales, ascitis tabicada ó íleo.

• Precauciones previas: a las indicadas en la P. diagnóstica hay que añadir

algunos conceptos. La P. evacuadora no precisa ingreso pero debe realizarse en
un ambiente tranquilo y con el material adecuado, por lo que en nuestro Servicio de
Urgencias está establecido que se lleve a cabo solo en la Unidad de Observación.
Hay que comprobar que el paciente haya orinado ó defecado antes de iniciar la
prueba, debe colocarse en decúbito supino y debe tener cogida una vía venosa
periférica antes de realizar la paracentesis.

• Material: guantes estériles, povidona yodada, gasas, campo estéril (con agujero),
jeringa de 10 ml, anestésico local (mepivacaina al 2%), aguja sc, aguja IM, Kit de
paracentesis estéril (lleva preparado cánula de punción metálica con orificios
laterales que facilitan la succión e impiden el bloqueo de la punta en el interior de la
cavidad peritoneal y sistema de gotero conectado), fixomul, apósito estéril, sistema
de gotero, aparato de vacío central, carro con receptales para almacén del líquido
(ya preparado, con 4 u 8 receptales, a elegir según la cantidad que se prevea
extraer). Técnicas de Urgencias Libro electrónico de Temas de Urgenci
Técnica de la paracentesis terapéutica
Con el paciente en decúbito supino se procede localizar y marcar la zona de la
punción: normalmente FIIzda, en la línea imaginaria que une ombligo y espina ilíaca
anterosuperior izda, a nivel de la zona de unión del 1/3 externo con los 2/3 internos.

Se realiza una desinfección completa y se coloca un campo estéril. Antes de realizar

la punción es aconsejable comprobar que el sistema de vacío funciona con
normalidad y que los receptales están montados adecuadamente. Se infiltra la
anestesia local y se procede a puncionar con la cánula perpendicularmente a la
pared abdominal. En ocasiones la pared es dura y es necesario realizar una primera
punción con aguja IM. para posteriormente retirar e introducir la cánula.

En el caso de que sea la primera P. evacuadora y sobretodo si es a un paciente

desconocido, es conveniente recoger los primeros 60 ml que se extraigan y realizar
las determinaciones analíticas que se han especificado en la P. diagnóstica. Una
vez comprobado que sale el líquido sin dificultad se procede a fijar la cánula con un
apósito de gasas y fixomul y se conecta el extremo del tubo de paracentesis al
sistema de receptales y estos al sistema de vacío con una presión de 40 mm. Se
puede colocar una almohada bajo el costado dcho del paciente a fin de girarlo
levemente hacia decúbito lateral izdo. , posición en la que permanecerá durante
toda la P. La finalidad de la P. es extraer la máxima cantidad de líquido en cada
sesión, por lo que no se puede decir una cantidad exacta, hay que vigilar la salida
del líquido.

Cuando se comprueba que ya no sale más líquido, extraer la cánula, desinfectar

nuevamente el punto de punción, retirar el campo y colocar apósito estéril. Después
es aconsejable colocar al paciente en decúbito supino ó lateral dcho durante aprox
1 h. Durante toda la P. hay que vigilar TA y FC, así como el estado del paciente.
Es aconsejable controlar la cantidad total de líquido extraído. Tras la realización de
la P. en un enfermo cirrótico es necesario realizar una expansión de volumen
plasmático para minimizar la alteración hemodinámica y de función renal
secundarias. La elección del expansor plasmático dependerá de la cantidad de
líquido ascítico extraído: - Menos de 5 litros.- expansores plasmáticos como la
poligelina al 3,5% (Gelofundina*), el dextrano 70 ó el hidroxietilalmidón al 6% (Elo-
Hes*) han demostrado ser tan eficaces como la albúmina. La dosis es 150 ml/litro
de ascitis evacuada. - Más de 5 litros.- albúmina.

La dosis a administrar es 8 gr. iv/litro de líquido sacado. Como las ampollas de

albúmina contienen 10 gr, la dosis a administrar es 1 amp iv por cada 1250 ml de
ascitis drenada. - En los pacientes oncológicos la pérdida proteica es sensiblemente
inferior y actualmente no se propugna administrar ningún expansor. Unicamente se
recomienda controlar las ctes del pacientes y según estas administrar SF.

Tras la extracción de líquido los pacientes cirróticos deben seguir con dieta
hiposódica y los diuréticos que llevaban antes. • Posibles complicaciones: son poco
frecuentes, las más habituales son el hematoma en el punto de punción ó la salida
espontánea de líquido por el orificio de punción. Otras como la hemorragia
importante por punción de vasos de pared, la perforación intestinal ó de vísceras
(vejiga, bazo) son excepcionales
Bibliografía
 Aguilar Rodríguez F. Manual de diagnóstico y terapéutica Médica. Hospital
Universitario 12 de Octubre. 7.a edición.
 Evans RW. Medicina de urgencias. Judith E. Tintinalli, 6. a edición. Tomo I.
Ed. Mc Graw Hill.
 Herreros de Tejada A, Calleja Panero JL. Normas de actuación en urgencias,
Moya Mir. 4.a ed. Madrid: Editorial Panamericana.
 Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y Emergencias.
Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4.a ed. Barcelona: Elsevier;
2010.
 Jiménez Murillo L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias. Guía
diagnóstica y protocolos de actuación. 2.a ed. Editorial Harcourt.
 Roig García JJ. Fundamentos básicos de anestesia y reanimación en
medicina de urgencias, emergencias y catástrofes Volumen 3. Ed. Aran;
2006.