Código : SIG-FRT-003

Versión : 01
INSPECCIÓN DE EPP´S Fecha : 12/06/2019
Página : 1 de 1

DATOS GENERALES
Empresa: Proyecto:
Lugar : Supervisor / Residente de Obra:
Actividad: Cliente:
Fecha: Hora:

INSPECCIÓN

Zapatos de Seguridad Dieléctrico con

Zapatos de Seguridad con Punta de

Mameluco Contra Arco Eléctrico 25

Respirador con Doble Filtro para

Camisa y Pantalón Contra Arco

Mandil, escarpines, guantes de

Chaleco con Cintas Reflectivas

Lentes de Seguridad Oscuros

Lentes de Seguridad Claros

Guantes de Nitrilo/Guantes

Guantes de Cuero Badana

Vapores y Gases Tóxicos

Cubre Nuca/Tapa Nuca

Respirador para Polvo

Orejeras para Casco

Barbiquejo o Carrilera

Guantes Dieléctricos
Casco de Seguridad

Eléctrico 25 cal/cm2

Careta de Soldador

Tapones Auditivos
Guantes de Jebe
Punta Reforzada

polo y pantalon
Antiabrasivos

Careta Facial
Traje Tyvek

Soldador
cal/cm2
Acero
Nº APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA

1 Jhunior Maycol Chamorro Becerra

2 Ruben Licares Egoavil

3 Pedro Celestino Licare Saico

4 Abel Granados Pacahuala

5 Cristian Mendoza Quiroz

6 Paul Gamarra Rivera

7 Javier Armando Cerrón Barreto

8 Ecler Elias Fernandez Ramos

9 Angeliano Curo Gutierrez

10 Miguel Angel Medina Ocaño

11 Julio Flores Galarza

12 Michael Julio Granados Pacahuala

13 Felix Arroyo Berrocal

14 Andy Jacks De La Cruz Ferrer

15 Wilder Licares Egoavil

ESTADO: (  ) Bueno, ( X ) Malo, (NA) No Aplica
Instrucciones:
REGISTRO DE CONFORMIDAD

Nombre y Firma del Supervisor SSOMA Nombre y Firma del Supervisor y/o Residente de Obra