Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica

Protocolo de
Fisioterapia
en Cirugía de Resección
Pulmonar Oncológica
Edita: Osakidetza. C/ Álava, 45 - 01006 Vitoria-Gasteiz (Álava)
© Administración de la Comunidad Autónoma del País Vasco
Osakidetza 2019
Internet: www.osakidetza.euskadi.eus
e-mail: [email protected]
ISBN: 978-84-948920-0-4
D.L.: BI-1346-2019
Protocolo de
Fisioterapia
en Cirugía de Resección
Pulmonar Oncológica
Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
PRESENTACIÓN
Estimadas/os compañeras/os
Hoy presentamos el “Protocolo de fisioterapia en cirugía de resección pulmonar
oncológica”, es el primer protocolo corporativo elaborado íntegramente por
fisioterapeutas de Osakidetza
Desde la Subdirección de Enfermería, venimos desde hace varios años trabajando para
potenciar el conocimiento basado en la evidencia y su implantación en la práctica
clínica de todos los profesionales sanitarios del ámbito de los cuidados.
Mantenemos una línea de trabajo para el desarrollo del conocimiento científico y los
cuidados basados en la evidencia, y coordinamos la elaboración de diferentes guías
y protocolos, con el objetivo de unificar la práctica de las intervenciones y disminuir
la variabilidad clínica, para que nuestra atención sanitaria cumpla los criterios de
eficiencia y equidad que nuestra población precisa
El cáncer y la atención al paciente oncológico es una de las prioridades para
Osakidetza, por la magnitud del proceso, su alta morbimortalidad y su repercusión
en la calidad de vida de las personas que lo padecen. Un proceso, el oncológico,
que por su complejidad precisa un abordaje multidisciplinar donde la colaboración y
participación activa de todas y todos los profesionales es imprescindible para poder
prestar una atención integral a los pacientes.
En este contexto presentamos el actual protocolo, de “fisioterapia en la cirugía
de resección pulmonar oncológica”, una herramienta que permitirá actualizar el
conocimiento de las y los fisioterapeutas en todas las fases del proceso y compartirlo
con el resto de los profesionales sanitarios que participan en la atención a las y los
pacientes oncológicos.
Quiero dar las gracias a los autores de este excelente trabajo, por su dedicación y
esfuerzo. La exhaustiva revisión bibliográfica que han realizado y el consenso conseguido
ha posibilitado la elaboración de este primer protocolo que hoy os presentamos. Hoy
abrimos un camino de colaboración mutua que nos permitirá potenciar el desarrollo
de la Fisioterapia y la visibilización de su aportación al sistema sanitario y muy
especialmente, a la salud de nuestra población.
Inmaculada Moro Casuso

Subdirectora-asesoría de enfermería
Direccion de Asistencia Sanitaria
Dirección General. Osakidetza
PRESENTACIÓN 5
AUTORES
• Arbillaga Etxarri, Ane. Fisioterapeuta. Doctora en Biomedicina
• Alvez Vicente, Ainhoa. Fisioterapeuta. OSI Araba
• Azkuenaga Fernández, Maider. Fisioterapeuta. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces
• Cidoncha Moreno, Mª Ángeles. Enfermera. Doctora en Ciencias de la Enfermería.
Dirección General de Osakidetza
• Cortes Urruchi, Amaia. Fisioterapeuta. OSI Araba
• Elorduy Elorriaga, Yolanda. Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
• López de Munain Berganzo, Aranatze. Fisioterapeuta. Máster Universitario en
Fisioterapia del Tórax. OSI Araba
• Maeztu Maiz, Araitz. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
• Martín Aguirre, Ainara. Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
• Morlán Laburu, Nekane. Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
• Mozo Aranda, Miguel. Fisioterapeuta. OSI Bilbao Basurto
• Mugueta Aguinaga, Iranzu. Fisioterapeuta. Doctorado Internacional en
Neurociencias. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces
• Para Barbero, Eva. Fisioterapeuta. Máster Universitario en Fisioterapia Respiratoria y
Cardíaca. OSI Araba
• Sukia Zilbeti, Idoia. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
• Pasalodos Heras, Luis Miguel. Fisioterapeuta. Máster Universitario en Fisioterapia
Respiratoria y Cardíaca. OSI Araba
• Rojas Gutiérrez, Rosa Ana. Fisioterapeuta. OSI Ezkerraldea Enkarterri Cruces
• Ubierna Ferreras, Mª Belén. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
REVISORES EXTERNOS
• Amado Muñoz, Purificación. Fisioterapeuta. OSI Araba
• García Azkue, Ainhoa. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
• Giménez Moolhuijzen, Esther. Fisioterapeuta. Hospital Universitario A Coruña.
Miembro de la SEPAR
• Martínez de Aramayona Aguinaco, Ania.
• Sánchez Sánchez, Jose Ramón. Fisioterapeuta. Hospital Virgen de la Concha de
Zamora. Miembro de la SEPAR
• Valenciano Mujika, Itxaso. Fisioterapeuta. OSI Donostialdea
6 AUTORES
ÍNDICE
1. JUSTIFICACIÓN 9
2. INTRODUCCIÓN 11
3. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 13
4. ALGORITMO DE ACTUACIÓN 14
5. CONTEXTO QUIRÚRGICO 17
6. ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN 19
6.1. Valoración del/la paciente 21
6.2. Programa de entrenamiento en la prehabilitación 23

6.2.1. Sesiones de educación 23
6.2.2. Entrenamiento aeróbico 24
6.2.3. Entrenamiento de la fuerza 28
6.2.4. Entrenamiento de la musculatura respiratoria 30
6.3. Técnicas de fisioterapia respiratoria 32

6.3.1. Correcto patrón ventilatorio: ventilación dirigida
y respiración diafragmática 32
6.3.2. Reexpansión pulmonar: incentivador volumétrico
y ejercicio de débito inspiratorio controlado (EDIC) 33
6.3.2.1. Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC) 33
6.3.2.2. Incentivador volumétrico 34
6.3.3. Técnicas para el manejo de secreciones 36
6.3.3.1. Técnicas manuales 36
6.3.3.2. Técnicas instrumentales 37
6.4. Ejercicios de flexibilización torácica y cintura escapular 38
6.5. Educación/información 41
6.5.1. Higiene oral sistemática 41
6.5.2. Cese de hábitos tóxicos: tabaco y alcohol 41
6.5.3. Nutrición 42
6.5.4. Actividad física 42
6.5.5. Uso correcto de inhaladores en adultos 43
ÍNDICE 7
7. PERIODO PERIOPERATORIO 45
7.1. Manejo del dolor 46

7.2. Retirada precoz de los drenajes torácicos 50
7.3. Fisioterapia respiratoria 52
7.4. Movilización precoz 53
7.5. Educación en hábitos saludables 54
8. FASE POST CIRUGÍA (PAUTAS DE ENTRENAMIENTO) 55
9. ANEXOS 57
Anexo 1: Técnicas quirúrgicas 57

Anexo 2: Complicaciones de Cirugía Torácica 60
Anexo 3: Valoración del/la paciente 61
Anexo 4: Sesión de entrenamiento 66
Anexo 5: Contraindicaciones al entrenamiento 68
Anexo 6: Evaluación de las presiones respiratorias 69
Anexo 7: El papel del incentivador volumétrico en la prevención de
complicaciones pulmonares posoperatorias tras cirugía torácica 71
Anexo 8: Técnicas espiratorias forzadas (TEF) 73
Anexo 9: Dispositivos de presión no oscilantes y oscilantes 75
Anexo 10: Posible información a fin de recordar los aspectos fundamentales
a tener en cuenta en la recuperación perioperatoria 77
Anexo 11: Higiene bucal 80
Anexo 12: Cese hábito tabáquico 81
Anexo 13: Factores Facilitadores y Barreras para cambio comportamentales 82
Anexo 14: Descripción técnicas inhalatorias 86
Anexo 15: Drenaje torácico 91
Anexo 16: Recomendaciones al alta 94
Anexo 17: Recomendaciones a largo plazo 96
10. BIBLIOGRAFÍA 103
8 ÍNDICE
01 JUSTIFICACIÓN
El cáncer constituye una de las principales causas de morbilidad del mundo. Entre
los tumores más frecuentes diagnosticados a nivel mundial está el cáncer de pulmón
(1). El informe de la Sociedad Española de Oncología Médica (1) indica que en 2017
el cáncer de pulmón constituye la principal causa de muerte a nivel europeo (tasa de
33,3/100.000 en hombres (183.400 fallecimientos lo que corresponde al 24 % de
las muertes) y de 14,6/100.000 mujeres (92.300 fallecimientos y un 15% de las
muertes en mujeres).
La incidencia de tumores malignos de tráquea, bronquios y pulmón entre los años
2009-2013 en Euskadi fue de 7.119 personas (5.498 hombres y 1.621 mujeres) lo
que corresponde al 10,56% de todos los tumores malignos (2). De ellos, aproximada-
mente el 25% es intervenido quirúrgicamente como opción de tratamiento en fases
tempranas de la enfermedad.
El/la fisioterapeuta es parte del equipo multidisciplinar del programa de rehabilitación
de atención al/la paciente quirúrgico en la totalidad de sus tres fases: preoperatoria,
perioperatoria y posoperatoria. El objetivo principal del programa es disminuir el riesgo
de las posibles complicaciones perioperatorias y tratarlas, minimizando el impacto que
genera la cirugía en la calidad de vida de los/las pacientes (3, 4).
La fisioterapia actúa de manera continua en el proceso, desde la introducción del/la
paciente en lista de espera quirúrgica, hasta el alta hospitalaria, adaptando sus inter-
venciones al proceso específico en el que se encuentra el/la paciente.
El siguiente protocolo se basa en la evidencia científica para recoger y recomendar
cuáles son las intervenciones a aplicar en las tres fases del programa de atención al/la
paciente candidato a cirugía de resección pulmonar oncológica. El documento ha sido
consensuado por fisioterapeutas de distintos centros de la Comunidad Autónoma del
País Vasco y revisado por expertos/as externos/as en la materia.
El objetivo de este protocolo es guiar a los/as fisioterapeutas implicados/as en la imple-
mentación de los programas de rehabilitación para disminuir la variabilidad asistencial
y garantizar una asistencia fisioterápica óptima para los usuarios/as que participan en
estos programas.
JUSTIFICACIÓN 9
10
02
02 INTRODUCCIÓN
La baja capacidad de ejercicio preoperatorio se asocia con mayor estancia hospitalaria,

mayor número de complicaciones, resultados clínicos adversos a corto y largo plazo, y
peor supervivencia después de una cirugía de cáncer de pulmón (3-6). Por ello, es ne-
cesario mejorar la condición física de los/las pacientes candidatos/as a cirugía mayor
para así, prevenir el riesgo de complicaciones post quirúrgicas y disminuir la estancia
hospitalaria.
En la cirugía del tórax, los programas de rehabilitación han demostrado ser eficaces a
la hora de mejorar la condición física de los/las pacientes. Estos programas son una
intervención integral diseñada para mejorar el estado fisiológico, funcional y psicoló-
gico de la persona para permitirle soportar mejor un evento quirúrgico y ayudarle en la
recuperación. Se basan en una evaluación exhaustiva, acompañada de entrenamiento
físico, fisioterapia respiratoria, educación y técnicas de cambio de comportamiento
para promover la adhesión, a largo plazo, a un estilo de vida saludable (7).
La aplicación de estos programas en la fase preoperatoria reduce la morbilidad y los
días de estancia hospitalaria (8-11). Dicho en otras palabras, se descarta la aplica-
ción aislada de estos programas solamente en el período posoperatorio inmediato,
ya que su aplicación no reduce ni las complicaciones posoperatorias (CPP), ni las
estancias hospitalarias (12). Es por ello que los programas actuales (13) se caracte-
rizan por ampliar las diferentes técnicas de fisioterapia a las 3 fases de la cirugía de
resección pulmonar: 1) preoperatoria, 2) perioperatoria y 3) (la) posoperatoria tras
el alta médica.
Las guías de la European Respiratory Society y la European Society of Thoracic Sur-
geons (ERS/ESTS) (6,14) recomiendan centrar la rehabilitación, en concreto la fase
de entrenamiento, antes (dando lugar al concepto de pre habilitación) y después de
la cirugía de resección pulmonar. La fase perioperatoria será complementada con las
técnicas de fisioterapia respiratoria (15) y la movilización precoz recomendada en los
programas de Enhanced recovery after surgery (ERAS) (16-19).
La intervención de los/as fisioterapeutas incidirá en tres niveles: (20-24):
INTRODUCCIÓN 11
I. FUNCIÓN RESPIRATORIA:
1. Mejorar la expansión torácica mediante técnicas de aumento de volúmenes

pulmonares, uso de inspirómetros de incentivo y aumento de la fuerza muscular
inspiratoria.
2. Mejora de la ventilación mediante el control de flujos y la ventilación dirigida.
3. Facilitar el drenaje de secreciones mediante ejercicios de arrastre de secrecio-
nes, tos efectiva y el uso de ayudas instrumentales.
II. MEJORA DE LA RESERVA Y CAPACIDAD FÍSICA:
1. Aumento de la reserva funcional del/la paciente mediante el entrenamiento

aeróbico y de fuerza muscular de extremidades superiores e inferiores.
2. Entrenamiento de la fuerza de la musculatura inspiratoria por medio de dispo-
sitivos de umbral.
3. Restablecer la funcionalidad del/la paciente mediante la movilización precoz y
ejercicios de movilidad torácica.
III. EDUCACIÓN PARA LA SALUD:
1. Hacer al/la paciente partícipe del proceso de recuperación, (provocando un

cambio de actitud proactivo) propiciando una actitud proactiva frente a la inter-
vención.
2. Educar al/la paciente y ofrecerle apoyo psicosocial para conseguir suficiente
aceptación, motivación y autonomía para comprender la naturaleza del acto
quirúrgico y las complicaciones potenciales derivadas de él.
3. Promover un cambio conductual para adquirir hábitos saludables pre y posqui-
rúrgicos centrados en el cese tabáquico y un estilo de vida más activo.
12 INTRODUCCIÓN
03
OBJETIVO GENERAL:
OBJETIVOS
DEL
PROTOCOLO
Unificar criterios entre los/as fisioterapeutas para la preparación y manejo de pacien-

tes a los que se les va a realizar una cirugía de resección pulmonar oncológica para
disminuir la variabilidad asistencial y garantizar una asistencia de fisioterapia óptima.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
• Fomentar la capacidad funcional del/la paciente.

• Disminuir el porcentaje de pacientes con complicaciones.
• Convertir al/la paciente en parte activa de su proceso.
OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 13

Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica
04 ALGORITMO
DE
ACTUACIÓN
Entrenamiento
(5 sesi./sem. durante 4 sem.)
Aeróbico (150 minutos semanales)
Fuerza (6 ejercicios con dos series, 2 veces/semana)
Músculos inspiratorios (2 a 4 semanas en sesiones diarias)
Prehabilitación
Ejercicios de expansión pulmonar
Fisioterapia respiratoria Técnicas de eliminación de secreciones

Manejo
fisioterápico
Flexibilización torácica y cintura escapular
cirugía resección
pulmonar
Educación-información
Manejo del dolor (TENS)
Perioperatorio ERAS/Fast Track Fisioterapia respiratoria
Movilización precoz
Poscirugía Recomendaciones
14 15
16
05
05 CONTEXTO
QUIRÚRGICO
Los pacientes con Carcinoma Pulmonar de Célula No Pequeña (CPCNP) en estadios

I, II y IIIA suelen ser seleccionados para cirugía. La supervivencia a 5 años tras ci-
rugía radical es del 54-80%, 38-65% y 30-50% en pacientes con estadios Ia, Ib y
II, respectivamente (25), existiendo diferentes técnicas de abordaje quirúrgico. Las
alteraciones mecánicas que producen las diferentes técnicas quirúrgicas de resección
pulmonar afectan tanto a la función musculo-esquelética como a la ventilatoria, sien-
do menores en las técnicas de videotoracoscopia (VATS) (Anexo 1).
La mayoría de las causas de morbimortalidad perioperatoria en toda cirugía torácica

son las complicaciones respiratorias (Anexo 2).
La resección del parénquima pulmonar reduce la reserva y la capacidad ventilatoria.

Estudios prospectivos han registrado una reducción media en el consumo de oxígeno
(VO2) pico del 28% en neumonectomías y del 13% en lobectomías, hasta dos años
después de la resección. También se debe considerar el impacto de la terapia sisté-
mica o locorregional coadyuvante tras la cirugía, que se realiza en el 70% de los/las
pacientes. Todos estos factores deterioran la cadena de transporte de oxígeno y su
consumo a nivel periférico, quedando reducida la condición física del individuo (3,
14,26).
Se ha encontrado una tasa de mortalidad perioperatoria aceptable (0-6%) con interva-

lo libre de cáncer, con una mejora funcional sostenida (más de un año) en pacientes
seleccionados con VEF1 ≥60%. Aunque la supervivencia después de la resección lobar
para estadio I está limitada por factores más fisiológicos que oncológicos, los resulta-
dos son todavía mejores que los que aportan otras modalidades de tratamiento.
CONTEXTO QUIRÚRGICO 17
18
06
06 ACTUACIÓN
EN LA
PREHABILITACIÓN
El/la paciente que llega al programa de prehabilitación es incluido por el servicio de

rehabilitación tras cribado y valoración del riesgo quirúrgico por el equipo de cirugía
torácica.
El periodo preoperatorio es clave para:
1) Educar sobre el proceso quirúrgico.
2) Practicar y supervisar las técnicas de fisioterapia respiratoria que se aplica-

rán después de la intervención quirúrgica.
3) Mejorar la capacidad funcional mediante el entrenamiento basado en ejer-

cicio físico y fuerza muscular.
Esto ayudará a disminuir la aparición de complicaciones, mejorar el pronóstico vital y

funcional, reducir la morbilidad y los días de estancia hospitalaria (3,27). De hecho,
intervenciones realizadas solamente en el período posoperatorio inmediato no reducen
ni las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) ni las estancias hospitalarias
(12).
Por lo tanto, es necesario aprovechar al máximo el periodo de la fase preoperatoria que

dispongamos, el cual variará en función del contexto hospitalario y las circunstancias
propias de cada servicio de Cirugía Torácica (lista de espera, gravedad del caso, etc.).
La estructura del programa prequirúrgico se adaptará al estado de salud de los/las

candidatos/as, y la Sociedad Española de Rehabilitación Cardiorrespiratoria SORECAR
(3) recomienda desarrollar las diferentes partes del programa según el cuadro adjunto
(28) (cuadro modificado de las recomendaciones SORECAR). No obstante, se explica-
rá en detalle a lo largo del protocolo:
ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN 19
Tabla 1 adaptada de recomendaciones de la SORECAR sobre la rehabilitación de

los/las pacientes candidatos/as a resección pulmonar en la fase preoperatoria
Técnicas recomendadas
Técnicas de fisioterapia
Estado Educación Entrenamiento respiratoria
Programa de Tiempo y lugar
del/la paciente sobre pautas de los
entrenamiento Técnicas
y ejercicios músculos Drenaje de
físico
post cirugía inspiratorios de expansión secreciones
torácica
Sin comorbilidad Rehabilitación

y buena condición Sí No* Sí* Sí Sí ambulatoria 4 semanas
física
EPOC moderada-leve Rehabilitación

y buena condición Sí No* Sí Sí Sí ambulatoria 4 semanas
física
Mala condición física Rehabilitación

y/o hipersecreción Sí Sí Sí Sí Sí ambulatoria 4 semanas
moderada o severa
*Seguir su programa de entrenamiento físico habitual. Si es posible complementar la

valoración de la condición física para evaluar la respuesta al esfuerzo.
Tabla 2 de la SORECAR sobre el perfil de los/las pacientes tributarios/as de

entrenamiento cardiorrespiratorio
Perfil de pacientes tributarios de entrenamiento cardiorrespiratorio
Tipo de cirugía Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Prueba de las escaleras
Neumonectomías VO2pico <20 ml/kg/min < 22 m
Lobectomías VO2pico <15 ml/kg/min o < 18 m

VO2pico <20 ml/kg/min + mUA <14.5 ml/kg/min
En cuanto a la aplicación de los programas de entrenamiento, cabe destacar que la

valoración de la condición física suele realizarse basándose en valores obtenidos en las
pruebas de función pulmonar (donde se incluye la prueba de esfuerzo cardiopulmonar)
(22). Se recomienda tener una actitud proactiva hacia la mejora de la capacidad de
ejercicio de todos los/las pacientes candidatos/as a cirugía torácica (29,30).
20 ACTUACIÓN EN LA PREHABILITACIÓN
6.1. VALORACIÓN
DEL/LA PACIENTE
La cuidadosa revisión de la historia clínica y la valoración correspondiente la realizará

el equipo multidisciplinar para poder seleccionar a los/las pacientes candidatos/as a
cirugía torácica y determinar la participación en los programas de prehabilitación. De
esta forma, se identificarán los/las pacientes con necesidad de optimizar su estado
funcional antes de la cirugía para corregir los riesgos modificables como la baja condi-
ción física, el tabaquismo o un estado nutricional precario.
Valoración del riesgo quirúrgico
La American College of Chest Physicians (ACCP) (3,31) considera que existe bajo
riesgo de operación para los/las pacientes con un producto posoperatorio predicho
del volumen espiratorio máximo en un segundo (VEF1pp) y el producto posoperatorio
predicho de la capacidad de difusión del monóxido de carbono (DLCOpp) ≥60%. En
aquellos/as pacientes con una VEF1pp y DLCOpp <60%, se recomienda realizar una
Prueba de Esfuerzo Cardiopulmonar (PECP) siempre y cuando no se haya obtenido el
valor mínimo en el Test de Escaleras (>22 metros para neumonectomías y 16 metros
para lobectomías) o en el de Shuttle Walking test (caminar >400 metros). En pacien-
tes con una VEF1pp y DLCOpp <30% se precisará de PECP con medición del VO2.
La siguiente figura muestra el algoritmo para identificar el riesgo quirúrgico en relación

a la evaluación de la capacidad funcional.
Algoritmo para toracotomía y resección

anatómica mayor (lobectomía o mayor)
Evaluación cardiaca
positiva o de alto VO2 máx. < 10
riesgo Alto
ml/Kg/min
riesgo
ó <35%
VO2 máx. < 10-20

Moderado
PECP ml/Kg/min
riesgo
ó 35-75%
Alguno <30% PSE <22m

ó
Incremental
<400m VO2 máx. > 20 ml/
Kg/min ó >75%
Evaluación
cardiaca negativa
o de bajo riesgo
VEF1 postoperatorio
estimado ó DPCO PSE
postoperatorio ó
estimado <60% Incremental
Y ambos >30%
% del VEF1 PSE >22m
postoperatorio estimado ó
% DPCO postoperatorio Incremental >400 Bajo
estimado Ambos >60% riesgo
VEF1: Volumen espiratorio forzado al primer segundo; DPCO: Difusión pulmonar de Monóxido de
Carbono; PSE: Prueba de subir escaleras; Incremental: Prueba de lanzadera o prueba de marcha de
carga prograsiva; PECP: Prueba de esfuerzo
Algoritmo extraído de: Sikhakhane S (32)
El/la fisioterapeuta deberá hacer una valoración exhaustiva de la historia clínica, facto-
res de riesgo y exploración física para personalizar su actuación (Anexo 3).
6.2.
PROGRAMA DE
ENTRENAMIENTO EN
LA PREHABILITACIÓN
La evidencia científica demuestra que los programas de entrenamiento son eficaces

para optimizar la tolerancia de los/las pacientes al procedimiento quirúrgico, la recu-
peración posoperatoria y de la capacidad de ejercicio a corto plazo (33). Por lo tanto,
las guías clínicas recomiendan su aplicación (6).
Características:
La frecuencia de 5 sesiones/semana de una hora de duración, durante cuatro sema-
nas, ha demostrado mejoras significativas en la condición física, la calidad de vida y
el pronóstico quirúrgico (morbilidad y días de estancia hospitalaria) especialmente en
pacientes con más riesgo de sufrir complicaciones (3, 15,20) sin que la duración del
programa de prehabilitación afecte al pronóstico de la enfermedad neoplásica. Según
recomendaciones de la Bristih Thoracic Society el tiempo que el/la paciente perma-
nece en lista de espera para ser operado/a no debe exceder de las 4 semanas (3). En
consecuencia, la duración óptima de la prehabilitación vendrá, en muchas ocasiones,
determinada por el tiempo de espera. Se recomienda aprovechar al máximo dicho pe-
ríodo. Si el motivo de la cirugía torácica no fuese de carácter maligno, la duración del
programa podría extenderse en el tiempo.
La participación global y activa del/la paciente en la rehabilitación es imprescindible
(3), siendo necesario conseguir la máxima adherencia fomentando la implicación, el
compromiso y la responsabilidad durante el proceso.
El programa podrá ser individual o grupal según contexto y características del/la pa-
ciente y del propio servicio. Las sesiones presenciales estarán estructuradas y durarán,
de promedio, una hora. Se realizarán sesiones de entrenamiento y de educación (34).
6.2.1. SESIONES DE EDUCACIÓN
Es importante aportar información sobre las etapas futuras que puedan contri-
buir a la reducción de la ansiedad por desconocimiento del proceso. Para ello,
se informará sobre:
1. Proceso quirúrgico: tiempos, procedimiento quirúrgico, cicatriz, drenaje,
control del dolor y el curso esperado de la recuperación.
2. Ejercicios respiratorios incidiendo en aquellos que realizarán en el poso-
peratorio inmediato: técnicas de expansión pulmonar, limpieza de secre-

ciones y técnica de tos eficaz y protegida.
3. Importancia de la movilización precoz, transferencias y de la autogestión
de su proceso tal como se detalla en el concepto ERAS/Fast Track (24,33).
Este apartado será tratado en profundidad en el punto 6.5.
6.2.2. ENTRENAMIENTO AERÓBICO
La evidencia de la recomendación general de las guías internacionales es

clara: realizar por semana, 150 minutos de ejercicio aérobico de moderada
intensidad, o 75 minutos de vigorosa intensidad, acompañados de entrena-
miento de la fuerza dos o tres veces por semana, y evitar el comportamiento
sedentario (35-38).
Por lo tanto, los programas de entrenamiento durarán, como media, 4 semanas
(6,14) alternando la supervisión presencial (3 días) por profesionales sanitarios
en los centros sanitarios correspondientes (hospital o ambulatorio) con sesiones
de entrenamiento personal por parte del/la paciente en su casa (2 días).
Se recomendará realizar el entrenamiento fuera del periodo postprandial (al
menos 1 hora después de las comidas).
Valoración de la capacidad de ejercicio

El primer día, se recomienda identificar la capacidad de ejercicio de cada
paciente para así adaptar y personalizar el entrenamiento de forma individual.
Las guías europeas han enfatizado el papel de PECP para evaluar e identificar
los valores de referencia del VO2max, y/o la frecuencia cardíaca máxima (FCmax)
(6,14). Al identificar estos valores, se podrán establecer las zonas de intensi-
dad a trabajar durante el entrenamiento.
Los pacientes con un VEF1pp =20-40% y DLCOpp = 20-40% ya tendrán una
PECP realizada, por lo tanto, se recomienda aprovechar la información (VO2max,
y/o FCmax) (estos datos se pueden obtener de la historia clínica en el apartado
exploraciones complementarias: pruebas funcionales pulmonares).
La gran mayoría de pacientes, sin embargo, no tendrán acceso a la PECP
propia de un laboratorio, por lo tanto, se recomienda realizar una prueba incre-
mental en cicloergómetro o tapiz limitada por síntomas o pruebas de esfuerzo
de campo.
La prueba incremental de Shuttle Walking Test (Anexo 3) es una prueba de
campo para determinar la capacidad de ejercicio máxima de los/las pacientes.
Se suele utilizar para valorar el riesgo quirúrgico, por lo tanto, se recomienda
aprovechar su información, y, si no es el caso, se recomienda realizarla para

identificar la FCmax y, en este caso, la velocidad máxima obtenida.
La Prueba de Marcha de 6 Minutos (PM6M) (Anexo 3) es otra prueba de cam-
po que mide la capacidad de ejercicio submáxima. En este caso, no obtendre-
mos los valores máximo, pero es un buen estimador de la velocidad ideal para
entrenar a un/una paciente en el tapiz rodante.
Para estas pruebas de campo, se considerarán el contexto y los recursos de
cada centro (espacio y material necesarios, el conocimiento del fisioterapeuta,
etc.) para valorar su implementación.
Por motivos de seguridad, la prueba de esfuerzo se realizará garantizando

siempre la indicación, colaboración, presencia y el acceso rápido de un/a
médico/a, sin necesidad de que tengan que supervisar la prueba. Además,
el personal sanitario que realice dichas pruebas, incluidos las/los fisiotera-
peutas, deberá estar entrenado y familiarizado con las pruebas.
Estimación de los rangos de la intensidad de entrenamiento

Según qué prueba de esfuerzo hayamos realizado (cicloergómetro, tapiz o
pruebas de campo), obtendremos diferentes estimadores de intensidad.
En las pruebas máximas se obtendrá la capacidad máxima mediante el VO2max,
y/o la FCmax, y estos valores se traducirán en unos vatios (en caso del cicloer-
gómetro) o una velocidad máxima (prueba en tapiz o Shuttle test) alcanzada
al final de la prueba. Éstos se podrían utilizar como referencia del 100% de la
capacidad del paciente. En caso del Shuttle, se recomienda que la intensidad
de partida para el entrenamiento en tapiz rodante sea a un 70% de la veloci-
dad pico obtenida en la prueba (39).
En caso de realizar la prueba submáxima de PM6M, para identificar la veloci-
dad óptima de entrenamiento, se recomienda que se tome como punto de partida,
una velocidad del 80% en relación a la velocidad media de la prueba (40).
PM6M velocidad media = (PM6M distancia x 10) ÷ 1000 = km / hr
En caso de no disponer de pruebas de esfuerzo, se puede establecer la ca-

pacidad teórica cardiopulmonar del/la paciente para identificar el rango de
intensidad óptimo que garantice el efecto entrenamiento mediante la determi-
nación de la FCmax estimada con las fórmulas de: 220-edad; o la de: 208-(0,7
x edad para personas mayores) (41, 42); y mediante la sensación de esfuerzo
percibido medida por la escala de Borg (modificada o no).
A continuación se muestra la tabla que relaciona los rangos de intensidad con
las diferentes variables de capacidad de ejercicio (43).
Tabla 3 adaptada de la American College of Sports Medicine (43)
Rango de intensidad Valores según Valores según Percepción de esfuerzo

%VO2max %FCmax
Muy ligero >37% <30% Borg <9

Borg mod. <2
Ligero 37-45% 30-39% Borg 9-11
Borg mod. 3-4
Moderado 46-63% 40-59% Borg 12-14
Borg mod. 4-6
Vigoroso 64-90% 60-89% Borg 14-17
Borg mod. 6-8
Máximo ≥91% ≥90% Borg ≥18
Borg mod. ≥9
Tabla 4: Escala Borg y rango de intensidad del entrenamiento
Escala de Borg Valoración de Esfuerzo Percibido F.C. Máxima
0 Reposo 6 Muy, muy ligero

7
1 Muy muy Suave
8 Muy ligero <35%
2 Muy Suave
9
3 Suave 10 Ligero 35-54%

11
4 Algo Duro
12 Algo duro 55-69%
5 Duro 13
6 Más Duro 14
15 Duro 70-89%
7 Muy Duro 16
8 Muy muy Duro 17 Muy duro >89%
18
9 Máximo
19 Muy, muy duro
10 Extremadamente
Máximo 20 Máximo, Extenuante 100%
Estructura de las sesiones de entrenamiento
Se pueden realizar dos tipos de entrenamiento aeróbico: continuo o interváli-

co, siendo éste último el más adecuado para el perfil de paciente desacondi-
cionado que asiste a un programa de cirugía torácica. El entrenamiento mixto
podría ser otra pauta de elección (3 días continuos o interválico supervisado
y 2 de continuo de entrenamiento a domicilio) para alcanzar los 150 minutos
de entrenamiento aeróbico semanal recomendados (44-50).
El entrenamiento supervisado podrá realizarse en tapiz rodante con regulador
de pendiente y/o velocidad, o en bicicleta estática con unidad de potencia
en vatios (Watts). Será preferible utilizar aquellos modelos de bicicleta que
indiquen los rangos de intensidad con precisión.
Durante la sesión, monitorizaremos al/la paciente con un pulsioxímetro para
controlar los signos de alarma: síntomas de malestar, teniendo en cuenta siem-
pre que no se superen la FCmax, y la aparición de arritmias o bradicardias. En
cuanto a la SatO2, se prestará atención si el/la paciente desaturara progresi-
vamente por debajo de 94-95%. A priori, al contrario de lo que pasará en el
posoperatorio, el nivel de entrenamiento estará más en relación a la FC y fatiga
muscular, no produciéndose problemas en la SatO2. Por último, la escala de
Borg estará presente al inicio, durante y después de la sesión de entrenamiento.
El entrenamiento se hará de forma progresiva, aprovechando y adaptándonos
al máximo al período prequirúrgico. Es decir, puede que el programa se extien-
da o se reduzca en función de la fecha quirúrgica, por lo tanto, se recomienda
adaptar y optimizar el tiempo de entrenamiento a cada contexto, siendo la
recomendación de 4 semanas.
Al inicio se entrenará en interválico dos días por semana y un día, en con-
tinuo no progresivo para que el/la paciente entienda cómo ejercitarse en su
domicilio o entorno habitual. Se educará al/la paciente para que durante las
sesiones de ejercicio supervisadas, y también las que realice en su domicilio,
genere y mantenga una intensidad de ejercicio que provoque una sensación
de esfuerzo (fatiga muscular y/o disnea) “algo duro”, lo cual se refleja en
los valores 12-14 para la escala de Borg, y entre 4-6 para la escala de Borg
modificada (7, 42).
Durante las sesiones supervisadas, observaremos si la tolerancia del/la paciente
a las intensidades de las cargas (velocidad, pendiente, y/o vatios) de trabajo va
en relación a los porcentajes de VO2max, FCmax y Borg. Dicho de otro modo, si la
intensidad se corresponde y ajusta a la capacidad real que muestra el/la pacien-
te en la sesión. Por ello es imprescindible ajustar las cargas a la sensación de
esfuerzo mediante escala Borg y los datos de la monitorización a diario.
En el Anexo 4 se presenta cómo se debería realizar el programa de sesiones de
entrenamiento.
6.2.3. ENTRENAMIENTO DE LA FUERZA
Los ejercicios de fuerza proporcionan importantes beneficios para la salud

más allá de la actividad aeróbica. Una vez que los/las pacientes más desacon-
dicionados/as desarrollan una tolerancia y fuerza básicas para el ejercicio,
los mejores programas son los que engloban ejercicios poliarticulares, como
sentadillas, con pesas y prensa, que involucran a todos los grupos musculares
principales, trabajándolos a través de un rango de movimiento completo y
funcional (51).
Para estimar las cargas de trabajo se medirá el 1RM mediante la fórmula

(traducida) de Epley, siempre en relación con la sensación de esfuerzo de la
escala de Borg:
nº repeticiones
1RM=Kg (1+ )
30
Esta fórmula de regresión sirve para averiguar la fuerza máxima de los sujetos
a partir de cargas submáximas. Aunque no sea demasiado precisa, ya que no
tiene en cuenta el ritmo y tipo del ejercicio, es una de las que tiene menor
error de predicción.
Las recomendaciones generales de la American Heart Association de 2007

(52) para la población con o sin patología cardiopulmonar que se inicia en el
entrenamiento de fuerza son:
• Trabajo Global, repartir los ejercicios de forma estratégica y específica

para garantizar un entrenamiento que implique a todo el aparato loco-
motor con la ayuda de grandes grupos musculares (GGM) y sus acciones
básicas.
• Se aconsejan 6 ejercicios con dos series cada uno. Un volumen mode-
rado con una intensidad bien ajustada es la mejor combinación a corto
plazo (53).
• La carga inicial debería permitir realizar 8-12 repeticiones/serie de cada
ejercicio para adultos/as sedentarios/as. En pacientes frágiles, mayores
o cardíacos, se recomiendan 10-15 repeticiones/serie a un bajo nivel de
resistencia, por ejemplo, 40% de 1RM.
• Realizar los ejercicios de manera rítmica, a una velocidad controlada de
moderada a lenta, completando el rango de movimiento, evitando las
apneas (Maniobra de Valsalva), exhalando durante la fase de contracción
o esfuerzo e inhalando durante la fase de relajación.
• Se puede alternar el trabajo del tren superior e inferior para permitir un

adecuado descanso entre los diferentes ejercicios.
• Se realizarán, como norma general 2 veces / semana (54).
Se buscará trabajar con una máxima carga manejable sin perder velocidad,
ya que la evidencia da un papel primordial a la velocidad de ejecución, inci-
diendo en ralentizar la fase excéntrica de la contracción, siendo la potencia el
objetivo funcional a lograr (52-54). Si durante el entrenamiento de la fuerza
el/la paciente no es capaz de realizar las repeticiones de las series correspon-
dientes a una velocidad adecuada, o tiende a reducir drásticamente la velo-
cidad en las últimas repeticiones de las series, es porque, probablemente, se
tenga que adaptar el peso.
Cuando se trata de aumentar la fuerza de un grupo muscular, el número uni-
versal para el crecimiento muscular se encuentra entre las 20 y 30 repeticio-
nes totales por ejercicio (55). Esto sugiere que en las series de repeticiones no
se llegue a la fatiga muscular, ya que a medio o largo plazo, los esfuerzos no
extenuantes provocarán adaptaciones estructurales, metabólicas y neuronales
en todos los niveles.
Se trabajarán los músculos dorsal ancho (ejercicio de remo), pectoral mayor
(ejercicio press pecho), fijadores de escápula, bíceps y tríceps braquial, ya que
ayudarán a mantener una correcta ventilación, a ejecutar las transferencias
durante el periodo posquirúrgico, y a las Actividades de la Vida Diaria (AVD)
(21, 44).
En la extremidad inferior se trabajarán los cuádriceps, los glúteos y tríceps su-
ral mediante ejercicios globales de sentadillas con/sin carga adicional, series
de escaleras (trabajo funcional) o con la ayuda de la máquina de prensa de
piernas. Una buena recomendación en el preoperatorio es comenzar a subir
pisos de forma progresiva, y llegar a subir 5 pisos sin interrupciones en el mes
de entrenamiento (14,38).
Antes de prescribir cualquier tipo de entrenamiento, se deberán tener en
cuenta las posibles contraindicaciones (Anexo 5).
Para la adherencia a las sesiones de entrenamiento domiciliarias y a la mejora
de la actividad física general, se recomienda el uso de podómetros (50), apli-
caciones de actividad física para smartphones, soportes gráficos (calendarios,
agendas, etc.) o herramientas online diseñadas específicamente para ciru-
gía torácica, como la aplicación FISSIOS desarrollada por el Hospital Clínico
San Carlos (56). Este tipo de herramientas permiten la participación del/la
cuidador/a habitual o familiar, buscando una alianza en el entorno social que
fomente el seguimiento y el cumplimiento del programa de prehabilitación. El/
la fisioterapeuta supervisará las sesiones junto al/la paciente para ir ajustando
la intensidad y el volumen semana tras semana.
6.2.4. ENTRENAMIENTO DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA
La fuerza de la musculatura inspiratoria podría estar en relación con la dismi-

nución de las complicaciones posoperatorias pulmonares, neumonías y días
de hospitalización y de drenaje dentro de un programa completo (57).
El primer paso sería determinar la presión inspiratoria máxima (PIM o Pimax) y
presión espiratoria máxima (PEM o Pemax) para poder adaptar el entrenamiento
a las capacidades de cada paciente. Para ello se recomienda seguir las reco-
mendaciones nacionales de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía
Torácica (SEPAR) (58). (Anexo 6).
Los programas de entrenamiento muscular inspiratorio de 2 a 4 semanas de
duración, con sesiones diarias consiguen incrementos significativos tanto de
la fuerza como de la resistencia muscular respiratoria (15,21). Los/las pacien-
tes que más se benefician de un entrenamiento selectivo de la musculatura
inspiratoria son aquellos/as con una PIM <60 cmH2O (36), disnea marcada y
PaO2 o PaCO2 patológicas (59-63).
La tabla 5 recoge las recomendaciones de la SORECAR (3) sobre el entrena-
miento de la musculatura inspiratoria en pacientes candidatos a cirugía de
resección pulmonar.
Recomendaciones SORECAR sobre entrenamiento de la musculatura

inspiratoria y espirometría incentivada precirugía de resección pulmonar
Entrenamiento Musculatura inspiratoria
Tipo de dispositivos de entrenamiento Válvulas tipo umbral
Carga de entrenamiento 30% Pimáx (aumentar un 5% si la escala

de Borg <5
Duración de las sesiones 20-30 min
Frecuencia 6 veces/semana (una supervisada)
Duración mínima entrenamiento 2-4 semanas
Candidatos Pimáx <60 cmH2O

Disnea marcada
PaO2 PaCO2 patológicas
PaCO2: presión arterial de anhídrido carbónico

PaO2: presión arterial de oxígeno
Pimáx: presión inspiratoria máxima
En la práctica clínica, si no se tienen los valores individual del PIM y PEM

(dato de la historia clínica derivado de pruebas funcionales), se puede recurrir
a la ecuación de Black and Hyatt para establecer la presión (64).
Tabla 6. Predicción de presiones respiratorias máximas
Mujer Hombre
Pimax (cmH2O) 104 - (0.51 x edad) 143 – (0.55 x edad)
Pemax (cmH2O) 170 – (0.53 x edad) 268 – (1.03 x edad)
Ecuaciones de predicción para presiones respiratorias máximas en adultos

(de 18 a 50 años) y en niños (7-17 años)
Grupo Pimax (cmH2O) Pemax (cmH2O)
Hombres 142 – (1.03 x edad)* 180 – (0.91 x edad)*
Mujeres -43 + (0.71 estatura)± 3.5 + (0.55 x estatura)±
Niños 44.5 + 0.75 x peso)ξ 35 +(5.5 x edad)*
Niñas 40 + (0.57 x peso)ξ 24 + (4.8 x edad)*
*Edad en años; ± Estatura en cm; ξ Peso en kg
Se comenzará el entrenamiento al 30-50% del PIM previsto, invitando a rea-

lizar el entrenamiento de la fuerza con 2 series de 10 repeticiones, dos veces
al día, e incrementando 5-10% semanalmente, hasta conseguir llegar al 80%
del teórico. Se recogerá la sensación de esfuerzo mediante la Escala Borg
tras la ejecución de la misma. No se han encontrado evidencias claras que
apoyen ni contraindiquen la aplicación del entrenamiento de la musculatura
inspiratoria en el periodo posoperatorio inmediato. Por lo tanto, se recomienda
suspenderla en el momento de la cirugía y reiniciarla tras la primera revisión
postquirúrgica/consulta ambulatoria, donde se confirmará que no hay com-
plicaciones. Se recomienda retomarla adaptándose a la tolerancia de cada
paciente y tomando como referencia un 30% del PIM (65).
Esta es una de las intervenciones preoperatorias recomendadas desde el pri-
mer día del programa de prehabilitación en la prevención de las complicacio-
nes pulmonares posoperatorias. Por ello, es indispensable que los centros dis-
pongan del material necesario para que los/las pacientes la puedan ejecutar
desde el primer día de asistencia al programa de prehabilitación.
6.3.
TÉCNICAS DE
FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Durante el posoperatorio en cirugía de resección pulmonar se producen alteraciones

de la función pulmonar que son un factor de riesgo en el desarrollo de complicaciones
respiratorias que pueden comprometer la recuperación del/la paciente. Entre ellas se
encuentra el desarrollo de un patrón respiratorio restrictivo (66), ya que el dolor (67),
la sedación (68), la inmovilidad, la postura y la propia cirugía hacen que se tienda a
una respiración más superficial, reduciendo la complianza y favoreciendo la aparición
de atelectasias (69,70).
La fisioterapia respiratoria prequirúrgica se ha establecido como uno de los factores
protectores para prevenir y minimizar la aparición de las complicaciones ligadas a la
cirugía (11,71). Su aplicación se debe iniciar en la fase preoperatoria y consiste en
enseñar al/la paciente a ejecutar de manera eficaz las técnicas y en educarlo/la para
tener las actitudes idóneas para la fase posoperatoria (72). Aplicar estas técnicas
antes de la operación es determinante, ya que las intervenciones realizadas sólo en el
posoperatorio tienen menor eficacia (13).
El programa diseñado va en concordancia con los programas de ERAS/ Fast Track y
comprende diferentes actuaciones:
6.3.1. CORRECTO PATRÓN VENTILATORIO: VENTILACIÓN

DIRIGIDA Y RESPIRACIÓN DIAFRAGMÁTICA
La ventilación dirigida tiene como objetivo aumentar el volumen corriente, dis-

minuir la frecuencia respiratoria, el trabajo respiratorio y mejorar la eficacia de
la respiración tanto en reposo como en ejercicio. Esta técnica está orientada
a conseguir la reeducación del patrón diafragmático, la corrección de movi-
mientos respiratorios asinérgicos y paradójicos y finalmente, la adquisición de
un adecuado ritmo respiratorio (73-75).
La realización de una inspiración diafragmática, de forma lenta y profunda,
es efectiva para abrir territorios colapsados (76), prevenir atelectasias (77),
restaurar la función pulmonar y prevenir el patrón respiratorio restrictivo (78)
frecuente tras la cirugía.
Realizar una pausa teleinspiratoria de 3-5 segundos (77), según tolerancia
para no sufrir fatiga, ayuda a la redistribución del volumen pulmonar entre los
alveolos y a abrir territorios colapsados.
Esta respiración se puede acompañar de una presión espiratoria positiva (PEP)
que ayuda a posicionar al/la paciente en zonas más cercanas al volumen resi-
dual pero con menor riesgo de colapso. Este freno espiratorio puede consistir
en enseñar al/la paciente la espiración con los labios fruncidos (78). Esto
facilitará el control de la frecuencia respiratoria y la prevención de la fatiga de
los músculos inspiratorios (79).
Si se fusionan las tres técnicas (80) (ventilación diafragmática dirigida + ap-
nea teleinspiratoria + PEP) se consigue prevenir atelectasias, mejorar volúme-
nes pulmonares y la oxigenación durante la estancia hospitalaria.
En la literatura se muestra su realización en diferentes posturas: semiincor-
porado, sentado o incluso en bipedestación (81). Su ejecución sentado o se-
miincorporado, con ligera flexión de rodillas, ayuda a la propiocepción para su
aprendizaje.
La recomendación en el preoperatorio será realizada una vez al día, para facilitar
su aprendizaje y la creación del hábito posoperatorio. En la fase posoperatoria,
se recomiendan series de 10 repeticiones cada hora (80) (sin interrumpir el
sueño) con descansos entre respiraciones de 30-60 segundos (82).
6.3.2. REEXPANSIÓN PULMONAR: INCENTIVADOR VOLUMÉTRICO

Y EJERCICIO DE DÉBITO INSPIRATORIO CONTROLADO (EDIC)
Estas técnicas están dirigidas al tratamiento de las complicaciones restrictivas

pulmonares posoperatorias.
6.3.2.1. Ejercicio de Débito Inspiratorio Controlado (EDIC)

La posición del/la paciente influye en la ventilación regional de los pulmones,
por lo que aprovechar dicho principio en el posoperatorio, siempre y cuando la
cirugía lo permita, ofrece beneficios potenciales.
La posición semi-sentado es la posición de elección en la fase poscirugía
inmediata, pero es aconsejable pasar a decúbito lateral, posicionando el pul-
món operado en supralateral, en cuanto lo permita el equipo de cirugía. Esta
posición favorece la reexpansión pulmonar y con el objetivo de optimizar los
beneficios, pediremos al/la paciente que ejecute las técnicas anteriormente
descritas (inspiraciones de alto volumen y bajo flujo, seguidas de apnea te-
leinspiratoria), siendo recomendable emplear para ello incentivadores volu-
métricos. Hay que tener en cuenta que el/la paciente ya estará familiarizado/a
con la maniobra y el dispositivo, pero el/la fisioterapeuta supervisará y acom-
pañará al/la paciente para asegurar su correcta ejecución.
La técnica se realizará en el preoperatorio con el/la fisioterapeuta hasta que el/

la paciente la ejecute correctamente.
6.3.2.2. Incentivador volumétrico

La ventilación dirigida con incentivador volumétrico (espirometría incentivada
en la literatura anglosajona) es una de las técnicas de elección cuando se
quiere trabajar la reexpansión pulmonar (83). Se basa en la realización de ins-
piraciones lentas y profundas (necesidad de mantener un flujo de aire lento)
(84) ejecutadas mediante un dispositivo. Su principio terapéutico se basa en
un aumento de la presión transpulmonar con el fin de obtener una inspiración
del mayor volumen posible asegurando la apertura bronquial y el reclutamien-
to de unidades alveolares colapsadas (23).
Este dispositivo estimula al/la paciente mediante el feedback y le informa del
volumen y del flujo inspiratorio conseguido en cada respiración.
Se explicará al/la paciente que no es inmediatamente factible llegar al volu-
men que se alcanzaba previamente a la intervención.
Tabla 7 : Grado de recomendación de incentivadores según

escala GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) (85)
• El uso del incentivador respiratorio (IS) como terapia única no está

recomendado como prescripción de rutina en el preoperatorio y en
el posoperatorio como tratamiento preventivo de las complicaciones
pulmonares posoperatorias (CPP). (1B)
• Se recomienda el uso del IS junto a respiraciones profundas,

movilización precoz y tos dirigida bajo un buen control del dolor para
la prevención de las CPP. (1A)
• Los ejercicios de respiraciones profundas en el preoperatorio y en el

posoperatorio pueden producir los mismos beneficios en la prevención
de complicaciones pulmonares que el IS. (1C)
• No se recomienda el uso del IS de manera rutinaria en la prevención

de las atelectasias en pacientes sometidos a cirugía abdominal alta
(1B) y bypass coronario (1A)
• Se sugiere la selección de un dispositivo volumétrico como dispositivo

de inspirometría de incentivo (2B)
Ejecución de la maniobra:
Se comienza con una espiración lenta hasta volumen residual. Después, se

realizará una inspiración lenta, dirigida y máxima, seguida de una apnea te-
leinspiratoria de alrededor de 3 a 6 segundos. Seguido, se instruirá una PEP
mediante labios fruncidos, preferiblemente, o espiración nasal. Se recomen-
dará la realización de 10 repeticiones de todo el ciclo completo, 1 vez al día
en la fase prequirúrgica (66, 84).
El/la fisioterapeuta deberá observar, instruir y corregir hasta que el/la paciente
aprenda a utilizar el dispositivo y a realizar las maniobras correctamente.
Coach 2® Incentive Spirometer Kendall Respiflo VS 5000. CC0
Más información sobre los incentivadores en el Anexo 7.
6.3.3. TÉCNICAS PARA EL MANEJO DE SECRECIONES
6.3.3.1. Técnicas manuales
Estas técnicas se enseñarán en el preoperatorio por la mayor receptividad del/

la paciente para su aprendizaje. El/la fisioterapeuta supervisará su correcta
ejecución e indicará la continuidad de su realización en caso de necesidad por
presencia de secreciones en la auscultación.
Técnicas espiratorias lentas

Las técnicas espiratorias lentas pretenden mejorar el transporte mucociliar opti-
mizando la interacción gas-líquido (flujo aéreo- superficie del moco) sobre todo
en las vías áreas de medio calibre o distal. Esto se consigue durante la fase
espiratoria, gracias a una reducción parcial del calibre y un incremento de la
velocidad del paso del aire a través de las secreciones bronquiales (86-88).
La aplicación de estas técnicas consigue desplazar progresivamente las se-
creciones presentes a nivel de la vía aérea media y/o distal hacia vías más
proximales (gran calibre), donde las técnicas de espiración forzada servirán de
complemento para ayudar al/la paciente a expulsar sus secreciones del árbol
bronquial.
La realización de estas técnicas puede conllevar el colapso de la vía aérea
distal por lo que se indicará realizar con labios fruncidos para su prevención.
Técnicas espiratorias forzadas
Las técnicas espiratorias forzadas (TEF) son también conocidas como técnicas
de alto flujo espiratorio (AFE). Su objetivo es drenar las secreciones bronquia-
les de las vías aéreas medias y centrales (proximales) y facilitar su expulsión,
en pacientes que tienen conservada su musculatura espiratoria: TEF, AFE,
Huff y tos (Anexo 8). La tos será la técnica natural de elección y se enseñará
a ejecutarla de manera correcta en la fase preoperatoria para sensibilizar al/la
paciente a toser sólo cuando las secreciones son proximales (89).
Las técnicas espiratorias forzadas provocan un aumento de la presión intra-
torácica y abdominal, con la consiguiente repercusión sobre la incisión qui-
rúrgica produciendo un incremento del dolor en el/la paciente. Por ello es
importante la contención manual de la herida durante su realización. La asis-
tencia debe realizarse a través de la aproximación manual de los bordes de la
incisión, situando una mano posteriormente bajo la incisión de la toracotomía
y la otra mano anteriormente. Así, se evita la tracción sobre la sutura y se
disminuye el dolor, permitiendo maniobras de mayor eficacia. El/la propio/a
paciente podrá efectuar autocontención de la herida ayudándose del apoyo del

brazo homolateral a la incisión, reforzado con la mano contralateral. El uso de
esta técnica se mantendrá hasta que se alcance la cicatrización plena de la
herida quirúrgica (3) (Anexo 8).
6.3.3.2. Técnicas instrumentales
Los sistemas que aumentan la presión espiratoria positiva (PEP) generan un

aumento de presión en el interior de las vías aéreas (presión intrapulmonar),
que será mayor cuanto mayor sea el grado de resistencia generada por el
dispositivo.
El aumento de la presión positiva puede prevenir el cierre prematuro de las
vías aéreas durante la espiración, por lo que provoca un aumento de la dura-
ción de la fase espiratoria que disminuye el volumen de reserva espiratorio lo
cual ayuda a reclutar regiones alveolares colapsadas en el tiempo inspirato-
rio. Esto permite crear flujos espiratorios elevados y prolongarlos de manera
más segura.
Existen dispositivos de presión espiratoria no oscilantes y oscilantes (Anexo 9)
que se utilizarán cuando las características del moco dificulten su drenaje o
exista inestabilidad de la vía aérea con cierre precoz, siguiendo las recomen-
daciones de la SEPAR (90).
6.4.
EJERCICIOS DE
FLEXIBILIZACIÓN
TORÁCICA Y CINTURA
ESCAPULAR
La flexibilidad de las articulaciones y de los músculos suele verse afectada por los tra-
tamientos utilizados para combatir el cáncer (radioterapia y cirugía) y los/las pacientes
pueden presentar dificultad para respirar o capacidad respiratoria limitada.
Un programa de estiramientos puede restaurar la movilidad del pecho y la espalda y
permitir un movimiento más libre de los pulmones y el diafragma.
Estos ejercicios tienen como objetivo fomentar la respiración profunda, mejorar la
postura, estirar músculos, fascias y tendones, mejorando o manteniendo la flexibilidad
y el rango de movimiento disminuido por la rigidez, mejorar la circulación sanguínea,
reducir la inflamación, controlar el estrés y la ansiedad y disminuir el dolor residual
ocasionado por la cicatrices. Se pueden realizar diariamente y en su domicilio (91,92).
Ejemplo de ejercicios recomendados son los siguientes:
Imagen 1. Lateralización del tronco: Desde la posición neutra, pasar a realizar

inclinaciones laterales. Puede añadirse la elevación de la extremidad superior
Imagen 2. Elevación de hombros y descenso de hombros de forma alternante. El

propósito de contracción-relajación es mantener la movilidad regional y la capacidad
de musculatura relacionada.
Imagen 3. Contracción-relajación de aductores escapulares. Acción de acercar las

escápulas y soltar posteriormente.
Imagen 4. Circunducciones con los hombros en ambos sentidos de rotación.
Imagen 5. Rotaciones
del tronco con los brazos
cruzados hacia ambos lados
del cuerpo.
En relación al ejercicio, se debe tener en cuenta:
• Mantener una buena postura, estirar despacio y manteniendo, sin rebotes.

• Respirar normalmente sin realizar apneas.
• Conocer las limitaciones de cada uno/a, no debe sentir dolor sino estiramiento
(disconfort medio).
• Incluir ejercicios para estirar EESS, EEII y torso.
• Tratar de hacer los ejercicios de flexibilidad regularmente.
6.5. EDUCACIÓN/
INFORMACIÓN
Además de informar sobre el entorno quirúrgico (técnicas, drenajes, dolor, recomen-

daciones) para prevenir las complicaciones respiratorias, es importante incidir en la
promoción de los hábitos saludables trabajados en la esta etapa de prehabilitación:
cese de hábitos tóxicos, nutrición, inhaladores, actividad física,etc.
Se puede utilizar la siguiente información escrita a fin de recordar los aspectos funda-
mentales a tener en cuenta en la recuperación perioperatoria (Anexo 10).
6.5.1. HIGIENE ORAL SISTEMÁTICA
Una higiene oral mejorada y una atención bucal profesional frecuente, mejora
el pronóstico, reduciendo la aparición de enfermedades respiratorias en adul-
tos/as mayores de alto riesgo institucionalizados/as y especialmente aquellos
en unidades de cuidados intensivos (93). Es determinante seguir la estrategia
de descontaminación perioperatoria de la nasofaringe y/o orofaringe. La inter-
vención es barata y puede ser llevada a cabo fácilmente por los/las propios/as
pacientes. Se recomienda iniciar la pauta de 15 ml de clorhexidina al 0,12%
de enjuague orofaríngeo en las superficies bucal, faríngea, gingival, lingual
y dental durante 30 segundos, dos veces al día, más la rutina habitual de
cepillarse los dientes tras las comidas 3-5 días antes y después de la cirugía
(Anexo 11).
6.5.2. CESE DE HÁBITOS TÓXICOS: TABACO Y ALCOHOL
Se estima que fumar activamente en el momento de la resección incrementa

el riesgo de complicaciones en el posoperatorio, tales como neumonía, infarto
de miocardio y accidente cerebrovascular. También está relacionado con mayo-
res posibilidades de muerte a los 30 días tras la cirugía. Aún hay controversia
sobre el mejor momento para dejar de fumar. Sin embargo, a los/as pacientes
se les debe recomendar dejar de fumar independientemente del momento de
la operación (33). Las guías europeas recomiendan dejar el tabaco, como míni-
mo, entre 2 y 4 semanas antes de la cirugía, ya que puede disminuir las com-
plicaciones, mientras que las guías americanas recomiendan que se aconseje
a todos los pacientes con cáncer de pulmón que dejen de fumar (2).
La historia del/la paciente debe recoger los años de tabaquismo y la dosis acu-
mulada; en el/la paciente exfumador/a, debe constar la fecha de abandono del
hábito tabáquico. También se interrogará sobre el consumo de otras drogas.
Todos los/las profesionales sanitarios/as estamos obligados/as a informar a los
fumadores/as para ayudarles a dejar de serlo. Se les derivará a programas de
deshabituación tabáquica ya instaurados a los que puede recurrir a través de
su médico/a de atención primaria o neumólogo/a. Estos programas deben estar
diseñados con una combinación de terapia farmacológica y apoyo conductual.
Existen pacientes que son incapaces de dejar de fumar antes de la interven-
ción por la ansiedad que les produce el propio proceso de la enfermedad. Por
lo que hay que ser muy cuidadoso/a cuando se inste al abandono del tabaco,
pero haciéndoles conscientes de los riesgos en el aumento de las complicacio-
nes posoperatorias (Anexo 12).
En cuanto a otras drogas, como es el alcohol, también invitaremos a los/las
pacientes a que abandonen el hábito mediante la derivación a sus respectivos
especialistas, ya que existe asociación directa entre el abuso de alcohol duran-
te el preoperatorio y el aumento del riesgo quirúrgico, de las infecciones gene-
rales, de las complicaciones neurológicas y de los ingresos en UCI (94,95).
6.5.3. NUTRICIÓN
La malnutrición es un factor muy importante que afecta a la morbi-mortalidad

durante el posoperatorio y puede verse en 20-50% de los/las pacientes en el
posoperatorio. Los/as pacientes malnutridos/as deben recibir soporte nutri-
cional en la fase preoperatoria y posoperatoria. La malnutrición se asocia con
deterioro en la cicatrización de las heridas, debilidad muscular, disfunción
inmune y retraso en la recuperación, prolongando el tiempo de la estancia y
los costes (33), por lo que si se detecta malnutrición se deberá abordar en el
equipo multidisciplinar.
6.5.4. ACTIVIDAD FÍSICA
La inactividad física es frecuente y prevalente en el/la paciente candidato/a

a cirugía de resección pulmonar; y tras la operación, los niveles de actividad
física disminuyen aún más debido a las terapias sistémicas o locoregionales
coadyuvantes. Durante el tratamiento, sólo el 25% de los/las pacientes cum-
plen con la recomendación general, por lo tanto, mejorar la actividad física
es una objetivo primordial (35,36) para obtener el mejor nivel funcional lo
antes posible.
La actividad física es un comportamiento de salud y en el caso de los/las pa-

cientes oncológicos son muchos los determinantes que facilitan o limitan una
vida activa. Por lo tanto, el análisis individualizado de los facilitadores y barre-
ras será clave para generar un cambio de comportamiento hacia una vida más
activa. El periodo preoperatorio es el momento más idóneo para aplicar las
técnicas de cambio de conducta en aquellos/as pacientes que son sedentarios
y no olvidaremos que la actividad física debe seguir trabajándose en todas las
fases (Anexo 13). Los psicólogos/as juegan un rol importante en este objetivo
y se recomienda trabajar conjuntamente con ellos/as (96).
Además, la actividad física puede medirse de forma objetiva para así estable-
cer un objetivo real y alcanzable. Los podómetros o diferentes aplicaciones
para smartphones están muy extendidos, pero tienen como inconveniente la
falta de precisión en poblaciones con enfermedades crónicas donde la velo-
cidad de marcha puede ser muy lenta (97). Para realizar una medición fia-
ble, se recomienda llevar puesto el podómetro todo el día, incluido el tiempo
dentro de casa, a excepción de las horas de dormir, durante una semana. Así,
podremos cuantificar la media de pasos diarios y, también, identificar la varia-
ción en intensidad de las actividades en diferentes días de la semana, como
pueden ser el caso del fin de semana. El uso de registros en forma de fichas,
calendarios o diarios para el recuento de pasos ha mostrado ser efectivo para
la adherencia a una vida activa (96).
Los componentes de la intervención que promueva la mejora de la actividad
física (tipo de actividad, lugar, frecuencia, cantidad, etc.) deben ser seleccio-
nados y diseñados de manera personalizada con el fin de conseguir el cambio
deseado, asequible y alcanzable para cada paciente (98-101).
De esta forma, se identificará el punto de partida del/la paciente para poder
mejorar y establecer un programa adaptado a sus capacidades. También se
puede observar el nivel de cumplimiento en comparación con la recomenda-
ción general (>10.000 pasos diarios) (102), pero no será el objetivo principal
identificar lo lejos o lo cerca que está el/la paciente de este objetivo, ya que se
debe procurar mejorar día tras día el valor personal de cada paciente, adaptán-
dose a sus características y capacidades, sin tener como referencia, a priori,
dicho valor general.
6.5.5. USO CORRECTO DE INHALADORES EN ADULTOS
La técnica de uso de los inhaladores varía de un dispositivo a otro y es funda-

mental ejecutar la técnica correctamente para obtener el efecto deseado del
fármaco. Conocer el uso correcto de los dispositivos y educar al/la paciente es
una responsabilidad compartida entre todos los/las profesionales que partici-
pan en el tratamiento del paciente respiratorio (103).
Se pueden utilizar soportes visuales de diferentes guías de enfermedades pul-

monares donde se representa la ejecución de las técnicas inhalatorias (104)
(Anexo 14).
Figura: Esquema de las intervenciones en la prehabilitación
Prehabilitación
Educación-
Entrenamiento información:
(5 sesiones/ hábitos
Fisioterapia
semana saludables
respiratoria
durante y vida activa.
4 semanas) Uso de
inhaladores
Músculos Ejercicios de
Fuerza
Aeróbico inspiratorios expansión Técnicas de
(6 ejercicios
(150 (2 a 4 pulmonar: eliminación
con dos Flexibilización
minutos semanas ventilación de
series, torácica
semanales) en sesiones dirigida, secreciones:
2 veces/ y cintura
Intensidad diarias) respiración tos,
semana). escapular
moderada/ Iniciar diafragmática, manuales,
Determinar incentivador, instrumentales
alta 30-50%
1RM EDIC
de PIM
07 PERIODO
PERIOPERATORIO
Los protocolos ERAS/FAST TRACK (Enhanced Recovery After Surgery), en términos

bibliográficos, consisten en un conjunto de procesos clínicos basados en la evidencia
que han sido asociados, tanto de manera individual como conjunta, con menos compli-
caciones y una estancia hospitalaria más corta tras un proceso de cirugía mayor (105).
Implica un abordaje multimodal y multidisciplinar en los cuidados dispensados que
incluyen una preparación prequirúrgica, unos cuidados intraoperatorios y una recupe-
ración posquirúrgica (94).
Abordaremos en este apartado el periodo perioperatorio, que comprende el conjunto
de medidas administradas para la mejora de la recuperación tras la cirugía y durante
la estancia hospitalaria.
PUNTOS CLAVE:
1) Manejo del dolor

2) Retirada precoz de los drenajes torácicos
3) Fisioterapia respiratoria:
• Posicionamiento facilitador de la ventilación
• Técnicas ventilatorias y de expansión pulmonar
• Técnicas para movilización de secreciones
4) Movilización precoz:
• Sedestación
• Deambulación
5) Educación:
• Higiene Bucal
• Cese hábito tabáquico
• Nutrición
• Actividad Física como comportamiento
• Uso de inhaladores
PERIODO PERIOPERATORIO 45
7.1. MANEJO
DEL DOLOR
Un mal control del dolor perjudica la función pulmonar, afectando la respiración pro-
funda y la tos efectiva, con el resultado de atelectasias, retención de secreciones y
neumonía (95).
El manejo del dolor viene facilitado, desde el punto de vista quirúrgico, por el empleo
de técnicas mínimamente invasivas en la medida de lo posible.
Un buen control del dolor perioperatorio aumenta tanto el volumen respiratorio por
minuto como el volumen tidal, disminuye las resistencias vasculares pulmonares y
reduce la incidencia de atelectasias y neumonía (95).
La fisioterapia se suma al manejo del dolor a través de las siguientes intervenciones:
• Tos con contención/autocontención de la herida quirúrgica: se mantendrá
hasta la completa cicatrización de la misma (3).
Autocontención de la herida quirúrgica. El/la paciente contiene la herida previamente

a la ejecución de la tos.
46 PERIODO PERIOPERATORIO
Contención de la herida quirúrgica, el/la fisioterapeuta protege la herida previamente

a la ejecución de la tos usando el apoyo de las manos a ambos lados de la incisión.
Contención de la herida quirúrgica con asistencia del/la fisioterapeuta para reducir el

dolor en el momento de toser.
• Aplicación de Estimulación eléctrica transcutánea (TENS): proporciona un

efecto analgésico adicional al tratamiento farmacológico tanto en la tora-
cotomía como en la esternotomía, y puede recomendarse como tratamiento
adicional para mejorar el dolor en cirugía torácica (3).
• Recomendación de posicionamiento antiálgico: salvo contraindicación ex-

presa por parte del personal de enfermería, recomendaremos adoptar lo
antes posible la posición de semiFowler/sentado y evitar posiciones que
faciliten el cierre de los espacios intercostales y la hipomovilidad del hemi-
tórax intervenido (24).
Posición de semi-
Fowler o semisentado
con alineación
simétrica de cuerpo
Posición de semi-Fowler o semisentado con visionado lateral de zona de acceso

quirúrgico y drenaje torácico.
• Recomendación de bipedestación, deambulación precoz: la deambulación

reduce el dolor ya que la posición vertical elimina tensión a nivel de los espa-
cios intercostales (106).
• Aplicación de otras técnicas fisioterápicas como la masoterapia, la cinesi-

terapia: pueden contribuir a resolver dolores musculoesqueléticos derivados
de la intervención y que son a menudo los responsables del dolor posopera-
torio a largo plazo (3). En función del abordaje quirúrgico se realizará una
movilización de la cintura escapular respetando la tolerancia al dolor del/la
paciente, haciendo hincapié en el lado operado. Se evitará el estiramiento
de la cicatriz y de los músculos seccionados, favoreciendo, en su medida,
la apertura costal.
7.2.
RETIRADA PRECOZ
DE LOS DRENAJES
TORÁCICOS
La retirada precoz de los drenajes favorece la movilización, reducción el dolor y una

mejor realización de los ejercicios. Pero, aunque a nivel bibliográfico aparece como
un punto clave en la mayoría de los protocolos Fast-Track después de una cirugía to-
rácica, actualmente su manejo no está basado en un algoritmo consensuado (95). No
se recomienda realizar fisioterapia respiratoria durante las dos horas posteriores a la
retirada del drenaje.
Para mayor información sobre los drenajes torácicos, especialmente para trabajadores/
as en el ámbito hospitalario, se puede encontrar más información en el Anexo 15 y en
el protocolo del Hospital Donostia (107).
La retirada del drenaje estará condicionada por la presencia de fuga, exudado, hemo-
rragia y/o enfisema subcutáneo. En estos casos, se consultará con el equipo de cirugía
para valorar qué técnicas se pueden utilizar antes de actuar.
Visión lateral del drenaje torácico en toracotomía lateral
Incisión quirúrgica en toracotomía lateral y drenaje torácico bifurcado con sujeción

dérmica mediante puntos de seda quirúrgica.
Distintos
sistemas de
drenaje torácico:
Pleur-Evac,
Atrium, Thopaz.
Sistema de drenaje torácico digital Detalle de pantalla del sistema de

Thopaz drenaje en funcionamiento
7.3. FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
En el periodo posoperatorio inmediato tras una cirugía de resección pulmonar el prin-

cipal objetivo es evitar las complicaciones pulmonares posoperatorias, mejorar el esta-
do funcional y reducir la estancia hospitalaria (108).
Para combatir el patrón restrictivo habitual en el posoperatorio se realizarán técnicas
de reexpansión pulmonar (ver técnicas de fisioterapia respiratoria punto 6.3 de la ac-
tuación en la prehabilitación) según la tolerancia del/la paciente:
• En las primeras horas: ventilación dirigida, respiración diafragmática, inspi-

rómetro volumétrico incentivado sin llegar al volumen residual (recomendán-
dose su uso precoz en la 3º hora poscirugía (109)
• Más adelante añadir la técnica EDIC (descrito en punto 6.3.2), según toleran-
cia del/la paciente.
• Animar a realizar 10 respiraciones profundas cada hora.
• En caso de secreciones aplicar las técnicas de drenaje de secreciones
(Anexos 8 y 9).
La auscultación guiará la elección del procedimiento fisioterápico y si existen signos

de presencia de secreciones se realizarán técnicas de drenaje bronquial con/sin dispo-
sitivos auxiliares. Conviene consultar las imágenes radiológicas que puedan realizarse
diariamente al/la paciente con el fin de detectar defectos de re-expansión (neumotó-
rax, derrame pleural y atelectasias).
Respecto a la postura, en cuanto sea posible, se recomendará pasar de semiFowler/
sentado al decúbito contralateral al hemitórax intervenido (salvo en caso de neumo-
nectomía) por su contribución a la mejora de la relación ventilación/perfusión (3).
En el caso de neumonectomía se recomienda la postura semisentada para evitar el
contacto del muñón bronquial con el exudado serosanguinolento de relleno de la ca-
vidad dejada por el pulmón extirpado. Sin embargo, se permitirá el decúbito lateral
del lado de la cirugía una vez retirado el drenaje balanceado (aproximadamente a
las 48h de la intervención) con la condición de que se instaure una monitorización
de signos vitales (riesgo de arritmia, taquicardia, disnea…) por riesgo de luxación
mediastínica (110).
7.4. MOVILIZACIÓN
PRECOZ
La movilización precoz en el período posoperatorio, incluso el día de la cirugía, es la

piedra angular de los protocolos ERAS/Fast Track (94, 111-114).
• Sedestación: prácticamente la totalidad de la bibliografía recomienda la se-

destación dentro de las primeras 24 horas post intervención (día 0).
• Deambulación: salvo contraindicación expresa por parte del cirujano/a, el

inicio de la deambulación se recomienda en el día 1 (a partir de las primeras
24 horas) tras la intervención. Cada vez más estudios adelantan el inicio de
la deambulación a las primeras 24 horas post cirugía, sin que se hayan regis-
trado efectos adversos en los grupos de intervención (69). Además de la im-
plicación del personal de enfermería, se debe contar con la implicación activa
del/la fisioterapeuta a la hora de facilitar la movilización precoz posoperatoria
(94, 111-114).
7.5. EDUCACIÓN EN
HÁBITOS SALUDABLES
En esta fase es importante incidir en la promoción de hábitos saludables, para prevenir

las complicaciones respiratorias trabajadas en la etapa de prehabilitación (deshabitua-
ción tabáquica, nutrición, inhaladores higiene oral y la actividad física).
Figura: Esquema de las intervenciones en el periodo perioperatorio
Perioperatorio
ERAS/Fast Track
Manejo Fisioterapia respiratoria

del dolor (ventilación dirigida, Educación
Movilización
(Tos con respiración diafragmática, en hábitos
precoz
contención, inspirómetro volumétrico saludables
TENS) incentivado, EDIC)
ERAS/Fast Track
08
FASE
POST CIRUGÍA
(PAUTAS DE
ENTRENAMIENTO)
Tras el alta hospitalaria, para mantener la capacidad física y la calidad de vida, se re-
comendará continuar con los ejercicios respiratorios, manejo de secreciones y estilo de
vida activo. Se puede utilizar una pauta de entrenamiento ad hoc (3) (Anexos 16 y 17).
En la primera revisión médica programada post-hospitalización, donde se valora la

expansión pulmonar, se determinará el cese o no de los ejercicios respiratorios.
FASE POST CIRUGÍA (PAUTAS DE ENTRENAMIENTO) 55

56
09
09 ANEXOS
ANEXO 01. TÉCNICAS

QUIRÚRGICAS
Abordaje quirúrgico: cirugía abierta (toracotomía) o cirugía torácica videoasistida

(VATS) también llamada cirugía torácica mínimamente invasiva
La resección pulmonar anatómica se puede realizar mediante VATS, siendo preferible a
la abierta en pacientes con Carcinoma pulmonar de célula no pequeña (CPCNP) (grado
2B) (25). La toracotomía produce mayores alteraciones mecánicas ya que se realiza
separación costal y resecciones musculares más extensas
Tipo de resección
• Resecciones sublobares: segmentectomías y resección en cuña.

• Lobectomía o bilobectomías.
• Neumonectomía está indicada en tumores centrales o que se extienden a
través de las cisuras y que no pueden ser resecados mediante otras técnicas
menos extensas.
• Resecciones broncoangioplásticas.
A medida que avanzan los procedimientos quirúrgicos, los cirujanos/as realizan cada
vez un mayor número de cirugías mínimamente invasivas, videoasistidas (y robóticas)
con menor número de complicaciones y menor tiempo de recuperación.
ANEXOS 57
1. TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL (115)

Posición: semiprono con el lado a operar elevado, y el brazo hacia adelante con el
codo a la altura de la cabeza.
La incisión de un punto medio entre D4 y la escápula, un arco de curva suave al-
rededor de la punta de la escápula al quinto o sexto espacio intercostal de la línea
anterior axilar. El serrato anterior se divide cerca de su inserción en un intento de
preservar su función y evitar el nervio torácico largo. El espacio pleural es alcan-
zado por la incisión que atraviesa los músculos intercostales en el quinto espacio
intercostal.
2. TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL (115)

Se coloca al/la paciente girado un cuarto de supino con el lado a operar arriba,
fijando el brazo por debajo (contraído el músculo dorsal ancho).
La incisión submamaria sigue la curva del cuarto o quinto espacio intercostal des-
de la línea medioaxilar a la clavicular o paraesternal. Se secciona pectoral mayor y
fibras del serrato anterior.
3. TORACOTOMÍA LATERAL (115)

Decúbito lateral, con el lado afecto arriba, brazo en abducción, codo flexionado y
rotado (cuidando de no estirar plexo braquial).
La incisión, generalmente comienza cerca de la línea del pezón hacia la escápula
(no se secciona el músculo dorsal ancho, sí se estiran sus fibras hacia adelante o
atrás, y se secciona serrato anterior e intercostales para acceder).
4. TORACOTOMÍA AXILAR (115)

Para resecciones apicales o simpatectomías dorsales. Decúbito lateral, codo flexio-
nado, hombro en abducción de 90 grados y rotado.
La incisión va desde el borde del pectoral mayor hacia posterior siguiendo el segun-
do espacio intercostal del dorsal ancho.
5. ESTERNOTOMÍA MEDIA (115)

Se utiliza, sobretodo, para operaciones cardiotorácicas; colocando al/la paciente en
decúbito. supino, la incisión va desde la escotadura supraesternal hasta el xifoides.
Se divide el esternón y se mantiene retraído durante la intervención. Al final del
procedimiento se sutura con acero y la herida se cierra por capas.
58 ANEXOS
6. ABORDAJES MÍNIMAMENTE INVASIVOS (115)

La videotoracoscopia (VATS) presenta varias ventajas respecto a la toracotomía
abierta, siendo menor la estancia hospitalaria, pérdida sanguínea, dolor, pérdida
de función pulmonar, inflamación además de mayor precocidad en la capacidad de
movilización y en la vuelta a las actividades diarias y laborales.
Está demostrado que VATS es un procedimiento seguro y efectivo para tratar esta-
dios tempranos de NSCLC.
Utiliza de uno a tres puertos y una incisión de unos 5 cm y tiene la ventaja de que
las costillas no se separan.
Kirby y colegas (116) no vieron diferencias en tiempo intraoperatorio, pérdida de
sangre o tiempo de estancia hospitalaria, aunque sí disminución de las complica-
ciones y del tiempo de fuga aérea.
ANEXOS 59
ANEXO 02. COMPLICACIONES DE

CIRUGÍA TORÁCICA (115)
• Complicaciones respiratorias incluyen: atelectasias, neumonía y fallo respiratorio

y ocurren en aproximadamente 15-20% de todos/as los/as pacientes sometidos a
cirugía torácica. Suponen entre 3 y 4% de la mortalidad posoperatoria. Disminu-
yen en pacientes que han dejado de fumar más de 4 semanas antes de la cirugía.
Mención especial requiere la neumonectomía (110, 117) ya que es posible ob-
servar una pérdida de volumen en el hemitórax operado, que se manifiesta por:
– Retracción de la caja torácica, a veces asociada a una rotación vertebral

– Elevación de la cúpula diafragmática
– Desplazamiento mediastínico hacia el lado de la neumonectomía
– El pulmón residual sufre una expansión compensatoria que lo lleva a si-
tuarse más allá de la línea media del tórax, lo cual genera hernias de
parénquima pulmonar por delante y por detrás del mediastino
• Complicaciones cardiacas se presentan entre el 10-15% de los/as pacientes,

e incluyen arritmias (las más comunes en resecciones pulmonares 30-50% de
los/as pacientes en la primera semana posoperatoria: 60% de neumonectomías
versus 40% de lobectomías) e isquemia.
• La disfunción renal se asocia a alta mortalidad en pacientes con patología previa,

diuréticos, neumonectomía, infección posoperatoria y transfusión sanguínea.
• Dolor de hombro (115)
Después de la toracotomía, más del 80% de los/as pacientes describen dolor del
hombro ipsilateral, tanto en caso de toracotomía abierta como de toracoscopia vi-
deoasistida. Se cree que el dolor referido es por la irritación diafragmática transmitida
por el nervio frénico aferente. También pueden coexistir otros factores, incluyendo la
posición durante la operación y el corte transversal del bronquio principal, así como el
tubo de drenaje apical, el borde posterior de la incisión y/o artralgia previa.
60 ANEXOS
ANEXO 03. VALORACIÓN

DEL/LA PACIENTE
A) HISTORIA CLÍNICA
La revisión de la historia clínica debe incluir la siguiente información:
• Comorbilidad y condición clínica general del/la paciente registrada en la his-

toria del/la paciente.
• Hábitos tóxicos: siendo el tabaquismo el factor de riesgo principal en el cán-
cer de pulmón, se anotará, en el/la paciente fumador/a, los años de tabaquis-
mo y la dosis acumulada; en el paciente exfumador/a, debe constar la fecha
de abandono del hábito tabáquico determinado por los Nº cigarros/año.
• Datos socio-demográficos: se recogerán la situación socio-laboral y el lugar
de residencia de/la paciente, ya que son factores importantes que pueden
interferir con el seguimiento del programa de pre habilitación.
• Se registrará la presencia o no de disnea cuantificada mediante el Medical
Research Council Modificado (mMRC) en reposo y durante dichas actividades.
• Condición física: el interrogatorio sobre la actividad física y la tolerancia al
esfuerzo es un elemento muy importante que ayudará a detectar al/la pacien-
te tributario/a de una evaluación más objetiva de la condición física a través
de las pruebas de ejercicio. Se interrogará al/la paciente sobre la frecuencia,
cantidad y calidad del ejercicio, así como la actividad física que realiza en su
día a día.
• Otras causas de limitación al esfuerzo como claudicación vascular/neurógena
o enfermedad osteoarticular, administración de quimioterapia previa a la in-
tervención.
• Valoración de la tos y la expectoración. Se identificarán pacientes hiperse-
cretores.
• Valoración de la medicación.
ANEXOS 61
B) EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE LAS

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Una correcta estratificación del riesgo quirúrgico por parte del equipo médico qui-
rúrgico y el equipo multidisciplinar que acompañan al/la paciente durante el pro-
ceso, así como una optimización de la situación general del/la paciente pre cirugía
son elementos claves para disminuir el riesgo de CPP, que son las causas que
generan más costes y alargan más la estancia hospitalaria.
Factores de riesgo de complicaciones posoperatorias a identificar son (118-120):
– Edad > 50 años

– Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
– Insuficiencia cardíaca congestiva
– American Society of Anesthesiologists Physical Status (ASA) ≥ 3
– Dependencia funcional
– Apnea obstructiva del sueño
– Hipertensión pulmonar
– Desnutrición determinada por niveles de albúmina sérica <35 g/l
– Tipo de Cirugía torácica, toracotomía o videoasistida (VATS)
– Cirugía de duración mayor a 3 h
Otros factores de riesgo probables de CPP son:
– Anestesia general:
– PaCO2 > 45 mmHg
– Fumar en las últimas 8 semanas
– Infección de las vías respiratorias altas
– Saturación <94-95%
C) EXPLORACIÓN FÍSICA
Engloba la observación de aquellos factores físicos que se verán afectados durante

la fase peri y posoperatoria:
• Inspección y valoración de tórax y abdomen, además de su movilidad: se va-
62 ANEXOS
lorará la estática y dinámica torácica estimando la localización y coordinación

ventilatorias, presencia de sinergias, ritmo de la respiración.
• Auscultación pulmonar (90).
• Exploración musculo-esquelética: se identificarán y descartarán aquellas li-

mitaciones osteoarticulares graves que impidan la normal ejecución de los
ejercicios de entrenamiento: bicicleta, caminar, pesas, etc. Se ponderarán las
cargas de la musculatura a entrenar.
• Medición de la fuerza de los músculos respiratorios, principalmente, de la

presión inspiratoria máxima y de forma secundaria, de la presión espirato-
ria máxima. Dado que durante la fase posoperatoria daremos prioridad a
la expansión pulmonar mediante el trabajo de la musculatura inspiratoria,
daremos prioridad a medir dicho parámetro. Esto permitirá establecer la
indicación de un entrenamiento selectivo de la musculatura inspiratoria y
monitorizar los resultados. De no disponer de un dispositivo para tal fin, se
puede establecer la presión inspiratoria máxima a partir de la Ecuación de
Black and Hyatt (64).
• Valoración del estado nutricional: la desnutrición está en estrecha relación

con el deterioro de la condición física, de la calidad de vida, un aumento en
la incidencia de complicaciones respiratorias, una hospitalización prolongada
y una menor supervivencia (121).
D) PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
Los algoritmos establecidos para la evaluación del riesgo quirúrgico a cerca de

la operabilidad de los enfermos con neoplasia de pulmón incluyen las siguientes
pruebas:
A) Espirometría para valorar la VEF1 y la capacidad de difusión del monóxido

de carbono (DLCO) (122).
B) La prueba con el mayor nivel de recomendación es la prueba de ejercicio

con análisis de gases espirados (PECP). Es considerada la prueba principal
para recoger el VO2MAX o VO2pico (según características del/la paciente)
(34, 118, 119). Esta variable sirve para identificar el riesgo pre quirúrgico
y también, para optimizar y personalizar el tratamiento del programa de pre
habilitación a aplicar (12, 124-126).
Aun así, debido a la gran limitación en el acceso a esta herramienta de evaluación,

se recomienda utilizar las pruebas de campo alternativas que se presentan a con-
ANEXOS 63
tinuación. Estas pruebas son más fáciles de llevar a cabo, miden la capacidad de
ejercicio de manera objetiva y sencilla, y se deben incluir en la evaluación previa a
la implementación del programa de entrenamiento.
1. Prueba de subir escaleras (PSE): las guías la recomiendan como prueba de

cribado preferente y también podría servir la estimación de los parámetros
de entrenamiento.
Objetivo: subir el máximo número de escalones posible, tan rápido como sea po-
sible, hasta llegar al agotamiento, siendo el/la propio/a paciente quien se auto-
imponga el ritmo.
2. Prueba lanzadera o Incremental Shuttle Walking Test: es una prueba que

determina la capacidad máxima y muestra una buena correlación con el
VO2max de una PECP, es por ello que es útil para obtener el nivel de inten-
sidad de entrenamiento.
Objetivo: alcanzar la mayor distancia recorrida y el nivel de velocidad de marcha

más elevado posible, manteniendo el ritmo marcado por las pautas de la señal
acústica creadas para la prueba.
3. Prueba de la marcha de 6 minutos (PM6M): es una prueba submáxima y

no se considera prueba sustitutiva de la PECP en el cribado pre quirúrgi-
co. Aun así, sus valores predicen la aparición de complicaciones durante
el posoperatorio, es por ello que sería interesante añadir dicha prueba
en el cribado habitual de estos/as pacientes (127). Ha y colaboradores
(128) proponen introducir la PM6M o 6MWT (Six minute walking test) a
la evaluación fisiológica pre quirúrgica de los/as pacientes con neoplasia
de pulmón candidatos/as a cirugía de resección pulmonar.
Objetivo: recorrer la máxima distancia caminada en terreno llano durante un perio-

do de 6 minutos siguiendo un protocolo estandarizado (129,130).
Como norma general, estas pruebas se realizarán en el ámbito hospitalario o am-

bulatorio, donde se garantizará siempre la presencia y el acceso rápido a un/a
médico/a, sin necesidad de que tengan que supervisar la prueba. Además, el per-
sonal sanitario que realice dichas pruebas deberá estar entrenado y familiarizado
con las pruebas.
64 ANEXOS
E) VALORACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA
La evaluación de la función pulmonar por sí sola ha sido deficiente predictor de la

calidad de vida residual percibida por los/as pacientes. La percepción de síntomas
(disnea y el dolor postoracotomía) es más importante para la calidad de vida, lo
que implica la necesidad de monitorizar los síntomas respiratorios después de una
toracotomía o quimioterapia. Nivel de evidencia 2+.
Algunos estudios han mostrado que la resección pulmonar determina un empeo-

ramiento transitorio de la calidad de vida un mes tras la operación con la mayoría
de las escalas volviendo a valores preoperatorios después de tres y seis meses,
en cambio en la neumonectomía persiste el deterioro en las escalas fisiológicas y
mentales incluso 3-6 meses después de la intervención (3, 14).
Se proponen 2 cuestionarios que cumplen los requisitos de nivel de evidencia y

grado de recomendación. El primero general y el segundo específico.
• Cuestionario de Calidad de Vida de la EORTC QLQ-C30 (131).
• Cuestionario de Calidad de Vida de la EORTC para Cáncer de Pulmón EORTC
QLQ-LC 13 (132).
El uso de ambos requiere solicitud de permiso para su uso en el sitio web oficial:
http://www.eortc.org/
ANEXOS 65
ANEXO 04. SESIÓN DE

ENTRENAMIENTO
A) ENTRENAMIENTO CONTINÚO PROGRESIVO
• Etapa de acondicionamiento inicial: esta etapa debe comenzar y progresar

gradualmente, y la duración de las sesiones de entrenamiento iniciales será
de 30 minutos. Siguiendo la tabla de intensidades, empezaremos con un pe-
riodo de calentamiento de 4 minutos a una intensidad ligera. A continuación
aumentaremos la carga subiendo los vatios, y/o velocidad y/o pendiente de la
cinta progresivamente, hasta llegar a una intensidad moderada-vigorosa. Una
vez esto, mantendremos dicha carga durante los próximos minutos, y será el/
la propio/a paciente, junto con la supervisión que el/la fisioterapeuta hará de
la monitorización, quien regule el ritmo para mantener un esfuerzo óptimo
que garantice el efecto entrenamiento (mantener una sensación de esfuer-
zo medida por Borg de 12-14). Una vez finalizado el tiempo, volveremos a
bajar la carga a una intensidad ligera para realizar la fase de 3 minutos de
enfriamiento. La etapa inicial puede durar un período de hasta cuatro a cinco
semanas en pacientes desacondicionados. Si el/la paciente es capaz de pasar
a la siguiente etapa antes de este período entraría en la etapa de mejora.
• Etapa de mejora: esta etapa sigue a la etapa inicial y, generalmente, es más

larga, e implica aumentos graduales en la intensidad vigorosa y en duración,
hasta tres a cinco sesiones por semana, siempre según la tolerancia del pa-
ciente. La duración debe aumentarse gradualmente, hasta que se alcance la
meta de 30 a 45 minutos por sesión, antes de aumentar la intensidad.
La subida de la intensidad semanal se recomienda que sea en cambios redu-
cidos y bien tolerados por el paciente.
Aquellos/as pacientes con una buena condición física previa y con hábito
deportivo, podrán entrenar en umbrales más elevados (anaeróbicos), llegando
en algún momento del entrenamiento a intensidades máximas. Aun así, este
tipo de pacientes, seguramente, no necesitarán ser entrenados, ya que llegar
a estas intensidades implica una condición física muy buena. Sin embargo,
sí necesitarán la supervisión para el entrenamiento de fuerza, musculatura
inspiratoria, educación, técnicas de fisioterapia respiratoria, etc.
66 ANEXOS
B) ENTRENAMIENTO INTERVÁLICO DE MODERADA/ALTA

INTENSIDAD
Involucra episodios intermitentes, generalmente regulares, de actividad de alta in-

tensidad que alternan con períodos breves, a menudo cronometrados, de actividad
de baja intensidad o descanso.
La intensidad de los periodos se definiría mediante la tabla que refleja los rangos
de intensidad y la duración total de la sesión será, al principio, de 30 minutos, y
se aumentará, progresivamente, hasta los 45 (ver apartado 6.2.2).
Una sesión de entrenamiento se distribuirá de la siguiente manera:
• Calentamiento: 4 minutos a intensidad ligera.

• Intervalos o picos de carga: periodos desde 30 segundos y hasta un máximo
de 3 minutos, de intensidad moderada, al principio, y, progresivamente, se
intentarán alcanzar intensidad más vigorosas.
• Intervalos de reposo o recuperación activa: siempre serán igual o superiores al
tiempo de carga, y serán, al principio, de intensidad ligera, y progresivamen-
te, de moderada.
• Vuelta a la cama: 4 minutos a intensidad ligera.
Cada semana se recomienda subir la intensidad y/o la duración de los picos, lo cual
se deberá adaptar a la tolerancia del paciente.
En aquellos/as pacientes con buena condición física previa se procurará combinar car-
gas de intensidades máximas, siempre y cuando sea tolerable y se actúe precaución.
Si durante el transcurso del programa de entrenamiento aparecen circunstancias
que puedan alterar la tolerancia al esfuerzo del/la paciente (por ejemplo, efectos
secundarios de los tratamientos farmacológicos, ansiedad y motivación, etc.), se
adaptará la intensidad y/o duración de las cargas o de la sesión correspondiente a
ese día, utilizando la monitorización y la escala de Borg como referencia. Se empa-
tizará con el/la paciente, a la vez que se mostrará una actitud motivadora, positiva y
de entendimiento durante la sesión. Se observará si estas circunstancias se repiten
y hasta qué punto afectan en el desarrollo del programa.
En estudios de adultos/as sanos/as (133-135), se ha demostrado que los regímenes
interválicos de alta intensidad inducen mayores aumentos en la capacidad cardiorres-
piratoria, especialmente cuando el trabajo total realizado durante el entrenamiento
es comparable. Por lo tanto, para los individuos asintomáticos jóvenes y sanos, que
buscan mejorar la aptitud cardiorrespiratoria rápidamente, el régimen de interválico
de alta intensidad puede ser un enfoque más eficaz. Dada la necesidad de conseguir
lo más rápidamente una mejora de la condición física en los/las pacientes de cirugía
torácica, el entrenamiento interválico puede ser una buena opción.
ANEXOS 67
ANEXO 05. CONTRAINDICACIONES

AL ENTRENAMIENTO
ABSOLUTAS:
• Angina inestable
• IC descompensada
• Arritmias incontroladas
• Hipertensión pulmonar severa (presión arterial pulmonar media >55 mm Hg)
• Estenosis aórtica severa y sintomática
• Miocarditis aguda, endocarditis o pericarditis
• Hipertensión no controlada (180/110 mmHg)
• Disección aórtica
• Síndrome de Marfan
• Entrenamiento de fuerza de alta intensidad (80-100% de 1RM) en pacientes
con retinopatía diabética proliferativa activa o moderada/severa retinopatía
diabética
RELATIVAS: (debe consultar a un/a médico/a antes de la participación) (94)
• Factores de riesgo principales para cardiopatía isquémica

• Diabetes a cualquier edad
• Hipertensión no controlada (160/100 mm Hg)
• Baja capacidad funcional
• Limitaciones musculoesqueléticas
• Individuos con marcapasos o desfibriladores
68 ANEXOS
ANEXO 06.
EVALUACIÓN DE
LAS PRESIONES
RESPIRATORIAS
PRESIONES RESPIRATORIAS MÁXIMAS
La medición de las presiones respiratorias estáticas máximas consiste en realizar ma-

niobras de inspiración y espiración forzadas máximas, contra una vía ocluída para
poder medir la presión generada en boca, a través de un manómetro o un transductor
de presiones, ya que con la glotis abierta, la presión en boca debe ser igual a la presión
alveolar. Para su determinación se seguirán las recomendaciones de la SEPAR (58).
Todas las maniobras serán efectuadas con el/la paciente en sedestación en una silla
con respaldo y pies en el suelo. Se usará un transductor digital de presiones con un
rango de lectura de ±300 cm H2O y una exactitud del 5% (modelo 511-BIO-MU1, Si-
bel Group, Barcelona, España) conectado al espirómetro Datospir® Touch. Se empleará
una boquilla de tipo submarinista, de goma rígida, con una arandela ancha para situar
entre la cara interna de los labios y las encías, impidiendo las fugas de aire. Además,
se colocarán pinzas nasales durante la medición.
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ESPIRATORIA MÁXIMA (PEM)
Se le explica al/la participante en qué consiste la prueba, indicándole cómo debe

colocar sus manos sobre sus mejillas, dejando los pulpejos de los dedos próximos a
las comisuras labiales, para impedir las fugas de aire y las oscilaciones debidas a los
músculos bucinadores, minimizando la contribución de los mismos, durante la medi-
ción de la PEM. Se comenzará con la determinación de la PEM ya que su comprensión
y realización resulta más sencilla para los/las participantes. Para ello, se solicita al
sujeto una inspiración máxima, próxima a la capacidad pulmonar total (CPT); en este
momento se cierra la llave bidireccional del transductor de presiones, y se le solicita
que sople con todas sus fuerzas durante 3-5 segundos. Se motiva vigorosamente al
sujeto para que realice un esfuerzo máximo.
Entre la medición de la PEM y la PIM los sujetos descansarán 5 minutos y, entre inten-
tos de cada una de las presiones máximas reposarán al menos un minuto.
ANEXOS 69
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN INSPIRATORIA MÁXIMA (PIM)
Para la obtención de la PIM se solicita al/la participante una espiración máxima hasta
el volumen residual (VR); en este momento se cierra la llave bidireccional del trans-
ductor de presiones, y se le incentiva para que inspire con máximo esfuerzo durante
3-5 segundos.
CRITERIOS DE REPRODUCTIBILIDAD
Se realizarán los intentos necesarios (hasta un máximo de 10) para obtener 6 manio-
bras técnicamente correctas, en aras de evitar el efecto aprendizaje, el cual ha demos-
trado tener influencia sobre el resultado de la PIM y la PEM (136,137). Entre las seis
maniobras técnicamente correctas, se buscan tres reproducibles, es decir, con una va-
riabilidad inferior al 5%. Se entiende por maniobras técnicamente correctas aquéllas
en las que no haya habido fugas de aire, que hayan durado al menos 3 segundos y en
las que se haya alcanzado una meseta en la parte superior de la curva, evidenciándose
un esfuerzo máximo por parte del sujeto.
CRITERIOS PARA LA SELECCIÓN DE RESULTADOS
Se registrará el mejor valor de entre las tres maniobras aceptables y reproducibles.

70 ANEXOS
ANEXO 07.
EL PAPEL DEL
INCENTIVADOR
VOLUMÉTRICO EN
LA PREVENCIÓN DE
COMPLICACIONES
PULMONARES
POSOPERATORIAS
TRAS CIRUGÍA
TORÁCICA
Las complicaciones pulmonares posoperatorias (CPP) son el evento adverso más fre-
cuente en cirugía torácica, con una incidencia del 25-49% (138). Su riesgo y seve-
ridad se pueden reducir mediante el uso adecuado de maniobras terapéuticas para
aumentar el volumen pulmonar (86).
El uso del incentivador respiratorio (IS) volumétrico es una de las terapias de elección
(en ocasiones la única) que se aplica durante el período perioperatorio con el objetivo
de prevenir estas complicaciones. El incentivador consiste en un dispositivo mecánico
creado para ayudar a las personas a realizar inspiraciones largas, profundas y lentas
para aumentar así la insuflación pulmonar (139).
Se empezó a prescribir en los años 70 y hoy en día se continúa indicando de manera
rutinaria, a pesar de que no existe evidencia de su eficacia en la prevención de CPP (85).
Como contraindicaciones de uso post cirugía se describen la imposibilidad de instruir
al/la paciente en su manejo de manera adecuada, falta de colaboración (ansiedad,
síndrome confusional…), e imposibilidad de realizar respiraciones profundas por dolor,
disfunción diafragmática o analgesia con opiáceos.
Tomando como punto de partida la Guía de Restrepo (85), y revisada la literatura hasta
la fecha (UpToDate, PubMed, Dynamed, Cochrane Database), sigue sin estar probada
la eficacia de la IS en la prevención de CPP.
A pesar de ello, todavía encontramos en la literatura recomendaciones de uso del IS
como intervención, justificada porque presenta pocos efectos adversos y supone un
bajo coste por proceso/paciente (140)
ANEXOS 71
Sin embargo, desde algunos sectores y tras analizar los costes de manera global (in-
versión en el dispositivo a nivel nacional y gastos de implementación) se empieza
a cuestionar hasta qué punto resulta cara esta intervención rutinaria de eficacia no
probada. Otros autores, más contundentes, recomiendan el abandono de esta práctica
en favor de otras que sí han demostrado utilidad. (138,141). La tendencia a acortar la
duración de la estancia hospitalaria supone también un obstáculo a la hora de optimi-
zar el manejo del IS durante el periodo perioperatorio.
Todo esto nos sitúa en la necesidad de insistir, como profesionales sanitarios/as, en la

implementación de actuaciones que la evidencia avala como eficaces: los protocolos
ERAS/FAST TRACK, recogidos en este documento, y en la misma línea, el programa
ICOUGH (Incentive Spirometry, Coughing and deep breathing, Oral care, Understan-
ding, Getting out of bed at least 3 times daily, Head of bed elevation) , que aparece en
la literatura más reciente (138,141).
Frente al uso rutinario de la espirometría incentivada como terapia única en el po-

soperatorio, ambos programas respaldan la enseñanza de las técnicas de fisioterapia
respiratoria (entre las que se incluye el manejo del incentivador) en la fase de preha-
bilitación, momento favorable para su aprendizaje (140).
Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, nuestra actuación como fisioterapeutas

deberá ir dirigida a (142-144):
• Informar al resto de los/as profesionales de la necesidad de dirigir a los/as

pacientes candidatos/as a Cirugía Torácica a un programa de prehabilitación.
• No proporcionar IS de manera rutinaria a personas que no hayan sido entre-
nadas en el manejo del dispositivo dentro de un programa de prehabilitación.
• En ese caso, recomendar ejercicios de respiración profunda, posicionamiento
y movilización.
• A pesar de haber aprendido su manejo previamente, disuadir de utilizarlo a
pacientes con mucho dolor, desorientados/as y/o ansiosos/as.
72 ANEXOS
ANEXO 08.
TÉCNICAS
RESPIRATORIAS
FORZADAS (TEF)
El mecanismo fisiológico que justifica las técnicas de alto flujo espiratorio se describe
a partir del concepto del “punto de igual presión”. Al realizar una espiración forzada
se produce un punto de igual presión en la vía aérea, la cual sufre una compresión
dinámica en dirección proximal que crea un aumento del flujo espiratorio local, favo-
reciendo el desplazamiento de las secreciones bronquiales hacia la boca (88). Esta
espiración forzada también contribuye a modificar las propiedades viscoelásticas de
las secreciones reduciendo su viscosidad (145).
Sin embargo, y por el propio mecanismo de acción de estas técnicas, tanto la tos como
la TEF pueden producir efectos no deseados (riesgo de broncoespasmo, colapso de la
vía aérea y retención de aire) si el punto de igual presión se produce en vías aéreas de
pequeño calibre y, especialmente en vía aérea inestable.
La TEF, junto con el control respiratorio y la expansión torácica, forma parte de una
combinación de técnicas denominadas ciclo activo respiratorio (CAR) (146).
Cada fase del CAR tiene sus objetivos y funciones concretas:
• Control respiratorio: previene el broncoespasmo y disminuye el riesgo de de-
saturación (147).
• Expansión torácica: el aumento de volumen pulmonar en cada inspiración
aumenta el flujo a través de las vías aéreas de menor diámetro, mejoran-
do la ventilación colateral y favoreciendo el movimiento de las secreciones
(88,147). Así mismo, aumenta la presión de retracción elástica del pulmón
(20) previniendo los efectos no deseados de la espiración forzada.
• TEF: Aumenta el transporte mucociliar en vías aéreas centrales y medias
(88,145,146,148).
Esta técnica se realiza con el paciente en sedestación, si el paciente no la tolerara se

podría realizar en decúbito supino semi-incorporado o en decúbito lateral.
Se inicia el ciclo activo con la fase de control respiratorio (respiración abdominodia-
fragmática a volumen corriente y frecuencia respiratoria normal) durante 1-2 minutos.
Se continúa con la fase de expansión torácica realizando 3-4 inspiraciones a alto vo-
lumen y se espira con labios pinzados a bajo flujo.
ANEXOS 73
Algunos autores añaden de nuevo la fase de control respiratorio antes de pasar a la

fase de TEF y finalmente se procede a la fase TEF donde se pide al paciente que rea-
lice una inspiración profunda seguida de una espiración forzada, gracias a la contrac-
ción de la musculatura espiratoria, y con la glotis abierta.
Esta maniobra se puede ayudar con presión manual en la zona abdominal o en la zona
torácica inferior una vez el paciente ha comenzado la espiración.
Realizar como máximo 3 TEF, siempre precedidas de inspiración profunda.
TOS
La tos puede originarse tanto voluntaria como involuntariamente y su máximo efecto se
produce en la vía aérea proximal (ya que los receptores de estímulo tusígeno se ubican
aproximadamente a nivel de 5-6ª generación bronquial).
La tos debe producirse con moderación, pues también puede ser contraproducente si
es repetitiva generando irritación y dolor (siendo esto muy temido por los/as pacientes
llegando hasta el punto de evitarla) (89).
Existe una secuencia de fases imprescindibles en la maniobra de tos para que sea
efectiva y eficaz.
Inspiración Compresión Expulsión
• Fase inspiratoria: se produce una apertura de la glotis así como la contracción

del diafragma y también la de algunos músculos inspiratorios accesorios.
• Fase compresiva: se combinan el cierre de la glotis con la contracción de los
músculos espiratorios (duración 0,2 segundos), produciendo un aumento de la
presión positiva intratorácica.
• Fase espiratoria: el aire es expulsado a gran velocidad hacia el exterior gracias a la
apertura brusca de la glotis y la contracción de los músculos espiratorios (149).
74 ANEXOS
ANEXO 09.
DISPOSITIVOS
DE PRESIÓN
NO OSCILANTES
Y OSCILANTES
Estos dispositivos favorecen el transporte de secreciones bronquiales de las vías aé-

reas medias/distales al tiempo que facilitan el reclutamiento alveolar y aumentan la
ventilación colateral. Además, los dispositivos PEP-oscilantes mejoran el aclaramiento
mucociliar mediante la aceleración intermitente de los flujos espiratorios, aumentando
el batido ciliar y modificando la reología del moco (90).
DISPOSITIVOS DE PRESIÓN ESPIRATORIA NO OSCILANTES
TheraPEP
El TheraPEP® contiene una válvula unidireccional regula-
ble conectada a un orificio espiratorio (pipeta bucal), que
crea una resistencia al flujo. El nivel de presión positiva
en la vía aérea dependerá del flujo aéreo que se genere
para vencer la resistencia fijada en el aparato (150).
Se trabaja con el paciente sentado.
Se pide una inspiración lenta a alto volumen. Seguida-
mente se realiza una pausa inspiratoria de 2-3 segundos
para asegurar el correcto llenado alveolar. Posteriormente
se le coloca la boquilla entre los labios y realiza una espi-
ración a bajo flujo y prolongada (hasta capacidad funcio-
nal residual) (90).
DISPOSITIVOS DE PRESIÓN ESPIRATORIA OSCILANTES
Flutter
El Flutter® es un dispositivo en forma de “pipa” que contiene, en un pequeño espacio
cerrado, una bola de acero inoxidable dispuesta sobre una válvula espiratoria con for-
ma cónica. Cuando se exhala a través del aparato, el flujo espiratorio empuja la bola
ANEXOS 75
de acero que rebota dentro del espacio cónico taponando de manera discontinua la
válvula espiratoria. Esto resulta en aumentos intermitentes de la presión positiva en
vía aérea (5-19 cm H2O), produciendo oscilaciones del flujo espiratorio de entre 6 a
26 Hz (151).
Se trabaja con el paciente sentado.
Se pide al paciente una inspiración lenta a medio volumen pulmonar a través de la na-
riz (o con la boca abierta alrededor de la boquilla). Seguidamente se realiza una pausa
inspiratoria de 2-3 segundos. Posteriormente se realiza una espiración activa a través
del dispositivo, intentando mantener las mejillas rígidas para evitar perder el efecto de
la vibración sobre las vías aéreas (90).
Acapella
El Acapella® es un dispositivo que en su interior contiene una placa de contrapeso
equipada con un imán que tapona una válvula espiratoria. Cuando se exhala por esta
válvula (a través de una pieza bucal o máscara), la placa imantada se desplaza de
manera intermitente provocando interrupciones del flujo espiratorio y, como resultado,
creando los efectos de oscilación y PEP.
Contiene un engranaje para ajustar la resistencia y puede ser usado en cualquier án-
gulo o posición.
Técnica: inhalación +3 segundos de pausa inspiratoria (recomendado) + espiración a
bajo flujo (150,152).
Estos dispositivos se pueden utilizar de manera independiente o como complemento
de la fisioterapia respiratoria manual. Su utilización siempre estará basada en una
adecuada exploración previa que permita determinar con exactitud la situación de las
secreciones bronquiales y será dirigida por el/la fisioterapeuta quien establecerá el
número de repeticiones de la técnica respetando el grado de colaboración del paciente
para conseguir su máxima eficacia.
76 ANEXOS
ANEXO 10.
POSIBLE
INFORMACIÓN A
FIN DE RECORDAR
LOS ASPECTOS
FUNDAMENTALES A
TENER EN CUENTA EN
LA RECUPERACIÓN
PERIOPERATORIA
CONSEJOS DE FISIOTERAPIA EN CIRUGÍA TORÁCICA
¡Hola!
Somos el equipo fisioterapeutas que te acompañaremos durante el ingreso, y
cuando te vayas a casa.
Te ayudaremos a recordar los ejercicios que has aprendido durante el preope-
ratorio, y si no los has hecho NO TE PREOCUPES, un/a fisioterapeuta te guiará
durante el ingreso.
ANEXOS 77
Día de la cirugía
• Tras la intervención te llevarán a una sala de reanimación. Reexpandir / (lle-
nar de aire los pulmones) el pulmón es fundamental!! Estarás somnoliento/a
y desorientado/a, pero en cuanto puedas comienza a realizar respiraciones
profundas, intentando mantener el aire 5 sgs antes de expulsarlo
• Si has aprendido previamente, a partir de la 3ª hora te puedes ayudar con el
incentivador
• Puede que te sienten esa misma tarde. Es una fantástica noticia, además,
estarás más cómodo/a, y realizarás los ejercicios más fácilmente
A las 24 horas
• Es posible que te trasladen a tu habitación
• Si te dan permiso, procura estar sentado/a y caminar el mayor tiempo posible
• Podrás comer si tu estado lo permite e intenta hacerlo fuera de la cama
• Es importante que el dolor esté controlado, consulta con el equipo
A las 48 horas
• Te sentirás mejor, con menos sueño, mareo y dolor controlado
• SIGUE CON LA PAUTA DE EJERCICIOS Y ACTIVIDAD.
¡CONTINÚA HACIENDOLOS!!!!
Si estás en la cama
• Mantén el cabecero entre 30-45º
• ¡Sal de la cama para comer!
• Cada hora que retrases salir de la cama se aumentan las posibilidades de
tener complicaciones respiratorias posoperatorias
¡CAMINA, sube y baja escaleras….MUÉVETE!!

Caminar supone…
• Hacer ejercicio cardio pulmonar
• Activar la circulación
• Activar el tránsito digestivo
• Reducir el riesgo de trombosis venosas
78 ANEXOS
DOLOR
No te preocupes, todo el equipo sanitario estaremos alerta para controlarlo.
¡AVÍSANOS!
• Si tienes dolor no podrás hacer bien los ejercicios respiratorios, ni querrás
estar sentado/a y caminar, y todo ello es muy importante para evitar compli-
caciones
• No te asustes si tus primeras horas son molestas e incómodas, ya que tu
recuperación será progresivamente mejor.
CONSEJOS
Higiene bucal
• Cepíllate 3 veces al día y haz enjuagues 2 veces al día con 15 ml de clor-
hexidina durante 30-60 sg los días de ingreso.
Alimentación
• No hagas ingestas copiosas y evita acostarte antes de 1 hora
• Un pequeño paseo después de comer favorecerá la digestión
Vida activa
• En cuanto vuelvas a casa retoma hábitos saludables, intenta caminar 150
min a la semana o más de 10000 pasos al día
• Continúa con los ejercicios respiratorios hasta la primera consulta con ciru-
gía torácica tras la intervención
• Realiza ejercicios de fuerza como sentadillas. Te ayudarán a fatigarte menos
al subir escaleras y cuestas
ANEXOS 79
ANEXO 11. HIGIENE

BUCAL
La colonización de la placa dental por bacterias Gram-negativas ha sido reconocida

como un importante contribuyente al grupo de bacterias orofaríngeas. En personas
sanas, la limpieza mecánica de dientes y encías juega un papel importante en la pre-
vención de la formación de placa y biopelícula. En pacientes críticamente enfermos,
la falta de movimiento espontáneo de la lengua y las mandíbulas, la deglución poco
frecuentes, y la incapacidad para cepillarse los dientes a causa de la intubación oro-
traqueal o estado mental alterado puede resultar en la formación de una biopelícula
o placa a las 24 horas después de la admisión en la UCI. Este complejo microhábitat
de organismos interdependientes incluidos en productos bacterianos y salivales ha
demostrado ser un reservorio de patógenos respiratorios y, por lo tanto, una fuente de
infección. Los patógenos en la placa dental preoperatoria son factores de riesgo cono-
cidos para la neumonía posoperatoria después de la toracotomía (92).
80 ANEXOS
ANEXO 12. CESE HÁBITO

TABÁQUICO
Un enfoque para dejar de fumar es utilizar el modelo llamado de las “5 Aes”

(153, 154):
1. Ask (Preguntar) - Implementar un sistema en las visitas médicas, para cada

paciente, en el que se consulte el estado del uso del tabaco.
2. Advise (Aconsejar) - Instamos a todos/as los/as consumidores/as de tabaco a

dejar de fumar de manera CLARA, FUERTE Y PERSONALIZADA.
3. Assess (Confirmar) - Determinar la disposición del/la paciente para dejar de

fumar en los próximos 30 días.
4. Assist (Ayudar) - Proveer ayuda al/la paciente para el cese.
5. Arrange (Planificar) - Programar contacto de seguimiento, ya sea en persona

o por teléfono.
Se ha de derivar al/la paciente a los recursos de Osakidetza para ayudarle en su desha-

bituación tabáquica proporcionando una intervención adaptada a la fase del proceso
de cambio en la que se encuentre cada fumador/a.
ANEXOS 81
ANEXO 13.
FACTORES
FACILITADORES
Y BARRERAS
PARA CAMBIOS
COMPORTAMENTALES
Pacientes con neoplasia de pulmón de célula no pequeña que informaron realizar

actividad física más intensa (≥9 equivalentes metabólicos (MET) horas/semana, vs <9
MET h/s pacientes, mostraron una asociación beneficiosa (aunque estadísticamente no
significativa) en la supervivencia (155,156).
BARRERAS Y FACILITADORES DE LOS PACIENTES CON NEOPLASIA

DE PULMÓN A LA HORA DE PARTICIPAR EN PROGRAMAS
DE EJERCICIO O DE ACTIVIDAD FÍSICA
BARRERAS FACILITADORES
Creencias y Miedo a que el ejercicio sea dañino, Impacto anticipado: saber que la
motivación desencadenando más síntomas o actividad física mejora la saludad
que persistan los síntomas después global, salud mental, síntomas,
del ejercicio. mantiene la autonomía, influencia
social positiva (sentirse útil para la
sociedad, arropado por la comunidad
y evitar la soledad).
Falta de auto-eficacia y auto- Impacto experimentado: ser apoyado
confianza. por la experiencia de otros pacientes,
experimentar la mejora en la propia
salud, ver el ejercicio como reto,
sensación de satisfacción, etc.
Hábitos Desacondicionamiento físico y falta Oportunidad de realizar un cambio

previos al de costumbre al ejercicio. de comportamiento, percepción de
diagnóstico Falta de interés o deseo de probar punto de inflexión para dar el cambio
algo nuevo. y evitar el sedentarismo.
Creencia de que el ejercicio no es
relevante.
Tiempo prolongado a esperar para
obtener los beneficios.
82 ANEXOS
Influencias Síntomas y limitaciones funcionales: No se han descrito.

físicas fatiga, naúseas, malestar, dolor, etc.
Complicaciones médicas: infección
y fiebre.
Hospitalización y contexto
posoperatorio: dolor,
complicaciones.
Comorbilidades.
Peor pronóstico y tiempo de
supervivencia limitado.
Factores Dificultad para adaptarse al No se han descrito.

psicológicos diagnóstico, miedo, confusión,
sobreinformación, falta de
confianza, altibajos en el estado
anímico, falta de motivación de los
cuidadores/as, etc.
Influencias Tener familiares y amigos/as que Tener a cuidadores/as, familiares

sociales promueven un comportamiento y amigos/as como herramienta de
sedentario con la intención de motivación y estímulo
proteger al/la paciente.
Falta de un/a especialista para el Tener gran dependencia de los
asesoramiento y orientación en la cuidadores/as para recordar
práctica de la actividad física. información.
Prescripción personalizada por el
personal médico.
Tener el asesoramiento de un/a
especialista para orientar la práctica
de la actividad física.
Deseo del/la paciente de recibir una
sesión de rehabilitación que incluya
información sobre dieta, ejercicio
y cambios en el estilo de vida para
permitir la entrega de información y
preguntas
Factores El propio hogar puede actuar como Preferible encontrar un lugar

ambientales y barrera si el paciente no tiene conveniente, menos gravoso, más
estructurales disciplina y carece de la motivación personal y con mejor soporte.
inicial para comenzar a hacer
ejercicio solo en el hogar.
ANEXOS 83
Acceso Limitaciones y costes del transporte. Mantener las citas médicas

hospitalarias distintas de las
domiciliarias
Hablar en un ambiente de grupo Flexibilidad para la elección del
lugar, elegir voluntariamente
diferentes ubicaciones (incluido el
hogar) o sesiones virtuales
Rehabilitación online requiere
motivación
Los aplicaciones tecnológicas son,
a veces, todo un reto
Falta de tiempo debido a las El entrenamiento en grupo promueve
pruebas, citas médicas o trabajo. la adherencia y el beneficio social.
Falta de tiempo requerido de los/ Preferentemente, grupos mixtos.
as pacientes y cuidadores/as para
aplicar el programa en el momento
del diagnóstico o durante el
tratamiento.
Formato y Utilización de música durante las

diseño de los sesiones.
programas Ejercicios individualizados y
personalizados a las capacidades de
cada paciente.
Sesiones estructuradas y a poder ser,
ofrecer versiones abreviadas.
Fuera del entorno de ejercicio
supervisado, los/as pacientes
prefieren realizar actividades
similares a las que realizaban antes
de su enfermedad.
Preferencia por las actividades
habituales sobre los programas de
ejercicios formales, donde caminar
parece la actividad de preferencia.
Preferencia por actividades que
requieran centrarse continuamente
en la estrategia y la técnica para
lograr el objetivo de la distracción
(en lugar de actividades como andar
en bicicleta o caminar).
La supervisión les aporta seguridad,
liderazgo, y motivación.
84 ANEXOS
Formato y Los programas de telerehabilitación

diseño de los puede ser útil siempre y cuando
programas haya supervisión que garantice la
ejecución del programa.
Ajustar el ejercicio a la rutina diaria.
Flexibilidad horaria.
Recordatorios para el ejercicio.
Meteorología El clima invernal aumenta el miedo No se han descrito.

a caerse y a los efectos del frío en la
respiración.
Baja la capacidad para encontrar
formas alternativas de actividad
física (sobre todo en la comunidad)
debido al clima, o cuando el entorno
no es adaptable a la condición de
los/as pacientes.
Entrega Tener la creencia de la posibilidad Prescripción o estímulo médico del

de la de no estar en un nivel de ejercicio.
información discapacidad funcional que requiera
asistencia de fisioterapeutas o
enfermeras/os, o que no estén
seguros/as de sus beneficios.
Consejos contradictorios entre las Oportunidad de discutir sobre el
diferentes figuras del personal ejercicio con el oncólogo/a.
sanitario.
No mantener el mismo Buscar consejo de un/a médico/a o
fisioterapeuta durante las sesiones un/a fisioterapeuta.
de entrenamiento
La dirección y gestión de un/a
fisioterapeuta se consideró
potencialmente beneficiosa,
generalmente más como elemento
de apoyo, y no como efector o
generador de fuerza y resistencia. La
oportunidad de orientación sobre el
ejercicio fue vista como un beneficio.
ANEXOS 85
ANEXO 14.
DESCRIPCIÓN
TÉCNICAS
INHALATORIAS
TÉCNICA PARA INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO

(MDI)
• Retirar el protector de la boquilla.
• Antes de cada inhalación agitar 5 segundos.
• Mantener el inhalador recto en posición vertical con el dedo índice sobre lo

alto del cartucho presurizado y el pulgar en la base del inhalador.
• Hacer una respiración normal.
• Colocar los labios alrededor de la boquilla o mantener la boquilla a 2 o 5 cm

frente a la boca. Son correctas las dos técnicas.
• Cuando empiece a inspirar la siguiente vez, pulsar el inhalador para activarla.
• Mantener una inspiración profunda y lenta a través de la boca, no por la nariz.
• Aguantar la respiración de 5 a 10 segundos.
• Espirar.
• Si tiene que tomar 2 o más dosis hay que esperar entre 15 y 30 segundos
entre cada dosis. Agitar el inhalador entre cada dosis.
• Si usa un inhalador de glucocorticoides tiene que enjuagarse la boca con

agua, hacer gárgaras y tirar el agua del enjuague.
• Colocar la tapa de la boquilla.
86 ANEXOS
TÉCNICA PARA INHALADORES DE CARTUCHO PRESURIZADO

CON CÁMARA
• Montar la campana o espaciador, quitar el protector de la boquilla y acoplar

ambas piezas.
• Agitar el cartucho presurizado durante cinco segundos, mantener en posición

vertical.
• Espirar con normalidad.
• Colocar la boquilla de la campana en la boca y cerrar los labios alrededor.
• Al iniciar la siguiente inspiración, pulsar el inhalador. Cuando se usa una

cámara con válvula también se acepta pulsar el inhalador y después inspirar.
• Inspirar profunda y lentamente a través de la boca. Si oye un silbido de la

campana reduzca la fuerza de inhalación.
• Aguantar la respiración entre 5 y 10 segundos
• Espirar lento.
• Si tiene que tomar 2 o más dosis hay que esperar entre 15 y 30 segundos
entre cada dosis. Agitar el inhalador entre cada dosis.
• Quitar la campana y colocar el protector bucal.
TÉCNICA PARA INHALADORES DE POLVO SECO (DPI)
Inhalar con fuerza y profundo y no exhalar en la campana. El aire húmedo exhalado

puede hacer que el polvo se apelmace perjudicando la aerosolización y reduciendo el
reparto del medicamento en las vías aéreas.
The National Asthma Education Program (NAEP) recomienda que a los/as pacientes se
les enseñe de esta manera (157):
• Hacer una demostración práctica de todos los pasos de la lista

• Corregir los errores durante la ejecución
• Revisión periódica de la técnica del/la paciente y se hacen correcciones si son
precisas
• Hacer refuerzo positivo sobre el correcto uso de la técnica.
ANEXOS 87
Posible material sobre información de inhaladores (158)

Tratamiento farmacológico
Medicamentos
ESPRAYS
En el caso de las enfermedades respiratorias no sólo es importante que se tome la
medicación que le han prescrito sino que además debe conocer para qué sirve y cómo
debe tomarla.
¿PARA QUÉ SIRVEN?
• Broncodilatadores
Aumentan el diámetro de los bronquios. Existen dos tipos: de acción
corta, con una duración entre 4-6 horas; y de acción prolongada, con
una duración de 12 horas.
• Anticolinérgicos
Actúan como los broncodilatadores, con una duración de 6 horas o de
24 horas.
• Antiinflamatorios
Corticoides: actúan desinflamado la mucosa bronquial.
Con este tipo de medicamento no notará su efecto hasta pasados
varios días y tienen una duración de 12 horas.
Pregunta el equipo que lo atiende las características de sus esprays.
¿CÓMO DEBE TOMÁRSELOS?
• Orden adecuado: primero debe tomarse los que tienen un efecto

broncodilatador y después los que tienen un efecto antiinflamatorio.
• Horario: tome como referencia el horario de las comidas.
• Cuidados: para evitar problemas bucales (candidiasis), es importante
que realice enjuagues con agua y/o que se lave los dientes con pasta
dentífrica, después de la administración de los inhaladores.
No olvide que ha de tomarlos siempre en la dosis y a las horas pautadas.

Recuerde también que ha de llevar siempre encima el inhalador de rescate.
88 ANEXOS
¿CÓMO TIENE QUE QUE ADMINISTRARSE LOS ESPRAYS?

Debe realizar la técnica de la forma correcta para que el tratamiento sea efectivo.
Cartucho presurizado
1. Destapar 2. Agitar 3. Espirar 4. Poner en 5. Inspirar (coger

(soplar) la boca aire lentamente)
6. Disparar 7. Terminar 8. Aguantar 9. Tapar 10. Enjuagar

de coger aire la respiración la boca
Cámara de inhalación
1. Montar la cámara 2. Destapar 3. Agitar 4. Espirar (soplar)
5. Disparar 6. Inspirar (coger 7. Aguantar la 8. Enjuagar

(una sola vez) aire lentamente) respiración la boca
Lavar la cámara una vez a la semana con agua y jabón neutro
ANEXOS 89
Uso alternativo de la cámara de

inhalación
Lavar la cámara una vez a la
semana con agua y jabón neutro
Disparar (una sola vez) Respirar 4 o 5 veces
Polvo seco
1. Destapar 2. Cargar 3. Espirar (soplar)
4. Inspirar (coger aire

enérgicamente) 5. Aguantar la respiración 6. Enjuagar la boca
Fármacos habitualmente utilizados en la terapia inhalada (esprays):

Broncodilatadores
Corta duración: Terbasmin, Ventolín, Berodual, Onsukil, Atrovent
Larga duración: Oxis, Serevent, Belgian, Broncoral, Foradil, Inaspir, Metamican,
Neblik, Spiriva
Corticoides
Pulmicort, Becloforte, Becotide, Betsuril, Brioncivent, Flixotide, Flusonal, Inalacor,
Novahaler, Olfex, Pulmictan, Ribujet
Asociaciones
Broncodilatador+ anticolinérgico: Combivent
Broncodilatador + corticoides: Symbicort, Seretide, Plusvent, Anasma, Butosol, Inaladuo
90 ANEXOS
ANEXO 15. DRENAJE

TORÁCICO (159)
OBJETIVOS
• Mantener las propiedades fisiológicas de la cavidad pleural

• Eliminar el aire y/o líquido
• Reexpandir el pulmón
• Restablecer la presión negativa
UBICACIONES HABITUALES
• 2º espacio intercostal, línea medio clavicular en neumotórax anteriores o

urgencias,
• 5º espacio intercostal línea axilar anterior en derrames pleurales;
• En caso de colección a otro nivel se colocará donde se localice la cámara que
contenga el fluído.
SISTEMAS DE DRENAJE BAJO SELLO DE AGUA

Unidades de drenaje torácico con control de aspiración hidráulica (PLEUREVAC®):
• Control del débito: cantidad, calidad

• Control de la aspiración: conectada 10-20 cm H2O
• Control de la columna de sello de agua: oscilación y/o burbujeo
– Hasta la completa reexpansión: Oscilación que concuerda con los movi-
mientos respiratorios
– Oscilación + burbujeo intermitente: fuga aérea
– Burbujeo continuo: revisar conexiones y que esté dentro del espacio pleural.
– Completa reexpansión: No burbujea(no fuga), ni oscila
ANEXOS 91
LLENADO
TOMA DE SELLO DE
VACÍO AGUA
Una vez
llenado
el sello AL
conectar a PACIENTE
la
toma de COLUMNA
vacío
TAPÓN
DE AGUA
llenado de la
columna y *Control de aspiración
cierre posterior *Llenado con 20 cm de H2O, esta medida es la
que controla la aspiración no la toma de vacío
*Burbujeo suave y moderado
SELLO
DE AGUA
*Permita la salida de aire desde el tórax pero no la entrada
*con 2 cm de H2O
COLUMNA
DE AGUA *Vigilar burbujeo y fluctuaciones
CÁMARA POSIBLE FUGA

RECOLECTORA
*Compartimiento graduado que recoge y mide

el líquido pleural
*Control del débito en ml. y aspecto del drenado
SELLO CÁMARA
DE AGUA RECOLECTORA
Foto extraída de: Atención de enfermería al paciente con drenaje torácico (160)
Unidades de drenaje torácico balanceado bidireccional:

Diseñado específicamente para la neumonectomía. No permite la conexión a aspira-
ción, para evitar el desplazamiento del mediastino.
Presenta burbujeo acompañado de ruido durante los movimientos respiratorios.
Sistema de aspiración portátil digital (Thopaz®)

Los nuevos sistemas de drenaje digital poseen sensores que miden el flujo aéreo y la
presión intrapleural, incorporando además un dispositivo de aspiración autónomo que
facilita la deambulación del/la paciente.
• Control débito: cantidad y calidad

• Control de fuga: cantidad
92 ANEXOS
Requisitos básicos para todo sistema aspiración

• Localización: por debajo del/la paciente
• Posición de la unidad de drenaje: Vertical
• Tubo: Sin acodamientos
• Conexiones: Correctamente ajustadas
Evitar
1. Desconexión accidental de la aspiración a pared / red eléctrica
3. Pinzar el drenaje
4. Cerrar la válvula de control de succión
5. Tirar, volcar el sistema de aspiración cerrado
Tipo de débito en caso de:

• Neumotórax—aire, no se verá nada en la columna de recogida.
• Hemotórax—sangre, precisa control estricto.
• Derrame pleural—líquido amarillo transparente.
• Empiema—pus, amarillo oscuro, denso.
• Quilotórax—linfa, blanco roto con apariencia de textura grasa.
Tras la retirada del drenaje

• Reposo 30-40 minutos.
• Durante las 2 primeras horas NO hacer fisioterapia respiratoria.
ANEXOS 93
ANEXO 16. RECOMENDACIONES

AL ALTA
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
• Continuar con los ejercicios aprendidos de correcto patrón ventilatorio y

re-expansión pulmonar (Respiración abdomino-diafragmática, respiración
torácica)
• Continuar con los ejercicios aprendidos de flexibilización torácica y cintura
escapular (expansión costal con brazos, etc.)
• Incentivador volumétrico (si así se lo indica su fisioterapeuta.)
• Continuar con las técnicas de espiración manuales y/o instrumentales (en
caso de presentar muchas secreciones, utilizara también técnica PEP)
• Tos eficaz
Se realizará 3 veces al día hasta la revisión en consulta siguiendo la siguiente pauta:
• Antes del desayuno: en decúbito supino y decúbito lateral no afecto

• Antes de la comida: en sedestación
• Antes de la cena: en decúbito supino y decúbito lateral afecto
*En caso de neumonectomía: seguirá la pauta anterior excepto orden facultativa.
ENTRENAMIENTO AERÓBICO
Actividad física moderada-intensa (Escala de Borg modificada: 4-5) que se realizará

caminando y/o utilizando bicicleta estática u otra modalidad de ejercicio relacionado
(tapiz rodante, baile…) (161-163).
Recomendación de 150-300 minutos semanales de la práctica de actividad física
aeróbica, de intensidad moderada, o bien 75-150 minutos de actividad física aeróbica
vigorosa cada semana, o bien una combinación equivalente de actividades moderadas
y vigorosas (163).
94 ANEXOS
La actividad aeróbica se practicará en sesiones de 10 minutos de duración, como

mínimo (163).
Las personas que no puedan realizar la actividad física recomendada debido a su esta-
do de salud, se mantendrán físicamente activos/as en la medida en que se lo permita
su estado (163).
Caminar
Según tolerancia y capacidad intentando completar como mínimo media hora al día.
La evidencia justifica la realización postquirúrgica de la prueba 6MWT para ajustar un
entrenamiento eficiente (164).
Bicicleta estática
Reiniciar la pauta y modalidad de entrenamiento realizado en el preoperatorio.
En el caso de no haber realizado entrenamiento preoperatorio, realizará bicicleta está-
tica a carga constante, siguiendo las recomendaciones anteriores.
Postura
Se evitará cargar pesos con ese brazo.
ANEXOS 95
ANEXO 17. RECOMENDACIONES

A LARGO PLAZO
1. MANTENER UNA VIDA ACTIVA
A. NUTRICIÓN Y DIETA
Si tiene sobrepeso
Un exceso de peso corporal, especialmente alrededor del vientre, puede
aumentar la sensación de falta de aire. El sobrepeso también aumenta el
riesgo de padecer enfermedades coronarias, diabetes y presión alta. Una
disminución saludable de peso mejora el estado general de salud y el nivel
de energía, y disminuye la disnea y el reflujo.
Para bajar de peso de forma segura y saludable, es recomendable que adop-
te un plan que incluya alimentos variados e intente bajar gradualmente un
promedio de 1/2 kilo semanal.
Si tiene bajo peso

Interesa añadir a la dieta grasas y aceites no saturados (aceite de oliva, man-
tequilla), porque eso permite consumir más calorías sin tener que ingerir
mayor cantidad de alimentos.
Convendría incluir bebidas altas en calorías, sin cafeína ni alcohol, como
zumos de frutas, leche de soja y suplementos nutricionales. Las bebidas car-
bonatadas, el té y el café dan una sensación de estar lleno, pero no aportan
las calorías adicionales necesarias.
Las nueces, las avellanas y los frutos secos en general son una excelente
fuente de proteínas y grasas concentradas.
Consejos a la hora de comer
• Evitar comer en exceso.

• Elegir platos fáciles de preparar y que sean ricos de sabor para comba-
tir la falta de apetito.
96 ANEXOS
• Comer sentado/a.
• Evitar el estreñimiento con dietas ricas en fibra y la actividad física.
• Si se sufre de gases, evite alimentos como legumbres, coles, melón,
cebolla o pepinos y bebidas con gas. El exceso de gases puede provo-
carle disnea.
• Es bueno beber líquido abundante fuera de las comidas. 1,5 litros de
líquido diario puede resultar recomendable, excepto si retiene líquidos
y los tobillos se hinchan, en cuyo caso conviene adaptar la cantidad a
la que le recomiende su médico/a.
• Controlar la ingesta de sal, pues su exceso aumenta la presión arterial
y facilita la retención de líquidos.
• Si siente disnea al comer, debe seguir una dieta blanda, fácil de mas-
ticar y de textura suave. Fraccionar las comidas en varias veces al día,
5 o 6 tomas en pequeñas cantidades para aligerar la carga respiratoria.
• Si utiliza oxígeno, usarlo antes y después de la comida. Comer y, sobre
todo, digerir requiere energía, lo que aumenta la demanda de oxígeno.
B. EJERCICIO Y ACTIVIDAD FÍSICA
Cuando se vuelve a casa puede tenerse mayor sensación de ahogo y/o fatiga
al realizar actividades habituales durante el día, o cuando realizan activida-
des que implican pequeños esfuerzos. Esto no debe reducir el nivel habitual
de actividad física para evitar la disnea. Irá mejorando progresivamente.
Mantener una vida activa y hacer ejercicio es muy beneficioso porque:
• Mejora el uso del oxígeno que necesita y utiliza el cuerpo.

• Mejora la musculatura y sus articulaciones.
• Mejora el corazón, el sistema cardiovascular y la presión arterial.
• Mejora los síntomas de la disnea.
• Reduce el riesgo de tener ingresos hospitalarios.
• Ayuda a sentirse mejor, ya que reduce el estrés, la ansiedad y la depresión.
• Ayuda a tener una mejor calidad de vida.
Por todo ello, el ejercicio físico es un tratamiento no farmacológico muy

recomendado.
El objetivo diario debe ser mantenerse lo más activo posible e intentar no
estar demasiado tiempo sentado/a o echado/a.
ANEXOS 97
Recomendaciones para aumentar la actividad física y reducir el

sedentarismo
• Conviene elegir actividades que gusten y que se vean factibles y accesi-

bles (caminar, bailar, nadar, subir y bajar escaleras, ir en bicicleta…).
• La adaptación física al ejercicio debe ser progresiva. Durante las
primeras semanas de ejercicio regular, es normal encontrarse más
cansado/a.
• Lo ideal es ser activo/a cada día, aunque debe seguirse un proceso
progresivo. El ejercicio debe ser diario e ir aumentando el tiempo del
mismo.
• Se recomienda un mínimo de 30 minutos de ejercicio por día. Pueden
hacerse de manera continua o repartirlos a lo largo del día, por ejemplo
en 3 intervalos de 10 minutos.
• Comenzar con una intensidad tolerable para evitar que el cansancio
aparezca muy rápido. Poco a poco, aumentar la intensidad a modera-
da, y ocasionalmente intercale actividades más intensas.
• Use la sensación de disnea o de fatiga para regular la intensidad de
ejercicio. Si se encuentra entre el 4 y el 6 en la escala del dibujo,
está realizando un ejercicio moderado. Si se sitúa entre el 7 y el 8, el
ejercicio es intenso.
98 ANEXOS
• Para hacer ejercicio al aire libre, salir a caminar o caminar con bas-
tones (marcha nórdica) son dos actividades muy buenas y fáciles de
realizar:
– Empezar con una distancia o un tiempo que vaya a poder tolerar.

No importa parar a descansar en alguna ocasión.
– Aumentar el tiempo de actividad física en función de cómo se
encuentre y de cómo vaya mejorando.
– Caminar por sitios que gusten. Salir solo/a, acompañado/a o en
grupo.
– Si se lleva un podómetro (contador de pasos) puede usarse para
controlar los pasos y para detectar sus progresos día a día. Plan-
tear un objetivo más de 5.000 pasos por día e intenta aumentar
hasta llegar a 10.000 pasos diarios.
• El domicilio también puede ser otra opción para ejercitarse a diario:

– Subir y bajar escaleras puede ser un ejercicio intenso que se
debe adquirir progresando.
– Realizar sentadillas
Control de síntomas durante el ejercicio y la actividad física
• Durante sus actividades físicas, intentar respirar tranquilo y profundo,

con los hombros relajados.
• Inspirar lentamente por la nariz (si puede) y exhalar el aire por la boca
con los labios fruncidos, para paliar la sensación de falta de aire, en
cualquier situación (haciendo ejercicio o no).
• Hacer paradas o descansos tantas veces como se necesite.
• Consultar a su equipo médico si siente dolor en el pecho, se está más
cansado/a o con más ahogo de lo habitual, o si de tener alguna moles-
tia fuera de lo común
• El uso de un podómetro le permitirá controlar los pasos que realiza al
caminar o correr, y en algún caso la velocidad y la distancia. Pueden
ser sincronizados con un teléfono inteligente o con un ordenador para
programar, evidenciar y cuantificar el progreso.
• Si es portador/a de oxígeno domiciliario, hacer siempre las actividades
con él, adaptando la cantidad de oxígeno al esfuerzo que se vaya a
realizar.
ANEXOS 99
C. DORMIR BIEN
Permite renovar la energía y prepararse para un nuevo día.

Si existen problemas para dormir, conviene consultar con un/a médico/a.
• Utilizar la cama solo para dormir evitando ver la televisión o leer en la cama.
• Evitar la siesta o limitarla a menos de 30 minutos.
• Evitar bebidas alcohólicas o con cafeína.
• Evitar alimentos grasos o picantes y comer o beber en exceso antes de
acostarse.
• Evitar realizar ejercicio dos horas antes de la hora de acostarse.
• Mantener un horario regular para ir a la cama y para levantarse.
2. SUPERAR LA ANSIEDAD/DEPRESIÓN
El riesgo de depresión, estrés y ansiedad puede verse aumentado tras un procedi-

miento quirúrgico importante. Puede empeorar los síntomas respiratorios y hacer
más difícil progresar y se agota la energía y la motivación personal.
Cuidar la salud emocional es tan importante como cuidar la salud física. Aprender
a hacer frente al estrés y a la ansiedad, buscar atención para la depresión, puede
ayudar a manejarse físicamente y sentirse mejor en general.
Cómo manejar el estrés y evitar la depresión

• Identificar a las personas, lugares y situaciones que causan estrés y evitarlas.
• Conocer lo que causa estrés puede ayudar a evitarlo o manejarlo.
• Practicar ejercicios de relajación. La respiración profunda, la visualización,
abandonar los pensamientos negativos y hacer ejercicios de relajación son
formas simples de liberar tensión y reducir el estrés.
• No superar la cantidad responsabilidades que pueda gestionar. Aprender
a decir no o buscar ayuda puede ser recomendable para asumir una carga
gestionable.
• Participar y no aislarse. Sacar tiempo cada semana para pasar un rato con
amigos/as o asistir a eventos sociales.
• Practicar diariamente hábitos saludables.
• Expresar las cosas. Comparta los sentimientos con amigos/as, familiares y
personas de confianza.
100 ANEXOS
Viajes y tiempo libre

• Comentar el viaje con el/la médico/a, para evaluar si se está en condiciones
de realizarlo.
• Llevar un informe médico actualizado y el listado de su tratamiento.
• Llevar todos los medicamentos en cantidad suficiente para todo el viaje.
• Durante el viaje, recordar tomar la medicación. Dormir lo suficiente, comer y
beber con moderación. Aprovechar para hacer más actividad física y relajarse.
En caso de cualquier problema de salud, consultar con el servicio de salud
más cercano o contactar con el/la médico/a habitual.
• Piense en el clima del lugar de destino (evitar temperaturas extremas: ni de-
masiado frío ni demasiado calor), en los terrenos que se visiten (los lugares
planos y a la altura del mar son los más asequibles) y en los medios de trans-
porte hasta el destino.
Conclusiones
• Controlar el peso. Un peso excesivo o demasiado bajo son altamente perjudi-
ciales.
• Distribuir las comidas en cinco o seis tomas al día. Comer pequeñas cantida-
des y evitar sentirse hinchado/a.
• Realizar cualquier tipo de actividad física ayuda a mejorar el estado de salud.
• Ante cualquier duda, consulte con el equipo médico para valorar la realiza-
ción de un programa de ejercicios adaptado a sus necesidades.
• Un buen descanso nocturno ayudará el día siguiente a realizar todas sus ac-
tividades con más energía, a sentirse más relajado/a y con más ánimo.
• Rehuir las situaciones que le hacen sentirse ansioso/a o estresado/a. Hablar
con sus amigos/as y familiares. Buscar apoyo y no aislarse, para sentirse me-
jor.
• No renunciar a viajar y a seguir haciendo actividades de ocio fuera de su en-
torno habitual.
ANEXOS 101
102 BIBLIOGRAFÍA
10
10
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114 BIBLIOGRAFÍA

Protocolo de Fisioterapia en Cirugía de Resección Pulmonar Oncológica

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Protocolo de

Inmaculada Moro Casuso

3. OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 13

6.1. Valoración del/la paciente 21

6.2. Programa de entrenamiento en la prehabilitación 23

6.3. Técnicas de fisioterapia respiratoria 32

6.4. Ejercicios de flexibilización torácica y cintura escapular 38

7.1. Manejo del dolor 46

8. FASE POST CIRUGÍA (PAUTAS DE ENTRENAMIENTO) 55

Anexo 1: Técnicas quirúrgicas 57

10. BIBLIOGRAFÍA 103

La baja capacidad de ejercicio preoperatorio se asocia con mayor estancia hospitalaria,

1. Mejorar la expansión torácica mediante técnicas de aumento de volúmenes

II. MEJORA DE LA RESERVA Y CAPACIDAD FÍSICA:

1. Aumento de la reserva funcional del/la paciente mediante el entrenamiento

III. EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

1. Hacer al/la paciente partícipe del proceso de recuperación, (provocando un

Unificar criterios entre los/as fisioterapeutas para la preparación y manejo de pacien-

• Fomentar la capacidad funcional del/la paciente.

OBJETIVOS DEL PROTOCOLO 13

Fuerza (6 ejercicios con dos series, 2 veces/semana)

Músculos inspiratorios (2 a 4 semanas en sesiones diarias)

Ejercicios de expansión pulmonar

Fisioterapia respiratoria Técnicas de eliminación de secreciones

Manejo del dolor (TENS)

Perioperatorio ERAS/Fast Track Fisioterapia respiratoria

Los pacientes con Carcinoma Pulmonar de Célula No Pequeña (CPCNP) en estadios

La mayoría de las causas de morbimortalidad perioperatoria en toda cirugía torácica

La resección del parénquima pulmonar reduce la reserva y la capacidad ventilatoria.

Se ha encontrado una tasa de mortalidad perioperatoria aceptable (0-6%) con interva-

El/la paciente que llega al programa de prehabilitación es incluido por el servicio de

El periodo preoperatorio es clave para:

1) Educar sobre el proceso quirúrgico.

2) Practicar y supervisar las técnicas de fisioterapia respiratoria que se aplica-

3) Mejorar la capacidad funcional mediante el entrenamiento basado en ejer-

Esto ayudará a disminuir la aparición de complicaciones, mejorar el pronóstico vital y

Por lo tanto, es necesario aprovechar al máximo el periodo de la fase preoperatoria que

La estructura del programa prequirúrgico se adaptará al estado de salud de los/las

Tabla 1 adaptada de recomendaciones de la SORECAR sobre la rehabilitación de

Sin comorbilidad Rehabilitación

EPOC moderada-leve Rehabilitación

Mala condición física Rehabilitación

*Seguir su programa de entrenamiento físico habitual. Si es posible complementar la

Tabla 2 de la SORECAR sobre el perfil de los/las pacientes tributarios/as de

Perfil de pacientes tributarios de entrenamiento cardiorrespiratorio

Tipo de cirugía Prueba de esfuerzo cardiopulmonar Prueba de las escaleras

Neumonectomías VO2pico <20 ml/kg/min < 22 m

Lobectomías VO2pico <15 ml/kg/min o < 18 m

En cuanto a la aplicación de los programas de entrenamiento, cabe destacar que la

La cuidadosa revisión de la historia clínica y la valoración correspondiente la realizará

Valoración del riesgo quirúrgico

La siguiente figura muestra el algoritmo para identificar el riesgo quirúrgico en relación

Algoritmo para toracotomía y resección

VO2 máx. < 10-20

Alguno <30% PSE <22m

Algoritmo extraído de: Sikhakhane S (32)

La evidencia científica demuestra que los programas de entrenamiento son eficaces

6.2.1. SESIONES DE EDUCACIÓN