Estandares ADA 2021

2021
Estándares para la
Atención Médica
en la
Diabetes
Información del Curso
Este curso está basado en los contenidos de los

Estándares para la Atención Médica de la Diabetes
que cada año incluye dentro de sus recomendaciones
la asociación americana de diabetes, American Diabetes
Association (ADA), y que se publican en su revista
Diabetes Care.
Cuenta con un temario que resume los puntos principales y
novedosos de la edición 2021 de los estándares que
publica la ADA.
El examen consta de 100 preguntas en formato de test,
que ayudarán a repasar los puntos más relevantes.
El participante deberá superar el test para poder obtener
el diploma acreditativo.
La finalidad es aportar conocimientos prácticos y
herramientas para su utilización en la práctica clínica diaria.
Estándares para la Atención Médica en la Diabetes
Abreviaturas
ACC American College of Cardiology

ACCORD Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes
ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists
ACV accidente cerebrovascular
ADA American Diabetes Association
ADAG A1C-Derived Average Glucose
ADVANCE Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR

Controlled Evaluation
AHA American Heart Association
ARA II antagonistas de los receptores de la angiotensina
CANVAS Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study
CCG control continuo de la glucosa
CDC Centers for Disease Control and Prevention, USA
CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration
DCCT Diabetes Control and Complications Trial
DM(1/2) diabetes mellitus (tipo 1/tipo 2)
DMG diabetes mellitus gestacional
DMPT diabetes postrasplante
DPP Diabetes Prevention Program
DPP-4 dipeptidil peptidasa 4
DPPOS Diabetes Prevention Program Outcomes Study
DPS Finnish Diabetes Prevention Study
DRS Diabetic Retinopathy Study
EASD European Association for the Study of Diabetes
EC enfermedad coronaria
ECA enzima convertidora de angiotensina
ECV enfermedad(es) cardiovascular(es)
ECVAE enfermedad cardiovascular ateroesclerótica
EMPA-REG OUTCOME Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes Mellitus Patients
ETDRS Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
EXAMINE Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care
FCVE factor de crecimiento vascular endotelial
FDA Food and Drug Administration, USA
GAA glucemia en ayunas alterada
3
GLP-1 glucagon-like peptide-1 (péptido similar al glucagón tipo 1)
HAPO Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes
IADPSG International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups
IAM infarto agudo de miocardio
IDF International Diabetes Federation
IMC índice de masa corporal
IMPROVE-IT IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial
ITG intolerancia a la glucosa
IV intravenosa
KDIGO Kidney Disease: Improving Global Outcomes
LEADER Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular. Outcome Results
MODY mature onset diabetes of the young (diabetes juvenil de inicio en la madurez)
NGSP National Glycohemoglobin Standardization Program
NICE-SUGAR Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose

Algorithm Regulation
NIH National Institutes of Health, USA
OMS Organización Mundial de la Salud
PAD presión arterial diastólica
PAS presión arterial sistólica
PTEC proteína de transferencia de éster de colesteril
PTOG prueba de tolerancia oral a la glucosa
REVEAL Randomized Evaluation of the Effects of Anacetrapib Through Lipid-modification
SAVOR-TIMI 53 Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes

Mellitus–Thrombolysis in Myocardial Infarction 53
SGLT-2 sodium-glucose cotransporter type 2 (cotransportador de sodio-glucosa tipo 2)
SPRINT Systolic Blood Pressure Intervention Trial
SUSTAIN-6 Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long term Outcomes with Semaglutide
in Subjects With Type 2 Diabetes
TECOS Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin
TSH thyroid stimulating hormone (hormona estimulante de la tiroides)
UKPDS U.K. Prospective Diabetes Study
VADT Veterans Affairs Diabetes Trial
VFG(e) volumen de filtración glomerular (estimado)
Estándares para la Atención Médica en la Diabetes 2021
Introducción
La diabetes mellitus constituye una enfermedad crónica, degenerativa, progresiva, pero

controlable. El manejo adecuado de esta patología representa un desafío para el equipo
de salud, dado que implica la necesidad de una atención médica continua, así como
también de educación y apoyo constante para el paciente, con una estrategia orientada
a reducir múltiples factores de riesgo más allá del control glucémico.
La diabetes se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro

tiempo, constituye una epidemia en la que el número de afectados aumenta día a día,
tanto en países desarrollados como en países en vías de desarrollo. La Federación Inter-
nacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF) estimó que, en 2019, había
aproximadamente 463 millones de personas que sufrían la enfermedad, lo que corres-
ponde al 9,3% de la población mundial adulta (1). Para 2045, se espera que esta cifra
aumente un 51%, y llegue a 700 millones de personas afectadas. En Europa, según
datos de 2019, la prevalencia de diabetes es del 9%, equivalente a unas 59 millones de
personas, y se espera que esta cifra aumente a 68 millones para 2045 (1). En España, la
prevalencia estimada de diabetes en adultos es del 10,5%. Un estudio reciente reportó
que la incidencia de diabetes en España es de 11,6 casos/1000 personas-año. Los prin-
cipales factores de riesgo para el desarrollo de la enfermedad fueron la presencia de pre-
diabetes, la edad, el sexo masculino, la obesidad (especialmente central), el aumento de
peso y el antecedente familiar de diabetes (2). España ocupa el quinto lugar entre los
países europeos con mayor número de personas afectadas por la enfermedad, por detrás
de Alemania, la Federación Rusa, Turquía e Italia (1).
La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples

tejidos, y los pequeños vasos de la retina, los riñones y los nervios periféricos son espe-
cialmente sensibles. Por ello, la diabetes es una de las principales causas de ceguera, am-
putaciones y enfermedad renal terminal en las sociedades desarrolladas. Además, la
diabetes, particularmente la tipo 2, conlleva un importante riesgo de enfermedades car-
diovasculares (ECV), tanto por sí misma como por su asociación a otros factores de riesgo,
como hipertensión arterial y dislipidemia. Sabemos que las personas con diabetes tienen
un riesgo de ECV entre 2 y 4 veces más alto que la población general, lo cual hace que
el 50-80% de las personas con diabetes muera por algún tipo de evento cardiovascular.
La Organización Mundial de la Salud estima que la hiperglucemia constituye el tercer
factor de riesgo mayor para muerte prematura, luego de la hipertensión arterial y el ta-
baquismo.
La diabetes tiene un gran impacto en la economía del sistema de salud. Los costes deri-
vados del tratamiento y la prevención de la diabetes se convierten en una de las princi-
1
pales partidas presupuestarias que deben asumir las sanidades públicas. Los pacientes
con diabetes tienen hospitalizaciones más prolongadas, esta enfermedad es la segunda
causa de muerte entre pacientes hospitalizados. Según la IDF, las estimaciones de 2019
en la región europea indican que el gasto sanitario total empleado en personas con dia-
betes ha sido de 161.400 millones de dólares. Europa es la región con el segundo mayor
gasto promedio sanitario en diabetes por persona (1). En España, se estima que los costes
directos de la asistencia sanitaria en diabetes corresponden al 8% del gasto total del Sis-
tema Nacional de Salud. Los costes farmacológicos fueron la categoría con mayor peso,
seguida por los costes hospitalarios (3).
Por todo lo expuesto, es fundamental para el equipo de salud involucrado en la atención

de personas con diabetes contar con una guía de recomendaciones que incluyan medidas
de detección e intervenciones que afecten favorablemente la evolución de la salud de
estos pacientes. Los Estándares para la atención médica de la diabetes desarrollados por
la American Diabetes Association (ADA) pretenden proporcionar una herramienta al res-
pecto, con recomendaciones que comprenden desde el diagnóstico, los objetivos tera-
péuticos, el tratamiento y las complicaciones, hasta el manejo en situaciones o
poblaciones especiales.
A continuación, detallamos el temario en el que han sido subdivididos dichos estándares

para su mejor interpretación y que será desarrollado en las secciones subsiguientes.
2
Temario
1 Promoción de la salud y mejora de la atención 7

en la población
2 Diabetes: Clasificación y diagnóstico 11
Clasificación 11
Estudios diagnósticos para la diabetes 12
Diabetes tipo 1 13
Prediabetes y Diabetes tipo 2 14
Diabetes relacionada con la fibrosis quística 17
Diabetes mellitus postrasplante 18
Síndromes de diabetes monogénica 19
Diabetes pancreática 20
3 Prevención de la diabetes tipo 2 21
4 Evaluación médica exhaustiva y de enfermedades

coexistentes 25
Atención en colaboración centrada en el paciente 25
Evaluación médica exhaustiva 26
Vacunas 27
Evaluación de enfermedades coexistentes 29
Enfermedades autoinmunes 29
Cáncer 29
Deterioro cognitivo/demencia 30
3
Hígado graso no alcohólico 31
Infección por hepatitis C. 31
Pancreatitis 32
Fracturas 32
Deterioro sensorial 33
Testosterona baja en varones 33
Apnea obstructiva del sueño 33
Enfermedad periodontal 34
5 Facilitar los cambios de conducta y el bienestar para

mejorar la evolución de la salud 35
Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes 35
Tratamiento médico nutricional 36
Carbohidratos 37
Proteinas 39
Grasas 39
Micronutrientes y suplementos 39
Actividad física 40
Abandono del tabaquismo 42
Problemas psicosociales 43
6 Objetivos glucémicos 47
Evaluación del control de la glucemia 47
Objetivos glucémicos 49
Hipoglucemia 52
4
7 La tecnología en la diabetes 55
Automonitoreo de la glucemia 55
Dispositivos de control continuo de glucosa 57
Administración de insulina 59
8 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 63

Evaluación del paciente 63
Dieta, actividad física y terapia cognitiva 64
Farmacoterapia 65
Dispositivos médicos para adelgazar 66
Cirugía metabólica 67
9 Abordajes farmacológicos para el tratamiento de la glucemia 69
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1 69
Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 71
10 Enfermedad cardiovascular 77
Manejo de la hipertensión arterial 78
Control de lípidos 81
Agentes antiplaquetarios 85
Enfermedad cardiovascular 87
11 Complicaciones microvasculares 92
Enfermedad renal crónica 92
Retinopatía diabética 98
Neuropatía diabética 101
Cuidado de los pies 103
5
12 Diabetes en adultos mayores 106
13 Diabetes en niños y adolescentes 113
Diabetes tipo 1 113
Diabetes tipo 2 120
14 Diabetes y embarazo 126
Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional 126
Asesoramiento previo a la concepción 128
Objetivos glucémicos en el embarazo 129
Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional 131
Tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 preexistentes 132

en el embarazo
Hipertensión arterial y embarazo 133
Atención posparto 134
15 Control de la diabetes en el paciente hospitalizado 136
Normas para la atención en el hospital 136
Objetivos glucémicos en el paciente hospitalizado 136
Tratamiento antihiperglucémico en el paciente hospitalizado 138
Hipoglucemia 139
Tratamiento nutricional en el hospital 140
Situaciones especiales 140
Transición al alta y prevención de nuevas hospitalizaciones 142
Referencias bibliográficas 143
6
1
Promoción de la salud y mejora
de la atención en la población
Las recomendaciones para la práctica clínica son clave para mejorar la salud de la
población; sin embargo, con el fin de conseguir resultados óptimos, la atención de la
diabetes debe ser personalizada para cada paciente. La ADA destaca la importancia de
la atención centrada en el paciente, definida como aquella que es respetuosa y sensible
a sus preferencias, necesidades y valores, y que garantiza que los valores de los pacientes
orienten todas las decisiones clínicas.
La diabetes implica una carga financiera importante para los individuos y para la sociedad.
Los costes económicos se han incrementado un 26% entre 2012 y 2017, como conse-
cuencia de una mayor prevalencia de la enfermedad y de un aumento en los gastos por
persona con diabetes. Resulta fundamental implementar estrategias de salud para reducir
estos costes y brindar un cuidado optimizado.
Las decisiones de tratamiento deben ser oportunas y seguir recomendaciones basadas

en evidencia, adaptándose a los pronósticos y las enfermedades asociadas de cada indi-
viduo. Los profesionales deben considerar la carga del tratamiento y la propia eficacia
de los pacientes para llevarlos a cabo. La atención debe seguir los componentes del Mo-
delo de Atención Crónica para asegurar interacciones productivas entre un equipo pro-
activo preparado y un paciente activo e informado. En lo posible, los sistemas de atención
deben ofrecer equipos de apoyo, compromiso de la comunidad, registros de pacientes
y herramientas para contribuir a tomar decisiones que satisfagan las necesidades indivi-
duales. Se recomienda incorporar un sistema de medición de datos confiable para evaluar
y mejorar la calidad de la atención de la diabetes, y para reducir, a su vez, los costes de
la enfermedad. Un estudio reciente de efectividad a 5 años en pacientes con diabetes
tipo 2 demostró que el Modelo de Atención Crónica redujo la incidencia acumulada de
complicaciones relacionadas con la enfermedad y la mortalidad global, a la vez que dis-
minuyó la utilización de los servicios de salud y permitió ahorro en gastos relacionados
con la salud.
7
Estrategias para mejorar los sistemas

Las iniciativas para mejorar la calidad de la atención de la diabetes son proporcionar la
atención que concuerde con las recomendaciones basadas en la evidencia, ampliar la
función de los equipos para implementar estrategias más intensivas de control de
la diabetes; controlar las conductas de adherencia a la medicación a nivel de los sistemas;
rediseñar la organización del proceso de atención; utilizar instrumentos electrónicos para
registrar la evolución de la salud; delegar poder en los pacientes y ocuparse de su
educación; reducir los obstáculos económicos y los gastos de bolsillo del paciente; evaluar
y abordar problemas psicosociales; e identificar, desarrollar y comprometer recursos de
la comunidad y políticas públicas que apoyan hábitos de vida saludables.
Una atención exitosa de la diabetes también requiere un enfoque sistemático para res-
paldar las iniciativas de los pacientes para modificar la conducta. Se ha mostrado que la
educación y el apoyo para el autocontrol de la diabetes de alta calidad mejoran el auto-
control por parte del paciente, la satisfacción y el control de la glucosa. Cuando no se
logran los objetivos del tratamiento, es importante evaluar la adherencia. En el caso de
que la adherencia sea del 80% o mayor, se debe considerar la intensificación del trata-
miento (aumento de la dosis o agregado de otra medicación). Cuando la adherencia es
baja, se debe tratar de identificar los obstáculos que la afectan, tratando de encontrar
un enfoque capaz de superarlos.
La telemedicina se define como el uso de las telecomunicaciones para facilitar la admi-

nistración a distancia de servicios relacionados con la salud e información clínica. Distintas
modalidades de telemedicina han demostrado ser efectivas para disminuir la A1C en
comparación con el cuidado habitual o en adición al cuidado habitual. Puede ser de uti-
lidad para poblaciones rurales o aquellas con acceso físico limitado a la atención médica,
con creciente evidencia de eficacia, particularmente con respecto al control de la gluce-
mia determinado a partir de la A1C. Las estrategias interactivas que permiten la comu-
nicación entre los proveedores y los pacientes, incluidos el uso de un portal basado en
la web o de mensajes de texto, y aquellas que incorporan ajustes de la medicación, pa-
recen ser más eficaces.
Los costes en las medicaciones antidiabéticas, particularmente la insulina, constituyen

barreras para alcanzar los objetivos de control glucémico. Hasta un 25% de los pacientes
en tratamiento con insulina reportan una menor utilización de este agente debido a los
costes. El uso insuficiente de insulina por este motivo también se ha denominado falta
de adherencia relacionada con el coste de la medicación. Algunas recomendaciones para
el abordaje de esta problemática pueden ser una lista de precios que refleje el precio
neto y planes de salud que aseguren el acceso al tratamiento sin cargas administrativas
o costes extras.
8
A través de los registros de pacientes e historias clínicas electrónicas, los sistemas de

salud pueden evaluar la calidad de la atención de la enfermedad que se está adminis-
trando y realizar ciclos de intervención como parte de las estrategias de perfecciona-
miento de la calidad. Para estas iniciativas, resulta fundamental que el profesional cumpla
con las recomendaciones de la práctica clínica, y que existan mediciones precisas y con-
fiables que incluyan variables sociodemográficas para poder examinar la igualdad de ac-
ceso a la salud dentro de una misma población y en diferentes poblaciones. Otras
estrategias que mejoran la calidad de la atención y que, simultáneamente, podrían dis-
minuir los costes, son las estructuras de reintegro que, a diferencia de la facturación por
cada consulta, recompensan la administración de la atención apropiada y de alta calidad
para alcanzar los objetivos metabólicos.
Adaptación del tratamiento

según el contexto social
Los determinantes sociales de la salud se pueden definir como las condiciones
económicas, ambientales, políticas y sociales en las cuales viven las personas, y son
responsables de gran parte de las desigualdades en la salud en todo el mundo (4). Los
determinantes sociales de la salud no siempre se reconocen y, a menudo, no se discuten
en el encuentro con el médico. La creación de mecanismos a nivel de los sistemas para
detectar los determinantes sociales de la salud puede contribuir a superar los obstáculos
estructurales y los problemas de comunicación entre los pacientes y los profesionales.
Los profesionales deben evaluar la posible inseguridad alimentaria, la inseguridad de
vivienda/indigencia, los obstáculos económicos y el apoyo del capital social/la comunidad
social, y aplicar esa información a las decisiones terapéuticas.
Dentro de los determinantes sociales de la salud se incluyen:
• Inseguridad alimentaria: se refiere a la escasa disponibilidad de alimentos nutritivos

y la incapacidad para obtener comida en forma constante sin recurrir a prácticas
socialmente inaceptables. El riesgo de diabetes tipo 2 aumenta 2 veces en individuos
con inseguridad alimentaria. Los riesgos de hiperglucemia descontrolada y de
hipoglucemia grave son mayores en pacientes con diabetes que también sufren
inseguridad alimentaria. En estas personas, las intervenciones se deben centrar en
prevenir la enfermedad, y en aquellas con diabetes, en limitar la hiperglucemia y prevenir
la hipoglucemia.
• Indigencia e inseguridad de la vivienda: es una situación que, a menudo,

acompaña a muchos obstáculos para el autocontrol de la diabetes, como inseguridad
alimentaria, deficiencias en el alfabetismo y las habilidades aritméticas, falta de seguro
médico, disfunción cognitiva y problemas de salud mental. Se recomienda recurrir a
9
asistentes sociales en caso de individuos en situación de indigencia para mejorar la

atención de la diabetes.
• Trabajadores agrícolas y migrantes estacionales: presentan un mayor riesgo de

diabetes tipo 2. A su vez, encuentran diferentes barreras que impiden el acceso a la
atención médica, como migración muy frecuente que interrumpe la atención, falta de
transporte y dinero, barreras culturales y lingüísticas, falta de acceso a recursos, entre
otras.
• Barreras lingüísticas: los profesionales que atienden a personas que no hablan el

idioma local deben desarrollar u ofrecer programas y material educativo en múltiples
idiomas.
• Educación sobre salud: se define como el grado en el cual los individuos tienen la
capacidad para obtener, procesar y comprender la información y los servicios básicos de
salud, necesarios para tomar las decisiones apropiadas. La educación sobre salud se
asocia fuertemente con la capacidad de los pacientes para embarcarse en un tratamiento
y un autocontrol de la enfermedad. Es importante garantizar la provisión de información
fácil de comprender, y disminuir las complejidades innecesarias cuando se elaboran
planes de atención. Las intervenciones que abordan la escasa educación en salud parecen
eficaces para mejorar la evolución de la enfermedad.
• Capital social/apoyo de la comunidad: el capital social, que comprende el apoyo

fundamental de la comunidad y de las redes personales, promueve una mejor salud,
mientras que la falta de apoyo social se asocia con peor evolución de la salud en
individuos con diabetes. Los profesionales sanitarios de la comunidad, los pares, los
líderes legos y los trabajadores sanitarios de la comunidad pueden contribuir a la
administración de educación y autocontrol, particularmente en las comunidades de
menores ingresos.
10
2
Diabetes:
Clasificación y diagnóstico
Clasificación
La diabetes constituye un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por
hiperglucemia crónica resultante de defectos en la secreción de insulina, en la acción de
la insulina o en ambos. Se clasifica en 4 categorías: tipo 1 (mediada por la destrucción
de las células β, lo que genera una deficiencia absoluta de insulina), tipo 2 (causada por
una pérdida progresiva de la función de las células β, asociada a resistencia a la insulina),
diabetes mellitus gestacional (DMG) y otros tipos específicos de diabetes por otras causas.
Sin embargo, algunos pacientes no pueden asignarse claramente a uno de estos grupos,
y el verdadero diagnóstico puede tornarse más evidente con la evolución en el tiempo.
Es, por lo tanto, más importante interpretar la patogenia de la hiperglucemia y tratarla
adecuadamente, que colocar un rótulo de un tipo particular de trastorno.
Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales

pueden generar una pérdida progresiva de la masa y la función de las células � que se
manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez que ocurre la hiperglucemia, los
pacientes con todas las formas de diabetes se encuentran en riesgo de desarrollar las
mismas complicaciones, aunque las tasas de progresión pueden diferir (5). En el futuro,
la identificación de tratamientos personalizados para la diabetes requerirá una mejor cla-
sificación de las diversas vías que ocasionan la muerte o la disfunción de las células β.
En la fisiopatología de la diabetes tipo 1, se pueden distinguir 3 estadios:

• Estadio 1 o presintomático: donde están presentes los autoanticuerpos, pero se
mantiene la normoglucemia;
• Estadio 2: presintomático con disglucemia, donde aparece la glucemia en ayunas
alterada o la intolerancia a la glucosa;
• Estadio 3 o sintomático, donde se manifiestan los síntomas clínicos secundarios a
la hiperglucemia.
La tasa de progresión de la enfermedad dependerá de la edad en el momento de la pri-

mera detección de los anticuerpos, de la cantidad, especificidad y el título de los anti-
cuerpos.
11
Existe controversia acerca de si la diabetes autoinmune lentamente progresiva de co-

mienzo en el adulto debiera denominarse diabetes latente autoinmune del adulto (o
LADA, por sus siglas en inglés) o diabetes tipo 1. La prioridad clínica es comprender que
la destrucción autoinmune lenta de las células β puede ocurrir en la edad adulta, lo que
lleva a una mayor duración de la capacidad de secreción marginal de insulina. Se consi-
dera que, a los fines de la clasificación, todas las formas de diabetes mediadas por la
destrucción autoinmune de las células β se catalogan como diabetes tipo 1. El uso de la
expresión LADA es frecuente y aceptable en la práctica clínica, y tiene el efecto práctico
de crear mayor conciencia en una población de adultos con probabilidades de sufrir la
destrucción autoinmune manifiesta de células β, lo que lleva a acelerar el inicio de la in-
sulina antes de que se deteriore el control de la glucosa o se produzca cetoacidosis.
Los mecanismos de daño y disfunción de las células β no están tan bien definidos en la
diabetes tipo 2. Se asocia fundamentalmente con defectos en la secreción de insulina
relacionados con inflamación y estrés metabólico entre otros factores, incluidos los ge-
néticos.
Estudios diagnósticos para la diabetes

Para diagnosticar la enfermedad, se mantienen los criterios establecidos en 1997, por el
Comité de Expertos en Clasificación y Diagnóstico de la Diabetes Mellitus, que evaluó la
asociación observada entre los niveles de glucosa en ayunas y la presencia de retinopatía
como factor a partir del cual identificar un umbral de riesgo de glucemia (6,7). Los
criterios para el diagnóstico de diabetes incluyen: glucemia en ayunas ≥126 mg/dl o
glucemia a las 2 h de una carga de glucosa ≥200 mg/dl o A1C ≥6,5% o glucemia al azar
≥200 mg/dl asociada a síntomas clásicos de hiperglucemia.
La concordancia entre los análisis de glucemia en ayunas y de glucemia a las 2 h es im-

perfecta, y lo mismo ocurre entre el análisis de A1C y los basados en la glucosa. Varios
estudios han confirmado que, en comparación con los puntos de corte de la glucemia
en ayunas y la A1C, el valor de glucemia a las 2 h diagnostica a más personas con dia-
betes. En personas con discrepancia entre los valores de A1C y los de glucosa, la glucemia
en ayunas y la glucemia a las 2 h son más precisas.
La medición de A1C ofrece algunas ventajas con respecto a la glucemia en ayunas, como
una mayor conveniencia al no requerir ayuno, mayor estabilidad preanalítica y menores
excursiones día a día durante situaciones de estrés o enfermedad (8). Dado que un gran
número de personas con diabetes permanecen en la práctica sin diagnosticar, la utiliza-
ción de un análisis con mayor practicidad, como es la A1C, podría ayudar a incrementar
la cantidad de casos detectados. Sin embargo, para evitar un error o una omisión en el
diagnóstico, el análisis de A1C se debe realizar con un método certificado por el Pro-
grama Nacional de Estandarización de la Glucohemoglobina (National Glycohemoglobin
Standardization Program, NGSP), y debe estar estandarizado según el análisis del Ensayo
12
sobre Control y Complicaciones de la Diabetes (Diabetes Control and Complications Trial,

DCCT). Solo los análisis de A1C en el lugar de atención que también están aprobados
por la Administración de Alimentos y Fármacos (Food and Drug Administration, FDA) de
los Estados Unidos para diagnosticar diabetes deben utilizarse con este propósito, y úni-
camente en el contexto clínico para el cual están autorizados.
Una marcada discrepancia entre los niveles medidos de A1C y de glucemia plasmática
debe plantear la posibilidad de interferencia en el análisis de A1C debido a las variantes
de la hemoglobina (es decir, hemoglobinopatías), y considerar la utilización de un análisis
sin interferencia o los criterios de glucemia plasmática para diagnosticar diabetes. Es im-
portante destacar que los niveles de A1C pueden variar según la raza o el origen étnico
del paciente (9). Por ejemplo, los afroamericanos pueden tener niveles de A1C más ele-
vados que los blancos no latinoamericanos, pese a sus valores similares de glucosa en
ayunas y poscarga de glucosa. En situaciones asociadas con aumento del recambio de
eritrocitos, como drepanocitosis, embarazo (segundo y tercer trimestre), deficiencia de
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, hemodiálisis, una hemorragia o transfusión reciente,
o tratamiento con eritropoyetina, la glucación de la hemoglobina se ve afectada y solo
se debe utilizar el criterio de la glucemia plasmática para diagnosticar diabetes. La de-
terminación de A1C es también menos confiable que la glucemia en plasma en otras
condiciones, como el posparto, la anemia por deficiencia de hierro y los pacientes con el
VIH tratados con ciertos fármacos.
Para llegar al diagnóstico de diabetes mellitus se deben obtener dos resultados anormales
en la misma muestra (10) o en dos muestras separadas. Si se utilizan dos muestras sepa-
radas, se recomienda que el segundo análisis, que puede ser una repetición del inicial o
un análisis diferente, se realice sin demoras. Si dos análisis diferentes (como el de A1C y
el de glucemia en ayunas) superan el umbral diagnóstico cuando se utiliza la misma
muestra o con dos muestras diferentes, esto también confirma el diagnóstico. Si un pa-
ciente tiene resultados discrepantes en dos análisis distintos, se debe repetir el análisis
cuyo resultado supera el punto de corte. El diagnóstico se determina sobre la base del
análisis confirmado. Si, al repetir un resultado anormal, el segundo valor se encuentra
por debajo del punto de corte diagnóstico, se debe controlar atentamente al paciente y
repetir el análisis en 3-6 meses.
Diabetes tipo 1
Representa el 5-10% de las causas de diabetes y, en la mayoría de los casos, obedece a
la destrucción autoinmune de las células ß pancreáticas. La entidad se define por la
presencia de uno o más marcadores autoinmunes, como los autoanticuerpos anticélulas
de los islotes, anti-insulina, anti-GAD, antitirosinas fosfatasas o antitransportador de zinc.
La destrucción autoinmune de las células ß tiene múltiples predisposiciones genéticas y
13
se relaciona con factores ambientales que todavía no están bien definidos. Es de destacar
que los pacientes también son proclives a otros trastornos autoinmunes.
La tasa de destrucción de las células ß es variable. Suele ser rápida en niños y adolescentes,
que usualmente se presentan con cetoacidosis diabética como primera manifestación de la
enfermedad. En adultos suele ser más lenta; pueden retener una función suficiente de la cé-
lula ß para evitar la cetoacidosis, pueden permanecer en remisión o con bajos requerimientos
de insulina por muchos años y, con el tiempo, volverse dependientes de la insulina (11).
Con respecto a la realización de pruebas para detectar diabetes tipo 1 en individuos asin-
tomáticos, algunos estudios sugieren que la medición de autoanticuerpos contra los is-
lotes en familiares de pacientes con diabetes tipo 1 puede identificar a los sujetos en
riesgo. Estudios realizados en hijos de padres con diabetes tipo 1 y en la población ge-
neral encontraron que, de los individuos que desarrollaban positividad para dos autoan-
ticuerpos, casi el 70% manifestaba la enfermedad en un lapso de 10 años, y el 84%
dentro de los 15 años (12). El riesgo de diabetes tipo 1 aumenta a medida que crece el
número de autoanticuerpos relevantes detectados (13).
La incidencia y prevalencia de diabetes tipo 1 están aumentando a nivel mundial. El diag-

nóstico temprano podría limitar las complicaciones agudas y extender la producción de
insulina endógena a largo plazo. Si bien, en la actualidad, no se recomiendan las pruebas
clínicas difundidas en individuos de bajo riesgo asintomáticos, se debería considerar la
derivación de familiares de pacientes con diabetes tipo 1 para realizar análisis de anti-
cuerpos, pero solo en el contexto de una investigación clínica. Las personas con resulta-
dos positivos deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de diabetes, los síntomas de la
enfermedad y la prevención de la cetoacidosis diabética.
Prediabetes y diabetes tipo 2

Prediabetes
En la evolución natural de la enfermedad, se ha señalado un estado metabólico previo
que no corresponde a diabetes, pero que tampoco se ubica dentro de la normalidad, es
decir, se trata de un estado intermedio que se ha definido como prediabetes. Las
categorías de prediabetes incluyen: glucemia alterada en ayunas (GAA): glucemia en
ayunas de 100 a 125 mg/dl; intolerancia a la glucosa (ITG): glucemia a las 2 h en la
prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 140-199 mg/dl; o A1C de 5,7-6,4%.
La prediabetes no debe ser considerada como una entidad clínica por sí misma, sino
como un estado de mayor riesgo de diabetes y ECV.
Se estima que la prediabetes señala una disminución de la reserva pancreática y que, al

momento de manifestarse el estado diabético, la reserva está reducida en un 50%. Al
intervenir a los pacientes en estado de prediabetes, se podría evitar el deterioro progre-
14
sivo de las células ß o, por lo menos, desacelerarlo. Varios estudios han demostrado que,
al identificar e intervenir en el estilo de vida de estos individuos, es posible evitar su pro-
gresión a diabetes hasta en el 58%. Es razonable anticipar que la detección y el trata-
miento de la prediabetes sea una estrategia eficiente para lidiar con la epidemia de esta
enfermedad.
La transición entre las anormalidades metabólicas tempranas que preceden a la diabetes

(GAA, ITG) puede llevar varios años; sin embargo, las estimaciones actuales indican que
la mayoría de los individuos con prediabetes desarrollarán eventualmente diabetes. Aque-
llos que tienen más edad, más sobrepeso y más factores de riesgo asociados son los que
tienen mayores probabilidades de progresar. Al igual que con las mediciones de glucosa,
el continuo del riesgo es curvilíneo, de modo que, a medida que aumenta la A1C, el
riesgo de diabetes crece en forma desproporcionada (14). En un análisis del estudio Pro-
grama de Prevención de la Diabetes (Diabetes Prevention Program, DPP), los niveles de
A1C basal predijeron la incidencia de diabetes (15). Los pacientes con prediabetes pre-
sentan también un mayor riesgo de ECV; por lo tanto, es importante identificar y tratar
tempranamente los factores de riesgo cardiovasculares.
En España, un estudio de cohorte prospectivo reciente realizado en la región de Molle-

russa, evaluó la prevalencia de prediabetes en una población semirrural. Se encontró una
prevalencia de prediabetes del 39,3%. El 18% de los individuos con prediabetes tenía
GAA; el 58%, A1C entre 5,7% y 6,4%, y el 23,6% tuvo ambos criterios (16).
Diabetes tipo 2
Representa el 90-95% de los casos de diabetes. Comprende a individuos que tienen
resistencia a la insulina y, generalmente, deficiencia relativa (en lugar de absoluta) de
insulina. A menudo, se asocia con una fuerte predisposición genética, incluso más que
la diabetes tipo 1. Sin embargo, los factores genéticos de la diabetes tipo 2 no están
completamente elucidados. El riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 aumenta con la edad,
la obesidad y la falta de actividad física. Con frecuencia, la enfermedad permanece sin
diagnosticar durante muchos años, porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente
y, en los primeros estadios, no suele ser lo bastante grave como para que el paciente
note los síntomas clásicos. De todos modos, incluso sin un diagnóstico, estos pacientes
tienen un mayor riesgo de complicaciones macrovasculares y microvasculares.
Detección sistemática, y análisis de prediabetes y

diabetes tipo 2 en adultos asintomáticos
La evaluación de factores de riesgo o los instrumentos de análisis de riesgo, como el
desarrollado por la ADA, son útiles para orientar a los profesionales acerca de si resulta
apropiado realizar un examen diagnóstico. La prediabetes y la diabetes cumplen criterios
15
para enfermedades en las cuales resulta apropiada la detección temprana en personas

asintomáticas. La duración de la carga glucémica es un fuerte factor predictivo de una
evolución adversa. Existen intervenciones eficaces para impedir la progresión de
prediabetes a diabetes y reducir el riesgo de complicaciones de la enfermedad (17).
Se debe considerar la presencia o no de factores de riesgo asociados a la hora de definir

el momento a partir del cual iniciar la detección de la enfermedad y la periodicidad con
que se deban repetir dichos análisis. Se recomienda investigar diabetes o prediabetes en
adultos asintomáticos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad, y que presentan uno
o más factores de riesgo para desarrollar la enfermedad, como antecedentes familiares
de diabetes, raza o etnia de alto riesgo, sedentarismo, hipertensión, dislipidemia, ante-
cedentes de ECV, mujeres con antecedentes de síndrome de ovario poliquístico o DMG
y personas con infección por el VIH. Se recomienda actualmente también la evaluación
de todos los adultos ≥45 años, independientemente del peso. Si los resultados son nor-
males, es razonable repetir las pruebas, al menos, cada 3 años. Los individuos con pre-
diabetes deben evaluarse anualmente. Las mujeres con antecedentes de DMG deben
realizar estudios como mínimo cada 3 años.
Si bien el límite de corte del índice de masa corporal (IMC) para detectar sobrepeso es
de 25 kg/m2, datos actuales sugieren que este punto debe ser más bajo para la población
de americanos de origen asiático. Es por esto que el límite se modificó a 23 kg/m2 (vs.
25 kg/m2), con el fin de reflejar la evidencia de que esta población se encuentra en mayor
riesgo de diabetes con niveles más bajos de IMC que la población general.
Se debe considerar la realización de estudios para detectar diabetes o prediabetes en

mujeres con sobrepeso u obesidad que planean un embarazo, y que tengan uno o más
factores de riesgo para diabetes.
Ciertos fármacos, como los glucocorticoides, los diuréticos tiazídicos, algunos fármacos
para el VIH y los antipsicóticos atípicos, aumentan el riesgo de diabetes y se los debe
tener en cuenta al decidir si efectuar una prueba de detección sistemática.
Los individuos con el VIH tratados con antirretrovirales están expuestos a un mayor riesgo
de prediabetes y diabetes, por lo que se recomienda un protocolo de pruebas de detec-
ción sistemáticas. El análisis de A1C subestima la glucemia en personas con el VIH; por
lo tanto, no se lo recomienda para el diagnóstico y puede presentar problemas para el
control (18). El riesgo de diabetes aumenta con ciertos inhibidores de la proteasa y con
inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa. Los inhibidores de la proteasa se aso-
cian con resistencia a la insulina y pueden llevar a apoptosis de las células ß pancreáticas.
Los inhibidores de la transcriptasa afectan la distribución de grasa (tanto lipohipertrofia
como lipoatrofia), lo que se asocia con resistencia a la insulina. En los pacientes con el
VIH, se deben realizar pruebas para detectar diabetes y prediabetes con un análisis de
glucosa en ayunas antes de iniciar el tratamiento antirretroviral, al momento de cambiarlo
16
y 3-6 meses después de iniciarlo o cambiarlo. Si los resultados iniciales son normales, se
aconseja verificar la glucosa en ayunas en forma anual. Si se detecta prediabetes, conti-
nuar midiendo los niveles cada 3-6 meses para controlar la progresión a diabetes. En pa-
cientes con hiperglucemia asociada al tratamiento antirretroviral, se puede considerar
cambiar el tratamiento, evaluando los posibles efectos adversos de los nuevos agentes
antivirales y los efectos en el control virológico del VIH.
La enfermedad periodontal se asocia con diabetes, por lo cual se postula la utilidad de

realizar pruebas de detección en la consulta odontológica a fin de mejorar el diagnóstico
de diabetes y prediabetes. Un estudio estimó que el 30% de los pacientes >30 años
atendidos en consultas odontológicas generales tenían disglucemia (19), mientras que
otro similar en 1150 pacientes odontológicos >40 años en la India comunicó un cumpli-
miento de los criterios de prediabetes y de diabetes del 20,69% y del 14,60%, respec-
tivamente (20).
En cuanto a la realización de pruebas de detección en la comunidad, estas pueden estar

mal dirigidas, es decir, que no lleguen a los grupos de mayor riesgo y que analicen, en
forma inadecuada, a personas de muy bajo riesgo o incluso a personas ya diagnosticadas.
En forma ideal, las pruebas deben llevarse a cabo en un contexto de atención médica
debido a la necesidad de control y tratamiento. Sin embargo, en situaciones específicas
donde se ha establecido de antemano un sistema de derivación adecuado para los aná-
lisis positivos, se pueden considerar los estudios de detección en la comunidad.
Diabetes relacionada con la fibrosis quística

La diabetes relacionada con la fibrosis quística es la enfermedad más común asociada en
personas con fibrosis quística; afecta a alrededor del 20% de los adolescentes y al 40-
50% de los adultos (21). Una tolerancia anormal a la glucosa, incluso diabetes, está
presente en la mayoría de los individuos con fibrosis quística y se relaciona principalmente
con deficiencia de insulina. Esta deficiencia de insulina se debe a una disminución en la
masa de islotes pancreáticos, y ocasiona un estado catabólico y un compromiso nutricional
que tienen un fuerte impacto negativo en la función pulmonar y la supervivencia. La
hiperglucemia contribuye también a la enfermedad pulmonar promoviendo el estrés
oxidativo, la inflamación y la infección. La diabetes relacionada con la fibrosis quística se
asocia con complicaciones microvasculares y con tasas excesivamente altas de mortalidad
por enfermedad pulmonar, especialmente en mujeres. Sin embargo, la detección
temprana combinada con un tratamiento agresivo con insulina ha demostrado reducir la
brecha de mortalidad entre los pacientes con fibrosis quística con diabetes y sin ella, y ha
eliminado la disparidad de supervivencia entre los sexos (21,22).
La PTOG es el estudio de detección recomendado, que se debe realizar a partir de los 10

años y en forma anual. Si bien no se recomienda el análisis de A1C como prueba de de-
17
tección, publicaciones recientes sugieren que un umbral de corte de A1C de 5,5% de-
tectaría más del 90% de los casos, reduciendo la carga de los estudios de detección para
el paciente (23). Independientemente de la edad, la pérdida de peso o la falta de ganan-
cia de peso esperado son factores de riesgo de diabetes relacionada con la fibrosis quís-
tica y deben motivar su detección. El registro de pacientes de la fundación de fibrosis
quística (Cystic Fibrosis Foundation Patient Registry) (24) evaluó a 3553 pacientes y diag-
nosticó 445 (13%) casos de diabetes. El diagnóstico y el tratamiento tempranos de la
diabetes relacionada con la fibrosis quística se asociaron con la preservación de la función
pulmonar. El registro de pacientes de la sociedad europea de fibrosis quística (European
Cystic Fibrosis Society Patient Registry) comunicó un aumento en la diabetes con la edad
(aumentó un 10% por década), el genotipo, la disminución de la función pulmonar y el
sexo femenino (25).
El tratamiento de elección de la diabetes relacionada con la fibrosis quística es la insulina.

En pacientes con fibrosis quística e ITG sin diabetes confirmada, se debe considerar el
tratamiento con insulina prandial para mantener el peso. Se recomienda una monitori-
zación anual a partir de los 5 años del diagnóstico de la diabetes para detectar compli-
caciones de la enfermedad.
Diabetes postrasplante
La diabetes postrasplante (DMPT) es aquella que aparece luego de un trasplante de
órganos, excluyendo a los pacientes con diabetes previa al trasplante que no fue
diagnosticada, como también a la hiperglucemia postrasplante que se resuelve para el
momento del alta.
La hiperglucemia es muy frecuente durante el periodo postrasplante temprano, por ejem-

plo, alrededor del 90% de los receptores de un aloinjerto de riñón muestran hipergluce-
mia en las primeras semanas después del trasplante. Los factores de riesgo incluyen los
riesgos generales para diabetes (como edad, antecedentes familiares de la enfermedad,
etc.) y los factores específicos de los trasplantes, como el uso de agentes inmunosupre-
sores. El diagnóstico formal de DMPT se realiza mejor cuando el paciente se encuentra
estable con un régimen inmunosupresor y sin infección aguda. En un estudio reciente
de pacientes que recibieron un trasplante de corazón, el 38% tenía DMPT al año. Los
factores de riesgo de DMPT fueron IMC elevado, alta del hospital con tratamiento con
insulina y valores de glucosa en las 24 h previas al alta del hospital (26). La PTGO se con-
sidera el patrón de referencia para el diagnóstico (1 año después del trasplante). La ad-
ministración de tratamientos inmunosupresores contribuye de manera importante al
desarrollo de DMPT, pero los riesgos de un rechazo del trasplante superan los riesgos de
la diabetes, por lo cual se deben utilizar los regímenes inmunosupresores que proporcio-
nen los mejores resultados para los pacientes y la supervivencia del injerto, independien-
temente del riesgo de diabetes posterior (27).
18
Pocos ensayos controlados aleatorizados han evaluado la administración a corto y a

largo plazo de agentes antihiperglucémicos en el contexto de la DMPT (28,29). La ma-
yoría de los estudios han comunicado que los pacientes trasplantados con hipergluce-
mia y DMPT después del trasplante tienen tasas más elevadas de rechazo, infección y
nueva hospitalización. La insulina es el agente de elección para tratar la hiperglucemia
y la diabetes en el hospital. Hasta la fecha, ningún estudio ha determinado qué agentes
distintos de la insulina son los más seguros o eficaces en la DMPT. Por lo general, el
agente se elige sobre la base del perfil de efectos secundarios y de las posibles inter-
acciones con el régimen inmunosupresor del paciente (28,29). Puede ser necesario
ajustar la dosis debido a las disminuciones en la tasa de filtración glomerular (TFG),
una complicación relativamente frecuente en pacientes trasplantados. Un pequeño es-
tudio piloto a corto plazo comunicó que la metformina era segura en los receptores
de un trasplante renal, pero su seguridad no ha sido determinada en otros tipos de
trasplante de órganos. Las tiazolidinedionas se han administrado con éxito a pacientes
con trasplantes de hígado y de riñón, pero provocan efectos secundarios, como reten-
ción de líquidos, insuficiencia cardiaca y osteopenia. Los inhibidores de la dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) no interactúan con los agentes inmunosupresores y han resultado
seguros en pequeños ensayos clínicos.
Síndromes de diabetes monogénica

Son trastornos monogénicos que ocasionan disfunción de la célula ß pancreática y
representan menos del 5% de las causas de diabetes. Estos incluyen a la diabetes
neonatal, que aparece antes de los 6 meses de vida en ausencia de autoinmunidad, y a
la diabetes juvenil de inicio en la madurez (mature onset diabetes of the young, MODY).
La diabetes neonatal puede ser transitoria o permanente. En general, la diabetes
transitoria se debe a una sobreexpresión de genes en el cromosoma 6q24 y puede ser
tratable con medicaciones distintas de la insulina. La diabetes neonatal permanente suele
deberse a mutaciones autosómicas dominantes en los genes que codifican para
subunidades del canal K-ATP de las células ß, y responden mejor al tratamiento con
sulfonilureas orales en dosis elevadas en lugar de insulina. Todos los niños con diagnóstico
de diabetes en los primeros 6 meses de vida deben ser sometidos a estudios genéticos
inmediatos para detectar diabetes neonatal.
La MODY se caracteriza por una alteración en la secreción de la insulina con defectos

mínimos o nulos en su acción. Se hereda de forma autosómica dominante, con altera-
ciones en, al menos, 13 genes en distintos cromosomas. Se debe pensar en una diabetes
monogénica en pacientes con hiperglucemia de comienzo a edades tempranas (<25
años), con fuertes antecedentes familiares de diabetes, pero en ausencia de las caracte-
rísticas típicas de la diabetes tipo 2, hiperglucemia estable y leve en ayunas (100-150
19
mg/dl), ausencia de obesidad o insulinorresistencia y autoanticuerpos negativos. Es im-

portante realizar el diagnóstico correcto de estos tipos de diabetes para brindar consejo
genético y para instituir un tratamiento apropiado.
Diabetes pancreática o diabetes en el contexto de

enfermedades del páncreas exocrino
La diabetes pancreática incluye la pérdida estructural y funcional de la secreción de
insulina en el contexto de una disfunción del páncreas exocrino, y comúnmente se
confunde con una diabetes tipo 2. Las etiologías son diversas e incluyen: pancreatitis
aguda y crónica, trauma, pancreatectomía, neoplasia, fibrosis quística, hemocromatosis,
pancreatopatía fibrocalculosa, trastornos genéticos raros y formas idiopáticas. Una
característica distintiva es la insuficiencia del páncreas exocrino, imágenes pancréaticas
patológicas (por ecografía endoscópica, resonancia magnética o tomografía
computarizada) y la ausencia de autoinmunidad asociada a la diabetes tipo 1. Existe una
pérdida de la secreción de insulina, así como también de glucagón y, con frecuencia, los
requerimientos de insulina son más altos que lo esperado. El riesgo de complicaciones
microvasculares es similar al de otras formas de diabetes. En el contexto de una
pancreatectomía, se puede intentar el autotrasplante de islotes para retener cierta
secreción de insulina (30,31).
20
3
Prevención de la diabetes tipo 2
Para numerosos individuos, el diagnóstico de diabetes es un suceso tardío, y es frecuente

que coexistan e incluso le antecedan otros factores de daño vascular que forman parte
del síndrome metabólico, como hipertensión arterial, dislipidemia, e incluso puede ser
que hayan presentado alguna complicación vascular antes del diagnóstico de la diabetes.
Se justifica realizar pruebas de prediabetes a los pacientes de alto riesgo, porque la
evaluación de laboratorio es segura y tiene un coste razonable, hay un lapso sustancial
antes del desarrollo de diabetes tipo 2 y sus complicaciones durante el cual se puede
intervenir, y es posible la prevención de la diabetes tipo 2 en aquellos a quienes se
diagnosticó prediabetes. Por lo tanto, se recomienda realizar un control, al menos, anual
para detectar el desarrollo de diabetes en pacientes con prediabetes.
Cambios en los hábitos de vida:

alimentación y ejercicio
En los últimos años, varios ensayos clínicos bien diseñados han demostrado el valor de
las modificaciones en el estilo de vida o de la terapia farmacológica para prevenir o re-
trasar el comienzo de la diabetes. Los datos más sólidos para la prevención de la diabetes
provienen del DPP (32). El DPP demostró que una intervención intensiva sobre los hábitos
de vida podía disminuir la incidencia de diabetes tipo 2 un 58% durante 3 años. El se-
guimiento de 3 grandes estudios sobre intervenciones en los hábitos de vida ha mostrado
una disminución sostenida en la frecuencia de conversión a diabetes tipo 2, con una dis-
minución del 39% a los 30 años en el estudio Da Qing (33), del 43% a los 7 años en el
Finnish Diabetes Prevention Study (DPS) (34) y del 34% a los 10 años (35) y 27% a los
15 años (36) en el U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study (DPPOS). De los
datos de estos estudios se desprende que las personas con prediabetes deben recibir
asesoramiento sobre modificaciones en los hábitos de vida para adelgazar un 7% del
peso corporal y realizar actividad física de intensidad moderada (como caminatas enér-
gicas), al menos, 150 min por semana.
Un tratamiento estructurado sobre la conducta para bajar de peso, que incluya un plan
alimentario con reducción de calorías y actividad física, resulta fundamental para aquellos
21
con riesgo alto de desarrollar diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso u obesidad. Las in-
tervenciones dietéticas pueden ser eficaces para evitar la progresión a diabetes tipo 2.
Sobre la base de estudios de intervención, gran variedad de patrones de alimentación
pueden ser apropiados para los pacientes con prediabetes (37), como la dieta medite-
rránea, las dietas bajas en calorías y bajas en grasas. La evidencia sugiere que es también
importante la calidad general de los alimentos consumidos, en particular, incluir cereales
enteros, legumbres, frutos secos, frutas y verduras, y disminuir, al mínimo, los alimentos
refinados y procesados (38). Se ha mostrado que el tratamiento médico nutricional per-
sonalizado resulta eficaz para disminuir la A1C en individuos con diagnóstico de predia-
betes.
Los programas de ejercicio de intensidad suficiente, como la realización de 150 min por
semana de actividad física de intensidad moderada, disminuyen el riesgo de diabetes.
Los ejercicios de resistencia tienen efectos beneficiosos sobre la circunferencia de cintura
y la sensibilidad a la insulina. Además de la actividad aeróbica, un esquema de actividad
física diseñado para prevenir la diabetes puede incluir ejercicios de resistencia. Se deben
interrumpir los lapsos prolongados de sedentarismo, ya que esto se asocia con niveles
moderadamente más bajos de glucosa posprandial. Los efectos preventivos del ejercicio
también parecen extenderse a la prevención de la DMG.
Implementación y difusión de los cambios en los

hábitos de vida para la prevención de la diabetes
Como las intervenciones basadas en modificaciones del estilo de vida son eficaces y coste-
efectivas para prevenir la diabetes tipo 2, se justifica realizar esfuerzos para implementar
y diseminar programas basados en cambios en el estilo de vida con cobertura de terceros
pagadores (39). Ejemplo de ellos son los programas de cambios en el estilo de vida
reconocidos por los centros para el control y la prevención de enfermedades de los
Estados Unidos (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) y los servicios de
prevención de diabetes de Medicare (Medicare DPP). Otras modalidades pueden también
ser eficaces basadas en las preferencias del paciente y en la disponibilidad.
Los dietistas nutricionistas matriculados pueden ayudar a los individuos con prediabetes
a alcanzar sus objetivos de mejorar los hábitos alimentarios, aumentar la actividad física
y conseguir un descenso de peso. Por lo tanto, puede ser apropiado que se derive a los
pacientes a un dietista en el momento del diagnóstico y a intervalos regulares durante
todo su esquema terapéutico (40). Se pueden considerar otros profesionales de la salud,
como farmacéuticos o educadores especializados, para los programas de prevención.
Los instrumentos asistidos por la tecnología pueden permitir una administración eficaz
de las intervenciones sobre los hábitos de vida, contribuyendo a la pérdida de peso y,
22
por lo tanto, a un menor riesgo de diabetes. Estas intervenciones mediadas por la tec-
nología pueden proporcionar asistencia a través de teléfonos móviles, aplicaciones ba-
sadas en la web, redes sociales y telesalud (41).
Intervenciones farmacológicas
Una cuestión más difícil es determinar si el uso de medicación está garantizado para re-
trasar o prevenir la diabetes. Varios fármacos han demostrado exitosamente enlentecer
la progresión de la enfermedad, estos incluyen: metformina, inhibidores de la �-glucosi-
dasa, liraglutida, tiazolidinedionas e insulina. Varias medicaciones para perder peso, como
orlistat y fenteramina-topiramato, disminuyen la incidencia de diabetes en diversos gra-
dos en individuos con prediabetes. Algunos estudios de otros agentes farmacológicos
han demostrado cierta eficacia en la prevención de la diabetes con valsartán, pero no se
ha observado con ramipril, fármacos antiinflamatorios o vitamina D.
Sin embargo, la metformina es la que presenta la evidencia más sólida y un adecuado

perfil de seguridad a largo plazo como tratamiento farmacológico para prevenir la dia-
betes (42). En general, la metformina fue menos eficaz que la modificación de los hábitos
de vida en el DPP y el DPPOS, aunque las diferencias entre los grupos disminuyeron con
el tiempo. Fue tan eficaz como la modificación de los hábitos de vida en participantes
con un IMC ≥35 kg/m2, pero no resultó significativamente mejor que el placebo para in-
dividuos >60 años. En el DPP, para mujeres con antecedentes de DMG, la metformina y
una modificación intensiva de los hábitos de vida indujeron una disminución equivalente
del 50% en el riesgo de diabetes, y ambas intervenciones siguieron siendo altamente
eficaces durante un periodo de control de 10 años (43). En el seguimiento a 15 años del
DPPOS, los participantes con niveles de glucemia en ayunas más altos (≥110 mg/dl vs.
95-109 mg/dl) y las mujeres con antecedentes de DMG (vs. mujeres sin antecedente de
DMG) experimentaron mayores reducciones en el riesgo de desarrollar diabetes con el
uso de metformina (44). Por lo tanto, se debe considerar el tratamiento con metformina
para prevenir la diabetes tipo 2 en pacientes con prediabetes, especialmente en aquellos
con IMC ≥35 kg/m2, edad <60 años y mujeres con DMG previa. El tratamiento a largo
plazo con metformina se puede asociar con deficiencia bioquímica de vitamina B12, y
se debe considerar la medición periódica de los niveles de esta vitamina en pacientes tra-
tados con metformina, especialmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.
Prevención de la enfermedad vascular y la muerte

Es común que las personas con prediabetes tengan otros factores de riesgo cardiovascular
asociados, como obesidad, hipertensión y dislipidemia, confiriéndoles un mayor riesgo
23
de desarrollar este tipo de eventos. El tabaquismo puede aumentar el riesgo de diabetes

tipo 2; por lo tanto, la evaluación del hábito de fumar y la derivación para abandonarlo,
si está indicada, debe formar parte de la atención de rutina de individuos en riesgo de
diabetes. Cabe observar que los años inmediatos que siguen al abandono del tabaquismo
pueden representar un momento de mayor riesgo de diabetes (45), y se debe controlar
a los pacientes para detectar el desarrollo de la enfermedad y administrar intervenciones
basadas en la evidencia para prevenirla.
Las intervenciones dirigidas a la pérdida de peso en poblaciones en riesgo de diabetes

tipo 2 han demostrado reducir los factores de riesgo cardiovascular y la necesidad de
medicación para tratar estos factores. El seguimiento a largo plazo de programas de pre-
vención de la diabetes demostró la prevención de las complicaciones microvasculares en
mujeres enroladas en el DPPOS y en la población china del estudio Da Qing (DPOS). El
estudio Da Qing mostró además eficacia para prevenir la ECV y la mortalidad a 23 y 30
años de seguimiento. Los objetivos de tratamiento de la hipertensión y la dislipidemia
en pacientes con prediabetes deben basarse en su nivel de riesgo cardiovascular.
24
4
Evaluación médica exhaustiva y de
enfermedades coexistentes
Atención en colaboración centrada en el paciente

Los objetivos del tratamiento de la diabetes son prevenir o retrasar las complicaciones, y
mantener la calidad de vida. Los objetivos y planes terapéuticos se deben crear junto con
los pacientes sobre la base de sus preferencias, valores y objetivos individuales.
Para optimizar los resultados médicos y la calidad de vida relacionada con la salud, los
profesionales deben emplear un estilo de comunicación centrado en el paciente, utili-
zando un vocabulario centrado en la persona y basado en sus fortalezas, demostrar la
capacidad de escuchar activamente, averiguar las preferencias y convicciones del indivi-
duo, y evaluar el grado de alfabetización, las habilidades aritméticas y los posibles obs-
táculos que pudieran surgir en la atención.
Los individuos con diabetes deben asumir un papel activo en el manejo de su enferme-
dad. Se deben utilizar diferentes estrategias y técnicas para apoyar a los pacientes en sus
iniciativas de autocontrol, incluida la educación sobre capacidad para resolver problemas
en todos los aspectos del tratamiento. El objetivo de la comunicación entre el profesional
y el paciente es establecer una relación de colaboración para evaluar y abordar los obs-
táculos que puedan afectar el control de la enfermedad.
La atención de la diabetes debe ser suministrada por un equipo multidisciplinario que

incluya médicos de atención primaria, subespecialistas, enfermeros especializados, asis-
tentes de médicos, enfermeros, nutricionistas, especialistas en actividad física, farmacéu-
ticos, odontólogos, podólogos y profesionales de la salud mental.
El lenguaje tiene un fuerte impacto sobre las percepciones y las conductas. En la atención
de la diabetes y la educación al respecto, el uso de un lenguaje que delegue el poder al
paciente puede contribuir a informar y motivar a las personas. Se recomienda utilizar un
lenguaje neutro, sin juicios de valor y basado en hechos, acciones. Se debe emplear un
lenguaje que no estigmatice, que esté basado en las fortalezas de las personas, que sea
respetuoso e inclusivo, y que imparta esperanza. El lenguaje debe promover la colabo-
ración entre pacientes y profesionales, y estar centrado en la persona (46).
25
Evaluación médica exhaustiva

En la consulta inicial, se debe efectuar una evaluación médica completa para: clasificar
la diabetes, detectar complicaciones de esta y posibles cuadros coexistentes, revisar el
tratamiento previo y el control de los factores de riesgo en pacientes con enfermedad
establecida, contribuir a formular un plan de tratamiento comprometiendo al paciente y
proporcionar una base para la atención continuada.
Una visita de seguimiento debe incluir la mayoría de los componentes de la evaluación
médica exhaustiva inicial, entre ellos, interrogatorio sobre problemas médicos entre las
visitas; evaluación de la conducta relacionada con la toma de medicamentos y las into-
lerancias/efectos secundarios; examen físico; análisis de laboratorio, según corresponda,
y evaluación del riesgo de complicaciones, conductas de autocontrol de la enfermedad,
nutrición, salud psicosocial y la necesidad de derivaciones, vacunas u otras pruebas de
detección de rutina para el mantenimiento de la salud.
El tratamiento en curso debe estar orientado por la evaluación del estado general de salud,
las complicaciones de la diabetes, el riesgo cardiovascular, el riesgo de hipoglucemia, y
por una toma de decisiones compartida para establecer los objetivos terapéuticos.
Los componentes de la evaluación médica exhaustiva incluyen: historia y características
del comienzo de la enfermedad, antecedentes familiares, factores de riesgo cardiovas-
cular asociados, hábitos, estado nutricional, presencia de complicaciones micro o ma-
crovasculares, medicación actual o pasada, esquemas de vacunación, educación y
autocontrol de la enfermedad, condiciones psicosociales asociadas, planificación del em-
barazo en mujeres en edad fértil, identificación de redes de apoyo social y de determi-
nantes sociales relacionados con la salud, entre otros. El examen físico debe incluir: peso,
talla, IMC, medición de la presión arterial, palpación de la tiroides, examen de los pies,
examen de la piel, fondo de ojo. Se pueden adicionar estudios para detectar depresión,
ansiedad, trastornos de la conducta alimentaria o deterioro cognitivo según el caso. Los
estudios de laboratorio comprenden glucemia, A1C, lípidos, función renal, hepatograma,
albúmina-creatininuria en muestra única, función tiroidea en la diabetes tipo 1, vitamina
B12 si el paciente recibe metformina, ionograma sérico. Se debe considerar la evaluación
del patrón y la duración del sueño; un metanálisis reciente observó que la mala calidad
del sueño, el sueño breve y el sueño prolongado se asociaban con mayor A1C en perso-
nas con diabetes tipo 2 (47). Las visitas de seguimiento deben realizarse, al menos, cada
3-6 meses, según las necesidades de cada paciente, y después, anualmente.
Se debe evaluar el riesgo de ECV aterosclerótica (ECVA) e insuficiencia cardiaca y clasificar
la enfermedad renal crónica. Se deben evaluar los factores que aumentan el riesgo de
hipoglucemia asociada con el tratamiento: uso de insulina o de secretagogos de la insu-
lina, alteración de la función renal o hepática, mayor duración de la diabetes, fragilidad
y edad mayor, deterioro cognitivo, alteración de la respuesta contrarregulatoria e impo-
sibilidad de advertir la hipoglucemia, discapacidad física o intelectual que puede alterar
la conducta de respuesta ante la hipoglucemia, consumo de alcohol y polifarmacia (en
26
especial, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [ECA], inhibidores del

receptor de la angiotensina [ARA II], ß-bloqueantes no selectivos).
Se deben establecer los objetivos de control glucémico y elaborar un plan terapéutico

que incluya intervenciones en los hábitos de vida, tratamiento farmacológico y automo-
nitorización de la glucemia (AMG) según corresponda. Se deben organizar derivaciones
adicionales según necesidad: oftalmólogo para un examen de fondo de ojo anual, pla-
nificación familiar para mujeres en edad fértil, nutricionista certificado para el tratamiento
médico dietético, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, odontólogo para
un examen dental y periodontal exhaustivo, profesional de salud mental, si está indicado,
y audiología, en caso de ser necesario.
Vacunas
Al igual que en la población general, todos los niños y adultos con diabetes deben recibir
las vacunas de rutina según las recomendaciones específicas para la edad (48,49). A con-
tinuación, se analiza la importancia particular de vacunas específicas.
Vacuna antigripal
Se ha mostrado que la vacuna antigripal administrada a personas con diabetes disminuye
significativamente las hospitalizaciones por gripe y las relacionadas con diabetes (50).
Considerando los beneficios de la vacuna antigripal anual, se la recomienda para todos
los individuos de ≥6 meses de vida que no tengan una contraindicación. La vacuna an-
tigripal con virus vivo atenuado (live attenuated influenza vaccine, LAIV), administrada
por aerosol nasal, es una opción para los pacientes desde los 2 años hasta los 49 años
(salvo embarazadas), pero a los pacientes con cuadros crónicos, como la diabetes, se les
advierte que no deben recibir la LAIV y, en su lugar, se les recomienda la vacuna antigripal
inactiva o recombinante. Para individuos ≥65 años, puede haber un beneficio adicional
con la vacuna antigripal inactivada cuadrivalente.
Vacuna antineumocócica
Los pacientes con diabetes presentan un mayor riesgo de sufrir la forma bacteriémica de
la infección neumocócica, con una tasa de mortalidad de hasta el 50%. Hay dos tipos
de vacunas, la polisacárida antineumocócica de 23 serotipos (PPSV23) y la conjugada an-
tineumocócica de 13 serotipos (PCV13), con distintos calendarios para niños y adultos.
En adultos con diabetes de entre 19 y 64 años, se recomienda una dosis de PPSV23, y

otra dosis luego de los 65 años. La PCV13 no se recomienda de rutina en ≥65 años por
disminución de las tasas de neumonía por estas cepas (51). La PCV13 se recomienda en
pacientes inmunocomprometidos, como aquellos con asplenia, enfermedad renal avan-
zada, implantes cocleares o fístula de líquido cefalorraquídeo. Se la puede considerar en
adultos mayores que viven en hogares asistidos. Si se administra la PCV13, se la debe
aplicar antes de la siguiente dosis de la PPSV23.
27
Vacuna antihepatitis B
Las tasas de hepatitis B son más altas en las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2 que
en la población general. Esto puede deberse al contacto con sangre infectada o al uso
incorrecto del equipamiento (dispositivos de control de la glucosa o agujas infectadas).
Debido a la mayor probabilidad de transmisión, se recomienda administrar la vacuna an-
tihepatitis B a los adultos <60 años con diabetes. En adultos ≥60 años, la vacuna anti-
hepatitis B se puede administrar, a criterio del médico, en función de la probabilidad del
paciente de adquirir la infección.
Vacuna contra la COVID-19

Las personas con diabetes deben estar entre las poblaciones con prioridad para recibirla.
Es probable que la vacuna contra la COVID-19 se convierta en parte de rutina del calen-
dario anual para personas con diabetes.
En la tabla, se resumen las recomendaciones de vacunación en adultos con diabetes:
Vacunas recomendadas en pacientes adultos con diabetes
Tipo de vacuna Grupo etario recomendado Frecuencia Grado de evidencia
Hepatitis B <60 años; en ≥60 según 2-3 dosis 2

criterio profesional
Papilomavirus humano ≤26 años; entre 27-45 años 3 dosis en 6 meses 2 para mujeres
(PVH) pueden también vacunarse 3 para hombres
luego de una charla con
un profesional de la salud
Gripe Todos los pacientes Anual

No utilizar vacuna atenuada
Neumonía (PPSV23) 19-65 años ≥65 años: aplicar Una dosis 2

una segunda dosis, Una dosis. Si se dio 2
al menos, a los 5 años PCV13, dar PPSV23
de la primera ≥1 año de PCV13 y
≥5 años de cualquier
PPSV23
Neumonía (PCV13) No recomendada entre 19-64 1 dosis 3

años.≥65 años sin
inmunocompromiso: según
criterio profesional
Tétanos, difteria, tos ferina Todos los adultos. Embarazadas Cada 10 años 2 por efectividad,
deben recibir dosis extra 3 por seguridad
Zóster ≥50 años Dos dosis 1
28
Evaluación de enfermedades coexistentes

Se ha observado que la diabetes se asocia con mayor frecuencia a otras enfermedades
o cuadros clínicos en comparación con individuos sin diabetes de una edad similar. Entre
estos trastornos se incluyen:
Enfermedades autoinmunes
Las personas con diabetes tipo 1 se encuentran en mayor riesgo de padecer otras enfer-
medades autoinmunes, especialmente enfermedad tiroidea, enfermedad celíaca y ane-
mia perniciosa (deficiencia de vitamina B12) (52). A su vez, la diabetes tipo 1 también
puede ocurrir junto con otras enfermedades autoinmunes en el contexto de trastornos
genéticos específicos o de síndromes poliglandulares autoinmunes. Se debe considerar
realizar pruebas de detección de enfermedad tiroidea autoinmune a los pacientes con
diabetes tipo 1 poco después del diagnóstico y en forma periódica posteriormente. Se
deben realizar pruebas de detección de enfermedad celíaca ante la presencia de síntomas
gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal) o signos (osteoporosis, deficiencias de vita-
minas o anemia por deficiencia de hierro). Se debe considerar la medición de los niveles
de vitamina B12 en los pacientes con diabetes tipo 1 con neuropatía periférica o anemia
no explicada.
Cáncer
La diabetes y el cáncer son enfermedades frecuentes que tienen un alto impacto en la
salud a nivel mundial. Datos epidemiológicos sugieren que las personas con diabetes tie-
nen un riesgo significativamente mayor de desarrollar distintos tipos de cáncer. Se diag-
nostica diabetes y cáncer a un mismo individuo con una frecuencia mayor de lo que se
esperaría por casualidad, incluso luego de ajustar por edad.
Los tipos de cáncer asociados a un mayor riesgo con diabetes incluyen: hígado, páncreas,
endometrio, colon, recto, mama y vejiga. La relación entre cáncer y diabetes se debería,
en parte, a que ambas entidades comparten factores de riesgo, como edad, obesidad,
dieta y sedentarismo, pero también a factores relacionados con la diabetes. Los meca-
nismos posibles para una relación directa entre las dos enfermedades incluyen a la hipe-
rinsulinemia, la hiperglucemia y la inflamación (53).
Una alimentación saludable, el ejercicio físico, el control del peso y el abandono del ta-
baquismo reducen el riesgo y mejoran la evolución de la diabetes tipo 2 y ciertos tipos
de cáncer y, por lo tanto, son medidas que deben ser promovidas en todos los pacientes.
Se debe alentar además la realización de pesquisas apropiadas de cáncer según lo reco-
mendado para la población general en relación con la edad y el sexo.
La diabetes atípica de nueva aparición (constitución física delgada, antecedentes fami-

liares negativos) en un paciente de mediana edad o mayor puede anteceder al diagnós-
29
tico de adenocarcinoma de páncreas. No obstante, en ausencia de otros síntomas (p. ej.,

pérdida de peso, dolor abdominal), en la actualidad, no se recomiendan los estudios de
detección sistemática de rutina para estos pacientes.
Deterioro cognitivo/demencia
La diabetes se asocia con daño lentamente progresivo del cerebro. Se conoce actual-
mente que esta enfermedad constituye un factor de riesgo importante para deterioro
cognitivo leve y para enfermedad de Alzheimer subsecuente. Un metanálisis reciente de
estudios observacionales prospectivos en personas con diabetes mostró un riesgo 73%
mayor de todo tipo de demencia, un riesgo 56% mayor de demencia por Alzheimer y
un riesgo 127% mayor de demencia vascular en comparación con individuos sin diabetes
(54). A su vez, las personas con demencia por Alzheimer son más proclives a desarrollar
diabetes. Se han visto también anormalidades en las funciones mediadas por el lóbulo
frontal, como dificultades en la resolución de problemas, planificación, organización,
percepción, razonamiento y atención. El deterioro de la memoria verbal se ha asociado
asimismo con la duración de la diabetes tipo 2.
Distintos mecanismos asociados a la hiperglucemia, como activación de la vía de los po-

lioles, formación de productos de glucosilación avanzada, activación de la proteinquinasa
C, pueden ser operativos en el cerebro e inducir los cambios en la función cognitiva ob-
servados en los diabéticos. La patogenia de la disfunción cognitiva se conoce solo par-
cialmente. La enfermedad macrovascular, la insulinorresistencia, la hipoglucemia y las
lesiones por amiloide pueden jugar también un rol en ciertos pacientes (55).
En el estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), se observó

que cada aumento del 1% en el nivel de A1C se asociaba con menor función cognitiva
en individuos con diabetes tipo 2. Sin embargo, no se encontró ninguna diferencia en
las evoluciones cognitivas entre un control intensivo y convencional de la glucemia, lo
que respalda la recomendación de que no se debe recomendar un control intensivo de
la glucosa para mejorar la función cognitiva en individuos con diabetes tipo 2 (56). Por
otra parte, los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave tuvieron un aumento
en el riesgo de demencia. Asimismo, el ensayo ACCORD observó que, a medida que dis-
minuía la función cognitiva, aumentaba el riesgo de hipoglucemia grave. Por lo antes
expuesto, en presencia de deterioro cognitivo, los esquemas terapéuticos deben simpli-
ficarse y personalizarse lo más posible para reducir, al mínimo, el riesgo de hipogluce-
mia.
Con respecto a la controversia acerca de un posible vínculo entre estatinas y demencia,

una revisión sistemática ha comunicado que los datos no respaldan un efecto adverso
de las estatinas sobre la cognición, y el beneficio cardiovascular obtenido con las estatinas
supera ampliamente cualquier riesgo. En relación con la alimentación, no hay datos su-
30
ficientes como para recomendar algún cambio dietético orientado a la prevención o el

tratamiento de la disfunción cognitiva.
Hígado graso
La diabetes se asocia con el desarrollo de enfermedad por hígado graso no alcohólica,
incluidas sus manifestaciones más graves, como esteatohepatitis no alcohólica, fibrosis
hepática, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Aproximadamente el 70% de las personas
con diabetes tipo 2 tiene hígado graso, y la enfermedad parece seguir un curso más
agresivo en los pacientes cn diabetes, con progresión a necroinflamación y fibrosis. Evi-
dencia reciente sugiere que no es la esteatosis per se, sino el desarrollo de disfunción
mitocondrial inducida por lipotoxicidad y la activación de mecanismos inflamatorios lo
que lleva al daño hepático progresivo. Las elevaciones inexplicables de las concentracio-
nes de transaminasas hepáticas se asocian significativamente con mayor IMC, circunfe-
rencia de cintura, triglicéridos e insulina en ayunas, y con menor colesterol HDL.
Los pacientes con diabetes tipo 2 o prediabetes y enzimas hepáticas elevadas o hígado
graso en una ecografía deben someterse a una evaluación para detectar esteatohepatitis
no alcohólica y fibrosis hepática, pero puede ser necesaria la derivación a un especialista
en hígado y una biopsia hepática para el diagnóstico definitivo (57). Las intervenciones
que mejoran las alteraciones metabólicas en pacientes con diabetes (pérdida de peso,
control de la glucemia y tratamiento con agentes específicos para la hiperglucemia o la
dislipidemia) también son beneficiosas para el hígado graso. Se ha demostrado que el
tratamiento con pioglitazona, vitamina E y liraglutida para la esteatohepatitis no alcohó-
lica comprobada por biopsia mejora la histología hepática, pero no se conocen los efectos
sobre la evolución clínica a más largo plazo. El tratamiento con otros agonistas del re-
ceptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) y con inhibidores del cotransportador
de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) (dapagliflozina y empagliflozina) ha demostrado algunos
beneficios en estudios preliminares, pero, al menos en parte, es posible que estos estén
mediados por la pérdida de peso.
Infección por hepatitis C

La infección por el virus de la hepatitis C se asocia con una mayor prevalencia de diabetes
tipo 2; hasta un tercio de los individuos con infección crónica presentan diabetes. Este
virus puede afectar el metabolismo de la glucosa por mecanismos directos, a través de
proteínas virales, o por mecanismos indirectos mediados por la alteración de los niveles
de citoquinas proinflamatorias. El tratamiento con los nuevos antivirales produce una
respuesta virológica sostenida que se asocia con una mejora en el control metabólico y
una disminución del requerimiento de fármacos antidiabéticos (58).
31
Pancreatitis
La diabetes se vincula a enfermedades del páncreas exocrino, como la pancreatitis, que
puede romper la arquitectura global o la fisiología del páncreas, lo que, a menudo, ge-
nera disfunción exocrina y endocrina a la vez (59). Las personas con diabetes tienen un
riesgo aproximadamente 2 veces más alto de desarrollar pancreatitis aguda. A su vez,
aproximadamente un tercio de los pacientes desarrolla prediabetes o diabetes después
de un episodio de pancreatitis aguda, por lo que es probable que la relación sea bidirec-
cional. Por otra parte, se ha comunicado que la pancreatitis puede ser más frecuente en
los pacientes con diabetes tratados con incretinas, aunque los resultados de los estudios
han sido diversos y la causalidad no se ha establecido.
Se debe considerar un autotrasplante de islotes para pacientes que requieren pancrea-

tectomía total por pancreatitis crónica que no responde al tratamiento médico, con el
fin de prevenir la diabetes posquirúrgica. Aproximadamente un tercio de los pacientes
sometidos a pancreatectomía total con autotrasplante de islotes no reciben insulina un
año después de la cirugía. Las cirugías se deben realizar en centros especializados con
demostrada experiencia en autotrasplante de islotes.
Fracturas
Estudios observacionales y poblacionales han reportado un aumento en el riesgo de frac-
turas, especialmente de cadera, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2. Los
pacientes con diabetes tipo 2 parecen tener una densidad mineral ósea mayor que la
población general y, sin embargo, esto no los protege de las fracturas. Los pacientes con
diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de fracturas y menor densidad mineral ósea compa-
rados con la población general. A pesar de ello, esta baja masa ósea no explica por com-
pleto el incremento en el riesgo de fractura. Por lo tanto, un deterioro en la calidad ósea,
más que una menor densidad mineral ósea, parece mediar el mayor riesgo de sufrir una
fractura tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2. Estudios recientes han de-
mostrado una asociación entre los productos de glucosilación avanzada y el riesgo de
fractura. Estos ensayos avalan la hipótesis de que el mal control glucémico y la hiperglu-
cemia crónica tienen un efecto perjudicial directo en la calidad ósea. Este mayor riesgo
de fractura se ha reportado también en pacientes con neuropatía autonómica, eventos
hipoglucémicos recurrentes, deficiencia de vitamina D y tratamiento con tiazolidinedio-
nas. Por lo tanto, se deben evaluar los antecedentes de fracturas y los factores de riesgo
en pacientes mayores con diabetes, y recomendar la medición de la densidad mineral
ósea, según la edad y el sexo. Se deben considerar la adopción de medidas destinadas a
la prevención de las fracturas como parte del cuidado de los pacientes con diabetes y la
suplementación de vitamina D (60). Para pacientes con diabetes tipo 2 con factores de
riesgo de fractura, las tiazolidinedionas y los inhibidores del SGLT2 se deben administrar
con cautela (61).
32
Deterioro sensorial
La hipoacusia, tanto de alta frecuencia como de baja a media, es más habitual en per-
sonas con diabetes que en aquellas sin la enfermedad, y se observan asociaciones más
fuertes en estudios de personas más jóvenes. Más de dos tercios de los adultos con dia-
betes se ven afectados por cierto grado de deterioro de la capacidad auditiva, una fre-
cuencia 2 veces mayor que la de la población no diabética. Los mecanismos
fisiopatológicos propuestos incluyen las contribuciones combinadas de hiperglucemia y
estrés oxidativo a la microangiopatía coclear y la neuropatía auditiva (62). Se han repor-
tado distintos factores de riesgo asociados a deterioro de la capacidad auditiva en las
personas con diabetes como niveles bajos de colesterol HDL, antecedentes de enferme-
dad coronaria, neuropatía periférica y mala salud general (63). Estas observaciones avalan
la hipótesis de que la pérdida auditiva relacionada con la diabetes acompaña a un me-
canismo aterosclerótico que afecta al oído interno y que, además, puede ocurrir en forma
subsecuente a un evento isquémico. Se ha reportado también que la diabetes se asocia
con deterioro del olfato, pero no del gusto.
Testosterona baja en varones

Aproximadamente un 40% de los hombres no diabéticos y un 50% de los hombres dia-
béticos >45 años tienen niveles subnormales de testosterona libre. La obesidad es pro-
bablemente la condición más frecuentemente asociada con disminución de los niveles
de testosterona en varones. La presencia concomitante de diabetes se asocia con un in-
cremento adicional de la prevalencia de bajas concentraciones de esta hormona. El tra-
tamiento en varones asintomáticos es un tema polémico. El reemplazo de testosterona
en varones con hipogonadismo sintomático puede generar beneficios, como mejora-
miento de la función sexual, el bienestar, la masa muscular y la fuerza, y la densidad
ósea. En hombres con diabetes y síntomas o signos de hipogonadismo, como disminu-
ción del deseo o la actividad sexual, o con disfunción eréctil, se debe considerar la me-
dición de los niveles de testosterona sérica. En los que tienen niveles cercanos al límite
inferior, se debe medir la testosterona libre o biodisponible, y eventualmente hormona
luteinizante y hormona de estimuladora de folículos para evaluar la etiología del hipo-
gonadismo. El tratamiento de reemplazo con testosterona se ha asociado con un au-
mento en el volumen de las placas coronarias, sin evidencia concluyente de que los
suplementos de testosterona se asocien con mayor riesgo cardiovascular en varones hi-
pogonádicos (64).
Apnea obstructiva del sueño

La privación del sueño de cualquier causa, y la apnea del sueño en particular, agravan la
insulinorresistencia, la hipertensión, la hiperglucemia, la dislipidemia y las citoquinas in-
flamatorias. La apnea del sueño se refiere a episodios que aparecen durante el sueño
durante los cuales el individuo deja de respirar y se despierta por la falta de oxígeno. La
causa más común es la apnea obstructiva, resultado de una obstrucción física de la vía
33
aérea durante el sueño. La apnea obstructiva del sueño es más frecuente en obesos,
hombres y personas mayores. Constituye un factor de riesgo de ECV.
La prevalencia de apnea obstructiva del sueño en la población con diabetes tipo 2 puede
alcanzar el 23%, y la de cualquier trastorno respiratorio del sueño puede llegar al 58%.
Se deben considerar estudios de detección para pacientes con síntomas que sugieren
apnea obstructiva del sueño (p. ej., somnolencia diurna, ronquidos, apneas atestiguadas
por terceros). El tratamiento de la apnea del sueño mejora significativamente la calidad
de vida y el control de la presión arterial. Se ha observado también una mejora en la evo-
lución cardiovascular en los individuos con apnea del sueño tratados exitosamente en
comparación con aquellos sin tratamiento. Los datos acerca de un efecto del tratamiento
sobre el control de la glucemia son contradictorios (65,66).
Enfermedad periodontal
La falta de higiene oral se asocia con gingivitis, que puede progresar a una infección más
severa e inflamación llevando a la periodontitis. Los pacientes con diabetes y mal control
glucémico son más propensos a tener infecciones y, a su vez, la inflamación deteriora la
sensibilidad a la insulina, potencialmente empeorando el control metabólico. La enfer-
medad periodontal es más grave, y puede ser más prevalente, en pacientes con diabetes
que en aquellos que no sufren esta enfermedad. Afecta en forma adversa las evoluciones
de la diabetes, aunque los datos sobre los beneficios del tratamiento siguen siendo tema
de debate. En algunos estudios, el tratamiento periodontal intensivo se asoció con mejor
control glucémico y con reducción de los factores de inflamación. Se recomienda inte-
rrogar a los pacientes como mínimo anualmente acerca de si realizan una adecuada hi-
giene bucal diaria y si consultan con regularidad a un odontólogo para control. Se
recomienda también preguntar acerca de síntomas de afección de encías, como encías
sangrantes con el cepillado o encías rojas y edematosas. La educación del paciente con
diabetes debe incluir una explicación sobre las implicancias de la enfermedad sobre la
salud bucal, especialmente si el control glucémico no es adecuado (67).
34
5
Facilitar los cambios de conducta y el
bienestar para mejorar la evolución de
la salud
Educación y apoyo para el autocontrol de la

diabetes
Todas las personas con diabetes deben participar en programas de educación y apoyo
para el autocontrol de la enfermedad, con el fin de facilitar los conocimientos, las
aptitudes y la habilidad necesarios para realizar un autocontrol constante de la diabetes.
A su vez, estos programas deben incorporar las necesidades, los objetivos y las
experiencias de vida de la persona con diabetes. Se deben controlar el desempeño del
paciente en las conductas de autocontrol, y también los factores psicosociales que
afectan ese autocontrol (68).
Se pueden definir 4 momentos críticos para evaluar la necesidad de educación y apoyo

para el autocontrol (68): en el diagnóstico, anualmente o cuando no se cumplen los ob-
jetivos terapéuticos, cuando surgen factores que complican la enfermedad (médicos, psi-
cosociales) y cuando ocurren transiciones en la atención. Diferentes estudios han
encontrado que la educación y apoyo para el autocontrol se asocian con mejor conoci-
miento de la enfermedad y mejor autocuidado, menor A1C, menor peso, mejor calidad
de vida, menor riesgo de muerte por cualquier causa, y costes más bajos de la atención
médica. La evidencia sugiere que las personas con diabetes que completaron más de 10
h de educación y apoyo para el autocontrol a lo largo de 6-12 meses, y aquellas que
participaron en forma constante, tuvieron disminuciones significativas de la mortalidad
y de la A1C (reducción del 0,57%), en comparación con aquellas que pasaron menos
tiempo con un especialista en atención y educación en la diabetes. Considerando las ne-
cesidades individuales y el acceso a los recursos, se deben ofrecer diversos programas
culturalmente adaptados en distintos contextos. A su vez, estos programas se asocian
con un mayor uso de los servicios de atención primaria y preventiva, y la utilización menos
frecuente de los servicios hospitalarios para agudos y con hospitalización.
Un programa de autocontrol y apoyo eficaz debe estar centrado en el paciente; se puede

administrar en grupo, en forma individual o utilizando la tecnología, y debe contribuir a
35
orientar las decisiones clínicas. Como puede mejorar los resultados y reducir los costes,
se recomienda que sea reembolsado adecuadamente por terceros a cargo de los servicios
de salud. Los obstáculos en la educación y apoyo para el autocontrol se observan a nivel
de los sistemas de salud, los prestadores de servicios de salud, los profesionales y los pa-
cientes, y es necesario identificarlos y abordarlos (68). Algunos de estos obstáculos se
pueden mitigar mediante la telemedicina.
Tratamiento médico nutricional

El tratamiento médico nutricional constituye un pilar fundamental en la prevención de la
diabetes, en el manejo de la enfermedad y en la prevención o enlentecimiento del des-
arrollo de complicaciones. Tiene, por lo tanto, un papel importante en todos los niveles
de cuidado de la enfermedad. No existe un patrón alimentario común a todos los indivi-
duos con diabetes, y su planificación debe ser personalizada. Para alcanzar los objetivos
nutricionales se requiere de un esfuerzo coordinado del equipo de salud que involucra la
participación activa del paciente en la toma de decisiones, teniendo en cuenta las estra-
tegias para lograr dichos objetivos y los cambios que los individuos quieran o puedan re-
alizar. Cada persona con diabetes debe comprometerse activamente en el autocontrol, la
educación y el plan de tratamiento junto con su equipo de atención médica (37).
Todos los individuos con diabetes tipo 1 y 2 deben recibir tratamiento nutricional perso-
nalizado, preferentemente con un dietista matriculado familiarizado con los componentes
fundamentales del plan alimentario. El tratamiento médico nutricional administrado por
un nutricionista matriculado muestra disminuciones de la A1C del 0,3-1% para personas
con diabetes tipo 1 y del 0,5-2% para personas con diabetes tipo 2.
No existe un porcentaje ideal de calorías a partir de carbohidratos, proteínas y grasas

para todas las personas con diabetes; por lo tanto, la distribución de macronutrientes se
debe basar en la evaluación personalizada de los patrones alimentarios actuales, las pre-
ferencias y los objetivos metabólicos. Son aceptables diversos patrones de combinación
de alimentos o grupos de alimentos. Cuando se recomienda un patrón alimentario sobre
otro se deben tener en cuenta las preferencias personales (p. ej., tradición, cultura, reli-
gión, factores económicos y los objetivos metabólicos) (37,69). Hasta que haya evidencia
más fuerte con respecto a los beneficios de diferentes patrones de alimentación en indi-
viduos específicos, se deben tener en cuenta los factores clave que son comunes entre
los distintos patrones: enfatizar el consumo de vegetales sin almidón, minimizar los azú-
cares agregados y los granos refinados, y preferir comidas integrales por sobre las alta-
mente procesadas. La dieta mediterránea, las dietas bajas en carbohidratos y las dietas
vegetarianas o basadas en vegetales (70,71) son ejemplos de patrones alimentarios sa-
ludables que han demostrado resultados positivos en las investigaciones, pero una pla-
nificación alimentaria personalizada debe centrarse en las preferencias, las necesidades
y los objetivos personales.
36
El método del plato de diabetes se utiliza con frecuencia como una orientación básica
para la planificación de las comidas, ya que proporciona una guía visual que muestra
cómo controlar las calorías (presentando un plato más pequeño) y los carbohidratos (li-
mitándolos a lo que cabe en un cuarto del plato). El recuento de carbohidratos es una
habilidad más avanzada que permite planificar y controlar cuántos carbohidratos se con-
sumen en las comidas y los bocadillos.
Para promover el descenso de peso, mejorar el control metabólico y los factores de riesgo
cardiovascular, un plan alimentario individualizado que resulta en un déficit de calorías
en combinación con un incremento en la actividad física beneficia a personas con dia-
betes tipo 1, tipo 2 o prediabetes que tienen sobrepeso u obesidad. En personas con
prediabetes, un descenso de peso del 7-10% puede prevenir la progresión a diabetes.
Incluso a los individuos con prediabetes y peso saludable se les debe recomendar modi-
ficaciones en el estilo de vida, como ejercicios aeróbicos y de resistencia, y patrones ali-
mentarios saludables, como la dieta mediterránea.
Para muchos individuos con obesidad y diabetes tipo 2, es necesaria una pérdida de peso
de, al menos, el 5% para generar resultados positivos en el control de la glucemia, los
lípidos y la presión arterial. Sin embargo, los beneficios clínicos de perder peso son pro-
gresivos, y pueden ser apropiados objetivos más intensivos (es decir, 15%) para maximizar
el beneficio según la necesidad, la factibilidad y la seguridad. En individuos seleccionados,
un plan alimentario saludable en combinación con medicaciones que promueven el des-
censo de peso o la cirugía metabólica pueden ser necesarios para alcanzar y mantener
la pérdida de peso, disminuir la A1C y reducir el riesgo cardiovascular.
Resulta fundamental proporcionar orientación sobre un plan alimentario personalizado

que contenga alimentos ricos en vegetales, frutas, legumbres, productos lácteos, fuentes
magras de proteínas (entre ellas las basadas en vegetales como también en carnes ma-
gras, pescado y ave), frutos secos, semillas y cereales integrales, como también la orien-
tación para alcanzar el déficit de energía deseado. Cualquier método para planificar la
dieta debe ser personalizado y considerar el estado de salud, las preferencias personales
y la capacidad de la persona con diabetes para seguir las recomendaciones del plan.
Carbohidratos
No hay estudios concluyentes con respecto a la cantidad ideal de carbohidratos, pero
controlar el consumo y considerar la disponibilidad de insulina son factores importantes
que afectan la respuesta glucémica luego de una ingesta y deben tenerse en cuenta a la
hora de elaborar un plan alimentario. El índice glucémico califica los alimentos basados
en carbohidratos según su respuesta glucémica posprandial, y la carga glucémica tiene
en cuenta tanto el índice glucémico de los alimentos como la cantidad de carbohidratos
consumidos. Los estudios han mostrado resultados contradictorios con respecto al efecto
37
del índice glucémico y de la carga glucémica sobre los niveles de glucemia en ayunas y
la A1C.
Las investigaciones indican que los planes alimentarios con bajo o muy bajo contenido
de carbohidratos para personas con diabetes tipo 2 tienen el potencial de mejorar el
control glucémico y reducir la necesidad de medicación antihiperglucémica. Los patrones
alimentarios restringidos en carbohidratos, particularmente aquellos considerados con
muy bajo contenido de carbohidratos (<26% de las calorías totales), demostraron eficacia
para reducir la A1C a corto plazo (<6 meses), con menos diferencias más allá de un año
(72,73). Como los estudios de investigación sobre algunos planes alimentarios con bajo
contenido de carbohidratos indican que existen problemas con el mantenimiento a largo
plazo, es importante volver a evaluar y personalizar la orientación del plan alimentario
en forma regular para aquellos interesados en este método. Es importante la supervisión
médica constante a fin de evaluar la necesidad de ajustar la dosis de insulina u otros fár-
macos antidiabéticos para prevenir hipoglucemias, como también para monitorizar la
presión arterial. Estos planes alimentarios no se recomiendan por el momento para mu-
jeres embarazadas o en periodo de amamantamiento, niños, personas con trastornos
alimentarios o enfermedad renal, y se los debe emplear con cautela en pacientes que
toman inhibidores del SGLT2 debido al posible riesgo de cetoacidosis.
Es preferible que la fuente principal de carbohidratos provenga de verduras, frutas, ce-

reales enteros, legumbres y productos lácteos en lugar de alimentos ricos en azúcares o
grasas agregadas. Se recomienda el consumo de fibra alimentaria, al menos, 14 g de
fibra por cada 1000 kcal, con, al menos, la mitad del consumo de granos enteros. El
consumo regular de fibra se asocia con menor mortalidad por todas las causas en per-
sonas con diabetes. Se desaconseja fuertemente el consumo de bebidas azucaradas (in-
cluidos los jugos de fruta) y los alimentos procesados ricos en granos refinados y azúcares
agregados.
En individuos con diabetes tipo 1 o en aquellos con diabetes tipo 2 que reciben un pro-
grama terapéutico flexible con insulina, el método de planificación de alimentos con re-
cuento de carbohidratos puede mejorar el control glucémico. Los individuos que
consumen alimentos que contienen más proteínas y grasas que lo habitual también pue-
den necesitar ajustes en la dosis de insulina prandial con el fin de compensar la hiper-
glucemia tardía que puede ocurrir 3 h o más luego de comer (37). El control de la
glucemia a las 3 h de una ingesta puede ayudar a determinar el requerimiento de un
ajuste adicional en la necesidad de insulina. En personas con dosis fijas de insulina se re-
comienda un consumo uniforme de carbohidratos con respecto a cantidad y momento
del día para adecuarlo a la aplicación de insulina.
38
Proteínas
En pacientes sin nefropatía diabética, no hay datos concluyentes que avalen una ingesta
ideal de proteínas. Por lo tanto, los objetivos de consumo de proteínas deben ser perso-
nalizados sobre la base de los patrones alimentarios actuales. Para aquellos con nefropatía
diabética (con albuminuria y TFG reducida), la cantidad de proteínas en la dieta se debe
mantener en el aporte dietético recomendado de 0,8 g/kg de peso corporal por día. No
se recomienda restringir la ingesta proteica por debajo de este rango, porque esto no
modifica las mediciones glucémicas, las mediciones de riesgo cardiovascular o la veloci-
dad de deterioro de la TFG, y puede aumentar el riesgo de desnutrición. En pacientes
con diabetes tipo 2, las proteínas ingeridas parecen aumentar la respuesta de la insulina
sin elevar las concentraciones de glucemia. Por lo tanto, no se deben utilizar fuentes de
carbohidratos con alto contenido de proteínas para tratar o prevenir la hipoglucemia.
Grasas
Tampoco hay datos concluyentes en cuanto a la cantidad ideal de grasas totales que
deben consumir las personas con diabetes; por lo tanto, los objetivos deben ser perso-
nalizados. La calidad de las grasas parece ser mucho más importante que la cantidad, y
el porcentaje total de grasas saturadas debe ser limitado. En personas con diabetes tipo
2, un patrón alimentario de estilo mediterráneo, rico en ácidos grasos monoinsaturados
y poliinsaturados, puede ser beneficioso para controlar la glucemia y los lípidos.
Los datos no avalan en forma concluyente recomendar suplementos de omega-3 (ácido

eicosapentaenoico y ácido docosahexaenoico) a todas las personas con diabetes para la
prevención o el tratamiento de episodios cardiovasculares (37). En el estudio sobre episo-
dios cardiovasculares en la diabetes (A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes, AS-
CEND), en comparación con el placebo, los suplementos de ácidos grasos omega-3 en la
dosis de 1 g/día no generaron un beneficio cardiovascular en personas con diabetes sin
evidencia de ECV. Sin embargo, en el estudio REDUCE-IT, que incluyó un 50% de su po-
blación con personas con diabetes, el suplemento con 4 g/día de ácido eicosapentaenoico
puro disminuyó significativamente el riesgo de episodios cardiovasculares adversos (74).
La cantidad recomendada de grasas saturadas, colesterol y grasas trans es la misma que

se indica para la población general. En general, se deben evitar las grasas trans. A medida
que se reduce el consumo de grasas saturadas de la dieta, estas se deben reemplazar
con grasas insaturadas y no con carbohidratos refinados.
Micronutrientes y suplementos
No existen datos claros que indiquen un beneficio a partir de suplementos de vitaminas
o minerales en personas que no tienen deficiencias de base, por lo cual no se recomienda
39
el uso sistemático de suplementos vitamínicos o de antioxidantes. No hay datos suficien-

tes como para avalar la administración sistemática de micronutrientes, como cromo,
magnesio y vitamina D, para mejorar el control de la glucemia. No obstante, para pobla-
ciones especiales, como embarazadas o mujeres en periodo de amamantamiento, adultos
mayores, vegetarianos y personas que siguen dietas con muy bajo contenido de calorías
o bajo contenido de carbohidratos, puede ser necesario un multivitamínico. El consumo
de alcohol debe ser moderado. Los riesgos asociados con el consumo de alcohol son hi-
poglucemia (particularmente para aquellos tratados con insulina o con un secretagogo
de la insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para aquellos que consumen cantida-
des excesivas). Se recomienda reducir el sodio a <2300 mg/día al igual que en la pobla-
ción general. No se recomienda una restricción por debajo de los 1500 mg, incluso para
individuos con hipertensión.
La metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12, y un informe del DPPOS sugiere
que se deben considerar análisis periódicos de niveles de vitamina B12 en pacientes tra-
tados con metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica.
El consumo de endulzantes no nutritivos puede disminuir la ingesta total de calorías y
carbohidratos si sustituye a los endulzantes calóricos (azúcar) sin compensación mediante
la ingesta de calorías adicionales de otras fuentes alimenticias. Para aquellos que consu-
men bebidas endulzadas con azúcar en forma regular, una bebida baja en calorías o con
endulzantes no nutritivos puede servir como estrategia de reemplazo a corto plazo, pero
en general, se alienta a las personas a disminuir el consumo de bebidas tanto azucaradas
como con endulzantes no nutritivos, poniendo énfasis en el consumo de agua (75). Ade-
más, algunas investigaciones han mostrado que un consumo más elevado de bebidas
con endulzantes no nutritivos y azucaradas se puede asociar positivamente con el des-
arrollo de diabetes tipo 2, aunque hay una heterogeneidad sustancial que dificulta la in-
terpretación de los resultados.
Actividad física
El ejercicio físico cumple un rol mayor en la prevención y el control de la insulinorresis-
tencia, la prediabetes, la diabetes tipo 2, la DMG y las complicaciones relacionadas con
la diabetes.
La actividad física produce, en forma aguda, un aumento de la captación de glucosa

hacia el músculo esquelético en actividad. Las contracciones musculares estimulan el
transporte de glucosa por un mecanismo independiente de la captación mediada por in-
sulina. Tanto el ejercicio aeróbico como el de resistencia mejoran la acción de la insulina,
el control de la glucemia, la oxidación de las grasas y su almacenamiento en el músculo.
El ejercicio de resistencia aumenta también la masa muscular. El entrenamiento puede
producir leves disminuciones del colesterol LDL, resulta más eficaz si se combina con des-
40
censo de peso. La presión arterial sistólica puede disminuir levemente con el ejercicio ae-
róbico. La actividad física es una herramienta importante que puede ayudar a la reducción
de peso. Estudios observacionales sugieren que mayores niveles de actividad física y en-
trenamiento se asocian con menor riesgo de mortalidad cardiovascular y de todas las
causas. A su vez, a mayor intensidad del ejercicio, mayor es el beneficio en la A1C y en
el estado físico. Por otra parte, el ejercicio reduce también los síntomas de depresión,
mejora la calidad de vida relacionada con la salud y retrasa el deterioro de la movilidad
en pacientes con diabetes tipo 2 (76,77).
Es conveniente aclarar que la actividad física debe llevarse a cabo con regularidad para
tener una continuación de los beneficios. La mayoría de las personas con diabetes pue-
den realizar ejercicio en forma segura tomando ciertas precauciones. La inclusión de un
programa de ejercicio u otras formas de incrementar la actividad física es crítica para el
cuidado óptimo de la salud de los individuos con diabetes tipo 2. Además, el ejercicio
regular puede prevenir la diabetes tipo 2 en individuos de alto riesgo. En la diabetes tipo
1, el ejercicio también puede mejorar varios marcadores importantes, como el nivel de
triglicéridos, el colesterol LDL, la circunferencia de cintura y la masa corporal.
Se debe recomendar a los adultos con diabetes que realicen, al menos, 150 min/semana
de actividad física aeróbica de intensidad moderada, distribuida en, al menos, 3 días/se-
mana, sin que transcurran más de 2 días consecutivos sin actividad. Las practicas más
breves (mínimo de 75 min/semana) de intensidad enérgica o el entrenamiento a intervalos
pueden ser suficiente para individuos más jóvenes y con mejor aptitud física. Los adultos
con diabetes deben realizar 2-3 sesiones/semana de ejercicio de resistencia en días no
consecutivos. Los ejercicios de resistencia más fuertes con pesas y aparatos con pesas
pueden mejorar el control de la glucemia y el peso, pero se recomiendan las actividades
de resistencia de cualquier intensidad para mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad
para efectuar las tareas cotidianas. Los niños y adolescentes con diabetes, o con predia-
betes, deben realizar, al menos, 60 min/día de actividad aeróbica de intensidad moderada
o enérgica, con actividades intensas para fortalecer músculos y huesos, como mínimo, 3
días/semana (76).
Datos recientes indican que se debe alentar a todos los individuos a que disminuyan el
tiempo que permanecen sentados, interrumpiendo los lapsos de actividad sedentaria
cada 30 min, por ejemplo, pueden ponerse brevemente de pie, caminar o realizar otras
actividades físicas ligeras. Evitar los periodos sedentarios prolongados puede contribuir
a prevenir la diabetes tipo 2 para personas en riesgo y también contribuir a controlar la
glucemia para aquellos con diabetes (76).
Los ejercicios de flexibilidad y equilibrio son importantes para los adultos mayores con dia-
betes. Es frecuente que estos pacientes presenten limitación en la movilidad articular, que
resulta, en parte, de la formación de productos finales de glucosilación avanzada, los cua-
41
les se acumulan normalmente con la edad y que se aceleran con la hiperglucemia. Los
ejercicios de equilibrio pueden disminuir el riesgo de fracturas. Se recomiendan ejercicios
de flexibilidad y equilibrio 2-3 veces/semana para adultos mayores con diabetes. Se puede
incluir yoga y tai chi según las preferencias individuales para aumentar la flexibilidad, la
fuerza muscular y el equilibrio (76). Se recomienda evaluar la actividad física basal y el
tiempo en sedentarismo. En todos los individuos, se debe promover las actividades no se-
dentarias, como caminata, yoga, trabajo doméstico, jardinería, natación y baile.
No está claro que los pacientes asintomáticos se deban someter a una detección siste-
mática de enfermedad coronaria antes de realizar ejercicio, por lo que no se recomienda
la detección sistemática de rutina. Sin embargo, los profesionales deben realizar una
anamnesis minuciosa para evaluar los factores de riesgo cardiovascular. Se debe aconsejar
a los pacientes de alto riesgo que comiencen con periodos breves de ejercicio de baja in-
tensidad y que aumenten lentamente la duración y la intensidad, según su tolerancia.
En los pacientes que reciben insulina, estimuladores de la secreción de insulina o ambos,
la actividad física puede causar hipoglucemia, por lo que deben ingerir carbohidratos si
los niveles de glucosa antes del ejercicio son <90 mg/dl. En pacientes con diabetes tipo
1, el ejercicio puede empeorar la hiperglucemia y la cetosis; por lo tanto, la actividad in-
tensa debe evitarse si se presenta esta última alteración. En cuanto a las complicaciones
crónicas, no se recomienda el ejercicio aeróbico intenso o el ejercicio de resistencia si
existe retinopatía diabética proliferativa o no proliferativa grave, por riesgo de que pro-
voquen hemorragia vítrea o desprendimiento de retina. En caso de neuropatía periférica
se debe usar calzado adecuado y examinar los pies diariamente. La neuropatía autonó-
mica cardiovascular es un factor de riesgo independiente de muerte cardiovascular y de
isquemia miocárdica asintomática, por lo cual es importante realizar un examen para de-
tectar problemas cardiacos en los pacientes con neuropatía diabética autonómica antes
de que inicien una actividad física más intensa que la acostumbrada. No hay datos de
que el ejercicio intenso aumente la tasa de progresión de la nefropatía diabética.
Abandono del tabaquismo

El tabaquismo es un factor de riesgo mayor, pero modificable de enfermedad macrovas-
cular, tanto para la población general como para las personas con diabetes.
El consumo de cigarrillos es dañino para la salud, y es particularmente peligroso para las

personas con diabetes. Existe evidencia creciente de que los que fuman son más pro-
pensos a desarrollar diabetes tipo 2 que el resto de la población. El tabaquismo se asocia
con insulinorresistencia. Por otra parte, la absorción subcutánea de insulina se retrasa
mientras se fuma.
En los pacientes con diabetes, el tabaquismo incrementa la incidencia, la mortalidad y la

morbilidad de las complicaciones cardiovasculares y cerebrovasculares (infarto de mio-
cardio y accidente cerebrovascular [ACV]), los problemas del pie diabético, la retinopatía
42
y la nefropatía, y deteriora el control glucémico. Los estudios muestran que el cigarrillo

acorta la esperanza de vida en un promedio de 5 a 10 años, que podría ser más en pa-
cientes con diabetes.
Los antecedentes de consumo de cigarrillos deben determinarse y revaluarse regular-

mente. Todos los pacientes con diabetes deben ser aconsejados para no fumar o aban-
donar el hábito. Debe considerarse al cese del tabaquismo como un aspecto importante
en el manejo de la diabetes e incluirse en los programas de educación de los pacientes
con diabetes. Es conveniente derivar a los pacientes que quieren dejar de fumar a pro-
gramas formales de abandono del tabaquismo, así como también evaluar el uso de so-
portes farmacológicos, como sustitutos de nicotina o fármacos psicotrópicos. Se ha
demostrado que el tratamiento farmacológico resulta eficaz como ayuda para dejar de
fumar en personas con diabetes, y, para el paciente motivado a abandonar el hábito,
agregar farmacoterapia al asesoramiento es más eficaz que cualquiera de las dos inter-
venciones solas. Los programas de educación en la diabetes ofrecen la posibilidad de al-
canzar y comprometer sistemáticamente a los individuos con diabetes en iniciativas para
abandonar el cigarrillo. Las tasas de abandono de tabaquismo y de tiempos prolongados
en abstinencia son mayores cuando las intervenciones para dejar de fumar se ofrecen
en el marco de clínicas de educación en diabetes.
No hay evidencia de que los cigarrillos electrónicos sean una alternativa más saludable o
que faciliten el abandono del hábito. Por el contrario, evidencia reciente indica que el
uso de cigarrillos electrónicos o vapeo se asocia con un aumento en el riesgo de lesión
pulmonar y muerte (78). El contenido de tetrahidrocannabinol y de acetato de vitamina
E en estos productos estaría relacionado con esta lesión pulmonar. Por lo tanto, se des-
aconseja fuertemente el uso de cigarrillos electrónicos como alternativa al tabaquismo o
para dejar de fumar o con fines recreacionales.
Problemas psicosociales
El bienestar emocional es una parte importante del tratamiento de la diabetes. Los pro-
blemas psicológicos y sociales pueden alterar la capacidad del individuo o de la familia
para cumplir con los cuidados que requiere la diabetes, y esto puede afectar el estado
de salud. Los profesionales deben considerar la evaluación de síntomas de angustia, de-
presión, ansiedad, trastornos alimentarios y alteraciones cognitivas utilizando instrumen-
tos estandarizados y convalidados apropiados. Los momentos clave para la evaluación
sistemática del estado psicosocial son: en la consulta inicial, a intervalos periódicos, ante
hospitalizaciones o ante cambios en la enfermedad, en el tratamiento o la aparición de
complicaciones (79). Se recomienda incluir a los familiares y a las personas que atienden
al paciente en esta evaluación. Los cambios significativos en las circunstancias de la vida,
llamados comúnmente determinantes sociales de la salud, afectan, de manera conside-
43
rable, la capacidad de las personas de manejar su enfermedad. Por lo tanto, es impor-

tante incorporar en la evaluación habitual la detección de situaciones sociales determi-
nantes de la salud, como pérdida de empleo, nacimiento de un hijo, situaciones de estrés
en la familia, etc. Los adultos mayores (≥65 años) con diabetes deben considerarse una
población de alta prioridad para las pruebas de detección y el tratamiento de la depre-
sión.
La angustia por la diabetes es muy frecuente y se distingue de otros trastornos psicoló-

gicos. Implica las reacciones psicológicas negativas importantes relacionadas con cargas
emocionales y preocupaciones específicas de la experiencia del individuo al tener que
tratar una enfermedad crónica grave, complicada y exigente como la diabetes. Los niveles
elevados de angustia afectan significativamente las conductas en cuanto a la toma de
medicación, y se asocian con A1C más alta, menor eficacia percibida por el propio pa-
ciente y peores conductas con respecto a la dieta y el ejercicio. Se debe controlar, en
forma sistemática, a las personas con diabetes para detectar angustia por la enfermedad,
particularmente cuando no se logran los objetivos terapéuticos o ante la aparición de
complicaciones. Los programas de autocompasión consciente se asocian con aumento
en la autocompasión, disminución en la depresión y angustia por la diabetes, y con me-
joras en los niveles de A1C.
Las situaciones que justifican la derivación a un especialista en salud mental familiarizado

con el tratamiento de la diabetes son: autocuidado deficiente en personas con angustia
por la enfermedad, síntomas depresivos, trastornos de la conducta alimentaria, omisión
intencional de insulina o medicación oral para causar descenso de peso, ansiedad o
miedo a la hipoglucemia, sospecha de enfermedad mental grave, hospitalizaciones rei-
teradas por cetoacidosis diabética, posibilidad de autolesión, incumplimiento grave de
los esquemas terapéuticos, deterioro cognitivo, antes de someterse a cirugía metabólica
y después de la intervención si la evaluación muestra una necesidad constante de apoyo
para la adaptación.
La prevalencia de trastornos psicosociales clínicamente significativos en personas con

diabetes varía según las categorías diagnósticas, y algunos diagnósticos son considera-
blemente más frecuentes en personas con diabetes que en aquellas sin la enfermedad
(79). Se deben abordar los síntomas, tanto clínicos como subclínicos, que interfieren con
la capacidad de la persona para llevar a cabo un autocontrol de la diabetes.
Trastornos de ansiedad
Los síntomas y trastornos de ansiedad son frecuentes en personas con diabetes, con pre-
valencias de hasta el 19%. Las preocupaciones frecuentes específicas de la diabetes son
temores relacionados con la hiper o hipoglucemia, con no alcanzar los objetivos de con-
trol glucémico y con las inyecciones o infusiones de insulina. El miedo a la hipoglucemia
y la incapacidad para advertir la hipoglucemia suelen ocurrir en forma simultánea, y las
intervenciones dirigidas a tratar una de ellas, a menudo, benefician a las dos. Se reco-
44
mienda considerar la realización de pruebas para detectar ansiedad en personas que

muestran ansiedad o preocupación desmedidas por las complicaciones de la diabetes,
las inyecciones de insulina, la toma de medicaciones o la hipoglucemia y que interfieran
con las conductas de autocontrol, y en aquellos que expresan miedo, aprensión o pen-
samientos irracionales, conductas de abstinencia, comportamientos reiterativos excesivos
o aislamiento social.
Depresión
Los antecedentes de depresión, la depresión actual y el tratamiento con antidepresivos
son factores de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2 si el individuo tiene otros fac-
tores de riesgo, como obesidad y antecedentes familiares de diabetes. A su vez, los sín-
tomas y trastornos depresivos afectan a 1 de cada 4 pacientes con diabetes tipo 1 o 2.
Por ello, se indica la detección sistemática de síntomas depresivos en esta población de
alto riesgo, incluidas personas con prediabetes o con DMG. Independientemente del tipo
de diabetes, las mujeres tienen tasas significativamente más altas de depresión que los
hombres.
Se debe considerar también la evaluación de depresión desde el momento en que se

diagnostican complicaciones o ante cambios importantes en el estado médico. Para el
tratamiento de la depresión, se recomienda derivar a los pacientes a profesionales de la
salud mental con experiencia en administrar tratamientos cognitivo-conductuales, trata-
mientos interpersonales u otros métodos terapéuticos basados en la evidencia en cola-
boración con el equipo que trata la diabetes. Se ha demostrado que la evolución de la
diabetes mejora con el tratamiento de la depresión. Puede ser necesario modificar el ré-
gimen terapéutico cuando mejora el cuadro depresivo, porque los pacientes pueden ser
más proclives a adoptar medidas saludables que previamente rechazaran, como actividad
física o cambios en los patrones alimentarios, que pueden resultar en mejora del perfil
glucémico.
Trastornos de la conducta alimentaria

En personas con diabetes, la prevalencia estimada de los trastornos de la conducta ali-
mentaria es variable. Para personas con diabetes tipo 1, la omisión de insulina que causa
glucosuria con el fin de adelgazar es el trastorno de la conducta alimentaria comunicado
con más frecuencia; en personas con diabetes tipo 2 son más frecuentes los atracones
(un consumo excesivo de alimento en conjunción con una sensación de pérdida de con-
trol) y la omisión intencional de insulina. Se debe considerar realizar pruebas de detección
de trastornos o alteraciones alimentarios cuando la hiperglucemia y el adelgazamiento
son inexplicables sobre la base de las conductas autocomunicadas en cuanto a la dosis
de la medicación, el plan alimentario y la actividad física. Además, se recomienda una
revisión del régimen médico para identificar posibles efectos relacionados con el trata-
miento sobre el hambre y el consumo de calorías.
45
Enfermedad mental severa

Estudios en individuos con enfermedad mental grave, particularmente esquizofrenia y
otros trastornos del pensamiento, muestran tasas significativamente mayores de diabetes
tipo 2. En personas que reciben medicación antipsicótica atípica, se deben realizar prue-
bas para detectar prediabetes y diabetes 4 meses antes de iniciar la medicación y, al
menos, 1 vez al año a partir de entonces. Además, quienes toman antipsicóticos de se-
gunda generación (atípicos), como olanzapina, requieren mayor control debido a un au-
mento en el riesgo de diabetes tipo 2 asociado con esta medicación, por lo cual se
recomienda controlar atentamente los cambios en el peso, los niveles de glucemia y de
colesterol.
46
6
Objetivos glucémicos
Evaluación del control de la glucemia

El control de la glucemia se evalúa mediante la medición de la A1C, el control continuo
de la glucosa (CCG) y la AMG. El análisis de A1C fue el parámetro estudiado hasta la
fecha en ensayos clínicos que demostraron los beneficios de un mejor control de la
glucemia. La AMG puede contribuir a este control y al ajuste de la medicación. El CCG
cumple una función importante para evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento
en muchos pacientes con diabetes tipo 1, incluida la prevención de la hipoglucemia, y
en determinados pacientes con diabetes tipo 2, como aquellos que reciben esquemas
intensivos con insulina o esquemas asociados con hipoglucemia.
La A1C refleja la glucosa promedio a lo largo de aproximadamente 3 meses y posee un

fuerte valor predictivo para las complicaciones de la diabetes. Por ello, se debe determinar
la A1C sistemáticamente en todos los pacientes con diabetes en la evaluación inicial y
como parte de la asistencia continuada. Se debe determinar la A1C, al menos, 2 veces
al año en los pacientes que han alcanzado los objetivos del tratamiento (y cuyo control
de la glucemia es estable). En los pacientes que no alcanzan los objetivos de control de
la glucemia o en los que se cambia el tratamiento, la A1C se debe controlar trimestral-
mente. Los análisis de A1C en el punto de asistencia pueden permitir cambios de trata-
miento más oportunos.
El análisis de A1C está sujeto a limitaciones. Los cuadros que afectan el recambio de eri-
trocitos (anemia hemolítica y de otros tipos, transfusión de sangre reciente, tratamiento
con fármacos que estimulan la eritropoyesis, enfermedad renal en fase terminal y emba-
razo) pueden generar discrepancias entre el resultado de la A1C y la media real de glu-
cemia. Se deben considerar las variantes de la hemoglobina, particularmente cuando el
resultado de la A1C no se correlaciona con los niveles de automonitorización del pa-
ciente. Los afroamericanos tienen niveles más elevados de A1C que los blancos.
La A1C no permite medir la variación de la glucemia ni la hipoglucemia En pacientes

proclives a una glucemia variable, el control de la glucemia se evalúa mejor combinando
los resultados de la AMG y la A1C. El estudio internacional A1C Derived Average Glucose
(ADAG) observó una fuerte correlación entre la A1C y la AMG frecuente y el CCG, jus-
tificando que ante una solicitud de análisis de A1C se comuniquen tanto el resultado de
la A1C como el del promedio de glucosa estimado.
47
Para muchas personas con diabetes, la monitorización de la glucosa resulta clave para
alcanzar los objetivos glucémicos. La AMG es un componente integral del tratamiento
eficaz de pacientes que reciben insulina. El CCG ha surgido como un método comple-
mentario para evaluar los niveles de glucosa. Integrar los resultados de la AMG y del
CCG en el tratamiento de la diabetes puede ser útil para orientar el tratamiento médico
nutricional y la actividad física, prevenir la hipoglucemia y ajustar la medicación. La fre-
cuencia y el momento de la AMG, o la consideración del uso del CCG, deben estar su-
jetos a las necesidades y los objetivos específicos del paciente.
El CCG permite generar informes para que el profesional determine el tiempo en el rango
buscado (TRB) y evalúe la hipoglucemia, la hiperglucemia y la variación glucémica. Nuevos
datos indican que el TRB es una métrica útil del control glucémico que se correlaciona
con los niveles de A1C y el riesgo de complicaciones (80). El TRB es un criterio de valo-
ración aceptable para los ensayos clínicos que se están realizando. Los datos publicados
sugieren una fuerte correlación entre el TRB y la A1C, con un objetivo de 70% en el TRB
que coincide con una A1C de ~7%. Además, el tiempo por debajo del objetivo (<70 y
<54 mg/dl y el tiempo por encima del objetivo (>180 mg/dl) son parámetros útiles para
una nueva evaluación del esquema terapéutico.
El consenso internacional sobre el TRB ofrece una guía sobre los parámetros de medición
estandarizados del CCG (81). Estos parámetros incluyen: número de días de CCG usado
(se recomiendan 14 días), porcentaje de tiempo en que el dispositivo de CCG está activo
(se recomienda 70% de datos de 14 días), media de glucosa, indicador de control de la
glucosa, variabilidad glucémica (%CV, objetivo ≤36%), tiempo por encima del rango
buscado (TER): % de lecturas y tiempo >250 mg/dl y >181-250 mg/dl, TRB: % de lecturas
y tiempo entre 70 y 180 mg/dl, tiempo por debajo del rango buscado (TDR): % de lec-
turas y tiempo entre 54-69 mg/dl y <54 mg/dl.
Para que estos parámetros sean más viables, se recomiendan informes estandarizados
impresos con indicadores visuales, como el perfil de glucosa ambulatoria (PGA). Se reco-
mienda que el TRB sea >70%, el TER por encima de 180 mg/dl sea <25% y por encima
de 250 mg/dl, <5%. A su vez, lo deseable es que el TDR con valores <70 mg/dl sea <4%,
y con valores por debajo de 54 mg/dl sea <1% (81).
En resumen, para evaluar el control de la glucemia, tanto la A1C como otros parámetros
de medición (p. ej., TRB) son estrategias válidas, y se deben determinar, al menos, 2 veces
al año en pacientes que han alcanzado los objetivos y llevan un control estable, y como
mínimo cada 3 meses en aquellos cuyo tratamiento ha cambiado recientemente o que
no cumplan los objetivos glucémicos.
48
Objetivos glucémicos
En general, independientemente de la población atendida, resulta fundamental que los
objetivos glucémicos estén entrelazados en la estrategia total centrada en el paciente.
Por ejemplo, en niños muy pequeños, la seguridad y la simpleza pueden ser más impor-
tantes a corto plazo que un control perfecto. Asimismo, en adultos mayores sanos, no
hay ninguna necesidad empírica de relajar el control. Sin embargo, el profesional debe
trabajar con el individuo y considerar el ajuste de los objetivos o la simplificación del es-
quema, si este cambio es necesario para mejorar la seguridad y la adherencia.
A1C y complicaciones microvasculares

La hiperglucemia crónica está relacionada con el desarrollo de complicaciones por la dia-
betes. Esto es más evidente para la enfermedad microvascular. El estudio DCCT en dia-
betes tipo 1 demostró claramente que el control glucémico temprano e intensivo previene
o retrasa el desarrollo y la progresión de las complicaciones microvasculares (retinopatía,
nefropatía, neuropatía). El seguimiento a largo plazo de las cohortes de este estudio ha
demostrado la persistencia de estos beneficios microvasculares en los individuos previa-
mente tratados en forma intensiva. En estos ensayos, los niveles de A1C se mantuvieron
alrededor o por debajo de 7%.
El estudio Kumamoto y el U.K. Prospective Diabetes Study (UKPDS) confirmaron que el

control intensivo de la glucemia se asocia con tasas significativamente menores de com-
plicaciones microvasculares y neuropáticas en pacientes con diabetes tipo 2. El segui-
miento a largo plazo de las cohortes del UKPDS mostró persistencia del efecto del control
temprano de la glucemia en la mayoría de las complicaciones microvasculares.
Por lo tanto, se ha demostrado que alcanzar el control glucémico con objetivos de A1C
<7% disminuye las complicaciones microvasculares de la diabetes tipo 1 y tipo 2 cuando
se instituye tempranamente en el curso de la enfermedad (82). Este es el objetivo de
A1C propuesto por la ADA para la mayoría de los pacientes adultos.
Estudios más recientes en diabetes tipo 2, diseñados fundamentalmente para evaluar los
efectos de un control más estricto de la glucemia sobre las complicaciones cardiovascu-
lares, también encontraron un beneficio más modesto sobre las complicaciones micro-
vasculares. Estos ensayos fueron el ACCORD, el ADVANCE (Action in Diabetes and
Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) y el VADT (Veterans
Affairs Diabetes Trial), y mostraron que los niveles más bajos de A1C se asociaban con
menor comienzo o progresión de las complicaciones microvasculares. En el estudio AD-
VANCE, se redujo significativamente el desarrollo de albuminuria con A1C <6,5%, re-
sultados similares a los hallados en el VADT, con A1C promedio de 6,9%. En relación
con el riesgo cardiovascular, los resultados de estos estudios sugieren que se debe tener
cautela cuando se trata la diabetes en forma intensiva para alcanzar objetivos de A1C
49
próximos a la normalidad en personas con diabetes tipo 2 de larga data, con ECV o con
un riesgo significativo de la enfermedad. Sin embargo, al momento de la realización de
estos ensayos, los agonistas del receptor del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2 no estaban
aprobados. En consecuencia, estos agentes con un beneficio cardiovascular y renal com-
probado parecen ser seguros en este grupo de pacientes de alto riesgo. Los ensayos clí-
nicos que los examinaron no fueron diseñados para analizar una A1C más alta frente a
una más baja; por lo tanto, más allá de los análisis a posteriori de estos ensayos, no te-
nemos evidencia de que sea la disminución de la glucosa con estos agentes lo que con-
fiere el beneficio renal y cardiovascular.
En pacientes seleccionados y, según criterio del médico, se podrían proponer objetivos

de control glucémico más estrictos (A1C <6,5%), siempre y cuando esto se pueda con-
seguir sin hipoglucemia significativa ni otros efectos adversos del tratamiento.
A1C y enfermedad cardiovascular

En pacientes con diabetes tipo 1, el seguimiento a largo plazo de las cohortes del estudio
DCCT que recibieron tratamiento intensivo evidenció una disminución significativa de
aparición de eventos cardiovasculares o muerte por ECV, en comparación con los indivi-
duos previamente aleatorizados al tratamiento convencional. Se ha demostrado que el
beneficio de un control glucémico intensivo en esta cohorte con diabetes tipo 1 persiste
varias décadas y se asocia con una disminución modesta en la mortalidad por cualquier
causa (83).
Con respecto a la diabetes tipo 2, existen datos de que el tratamiento más intensivo de
la glucemia puede disminuir las tasas de ECV a largo plazo en pacientes con diagnóstico
reciente de la enfermedad. Estudios recientes sugieren que los pacientes con diagnóstico
a menor edad presentan una carga mayor de enfermedad cardiaca y años de vida per-
didos. Por ende, para la prevención de las complicaciones tanto microvasculares como
macrovasculares de la diabetes, se recomienda fuertemente superar la inercia terapéutica
y tratar a cada paciente hasta que alcance el objetivo buscado (84).
En el estudio UKPDS, se observó una disminución de un 16% de los episodios cardio-

vasculares, que no alcanzó significación estadística. En el seguimiento de aquellos pa-
cientes tratados en forma intensiva, se vio una reducción de los infartos de miocardio y
de la mortalidad por cualquier causa. Sin embargo, los estudios más recientes mencio-
nados anteriormente (ADVANCE, VADT y ACCORD) fracasaron en demostrar una dismi-
nución significativa en los eventos cardiovasculares con un control intensivo de la
glucemia. En el ACCORD, por su parte, se evidenció un aumento de la mortalidad en la
rama de control metabólico más estricto. Recientemente, el seguimiento a 10 años de
la cohorte del VADT (85) mostró una disminución en el riesgo de eventos cardiovasculares
en el grupo de intervención, sin un beneficio en la mortalidad cardiovascular o general.
50
Los resultados de mortalidad del ACCORD y los análisis de subgrupo del VADT sugieren
que los riesgos potenciales de un control glucémico intensivo pueden superar las ventajas
en algunos pacientes. Aquellos con diabetes prolongada, antecedentes comprobados de
hipoglucemia grave, aterosclerosis avanzada o edad avanzada/fragilidad pueden bene-
ficiarse con objetivos menos intensivos.
La hipoglucemia grave es un marcador potente de riesgo absoluto elevado de episodios

cardiovasculares y de muerte (86). Los profesionales deben estar atentos para prevenir
la hipoglucemia, y no deben procurar alcanzar, en forma exigente, niveles de A1C cer-
canos a lo normal en pacientes para los cuales este objetivo no puede lograrse con una
facilidad y seguridad razonables.
Por lo tanto, en pacientes con diabetes de reciente diagnóstico, el control glucémico in-
tensivo podría tener beneficios en cuanto a las complicaciones macrovasculares, mientras
que, en individuos con enfermedad de larga data, comorbilidades asociadas, tendencia
a la hipoglucemia y complicaciones micro o macrovasculares sería apropiado adoptar ob-
jetivos menos estrictos de control metabólico (como A1C <8%).
Los inhibidores del SGLT2 o los agonistas del receptor del GLP-1 son fármacos con be-
neficios comprobados sobre la ECV para pacientes con ECV establecida o indicadores de
alto riesgo. Estos beneficios no dependen de la disminución de la A1C, por lo que se
puede considerar indicarlos a personas con diabetes tipo 2 y ECV, independientemente
del nivel de A1C actual o del objetivo de A1C. Sobre la base de estas consideraciones,
se pueden considerar 2 estrategias: si el paciente ya recibe tratamiento doble o múltiples
tratamientos reductores de la glucosa y no un inhibidor del SGLT2 o un agonista del re-
ceptor del GLP-1, considerar el cambio a uno de estos agentes con beneficio cardiovas-
cular comprobado. En pacientes con ECV y A1C en el objetivo deseado, comenzar a
administrar inhibidores del SGLT2 o agonistas del receptor del GLP-1 para conseguir un
beneficio cardiovascular.
Establecer y modificar los objetivos de A1C

Se deben considerar numerosos factores cuando se establecen los objetivos glucémicos,
entre estos, la duración de la diabetes, la edad/expectativa de vida, las enfermedades
coexistentes, la presencia de ECV comprobada o complicaciones microvasculares avan-
zadas, la imposibilidad de advertir la hipoglucemia, consideraciones personales de los
pacientes, y los recursos y sistemas de apoyo.
La diabetes es una enfermedad crónica que avanza a lo largo de décadas. Por ello, un
objetivo que podría ser apropiado para un individuo al principio de la enfermedad puede
cambiar con el tiempo. Los pacientes con diagnóstico reciente o aquellos sin cuadros co-
existentes que limiten su expectativa de vida pueden beneficiarse con un control intensivo
que, según se ha comprobado, previene las complicaciones microvasculares. Tanto los
51
estudios DCCT/EDIC como el UKPDS mostraron memoria metabólica, o un efecto de le-

gado, donde un periodo finito de control intensivo generó beneficios que se extendieron
durante décadas después de finalizado ese control. Por ello, un periodo finito de control
intensivo puede inducir beneficios perdurables. Con el tiempo pueden surgir enferme-
dades coexistentes, lo que disminuye la expectativa de vida y el potencial para aprovechar
los beneficios de un control intensivo. Además, con una duración más prolongada de la
enfermedad, el control se vuelve más difícil, y aumentan los riesgos y las cargas del tra-
tamiento. Por ende, con el tiempo, se deben volver a evaluar los objetivos de A1C para
equilibrar los riesgos y beneficios, a medida que cambian los factores del paciente.
En individuos con valores preprandiales de glucosa dentro del objetivo, pero niveles de
A1C por encima de este, una recomendación razonable es controlar la glucemia pos-
prandial 1-2 h después de comenzada la comida; un tratamiento dirigido a disminuir
estos valores a <180 mg/dl puede contribuir a bajar la A1C.
En resumen, en adultos con diabetes, se recomienda mantener una A1C <7%, la gluce-
mia capilar preprandial entre 80 y 130 mg/dl y la glucemia capilar posprandial <180
mg/dl. Los objetivos deben ser personalizados en función de la duración de la enferme-
dad, la edad/expectativa de vida, los cuadros coexistentes, ECV comprobada o compli-
caciones microvasculares avanzadas, la incapacidad para advertir la hipoglucemia y las
consideraciones personales para cada individuo. Para determinados pacientes pueden
ser apropiados objetivos glucémicos más o menos estrictos. El objetivo de glucemia pre-
prandial recomendado es de 80-130 mg/dl según datos recientes que indican que se
pueden mantener objetivos preprandiales menos estrictos sin afectar el control metabó-
lico general medido por A1C. Si se utiliza un indicador ambulatorio del perfil de glu-
cosa/manejo de glucosa para evaluar la glucemia, un objetivo paralelo es un TRB >70%,
con un tiempo por debajo del rango <4%.
Hipoglucemia
La hipoglucemia es una realidad frecuente en la vida de los pacientes con diabetes tipo
1 y tipo 2 sin reserva pancreática; el 10% de sus controles glucémicos son inferiores a
50 mg/dl. Las hipoglucemias graves son responsables del 2-4% de las muertes en indi-
viduos con diabetes tipo 1. Toda hipoglucemia en pacientes con diabetes se produce por
un aumento relativo o absoluto de insulina o de fallas en la contrarregulación.
Cuando el objetivo de tratamiento es lograr niveles cercanos a la normoglucemia, au-

menta también el riesgo de aparición de hipoglucemia. Si bien el problema no puede
eliminarse por completo, se deben realizar todos los esfuerzos posibles para minimizar
la frecuencia de estos episodios.
52
La prevención de la hipoglucemia es un componente crítico del tratamiento de la diabe-

tes. Se requiere de una cuidadosa evaluación de los factores de riesgo y de los factores
causales de hipoglucemia en todo paciente con diabetes, así como también de una ade-
cuada educación en el tratamiento de la enfermedad. La incidencia y el riesgo de hipo-
glucemia se deben revisar y evaluar en cada visita. En pacientes que toman medicación
que puede causar hipoglucemia, se debe investigar, realizar estudios de detección y eva-
luar la posibilidad de que tengan hipoglucemia sin reconocer, considerando que tal vez
no adviertan su presencia.
Recientemente, se publicaron las recomendaciones con respecto a la clasificación de la

hipoglucemia (87). Se considera nivel 1 a una glucemia <70 mg/dl, pero ≥54 mg/dl, su-
ficientemente bajo para administrar tratamiento con carbohidratos de acción rápida y
ajustar la dosis de medicamentos reductores de la glucosa. La hipoglucemia nivel 2 se
define como una glucemia <54 mg/dl; es el umbral en el que comienzan a ocurrir los
síntomas neuroglucopénicos, y requiere medidas inmediatas para resolver el episodio hi-
poglucémico. Por último, la hipoglucemia nivel 3 se define como un episodio grave ca-
racterizado por alteración del funcionamiento mental o físico, que requiere asistencia
por parte de un tercero, sin ningún umbral específico de glucosa.
En el paciente con diabetes tipo 1 y en la tipo 2 con deficiencia grave de insulina, la in-
capacidad para advertir la hipoglucemia (o la insuficiencia autonómica asociada con hi-
poglucemia) puede comprometer profundamente el control estricto de la diabetes y la
calidad de vida. Este síndrome se caracteriza por una liberación deficiente de hormonas
contrarreguladoras y por una disminución de la respuesta autonómica. Si un paciente
no puede advertir la hipoglucémica o tiene uno o más episodios de hipoglucemia nivel
3 se debe volver a evaluar el régimen de tratamiento y considerar aumentar los objetivos
glucémicos. Se debe asesorar a los individuos que no son conscientes de su hipoglucemia
o que han sufrido un episodio de hipoglucemia nivel 2 para que eleven sus objetivos glu-
cémicos durante, al menos, varias semanas, con el fin de revertir parcialmente la incapa-
cidad de advertir la hipoglucemia y disminuir el riesgo de episodios futuros.
En adultos mayores con diabetes tipo 2, los antecedentes de hipoglucemia nivel 3 se

asocian con mayor riesgo de demencia. A su vez, el deterioro cognitivo o la disminución
de la función cognitiva se asociaron significativamente con episodios ulteriores de hipo-
glucemia nivel 3. La hipoglucemia nivel 3 se asoció con mortalidad en distintos estudios.
Se sugiere la evaluación constante de la función cognitiva con una mayor vigilancia de
la hipoglucemia por parte del médico, del paciente y las personas encargadas de su aten-
ción si la función cognitiva es baja o está disminuyendo.
Los niños pequeños con diabetes tipo 1 y las personas mayores son particularmente vul-
nerables debido a su capacidad limitada para reconocer los síntomas de hipoglucemia y
comunicar bien sus necesidades. La educación de los pacientes, las intervenciones sobre
53
la dieta (p. ej., un refrigerio al acostarse para prevenir la hipoglucemia nocturna), el ejer-
cicio físico, el ajuste de la medicación, el control de la glucosa y la vigilancia clínica siste-
mática pueden mejorar la evolución de los pacientes.
El tratamiento de elección para el individuo consciente con glucemia <70 mg/dl es la in-
gestión de glucosa (15-20 g), aunque se puede utilizar cualquier carbohidrato que con-
tenga glucosa. En cambio, la adición de grasa puede retardar primero y después
prolongar la respuesta glucémica aguda. Después de 15 min, si la hipoglucemia persiste,
se debe repetir el tratamiento. En la diabetes 2, las proteínas ingeridas pueden aumentar
la respuesta de la insulina sin elevar las concentraciones de glucosa plasmática. Por lo
tanto, no se deben utilizar fuentes de carbohidratos con alto contenido de proteínas
para tratar o prevenir la hipoglucemia. Cuando la glucosa vuelve a los niveles normales,
se debe aconsejar al paciente que consuma una comida completa o un refrigerio para
prevenir la hipoglucemia recurrente.
Se debe prescribir glucagón a todos los pacientes con riesgo importante de hipoglucemia
nivel 2 o 3 y se debe instruir a las personas que atienden al paciente o a los miembros
de la familia acerca de su administración. Además del polvo de glucagón para inyecciones
tradicional, que debe ser disuelto en líquido para ser administrado, el glucagón intranasal
y la solución de glucagón para la inyección subcutánea han sido aprobados reciente-
mente por la FDA.
Las nuevas tecnologías basadas en el CCG y la bomba asistida por CCG pueden ser útiles
para prevenir la hipoglucemia (88,89). Se han realizado estudios controlados aleatoriza-
dos en niños y adultos con diabetes tipo 1 utilizando el CCG en tiempo real. La mayoría
de los estudios que abordan la hipoglucemia demostraron una disminución significativa
en el tiempo que la glucemia estaba entre 54 mg/dl y 70 mg/dl. Hasta la fecha, ningún
estudio ha comunicado una disminución en la hipoglucemia nivel 3. En un solo estudio
que utilizó el CCG de lectura intermitente, los adultos con diabetes tipo 1, A1C cercana
al objetivo y alteración de la capacidad para advertir la hipoglucemia no mostraron nin-
gún cambio en la A1C, pero se observó una disminución en el nivel de hipoglucemia
nivel 2. En general, el CCG en tiempo real parece ser una herramienta útil para disminuir
el tiempo que las personas con incapacidad para advertir la hipoglucemia pasan en el
rango hipoglucémico.
54
7
La tecnología en la diabetes
La tecnología en la diabetes es la expresión utilizada para describir a los equipos

informáticos, a los dispositivos y a los programas empleados por las personas con
diabetes para controlar sus niveles de glucosa, evitar las complicaciones y reducir la carga
de la enfermedad, y mejorar la calidad de vida. La tecnología en la diabetes comprende
a las formas de administración de insulina, al control de la glucemia mediante un medidor
o dispositivo de control continuo, a los dispositivos híbridos que controlan la glucosa y
administran insulina a la vez, como también a los programas informáticos que actúan
como un dispositivo médico y proporcionan apoyo para el autocontrol de la enfermedad.
El uso de la tecnología se debe personalizar en función de las necesidades, los deseos y
el nivel de capacidad del paciente, y la disponibilidad de dispositivos. Los sitios web sin
fines de lucro pueden ofrecer asesoramiento a profesionales y pacientes para determinar
cuáles de las diversas opciones son apropiadas.
Automonitorización de la glucemia
La AMG es uno de los avances técnicos más importantes en el manejo de la diabetes de
las últimas décadas, que permite tener conocimiento de las excursiones diarias de la glu-
cemia obtenidas en un entorno natural. Permite evaluar la respuesta individual al trata-
miento y determinar si se están alcanzando los objetivos de control. La información
obtenida a través de la AMG en distintos puntos del día es útil para evitar las hipogluce-
mias o realizar ajustes del tratamiento en momentos de hiperglucemia. La frecuencia y
el momento de la AMG deben estar sujetos a las necesidades y los objetivos específicos
del paciente.
Dado que la precisión de la AMG depende del instrumento y del paciente, se debe veri-
ficar que los pacientes reciban instrucción constante y una evaluación regular de la téc-
nica, los resultados y su capacidad para utilizar los datos (incluida la carga y la capacidad
para compartirlos, si corresponde) con el fin de ajustar el tratamiento. El uso óptimo de
la monitorización requiere que tanto el paciente como el profesional revisen e interpreten
los datos en forma adecuada, de modo de asegurar que se utilice de una manera eficaz
y oportuna. Ciertas características del medidor, como el uso de dispositivos de punción
digital que son menos dolorosos y la capacidad de volver a aplicar sangre en una tira
con una muestra inicial insuficiente, también pueden ser beneficiosas para los pacientes
55
y pueden facilitar su uso. Se les debe enseñar a los pacientes a utilizar la información
que proporciona la monitorización para ajustar la ingestión de alimentos, el ejercicio
físico o el tratamiento farmacológico, con el fin de alcanzar las metas específicas. En pa-
cientes con diabetes tipo 1, existe también una correlación entre la frecuencia de la AMG
y los niveles de A1C.
En pacientes que reciben múltiples dosis de insulina o utilizan bomba de insulina, la AMG
permite controlar y evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia asintomáticas. En esta po-
blación, se recomienda realizar AMG antes de las comidas y los refrigerios, en ocasiones,
después de comer, al acostarse, antes de realizar ejercicio, cuando se sospecha glucosa
baja en sangre, después de tratar la hipoglucemia hasta que se encuentran normoglu-
cémicos, y antes de tareas exigentes, como conducir.
No existen datos suficientes respecto de cuándo indicar AMG ni de la frecuencia con

que se debe realizar en pacientes que no siguen esquemas intensivos de insulina, como
aquellos con diabetes tipo 2 tratados con insulina basal con agentes orales o sin ellos.
Algunos estudios han demostrado reducciones de la A1C con ciertos regímenes de AMG,
por ejemplo, en aquellos pacientes tratados con insulina basal y que ajustan la dosis con
el fin de alcanzar una glucemia en ayunas dentro de un rango específico. Puede ser útil
entonces cuando se lo indica como parte de un programa de educación y apoyo para el
autocontrol combinado con un plan de ajuste del tratamiento.
En personas con diabetes tipo 2 que no reciben insulina, un control sistemático de la

glucosa puede tener poco beneficio clínico adicional. Para algunos individuos, puede
proporcionar información acerca del efecto de la dieta, la actividad física y el manejo de
la medicación sobre los niveles de glucosa, y puede ser también útil para evaluar la hi-
poglucemia. Sin embargo, varios ensayos aleatorizados han cuestionado la utilidad clínica
y la relación coste-eficacia de la AMG de rutina en pacientes que no reciben tratamiento
con insulina. Una consideración clave es que la AMG sola no disminuye el nivel de glucosa
en sangre. Para ser útil, la información debe estar integrada en planes clínicos y de au-
tocontrol de la diabetes.
En cuanto a la precisión de los medidores de glucosa, los profesionales de atención mé-

dica deben conocer la medicación y otros factores que pueden interferir con esta preci-
sión, y elegir los dispositivos apropiados para sus pacientes sobre la base de estos
factores. Hay algunos factores fisiológicos y farmacológicos que interfieren con las lec-
turas de glucosa. La mayoría solo interfiere con los sistemas de glucosa oxidasa. Ejemplo
de ello son la presión de oxígeno, la temperatura, el ácido úrico, la galactosa, la xilosa,
el paracetamol, la L-dopa y el ácido ascórbico (90). Los profesionales deben conocer las
diferencias de precisión entre los medidores de glucosa. Solo se deben utilizar dispositivos
aprobados por la FDA con tiras que no estén vencidas, compradas en una farmacia o en
un distribuidor autorizado.
56
Dispositivos de control continuo de la glucosa

El CCG mide la glucosa intersticial (que se correlaciona bien con la glucosa plasmática).
Existen dos tipos básicos de dispositivos de CCG: los que pertenecen al usuario, sin cegar,
destinados a un uso frecuente/continuo (CCG en tiempo real y con escaneo intermitente),
y aquellos que pertenecen a una clínica y se aplican allí, que brindan datos ciegos o sin
cegar durante un lapso determinado (CCG profesional). Dentro de los dispositivos que
pertenecen al usuario, los aparatos de CCG en tiempo real miden los niveles de glucosa
continuamente y proporcionan alarmas y alertas automáticas en niveles específicos de
glucosa o para modificar estos niveles. El dispositivo de lectura intermitente mide los ni-
veles de glucosa continuamente, pero solo los muestran cuando se los revisa con un lec-
tor o con un teléfono inteligente que expone los niveles de glucosa. En la actualidad, no
proporciona alarmas o alertas. Los dispositivos de CCG profesionales se colocan en una
clínica y se usan por un periodo discreto de tiempo (7-14 días). Los datos pueden ser vis-
tos o estar ciegos para la persona que lo usa, y se analizan para evaluar patrones y ten-
dencias de la glucemia. Los dispositivos no pertenecen al paciente, sino a la clínica que
los provee.
Cuando se utilizan correctamente, los monitores de CCG en tiempo real o los de escaneo
intermitente son un instrumento útil para disminuir o mantener los niveles de A1C o re-
ducir la hipoglucemia en adultos y niños con diabetes que están en tratamiento con in-
sulina (múltiples inyecciones, infusión continua u otros), y pueden reemplazar a la AMG.
Para lograr un beneficio máximo, los dispositivos de CCG en tiempo real se deben utilizar
en forma diaria o casi diaria. En el caso de los dispositivos con escaneos intermitentes,
los escaneos deben ser frecuentes, como mínimo, cada 8 horas.
El acceso a los dispositivos de CCG se debe considerar desde el momento del diagnóstico
de diabetes que requiere tratamiento con insulina (91). Esto permite controlar estrecha-
mente los niveles de glucosa con ajustes de la dosis de insulina y modificaciones de los
hábitos de vida, y elimina la carga de un control frecuente con AMG. La interrupción del
acceso al CCG se asocia con un empeoramiento de los resultados; por lo tanto, es im-
portante que los individuos que utilizan un CCG puedan acceder constantemente a los
dispositivos.
Cuando se indica un CCG, se requiere buena educación sobre la diabetes, capacitación

y apoyo para que la implementación sea óptima y su utilización, constante. Los pacientes
deben tener la capacidad de realizar AMG para calibrar el monitor y verificar las lecturas
si estas son discordantes con los síntomas. El CCG es esencial para crear el perfil de glu-
cosa ambulatoria y proporcionar datos sobre el TRB, el porcentaje de tiempo transcurrido
por encima y por debajo del rango, y la variabilidad (81,92).
57
CCG en tiempo real en niños y adultos

Existen datos que respaldan el uso del CCG en adultos y niños, tanto en aquellos que
reciben múltiples inyecciones de insulina como en aquellos tratados con bomba. Esto es
válido en estudios de personas con diabetes tipo 1 y con diabetes tipo 2, aunque los
datos en estos últimos pertenecen fundamentalmente a adultos.
En general, se mostró disminución de la A1C en los estudios donde la A1C basal era más
alta. En estudios de adultos donde la reducción en los episodios de hipoglucemia fue el
criterio primario de valoración, se observaron disminuciones significativas en individuos
con diabetes tipo 1 (93,94). A su vez, estos dispositivos pueden ser particularmente útiles
en pacientes tratados con insulina que no advierten su hipoglucemia o tienen episodios
frecuentes, aunque los estudios no cuentan con la potencia suficiente como para mostrar
reducciones uniformes en la hipoglucemia grave (nivel 3). Los datos de estudios obser-
vacionales muestran que el CCG en tiempo real puede ser usado por pacientes <8 años
y que su uso permite conocer los patrones glucémicos. Los beneficios del CCG se asocian
con la adherencia al uso constante del dispositivo.
Los estudios en personas con diabetes tipo 2 son más heterogéneos, pero también se
observó que el CCG en tiempo real resultó útil para disminuir los niveles de A1C. Estudios
en individuos con diabetes tipo 2 tratados con agentes orales, con insulina o sin ella, no
muestran reducciones en las tasas de hipoglucemia.
CCG de escaneo intermitente

Múltiples estudios observacionales han mostrado un beneficio en términos de disminu-
ción de la A1C, reducciones en la hipoglucemia o mejoras en la calidad de vida, tanto
en niños como en adultos. En algunos estudios, el monitor de escaneo intermitente se
asoció con mayor satisfacción con el tratamiento, mejor calidad de vida y mayor tiempo
en el rango deseado (95,96). Constituye también una alternativa más accesible que los
sistemas en tiempo real. En muchos casos, se prefiere el CCG de escaneo intermitente
antes que la AMG. También puede mejorar la adherencia a la monitorización en pacientes
con un control extremadamente deficiente.
CCG en tiempo real durante el embarazo

Un estudio demostró disminuciones en los niveles de A1C en embarazadas con diabetes
tipo 1 que utilizaban CCG además de la atención habitual, incluida la optimización de
los objetivos de glucosa preprandiales y posprandiales. Una media de glucosa más baja,
una menor desviación estándar y un mayor porcentaje de TRB se asociaron con menor
riesgo de neonatos grandes para la edad gestacional y otros parámetros neonatales ad-
versos (97). Cuando se utiliza sumado al autocontrol de la glucosa preprandial y pos-
prandial, el CCG puede ayudar a alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y en el
embarazo.
58
CCG profesional
Los dispositivos de CCG profesionales, que proporcionan datos retrospectivos para el
análisis, ya sea cegados o sin cegar, se pueden utilizar para identificar patrones de hipo-
glucemia e hiperglucemia. Pueden ser particularmente útiles para evaluar periodos de
hipoglucemia en pacientes tratados con fármacos que pueden causar hipoglucemia, con
el fin de ajustar las dosis. El uso del CCG profesional siempre debe estar acompañado
con análisis e interpretación para el paciente, junto con educación según necesidad para
ajustar la medicación y cambiar hábitos de vida.
Efectos secundarios de los dispositivos de CCG

Se ha comunicado dermatitis por contacto con todos los dispositivos que se adhieren a
la piel. En algunos casos, esto se ha vinculado a la presencia de acrilato de isobornilo, un
sensibilizador de la piel que puede causar una reacción alérgica adicional diseminada.
Las reacciones cutáneas, ya sea por irritación o por alergia, se deben evaluar y abordar
para contribuir a un uso exitoso de los dispositivos. Identificar y eliminar los alergenos
de las cintas adhesivas es importante para garantizar la comodidad en el uso de los dis-
positivos y mejorar la adherencia del paciente. En algunos casos, el uso de un sensor im-
plantado permite evitar las reacciones cutáneas en pacientes sensibles a la cinta adhesiva.
Administración de insulina
Jeringas y plumas de insulina
Tanto las jeringas como las plumas son eficaces y seguras para la aplicación de insulina.
Cuando se elige entre una jeringa y una pluma, se deben tener en cuenta las preferencias
del paciente, el coste, el tipo de insulina, el esquema de dosificación y las capacidades
de autocontrol. En los pacientes con problemas de destreza o disminución de la visión,
se puede considerar el uso de plumas o elementos auxiliares para la inyección de insulina,
de modo de facilitar la administración de dosis precisas.
Los pacientes tratados con insulina deben realizarse un examen de los sitios de inyección/
infusión de insulina de forma sistemática, al menos, una vez por año y si existen proble-
mas clínicos relacionados con la administración de insulina. Las plumas inteligentes pue-
den ser útiles en algunos pacientes para contribuir con recomendaciones de dosificación.
Se pueden programar para calcular la dosis y proporcionar informes de datos que se pue-
den descargar. Se han elaborado calculadoras de bolos para asistir en las decisiones sobre
las dosis. Estas se encuentran sujetas a la aprobación de la FDA para garantizar la segu-
ridad. Se debe permitir a los pacientes competentes que utilizan dispositivos para la dia-
betes que los empleen en un contexto hospitalario, donde cuenten con la supervisión
adecuada.
59
Bombas de insulina
La mayoría de los adultos, niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir trata-
miento intensivo con insulina, ya sea con múltiples inyecciones diarias o con una bomba
de insulina. Una revisión sistemática y un metanálisis recientes concluyeron que el trata-
miento con bomba tiene ventajas moderadas para disminuir la A1C (-0,30%) y para re-
ducir las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos (98). Por lo tanto, se lo puede
considerar como una opción para todos los adultos, niños y adolescentes con diabetes
tipo 1 que son capaces de manejar sin riesgos el dispositivo. No existe un consenso para
decidir cuál es la mejor forma de administración de insulina para un determinado pa-
ciente. Por ello, a menudo, la elección entre múltiples inyecciones o bomba de insulina
se basa en las características individuales del paciente y con cuál de ellas tiene más pro-
babilidades de beneficiarse.
El tratamiento con bomba se puede iniciar con éxito en el momento del diagnóstico. Los
aspectos prácticos del inicio del tratamiento con bomba son: evaluación de la disposición
del paciente y la familia, selección del tipo de bomba y de su configuración inicial, edu-
cación del paciente/la familia sobre las posibles complicaciones de la bomba (p. ej., ce-
toacidosis diabética con falla en la configuración de la infusión). Las complicaciones de
la bomba incluyen: problemas en la configuración de la infusión (desplazamiento, oclu-
sión), lo que genera el riesgo de cetosis y cetoacidosis; lipohipertrofia o, con menos fre-
cuencia, lipoatrofia (99).
La bomba de insulina se puede utilizar con eficacia y sin riesgos en jóvenes con diabetes
tipo 1. Los ensayos controlados que compararon infusión de insulina subcutánea conti-
nua y múltiples inyecciones con análogos de la insulina muestran una mejoría del control
glucémico, menor riesgo de hipoglucemia y cetoacidosis, mejor calidad de vida y reduc-
ción de complicaciones a largo plazo en los tratados con bomba de insulina. Sobre la
base de una decisión compartida entre el paciente y el profesional, se pueden considerar
las bombas de insulina para todos los pacientes pediátricos. En particular, el tratamiento
con bomba puede ser el modo preferido de suministro de insulina para niños <7 años
(100).
El tratamiento con bomba de insulina puede ser favorable para ciertos pacientes con de-
ficiencia de insulina, por ejemplo, aquellos con diabetes tipo 2 de larga duración, los que
se han sometido a una pancreatectomía o los individuos con fibrosis quística. Para los
individuos mayores con diabetes tipo 1, el tratamiento constante con bomba de insulina
resulta beneficioso y se debe permitir el acceso a él o continuar con él.
El tratamiento con bomba de insulina se puede considerar como una opción para todos
los adultos, niños y adolescentes con diabetes tipo 2 u otras formas de diabetes que re-
ciben múltiples inyecciones diarias de insulina y que son capaces de manejar sin riesgos
el dispositivo. El uso de bombas de insulina en pacientes que requieren insulina con
60
cualquier tipo de diabetes puede mejorar la satisfacción del paciente y simplificar la te-
rapéutica.
Combinación de bomba de insulina y sistemas de sensor

Las bombas mejoradas con sensor suspenden la insulina al detectar glucosa baja o que
puede bajar en los siguientes 30 minutos. Para adultos y niños con diabetes tipo 1, se
puede considerar el tratamiento con estos dispositivos para prevenir/mitigar los episodios
de hipoglucemia, especialmente nocturna.
Los sistemas automáticos aumentan y disminuyen la administración de la insulina en fun-

ción del nivel de glucosa que indica un sensor, para comenzar a aproximarse a la admi-
nistración fisiológica de insulina. Estos sistemas están formados por tres componentes:
una bomba de insulina, un sensor continuo de glucosa y un algoritmo que determina la
administración de insulina. Con estos sistemas, la administración de insulina no solo se
puede suspender, sino también aumentar o disminuir según los valores del sensor de
glucosa. Los sistemas de circuito cerrado de primera generación adoptan un enfoque
denominado híbrido, que requiere que los usuarios utilicen un bolo para las comidas y
los refrigerios. Se han realizado múltiples estudios que utilizaron una variedad de sistemas
con diversos algoritmos, bombas y sensores en adultos y niños. Los datos sugieren que
estos sistemas pueden reducir los niveles de A1C y mejorar el TRB (101). Esto puede dis-
minuir el riesgo de hipoglucemia relacionada con el ejercicio y tener beneficios psicoso-
ciales. Se pueden considerar los sistemas de administración automáticos en niños y
adultos con diabetes tipo 1 para mejorar el control glucémico.
Tecnología digital para la salud

Cada vez más, las personas buscan consejos, asesoramiento, conexión y atención médica
en Internet. La FDA aprueba y controla tecnologías clínicamente convalidadas, digitales,
en general en línea, destinadas a tratar un cuadro médico o psicológico; esto se conoce
como terapéutica digital o “digipéutica” (102). Hay muchos programas en línea que
ofrecen asesoramiento sobre los hábitos de vida para contribuir a la pérdida de peso y
aumentar la actividad física. Otros contribuyen a mejorar la evolución de la diabetes con-
trolando los datos clínicos del paciente en forma remota (p. ej., monitorizando, en forma
inalámbrica, los niveles de glucosa, el peso o la presión arterial) y ofreciendo comentarios
e instrucción. Existen métodos por mensaje de texto que reúnen diversos tipos de pro-
gramas terapéuticos y de intervención sobre los hábitos de vida, los que varían en térmi-
nos de su eficacia. Para muchas de estas intervenciones, existen datos limitados y falta
un seguimiento a largo plazo. Pero para ciertos pacientes, los sistemas que combinan
tecnología y asesoramiento en línea pueden ser beneficiosos para tratar la prediabetes y
la diabetes.
61
Atención hospitalaria
Los pacientes que utilizan dispositivos para la diabetes deben ser autorizados a emplearlos
en un contexto hospitalario, donde esté disponible una supervisión adecuada.
Con el advenimiento de la pandemia de coronavirus, se permitió el uso de CCG en pa-

cientes internados. Este abordaje se ha empleado para reducir el uso de equipo de pro-
tección personal y monitorizar, en forma más cercana, a los pacientes. Se están llevando
a cabo estudios para evaluar la efectividad de este enfoque, que puede conducir, en úl-
tima instancia, al uso rutinario del CCG en pacientes hospitalizados (103).
62
8
Manejo de la obesidad para el tratamiento
de la diabetes tipo 2
Existe fuerte evidencia que demostró que el tratamiento de la obesidad previene la

progresión de prediabetes a diabetes tipo 2, y que, en individuos con diabetes, el
descenso de peso moderado y sostenido mejora el control glucémico y disminuye la
necesidad de medicaciones reductoras de la glucosa. Es más probable que las mejorías
de la glucemia inducidas por el descenso de peso ocurran temprano en el transcurso de
la evolución natural de la diabetes tipo 2, cuando la resistencia a la insulina asociada con
obesidad ha causado disfunción reversible de las células �, pero la capacidad de secreción
de insulina está relativamente preservada. Varios estudios han demostrado que, en
pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, una restricción calórica más extrema con dietas
muy bajas en calorías permite disminuir sustancialmente la A1C y la glucosa en ayunas,
y promueve una remisión sostenida de la diabetes durante, al menos, 2 años.
Evaluación del paciente

Se recomienda utilizar un lenguaje inclusivo, sin prejuicios, y una estrategia de escucha
activa que tenga en cuenta las preferencias y creencias del paciente, a fin de optimizar
la relación con los profesionales de la salud. Es aconsejable utilizar un lenguaje que in-
cluya primero a la persona (p. ej., persona con obesidad en vez de persona obesa) para
evitar definir a los pacientes por su condición (104).
Se debe calcular el IMC anualmente, o, si corresponde, con más frecuencia (105), así
como también evaluar la trayectoria para definir opciones terapéuticas. Algunas situa-
ciones clínicas, como la presencia de insuficiencia cardiaca coexistente o de cambios de
peso inexplicables, pueden justificar mediciones y evaluaciones del peso más frecuentes.
Si el deterioro de la salud se asocia con aumentos o pérdidas de peso significativos, se
debe considerar la evaluación intrahospitalaria del paciente, centrada específicamente
en la asociación entre el uso de medicación, el consumo de comida y el estado glucémico.
Si el paciente se niega a pesarse o cuestiona el procedimiento, el profesional debe con-

siderar posibles experiencias estigmatizantes previas, consultarle sus inquietudes, y ex-
plicarle la importancia de controlar el peso como parte del proceso de evaluación médica
que contribuye a tomar decisiones informadas. Se deben tomar recaudos para garantizar
63
la privacidad del paciente en el momento de pesarlo, sobre todo si refiere o muestra un

alto nivel de angustia o insatisfacción relacionada con el peso. Las balanzas deben estar
ubicadas en una zona o una sala privadas. El peso se debe medir y comunicar sin emitir
juicios de valor. Se debe tener cuidado de considerar el peso (y los cambios en el peso) y
el IMC de un paciente como información sensible relacionada con la salud.
Se debe evaluar la disposición para adelgazar, determinar los objetivos de descenso de

peso y las estrategias de intervención; estas incluyen: dieta, actividad física, tratamiento
de la conducta, tratamiento farmacológico y cirugía metabólica. La dieta, la actividad fí-
sica y el tratamiento de la conducta están indicados en todas las categorías de IMC. La
farmacoterapia puede estar indicada para pacientes seleccionados y motivados a partir
de un IMC de 27 kg/m2, mientras que la cirugía metabólica se debe considerar a partir
de un IMC de 30 kg/m2.
Dieta, actividad física y terapia cognitiva

Se deben prescribir dieta, actividad física y terapia cognitiva diseñados para conseguir
un descenso de peso de, al menos, 5%. Los beneficios son progresivos; se pueden esta-
blecer objetivos más estrictos (>5%, >7%, >15%, etc.) si esto es necesario para conse-
guir un peso saludable y si se los puede alcanzar en forma factible y segura. Las dietas
deben ser personalizadas.
El estudio Look AHEAD evaluó los efectos de una intervención intensiva sobre los hábitos
de vida sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular en individuos con sobrepeso u
obesidad y diabetes tipo 2. Si bien no hubo diferencias significativas en relación con el
objetivo primario entre el grupo de intervención y el grupo de cuidado habitual, sí se
pudo demostrar la factibilidad de conseguir y mantener un adelgazamiento a largo plazo.
En el grupo de intervención intensiva sobre los hábitos de vida, la media de descenso de
peso promedio fue de 4,7% a los 8 años. Aproximadamente el 50% de los participantes
de este grupo bajaron ≥5% del peso inicial y el 27% descendieron ≥10% a los 8 años.
También requirieron menos medicaciones para reducir la glucosa, la presión arterial y los
lípidos que los asignados a la atención habitual (106). Otros beneficios incluyeron mejoras
en la movilidad, la función física y sexual, y la calidad de vida relacionada con la salud.
El descenso de peso se puede lograr con programas para modificar los hábitos de vida
que consiguen un déficit de energía de 500-750 kcal/día o que proporcionan 1200-1500
kcal/día para mujeres y 1500-1800 kcal/día para varones. Las dietas que ofrecen la misma
restricción calórica, pero difieren en su contenido de proteínas, carbohidratos y grasas
son igualmente eficaces para conseguir un descenso de peso. Cualquier cambio de con-
ducta que crea un déficit calórico, independientemente de la composición de macronu-
trientes, genera pérdida de peso. La elección de la dieta se debe basar en el estado de
salud y las preferencias del paciente, incluida una determinación de la disponibilidad de
64
alimentos y de otras circunstancias culturales que pueden afectar los patrones dietéti-
cos.
Las intervenciones intensivas sobre los hábitos de vida deben incluir ≥16 sesiones en 6
meses y deben estar a cargo de profesionales capacitados en sesiones individuales o gru-
pales. Se deben evaluar frecuentemente el nivel de motivación individual, las circunstan-
cias de vida y la disposición para realizar los cambios dirigidos a conseguir una pérdida
de peso, junto con el estado de salud. Para pacientes que alcanzan los objetivos de adel-
gazamiento a corto plazo, se deben prescribir programas más amplios para mantener el
peso (≥1 año), que incluyan un contacto, al menos, mensual alentando el control cons-
tante del peso, la dieta reducida en calorías, altos niveles de actividad física y otras estra-
tegias de autocontrol (seguimiento del consumo de alimentos, contar los pasos, etc.).
Se puede prescribir una intervención a corto plazo (3 meses) con dietas estructuradas,
con muy bajo contenido de calorías, a pacientes cuidadosamente seleccionados (como
aquellos que requieren perder peso antes de una cirugía y aquellos que necesitan mayor
pérdida de peso y mejoras glucémicas) por profesionales capacitados en centros médicos
y con un control riguroso. Cuando se las integra con apoyo y asesoramiento sobre la
conducta, las dietas estructuradas muy bajas en calorías, típicamente 800-1000 kcal/día
utilizando alimentos con alto contenido de proteínas y productos de reemplazo de ali-
mentos, pueden aumentar el ritmo o la magnitud de la pérdida de peso inicial y de las
mejoras glucémicas en comparación con las intervenciones convencionales sobre la con-
ducta. Cuando se interrumpen las intervenciones de alta intensidad, la recuperación del
peso es mayor, por lo que se debe proporcionar un programa amplio de mantenimiento
a largo plazo.
Las disparidades que generan obstáculos en la salud basadas en la raza o etnia, el estatus
socioeconómico, el sexo, la discapacidad u otros factores pueden aumentar los riesgos
de diabetes y sus complicaciones. Se deben evaluar los factores sistémicos, estructurales
y socioeconómicos que impactan en la elección de los alimentos, en el acceso a alimentos
saludables y en otros patrones de comportamiento, como la disponibilidad de lugares
seguros al aire libre para realizar actividad física, el acceso al cuidado de la salud y el con-
texto social (4).
Farmacoterapia
Cuando se eligen medicaciones para reducir la glucemia, se deben escoger fármacos que
promuevan el descenso de peso o que sean neutrales para el peso, como la metformina,
los inhibidores de la �-glucosidasa, los análogos del GLP-1, los miméticos de la amilina,
los inhibidores del SGLT2 y los inhibidores de la DPP-4. Se debe tratar de evitar los fár-
macos asociados a incremento de peso, como los secretagogos de la insulina, las tiazo-
lidinedionas y la insulina. Siempre que sea posible, se debe tratar de reducir al mínimo o
65
brindar alternativas a las medicaciones que favorecen el aumento de peso, como los an-
tipsicóticos atípicos, los antidepresivos, los glucocorticoides, las progesteronas inyecta-
bles, los anticonvulsivos, por ejemplo, la gabapentina, y diversos antihistamínicos y
anticolinérgicos (107).
Se han aprobado distintos fármacos para adelgazar, tanto a corto como a largo plazo,
para ser usados como coadyuvantes de la dieta, el ejercicio y la terapia conductual. Están
indicados en pacientes con IMC ≥27 kg/m2 y uno o más cuadros asociados relacionados
con la obesidad, como diabetes tipo 2, hipertensión y dislipidemia, y para individuos con
IMC ≥30 kg/m2 (108). Estos incluyen: la fentermina, el orlistat, la combinación de fen-
termina con topiramato, la combinación de naltrexona con bupropión, y la liraglutida.
La lorcaserina no es más un fármaco aprobado para el tratamiento de la obesidad.
La fentermina está indicada como tratamiento a corto plazo (≤12 semanas). Los funda-
mentos para administrar medicación para adelgazar son ayudar a los pacientes a cumplir,
de manera más uniforme, con las dietas bajas en calorías y reforzar los cambios en los
hábitos de vida. Los posibles beneficios se deben sopesar con respecto a los riesgos po-
tenciales de la medicación. Si la respuesta de un paciente a estos fármacos se considera
insuficiente (descenso de peso <5%) después de 3 meses, o si existe algún problema de
seguridad o de tolerancia en cualquier momento, la medicación se debe suspender y se
debe considerar la administración de fármacos o métodos terapéuticos alternativos. Estas
medicaciones están contraindicadas para mujeres embarazadas o que tratan activamente
de concebir un hijo.
Al comenzar con medicación para perder peso, se debe evaluar la eficacia y la seguridad,
al menos, 1 vez por mes, durante los primeros 3 meses y, al menos, cada 3 meses, a
partir de entonces. Los ensayos clínicos publicados muestran, de manera uniforme, que
las personas que responden en forma temprana tienen una mejor evolución a largo plazo
(54-56). A menos que las circunstancias clínicas (como una mala tolerancia) u otras cues-
tiones (como gastos o preferencias del paciente) sugieran lo contrario, las personas que
consiguen una pérdida de peso temprana suficiente al iniciar una medicación crónica
para adelgazar (típicamente definida como una pérdida de peso <5% después de 3
meses de uso) deben continuar con la medicación.
Dispositivos médicos para adelgazar

Varios dispositivos médicos endoscópicos mínimamente invasivos han sido aprobados re-
cientemente por la FDA para la pérdida de peso a corto plazo. Estas terapias requieren
un endoscopio flexible para su colocación o remoción. Se pueden dividir en dos catego-
rías: las terapias gástricas y las terapias del intestino delgado. Las terapias gástricas se
colocan en el estómago; resultan en una pérdida de peso, pero no tienen efectos meta-
bólicos independientes del descenso de peso. Las terapias del intestino delgado poseen
66
efectos relacionados con la pérdida de peso y efectos metabólicos independientes a esta,

inclusive el control de la glucemia. Actualmente, las únicas terapias aprobadas por la
FDA son las gástricas; estas incluyen los balones intragástricos, las terapias de aspiración
y los dispositivos de sutura. Se han desarrollado distintas terapias a nivel del intestino
delgado, pero por el momento, se encuentran en fase experimental. Considerando los
altos costes, la cobertura muy limitada por parte de los seguros de salud y la escasez de
datos en personas con diabetes, no están recomendadas por el momento para el trata-
miento de la obesidad en personas con diabetes tipo 2.
Cirugía metabólica
Diferentes cirugías gastrointestinales diseñadas originalmente para tratar a pacientes con
obesidad mórbida se asociaron también con dramáticas mejorías en el control metabólico
de la diabetes o con la prevención de la progresión de la ITG en individuos con obesidad
severa. Según el tipo de procedimiento quirúrgico, se puede alcanzar la remisión de la
enfermedad en un alto porcentaje de pacientes. En estos contextos, dicho procedimiento
se denomina cirugía metabólica.
En los últimos años, se ha acumulado una gran cantidad de evidencia, inclusive datos de
ensayos clínicos de asignación aleatorizada, que demuestran que la cirugía metabólica
permite conseguir un mejor control de la glucemia y disminución de los factores de riesgo
cardiovascular en pacientes con obesidad y diabetes tipo 2, en comparación con diversas
intervenciones médicas o sobre los hábitos de vida (109). En estudios observacionales
sin asignación aleatorizada, se demostró también una mejoría en las complicaciones mi-
crovasculares y macrovasculares de la diabetes, en la ECV y en el riesgo de cáncer. Los
estudios de cohorte que procuran emparejar a los participantes con cirugía y sin ella su-
gieren que el procedimiento puede disminuir las tasas de mortalidad a largo plazo (110).
Sobre la base de estos datos, actualmente, se considera que se debe recomendar la ci-
rugía metabólica como una alternativa para tratar la diabetes tipo 2 en pacientes con
IMC ≥40 kg/m2 (IMC ≥37,5 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) y en adultos
con IMC 35,0-39,9 kg/m2 (32,5-37,4 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que
no consiguen una pérdida de peso perdurable y mejorías en las enfermedades coexis-
tentes (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. A su vez, se debe consi-
derar la cirugía metabólica como tratamiento para adultos con diabetes tipo 2 e IMC
30,0-34,9 kg/m2 (27,5-32,4 kg/m2 en estadounidenses de origen asiático) que no consi-
guen una pérdida de peso perdurable y una mejoría en las enfermedades coexistentes
(incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos razonables (109,111).
Las tasas de remisión sostenida de la diabetes a 5 años oscilan entre el 30% y el 63%
(109). Los datos disponibles sugieren un deterioro de la remisión de la enfermedad a lo
67
largo del tiempo: el 35-50% o más de los pacientes presentan recurrencias luego de
haber alcanzado la remisión. Las tasas de remisión tienden a ser más altas con procedi-
mientos que abarcan porciones del intestino delgado, y menores con procedimientos
que solo limitan el estómago; por ejemplo, la mediana del periodo libre de la enfermedad
después de un bypass gástrico en Y de Roux es de 8.3 años. Sin embargo, con recurrencia
de la diabetes o sin ella, la mayoría de los pacientes sometidos a cirugía mantienen una
mejoría sustancial del control glucémico desde el nivel basal durante, al menos, entre 5
y 15 años (109,112-113). La edad más joven, una menor duración de la diabetes (p. ej.,
<8 años), el tratamiento sin insulina, el mantenimiento de la pérdida de peso y el mejor
control de la glucemia se asocian, de manera uniforme, con tasas más elevadas de remi-
sión de la enfermedad o con menor riesgo de recidiva. La cirugía metabólica puede me-
jorar los perfiles metabólicos en pacientes con diabetes tipo 1 y obesidad mórbida, pero
se necesitan mayores estudios para evaluar definitivamente la función de este procedi-
miento en estos pacientes.
Si bien la seguridad de la cirugía metabólica ha mejorado significativamente en los últi-

mos años, estos procedimientos se deben llevar a cabo en centros importantes con equi-
pos multidisciplinarios y experiencia en el tema. La capacidad del cirujano es un factor
importante para determinar la mortalidad, las complicaciones, la posibilidad de recirugía
o de hospitalizaciones (114).
Los problemas a largo plazo asociados a la cirugía metabólica son: síndrome de vaciado
gástrico rápido (náuseas, cólicos, diarrea), deficiencias de vitaminas y minerales, anemia,
osteoporosis y, en raras ocasiones, hipoglucemia grave por hipersecreción de insulina.
Las deficiencias nutricionales y de micronutrientes a largo plazo, y las complicaciones re-
lacionadas con ellas, se observan con una frecuencia variable que depende del tipo de
procedimiento y requiere suplementos de vitaminas/nutritivos de por vida (115). La hi-
poglucemia posprandial es más probable con el bypass gástrico en Y de Roux. Se debe
suministrar apoyo para los hábitos de vida a largo plazo, y efectuar controles sistemáticos
de los micronutrientes y el estado nutricional a los pacientes después de la cirugía. Los
pacientes sometidos a cirugía metabólica pueden correr un mayor riesgo de abuso de
sustancias, entre ellas, drogas, alcohol y tabaquismo. Otros riesgos posibles que han sido
descritos son agravamiento o nueva aparición de depresión, ansiedad o de ambas, e
ideas suicidas.
Las personas candidatas para una cirugía metabólica deben ser sometidas a una evalua-
ción exhaustiva de salud mental. Se debe postergar la cirugía en pacientes con antece-
dentes de alcoholismo o abuso de sustancias, depresión significativa, ideas suicidas u
otros cuadros mentales hasta que se hayan abordado completamente estos problemas.
Los individuos con psicopatología preoperatoria deben ser evaluados en forma regular
después de la cirugía para optimizar el tratamiento de la salud mental y garantizar que
los síntomas psiquiátricos no interfieran con el descenso de peso y los cambios en los
hábitos de vida.
68
9
Abordajes farmacológicos para el
tratamiento de la glucemia
Tratamiento farmacológico para la diabetes tipo 1

El tratamiento recomendado para la diabetes tipo 1 es la utilización de múltiples
inyecciones diarias de insulina prandial e insulina basal, o la infusión de insulina
subcutánea continua. En general, los requerimientos de insulina se pueden estimar sobre
la base del peso: la dosis inicial típica es de 0,5 unidades/kg/día; la mitad se administra
como insulina prandial para controlar la glucosa después de las comidas y la otra mitad,
como insulina basal para controlar la glucemia en los periodos entre la absorción de
alimentos (116).
En personas con diabetes tipo 1, el tratamiento con análogos de la insulina se asocia con
menos hipoglucemia y aumento de peso, además de una A1C más baja que las insulinas
humanas. La mayoría de los individuos con diabetes tipo 1 deben emplear análogos de
la insulina de acción rápida para disminuir el riesgo de hipoglucemia. Además, los aná-
logos basales de acción más prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden inducir un
riesgo más bajo de hipoglucemia que la glargina U-100. Pese a las ventajas de los aná-
logos de la insulina en pacientes con diabetes tipo 1, en algunos casos, el coste o la in-
tensidad de tratamiento requerida resultan prohibitivos. Existen múltiples abordajes para
el tratamiento con insulina, y el precepto central en el tratamiento de la diabetes tipo 1
es que se administre alguna forma de insulina en un esquema planificado y adaptado a
cada paciente individual para mantenerlo seguro, sin cetoacidosis diabética y sin hipo-
glucemia significativa, tomando todas las medidas posibles para alcanzar los objetivos
glucémicos.
El tratamiento con bomba es moderadamente mejor para disminuir la A1C (-0,30%) y

las tasas de hipoglucemia grave en niños y adultos (98). Para pacientes con hipoglucemia
nocturna frecuente o para quienes no son conscientes de la hipoglucemia, se debe con-
siderar la bomba aumentada con sensores con un umbral que suspende la administración
al detectar glucosa baja. La FDA ha aprobado también dos sistemas de bomba híbrida
de circuito cerrado. Evidencia reciente sugiere que son superiores al tratamiento con
bomba mejorada con sensor para controlar la glucemia y disminuir la hipoglucemia (117).
El estudio International Diabetes Close Loop Trial (iDCL) en pacientes con diabetes tipo
1 >14 años demostró que un sistema de bomba de circuito cerrado se asoció con mayor
69
porcentaje de tiempo dentro del rango glucémico, disminución de los niveles promedio
de glucosa y A1C, y menor porcentaje del tiempo en hipoglucemia comparado con el
uso de bomba mejorada con sensor (118).
El manejo intensivo de insulina con bomba de infusión continua y CCG deben conside-
rarse en la mayoría de los pacientes. Los sistemas automáticos de administración de in-
sulina se pueden considerar en adultos con diabetes tipo 1 que tienen la capacidad para
usarlos, con el fin de mejorar el TRB, y reducir la A1C y la hipoglucemia (118).
En general, los pacientes con diabetes tipo 1 requieren un 50% de su insulina diaria
como basal y un 50% como prandial. Los requisitos diarios totales de insulina se pueden
estimar sobre la base del peso: las dosis típicas varían de 0,4 a 1,0 unidades/kg/día. Una
dosis inicial típica en pacientes metabólicamente estables es de 0,5 unidades/kg/día (116).
Las dosis de insulina prandial se deben ajustar en función del consumo de carbohidratos,
los niveles de glucemia preprandial y la actividad física prevista. Los individuos entrenados
en el recuento de carbohidratos deben recibir educación para estimar también el conte-
nido de grasas y proteínas en los alimentos (119).
Para optimizar el control de la glucosa y la seguridad en la administración de insulina es

importante garantizar que los pacientes o quienes los cuidan conozcan la técnica correcta
de inyección (120). La técnica correcta incluye inyectar en las zonas corporales adecuadas,
la rotación del sitio de inyección, el cuidado apropiado del sitio de inyección para evitar
infecciones u otras complicaciones, y evitar la administración intramuscular de insulina.
La insulina se debe inyectar en el tejido subcutáneo, no por vía intramuscular. Los sitios
recomendados para la inyección son el abdomen, los muslos, las nalgas y la parte superior
del brazo. Como la absorción de insulina de sitios intramusculares difiere de acuerdo con
la actividad del músculo, una inyección intramuscular inadvertida puede llevar a una ab-
sorción imprevisible de insulina y a efectos variables sobre la glucosa, como hipoglucemia
frecuente e inexplicable. Datos recientes respaldan el uso de agujas cortas (p. ej., agujas
para pluma de 4 mm), incluso en adultos con obesidad, ya que son más eficaces y se to-
leran mejor que las más largas. También se debe rotar el lugar de la inyección para evitar
lipohipertrofia y lipoatrofia. La lipohipertrofia puede contribuir a una absorción errática
de la insulina, a una mayor variación glucémica y a episodios hipoglucémicos inexplica-
bles. Se debe enseñar a los pacientes o quienes los cuidan a rotar adecuadamente el sitio
de inyección, y a reconocer y evitar las zonas de lipohipertrofia.
Se ha estudiado la eficacia de fármacos hipoglucemiantes inyectables y orales como co-

adyuvantes del tratamiento con insulina para la diabetes tipo 1. La pramlintida, un aná-
logo de la amilina, es un agente que retrasa el vaciado gástrico, mitiga la secreción
pancreática de glucagón y aumenta la saciedad. Es un tratamiento aprobado por la FDA
para su administración a pacientes con diabetes tipo 1. Se ha mostrado que induce la
pérdida de peso y menores dosis de insulina; sin embargo, solo está indicado en adultos.
70
Actualmente distintos agentes farmacológicos aprobados para el tratamiento de la dia-

betes tipo 2 están siendo evaluados en la diabetes tipo 1. La incorporación de metformina
a adultos con diabetes tipo 1 causó pequeñas reducciones en el peso corporal y en los
niveles de lípidos, pero no mejoró la A1C. Los análogos del GLP-1 se asociaron con dis-
minuciones leves de A1C (0,2%) y con reducción de peso. Los inhibidores del SGLT2 pro-
porcionan una disminución de la glucosa independiente de la insulina, asociado a
descenso de peso moderado y disminución de la presión arterial. Sin embargo, se asocia
con un riesgo 2-4 veces de cetoacidosis sin hiperglucemia (cetoacidosis euglucémica) y,
en la actualidad, no hay datos suficientes para recomendar su uso para la diabetes tipo
1. Por el momento, estos fármacos coadyuvantes no están aprobados en el contexto de
la diabetes tipo 1.
Se ha demostrado que el trasplante de páncreas y de células de los islotes normaliza los

niveles de glucosa, pero requiere inmunosupresión de por vida para prevenir el rechazo
del injerto y la recurrencia de la destrucción autoinmune de los islotes. Considerando los
posibles efectos adversos del tratamiento inmunosupresor, el trasplante de páncreas se
debe reservar para pacientes con diabetes tipo 1 sometidos a trasplante renal simultáneo
o para aquellos con cetoacidosis o hipoglucemia grave a pesar de un tratamiento inten-
sivo.
Tratamiento farmacológico para la diabetes tipo 2

La ADA y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) (121,122) han ac-
tualizado, en forma conjunta, la declaración de posición con respecto al manejo de la
hiperglucemia en pacientes con diabetes tipo 2. En este documento, se pone especial
interés en realizar un abordaje terapéutico centrado en el paciente, donde los objetivos
glucémicos y las terapias farmacológicas deben ser individualizados. Esto incluye tener
en cuenta la eficacia y los factores clave de los pacientes, que incluyen: 1) enfermedades
coexistentes importantes, como ECVA, enfermedad renal crónica e insuficiencia cardiaca,
2) riesgo de hipoglucemia, 3) efectos sobre el peso, 4) efectos secundarios, 5) costes y
6) preferencias de los pacientes. Junto a cualquier tratamiento farmacológico se deben
destacar las modificaciones en los hábitos de vida.
La metformina sigue siendo el fármaco de primera línea que se debe incorporar en el

momento del diagnóstico o poco después, junto con las modificaciones en los hábitos
de vida, a menos que existan contraindicaciones para su uso. En circunstancias especiales,
como cuando existe un riesgo comprobado o mayor de complicaciones cardiovasculares
o renales, se pueden considerar agentes adicionales o alternativos. La metformina es efi-
caz, segura y económica, y puede disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y
muerte. Datos actuales sugieren que se la puede administrar sin riesgos a pacientes con
una TFG estimada (TFGe) de incluso 30 ml/min/1,73 m2. El tratamiento a largo plazo con
metformina se puede asociar con deficiencia bioquímica de vitamina B12, y se debe con-
71
siderar la medición periódica de los niveles de esta vitamina, especialmente en individuos

con anemia o neuropatía periférica. Una vez iniciada, la metformina se debe continuar
mientras sea tolerada y no esté contraindicada; otros fármacos, incluida la insulina, se
deben sumar a la metformina.
Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo

en curso (pérdida de peso, hipertrigliceridemia, cetosis), si se observan síntomas de hi-
perglucemia (es decir, poliuria o polidipsia), o cuando los niveles de glucemia son ≥300
mg/dl o la A1C es ≥10%. A medida que se resuelva la toxicidad de la glucosa del pa-
ciente, el régimen se puede ir simplificando.
Como la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva, a menudo, es posible mantener

los objetivos glucémicos con monoterapia solo durante unos años, después de los cuales
es necesario el tratamiento combinado. Las recomendaciones actuales han sido añadir
fármacos a la metformina en forma escalonada. Pese a ello, hay datos que avalan el tra-
tamiento combinado desde el comienzo para alcanzar más rápido los objetivos glucémi-
cos, y un ensayo clínico reciente ha demostrado que este método es superior al agregado
sucesivo de fármacos para extender el lapso hasta el fracaso primario y secundario (123).
En el ensayo VERIFY, los participantes que recibieron la combinación inicial de metformina
y vildagliptina tuvieron un deterioro más lento del control glucémico en comparación
con la metformina sola y con la vildagliptina agregada gradualmente a la metformina.
Además, como la eficacia absoluta de casi todos los fármacos orales rara vez supera el
1%, se debe considerar el tratamiento combinado inicial en pacientes que se presentan
con niveles de A1C 1,5-2,0% por encima del objetivo.
Si el objetivo de A1C no se alcanza después de aproximadamente 3 meses, se debe con-

siderar la implementación de un tratamiento combinado. En general, cada nueva clase de
fármacos distintos de la insulina añadidos al tratamiento inicial disminuye la A1C alrededor
del 0,7-1,0%. Se puede combinar a la metformina con cualquiera de estas seis opciones
terapéuticas: inhibidores de la DPP-4, sulfonilureas, tiazolidinedionas, inhibidores del SGLT2,
agonistas del receptor del GLP-1 o insulina basal; la elección del agente a incorporar se
basa en efectos específicos de los fármacos y factores relacionados con el paciente.
Actualmente se han publicado los resultados de varios grandes ensayos controlados de

asignación aleatorizada que comunicaron disminuciones estadísticamente significativas
en los episodios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 tratados con inhibi-
dores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina) y con agonistas del re-
ceptor del GLP-1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida), donde la mayoría o todos los
pacientes del ensayo tenían ECVA o indicadores de alto riesgo de ECVA. A su vez, en
ensayos de evolución cardiovascular, la empagliflozina, la canagliflozina, la dapagliflozina,
la liraglutida, la semaglutida y la dulaglutida tuvieron efectos beneficiosos sobre los ín-
dices compuestos de enfermedad renal crónica, mientras que estudios exclusivamente
72
de la evolución renal demostraron los efectos beneficiosos de inhibidores específicos del

SGLT2. Por lo tanto, para pacientes con ECVA establecida o indicadores de alto riesgo
de ECVA (≥55 años con estenosis coronaria, de carótida o de arterias de las extremidades
inferiores >50%, o hipertrofia ventricular izquierda), enfermedad renal comprobada o
insuficiencia cardiaca, se recomienda un inhibidor del SGLT-2 o un agonista del receptor
del GLP-1 con beneficio comprobado sobre la ECV como parte del esquema terapéutico,
independientemente de la A1C y del uso de metformina, y considerando los factores es-
pecíficos del paciente.
En el gráfico siguiente, se esquematiza la elección del tratamiento farmacológico según

la presencia de ECV, insuficiencia cardiaca o enfermedad renal.
Considerar lo siguiente, independientemente del nivel basal

de A1C, del objetivo de A1C o del uso de metformina
Elección de terapia farmacológica según indicadores de enfermedad cardiovascular

aterosclerótica establecida, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardiaca
Enfermedad cardiovascular
asociada o indicadores de Insuficiencia cardiaca Enfermedad renal crónica
alto riesgo
Enfermedad cardiovascular Particularmente insuficiencia Con albuminuria: inhibidor

asociada cardiaca con fracción de eyec- del SGLT2 con evidencia en
Alto riesgo de enfermedad ción reducida (fracción de reducir la progresión de la
cardiovascular (≥55 años con eyección del ventrículo enfermedad renal en estudios
estenosis coronaria, carotídea izquierdo ˂45%) primarios o de evolución
o extremidades inferiores cardiovascular
˃50%, o hipertrofia del ven- Si el inhibdor del SGLT2
trículo izquierdo) no se tolera o está
contraindicado: análogo
del GLP-1 con beneficio
cardiovascular
Considerar un análogo del Preferir un inhibidor del Sin albuminuria: (TFG ˂60
GLP-1 con probado beneficio SGLT2 con probado beneficio ml/min/1,73 m2) y, por ende,
en enfermedad en esta población con mayor riesgo de eventos
cardiovascular o un cardiovasculares: análogo
inhibidor del SGLT2 con del GLP-1 o inhibidor del
probado beneficio en SGLT2 con probado
enfermedad cardiovascular beneficio en enfermedad
cardiovascular
73
Para pacientes sin ECVA comprobada, indicadores de riesgo alto de ECVA, insuficiencia
cardiaca o enfermedad renal crónica, la elección de un segundo fármaco para sumar a
la metformina se basa en la eficacia, en evitar los efectos secundarios (en particular, la
hipoglucemia y el aumento de peso), en los costes y en las preferencias del paciente
(121,122). Se aplican consideraciones similares en pacientes que requieren un tercer me-
dicamento para alcanzar los objetivos glucémicos. Cuando la reducción del riesgo de
hipoglucemia es una prioridad, se puede optar como segunda línea de tratamiento entre
inhibidores de la DPP-4, tiazolidinedionas, inhibidores del SGLT2 o agonistas del receptor
del GLP-1. Si la prioridad es minimizar el aumento de peso o promover el descenso, pre-
ferir entre un agonista del receptor del GLP-1 con buena eficacia para disminuir de peso,
o un inhibidor del SGLT2. En cambio, si el coste es un problema importante, considerar
el agregado de una sulfonilurea o una tiazolidinediona.
Si todavía no se alcanza el objetivo de A1C después de aproximadamente 3 meses de

tratamiento doble, proceder a la combinación de 3 fármacos, con las consideraciones
mencionadas anteriormente. A continuación, si aún no se alcanza el objetivo de A1C
luego de 3 meses de tratamiento triple, proceder al tratamiento inyectable combinado.
En la mayoría de los pacientes que necesitan el mayor efecto hipoglucemiante de una
medicación inyectable, se prefieren los agonistas del receptor del GLP-1 antes que la in-
sulina. En ensayos que compararon la incorporación de un agonista del receptor del GLP-
1 o de insulina en pacientes que necesitan una mayor disminución de la glucosa, la
eficacia del agonista del receptor del GLP-1 fue similar o mayor que la de la insulina basal
(124). A su vez, estos fármacos tuvieron menor riesgo de hipoglucemia y efectos bene-
ficiosos sobre el peso corporal, aunque con mayores efectos secundarios gastrointesti-
nales. Si bien la mayoría de los agonistas del receptor del GLP-1 son inyectables, ahora
se comercializa una formulación oral de semaglutida (125).
No se debe demorar en intensificar el tratamiento de los pacientes con diabetes tipo 2

que no alcanzan los objetivos terapéuticos. El esquema farmacológico se debe volver a
evaluar a intervalos regulares (cada 3-6 meses) y ajustar según necesidad para incorporar
los nuevos factores de los pacientes.
Dadas las características progresivas de la enfermedad, a la larga, muchos pacientes re-

querirán insulina, sola o en combinación con otros agentes, para mantener el control
glucémico. La insulina basal sola es el esquema inicial con insulina más conveniente, y se
lo puede sumar a la metformina y a otros fármacos orales. Las dosis iniciales se pueden
estimar según el peso corporal (p. ej., 10 unidades/día o 0,1-0,2 unidades/kg/día) y el
grado de hiperglucemia, con ajustes personalizados a lo largo de días o semanas, según
necesidad. La principal acción de la insulina basal es limitar la producción de glucosa he-
pática, con el objetivo de mantener la euglucemia nocturna y entre las comidas. El control
de la glucosa en ayunas se puede conseguir con insulina NPH humana o con un análogo
de la insulina de acción prolongada. En ensayos clínicos, se ha comprobado que los aná-
74
logos basales de acción prolongada (glargina U-100 o detemir) disminuyen más el riesgo
de hipoglucemia sintomática y nocturna que la insulina NPH. Además, los análogos ba-
sales de acción más prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden inducir un riesgo
más bajo de hipoglucemia que la glargina U-100 cuando se administran en combinación
con agentes antihiperglucémicos orales. Si bien existen datos que indican una menor hi-
poglucemia con los análogos de la insulina basal más nuevos, de acción más prolongada,
en la práctica, es posible que estos efectos sean moderados en comparación con la in-
sulina NPH. Los profesionales de la salud deben ser conscientes del posible exceso de in-
sulina basal durante el tratamiento con insulina. Los signos clínicos que deben alertar
sobre un posible exceso de insulina basal incluyen una dosis basal >0,5 unidades/kg, alta
diferencia entre los valores de glucemia al acostarse y la mañana o entre posprandial y
preprandial (p. ej., diferencial de glucosa al acostarse-por la mañana ≥50 mg/dl), hipo-
glucemia (consciente o inconsciente) y alta variabilidad (126).
Muchos individuos con diabetes tipo 2 pueden necesitar dosis de insulina antes de las
comidas además de la insulina basal, para alcanzar los objetivos glucémicos. Una dosis
de 4 unidades o 10% de la cantidad de insulina basal en la comida más importante o en
aquella con mayor oscilación posprandial es una estimación segura para iniciar el trata-
miento. Después, el esquema de insulina prandial se puede intensificar según las nece-
sidades del paciente. Actualmente se encuentran disponibles varios preparados de
insulina concentrada. Estos preparados concentrados pueden ser más convenientes y có-
modos para inyectar, y mejorar la adherencia para individuos con resistencia a la insulina
que requieren grandes dosis de insulina.
Si la insulina basal se ha ajustado hasta una glucemia en ayunas aceptable (o si la dosis

es >0,5 unidades/kg/día), pero la A1C se mantiene por encima del objetivo, considerar
proceder al tratamiento inyectable combinado. Las opciones incluyen: añadir una inyec-
ción de insulina rápida administrada antes de la comida principal, agregar un agonista
del receptor del GLP-1 si no lo venía recibiendo, o cambiar la insulina basal por insulina
premezclada. Cada una de estas alternativas tiene ventajas y desventajas. La insulina
basal más los agonistas del receptor del GLP-1 se asocian con menos hipoglucemia y con
descenso en lugar de aumento de peso, pero puede ser menos tolerable y tener un mayor
coste. Un estudio sugirió que el efecto glucémico de la combinación duraba más que
con la incorporación de insulina basal sola. Se encuentran disponibles 2 productos com-
binados dobles fijos de 1 vez/día que contienen insulina basal más un agonista del re-
ceptor del GLP-1: insulina glargina más lixisenatida e insulina degludec más liraglutida.
La insulina de rápida acción ofrece mayor flexibilidad que la insulina premezclada en tér-
minos de planificación de las comidas. La dosis inicial recomendada es de 4 unidades o
el 10% de la dosis basal en la comida principal y, si es necesario, se puede avanzar a un
esquema con múltiples dosis prandiales. Si un paciente en tratamiento con insulina pre-
mezclada 2 veces/día se encuentra todavía por encima del objetivo de A1C, añadir una
tercera dosis.
75
Cuando se inicia el tratamiento combinado inyectable con insulina se debe mantener el

tratamiento con metformina y con inhibidores de DPP-4, mientras que típicamente se
suspenden las sulfonilureas.En pacientes con un control subóptimo de la glucemia, es-
pecialmente en los que requieren grandes dosis de insulina, el tratamiento coadyuvante
con tiazolidinedionas o un inhibidor del SGLT2 puede ser útil para mejorar el control y
reducir la cantidad de insulina necesaria, aunque se deben considerar los posibles efectos
secundarios. El estudio CompoSIT-I evidenció que el mantenimiento del tratamiento con
sitagliptina, en pacientes que iniciaban insulina basal, se asoció con mayor reducción de
A1c sin aumento de hipoglucemia, en relación a la discontinuación del iDPP-4. En pa-
cientes con un control subóptimo de la glucemia, especialmente en los que requieren
grandes dosis de insulina, el tratamiento coadyuvante con tiazolidinedionas o un inhibi-
dor del SGLT2 puede ser útil para mejorar el control y reducir la cantidad de insulina ne-
cesaria, aunque se deben considerar los posibles efectos secundarios.
76
10
La ECVA, definida como la enfermedad coronaria, cerebrovascular o arterial periférica,

es la principal causa de morbilidad y mortalidad para individuos con diabetes. Las
patologías más frecuentes que se presentan junto con la diabetes tipo 2 (p. ej.,
hipertensión y dislipidemia) son claros factores de riesgo de ECVA, y la diabetes en sí
confiere un riesgo independiente. Muchos estudios han demostrado que, al controlar
los factores de riesgo cardiovascular, se previene eficazmente o se retrasa la ECVA en
personas con diabetes. Además, se observan grandes beneficios cuando se abordan en
forma simultánea múltiples factores de riesgo cardiovascular.
La insuficiencia cardiaca es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por ECV.

Estudios recientes han observado que las tasas de nueva hospitalización por insuficiencia
cardiaca eran 2 veces más altas en pacientes con diabetes que en aquellos sin la enfer-
medad (127). Las personas con diabetes pueden tener insuficiencia cardiaca con fracción
de eyección preservada o reducida. La hipertensión es precursora de insuficiencia cardiaca
de alguno de estos tipos, y la ECVA puede coexistir con cualquiera de ellos (128). En en-
sayos recientes, han mejorado las tasas de hospitalización por insuficiencia cardiaca, in-
cluso en pacientes con diabetes tipo 2, con los inhibidores del SGLT2.
Para la prevención y el tratamiento tanto de la ECVA como de la insuficiencia cardiaca,

se deben evaluar sistemáticamente los factores de riesgo cardiovascular, al menos, anual-
mente. Estos factores son: obesidad/sobrepeso, hipertensión, dislipidemia, tabaquismo,
antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, enfermedad renal crónica
y presencia de albuminuria. Es importante considerar que la mayoría de la evidencia que
avala la reducción del riesgo cardiovascular en diabetes proviene de estudios en pacientes
con diabetes tipo 2. Pocos estudios han sido diseñados específicamente para evaluar el
impacto de las estrategias de la reducción del riesgo cardiovascular en pacientes con dia-
betes tipo 1.
La calculadora de riesgo de ECVA del American College of Cardiology/American Heart

Association (Risk Estimator Plus) suele ser un instrumento útil para estimar el riesgo de
ECVA a 10 años. El pronóstico del riesgo general no difiere en personas con diabetes y
sin ella, lo que convalida su uso en esta población. Se debe evaluar el riesgo a 10 años
de un primer episodio de ECVA para clasificar mejor el riesgo de ECVA y contribuir a
orientar el tratamiento.
77
Manejo de la hipertensión arterial

La hipertensión, definida como una presión arterial sostenida ≥140/90 mmHg, es fre-
cuente entre pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2. También es uno de los principales
factores de riesgo para ECVA y complicaciones microvasculares. Además, numerosos es-
tudios han mostrado que el tratamiento antihipertensivo disminuye los episodios de
ECVA, la insuficiencia cardiaca y las complicaciones microvasculares. Por lo tanto, su ma-
nejo agresivo es uno de los aspectos más importantes en el cuidado del paciente con
diabetes (129).
La presión arterial se debe medir en cada visita clínica de rutina. Cuando se halla una
presión arterial elevada (≥140/90 mmHg), se la debe confirmar mediante múltiples lec-
turas, con mediciones en días separados, para diagnosticar hipertensión. La automoni-
torización de la presión en el domicilio y el control ambulatorio durante 24 h pueden
ofrecer pruebas adicionales de la hipertensión “de bata blanca” y “enmascarada”, y de
otras discrepancias entre la presión arterial en la consulta y la real. Todos los pacientes
hipertensos con diabetes deben controlarse la presión arterial en su domicilio (129). Ade-
más de confirmar o refutar un diagnóstico de hipertensión, la evaluación en el domicilio
puede ser útil para controlar el tratamiento antihipertensivo y mejorar la adherencia al
tratamiento.
Ensayos clínicos aleatorizados han mostrado, en forma inequívoca, que el tratamiento

de la hipertensión para alcanzar una presión arterial <140/90 mmHg disminuye los epi-
sodios cardiovasculares y también las complicaciones microvasculares (130,131). Por lo
tanto, los pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 que tienen hipertensión deben, como
mínimo, recibir tratamiento para alcanzar objetivos <140/90 mmHg. Distintos ensayos
han intentado evaluar si la intensificación del tratamiento antihipertensivo para alcanzar
objetivos de presión arterial <140/90 mmHg (p. ej., <130/80 o <120/80 mmHg) puede
ser beneficiosa para determinados pacientes.
El ensayo ACCORD examinó si disminuir la presión sistólica a <120 mmHg proporciona

mayor protección cardiovascular que un nivel de 130-140 mmHg en pacientes con dia-
betes tipo 2 y alto riesgo de sufrir ECV. El tratamiento intensivo no disminuyó los episo-
dios cardiovasculares mayores, mortales y no mortales, pero sí el ACV, registrándose
mayores tasas de efectos adversos y la utilización de más fármacos en este grupo. El es-
tudio ADVANCE demostró que la combinación de perindopril e indapamida en dosis fija
se asoció con una disminución significativa de eventos macro o microvasculares, y del
riesgo de muerte por cualquier causa o muerte por causas cardiovasculares. El control
de la presión arterial del grupo tratado fue menos riguroso que en el estudio ACCORD,
y sería comparable con un objetivo de presión arterial <140-90 mmHg. El seguimiento
a 6 años reveló que el beneficio en el grupo de intervención se mantuvo. Por otra parte,
el estudio reciente Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) demostró que un
78
tratamiento intensivo con un objetivo de presión sistólica de 120 mmHg disminuyó casi
un tercio los eventos cardiovasculares con respecto a un objetivo de 140 mmHg. Sin em-
bargo, en este estudio, no se incluyeron pacientes con diabetes.
Para clarificar los objetivos óptimos de presión arterial en pacientes con diabetes, los me-
tanálisis han clasificado los ensayos clínicos según la media de presión arterial basal o la
media de presión arterial alcanzada en la rama de intervención (o de tratamiento inten-
sivo). Sobre la base de estos análisis, el tratamiento antihipertensivo parece ser benefi-
cioso cuando la media de la presión arterial basal es ≥140/90 mmHg o la media de la
presión arterial intensiva alcanzada es ≥130/80 mmHg (129-131). Entre los ensayos con
menor presión arterial basal o alcanzada, el tratamiento antihipertensivo disminuyó el
riesgo de ACV, retinopatía y albuminuria, pero los efectos sobre otros parámetros de
ECVA e insuficiencia cardiaca no fueron evidentes. Estos resultados muestran de manera
uniforme que tratar a los pacientes con presión arterial basal ≥140 mmHg para alcanzar
objetivos <140 mmHg resulta beneficioso, mientras que los objetivos más intensivos pue-
den ofrecer beneficios adicionales, aunque probablemente menos sólidos.
Por lo tanto, el objetivo de tratamiento de la hipertensión arterial en el paciente con dia-

betes debe ser personalizado, mediante un proceso de decisiones compartidas que
aborde el riesgo cardiovascular, los posibles efectos adversos de las medicaciones antihi-
pertensivas y las preferencias de los pacientes (129,132). Para individuos con diabetes e
hipertensión en mayor riesgo cardiovascular (ECVA existente o riesgo de ECVA a 10 años
≥15%), un objetivo de presión arterial <130/80 mmHg puede ser apropiado, si puede
alcanzarse sin riesgo. Para individuos en menor riesgo de ECV (riesgo de ECVA a 10 años
<15%) es apropiado un objetivo de presión arterial <140/90 mmHg. Los pacientes con
hipotensión ortostática, enfermedades coexistentes importantes, limitaciones funciona-
les, polifarmacia o con alto riesgo de estos efectos adversos, deben tener un objetivo de
presión arterial <140/90 mmHg, si puede conseguirse sin riesgos.
El manejo de los hábitos de vida es un componente importante del tratamiento. Para

pacientes con presión arterial >120-80 mmHg, se debe iniciar una intervención sobre los
hábitos de vida que incluya descenso de peso, reducción del consumo de sal (<2300
mg/día), incremento de la actividad física, aumento del consumo de verduras, frutas y
lácteos descremados, y disminución del consumo de alcohol. Estas medidas pueden re-
ducir los niveles de presión sistólica en 4-10 mmHg. Si se confirma que la presión sistólica
es ≥140 mmHg o la diastólica ≥90 mmHg, se debe iniciar tratamiento con un fármaco
junto con las modificaciones en los hábitos de vida. Cuando la presión arterial confirmada
en la consulta es >160/100 mmHg, se debe iniciar el tratamiento con la combinación de
2 fármacos.
El tratamiento farmacológico de la hipertensión debe incluir las clases de medicamentos

que han demostrado disminuir los eventos cardiovasculares en pacientes con diabetes
79
(inhibidores de la ECA, ARA II, diuréticos tiazídicos o calcioantagonistas dihidropiridíni-

cos). En pacientes con diabetes y enfermedad arterial coronaria establecida, se reco-
mienda el uso de un inhibidor de la ECA o un ARA II como terapia de primera línea para
la hipertensión (133). Para pacientes con albuminuria, el tratamiento inicial debe incluir
un inhibidor de la ECA o un ARA II con el fin de reducir el riesgo de enfermedad renal
progresiva (129). En ausencia de albuminuria, el riesgo de enfermedad renal progresiva
es bajo y no se ha observado que los inhibidores de la ECA y los ARA II proporcionen
una protección cardiológica superior a la de los diuréticos tiazídicos o los calcioantago-
nistas dihidropiridínicos (134). Los �-bloqueantes no han demostrado disminuir la mor-
talidad como agentes antihipertensivos en ausencia de infarto de miocardio previo,
angina activa o insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida.
Un inhibidor de la ECA o un ARA II, en la dosis máxima tolerada que se indica para tratar
la presión arterial, es el tratamiento recomendado de primera línea para la hipertensión
en pacientes con diabetes y albuminuria (proporción albúmina-creatinina urinaria ≥30
mg/g), con el fin de reducir el riesgo de enfermedad renal progresiva. Si no se tolera una
clase de estos fármacos, se debe cambiar a la otra. No se recomienda la administración
de ambos combinados debido a la falta de un beneficio añadido sobre la ECVA y la mayor
tasa de eventos adversos, como hiperpotasemia, síncope y daño renal agudo. Es impor-
tante la detección y el tratamiento de estas alteraciones, porque tanto el daño renal
agudo como la hiperpotasemia pueden aumentar los riesgos de episodios cardiovascu-
lares y muerte. Por lo tanto, se deben controlar la creatinina sérica y el potasio durante
el tratamiento con un inhibidor de la ECA, un ARA II o un diurético, particularmente en
pacientes con disminución de la TFG que se encuentran en mayor riesgo.
En general, es necesario el tratamiento con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos
de presión arterial. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, no se deben admi-
nistrar combinaciones de inhibidores de la ECA con ARA II, ni combinaciones de inhibi-
dores de la ECA o ARA II con inhibidores directos de la renina, debido a la falta de un
beneficio añadido sobre la ECVA y a la mayor tasa de episodios adversos.
Cada vez más datos sugieren que existe una asociación entre un aumento de la presión
durante las horas de sueño y la incidencia de eventos de ECVA. La administración de, al
menos, un antihipertensivo al acostarse mejora el control de la presión arterial y parece
disminuir los eventos cardiovasculares.
La hipertensión resistente se define como una presión arterial ≥140/90 mmHg, pese a
una estrategia terapéutica que incluye el manejo apropiado de los hábitos de vida más
un diurético y otros dos agentes antihipertensivos pertenecientes a distintas clases en
dosis adecuadas. Antes de diagnosticar hipertensión resistente se debe descartar falta
de adherencia a la medicación, hipertensión de bata blanca e hipertensión secundaria.
En general, se deben identificar y abordar los obstáculos para la adherencia a la medica-
80
ción (como los costes y los efectos secundarios). Los antagonistas del receptor de mine-
ralcorticoides son eficaces para el tratamiento de la hipertensión resistente en pacientes
con diabetes tipo 2 cuando se los añade al tratamiento existente con un inhibidor de la
ECA o un ARA II, un diurético tiazídico y un calcioantagonista dihidropiridínico. Los an-
tagonistas del receptor de mineralcorticoides también disminuyen la albuminuria y tienen
beneficios cardiovasculares adicionales. No obstante, si se adicionan a un esquema con
inhibidores de la ECA o ARA II pueden aumentar el riesgo de hiperpotasemia.
Control de lípidos
En los pacientes con diabetes, existen múltiples alteraciones en el metabolismo de los lí-
pidos como resultado de una combinación de factores, como deficiencia de insulina, in-
sulinorresistencia e hiperglucemia. La dislipidemia de la diabetes tipo 2 está caracterizada
por un aumento en las lipoproteínas ricas en triglicéridos (VLDL, IDL, partículas remanen-
tes), bajos niveles de colesterol HDL, y aumento en las partículas de LDL pequeñas y den-
sas. Estas últimas son también más aterogénicas, porque son más susceptibles a la
oxidación y glucación. Contribuyendo a estas anormalidades cuali y cuantitativas existe,
además, una menor actividad de la lipoproteinlipasa, con una mayor actividad de la lipasa
hepática y de la proteína de transferencia de ésteres de colesterol, y esta última es res-
ponsable del traspaso de triglicéridos y ésteres de colesterol de las VLDL e IDL a las LDL
y HDL.
Las intervenciones sobre los hábitos de vida, incluidos el plan alimentario, el aumento
de la actividad física, el descenso de peso y el abandono del consumo de tabaco, pueden
permitir que algunos pacientes disminuyan los factores de riesgo de ECVA y el colesterol
LDL. Las recomendaciones alimentarias deben centrarse en la aplicación de una dieta
mediterránea (135) o en el patrón dietético DASH, en la reducción del consumo de grasas
saturadas, de colesterol y de grasas trans, y en el aumento en el consumo de estanoles/es-
teroles vegetales, ácidos grasos omega-3 y fibras viscosas (avena, legumbres, cítricos).
En pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dl) o niveles bajos de coles-
terol HDL, la optimización del control glucémico y la intensificación en los hábitos de
vida puede mejorar los niveles de estos lípidos.
En los adultos con diabetes, es razonable realizar un perfil de lípidos (colesterol total, co-
lesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos) en el momento del diagnóstico, en la evalua-
ción médica inicial y, al menos, cada 5 años a partir de entonces. También se debe solicitar
un perfil lipídico de inmediato antes de iniciar el tratamiento con estatinas. Una vez que
un paciente comienza a tomar una estatina, se deben evaluar el perfil lipídico 4-12 se-
manas después de iniciado el tratamiento, ante cualquier cambio en la dosis y según las
circunstancias particulares (p. ej., para controlar la adherencia y la eficacia).
81
En los pacientes con diabetes tipo 2, la prevalencia de alteraciones lipídicas es mayor, lo

que contribuye a que tengan un alto riesgo de ECVA. Los ensayos clínicos han demos-
trado ampliamente que las estrategias farmacológicas con estatinas dirigidas a la dismi-
nución del colesterol LDL reducen el riesgo de eventos coronarios mayores,
independientemente del estatus diabético. Estudios realizados específicamente en indi-
viduos con diabetes mostraron una prevención primaria y secundaria significativa de los
eventos de ECVA y muertes por enfermedad coronaria en poblaciones diabéticas tratadas
con estatinas. Por lo tanto, las estatinas son los fármacos de elección para bajar el coles-
terol LDL y reducir el riesgo cardiovascular. Como ocurre con los individuos sin diabetes,
las máximas disminuciones absolutas de los parámetros de ECVA (muerte por enferme-
dad coronaria e infarto de miocardio no fatal) se observan en personas con alto riesgo
basal de ECVA (ECVA comprobada, niveles muy elevados de colesterol LDL o ambos),
pero en general, las ventajas del tratamiento con estatinas en personas con diabetes y
riesgo moderado o incluso bajo de ECVA resultan convincentes (136). El beneficio relativo
del tratamiento reductor de lípidos ha sido uniforme en la mayoría de los subgrupos exa-
minados, incluidos aquellos que variaron con respecto a la edad y a otros factores de
riesgo.
El tratamiento de alta intensidad se define como aquella dosis de estatina que disminuye
el colesterol LDL ≥50%. Incluye a la atorvastatina 40-80 mg/día y a la rosuvastatina 20-
40 mg/día. El tratamiento de intensidad moderada es el que reduce el colesterol LDL en
un 30-49%. En este grupo, se ubican la atorvastatina 10-20 mg/día, la rosuvastatina 5-
10 mg/día, la simvastatina 20-40 mg/día, la pravastatina 40-80 mg/día, entre otras. En
general, no se recomienda el tratamiento con estatinas en dosis bajas para pacientes con
diabetes, pero en ocasiones, es la única dosis que un paciente puede tolerar. Para pa-
cientes que no toleran la intensidad propuesta de la estatina, se debe administrar la dosis
máxima tolerada.
Se considera actualmente que el inicio del tratamiento (y la dosis inicial de estatina) de-
pende fundamentalmente del estado de riesgo y no del nivel de colesterol LDL. En cuanto
a la clasificación según el riesgo cardiovascular, se definen dos grupos amplios de pa-
cientes: aquellos con ECVA comprobada y los pacientes sin ella; a menudo, el tratamiento
se menciona como prevención “secundaria” y “primaria”, respectivamente. Como el
riesgo es más alto en pacientes con ECVA, se indica un tratamiento más intensivo, y se
ha mostrado que este resulta beneficioso en múltiples ensayos aleatorizados.
Como prevención primaria, se recomienda el tratamiento con estatinas en intensidad

moderada, además de las intervenciones sobre los hábitos de vida en los pacientes con
diabetes >40 años. Si bien existen menos datos en los >75 años, no se ha observado
una heterogeneidad por edad en el beneficio relativo del tratamiento reductor de lípidos
en ensayos que incluyeron a participantes mayores, y como la mayor edad confiere un
riesgo más alto, en realidad, los beneficios absolutos son mayores. Por lo tanto, para pa-
82
cientes con diabetes de 75 años o más se recomienda el tratamiento con estatinas de

intensidad moderada. No obstante, en esta población, se debe evaluar sistemáticamente
el perfil de riesgo-beneficio (137).
En pacientes con diabetes y múltiples factores de riesgo de ECVA, es razonable considerar

el tratamiento con estatinas de alta intensidad. Los factores de riesgo de ECVA incluyen
colesterol LDL ≥100 mg/dl, presión arterial elevada, tabaquismo, enfermedad renal cró-
nica, albuminuria y antecedentes familiares de ECVA prematura. Además, para pacientes
con diabetes cuyo riesgo de ECVA es ≥20%, es decir, un equivalente del riesgo de ECVA,
se recomienda el mismo tratamiento con estatinas de alta intensidad que para aquellos
con ECVA comprobada (137). En estos individuos, también puede ser razonable agregar
ezetimiba al tratamiento con estatinas en la dosis máxima tolerada, si esto es necesario
para disminuir los niveles de colesterol LDL un 50% o más (137).
Para pacientes con diabetes <40 años o diabetes tipo 1, con factores de riesgo adicionales
para ECVA, el paciente y el profesional deben considerar estatinas en intensidad mode-
rada, además del tratamiento sobre los hábitos de vida.
En cuanto a la prevención secundaria, se recomienda el tratamiento de alta intensidad

con estatinas para todos los pacientes con diabetes de todas las edades y ECVA.
En los últimos años, grandes ensayos aleatorizados han investigado los beneficios de
sumar agentes distintos de las estatinas al tratamiento hipolipemiante, incluidos aquellos
que evaluaron una mayor disminución del colesterol LDL con ezetimiba o con inhibidores
de PCSK9. Todos los ensayos observaron un beneficio significativo en la disminución de
los episodios de ECVA que se relacionaron directamente con el grado de mayor dismi-
nución del colesterol LDL. Para pacientes con diabetes y ECVA considerada de muy alto
riesgo, si el colesterol LDL es ≥70 mg/dl con la dosis máxima tolerada de estatinas, con-
siderar la incorporación de un tratamiento adicional para reducir el colesterol LDL (como
ezetimiba o un inhibidor de PCSK9). Ezetimiba puede ser preferible debido a su coste
más bajo. El estudio IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial
(IMPROVE-IT) demostró que el tratamiento combinado de simvastatina de intensidad
moderada (40 mg) con ezetimiba 10 mg redujo significativamente los eventos cardio-
vasculares con respecto al tratamiento con simvastatina sola. Este beneficio se observó
también en la subpoblación de pacientes con diabetes.
Para pacientes que no toleran la intensidad propuesta de la estatina, se debe administrar

la dosis máxima tolerada.
Los inhibidores de PCSK9, evolocumab y alirocumab, demostraron un promedio de dis-

minución del colesterol LDL de entre el 36% y el 59% cuando se incorporaron a pacientes
con alto riesgo de ECVA y en tratamiento con dosis máximas toleradas de estatinas. Estos
agentes han sido aprobados como tratamiento coadyuvante para pacientes con ECVA o
83
hipercolesterolemia familiar que están recibiendo tratamiento con estatinas en la dosis

máxima tolerada, pero que necesitan una disminución adicional del colesterol LDL.
Los efectos de la inhibición de PCSK9 sobre los parámetros de ECVA se investigaron en

el ensayo Further Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition in Subjects
With Elevated Risk (FOURIER), que incorporó a 27.564 pacientes con ECVA previa y una
característica adicional de alto riesgo, que estaban recibiendo tratamiento con estatinas
en la dosis máxima tolerada, pero que todavía tenían un colesterol LDL ≥70 mg/dl o un
colesterol distinto del HDL ≥100 mg/dl. El agregado de evolocumab disminuyó el coles-
terol LDL un 59%. Se observó una disminución relativa del 15% de los criterios de valo-
ración compuestos de muerte cardiovascular, infarto agudo de miocardio, ACV,
hospitalización por angina o revascularización. Se observaron beneficios similares en un
subgrupo especificado previamente de pacientes con diabetes (138).
Por su parte, el estudio ODYSSEY OUTCOMES enroló más de 18.000 pacientes (28,8%
con diabetes) con antecedentes de un síndrome coronario agudo reciente, que fueron
aleatorizados a recibir el inhibidor de PCSK9 alirocumab o placebo junto con dosis má-
ximas toleradas de estatinas. Luego de un seguimiento promedio de 2.8 años, se observó
que el compuesto final primario (muerte por enfermedad coronaria, infarto de miocardio
no fatal y ACV isquémico fatal o no fatal) ocurrió en un 9,5% en la rama de alirocumab
vs. 11,1% en la rama de placebo, con diferencia estadísticamente significativa. El trata-
miento combinado con alirocumab más estatinas dio como resultado una reducción ab-
soluta mayor en la incidencia del criterio primario de valoración en pacientes con diabetes
(2,3%) que en aquellos con prediabetes (1,2%) o normoglucemia (1,2%) (139).
Para pacientes con niveles de triglicéridos en ayunas ≥500 mg/dl, evaluar si existen causas
secundarias de hipertrigliceridemia y considerar el tratamiento médico (con derivados
del ácido fíbrico o aceite de pescado) para reducir el riesgo de pancreatitis. La hipertri-
gliceridemia moderada (triglicéridos entre 175 y 499 mg/dl) se debe abordar con cambios
en la dieta y en los hábitos de vida, incluida la pérdida de peso y la abstinencia del alcohol,
evaluar factores secundarios, como enfermedad hepática o renal crónica, hipotiroidismo,
síndrome nefrótico, y se debe evitar la medicación que pueda elevar los triglicéridos.
Recientemente, el estudio REDUCE-IT evaluó la reducción de episodios cardiovasculares

con el ácido eicosapentaenoico, una forma altamente purificada de ácido omega-3. Se
incluyeron 8179 adultos en tratamiento con estatinas con triglicéridos moderadamente
elevados (135-499 mg/dl) y que tenían ECV establecida (cohorte de prevención secun-
daria) o diabetes más, al menos, otro factor de riesgo cardiovascular (cohorte de preven-
ción primaria). Los pacientes fueron aleatorizados a ácido eicosapentaenoico 4 g/día (2
g, 2 veces/día con las comidas) frente al placebo. Se demostró una disminución del riesgo
relativo del 25% para el criterio primario de valoración compuesto de muerte cardiovas-
cular, infarto de miocardio no fatal, ACV no fatal, revascularización coronaria o angina
84
inestable. El criterio de valoración compuesto de muerte cardiovascular, infarto de mio-

cardio no fatal o ACV no fatal disminuyó un 26%. Los criterios de valoración adicionales
isquémicos fueron significativamente más bajos en el grupo de intervención que en el
de placebo, incluida la muerte cardiovascular, que disminuyó un 20% (140). Por lo tanto,
en pacientes con ECVA u otros factores de riesgo cardiovascular tratados con una estatina
y colesterol LDL controlado, pero niveles elevados de triglicéridos (135-499 mg/dl), se
puede considerar la incorporación de ácido eicosapentaenoico para reducir el riesgo car-
diovascular.
No se ha demostrado que el tratamiento combinado de estatinas con fibratos mejore la

evolución de la ECVA y, en general, no se lo recomienda. El tratamiento combinado es-
tatina/niacina no proporciona una ventaja cardiovascular adicional sobre el tratamiento
con estatinas solas, puede aumentar el riesgo de ACV con efectos secundarios adicionales
y, en general, no se lo recomienda.
Existe un mayor riesgo de desarrollar nueva diabetes con el uso de estatinas, lo que puede
estar limitado a las personas con factores de riesgo para diabetes. Sin embargo, la re-
ducción en la tasa de eventos cardiovasculares con estatinas supera ampliamente el riesgo
de nueva diabetes, incluso en pacientes con el riesgo más alto. Estos pacientes pueden
beneficiarse con pruebas de detección de diabetes durante el tratamiento con estatinas.
En cuanto al uso de estatinas y la función cognitiva, existen varias líneas de evidencia
que no respaldan esta asociación. Los datos publicados no muestran un efecto adverso
de las estatinas sobre la cognición, inclusive entre pacientes tratados para alcanzar niveles
muy bajos de colesterol LDL, o en pacientes en donde se incorporó ezetimiba o inhibi-
dores de PCSK 9 (141). Por lo tanto, la inquietud acerca de que las estatinas u otros
agentes reductores de lípidos podrían causar disfunción cognitiva o demencia no está
respaldada por evidencia, y no debe impedir su administración a individuos con diabetes
y riesgo alto de ECVA (141).
Agentes antiplaquetarios
La aspirina ha demostrado ser eficaz para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovas-
cular en pacientes de alto riesgo, como aquellos que han tenido un infarto de miocardio
o un ACV (prevención secundaria). La ADA avala el uso de bajas dosis de aspirina (75-
162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en pacientes con diabetes y ECVA
previa.
Sin embargo, existe controversia con respecto a sus beneficios para la prevención primaria
tanto en individuos con diabetes como sin esta enfermedad. Datos obtenidos de meta-
nálisis previos indican que la aspirina disminuye el riesgo de eventos vasculares serios,
especialmente infarto de miocardio no fatal, con poco efecto sobre la mortalidad por
enfermedad coronaria o el ACV. Más recientemente, el estudio ASCEND (A Study of Car-
85
diovascular Events iN Diabetes) asignó en forma aleatorizada a 15.480 pacientes con

diabetes, pero sin ECV manifiesta, a ácido acetilsalicílico 100 mg/día o placebo (142). Se
observó una disminución significativa del 12% en eventos cardiovasculares, pero se ob-
servó un aumento significativo en los episodios de hemorragia mayor, especialmente
gastrointestinal. Otros estudios recientes en individuos sin diabetes no encontraron be-
neficios cardiovasculares, pero sí se incrementó el riesgo de hemorragia. Por ende, el
ácido acetilsalicílico parece tener un efecto moderado sobre los episodios vasculares is-
quémicos, con la disminución absoluta de los episodios dependiente del riesgo de ECVA
de base. El principal efecto adverso es un aumento del riesgo de hemorragia gastroin-
testinal.
Por lo tanto, para la prevención primaria, la administración de ácido acetilsalicílico se

debe considerar con cautela y es posible que, en general, no se recomiende. El ácido
acetilsalicílico se puede considerar en el contexto de alto riesgo cardiovascular (hombres
y mujeres ≥50 años con diabetes y, al menos, un factor de riesgo importante adicional,
como antecedentes familiares de ECVA prematura, hipertensión, dislipidemia, taba-
quismo o enfermedad renal crónica/albuminuria), con bajo riesgo de hemorragia. Para
pacientes >70 años los riesgos serían mayores que los beneficios.
No está avalado el uso de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria en individuos

con un bajo riesgo, como en hombres y mujeres <50 años sin factores de riesgo adicio-
nales de ECVA, ya que los potenciales efectos adversos por las hemorragias pueden su-
perar los posibles beneficios.
En pacientes que han sufrido un síndrome coronario agudo, se debe administrar un an-
tagonista del receptor P2Y12 en combinación con aspirina durante, al menos, un año, y
es posible que los beneficios se observen más allá de este periodo. Los datos avalan la
administración de ticagrelor o clopidogrel si no se ha realizado una intervención coronaria
percutánea, y clopidogrel, ticagrelor o prasugrel si se efectuó esta intervención. En pa-
cientes con diabetes e infarto de miocardio previo (1-3 años antes), añadir ticagrelor al
ácido acetilsalicílico disminuye significativamente el riesgo de eventos isquémicos recu-
rrentes, incluida la muerte por ECV y enfermedad coronaria.
Se puede considerar el tratamiento antiplaquetario doble a largo plazo (con bajas dosis
de aspirina y un inhibidor del receptor P2Y12) en pacientes con intervención coronaria
previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado con el objetivo de disminuir los
eventos cardiovasculares mayores. Esta recomendación surge de los estudios TEMIS y
TEMIS-PCI que evaluaron el agregado de ticagrelor al tratamiento con aspirina compa-
rado con el uso de aspirina sola en pacientes con diabetes y enfermedad coronaria estable
(143). Se debe considerar la terapia combinada de aspirina con dosis bajas de rivaroxabán
en pacientes con enfermedad coronaria estable o enfermedad arterial periférica y bajo
riesgo de sangrado para prevenir eventos adversos mayores en las extremidades y eventos
86
cardiovasculares. Esta recomendación se basa en los resultados de los estudios COMPASS

y VOYAGER PAD (144,145). Se deben discutir los riesgos y beneficios de la terapia anti-
plaquetaria doble o del tratamiento antiplaquetario combinado con anticoagulación, y
tomar una decisión conjunta con los pacientes.
La enfermedad arterial coronaria es la causa más importante de morbilidad, mortalidad
y costes médicos de la diabetes. El diagnóstico temprano para evitar la progresión y apa-
rición de eventos clínicos tiene un atractivo intuitivo. Sin embargo, hasta el momento,
no se ha demostrado que la realización de pruebas de detección de enfermedad coro-
naria en individuos asintomáticos ofrezca un beneficio evolutivo en estos pacientes.
La ADA no recomienda, por lo tanto, la realización sistemática de pruebas de detección

de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos. En cambio, acentúa la importancia
de la evaluación y el tratamiento agresivo de los factores de riesgo cardiovasculares. Los
candidatos para las pruebas cardiacas avanzadas son las personas con: síntomas cardiacos
típicos o atípicos (disnea inexplicable, molestias torácicas), un electrocardiograma anormal
en reposo, o signos o síntomas de enfermedad vascular asociada (soplos carotídeos, crisis
isquémica transitoria, ACV, enfermedad arterial periférica).
En los pacientes con ECVA comprobada, se debe considerar el tratamiento con aspirina,
estatinas y un inhibidor de la ECA o un ARA II si son hipertensos, para disminuir el riesgo
de nuevos eventos. El tratamiento con inhibidores de la ECA o con ARA II es claramente
favorable para los pacientes con nefropatía diabética o hipertensión, y estos agentes se
recomiendan para tratar la hipertensión en pacientes con ECVA comprobada (en parti-
cular, enfermedad coronaria) (133). Se deben administrar �-bloqueantes a pacientes con
angina activa o con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. En pacientes
con infarto de miocardio previo, se debe continuar el tratamiento con �-bloqueantes por
3 años luego del evento.
En cuanto al tratamiento antihiperglucémico y las evoluciones cardiovasculares, varios

ensayos recientemente publicados han proporcionado datos relevantes al respecto en
pacientes con diabetes tipo 2 y ECV o riesgo alto de ECV.
Con respecto a los inhibidores de la DPP-4, hasta el momento, no se han mostrado be-
neficios cardiovasculares en comparación con el placebo. El estudio más reciente, CA-
ROLINA, demostró la no inferioridad de linagliptina en relación con la glimepirida en los
resultados cardiovasculares, a pesar de una menor tasa de hipoglucemia en el grupo con
linagliptina.
87
Ensayos con inhibidores del SGLT2

El EMPA-REG OUTCOME evaluó el efecto de la empagliflozina con respecto al placebo
sobre las evoluciones cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 y ECV. Se demos-
tró que el tratamiento con empagliflozina disminuyó un 14% el criterio de valoración
compuesto de infarto de miocardio, ACV y muerte cardiovascular y un 38% la muerte
cardiovascular.
En el programa CANVAS, la canagliflozina disminuyó significativamente el criterio de va-

loración compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ACV frente al pla-
cebo. No se observó una diferencia estadísticamente significativa en la muerte
cardiovascular. Cabe observar que hubo un mayor riesgo de amputación de miembros
inferiores con canagliflozina. Por su parte, el estudio CREDENCE evaluó el efecto de la
canagliflozina 100 mg/día vs. placebo en pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad
renal crónica relacionada con la diabetes (albuminuria >300 mg/g y TFGe de 30 a <90
ml/min/1,73 m2). El ensayo se interrumpió prematuramente debido a evidencia conclu-
yente de eficacia, con un 30% de disminución en el criterio primario de valoración (una
combinación de enfermedad renal en fase terminal, la duplicación de la creatinina sérica
o la muerte por causas renales o cardiovasculares) en los tratados con canagliflozina.
Además, disminuyó el criterio de valoración de enfermedad renal terminal sola un 32%.
También se observó con la canagliflozina un riesgo más bajo del criterio de valoración
compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ACV, como también un
riesgo más bajo de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca (146).
El estudio DECLARE-TIMI 58 evaluó los efectos de la dapagliflozina frente al placebo

sobre los parámetros cardiovasculares y renales en 17.160 pacientes con diabetes tipo 2
y ECVA establecida o múltiples factores de riesgo de ECVA. No se demostró una tasa
más baja de los eventos adversos cardiovasculares mayores, pero se observó una tasa
más baja de muerte cardiovascular u hospitalización por insuficiencia cardiaca (147).
Ensayos con agonistas del receptor del GLP-1

El estudio LEADER fue un ensayo de asignación aleatorizada, doble ciego, que evaluó el
efecto de la liraglutida frente al placebo y la atención habitual, sobre las evoluciones car-
diovasculares en pacientes con diabetes tipo 2 en alto riesgo de ECV o con ECV mani-
fiesta. Se demostró que el criterio primario de valoración compuesto (infarto de
miocardio, ACV o muerte cardiovascular) ocurría en menos participantes del grupo de
tratamiento (13%) que en el grupo de placebo (14,9%) después de una mediana de se-
guimiento de 3.8 años. Hubo una cantidad significativamente menor de muertes por
causas cardiovasculares en el grupo de liraglutida.
Los resultados del Trial to Evaluate Cardiovascular and Other Long-term Outcomes with
Semaglutide in Subjects With Type 2 Diabetes (SUSTAIN-6) fueron compatibles con los
88
del ensayo LEADER. La semaglutida es un antagonista del receptor del GLP-1 que se ad-
ministra una vez por semana. Sin embargo, la lixisenatida no demostró superioridad en
los eventos cardiovasculares. En el estudio que evaluó la administración semanal de exe-
natida de liberación extendida, se observó que los episodios cardiovasculares adversos
graves eran numéricamente menores que con el placebo, aunque esta diferencia no fue
estadísticamente significativa. No obstante, la mortalidad por cualquier causa fue menor
en el grupo de exenatida. En el estudio PIONEER-6, la semaglutida vía oral no fue inferior
al placebo para el criterio primario de valoración compuesto de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio no fatal o ACV no fatal.
En el ensayo Harmony Outcomes, el tratamiento con albiglutida subcutánea semanal

disminuyó el riesgo de muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ACV. Sin embargo,
en la actualidad, este fármaco no se encuentra disponible para su uso clínico. El estudio
REWIND evaluó el efecto de la dulaglutida semanal vs. el placebo. Se observó una dis-
minución en el criterio de valoración compuesto de infarto de miocardio no fatal, ACV
no fatal o muerte por causas cardiovasculares en la rama de intervención. Los resultados
fueron compatibles entre los subgrupos de pacientes con antecedentes de episodios car-
diovasculares y sin ellos. La mortalidad por cualquier causa no difirió entre los grupos
(148).
En resumen, ahora hay grandes ensayos controlados de asignación aleatorizada que co-
munican disminuciones estadísticamente significativas en los episodios cardiovasculares
con 3 inhibidores del SGLT2 (empagliflozina, canagliflozina y dapagliflozina) y con ago-
nistas del receptor del GLP-1 (liraglutida, semaglutida, albiglutida y dulaglutida). Los me-
tanálisis de los ensayos comunicados hasta la fecha sugieren que los agonistas del
receptor del GLP-1 y los inhibidores del SGLT2 disminuyen el riesgo de episodios cardio-
vasculares ateroscleróticos adversos mayores en un grado similar en pacientes con dia-
betes tipo 2 y ECVA comprobada (149). Los inhibidores del SGLT2 también parecen
reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca y progresión de la enfer-
medad renal en pacientes con ECVA establecida, múltiples factores de riesgo de ECVA o
nefropatía diabética (150).
Por lo tanto, en pacientes con diabetes tipo 2 y ECVA comprobada, múltiples factores
de riesgo de ECVA o nefropatía diabética, se recomienda un inhibidor del SGLT2 con be-
neficio cardiovascular comprobado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares ad-
versos mayores y la hospitalización por insuficiencia cardiaca. En pacientes con diabetes
tipo 2 y ECVA comprobada o múltiples factores de riesgo de ECVA, se recomienda un
agonista del receptor del GLP-1 con beneficio cardiovascular comprobado para reducir
el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores. Para muchos pacientes resulta
apropiado un inhibidor del SGLT2 o un agonista del receptor del GLP-1.
89
Fármacos antidiabéticos e insuficiencia cardiaca

Las tiazolidinedionas tienen una relación fuerte y uniforme con un mayor riesgo de in-
suficiencia cardiaca y deben evitarse en este contexto. La metformina se puede adminis-
trar para tratar la hiperglucemia en pacientes con insuficiencia cardiaca estable siempre
y cuando la función renal permanezca dentro del rango recomendado para su uso. En
cuanto a la relación entre inhibidores de la DPP-4 e insuficiencia cardiaca, los resultados
de los ensayos clínicos son discrepantes. El estudio Saxagliptin Assessment of Vascular
Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus–Thrombolysis in Myocardial In-
farction 53 (SAVOR-TIMI 53) mostró que los pacientes tratados con saxagliptina tenían
más probabilidades de ser hospitalizados por insuficiencia cardiaca que aquellos que re-
cibieron placebo. Sin embargo, el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alo-
gliptin versus Standard of Care (EXAMINE) y el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes
with Sitagliptin (TECOS) y el Cardiovascular and Renal Microvascular Outcome Study
With Linagliptin (CARMELINA) no encontraron mayor tasa de hospitalización por insufi-
ciencia cardiaca o mortalidad cardiovascular. No se identificó un mayor riesgo de hospi-
talización por insuficiencia cardiaca en los ensayos de evolución cardiovascular con los
agonistas del receptor del GLP-1 lixisenatida, liraglutida, semaglutida, exenatida 1 vez/se-
mana, albiglutida o dulaglutida en comparación con el placebo.
Se observó una menor incidencia de insuficiencia cardiaca con inhibidores del SGLT2. En
el estudio EMPA-REG OUTCOME, la incorporación de empagliflozina a la atención habi-
tual generó una disminución significativa del 35% en las hospitalizaciones por insufi-
ciencia cardiaca en comparación con el placebo. Si bien la mayoría de los pacientes del
estudio no tenían insuficiencia cardiaca en el momento de la incorporación, este bene-
ficio fue uniforme en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca y sin ellos. De
manera similar, en el CANVAS y en el DECLARE-TIMI 58, se observaron disminuciones
del 33% y el 27% en las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, respectivamente,
con inhibidores del SGLT2 frente al placebo. Otros datos del ensayo CREDENCE con ca-
nagliflozina demostraron una disminución del 39% en las hospitalizaciones por insufi-
ciencia cardiaca. Estos hallazgos indican con claridad beneficios importantes con los
inhibidores del SGLT2 en la prevención de las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca.
Los ensayos EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58 y CREDENCE sugirieron,

pero no demostraron, que los inhibidores del SGLT2 pueden ser beneficiosos para pa-
cientes con insuficiencia cardiaca comprobada. Más recientemente, el ensayo DAPA-HF,
controlado con placebo, evaluó los efectos de la dapagliflozina sobre el criterio primario
de valoración de una combinación de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca o
muerte cardiovascular en pacientes con insuficiencia cardiaca clases II-IV y fracción de
eyección del 40% o menor. De los 4744 participantes del ensayo, el 45% tenía antece-
dentes de diabetes tipo 2. La dapagliflozina se asoció con menor riesgo del compuesto
primario, menor riesgo de primer episodio de empeoramiento de la insuficiencia cardiaca
90
y menor riesgo de muerte cardiovascular, independientemente de la presencia de diabe-

tes (151). Por lo tanto, en pacientes con diabetes tipo 2 e insuficiencia cardiaca con frac-
ción de eyección reducida, se recomienda un inhibidor del SGLT2 con beneficio
comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de agravamiento de
la insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular. Los beneficios observados en esta po-
blación de pacientes pueden representar un efecto de clase.
91
11
Complicaciones microvasculares
La microangiopatía diabética se define como la afectación de los pequeños vasos

producida por la diabetes mellitus, y, a diferencia de la macroangiopatía, es característica
de esta enfermedad.
Numerosos estudios han demostrado una relación causa-efecto entre la hiperglucemia

y la aparición de la microangiopatía, por lo que un mal control glucémico y un tiempo
prolongado de evolución de la diabetes favorecen las alteraciones microvasculares. Aun
así no todos los pacientes desarrollan microangiopatía (algunos a pesar de un mal control
metabólico), ni la microcirculación de diversos órganos se afecta de forma simultánea,
lo que sugiere otros mecanismos patogénicos que actúan de diversas formas sobre dife-
rentes órganos. Varios procesos fisiopatológicos podrían explicar la génesis de la lesión
microvascular en el paciente con diabetes, como la glucación de proteínas, alteraciones
en la vía de los polioles, activación de proteinquinasa C.
Enfermedad renal crónica

La diabetes se ha convertido en la principal causa de enfermedad renal terminal; aproxi-
madamente el 20-40% de los pacientes con diabetes desarrollarán nefropatía diabética
(152). El impacto en la salud de esta complicación está creciendo, debido al aumento en
la prevalencia de la diabetes, especialmente tipo 2, con diagnóstico a edades más tem-
pranas, y debido a que los pacientes tienen mayor esperanza de vida que hasta hace
unos años por mejores medidas de protección cardiovascular. La nefropatía diabética
tiene un alto impacto en el bienestar del paciente y acarrea un alto coste económico por
su tratamiento. La enfermedad renal crónica se diagnostica por la presencia persistente
de una excreción elevada de albumina urinaria (albuminuria), una TFGe baja u otras ma-
nifestaciones de daño renal.
La manifestación más temprana de la nefropatía es la aparición de albuminuria. En au-

sencia de intervenciones específicas, los pacientes con diabetes tipo 1 aumentarán la ex-
creción urinaria de albúmina a una tasa de 10-20% por año hasta alcanzar niveles más
elevados de albuminuria (>300 mg/g) o nefropatía manifiesta en el transcurso de 10 a
15 años. Una vez instalada la nefropatía clínica, en ausencia de intervención, la TFG irá
decayendo gradualmente a lo largo de los años. El 50% de los pacientes con diabetes
92
tipo 1 y nefropatía manifiesta evolucionarán a la insuficiencia renal dentro de los 10 años

y más del 75% luego de 20 años. No obstante, en algunos casos, la remisión de la albu-
minuria puede ocurrir en forma espontánea.
En los pacientes con diabetes tipo 2, la albuminuria puede estar presente en el momento
del diagnóstico de la diabetes, y puede reflejar la presencia de ECV. En ausencia de in-
tervenciones específicas, el 20-40% de los pacientes con diabetes tipo 2 con albuminuria
progresarán a nefropatía manifiesta; el 20%, a insuficiencia renal dentro de los 20 años,
con un deterioro de la TFG que es variable de individuo a individuo.
Además de reflejar la presencia de enfermedad renal, la albuminuria es un factor de

riesgo cardiovascular y de mortalidad cardiovascular temprana en pacientes con diabetes
o sin ella, o hipertensión. Por lo tanto, el hallazgo de albuminuria constituye una indica-
ción para el estudio y el manejo agresivo de los factores de riesgo cardiovasculares.
La forma más fácil de detectar albuminuria es mediante la determinación de la relación

albúmina/creatinina en una muestra única de orina tomada al azar. La excreción de al-
búmina normal se define como <30 mg/g de creatinina y un aumento en la excreción
urinaria de albúmina se define como ≥30 mg/g de creatinina (152,153). Las pruebas de
detección de albuminuria se deben realizar en forma anual, en pacientes con diabetes
tipo 1 a partir de ≥5 años de duración de la enfermedad, y en los pacientes con diabetes
tipo 2 a partir del diagnóstico. Además, en todos los pacientes, independientemente del
grado de excreción urinaria de albúmina, se debe estimar la TFG, al menos, una vez por
año. Se debe calcular a partir de la creatinina sérica usando una fórmula convalidada.
En general, se prefiere la ecuación del Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabora-
tion (CKD-EPI) (153).
Se considera que la presentación típica de la nefropatía diabética incluye duración pro-

longada de la diabetes, retinopatía, albuminuria sin hematuria y una pérdida gradual-
mente progresiva de la TFGe. Sin embargo, los signos de enfermedad renal pueden estar
presentes en el diagnóstico o sin retinopatía en pacientes con diabetes tipo 2 y, con fre-
cuencia, se ha comunicado una disminución de la TFGe sin albuminuria en la diabetes
tipo 1 y en la tipo 2. Un sedimento urinario activo (que contiene glóbulos rojos o blancos,
o cilindros celulares), una albuminuria o un síndrome nefrótico que aumentan rápida-
mente, una TFGe que disminuye rápidamente o la ausencia de retinopatía (en la diabetes
tipo 1) pueden sugerir causas alternativas o adicionales de enfermedad renal. Para pa-
cientes con estas características, se debe considerar la derivación a un nefrólogo para
continuar con el diagnóstico, incluida la posibilidad de una biopsia renal. Es poco fre-
cuente que los pacientes con diabetes tipo 1 desarrollen nefropatía sin retinopatía.
La Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) clasifica a la enfermedad renal

crónica en 5 estadios: Estadio 1: TFG ≥90 ml/min/1,73 m2 con daño renal (albuminuria
u otras anomalías como hematuria glomerular, otras alteraciones del sedimento urinario
93
u otras alteraciones en estudios de laboratorio o imágenes); Estadio 2: TFG 60-89

ml/min/1,73 m2 con daño renal; Estadio 3a: TFG: 45-59 ml/min/1,73 m2; Estadio 3b: TFG
30-44 ml/min/1,73 m2; Estadio 4: TFG: 15-29 ml/min/1,73 m2, Estadio 5: TFG <15
ml/min/1,73 m2 o diálisis (153). En todos los estadios, se deben evaluar y tratar los fac-
tores de riesgo de progresión de la enfermedad renal (hipertensión arterial, control glu-
cémico, albuminuria). A partir del estadio 3, se deben evaluar y tratar las complicaciones
de la enfermedad renal crónica y, a partir del estadio 4, preparar para el tratamiento de
reemplazo renal. Con cualquier TFGe, el grado de albuminuria se asocia con riesgo de
progresión de la enfermedad renal, ECV y muerte. Independientemente del tipo de cla-
sificación, para orientar las decisiones terapéuticas es preciso cuantificar tanto la TFGe
como la albuminuria: las complicaciones de la enfermedad renal crónica se correlacionan
con la TFGe, muchos fármacos se limitan a rangos aceptables de TFGe, y el grado de al-
buminuria puede afectar la elección de antihipertensivos.
El daño renal agudo se diagnostica por un aumento sostenido del 50% o más en la cre-
atinina sérica durante un periodo breve, lo cual también se refleja como una disminución
rápida en la TFGe. Las personas con diabetes se encuentran en riesgo más alto de daño
renal agudo que aquellas sin diabetes. Otros factores de riesgo son enfermedad renal cró-
nica preexistente, y tratamiento con medicación que causa daño renal (p. ej., agentes an-
tiinflamatorios no esteroides) o que alteran la perfusión renal y la hemodinamia intrarrenal.
La identificación y el tratamiento oportunos del daño renal agudo son importantes, porque
este cuadro se asocia con mayores riesgos de enfermedad renal crónica progresiva y de
otros parámetros de salud desfavorables. A su vez, muchos agentes antihipertensivos (p.
ej., diuréticos, inhibidores de la ECA y ARA II) pueden reducir el volumen intravascular, la
perfusión renal o la TFG. Sin embargo, pequeñas elevaciones de la creatinina de hasta un
30% del basal con el uso de inhibidores de la ECA o ARA II no deben confundirse con
daño renal agudo. En consecuencia, estos fármacos no deben suspenderse ante eleva-
ciones menores de la creatinina (<30%) en ausencia de depleción de volumen.
La albuminuria y la TFGe se deben determinar regularmente para controlar la progresión

de la enfermedad renal crónica, detectar enfermedades renales superpuestas, como el
daño renal agudo, evaluar el riesgo de complicaciones, dosificar los fármacos en forma
apropiada y determinar si se necesita una derivación a un nefrólogo. La vigilancia conti-
nua de la excreción de albúmina luego del diagnóstico de albuminuria y de instituido el
tratamiento farmacológico permite evaluar tanto la respuesta al tratamiento como la
progresión de la enfermedad, y puede contribuir a evaluar la adherencia al tratamiento
con un inhibidor de la ECA o un ARA II. Los pacientes con albúmina urinaria >30 mg/g
de creatinina, TFGe <60 ml/min o ambas deben ser controlados semestralmente para
orientar el tratamiento. En aquellos con TFGe <45 ml/min y albuminuria, o TFGe <30
ml/min se deben hacer controles 3 veces al año, mientras que los que tienen insuficiencia
renal (TFGe <15 ml/min) o TFGe <30 ml/min con albuminuria >300 mg/g requieren con-
troles 4 veces al año o más.
94
Las complicaciones de la enfermedad renal están relacionadas con el nivel de la función

renal. Cuando la TFGe es <60 ml/min/1,73 m2, se indica realizar pruebas para detectar
complicaciones de enfermedad renal crónica. Considerar la posibilidad de derivar al pa-
ciente a un médico con experiencia en el tratamiento de la enfermedad renal cuando la
TFGe es <30 ml/min/1,73 m2, cuando hay incertidumbre acerca de la etiología de la ne-
fropatía (proteinuria marcada, sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, rápido
deterioro de la TFGe e hipertensión resistente), ante dificultades en el tratamiento o ante
la presencia de enfermedad renal avanzada. Otros cuadros que indican la necesidad de
una derivación son problemas importantes con el tratamiento (anemia, hiperparatiroi-
dismo secundario, enfermedad metabólica ósea, hipertensión resistente o alteración de
los electrolitos). La vacunación temprana contra el virus de la hepatitis B está indicada
cuando existe la probabilidad de progresar a enfermedad renal terminal.
Intervenciones terapéuticas
Con respecto al tratamiento, la optimización del control glucémico y el control de la pre-
sión arterial son fundamentales para prevenir el desarrollo o la progresión de la nefropatía
diabética. En cuanto a las intervenciones nutricionales, para personas que no requieren
diálisis, el consumo de proteínas en la dieta debe ser de 0,8 g/kg de peso corporal por
día. Para pacientes en diálisis se deben considerar niveles más altos de proteínas. No se
recomienda disminuir la cantidad de proteínas en la dieta por debajo del aporte dietético
recomendado de 0,8 g/kg de peso corporal por día, porque esto no modifica las medi-
ciones glucémicas, las mediciones de riesgo cardiovascular o el deterioro de la TFGe. En
algunos pacientes con TFGe reducida, puede ser necesario limitar el consumo de sodio
y potasio de la dieta.
En cuanto a los niveles de glucemia, estudios prospectivos de asignación aleatorizada de

gran tamaño demostraron que el control intensivo de la glucemia que busca alcanzar
niveles próximos a la normoglucemia retrasa la aparición y la progresión de la albuminuria
y la disminución de la TFGe en pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, un
adecuado control glucémico es fundamental para reducir o retrasar la progresión de la
nefropatía. Sin embargo, los efectos adversos de un control glucémico intensivo pueden
aumentar entre pacientes con enfermedad renal preexistente. Por lo tanto, en algunos
pacientes con enfermedad renal crónica prevalente y comorbilidad sustancial, los niveles
buscados de A1C pueden ser menos intensivos.
Algunos fármacos reductores de la glucosa también tienen efectos renales que son di-
rectos, es decir que no están mediados por la glucemia. Por ejemplo, los inhibidores del
SGLT2 disminuyen la reabsorción tubular renal de glucosa, la presión arterial sistémica,
la presión intraglomerular y la albuminuria, y retrasan la pérdida de la TFGe mediante
mecanismos que parecen independientes de la glucemia (154,155). Datos recientes in-
dican que reducen un 50% el estrés oxidativo en los riñones e impiden el aumento del
95
angiotensinógeno (156). Los agonistas del receptor del GLP-1 también tienen efectos di-
rectos sobre los riñones, y se ha comunicado que mejoran las evoluciones renales en
comparación con el placebo (157).
En cuanto a la selección de los fármacos hipoglucemiantes, se deben tener algunas con-

sideraciones: la limitación de opciones cuando la TFGe está disminuida, el deseo de mi-
tigar los riesgos elevados de progresión a enfermedad renal crónica, la ECV y el riesgo
de hipoglucemia. La dosificación de varios fármacos se debe modificar cuando la TFGe
es <60 ml/min/1,73 m2. Con respecto al uso de metformina, las recomendaciones revi-
sadas de la FDA indican lo siguiente: la metformina está contraindicada en pacientes con
TFGe <30 ml/min/1,73 m2; se deben volver a evaluar los beneficios y los riesgos de con-
tinuar con el tratamiento cuando la TFGe desciende a <45 ml/min/1,73 m2. Se debe sus-
pender provisoriamente la metformina antes o en el momento de los procedimientos
por imágenes con contraste en pacientes con TFG 30-60 ml/min/1,73 m2. Con estas li-
mitaciones, la metformina debe ser considerada el tratamiento de primera línea para
todos los pacientes con diabetes tipo 2, incluidos aquellos con enfermedad renal crónica.
Se deben considerar los inhibidores del SGLT2 y los agonistas del receptor del GLP-1 para
pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica que requieren otro fármaco
sumado a la metformina para alcanzar el objetivo de A1C, o para aquellos que no pue-
den utilizar o tolerar la metformina. Los inhibidores del SGLT2 reducen los riesgos de
progresión de la enfermedad renal, episodios de ECV e hipoglucemia. Se sugieren los
agonistas del receptor del GLP-1, porque disminuyen los riesgos de episodios de ECV e
hipoglucemia y es posible que retrasen la progresión de la enfermedad renal (158).
Varios grandes ensayos que evaluaron la evolución cardiovascular en pacientes con dia-
betes tipo 2 y alto riesgo de ECV o con ECV existente (EMPA-REG, CANVAS, LEADER,
SUSTAIN-6) examinaron los efectos renales como criterios secundarios de valoración. En
comparación con el placebo, la empagliflozina disminuyó el riesgo de que apareciera
una nefropatía nueva o se agravara una existente un 39% y redujo el riesgo de duplica-
ción de la creatinina acompañada por una TFGe ≤45 ml/min/1,73 m2 un 44%. La cana-
gliflozina disminuyó el riesgo de progresión a albuminuria un 27% y el riesgo de
disminución de la TFGe, enfermedad renal terminal o muerte por enfermedad renal ter-
minal un 40%. A su vez, la liraglutida disminuyó el riesgo de que apareciera una nefro-
patía nueva o se agravara una existente un 22%; y la semaglutida disminuyó el riesgo
de que apareciera una nefropatía nueva o se agravara una existente un 36%.
Estos análisis estuvieron limitados por la evaluación de poblaciones del estudio que no
fueron seleccionadas principalmente por la presencia de enfermedad renal y por el exa-
men de los efectos renales como criterios secundarios de valoración. Sin embargo, todos
estos ensayos incluyeron a gran cantidad de personas con enfermedad renal en estadio
3a. Además, los análisis de subgrupo del CANVAS y el LEADER sugirieron que los bene-
96
ficios renales de la canagliflozina y la liraglutida eran tanto o más importantes para los
participantes con enfermedad renal crónica en la incorporación, y en el CANVAS fueron
similares para los participantes con ECVA o sin ella en la incorporación.
Recientemente, el Canagliflozin and Renal End points in Diabetes with Established Neph-
ropathy Clinical Evaluation (CREDENCE), un ensayo controlado con placebo de canagli-
flozina en adultos con diabetes tipo 2, albuminuria ≥300 mg/g y TFGe 30-90 ml/min/1,73
m2, se interrumpió en forma prematura debido a una eficacia positiva en la enfermedad
renal. Se mostró una disminución del riesgo del 32% para el desarrollo de enfermedad
renal terminal con respecto al control (146). Además, se redujo un 30% el desarrollo del
criterio primario de valoración compuesto de enfermedad renal terminal, duplicación de
la creatinina sérica o muerte renal o cardiovascular. Este beneficio se observó en >99%
de los pacientes con antecedentes de tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA
II. Se observaron beneficios claros sobre los parámetros cardiovasculares que mostraron
una disminución del 31% en la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficien-
cia cardiaca, y una disminución del 20% en la muerte por causa cardiovascular, el infarto
de miocardio no fatal y el ACV no fatal (146,159).
Sobre la base de evidencia del ensayo CREDENCE y de análisis secundarios de ensayos

sobre la evolución cardiovascular con inhibidores del SGLT2, los episodios cardiovasculares
y renales disminuyen con la administración de inhibidores del SGLT2 a pacientes con un
nivel de TFGe de hasta tan solo 30 ml/min/1,73 m2, incluso independientemente de los
efectos reductores de la glucosa (160).
Para los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, la selección de fár-
macos dependerá de las enfermedades coexistentes y del estadio de la enfermedad renal.
Considerar un inhibidor del SGLT2 en pacientes con una TFGe ≥30 ml/min/1,73 m2 y al-
búmina urinaria >300 mg/g de creatinina. En estos mismos pacientes, considerar el uso
de un inhibidor del SGLT2 para la disminución adicional del riesgo cardiovascular. En pa-
cientes con enfermedad renal crónica que presentan un elevado riesgo de eventos car-
diovasculares, el tratamiento con un agonista del GLP-1 reduce el punto final renal,
principalmente la albuminuria, el riesgo de progresión de albuminuria y los eventos car-
diovasculares. Los inhibidores del SGLT2 pueden ser más útiles para pacientes en alto
riesgo de enfermedad renal crónica (es decir, con albuminuria o un antecedente de pér-
dida de la TFG), porque parecen tener efectos beneficiosos considerables sobre la inci-
dencia de enfermedad renal crónica. La empagliflozina y la dapagliflozina están
aprobadas con una TFGe ≥45 ml/min/1,73 m2, mientras que la canagliflozina se aprobó
recientemente para iniciarse con niveles ≥30 ml/min/1,73 m2.
Tanto la hipertensión sistólica como la diastólica aceleran marcadamente la progresión

de la nefropatía, mientras que el tratamiento antihipertensivo agresivo reduce, de manera
importante, la tasa de caída de la filtración glomerular. En general, se recomiendan ni-
97
veles de presión arterial <140/90 mmHg para disminuir la mortalidad por ECV y retrasar
la progresión a enfermedad renal crónica en todas las personas con diabetes (153). Los
fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina-aldosterona proporcionan un be-
neficio nefroprotector adicional, además de los efectos para bajar la presión arterial. Esta
propiedad ha sido demostrada para los inhibidores de la ECA y para ARA II. Son los agen-
tes de primera línea preferidos para el tratamiento de la presión arterial en pacientes con
diabetes, hipertensión, TFGe <60 ml/min/1,73 m2 y albuminuria ≥300 mg/g de creatinina,
debido a sus beneficios comprobados para prevenir la progresión a enfermedad renal
crónica. Con niveles más bajos de albuminuria (30-299 mg/g de creatinina), se ha mos-
trado que el tratamiento con un inhibidor de la ECA o un ARA II disminuye la progresión
a albuminuria más avanzada (≥300 mg/g de creatinina) y los episodios cardiovasculares,
pero no la progresión a enfermedad renal terminal. Por lo tanto, se recomiendan inhibi-
dores de la ECA o un ARA II para el tratamiento de pacientes con niveles de excreción
urinaria de albúmina moderadamente elevados (30-299 mg/día), y se lo recomienda fuer-
temente para niveles más altos (>300 mg/día).
Sin embargo, no se ha demostrado que el uso de estos fármacos en combinación pro-

porcione un beneficio cardiovascular adicional, se asocian a tasas más elevadas de even-
tos adversos (como hiperpotasemia o alteración de la función renal). No se recomienda
un inhibidor de la ECA o un ARA II para la prevención primaria de la nefropatía diabética
en pacientes con diabetes que tienen presión arterial normal, albuminuria normal (<30
mg/g de creatinina) y TFG normal. Cuando se administran inhibidores de la ECA, ARA II
o diuréticos, controlar periódicamente la creatinina sérica y los niveles de potasio para
detectar un aumento de la creatinina o cambios en el potasio.
Retinopatía diabética
La retinopatía diabética es la causa más importante de ceguera en los adultos. Constituye
una complicación vascular altamente específica de la diabetes tipo 1 y 2, y su prevalencia
está fuertemente relacionada con la duración de la enfermedad. Luego de 20 años de
diabetes, casi todos los pacientes con diabetes tipo 1 y más del 60% de aquellos con
diabetes tipo 2 tendrán algún grado de retinopatía. Además de la duración de la diabetes,
otros factores que aumentan el riesgo de retinopatía o se asocian con él son hipergluce-
mia crónica, nefropatía, hipertensión y dislipidemia (161).
Las lesiones de la retinopatía diabética incluyen la retinopatía no proliferativa, el edema

macular, la retinopatía preproliferativa y la retinopatía proliferativa. El objetivo más im-
portante es identificar la retinopatía antes de que constituya una amenaza a la visión.
Una evaluación oftalmológica completa puede detectar otras condiciones frecuente-
mente asociadas, como glaucoma, cataratas y degeneración macular. Muchos pacientes
pueden permanecer asintomáticos hasta que el daño está avanzado. Por lo tanto, es fun-
98
damental la vigilancia regular para detectar tempranamente a los individuos con retino-
patía que amenace la visión a fin de ofrecer un tratamiento que pueda evitar la pérdida
visual. Los exámenes deben ser realizados con pupila dilatada por un oftalmólogo con
conocimientos y experiencia en el diagnóstico de la retinopatía diabética. Se recomienda
realizar las pruebas de detección poco después del diagnóstico de la enfermedad en los
pacientes con diabetes tipo 2 y dentro de los 5 años de enfermedad, en los pacientes
con diabetes tipo 1. Si no hay evidencia de retinopatía en uno o más exámenes oculares
anuales y la glucemia está bien controlada, se deben considerar exámenes cada 1 o 2
años. Si se observa cualquier nivel de retinopatía diabética, se deben repetir los exámenes
con dilatación retiniana, al menos, anualmente. Si la retinopatía progresa o amenaza la
visión, se requerirán exámenes más frecuentes.
Los programas de telemedicina que utilizan la fotografía retiniana convalidada con lectura
a distancia a cargo de un oftalmólogo o un optometrista, y la derivación oportuna para
un examen ocular integral cuando está indicado, pueden ser una estrategia sistemática
apropiada para detectar retinopatía, especialmente en zonas donde no es fácil contar
con profesionales idóneos en oftalmología. Las fotografías de fondo de ojo de alta cali-
dad pueden detectar la mayoría de las retinopatías diabéticas clínicamente significativas.
Las fotografías retinianas no sustituyen a los exámenes oculares exhaustivos, que deben
realizarse, al menos, inicialmente y con intervalos regulares a partir de entonces, según
lo recomiende un oftalmólogo. Los sistemas de inteligencia artificial que detectan reti-
nopatía diabética y edema macular diabético más que leves, autorizados por la FDA, re-
presentan una alternativa frente a los métodos tradicionales de detección sistemática.
Sin embargo, todavía no se han determinado por completo los beneficios y el uso óptimo
de este tipo de estudios. No se deben utilizar en pacientes con retinopatía conocida, tra-
tamiento previo de la retinopatía o síntomas de deterioro de la visión. Los resultados de
los exámenes visuales deben documentarse y transmitirse al médico que ha realizado la
derivación.
El embarazo se asocia con una rápida progresión de la retinopatía diabética. Las mujeres
con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente que planifican un embarazo o que están em-
barazadas deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollo o progresión de la
retinopatía diabética. Además, la implementación rápida de un tratamiento glucémico
riguroso en el contexto de una retinopatía se asocia con agravamiento temprano de esta
última. El examen de la visión debe hacerse antes del embarazo o en el primer trimestre,
y después se debe controlar a las pacientes cada trimestre y durante el año posterior al
parto, según lo indicado por el grado de retinopatía. Las mujeres que desarrollan DMG
no requieren exámenes oculares durante el embarazo y no parecen encontrarse en mayor
riesgo de desarrollar retinopatía diabética durante el embarazo.
Estudios, como el DCCT y el UKPDS, han demostrado que el control intensivo de la dia-
betes, con el objetivo de alcanzar niveles de glucosa próximos a la normoglucemia, evita
o retrasa la progresión de la retinopatía. Las intervenciones para controlar la presión ar-
99
terial son también fundamentales para prevenir o retrasar el comienzo de la retinopatía

y a enlentecer su progresión, aunque objetivos rigurosos (presión sistólica <120 mmHg)
no confieren un beneficio adicional. Tanto los inhibidores de la ECA como los ARA II son
tratamientos eficaces en la retinopatía diabética. El estudio ACCORD encontró que el
control glucémico intensivo y el tratamiento combinado de la dislipidemia con estatinas
y fenofibrato redujo la tasa de progresión de la retinopatía, particularmente con retino-
patía diabética no proliferativa muy leve. El estudio ADVANCE demostró efectos aditivos
de un control intensivo combinado de la glucemia y de la presión arterial. El estudio
Steno-2 mostró que los individuos que reciben un tratamiento intensivo multifactorial
presentan un riesgo significativamente menor de desarrollar retinopatía.
Dos de los principales motivos para realizar pruebas de detección de retinopatía diabética
son prevenir la pérdida de la visión e intervenir terapéuticamente cuando esta se pueda
prevenir o revertir. Dos grandes ensayos, el Estudio de Rretinopatía Diabética (Diabetic
Retinopathy Study, DRS) y el Estudio de Tratamiento Temprano de la Retinopatía Diabética
(Early Treatment Diabetic Retinopathy Study, ETDRS), avalan firmemente las ventajas te-
rapéuticas de la cirugía de fotocoagulación con láser. La fotocoagulación panretiniana
con láser se indica para reducir el riesgo de pérdida de la visión en pacientes con retino-
patía diabética proliferativa de alto riesgo y, en algunos casos, retinopatía diabética no
proliferativa grave.
Datos recientes muestran que las inyecciones intravítreas de antifactor de crecimiento

vascular endotelial (anti-FCVE), específicamente ranibizumab, no fueron inferiores a la
fotocoagulación panretiniana tradicional con láser a 2 años de seguimiento (162). Ade-
más, se observó que los pacientes tratados con ranibizumab tendían a una menor pérdida
del campo visual periférico, menos cirugías de vitrectomía por complicaciones secundarias
de su enfermedad proliferativa y menor riesgo de desarrollar edema macular diabético.
La FDA aprobó el ranibizumab para disminuir el riesgo de pérdida de la visión en pacien-
tes con retinopatía diabética proliferativa.
En caso de pacientes con edema macular, datos actuales demuestran que los agentes
anti-FCVE intravítreos proporcionan un régimen terapéutico más eficaz para el edema
macular con compromiso del centro que la monoterapia o incluso que el tratamiento
combinado con láser. El anti-FCVE mejora la visión y ha reemplazado la necesidad de fo-
tocoagulación con láser en la gran mayoría de los pacientes con edema macular diabé-
tico. En la actualidad, existen tres agentes anti-FCVE para el tratamiento del edema
macular diabético con compromiso del centro macular: bevacizumab, ranibizumab y afli-
bercept. Por lo tanto, las inyecciones intravítreas de anti-FCVE se indican para el edema
macular diabético con compromiso del centro macular, que ocurre por debajo del centro
foveal y puede amenazar la visión de lectura. La presencia de retinopatía no es una con-
traindicación para el tratamiento con aspirina como protección cardiaca, ya que este tra-
tamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana.
100
Neuropatía diabética
La neuropatía diabética abarca varios trastornos diferentes que afectan distintas partes
del sistema nervioso: nervios proximales, distales, somáticos y autonómicos. Puede pre-
sentarse en forma aguda y autolimitante, o en forma crónica e incipiente. A su vez, puede
ser focal, como la mononeuritis, que involucra nervios únicos, o la neuropatía de atra-
pamiento (como el síndrome del túnel carpiano), o difusa. Las formas más comunes com-
prenden a la polineuropatía simétrica distal sensomotora y a la neuropatía autonómica.
La neuropatía es una complicación frecuente de la diabetes. Contribuye no solo a la apa-

rición de ulceración y trastornos en el pie, sino también a un amplio espectro de síntomas
problemáticos, como dolor y parestesias; cuando está involucrado el sistema nervioso
autónomo, promueve el desarrollo de complicaciones gastrointestinales, sexuales y car-
diovasculares. La detección temprana de los individuos en riesgo, la educación apropiada
y el cuidado del pie resultan en una disminución de la incidencia de ulceración y en con-
secuencia de amputación. Por su parte, la neuropatía autonómica ocasiona sustancial
morbilidad y aumento de la mortalidad, particularmente cuando hay neuropatía auto-
nómica cardiovascular (163).
La neuropatía diabética es un diagnóstico de exclusión. Los pacientes con diabetes pue-

den presentar neuropatías no diabéticas tratables. Hasta el 50% de las neuropatías dia-
béticas periféricas pueden ser asintomáticas. Si no se la reconoce y no se implementa un
cuidado preventivo de los pies, los pacientes están expuestos a sufrir lesiones, porque
sus pies son insensibles. El reconocimiento y el tratamiento de la neuropatía autonómica
puede mejorar los síntomas, reducir las secuelas y mejorar la calidad de vida.
No se dispone aún de un tratamiento específico para el daño del nervio que subyace en
esta patología, salvo el control de la glucemia. Se ha demostrado que el control de la
glucemia puede prevenir con eficacia la neuropatía diabética periférica y la neuropatía
autonómica cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1, y que puede retrasar la pro-
gresión en forma moderada en la diabetes tipo 2, pero no revierte la pérdida neuronal.
Varios estudios observacionales sugieren que los síntomas mejoran también evitando las
fluctuaciones extremas de la glucemia. Por lo tanto, el primer paso en el tratamiento del
paciente con neuropatía es lograr un control glucémico óptimo y estable. No ha habido
estudios de prevención categóricos con respecto al abordaje de otros factores de riesgo;
sin embargo, el control de los lípidos y de la presión arterial, el cese del tabaquismo y la
restricción al consumo excesivo de alcohol están también recomendados.
En todos los pacientes, se deben realizar pruebas de detección para la polineuropatía si-
métrica distal en el momento del diagnóstico de diabetes tipo 2 y 5 años después del
diagnóstico de diabetes tipo 1, y al menos 1 vez al año, a partir de entonces, usando
pruebas clínicas sencillas. La función de fibras pequeñas se evalúa con la prueba de sen-
sación de pinchazo y de temperatura; la función de fibras grandes, con la prueba de per-
101
cepción al roce usando un monofilamento de 10 g y con el umbral de vibración usando

un diapasón de 128 Hz; y la sensación de protección se evalúa con el monofilamento de
10 g. Rara vez se necesitan pruebas electrofisiológicas o la derivación a un neurólogo,
excepto cuando las características clínicas son atípicas.
Es importante recordar que los pacientes con diabetes pueden presentar otras formas
de neuropatías no diabéticas que deben ser excluidas para establecer el diagnóstico di-
ferencial. Se debe evaluar la presencia de deficiencia de vitamina B12, hipotiroidismo,
insuficiencia renal, así como también interrogar acerca del uso de medicaciones neuro-
tóxicas o consumo excesivo de alcohol, entre otros.
Para pacientes con polineuropatía simétrica distal dolorosa es útil el tratamiento farma-
cológico de los síntomas, dado que pueden calmar el dolor y mejorar la calidad de vida.
Entre los agentes propuestos que han demostrado eficacia, la pregabalina y la duloxetina
han recibido la aprobación de la FDA, la Health Canada y la Agencia Europea de Medi-
camentos para tratar el dolor neuropático en la diabetes. La gabapentina también ha re-
sultado eficaz para controlar el dolor en la neuropatía diabética y puede ser más
económica. Se recomienda pregabalina, duloxetina o gabapentina como tratamiento far-
macológico inicial para el dolor neuropático en la diabetes. El opioide tapentadol cuenta
con la aprobación reglamentaria en los Estados Unidos y en Canadá, pero los datos sobre
su uso son más débiles. No se lo recomienda en general como tratamiento de primera o
de segunda línea. La administración de cualquier opioide para el dolor neuropático cró-
nico entraña el riesgo de adicción y se la debe evitar. Se recomienda una estrategia far-
macológica personalizada y escalonada, prestando cuidadosa atención a la mejoría de
los síntomas, la adherencia a la medicación y los efectos secundarios de los fármacos
para conseguir la reducción del dolor y mejorar la calidad de vida (164,165). Los antide-
presivos tricíclicos, la venlafaxina, la carbamazepina y la capsaicina tópica, si bien no han
sido aprobados para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa, pueden ser efi-
caces y se los puede considerar como alternativas terapéuticas.
Las principales manifestaciones clínicas de la neuropatía diabética autonómica son ta-

quicardia en reposo, intolerancia al ejercicio, hipotensión ortostática, incapacidad para
advertir la hipoglucemia, estreñimiento, diarrea, gastroparesia, incontinencia fecal, dis-
función eréctil, vejiga neurogénica y disfunción sudomotora. La neuropatía autonómica
cardiaca es un marcador de riesgo independiente de mortalidad cardiovascular. En los
primeros estadios, puede ser completamente asintomática y se la detecta por cambios
en la variación de la frecuencia cardiaca y estudios anormales de reflejo cardiovascular
(respuesta R-R a la respiración profunda, la posición erguida y la maniobra de Valsalva).
La enfermedad avanzada puede asociarse con taquicardia en reposo (>100 latidos por
min) o hipotensión ortostática. Las neuropatías gastrointestinales (gastroparesia, estre-
ñimiento, diarrea, incontinencia fecal) son frecuentes y pueden afectar cualquier parte
del tubo digestivo. Se debe sospechar que un individuo presenta gastroparesia si su con-
102
trol glucémico es errático o si presenta síntomas gastrointestinales superiores sin otra

causa identificada. En varones, la neuropatía diabética autonómica puede causar disfun-
ción eréctil, eyaculación retrógrada o ambos cuadros. La disfunción sexual afecta con
más frecuencia a mujeres con diabetes, y se presenta con disminución del deseo sexual,
dolor durante el coito, disminución de la excitación sexual y escasa lubricación. Los sín-
tomas de la vía urinaria inferior se manifiestan con incontinencia urinaria y disfunción
vesical (nicturia, micción frecuente, urgencia urinaria y chorro urinario débil). Se debe
evaluar la función de la vejiga en los pacientes con diabetes e infecciones recurrentes de
las vías urinarias, pielonefritis, incontinencia o vejiga palpable (163).
Para la hipotensión ortostática, el objetivo terapéutico es minimizar los síntomas postu-

rales, a través de medidas no farmacológicas (p. ej., consumo adecuado de sal, evitar
medicamentos que agravan la hipotensión o usar prendas que compriman las piernas y
el abdomen). Se debe alentar la actividad física con adecuada reposición de líquidos y
sales. La presión arterial en posición supina tiende a ser mucho más alta en estos pacien-
tes, y puede requerir tratamiento al acostarse con fármacos de acción más corta que
afectan la actividad de los barorreceptores, como guanfacina o clonidina, bloqueadores
del calcio de acción más corta (p. ej., isradipina) o �-bloqueantes de acción más corta,
como atenolol o tartrato de metoprolol. La midodrina y la droxidopa están aprobadas
por la FDA para el tratamiento de la hipotensión ortostática.
Para la gastroparesia, se recomienda un plan alimentario con bajo contenido de fibra y

de grasa, en pequeñas porciones frecuentes, con mayor proporción de calorías a partir
de líquidos. Se deben eliminar los fármacos con efectos adversos sobre la motilidad in-
testinal, como los opioides, los anticolinérgicos, los antidepresivos tricíclicos, los agonistas
del receptor del GLP-1, la pramlintida y, posiblemente, los inhibidores de la DPP-4. Se
puede utilizar metoclopramida en casos graves que no responden a otros tratamientos,
pero por muy corto tiempo, por el riesgo de efectos adversos extrapiramidales. Otra op-
ción es la domperidona. La estimulación gástrica eléctrica, mediante un dispositivo qui-
rúrgicamente implantable ha recibido la aprobación de la FDA. No obstante, su eficacia
es variable y su uso se limita a pacientes con síntomas graves que no responden a otros
tratamientos. Para la disfunción eréctil se pueden administrar inhibidores de la fosfodies-
terasa tipo 5.
Cuidado de los pies

Las ulceraciones en el pie y las amputaciones son una causa mayor de morbilidad, disca-
pacidad, impacto emocional y costes en salud para las personas con diabetes. Un reco-
nocimiento temprano y un manejo adecuado de los factores de riesgo para la formación
de úlceras y amputación pueden prevenir o retrasar el desarrollo de una evolución des-
favorable. La educación del paciente y del equipo de salud, y el abordaje multidisciplinario
103
del tratamiento de las lesiones en los pies pueden reducir sustancialmente las tasas de
amputación.
Las causas más frecuentes que interaccionan y finalmente resultan en ulceraciones son
la neuropatía, la deformidad y el trauma. El primer paso para prevenir las lesiones en los
pies es la identificación de los factores de riesgo para el desarrollo de úlceras. Estos in-
cluyen: amputación previa, antecedente de úlceras en los pies, neuropatía periférica con
pérdida de la sensibilidad protectora, deformidad del pie, callosidades preulcerosas, en-
fermedad arterial periférica, deterioro de la visión, nefropatía diabética (especialmente
pacientes en diálisis), mal control glucémico y tabaquismo (166).
Todos los pacientes con diabetes deben someterse a un examen completo de los pies, al
menos, una vez al año. Para evaluar el riesgo, se deben averiguar antecedentes de úlceras
o amputaciones en los pies, los síntomas neuropáticos y vasculares periféricos, las alte-
raciones visuales, las nefropatías, el tabaquismo y las prácticas de cuidado de los pies.
Se debe realizar una inspección general de la integridad de la piel y de cualquier defor-
midad musculoesquelética. Los componentes clave del examen del pie del paciente con
diabetes incluyen: inspección de la piel, evaluación de deformidades en los pies, evalua-
ción neurológica (estudio con monofilamento de 10 g con, al menos, una evaluación
más: pinchazos, temperatura, vibración), y un examen vascular que incluya los pulsos en
las piernas y los pies. El monofilamento de 10 g es el estudio más útil para diagnosticar
pérdida de la sensibilidad protectora. Idealmente se lo debe acompañar con la evaluación
de la sensibilidad vibratoria con diapasón, percepción de sensación de pinchazo con al-
filer, sensación de temperatura y reflejos aquilianos. Una sensación de monofilamento
ausente sugiere pérdida de la sensibilidad protectora, mientras que, al menos, dos prue-
bas normales (y ninguna anormal) lo descarta (167,168). Es importante subrayar que,
en los pacientes con insensibilidad, deformidades o antecedentes de úlceras, debe rea-
lizarse un examen de los pies en cada consulta.
En las pruebas de detección iniciales de enfermedad arterial periférica, se deben incluir

los antecedentes de menor velocidad al caminar, fatiga en las piernas, claudicación, y la
palpación de los pulsos periféricos. Se debe determinar el índice tobillo-brazo en pacien-
tes con síntomas o signos. Además, se debe realizar, al menos, uno de los estudios si-
guientes en un paciente con úlcera por pie diabético y enfermedad arterial periférica:
presión de perfusión cutánea (≥40 mmHg), presión en los dedos de los pies (≥30 mmHg)
o presión de oxígeno transcutánea (TcPO2 ≥25 mmHg). En un paciente con úlcera por
pie diabético y una presión de tobillo (índice tobillo-brazo) <50 mmHg, presión en los
dedos de los pies <30 mmHg o TcPO2 <25 mmHg, se deben considerar estudios vascu-
lares por imágenes y revascularización de urgencia (167).
Los pacientes deben ser advertidos sobre los factores de riesgo para el desarrollo de ul-
ceraciones. Deben comprender las implicaciones de las deformidades en los pies, la pér-
104
dida de la sensibilidad protectora y la enfermedad arterial periférica, el cuidado adecuado

de los pies, incluidas las uñas y la piel, y la importancia de controlar los pies diariamente.
También se debe conversar sobre la selección del calzado adecuado y del tipo de calzado
que se utiliza en la casa (167,168).
Para las personas con neuropatía o signos de aumento de la presión plantar (p. ej., eri-
tema, calentamiento o callos) es adecuado el calzado para caminar que se ajuste bien al
pie o el deportivo que acolche los pies y redistribuya la presión. Las personas con defor-
midades óseas (p. ej., dedos en martillo, extremos prominentes de los metatarsos o jua-
netes) pueden necesitar calzado muy amplio o profundo. Se recomienda el uso de
calzado terapéutico especializado para los pacientes en alto riesgo, incluidos aquellos
con neuropatía grave, deformidades en los pies o antecedentes de amputación. Se re-
comienda un enfoque multidisciplinario para individuos con úlceras y pies de alto riesgo
(p. ej., pacientes en diálisis, aquellos con pie de Charcot, úlceras previas o amputación)
(168).
El uso del tratamiento con oxígeno hiperbárico como complemento para mejorar la ci-
catrización de las heridas y prevenir amputaciones en los pacientes con úlceras de pie
diabético está fundado en evidencia contradictoria. En un estudio de asignación aleato-
rizada, no se demostró una disminución en la indicación de amputación ni facilitó la ci-
catrización de la herida en comparación con una atención integral de la herida. El
tratamiento con oxígeno hiperbárico debe constituir un tema de decisión compartida
antes de ser considerado para determinados pacientes con úlceras de pie diabético.
105
12
Diabetes en adultos mayores
La diabetes es una enfermedad crónica altamente prevalente en la población de mayor

edad, a menudo, caracterizada por una mayor complejidad asociada a múltiples
comorbilidades y tratamientos farmacológicos, y a un riesgo sustancialmente mayor de
deterioro cognitivo, funcional e incapacidad. El tratamiento de la diabetes en adultos
mayores requiere la evaluación de aspectos médicos, psicológicos, funcionales y sociales.
Al mismo tiempo, los adultos mayores con diabetes están más expuestos que otros
adultos mayores a sufrir varios síndromes frecuentes en la población geriátrica, como
polifarmacia, deterioro cognitivo, depresión, incontinencia urinaria, caídas que provocan
lesiones y dolor persistente; estos cuadros pueden afectar el autocontrol de la diabetes
y empeorar la calidad de vida. El cuidado de estos pacientes requiere de un enfoque
multidimensional con énfasis en la prevención y el tratamiento temprano de la
enfermedad vascular, con objetivos de control metabólico adaptados e individualizados,
y con evaluación continua de la presencia de discapacidad física o cognitiva (169).
Función neurocognitiva
Los adultos mayores con diabetes se encuentran en mayor riesgo de deterioro cognitivo
y de confinamiento a una institución específica. La presentación del deterioro cognitivo
varía de una disfunción ejecutiva sutil a la pérdida de la memoria y a demencia manifiesta.
La diabetes aumenta la incidencia de demencia por cualquier causa, mal de Alzheimer y
demencia vascular. A su vez, un mal control de la glucemia se asocia con un deterioro
de la función cognitiva, y la mayor duración de la diabetes agrava esta función. No obs-
tante, los estudios que examinaron los efectos de un control intensivo de la glucemia y
la presión arterial para alcanzar objetivos específicos no han demostrado una disminución
en el deterioro de la función cerebral (56).
El deterioro cognitivo puede dificultar alcanzar los objetivos personalizados de glucemia,

presión arterial y lípidos. La disfunción cognitiva hace que a los pacientes les resulte difícil
realizar tareas de cuidado personal complejas, como controlarse la glucosa y ajustar las
dosis de insulina. También afecta su capacidad para cumplir, en forma apropiada, con
los horarios de las comidas y el contenido de la dieta. Cuando los médicos están tratando
a pacientes con disfunción cognitiva, resulta fundamental simplificar los esquemas far-
macológicos y contar con la estructura de apoyo adecuada para que ayude al paciente
en todos los aspectos de la atención. Está indicado realizar pruebas para detectar dete-
106
rioro cognitivo o demencia en adultos de 65 años o más, en la consulta inicial y en forma

anual, con el fin de identificar, en forma temprana, estas manifestaciones. Además, se
deben considerar pruebas para detectar deterioro cognitivo en presencia de un deterioro
significativo del estado clínico debido a mayores dificultades con las actividades de cui-
dado personal, como errores para calcular la dosis de insulina, dificultad para contar los
carbohidratos, omitir comidas, saltear dosis de insulina y dificultades para reconocer, pre-
venir o tratar la hipoglucemia. Cuando las pruebas resultan positivas, se debe realizar la
derivación correspondiente a un profesional de la conducta para una evaluación cogni-
tiva/neuropsicológica formal (170). Asimismo, es prioritaria la detección y el tratamiento
de la depresión en los adultos mayores con diabetes (169).
Hipoglucemia
Los adultos mayores están más expuestos a sufrir hipoglucemia por muchas razones, por
lo cual se deben identificar y abordar los episodios de hipoglucemia en cada visita de ru-
tina. Por su parte, el deterioro cognitivo predispone a la hipoglucemia, y, a su vez, la hi-
poglucemia grave se ha vinculado a un mayor riesgo de demencia. Por lo tanto, es
fundamental evitar la hipoglucemia en esta población. Un aspecto importante para mi-
tigar el riesgo de hipoglucemia es determinar si el paciente saltea comidas o repite, en
forma inadvertida, la dosis de la medicación. Los objetivos glucémicos y las estrategias
farmacológicas se deben ajustar para minimizar la aparición de hipoglucemia.
Para pacientes mayores con diabetes tipo 1, el CCG puede ser otro método para reducir
el riesgo de hipoglucemia. El estudio WISDM en adultos �60 años con diabetes tipo 1
demostró que el CCG logró reducir el tiempo en hipoglucemia comparado con la AMG
capilar (171). Por lo tanto, se debe considerar el uso del CCG en esta población a fin de
reducir el riesgo de hipoglucemia. Si bien la base de evidencia actual para adultos ma-
yores es, fundamentalmente, para la diabetes tipo 1, el CCG podría ser una opción en
adultos mayores con diabetes tipo 2 que utilizan múltiples inyecciones diarias de insulina.
Objetivos de tratamiento
Los objetivos de control glucémico en los adultos mayores con diabetes van a estar in-
fluenciados por el riesgo de hipoglucemia, por la presencia de comorbilidades y por la
expectativa de vida. En individuos mayores en buen estado general, funcionales, sin de-
terioro cognitivo y con una expectativa de vida razonable, se buscarán niveles de gluce-
mia similares a los requeridos en adultos jóvenes (<7-7,5%). En el caso de pacientes con
complicaciones avanzadas de la diabetes, enfermedades asociadas que limitan la espe-
ranza de vida o deterioro cognitivo o funcional, es razonable establecer objetivos glucé-
micos menos estrictos evitando la hipoglucemia (169).
Los beneficios del tratamiento de la hipertensión arterial en los pacientes de edad avan-
zada han sido ampliamente establecidos, incluso en pacientes muy mayores (>80 años).
107
El tratamiento con regímenes simples puede llevar a reducciones clínicamente relevantes

de los casos de ACV fatal y no fatal, y de muerte por cualquier causa. Los objetivos de
presión arterial, a menudo, se incrementan al avanzar la edad, especialmente en pacien-
tes más deteriorados.
Existen menos datos con respecto a los beneficios del tratamiento hipolipemiante. El uso
de estatinas y la administración de ácido acetilsalicílico pueden beneficiar a aquellos in-
dividuos con una expectativa de vida que alcanza, al menos, el lapso de los ensayos de
prevención primaria o de intervención secundaria.
Por lo tanto, en pacientes sanos, con pocas enfermedades crónicas simultáneas, con un
estado cognitivo y funcional intacto, y una expectativa de vida más prolongada, un ob-
jetivo razonable de A1C sería <7-7,5%, con una glucemia en ayunas o preprandial entre
80 y 130 mg/dl y una glucemia al acostarse de 80-180 mg/dl. Se recomienda mantener
niveles de presión arterial <140-90 mmHg, y adicionar una estatina, a menos que exista
contraindicación o intolerancia. En pacientes con un estado de salud más complejo, con
varias enfermedades crónicas simultáneas o deterioro cognitivo de leve a moderado, con
una expectativa de vida intermedia y vulnerabilidad a la hipoglucemia, sería razonable
considerar una A1C <8%, con una glucemia en ayunas o preprandial de 90-150 mg/dl
y al acostarse de 100-180 mg/dl. Se recomienda mantener la presión arterial por debajo
de 140-90 mmHg, y considerar la adición de estatinas. En caso de pacientes con varias
enfermedades crónicas en fase terminal, deterioro cognitivo moderado o grave, con ex-
pectativa de vida limitada, se debe evitar depender de la A1C; las decisiones sobre el
control glucémico deben basarse en evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomá-
tica. Se recomienda mantener la glucemia en ayunas y preprandial en 100-180 mg/dl, la
glucemia al acostarse en 110-200 mg/dl, la presión arterial <150-90 mmHg, y considerar
la posibilidad de un beneficio del uso de estatinas como prevención secundaria. En todos
los casos, se debe evitar la hiperglucemia que puede causar deshidratación, mala cicatri-
zación de heridas o complicaciones hiperglucémicas agudas (169).
Intervenciones sobre el estilo de vida

En la población anciana, la diabetes se asocia con menor fuerza muscular, mala calidad
muscular y pérdida acelerada de la masa muscular, lo que genera sarcopenia. La diabetes
también se reconoce como un factor de riesgo independiente de fragilidad. Un aporte
nutricional inadecuado, en particular de proteínas, puede aumentar el riesgo de sarco-
penia y fragilidad en los adultos mayores. El tratamiento de la fragilidad en la diabetes
incluye una alimentación óptima con un consumo adecuado de proteínas, combinado
con un programa de ejercicio que incluya actividades aeróbicas y de resistencia, en aque-
llos que puedan realizarlas sin riesgo (172).
En adultos mayores con diabetes tipo 2, sobrepeso u obesidad y que puedan realizar
ejercicio, se debe considerar implementar intervenciones en el estilo de vida focalizadas
108
en cambios en la alimentación, actividad física y modesta reducción de peso (5-7%), por

sus beneficios en la calidad de vida, la movilidad, la función física y el control de factores
de riesgo cardiometabólicos. El estudio Look AHEAD demostró que las intervenciones
intensivas en el estilo de vida se asociaron con múltiples beneficios, como descenso de
peso, mejora en el estado físico, aumento del colesterol HDL, disminución de la presión
arterial sistólica, en los niveles de A1C y en la circunferencia de cintura.
En el análisis estratificado por edad de este estudio, los pacientes mayores (60-70 años)
presentaron beneficios comparables a los de los pacientes más jóvenes. La intervención
en el estilo de vida produjo beneficios en resultados relevantes para el envejecimiento,
como una mejor función física y calidad de vida.
Las pruebas de detección de complicaciones diabéticas deben ser personalizadas. Se

debe prestar atención especial a las complicaciones que pueden desarrollarse en un lapso
breve o que alteran significativamente la capacidad funcional, como las visuales y de las
extremidades inferiores.
Tratamiento farmacológico
Se debe prestar especial atención a la indicación y el control del tratamiento farmacoló-
gico en esta población. Para pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia, se prefieren
las clases de medicación con bajo riesgo de hipoglucemia. El exceso de tratamiento es
frecuente en los adultos mayores, y se lo debe evitar. Se recomienda reducir la intensidad
o simplificar los regímenes complejos para disminuir el riesgo de hipoglucemia y la poli-
farmacia, si esto se puede conseguir dentro del rango personalizado de A1C. Es impor-
tante adecuar la complejidad del régimen terapéutico a la capacidad de autocontrol de
un paciente mayor. Se deben establecer objetivos glucémicos personalizados y ajustarlos
periódicamente sobre la base de las enfermedades crónicas coexistentes, la función cog-
nitiva y el estado funcional (169). Es importante considerar los costes de la atención y las
normas de la cobertura del seguro de salud cuando se elaboran los planes terapéuticos,
con el fin de reducir el riesgo de falta de adherencia relacionada con los costes.
Los esquemas terapéuticos con medicación reductora de la glucosa distinta de la insulina

se pueden simplificar bajando la dosis o suspendiendo algunas medicaciones, siempre y
cuando se mantenga el objetivo glucémico personalizado. En los pacientes tratados con
insulina, simplificar el esquema para adecuarlo a las capacidades individuales de auto-
control, y al apoyo médico y social disponible del paciente reduce la hipoglucemia y el
estrés relacionado con la enfermedad, sin empeorar el control de la glucemia. La simpli-
ficación del esquema terapéutico implica cambiar la estrategia para disminuir la comple-
jidad de un esquema farmacológico, por ejemplo, menos horarios de administración,
menos punciones digitales, disminuir la necesidad de realizar cálculos (como los que re-
quiere la escala móvil o los de proporción de insulina- carbohidratos). Bajar la intensidad
o dejar de prescribir implica disminuir la dosis o la frecuencia de administración de un
109
tratamiento, o suspender el tratamiento del todo. Los estudios que evaluaron protocolos
donde se disminuye la intensidad del tratamiento demuestran que esto es seguro y, po-
siblemente, beneficioso para los adultos mayores (173).
Por lo tanto, en pacientes sanos, con pocas enfermedades crónicas coexistentes y con es-
tado cognitivo y funcional intacto, puede ser necesario simplificar el esquema terapéutico
en caso de hipoglucemia grave o recurrente si usan insulina, oscilaciones amplias de la
glucosa o luego de una enfermedad aguda, y puede requerirse bajar la intensidad si se
observa hipoglucemia grave o en presencia de polifarmacia. Los pacientes con varias en-
fermedades crónicas coexistentes o con deterioro cognitivo leve o moderado pueden ne-
cesitar simplificar el tratamiento si hay hipoglucemia grave o recurrente con insulina, si
no pueden manejar la complejidad de un esquema con insulina o si hay un cambio signi-
ficativo en las circunstancias sociales, como la pérdida de un cuidador o dificultades fi-
nancieras. Considerar bajar la intensidad o dejar de prescribir el tratamiento si hay
hipoglucemia grave o recurrente con medicaciones distintas de la insulina, oscilaciones
amplias de la glucosa o polifarmacia. En pacientes que reciben atención en un centro es-
pecializado para rehabilitación a corto plazo, el control de la glucemia es importante para
la recuperación, la curación de las heridas, la hidratación, y para evitar infecciones. Si el
esquema terapéutico se volvió más complejo durante la hospitalización, en muchos casos,
es razonable restablecer el esquema previo a la hospitalización durante la rehabilitación.
En pacientes muy complejos, con enfermedades crónicas en fase terminal, deterioro cog-
nitivo moderado o grave, no hay un beneficio con el control glucémico riguroso en esta
población y es importante evitar la hipoglucemia. Simplificar el esquema si el paciente re-
cibe insulina y desea disminuir la cantidad de inyecciones y controles de glucemia con
punción digital por día. Bajar la intensidad o suspender el tratamiento si recibe fármacos
distintos de la insulina con un alto riesgo de hipoglucemia en el contexto de disfunción
cognitiva, depresión, anorexia o un patrón irregular de comidas. En pacientes al final de
la vida, el objetivo es proporcionar comodidad y evitar las intervenciones que causen dolor
o molestias. Se debe evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia sintomática (174).
En cuanto a los fármacos, la metformina sigue siendo el agente de primera línea, pero puede
estar contraindicada en caso de insuficiencia renal, TFG <30 ml/min/1,73 m2 o insuficiencia
cardiaca significativa. Se puede suspender provisoriamente antes de los procedimientos, du-
rante las hospitalizaciones y cuando la enfermedad aguda puede comprometer la función
renal o hepática. Si se administran tiazolidinedionas, se debe tener mucha cautela en pa-
cientes con insuficiencia cardiaca o en riesgo de ella, osteoporosis, caídas o fracturas. Tener
en cuenta el riesgo de hipoglucemia asociado a las sulfonilureas; se las debe administrar
con cuidado y preferir las de corta acción. Los inhibidores de la DPP-4 tienen menos efectos
secundarios y mínimo riesgo de hipoglucemia, pero mayores costes. No aumentan los epi-
sodios cardiovasculares adversos importantes. A lo largo de los estudios con esta clase de
fármacos, parece no haber interacción por grupo de edad. Sin embargo, los estudios no
tienen poder suficiente para detectar diferencias en estos casos.
110
Por su parte, los agonistas del GLP-1 requieren determinada capacidad visual, motora y
cognitiva para su aplicación, aunque pueden ser beneficiosos en pacientes con ECVA es-
tablecida. Considerando sus efectos secundarios gastrointestinales, es posible que no
sean los fármacos preferidos para los pacientes mayores que están experimentando una
pérdida de peso inexplicable. En cuanto a los aspectos cardiovasculares, los análisis es-
tratificados en varios ensayos con este tipo de fármacos indican interacciones complejas
con la edad. En el estudio LEADER, los pacientes ≥60 años con ECV establecida tuvieron
una evolución adversa, excepto en el subgrupo ≥75 años. Una tendencia similar se ob-
servó en el estudio Harmony con albiglutida, comparando participantes �65 años vs. 65-
75 años.
Los inhibidores del SGLT2 pueden ser convenientes para pacientes con ECVA establecida,
insuficiencia cardiaca o enfermedad renal crónica. Los análisis estratificados de los
ensayos con esta clase de fármacos indican que los pacientes mayores tienen iguales o
más beneficios que los pacientes más jóvenes. Sin embargo, los efectos secundarios,
como la pérdida de volumen, pueden ser más frecuentes en los adultos mayores.
En cuanto a la simplificación del esquema con insulina, el tratamiento con una inyección
de insulina basal 1 vez/día se asocia con efectos secundarios mínimos y puede ser una
opción razonable para muchos pacientes mayores. Se puede cambiar el horario de apli-
cación a la mañana en lugar de al acostarse. Se ajusta la dosis según la glucemia en ayunas
con un objetivo de 90-150 mg/dl, según el estado general del paciente. Las inyecciones
diarias múltiples de insulina pueden ser demasiado complejas para el paciente anciano
con complicaciones de la diabetes avanzada, enfermedades crónicas coexistentes que li-
mitan la expectativa de vida o estado funcional limitado. Si la dosis de insulina con las co-
midas es >10 unidades por dosis, considerar disminuir un 50% y agregar otro fármaco.
Si la insulina con las comidas es ≤10 unidades por dosis, se puede suspender la insulina y
agregar otro fármaco. Se sugiere no utilizar insulina de acción corta al acostarse (174).
La población de pacientes >65 años con diabetes tipo 1 está aumentando; las recomen-
daciones con respecto a una evaluación geriátrica exhaustiva, y una personalización de
los objetivos y tratamientos también se aplican a estos individuos. Con el fin de evitar la
cetoacidosis diabética, los adultos mayores con diabetes tipo 1 necesitan alguna forma
de insulina basal, incluso cuando no son capaces de ingerir alimentos. La insulina se
puede administrar a través de bombas o inyecciones. El CCG puede cumplir una función
muy importante para mejorar la A1C, reducir la variabilidad glucémica y disminuir el
riesgo de hipoglucemia. La administración de insulina puede volverse más difícil a medida
que surgen complicaciones, deterioro cognitivo y deterioro funcional. Esto aumenta la
importancia de los cuidadores en la vida de estos pacientes. Se recomienda educar al
personal de apoyo relevante y a los profesionales de los centros de rehabilitación y de
atención a largo plazo con respecto a las dosis de insulina y al uso de bombas y CCG,
como parte de la educación general sobre diabetes.
111
Situaciones particulares
En cuanto al tratamiento de la diabetes en el contexto de la atención a largo plazo, es
decir, geriátricos y centros de atención especializada de enfermería, se debe considerar
dar pautas educativas sobre la enfermedad al personal de dichas instituciones y estrate-
gias de alerta para notificar a los médicos ante problemas con el manejo de la glucemia.
Es preciso evaluar minuciosamente a los pacientes con diabetes que residen en institu-
ciones de cuidados a largo plazo para determinar los objetivos glucémicos y elegir los
agentes reductores de la glucosa apropiados para su estado clínico y funcional.
Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, es posible

que no sea necesario un control estricto de la glucosa y de la presión arterial, y que sea
apropiada la atenuación del tratamiento. Asimismo, la intensidad del tratamiento de lí-
pidos puede ser más laxa, y la interrupción del tratamiento reductor de lípidos puede ser
apropiada. Las intervenciones terapéuticas deben tener en cuenta la calidad de vida y
deben estar orientadas a prevenir la hipoglucemia, la hiperglucemia y la deshidratación.
Está justificado controlar atentamente la alimentación oral. La comodidad general, la
prevención de los síntomas de angustia y la preservación de la calidad de vida y la digni-
dad son los objetivos primarios para el tratamiento de la diabetes al final de la vida.
112
13
Diabetes en niños y adolescentes
El tratamiento de la diabetes en niños y adolescentes no se puede derivar simplemente de

la atención de rutina proporcionada a los adultos con diabetes. En la diabetes pediátrica,
la epidemiología, la fisiopatología, las consideraciones madurativas y la respuesta al
tratamiento son diferentes de las de los adultos. También hay diferencias en cuanto a la
atención recomendada para niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o tipo 2.
Diabetes tipo 1
Es la forma más común de diabetes en la infancia y la adolescencia, y su incidencia está
aumentando en la mayoría de las poblaciones del mundo. Los niños tienen necesidades
y características que requieren diferentes normas de atención. El profesional debe con-
siderar los aspectos específicos del control y tratamiento de estos pacientes, como los
cambios en la sensibilidad a la insulina según la madurez sexual y el desarrollo físico, la
capacidad de controlar por cuenta propia la diabetes, la supervisión en guarderías y es-
cuelas, y la especial vulnerabilidad neurológica a la hipoglucemia y posiblemente la hi-
perglucemia, como también a la cetoacidosis diabética (175).
En el cuidado del niño con diabetes, es importante reconocer la importancia de involucrar

a los adultos en el manejo de la enfermedad. Los niños pequeños o en edad escolar no
son capaces de proporcionarse su propio cuidado y, en los niños mayores, no debe es-
perarse que asuman en forma independiente el cuidado completo de la enfermedad. El
compromiso de la familia en el tratamiento de la enfermedad es un componente vital
para el control óptimo de la diabetes en la infancia y en la adolescencia. Por lo tanto, se
debe proporcionar educación a toda la unidad familiar, enfatizando el autocuidado según
la edad y la etapa del desarrollo (116). Dado que el niño pasa gran parte del día en la es-
cuela, es esencial una comunicación estrecha con el personal escolar y su cooperación
para conseguir un tratamiento óptimo de la enfermedad.
113
Tratamiento nutricional y actividad física

El tratamiento nutricional debe ser personalizado, teniendo en cuenta los hábitos fami-
liares, las preferencias alimentarias, las necesidades religiosas o culturales, los horarios,
la actividad física, y las capacidades del paciente y la familia. Se recomienda la educación
nutricional integral en el momento del diagnóstico, con actualizaciones anuales, por
parte de un nutricionista con experiencia en el manejo de la enfermedad. Las visitas al
nutricionista deben incluir la evaluación de los cambios en las preferencias alimentarias
con el correr del tiempo, el acceso a los alimentos, el crecimiento y el desarrollo, el estado
del peso, el riesgo cardiovascular y el potencial de trastornos alimentarios. El control de
la ingestión de carbohidratos, ya sea mediante recuento o con estimaciones basadas en
la experiencia, es fundamental para conseguir un control óptimo de la glucemia.
Se recomienda que los jóvenes con diabetes tipo 1 participen en 60 min/día de actividad
aeróbica de moderada a intensa, incluidos ejercicios de resistencia y de flexibilidad. Es
importante instruir a los pacientes acerca de los patrones frecuentes de glucemia durante
el ejercicio y después de éste, que pueden incluir una hiperglucemia transitoria inicial se-
guida de hipoglucemia. La actividad física se debe postergar cuando hay hiperglucemia
marcada (glucemia ≥350 mg/dl), cetonas urinarias moderadas o ambas. También se debe
instruir a las familias sobre la prevención y el tratamiento de la hipoglucemia durante el
ejercicio y después , verificar que los pacientes tengan un nivel de glucosa antes del ejer-
cicio de 90-250 mg/dl y acceso a carbohidratos. Se debe proporcionar a los pacientes
estrategias para prevenir la hipoglucemia durante el ejercicio, después de este y durante
la noche posterior, lo que puede incluir bajar la dosis de insulina prandial con la comida
o refrigerio anterior al ejercicio (y, si es necesario, el posterior), aumentar el consumo de
carbohidratos, consumir un refrigerio al acostarse, utilizar un CCG o reducir las dosis de
insulina basal. Un control frecuente de la glucosa antes del ejercicio, durante este y des-
pués, con CCG o sin él, es importante para prevenir, detectar y tratar la hipoglucemia y
la hiperglucemia con el ejercicio.
Evaluación psicosocial
Tanto en el momento del diagnóstico como durante la atención de seguimiento de rutina,
es importante evaluar los problemas psicosociales y familiares que pueden afectar el cum-
plimiento del tratamiento de la diabetes, y proporcionar las derivaciones apropiadas a
profesionales capacitados de salud mental, preferentemente con experiencia en la dia-
betes infantil. Se debe considerar a los profesionales de salud mental como miembros
integrales del equipo multidisciplinario que asiste al paciente. Estos factores psicosociales
se relacionan significativamente con falta de adherencia, un control subóptimo de la glu-
cemia, peor calidad de vida y tasas más altas de complicaciones agudas y crónicas de la
enfermedad.
Según el estadio madurativo del paciente, se debe alentar la participación apropiada de

la familia en tareas de atención de la enfermedad, teniendo en cuenta que la transfe-
114
rencia prematura de los cuidados al niño puede dar como resultado la falta de adherencia
por la exigencia extrema y el deterioro en el control de la glucemia. Los profesionales de
la salud deben evaluar la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda/falta de
hogar, la alfabetización en salud, las barreras financieras, el apoyo social/comunitario y
aplicar esta información en las decisiones terapéuticas.
Es importante considerar el impacto de la diabetes sobre la calidad de vida, la adaptación

social (relaciones con los pares) y el desempeño escolar, como también el desarrollo de
problemas de salud mental relacionados con la angustia por la diabetes, el miedo a la
hipoglucemia (y a la hiperglucemia), los síntomas de ansiedad, los trastornos en las con-
ductas alimentarias, así como los trastornos alimentarios y los síntomas de depresión. Es
necesario considerar estudios para detectar angustia por la diabetes en los pacientes jó-
venes, en general a partir de los 7 u 8 años. A partir de los 12 años o cuando resulte
apropiado según la evolución madurativa del paciente, los adolescentes deben disponer
de tiempo para encontrarse a solas con los profesionales que los atienden.
Los jóvenes con diabetes tipo 1 están más expuestos a sufrir trastornos alimentarios que
pueden tener efectos negativos graves a corto y a largo plazo sobre la evolución de la
enfermedad. Por lo tanto, es importante realizar estudios sistemáticos a los jóvenes con
diabetes tipo 1 para detectar trastornos alimentarios, a partir de los 10-12 años de edad,
mediante instrumentos, como el Diabetes Eating Problems Survey-Revised. Es importante
reconocer también la conducta particularmente peligrosa de omitir la insulina para no
engordar.
A partir del comienzo de la pubertad o en el diagnóstico de diabetes, todas las adoles-

centes o las mujeres en edad fértil deben recibir educación acerca de los riesgos o mal-
formaciones asociados con un embarazo no planificado y un mal control metabólico, y
sobre el uso de una anticoncepción eficaz para prevenir los embarazos no planificados.
Control de la glucemia
La mayoría de los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 deben recibir tratamiento con
regímenes intensivos de insulina, a través de múltiples inyecciones diarias o una infusión
de insulina subcutánea continua. Deben controlarse ellos mismos los niveles de glucemia
varias veces por día (hasta 6-10 veces/día), entre ellas antes de las comidas, antes de
acostarse y según sea necesario en situaciones clínicas específicas, como durante el ejer-
cicio físico, al conducir o para detectar síntomas de hipoglucemia.
Cuando se utiliza en forma apropiada, el CCG en tiempo real es una herramienta útil
para disminuir o mantener los niveles de A1C o reducir la hipoglucemia (176). Por su
parte, cuando se utiliza en forma apropiada, el CCG intermitente puede ser útil para re-
emplazar la AMG. El CCG en tiempo real está aprobado a partir de los 2 años de edad,
y el CCG intermitente a partir de los 4 años. Los beneficios del CCG se correlacionan
115
con la adherencia al uso constante del dispositivo. Se recomienda utilizar, cuando sea
posible, las mediciones derivadas del CCG en los últimos 14 días, incluye los tiempos en
el rango, por debajo y por encima del rango, en conjunto con la A1C. Los estudios indi-
can una relación entre el TRB y la A1C, pero todavía no se conocen cuáles son los obje-
tivos ideales de tiempo en el rango que deben ser utilizados en niños.
Los sistemas automáticos de administración de insulina mejoran el control de la glucemia

y disminuyen la hipoglucemia en los adolescentes, y se los puede considerar para el tra-
tamiento en esta población.
La diabetes tipo 1 se puede asociar con efectos adversos sobre la cognición durante la
infancia y la adolescencia. Algunos de los factores que contribuyen a los efectos adversos
sobre el desarrollo y la función del cerebro son menor edad o cetoacidosis diabética al
comienzo de la enfermedad, hipoglucemia grave antes de los 6 años, e hiperglucemia
crónica. Las nuevas modalidades terapéuticas, como los análogos de la insulina de acción
rápida y prolongada, los avances tecnológicos (p. ej., los monitores continuos de glucosa,
las bombas de insulina con suspensión al detectar niveles bajos de glucosa, los sistemas
automáticos de administración de insulina) y la educación intensiva pueden mitigar la
incidencia de hipoglucemia grave (116,175). Datos recientes con dispositivos e insulinas
más nuevos indican que el riesgo de hipoglucemia con menor A1C es más bajo que
antes. La mayor utilización de esquemas en bolo basal, las bombas de insulina, la moni-
torización frecuente de la glucemia, el establecimiento de objetivos y la mejor educación
de los pacientes desde la niñez hasta la adolescencia se han asociado con más niños que
alcanzan los objetivos de glucosa recomendados por la ADA, particularmente en familias
en que tanto los padres como el niño con diabetes participan en forma conjunta de las
tareas relacionadas con el manejo de la enfermedad. Una menor A1C en adolescentes y
adultos jóvenes se asocia con un riesgo y una tasa de complicaciones microvasculares y
macrovasculares más bajos, y demuestran los efectos de la memoria metabólica (83).
Los objetivos deben ser individualizados y puede ser razonable reducirlos según la relación
riesgo-beneficio. Se deben modificar en niños con hipoglucemia frecuente o incapacidad
para reconocer la hipoglucemia. Se debe tener especial consideración del riesgo de la
hipoglucemia en los niños pequeños (<6 años), ya que, con frecuencia, ellos mismos no
están en condiciones de reconocer, expresar o atender su hipoglucemia. Sin embargo,
los niños pueden alcanzar los objetivos de A1C, incluso los menores de 6 años, sin un
mayor riesgo de hipoglucemia grave. Como se mencionara previamente, el uso de CCG
disminuye la A1C y aumenta el tiempo en el rango, y en los menores de 8 años, se asocia
con menor riesgo de hipoglucemia. Por lo tanto, una A1C <7% es apropiada para mu-
chos niños.
Para los pacientes que no pueden expresar sus síntomas de hipoglucemia, son incapaces
de advertir la hipoglucemia, no tienen acceso a análogos de la insulina, tecnología avan-
116
zada de administración de insulina o monitores de glucosa continua; no pueden verificar

en forma regular su glucosa en sangre; o tienen factores no glucémicos que aumentan
la A1C (p. ej., glucosiladores elevados), tal vez resulten apropiados objetivos menos es-
trictos de A1C (como <7,5%). Para pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave,
expectativa de vida limitada o cuadros coexistentes importantes, pueden ser adecuados
objetivos incluso menos estrictos de A1C (como <8%).
Se pueden sugerir objetivos más estrictos de A1C razonables (como <6,5%) para deter-
minados pacientes si esto no implica el riesgo de hipoglucemia significativa, un efecto
negativo sobre el bienestar o una carga excesiva en la atención, o para quienes tienen
factores no glucémicos que disminuyen la A1C (p. ej., vida más corta de los eritrocitos).
También pueden ser apropiados objetivos más bajos durante la fase de“luna de miel”.
La glucemia posprandial debe medirse cuando existe disparidad entre los valores pre-
prandiales de glucemia y los niveles de A1C, y para evaluar las dosis de insulina prepran-
dial en pacientes con esquemas en bolo basal o con bomba.
Cuadros autoinmunes asociados

Otro aspecto de importancia en el cuidado de los pacientes con diabetes tipo 1 es la de-
tección de cuadros autoinmunes asociados (177). La enfermedad tiroidea autoinmune
es el trastorno autoinmune asociado más frecuentemente con la diabetes, y afecta al
17-30% de los individuos con diabetes tipo 1. Se recomienda la medición de hormona
estimuladora de la tiroides y anticuerpos antitiroideos poco tiempo después del diagnós-
tico cuando se ha estabilizado el control glucémico, y controlar luego cada 1-2 años. El
hipotiroidismo subclínico puede asociarse con un mayor riesgo de hipoglucemia sinto-
mática y con disminución del crecimiento lineal. El hipertiroidismo altera el metabolismo
de la glucosa, y esto puede causar un deterioro del control metabólico. La enfermedad
celíaca afecta con mayor frecuencia a los pacientes con diabetes tipo 1, con una preva-
lencia del 1,6-16% comparada con el 0,3-1% en la población general. Los estudios de
detección de enfermedad celíaca en pacientes con diabetes tipo 1 también se justifican
por su asociación con la osteoporosis, la deficiencia de hierro, los problemas de creci-
miento y la posibilidad de un mayor riesgo de retinopatía y albuminuria. Se debe realizar
la determinación de anticuerpos a partir del diagnóstico de la diabetes y repetirlos a los
2 y 5 años a partir de entonces, y ante la presencia de síntomas gastrointestinales, pro-
blemas de crecimiento, hipoglucemias inexplicables y deterioro del control glucémico, o
en aquellos con antecedentes familiares de la enfermedad. Se debe considerar la inves-
tigación de enfermedad celíaca mediante la medición de los anticuerpos IgA antitrans-
glutaminasa tisular y verificar que los niveles séricos totales de IgA sean normales; si hay
deficiencia de IgA, controlar los anticuerpos IgG antitransglutaminasa tisular y los anti-
cuerpos contra los péptidos deamidados de gliadina. Si los anticuerpos son positivos, se
recomienda una biopsia del intestino delgado. Los niños con enfermedad celíaca confir-
mada por biopsia deben iniciar una dieta libre de gluten y realizar una consulta con un
117
dietista experimentado en el tratamiento tanto de la diabetes como de la enfermedad

celíaca (116,175).
Manejo de los factores de riesgo cardiovascular

En cuanto a los factores de riesgo cardiovascular, es importante la determinación de la
presión arterial en cada visita, no solo para detectar hipertensión arterial, sino también
para evaluar si hay una tendencia en alza a lo largo del tiempo que requiera mayores es-
tudios. El antecedente de hipertensión en los padres es un factor de riesgo mayor de hi-
pertensión en los niños, por lo que es importante revisar los antecedentes familiares de
hipertensión. El control de la presión es crítico para reducir las complicaciones micro y
macrovasculares, es por ello que se deben focalizar los esfuerzos para realizar un diag-
nóstico temprano y eventual tratamiento de la hipertensión en los niños y adolescentes
con diabetes. Si un niño presenta presión arterial normal-alta (presión arterial sistólica
o diastólica ≥ percentilo 90 correspondiente por edad, sexo y talla o, en adolescentes
≥13 años, presión arterial sistólica de 120-129 mmHg con presión arterial diastólica
<80 mmHg) o hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica ≥ percentilo 95 corres-
pondiente por edad, sexo y talla o, en adolescentes ≥13 años, presión arterial sistólica
≥130 mmHg o presión arterial diastólica ≥80 mmHg), se debe confirmar la presión alta
en 3 días separados.
El tratamiento inicial de la presión “normal-alta” debe incluir intervención dietética y au-

mento del ejercicio, dirigidos a controlar el peso. Si no se consigue controlar la presión
después de 3-6 meses de intervenir sobre los hábitos de vida, se debe considerar el tra-
tamiento farmacológico. En caso de hipertensión (presión arterial persistentemente >
percentilo 95 para edad, sexo y talla o ≥140/90 mmHg en adolescentes ≥13 años), el
tratamiento farmacológico debe considerarse desde el inicio junto con la modificación
de los hábitos de vida. Los inhibidores de la ECA o los ARA II se deben considerar para
el tratamiento farmacológico inicial de la hipertensión, después del asesoramiento re-
productivo debido a los posibles efectos teratógenos de ambas clases de medicamentos.
En general, se inicia el tratamiento con un inhibidor de la ECA, pero si este no se tolera,
se puede administrar un ARA II. El objetivo del tratamiento es una presión arterial per-
sistentemente por debajo del percentilo 90 que corresponde por edad, sexo y talla, o
<120/<80 mmHg en niños ≥13 años.
Las personas diagnosticadas con diabetes tipo 1 durante la infancia tienen un alto riesgo
de ECV subclínica y clínica temprana. El proceso aterosclerótico comienza en la niñez. La
detección temprana de la dislipidemia y su tratamiento adecuado son fundamentales
para reducir el riesgo cardiovascular. Se deben realizar los primeros análisis de lípidos
cuando se ha alcanzado el control glucémico inicial y la edad es ≥2 años. Si el colesterol
LDL inicial es ≤100 mg/dl, los siguientes estudios se deben efectuar a los 9-11 años de
edad. Los estudios iniciales se pueden efectuar con un nivel de colesterol no HDL sin
ayuno, y confirmarlos con un panel de lípidos en ayunas. El colesterol no HDL es un factor
118
predictivo significativo de aterosclerosis, y parece ser más predictivo de dislipidemia per-

sistente y, por lo tanto, de aterosclerosis y episodios futuros. Si los valores de colesterol
LDL están dentro de los niveles de riesgo aceptados (<100 mg/dl), es razonable repetir
los perfiles lipídicos cada 3 años.
El objetivo de tratamiento es lograr un colesterol LDL <100 mg/dl. El tratamiento inicial

se basa principalmente en la optimización del control glucémico, una dieta dirigida a dis-
minuir la ingesta de grasa saturada y colesterol, y actividad física. Se debe limitar la can-
tidad de calorías obtenidas a partir de grasas al 25-30%, las grasas saturadas a <7%, y
el colesterol a <200 mg/día, evitar las grasas trans y procurar que aproximadamente el
10% de las calorías provengan de grasas monoinsaturadas. Las estatinas están aprobadas
para pacientes >10 años. Se debe considerar el tratamiento farmacológico con estatinas
cuando, a pesar de la dieta y las modificaciones en los hábitos de vida, el colesterol LDL
es >160 mg/dl o >130 mg/dl en aquellos pacientes con uno o más factores de riesgo de
ECV. Se debe implementar un método anticonceptivo eficaz por los posibles efectos te-
ratógenos de las estatinas. Los estudios poblacionales estiman que el 14-45% de los
niños con diabetes tipo 1 tienen 2 o más factores de riesgo de ECV, y la prevalencia de
factores de riesgo de ECV aumenta con la edad; las niñas tienen una carga de riesgo
más alta que los varones.
En jóvenes con diabetes sigue siendo importante evitar factores de riesgo adicionales de
ECV; por lo tanto, se debe recomendar el abandono del tabaquismo, y desalentar el há-
bito en los que no fuman. Además, fumar se ha asociado con la aparición de albuminuria;
por lo tanto, evitar el tabaco es fundamental para prevenir las complicaciones tanto mi-
crovasculares como macrovasculares. Se debe desalentar también el uso de cigarrillos
electrónicos. Considerando la evidencia reciente de los CDC acerca de muertes relacio-
nadas con el uso del cigarrillo electrónico (78), no se debe aconsejar a nadie que utilice
estos dispositivos para dejar de fumar o como droga recreativa.
Complicaciones microvasculares
Los niños y adolescentes no están exentos de las complicaciones microvasculares crónicas
de la diabetes, por lo que la ADA recomienda la realización de pruebas de detección.
Para la evaluación de la nefropatía, se deben considerar pruebas anuales para detectar
albuminuria, con una muestra única de orina tomada al azar para determinar la propor-
ción albúmina-creatinina, al llegar a la pubertad o a los ≥10 años, lo que ocurra primero,
una vez que el niño ha sufrido diabetes durante 5 años. Se debe estimar la TFG mediante
ecuaciones a partir de la creatinina sérica, la talla, la edad y el sexo al comienzo, y repe-
tirse según esté indicado sobre la base del estado clínico, la edad, la duración de la dia-
betes y los tratamientos. Se necesitan mejores métodos para detectar la pérdida
temprana de la TFG, ya que la TFGe es inexacta a un valor de >60 ml/min/1,73 m2.
Cuando se confirma la presencia de albuminuria, se debe iniciar tratamiento con un in-
hibidor de la ECA o un ARA II. Es importante también mantener un buen control glucé-
mico y de la presión arterial.
119
El examen oftalmológico con pupilas dilatadas para la detección de retinopatía se esta-

blece a partir de la pubertad o de los 11 años de edad, cuando el paciente ha sido dia-
bético durante 3-5 años. Después del primer examen, se debe repetir el examen visual
exhaustivo con pupilas dilatadas cada 2 años. Se acepta que sean menos frecuentes, in-
cluso cada 4 años, si así lo aconseja un profesional especializado en el cuidado de la
visión y sobre la base de una evaluación de factores de riesgo, incluidos los antecedentes
de control glucémico con una A1C <8%. Se debe considerar también un examen anual
exhaustivo de los pies al comienzo de la pubertad o a los 10 años, lo que ocurra primero,
con un tiempo de evolución de la enfermedad de, al menos, 5 años.
A medida que los adolescentes realizan la transición a la edad adulta, los profesionales
de la salud y las familias deben reconocer sus aspectos vulnerables y prepararlos para el
proceso. Una planificación exhaustiva y coordinada, empezando temprano y con atención
constante, facilita la transición adecuada de la atención pediátrica a la adulta.
Diabetes tipo 2
La incidencia de diabetes tipo 2 está aumentando de manera alarmante en la población
pediátrica como consecuencia del incremento de la obesidad infantil, que ha alcanzado
proporciones epidémicas en muchos países. Según la base de datos SEARCH, la preva-
lencia de diabetes tipo 2 en personas <20 años se cuadriplicará en 40 años, suponiendo
un aumento anual del 2,3%. Los datos sugieren que, en los jóvenes, la diabetes tipo 2
no solo difiere de la tipo 1, sino también de la tipo 2 de los adultos, y tiene características
particulares como un deterioro más rápido de la función de las células � y un desarrollo
acelerado de complicaciones de la diabetes (178). Puede ser difícil realizar el diagnóstico
diferencial con la diabetes tipo 1, pero esto es importante, porque las comorbilidades
asociadas y el esquema terapéutico son distintos entre un tipo u otro de diabetes.
Estudios diagnósticos
La ADA recomienda realizar estudios para detectar diabetes o prediabetes a los niños con
sobrepeso (IMC > percentilo 85 para edad y sexo) u obesidad (IMC > percentilo 95 para
edad y sexo) con uno o más de los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares
de diabetes tipo 2, raza o etnia de alta prevalencia, signos de insulinorresistencia o condi-
ciones asociadas con insulinorresistencia (acantosis nigricans, síndrome de ovario poliquís-
tico, hipertensión arterial, dislipidemia, bajo peso al nacer), y antecedentes de madre con
diabetes durante la gestación. Las pruebas de detección deben comenzar a los 10 años de
edad o al inicio de la pubertad, y repetirse cada 3 años o con más frecuencia si el IMC está
aumentando. Para detectar prediabetes o diabetes se pueden utilizar la glucosa plasmática
en ayunas, la glucosa plasmática a las 2 h durante una PTOG de 75 g y la A1C (179). A su
vez, en niños y adolescentes con sobrepeso/obesidad en quienes se está considerando el
diagnóstico de diabetes tipo 2, se debe analizar un panel de autoanticuerpos pancreáticos
con el fin de descartar la posibilidad de diabetes tipo 1 autoinmune.
120
Tratamiento
El tratamiento de la diabetes tipo 2 de comienzo en la juventud debe incluir una inter-
vención sobre los hábitos de vida, educación para el autocontrol de la diabetes y trata-
miento farmacológico. Se debe apuntar a una disminución de 7-10% del peso corporal,
fomentando los patrones alimentarios saludables que subrayen el consumo de alimentos
ricos en nutrientes de alta calidad, y que disminuyan la ingesta de alimentos hipercaló-
ricos con escasos nutrientes, particularmente las bebidas con azúcares añadidos. Se debe
alentar la práctica de, al menos, 60 min de actividad física de moderada a intensa por
día, ejercicios de fuerza, al menos, 3 días por semana, y a que disminuyan sus conductas
sedentarias.
Los objetivos glucémicos deben ser personalizados y tener en cuenta los beneficios a
largo plazo de controles más estrictos, como también el riesgo de efectos adversos, como
la hipoglucemia. Un objetivo de A1C razonable para la mayoría de los niños y adoles-
centes con diabetes tipo 2 tratados con fármacos orales solos es <7%. Pueden ser apro-
piados objetivos de A1C más estrictos (como <6,5%) para ciertos pacientes
seleccionados, si esto se puede conseguir sin una hipoglucemia significativa u otros efec-
tos adversos del tratamiento. Los pacientes apropiados pueden ser aquellos con diabetes
de poca duración y menor grado de disfunción de las células �, y los tratados con inter-
venciones sobre los hábitos de vida o metformina solamente que consiguen una mejora
significativa del peso. Pueden ser apropiados objetivos menos estrictos de A1C (como
7,5%) si hay un mayor riesgo de hipoglucemia. Los objetivos de A1C para pacientes que
reciben insulina deben ser personalizados, teniendo en cuenta las tasas relativamente
bajas de hipoglucemia en la diabetes tipo 2 de comienzo en la juventud. La A1C se debe
medir cada 3 meses. Los esquemas de AMG en el domicilio deben ser personalizados, y
tener en cuenta el tratamiento farmacológico del paciente (178).
Los fármacos aprobados para su uso en esta población son la metformina, la insulina y
la liraglutida. El tratamiento farmacológico se debe iniciar junto con las intervenciones
en los hábitos de vida en el momento del diagnóstico. El tratamiento inicial debe consi-
derar que, a menudo, el tipo de diabetes es incierto en las primeras semanas, debido a
superposiciones en la presentación, y que un porcentaje sustancial de jóvenes con dia-
betes tipo 2 se presentan con cetoacidosis clínicamente significativa. Por lo tanto, el tra-
tamiento inicial debe abordar la hiperglucemia y los trastornos metabólicos asociados,
independientemente del tipo final de diabetes, con ajustes cuando se ha establecido la
compensación metabólica y la información ulterior, como los resultados de los autoanti-
cuerpos de los islotes, se encuentra disponible.
En pacientes metabólicamente estables (A1C <8,5% y asintomáticos), la metformina es

el tratamiento farmacológico de elección inicial si la función renal es normal. Los jóvenes
con hiperglucemia marcada (glucemia ≥250 mg/dl, A1C ≥8,5% sin cetoacidosis en el
diagnóstico), que presentan síntomas de poliuria, polidipsia, nocturia o descenso de peso,
121
deben recibir tratamiento inicial con insulina basal mientras se comienza a administrar
metformina y se la ajusta hasta la dosis máxima tolerada para alcanzar el objetivo de
A1C. En pacientes con cetosis/cetoacidosis, se debe iniciar el tratamiento con insulina
subcutánea o intravenosa para corregir rápidamente la hiperglucemia y el trastorno me-
tabólico. Una vez que se resuelve la acidosis, se debe administrar metformina mientras
se continúa con el tratamiento con insulina subcutánea. El tratamiento inicial también
debe ser con insulina cuando no está clara la distinción entre diabetes tipo 1 y diabetes
tipo 2.
Cuando el objetivo de A1C ya no se alcanza con metformina (con insulina basal o sin
ella), se debe considerar el tratamiento con liraglutida en niños ≥10 años si no tienen
antecedentes médicos o familiares de carcinoma medular de tiroides o de neoplasia en-
docrina múltiple tipo 2. Un ensayo clínico reciente en niños de 10-17 años con diabetes
tipo 2 demostró que el agregado de liraglutida subcutánea (hasta 1,8 mg/día) a la met-
formina (con insulina basal o sin ella) es seguro y eficaz para reducir la A1C (180). En los
pacientes tratados con insulina basal que no cumplen con el objetivo de A1C, se debe
cambiar a múltiples inyecciones diarias con insulina basal y preprandial. En pacientes ini-
cialmente tratados con insulina y metformina, que cumplen con los objetivos de glucosa
según la monitorización de la glucemia en el domicilio, se puede ajustar la insulina a lo
largo de 2-6 semanas disminuyendo la dosis un 10-30% a intervalos de varios días. El
uso de medicación que no ha sido aprobada por la FDA para jóvenes con diabetes tipo
2 no se recomienda fuera de los ensayos de investigación (178).
Las bombas de insulina pueden ser consideradas como una opción en aquellos pacientes
en tratamiento con múltiples inyecciones de insulina y que puedan manejar con seguri-
dad el dispositivo. Si bien los datos sobre el CCG en pacientes pediátricos con diabetes
tipo 2 son escasos, este sistema se puede considerar en aquellos individuos que requieran
un control glucémico frecuente para el manejo adecuado de la enfermedad.
Se puede considerar la cirugía metabólica para el tratamiento de los adolescentes con

diabetes tipo 2 y obesidad marcada (IMC >35 kg/m2), y que tienen glucemia no contro-
lada o enfermedades coexistentes graves, pese a las intervenciones sobre los hábitos de
vida y el tratamiento farmacológico. La cirugía metabólica solo debe ser realizada por
un cirujano experimentado que trabaje como parte de un equipo multidisciplinario bien
organizado. Los adolescentes experimentan grados similares a los observados en los adul-
tos en cuanto al descenso de peso, la remisión de la diabetes y la mejoría de los factores
de riesgo cardiometabólicos durante, al menos, 3 años después de la cirugía. Sin em-
bargo, todavía no existe ningún ensayo aleatorizado que haya comparado la eficacia y
la seguridad de la cirugía con las de las opciones terapéuticas convencionales en adoles-
centes.
122
Prevención y tratamiento de las complicaciones de la diabetes

En cuanto a la prevención y el tratamiento de las complicaciones de la diabetes, se reco-
mienda medir la presión arterial en cada consulta. Se debe optimizar el control de la pre-
sión arterial para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía diabética. Si
la presión arterial es > percentilo 90 para edad, sexo y talla o, en adolescentes ≥13 años
es ≥120-80 mmHg, se debe poner mayor énfasis en el manejo de los hábitos de vida
para promover la pérdida de peso. Si la presión arterial se mantiene > percentilo 90 o,
en adolescentes ≥13 años, es ≥120/80 después de 6 meses, se debe iniciar el tratamiento
antihipertensivo. Además de la modificación de los hábitos de vida, se debe considerar
el tratamiento farmacológico de la hipertensión (presión arterial sistólica o diastólica per-
sistentemente ≥ percentilo 95 correspondiente por edad, sexo y talla o ≥140/90 mmHg
en adolescentes ≥13 años) apenas se confirma el diagnóstico. Las opciones terapéuticas
incluyen inhibidores de la ECA o ARA II. Se pueden añadir otros fármacos antihiperten-
sivos según necesidad.
El consumo de proteínas debe cumplir con el aporte diario recomendado de 0,8 g/kg/día.
La proporción albúmina-creatinina urinaria y la TFG se deben determinar en el momento
del diagnóstico y anualmente a partir de entonces. En pacientes (salvo embarazadas) con
diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARA II para aquellos
con proporción albúmina-creatinina urinaria moderadamente elevada (30-299 mg/g de
creatinina), y se los recomienda fuertemente para individuos cuya proporción albúmina-
creatinina urinaria es >300 mg/g de creatinina o cuya TFGe es <60 ml/min/1,73 m2. Se
recomienda la derivación a un nefrólogo cuando la etiología sea incierta o cuando se
observe un agravamiento de la proporción albúmina-creatinina urinaria o una disminu-
ción de la TFG.
En cuanto a la neuropatía, todos los pacientes deben someterse a estudios para detectar
neuropatía mediante un examen de los pies en el momento del diagnóstico y en forma
anual. El examen debe incluir inspección, evaluación de los pulsos pedales, pruebas de
sensación de pinchazo y de monofilamento de 10 g, pruebas de sensación de vibración
con un diapasón de 128 Hz y reflejos aquilianos. La prevención se debe centrar en al-
canzar los objetivos glucémicos. Para la retinopatía, los estudios de detección se deben
realizar mediante un fondo de ojo con pupila dilatada o con fotografía retiniana, en el
momento del diagnóstico o poco después, y en forma anual a partir de entonces. Se re-
comienda optimizar la glucemia para disminuir el riesgo de retinopatía o retrasar su pro-
gresión. Se pueden considerar exámenes menos frecuentes (cada 2 años) si el control
glucémico es adecuado y el examen ocular es normal.
La evaluación para detectar hígado graso no alcohólico (midiendo la aspartato amino-

transferasa y la alanino aminotransferasa) se debe realizar en el momento del diagnóstico
y anualmente a partir de entonces. Se debe considerar la derivación a un gastroenteró-
logo si se observan transaminasas persistentemente elevadas o cada vez más altas. En
123
cada consulta, se debe realizar la detección de síntomas de apnea del sueño, y se reco-
mienda la derivación a un especialista pediátrico en sueño y una polisomnografía, si está
indicado. Cuando se comprueba apnea obstructiva del sueño, se la debe tratar.
En las adolescentes, se recomienda evaluar la presencia de síndrome de ovario poliquís-

tico, y realizar estudios de laboratorio si está indicado. Los anticonceptivos orales no
están contraindicados. La metformina sumada a la modificación de los hábitos de vida
puede mejorar el ciclo menstrual y el hiperandrogenismo en niñas con diabetes tipo 2.
La diabetes tipo 2 de comienzo en la juventud se asocia con una carga de riesgo micro-
vascular y macrovascular significativa, y con un aumento sustancial en el riesgo de mor-
bimortalidad cardiovascular a una edad más joven que si la diabetes es diagnosticada
más adelante en la vida. Es probable que este mayor riesgo se relacione con la exposición
más prolongada a la hiperglucemia y a otros factores aterogénicos, como resistencia a la
insulina, dislipidemia, hipertensión e inflamación crónica, durante toda la vida. Las inter-
venciones intensivas sobre los hábitos de vida centradas en la pérdida de peso, la dislipi-
demia, la hipertensión y la disglucemia son importantes para prevenir la enfermedad
macrovascular manifiesta en los primeros años de la edad adulta.
En cuanto a la dislipidemia, se deben realizar análisis de lípidos cuando se ha alcanzado

el control glucémico inicial y anualmente a partir de entonces. Los objetivos óptimos son
colesterol LDL <100 mg/dl, colesterol HDL >35 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl. Si los lí-
pidos son anormales, el tratamiento inicial debe consistir en optimizar el control de la
glucosa y el tratamiento médico nutricional para limitar la cantidad de calorías que se
obtienen a partir de grasas a 25-30%, las grasas saturadas a <7%, y el colesterol a <200
mg/día, evitar las grasas trans y procurar un 10% de las calorías a partir de grasas mo-
noinsaturadas para el colesterol LDL elevado. Para triglicéridos elevados, el tratamiento
médico nutricional también se debe centrar en disminuir el consumo de azúcares simples
y aumentar los ácidos grasos omega-3 de la dieta, además de los cambios anteriores. Si
el colesterol LDL se mantiene >130 mg/dl después de 6 meses de intervención nutricional,
iniciar tratamiento con estatinas, con un objetivo de colesterol LDL <100 mg/dl. Si los
triglicéridos son >400 mg/dl en ayunas o >1000 mg/dl sin ayuno, optimizar la glucemia
y administrar fibrato, con un objetivo de <400 mg/dl en ayunas (para reducir el riesgo
de pancreatitis). No está recomendado realizar estudios de rutina para detectar enfer-
medad cardiaca en pacientes asintomáticos.
Factores psicosociales
La consideración del contexto sociocultural y las iniciativas para personalizar el trata-
miento de la diabetes tienen una importancia crítica para reducir, al mínimo, los obstá-
culos para la atención, mejorar la adherencia y aumentar al máximo la respuesta al
tratamiento. Se debe evaluar el contexto social, incluidos la posible inseguridad alimen-
taria, la inestabilidad de la vivienda y los obstáculos económicos. Se recomienda utilizar
124
instrumentos estandarizados y convalidados apropiados con el fin de evaluar la angustia

por la diabetes y la salud mental/conductual, prestando atención a los síntomas de de-
presión y de trastornos alimentarios, y derivar a una atención especializada cuando esté
indicado. Muchos de los fármacos que se prescriben para la diabetes y los trastornos psi-
quiátricos se asocian con aumento de peso, y pueden aumentar la preocupación de los
pacientes por la alimentación, la silueta y el peso. A partir de la pubertad, se debe incor-
porar el asesoramiento sobre anticoncepción en las consultas de rutina para todas las
mujeres en edad fértil, debido a la evolución adversa de los embarazos en esta población.
Se debe investigar el tabaquismo y el consumo de alcohol en el momento del diagnóstico
y regularmente a partir de entonces. Se necesita una planificación exhaustiva y coordi-
nada que comienza en la adolescencia temprana para facilitar la transición adecuada de
la atención médica pediátrica a la adulta.
125
14
Diabetes y embarazo
Detección y diagnóstico de la DMG

La hiperglucemia durante el embarazo se asocia con un riesgo significativamente alto
de una evolución perinatal desfavorable. Se reconocen 2 etapas en la detección y el diag-
nóstico de diabetes en el embarazo: por un lado, el diagnóstico de diabetes manifiesta
que no ha sido detectada antes del embarazo, y por el otro, el diagnóstico de DMG a
través de pruebas realizadas entre las semanas 24-28 de gestación.
La epidemia actual de obesidad y diabetes genera más mujeres con diabetes tipo 2 en
edad fértil, muchas de las cuales pueden embarazarse sin haber sido previamente diag-
nosticadas. Es importante identificar tempranamente a estas mujeres, porque están ex-
puestas a mayor riesgo de anormalidades congénitas en la descendencia, a
complicaciones por la diabetes y porque requieren un tratamiento rápido y un control
cercano durante el embarazo para restaurar la normoglucemia. Por lo tanto, en mujeres
con factores de riesgo clásicos para diabetes tipo 2, se recomienda realizar pruebas de
detección de diabetes en la primera consulta prenatal utilizando los criterios diagnósticos
estándar. Las mujeres con diabetes durante el primer trimestre deben recibir un diagnós-
tico de diabetes manifiesta, no gestacional. La DMG es la diagnosticada durante el se-
gundo o tercer trimestre del embarazo.
El estudio Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) demostró, por pri-
mera vez, en forma concluyente, que existe una fuerte asociación continua entre los ni-
veles de glucosa maternas y una evolución perinatal desfavorable. Los riesgos maternos,
fetales y neonatales aumentan continuamente en función de la glucemia materna entre
las semanas 24-28 de gestación, incluso con niveles de glucemia por debajo de los con-
siderados diagnósticos de diabetes. Estos resultados han llevado a reconsiderar cuidado-
samente los criterios diagnósticos para la DMG. Se recomienda, por lo tanto, la detección
de DMG en embarazadas sin diabetes previa conocida a las 24-28 semanas de gestación
Actualmente la ADA recomienda que las pruebas de detección de DMG se pueden rea-
lizar con cualquiera de estas dos estrategias: PTOG de 75 g en “1 paso”; o método “en
2 pasos” con una prueba de 50 g (sin ayuno) seguida por una PTOG de 100 g para aque-
llas con resultados positivos.
126
El método de 1 paso fue propuesto por una reunión de consenso de los International
Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG). Establecen realizar una
PTOG de 75 g, con medición de la glucemia plasmática en ayunas, a 1 h y a las 2 h, a
las 24-28 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de diabetes manifiesta.
La PTOG se debe realizar por la mañana después de un ayuno nocturno de, al menos, 8
h. El diagnóstico de DMG se determina cuando se alcanza o supera cualquiera de los si-
guientes valores de glucemia: en ayunas: ≥92 mg/dl, 1 h ≥180 mg/dl, 2 h ≥153 mg/dl.
Si bien esta estrategia puede aumentar la prevalencia de DMG, sobre todo porque se re-
quiere solo un valor anormal para determinar el diagnóstico, se recomendaron estos
cambios considerando los aumentos de obesidad y diabetes en un intento de mejorar la
evolución gestacional de las mujeres y sus hijos y porque estos criterios fueron los únicos
basados en parámetros de evolución del embarazo. No obstante, faltan datos sobre cómo
el tratamiento de un umbral más bajo de hiperglucemia afecta el pronóstico de diabetes
futura para la madre, y de futura obesidad, riesgo de diabetes u otras consecuencias me-
tabólicas para el niño.
Por otra parte, los Institutos Nacionales de Salud (National Institutes of Health, NIH) de
los Estados Unidos realizaron una conferencia de desarrollo de consenso y recomendaron
continuar con el método “en 2 pasos”. Esta estrategia comprende la realización de una
prueba de carga de glucosa de 50 g (sin ayuno), con medición de la glucemia plasmática
a 1 h (Paso 1), a las 24-48 semanas de gestación en mujeres sin diagnóstico previo de
diabetes manifiesta. Si el nivel de glucosa plasmática medido 1 h después de la carga es
≥130, 135 o 140 mg/dl, proceder con la PTOG de 100 g (Paso 2). La PTOG de 100 g se
debe realizar en ayunas. El diagnóstico de DMG se determina cuando se alcanzan o se
superan, al menos, 2 de las 4 mediciones siguientes: en ayunas ≥95 mg/dl, 1 h ≥180
mg/dl, 2 h ≥155 mg/dl, 3 h ≥140 mg/dl según los criterios de Carpenter-Coustan. El NIH
tuvo en cuenta para su decisión de recomendar el método “en 2 pasos” la ausencia de
intervenciones de ensayos clínicos que muestren los beneficios de la estrategia “en 1
paso” y el potencial de consecuencias negativas de identificar un grupo nuevo y grande
de mujeres con DMG. El tratamiento de un umbral más elevado de hiperglucemia ma-
terna, según lo identificado por el método en 2 pasos, disminuye las tasas de macrosomía
neonatal, recién nacidos grandes para la edad gestacional y distocia de hombros, sin au-
mentar los nacimientos pequeños para la edad gestacional. El American College of Obs-
tetricians and Gynecologists (ACOG) respalda el método “en 2 pasos” (181), pero señala
que, para diagnosticar DMG, se puede utilizar un solo valor elevado, en lugar de dos.
Las recomendaciones contradictorias de estos dos paneles de consenso subrayan que no

hay datos suficientes como para mostrar claramente la superioridad de una estrategia
sobre la otra y que se necesitan nuevas investigaciones a fin de establecer un enfoque
uniforme para diagnosticar DMG.
127
A las mujeres con DMG se les deben realizar pruebas para detectar diabetes persistente
a las 4-12 semanas posparto, utilizando la PTOG y criterios diagnósticos para no emba-
razadas. A estas mujeres se les deben realizar pruebas de detección de por vida, al menos,
cada 3 años para controlar el desarrollo de diabetes o de prediabetes. En aquellas a las
que se les diagnostica prediabetes, es aconsejable iniciar intervenciones sobre los hábitos
de vida, metformina o ambas para prevenir la diabetes.
Asesoramiento previo a la concepción

Se ha demostrado que la hiperglucemia y los niveles elevados de A1C durante el periodo
de embriogénesis se asocian con un aumento en las tasas de aborto y malformaciones
congénitas en el recién nacido. Por otra parte, un control glucémico estricto en el periodo
previo a la concepción y durante el primer trimestre del embarazo reduce, de manera
sustancial, las tasas de malformaciones. La educación y el cuidado de la diabetes deben
comenzar antes de la concepción a fin de evitar los abortos espontáneos y las malfor-
maciones congénitas.
A partir del comienzo de la pubertad o en el momento del diagnóstico, todas las mujeres
diabéticas en edad fértil deben recibir asesoramiento acerca de los riesgos de malforma-
ciones asociados con embarazos no planificados y un inadecuado control glucémico. Se
debe discutir la importancia de la planificación familiar utilizando métodos anticoncep-
tivos eficaces (inclusive los anticonceptivos reversibles de larga duración) hasta que la pa-
ciente desee embarazarse y tenga un buen control metabólico. El asesoramiento previo
a la concepción debe abordar la importancia de un control glucémico lo más cercano a
lo normal como sea posible sin riesgos, en forma ideal, una A1C <6,5%, para reducir el
riesgo de anomalías congénitas, preeclampsia, macrosomía y otras complicaciones.
El control antes de la concepción debe incluir los cuidados habituales recomendados para
todas las mujeres que planean un embarazo y aquellos que son propios de las pacientes
con diabetes. Los riesgos específicos de la diabetes sin controlar son aborto espontáneo,
anomalías fetales, preeclampsia, macrosomía, muerte fetal intrauterina, hipoglucemia
neonatal e hiperbilirrubinemia neonatal, entre otras. Además, la diabetes durante el em-
barazo aumenta el riesgo de obesidad y diabetes tipo 2 más adelante en la vida de los
hijos. El asesoramiento debe incluir la importancia de alcanzar los objetivos de control
glucémico, con especial atención en los aspectos nutricionales, la educación acerca de
la enfermedad y la identificación de comorbilidades y complicaciones.
El control previo a la concepción habitual debe incluir una revisión de los hábitos nutri-
cionales, asesoramiento nutricional en caso de sobrepeso/obesidad o bajo peso, correc-
ción de deficiencias nutricionales y recomendación de ejercitación regular. Se recomienda
la prescripción de vitaminas con, al menos, 400 mg de ácido fólico y 150 μg de yoduro
de potasio. Se debe desaconsejar el tabaquismo, el consumo de alcohol y de drogas re-
128
creacionales, incluida la marihuana. La evaluación incluye además la detección de enfer-

medades de transmisión sexual y de disfunción tiroidea, asesoramiento genético, inmu-
nización contra rubéola, varicela, hepatitis B y gripe, y revisión de medicamentos sin
receta y suplementos utilizados (182).
Los estudios específicos de la diabetes incluyen la determinación de A1C, creatinina y

proporción urinaria de albúmina-creatinina. Se debe prestar especial atención a los me-
dicamentos que reciben estas pacientes, ya que los fármacos habitualmente administra-
dos para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no
recomendados en el embarazo, incluidas las estatinas, los inhibidores de la ECA, los ARA
II y la mayoría de los tratamientos sin insulina. Las mujeres con diabetes antes de la ges-
tación deben recibir asesoramiento sobre el riesgo de desarrollar retinopatía diabética o
de que esta progrese. Se debe realizar un examen oftalmológico basal con pupila dilatada
antes del embarazo o en el primer trimestre, y después se las debe controlar en cada tri-
mestre y durante el año posterior al parto, según lo indicado por el grado de retinopatía.
Es importante también la identificación y el eventual tratamiento de las complicaciones
crónicas asociadas a la diabetes que puedan estar presentes, especialmente nefropatía,
neuropatía y ECV.
Las mujeres con diabetes preexistente deben recibir tratamiento, en forma ideal, en una
clínica multidisciplinaria que incluya un endocrinólogo, un especialista en medicina ma-
terno-fetal, un nutricionista y un educador en diabetes. Varios estudios han mostrado
una mejor evolución de la diabetes y del embarazo cuando la atención se ha administrado
desde antes de la concepción y durante el embarazo, con un grupo multidisciplinario
centrado en un mejor control de la glucemia. Sin embargo, no existe un consenso sobre
cómo debe ser la estructura de este equipo de atención multidisciplinario.
Objetivos glucémicos en el embarazo

La fisiología metabólica del embarazo se caracteriza por hipoglucemia en ayunas debido
a la captación de glucosa independiente de la insulina por parte del feto y la placenta,
hiperglucemia posprandial e intolerancia a los carbohidratos como resultado de las hor-
monas placentarias diabetogénicas. Considerando que el principio del embarazo es un
momento de mayor sensibilidad a la insulina y niveles más bajos de glucosa, muchas mu-
jeres con diabetes tipo 1 tendrán menores requerimientos de insulina y mayor riesgo de
hipoglucemia. Alrededor de las 16 semanas, la resistencia a la insulina comienza a crecer
y las dosis diarias totales de insulina aumentan en forma lineal ~5% por semana hasta
la semana 36. En general, esto implica duplicar la dosis diaria de insulina en comparación
con el requerimiento previo al embarazo. Los requerimientos de insulina se nivelan hacia
el final del tercer trimestre, con el envejecimiento de la placenta. Una disminución rápida
de estos requerimientos puede indicar el desarrollo de insuficiencia placentaria.
129
El control en ayunas y posprandial de la glucemia refleja esta fisiología, y se lo recomienda

para conseguir el control metabólico. También se recomiendan análisis preprandiales para
mujeres con diabetes preexistente que utilizan bombas de insulina o tratamiento basal
en bolo, de modo que se pueda ajustar la dosis de insulina de rápida acción antes de las
comidas. El control posprandial se asocia con mejor control de la glucemia y menor riesgo
de preeclampsia.
En forma similar a los objetivos recomendados por el ACOG (los límites superiores son
los mismos que para la DMG), la ADA recomienda para mujeres con diabetes tipo 1 o
tipo 2 los siguientes objetivos de control glucémico: un nivel de glucosa en ayunas 70-
95 mg/dl, 1 h después de las comidas 110-140 mg/dl, y 2 h después de comer 100-120
mg/dl, si se los puede alcanzar sin riesgo de hipoglucemia. Los límites inferiores se basan
en el promedio normal de glucosa en el embarazo. Estos límites inferiores no se aplican
para las pacientes con diabetes tipo 2 controladas con dieta.
Debido a los aumentos en el recambio de eritrocitos asociados con el embarazo, los ni-
veles de A1C descienden durante la gestación. Además, como la A1C representa un pro-
medio, es posible que no capture por completo los parámetros glucémicos
fisiológicamente relevantes en el embarazo, especialmente la hiperglucemia posprandial,
que induce macrosomía. La A1C se debe utilizar como medición secundaria, junto al au-
tocontrol de la glucemia. El objetivo de A1C ideal recomendado en el embarazo es de
<6%, si esto puede conseguirse sin hipoglucemia significativa, pero el objetivo se puede
subir a <7%, si es necesario para prevenir la hipoglucemia, lo que, además de las secuelas
habituales, puede aumentar el riesgo de bajo peso al nacer. Considerando la alteración
en la cinética de los eritrocitos durante el embarazo y los cambios fisiológicos en los pa-
rámetros glucémicos, puede ser necesario controlar los niveles de A1C con más frecuen-
cia que lo habitual (p. ej., mensualmente).
Se ha demostrado que el CCG en mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 se asoció

con leves mejoras en la A1C sin aumentar el riesgo de hipoglucemia, y con reducción en
las tasas de macrosomía, hipoglucemia neonatal y tiempo de internación. Por lo tanto,
cuando se utiliza sumado a la AMG preprandial y posprandial, el CCG puede ayudar a
alcanzar los objetivos de A1C en la diabetes y el embarazo, y puede reducir la macroso-
mía y la hipoglucemia neonatal en el embarazo complicado por diabetes tipo 1. Se puede
utilizar en forma adjunta, pero no debe ser utilizado para sustituir la AMG.
Se pueden utilizar los tiempos en el rango para evaluar el control glucémico en pacientes
con diabetes tipo 1, pero no proporcionan datos a tener en cuenta para abordar la hi-
poglucemia o hiperglucemia de ayuno o posprandial. No hay datos que avalen el uso
del tiempo en el rango en mujeres con diabetes tipo 2 o DMG. Los objetivos de tiempo
en el rango para mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 que utilizan CCG son (81):
130
Rango objetivo 63-140 mg/dl: tiempo en el rango, objetivo >70%.

Tiempo por debajo del rango (<63 mg/dl): objetivo <4%.
Tiempo por debajo del rango (<54 mg/dl): objetivo <1%.
Tiempo por encima del rango (>140 mg/dl): objetivo >25%.
Tratamiento de la DMG
Después del diagnóstico, el tratamiento comienza con dieta, actividad física y manejo
del peso según el valor de antes de la gestación, y con el control de la glucosa que pro-
cura alcanzar los objetivos recomendados por la Quinta conferencia taller internacional
sobre diabetes mellitus gestacional: en ayunas ≤95 mg/dl, 1 h después de las comidas
≤140 mg/dl, o 2 h después de las comidas ≤120 mg/dl. Del 70% al 85% de las mujeres
pueden controlar la DMG con modificación de los hábitos de vida solamente. Los límites
inferiores del objetivo glucémico definidos anteriormente para la diabetes preexistente
se aplican para la DMG tratada con insulina.
El tratamiento nutricional consiste en un plan de alimentación personalizado que se ela-

bora entre la mujer y un nutricionista matriculado, familiarizado con el tratamiento de la
DMG. Este plan alimentario debe incorporar un consumo adecuado de calorías para fa-
vorecer la salud fetal/neonatal y materna, alcanzar los objetivos glucémicos y promover
un aumento de peso gestacional apropiado. No existen investigaciones definitivas que
identifiquen un consumo óptimo específico de calorías. La cantidad y el tipo de carbohi-
dratos afectan los niveles de glucosa, especialmente las excursiones posprandiales. La
dieta debe poner el énfasis en las grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, al tiempo
que limita las grasas saturadas y evita las grasas trans.
La insulina es el fármaco de primera línea para el tratamiento farmacológico. Si bien al-

gunos estudios respaldan la eficacia y seguridad a corto plazo de la gliburida y la met-
formina para el tratamiento de la DMG, ambos agentes atraviesan la placenta, y no se
cuenta con datos de seguridad a largo plazo. Por lo tanto, no se deben utilizar como
fármacos de primera línea. Todos los agentes antidiabéticos orales y las medicaciones in-
yectables distintas de la insulina carecen de datos de seguridad a largo plazo (181).
Las concentraciones de gliburida en el plasma del cordón umbilical alcanzan aproxima-

damente el 70% de los niveles maternos. La gliburida se asoció con una tasa más elevada
de hipoglucemia neonatal y macrosomía que la insulina o la metformina. Más reciente-
mente, la gliburida no mostró falta de inferioridad con respecto a la insulina sobre la
base de un criterio de valoración compuesto de hipoglucemia, macrosomía e hiperbili-
rrubinemia neonatal. La metformina se puede asociar con menor hipoglucemia neonatal
131
y menos aumento de peso materno que la insulina; sin embargo, puede aumentar lige-
ramente el riesgo de prematurez. La metformina atraviesa la placenta, y los niveles en la
sangre del cordón umbilical son más altos que los niveles simultáneos de la madre. En
los análisis del estudio Metformin in Gestational Diabetes: The Offspring Follow-Up (MiG
TOFU), realizado en hijos de 7 a 9 años de edad, los de 9 años expuestos a la metformina
para el tratamiento de la DMG eran más grandes (según varias mediciones) que aquellos
expuestos a la insulina. En dos ensayos controlados aleatorizados de metformina admi-
nistrada durante el embarazo para el síndrome de ovario poliquístico, el seguimiento de
los hijos a 4 años mostró un mayor IMC y más obesidad en los hijos expuestos a la met-
formina. Un estudio de seguimiento a 5-10 años mostró que la descendencia expuesta
a metformina tuvo un IMC más alto, relación peso-talla y circunferencia de cintura más
elevadas, y un incremento en la masa grasa (183). Se necesitan nuevos estudios de re-
sultados a largo plazo en los hijos. Cuando la metformina se administra para tratar el
síndrome de ovario poliquístico e inducir la ovulación, se la debe suspender al final del
primer trimestre.
Hay algunas mujeres con DMG que requieren tratamiento farmacológico y que pueden
no ser capaces de utilizar insulina en forma segura y eficaz debido a costes, barreras del
lenguaje, dificultades en la comprensión o influencias culturales. En estas situaciones,
los agentes orales pueden ser una alternativa luego de discutir con la paciente los riesgos
conocidos y la necesidad de mayores datos de seguridad a largo plazo en la descenden-
cia. Sin embargo, debido al riesgo potencial de restricción del crecimiento o acidosis en
el contexto de insuficiencia placentaria, la metformina no debe utilizarse en mujeres con
hipertensión, preeclampsia o en riesgo de restricción del crecimiento intrauterino (184).
Tratamiento de la diabetes tipo 1 y la

diabetes preexistentes en el embarazo
La insulina es el agente de elección para el tratamiento de la diabetes en el embarazo
debido a la falta de datos de seguridad a largo plazo para otros agentes. La fisiología del
embarazo requiere un ajuste frecuente de la insulina para satisfacer los requisitos cam-
biantes. En el primer trimestre, a menudo, hay una disminución de la dosis diaria total
de insulina. En el segundo trimestre, la resistencia a la insulina aumenta rápidamente y
exige incrementos semanales o quincenales de la dosis para alcanzar los objetivos glu-
cémicos. En general, se debe administrar una proporción menor de la dosis diaria total
como insulina basal (<50%) y una proporción mayor como insulina prandial (>50%). En
embarazadas con diabetes tipo 1, tanto las inyecciones subcutáneas múltiples de insulina
como la bomba de insulina pueden utilizarse, sin que una sea superior a la otra en este
contexto. Los sistemas de bombas híbridas de circuito cerrado pueden reducir el riesgo
de hipoglucemia y permitir una dosificación prandial más agresiva para alcanzar los
132
objetivos glucémicos. Sin embargo, no todas las bombas híbridas de circuito cerrado son
capaces de alcanzar los objetivos en el embarazo.
Las mujeres con diabetes tipo 1 tienen mayor riesgo de hipoglucemia durante el primer
trimestre. La hipoglucemia frecuente se puede asociar con restricción del crecimiento in-
trauterino. La resistencia a la insulina desciende rápidamente con la expulsión de la pla-
centa, y las mujeres se vuelven muy sensibles a la insulina; por ello, requieren mucha
menos insulina que en el periodo preparto. Es importante educar a las pacientes y los
miembros de su familia acerca de la prevención, el reconocimiento y el tratamiento de
la hipoglucemia. El embarazo es un estado cetógeno, y las mujeres con diabetes tipo 1
(y, en menor medida, aquellas con diabetes tipo 2) se encuentran en riesgo de cetoaci-
dosis diabética con niveles más bajos de glucemia que fuera del embarazo. Las mujeres
con diabetes preexistente, en especial con diabetes tipo 1, necesitan tiras de cetona en
su casa, y educación sobre la prevención y detección de la cetoacidosis diabética. Ade-
más, la implementación rápida de un control glucémico riguroso en el contexto de una
retinopatía se asocia con agravamiento de este cuadro.
Con frecuencia, el control de la glucemia es más fácil de alcanzar en la diabetes tipo 2

que en la tipo 1, pero puede requerir dosis mucho más altas de insulina. Los requisitos
de insulina descienden drásticamente después del parto. El riesgo de hipertensión y otras
enfermedades asociadas suelen ser mayor en las pacientes con diabetes tipo 2 embara-
zadas que en aquellas con diabetes tipo 1, incluso aunque la diabetes esté mejor con-
trolada y sea de menor duración, y la pérdida del embarazo parece ser más prevalente
en el tercer trimestre en mujeres con diabetes tipo 2 que durante el primer trimestre en
aquellas con diabetes tipo 1.
La diabetes en el embarazo se asocia con mayor riesgo de preeclampsia. Si bien se ha

recomendado que las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2 reciban ácido acetilsalicílico
en dosis de 81 mg/día, desde el final del primer trimestre hasta el parto, con el fin de
disminuir el riesgo de preeclampsia, estudios recientes demuestran que el ácido
acetilsalicílico en dosis baja <100 mg no es eficaz para reducir la preeclampsia, sino que
se requieren dosis >100 mg (185). Por lo tanto, las mujeres con diabetes tipo 1 o tipo 2
deben recibir una dosis baja de aspirina de 100-150 mg/día desde la semana 12-16 de
gestación para disminuir el riesgo de preeclamspia. Una dosis de 162 mg/día sería
aceptable.
Hipertensión arterial y embarazo

Para embarazadas con diabetes e hipertensión crónica, se sugiere un objetivo de 110-
135/85 mmHg, para reducir el riesgo de hipertensión materna acelerada y disminuir al
mínimo la alteración del crecimiento fetal. En el estudio sobre control de la hipertensión
en el embarazo (Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS) que incorporó ma-
133
yormente a mujeres con hipertensión crónica se vio que, apuntar a una presión arterial
diastólica de 85 mmHg durante el embarazo, se asoció con menor probabilidad de des-
arrollar hipertensión materna acelerada y con ningún efecto adverso comprobable para
los lactantes, en comparación con la búsqueda de una presión arterial diastólica más ele-
vada. La media de la presión arterial sistólica alcanzada en el grupo tratado en forma
más intensiva fue 133,1 ± 0,5 mmHg, y la media de la presión arterial diastólica conse-
guida en ese grupo fue 85,3 ± 0,3 mmHg. La Society for the Study of Hypertension in
Pregnancy avala un enfoque similar, y recomienda específicamente el tratamiento anti-
hipertensivo para mantener la presión arterial sistólica entre 110 y 140 mmHg y la presión
arterial diastólica entre 80 y 85 mmHg. Por lo tanto, la evidencia actual respalda que se
controle la presión arterial para que se mantenga en esos niveles, con un objetivo de
110-135/85 mmHg (186). Los niveles <120/80 mmHg pueden asociarse con deterioro
del crecimiento fetal, especialmente en el contexto de insuficiencia placentaria.
Durante el embarazo, el tratamiento con inhibidores de la ECA y ARA II está contraindi-

cado, porque estos agentes pueden causar displasia renal fetal, oligohidramnios, hipo-
plasia pulmonar y restricción del crecimiento intrauterino. Si bien un estudio no encontró
que la exposición a inhibidores de la ECA en el primer trimestre del embarazo se asociara
a malformaciones congénitas, tanto estos fármacos como los ARA II deben suspenderse
lo antes posible en el primer trimestre para evitar la fetopatía del segundo y tercer tri-
mestre.
Algunos de los antihipertensivos de los que se sabe que son eficaces e inocuos en el em-
barazo son metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina y prazosina. El uso crónico de diu-
réticos no está recomendado durante el embarazo, porque se ha asociado con una
restricción del volumen de plasma de la madre que podría reducir la perfusión entre el
útero y la placenta. Las estatinas también deben evitarse en el embarazo. Se recomienda
que las pacientes que tuvieron hipertensión gestacional y preeclampsia se controlen los
niveles de presión arterial posparto durante 72 h en el hospital y durante 7-10 días des-
pués. Para estas mujeres se recomienda un seguimiento a largo plazo, ya que tienen
mayor riesgo cardiovascular de por vida.
Atención posparto
En pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 preexistente, la sensibilidad a la insulina dismi-
nuye rápidamente luego del alumbramiento. Por lo tanto, los requerimientos de insulina
deben ser ajustados, porque pueden llegar a ser la mitad de los requerimientos antes
del embarazo. La sensibilidad a la insulina vuelve a los valores pregestación en el trans-
curso de 1-2 semanas.
Se debe fomentar la lactancia en todas las pacientes. La lactancia materna puede conferir
beneficios metabólicos a largo plazo tanto para la madre como para el niño. En pacientes
134
con diabetes tipo 1, el amamantamiento puede causar hipoglucemia, la que se puede

paliar consumiendo un refrigerio antes de amamantar. A menudo, el autocontrol de la
diabetes se vuelve menos estricto en el periodo posparto.
Como la DMG puede representar diabetes tipo 2 preexistente sin diagnosticar, se deben
realizar pruebas de detección de diabetes persistente o de prediabetes a las mujeres con
DMG 4-12 semanas después del parto, con una PTOG de 75 g, utilizando criterios para
no embarazadas. Se recomienda la PTOG en lugar de la A1C en la consulta de las 4-12
semanas después del parto, porque la A1C puede estar persistentemente afectada (dis-
minuida) por el aumento en el recambio de eritrocitos relacionado con el embarazo o
con la pérdida de sangre que ocurre en el parto. Si la PTOG es normal, se deben realizar
análisis para pesquisar diabetes cada 1-3 años a partir de entonces, según los factores
de riesgo.
Las mujeres con antecedentes de DMG tienen un riesgo mucho mayor de conversión a
diabetes tipo 2 con el tiempo. Este riesgo es 10 veces mayor que el de las mujeres sin
DMG. El riesgo absoluto se incrementa en forma lineal a lo largo de la vida de la mujer,
y es aproximadamente del 20% a los 10 años, del 30% a los 20 años, del 40% a los 30
años, del 50% a los 40 años, y del 60% a los 50 años (187). El riesgo es significativa-
mente menor en mujeres que siguen patrones alimentarios saludables. El aumento de
peso entre embarazos o posparto se asocia con mayor riesgo de evoluciones adversas
en embarazos posteriores y con progresión más temprana a diabetes tipo 2. Tanto la
metformina como la intervención intensiva sobre los hábitos de vida previenen o retrasan
la progresión a diabetes en mujeres con prediabetes y antecedentes de DMG. En estas
mujeres, la intervención sobre los hábitos de vida y la metformina disminuyeron la pro-
gresión a diabetes un 35% y un 40%, respectivamente, a lo largo de 10 años en com-
paración con el placebo (43).
La planificación del embarazo es fundamental en mujeres con diabetes preexistente, de-

bido a la necesidad de un control glucémico antes de la concepción para prevenir mal-
formaciones congénitas y reducir el riesgo de otras complicaciones. Por lo tanto, todas
las mujeres con diabetes en edad fértil o en el período posparto deben revisar sus opcio-
nes de planificación familiar a intervalos regulares. Las mujeres con diabetes tienen las
mismas opciones y recomendaciones anticonceptivas que aquellas sin la enfermedad.
Los anticonceptivos reversibles de larga duración pueden ser ideales para muchas de
ellas. El riesgo de un embarazo imprevisto supera el riesgo de cualquier opción anticon-
ceptiva.
135
15
Control de la diabetes en el
paciente hospitalizado
La hiperglucemia en el contexto de una internación puede representar diabetes previa

sin diagnosticar, diabetes conocida previamente o hiperglucemia relacionada con la hos-
pitalización que se normaliza luego del alta. Los pacientes con diabetes sufren interna-
ciones con mayor frecuencia que aquellos sin diabetes, y son habituales las
hospitalizaciones múltiples en un mismo paciente. Distintos estudios han mostrado que
la hiperglucemia en el paciente internado, con diagnóstico previo de diabetes o sin él,
se asocia con una mala evolución clínica y mayor mortalidad (188-190).
Normas para la atención en el hospital

La atención de alta calidad de la diabetes en el hospital requiere normas de atención
hospitalaria, a menudo, garantizadas por indicaciones estructuradas y normas de verifi-
cación de la calidad para el perfeccionamiento de los procesos, que incluyen el registro
informático de las órdenes médicas. En el momento de la hospitalización, se deben eva-
luar los conocimientos y las conductas del paciente para el control de su diabetes, y se
debe proporcionar educación para el autocontrol de la enfermedad, si corresponde. La
insulina se debe administrar según protocolos escritos o informáticos que permitan rea-
lizar ajustes predefinidos en las dosis sobre la base de las fluctuaciones glucémicas (188).
Existe evidencia que respalda el tratamiento de la hiperglucemia antes de la hospitaliza-
ción en pacientes que se someterán a una cirugía programada, como un método eficaz
para reducir los resultados adversos.
Se sabe que las personas con diabetes están más expuestas a ser hospitalizadas de nuevo
a los 30 días del alta. Los equipos especializados en diabetes que atienden a pacientes
con la enfermedad durante su estancia en el hospital pueden mejorar las tasas de nuevas
hospitalizaciones y reducir el coste de la atención. Por lo tanto, se debe considerar la
consulta con un equipo especializado en manejo de la diabetes o la glucosa siempre que
sea posible (189).
Objetivos glucémicos en el paciente hospitalizado

La hiperglucemia en el paciente internado se ha definido como cualquier glucosa en san-
gre >140 mg/dl (188,190). En pacientes que no se conocían diabéticos, la determinación
de A1C puede ayudar a distinguir entre una hiperglucemia relacionada con la hospitali-
zación o una diabetes sin diagnosticar con anterioridad. Los valores de A1C ≥6,5% su-
136
gieren que el paciente tenía diabetes antes de la hospitalización. Se debe considerar la

determinación de A1C en todos los pacientes internados con hiperglucemia o diabetes
si este análisis no se ha realizado en los 3 meses previos. El uso de insulina durante la in-
ternación y las indicaciones al alta pueden ser más eficaces si se basan en el nivel de A1C
en el momento del ingreso. Por su parte, la hipoglucemia nivel 1 en pacientes hospitali-
zados se define como una concentración medible de glucosa <70 mg/dl, pero ≥54 mg/dl;
la hipoglucemia nivel 2 (glucosa en sangre <54 mg/dl) es el umbral en el que comienzan
a ocurrir los síntomas neuroglucopénicos, y requiere medidas inmediatas para resolver
el episodio hipoglucémico. Por último, la hipoglucemia nivel 3 se define como un episodio
grave caracterizado por alteración del funcionamiento mental o físico, que requiere asis-
tencia por parte de un tercero (87).
Distintos estudios han tratado de evaluar el efecto del tratamiento intensivo de la gluce-
mia y la evolución hospitalaria. El mayor estudio realizado fue el Normoglycaemia in In-
tensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation (NICE-SUGAR).
Este estudio multicéntrico y multinacional enroló 6104 participantes graves y comparó
el efecto de un control glucémico intensivo (objetivo: 81-108 mg/dl, glucemia media al-
canzada: 115 mg/dl) con un control glucémico convencional (objetivo: 144-180 mg/dl,
glucemia media alcanzada: 144 mg/dl). La mortalidad a 90 días fue significativamente
mayor en el grupo intensivo que en el convencional tanto en pacientes quirúrgicos como
clínicos, como también la mortalidad por causas cardiovasculares. La hipoglucemia grave
también fue más común en el grupo tratado en forma intensiva.
Un metanálisis de más de 26 estudios, incluido el NICE-SUGAR, mostró tasas más altas

de hipoglucemia grave y mortalidad en cohortes controladas de modo riguroso frente a
moderado. Estudios controlados de asignación aleatorizada y metanálisis en pacientes
quirúrgicos, realizados recientemente, también han comunicado que tratar de obtener
niveles de glucemia perioperatoria moderados <180 mg/dl se asocia con tasas más bajas
de mortalidad y ACV que un objetivo liberal de glucosa >200 mg/dl, mientras que no se
observó ningún beneficio adicional con un control glucémico más estricto (<140 mg/dl).
Sobre la base de toda esta evidencia, se recomienda comenzar a administrar insulina
para tratar la hiperglucemia persistente a partir de un umbral de ≥180 mg/dl. Una vez
que se ha iniciado el tratamiento con insulina, se recomienda un objetivo de glucosa de
140-180 mg/dl para la mayoría de los pacientes graves (188). Si bien no están tan bien
respaldadas por datos de ensayos controlados aleatorizados, estas recomendaciones se
han extendido a pacientes hospitalizados sin enfermedad grave. Para algunos pacientes
seleccionados pueden ser apropiados objetivos más estrictos, como 110-140 mg/dl, siem-
pre y cuando esto pueda conseguirse sin hipoglucemia significativa. Por otro lado, pue-
den ser aceptables niveles de glucosa de 180-250 mg/dl en pacientes con enfermedad
terminal o en aquellos con enfermedades asociadas graves, como también en los que se
encuentran internados en centros de atención médica donde no es factible el control
frecuente de la glucosa o la supervisión estrecha por parte de una enfermera. Los niveles
137
glucémicos >250 mg/dl pueden ser aceptables en pacientes con enfermedad terminal y
corta expectativa de vida. En estos pacientes suelen ser más apropiados esquemas de in-
sulina menos intensivos para reducir al mínimo la glucosuria, la deshidratación y las al-
teraciones electrolíticas.
La monitorización de la glucosa se debe realizar antes de las comidas si el paciente se

alimenta. En pacientes que no reciben nutrición, se aconseja realizarlo cada 4-6 horas.
En pacientes con insulina intravenosa son necesarias mediciones más frecuentes, con se-
paraciones de entre 30 min y 2 horas. En cuanto al CCG, no ha sido aprobado por la
FDA para su uso en pacientes hospitalizados. Algunos hospitales con equipos estableci-
dos de manejo de la glucosa permiten el CCG en ciertos pacientes específicos, siempre
y cuando tanto estos como el equipo sepan usar bien esta tecnología. El CCG no está
aprobado para su uso en unidades de cuidados intensivos (191).
Tratamiento antihiperglucémico en el paciente hospitalizado

El manejo de la hiperglucemia en el marco hospitalario presenta múltiples desafíos, como
variaciones en el estado nutricional del paciente, alteraciones en el nivel de conciencia y
limitaciones en el control de la glucemia. La insulina es la terapia de elección para el con-
trol de la glucemia en la mayoría de los pacientes hospitalizados debido a su rápida ac-
ción, a su potente capacidad para disminuir los niveles de glucosa y a la facilidad con
que se puede ajustar la dosis a las variaciones en el estado clínico del paciente. En el con-
texto de la atención crítica, la infusión de insulina intravenosa es el mejor método para
alcanzar los objetivos glucémicos. Esta se debe administrar sobre la base de protocolos
escritos o informáticos convalidados que permitan realizar ajustes predefinidos en la ve-
locidad de infusión de acuerdo con las fluctuaciones glucémicas (188).
Fuera de las unidades de atención crítica, la inyección subcutánea es la forma más común
de aplicación de insulina. Los esquemas que utilizan análogos de la insulina e insulina
humana permiten un control glucémico similar. Un régimen basal más insulina de co-
rrección en bolo es el tratamiento preferido para pacientes sin enfermedad grave con
mala ingesta oral o que no ingieren nada por esta vía. Un régimen de insulina con com-
ponentes basales, nutricionales y de corrección es el tratamiento de elección para pa-
cientes con buena ingesta nutricional. Se desaconseja enfáticamente el uso exclusivo de
escalas móviles como método de control de la glucemia en el paciente hospitalizado
(188,190). Para todos los pacientes hospitalizados con diabetes tipo 1, es necesario un
régimen de insulina con componentes basales y de corrección, con la incorporación de
insulina prandial si el paciente está comiendo.
Para realizar la transición del tratamiento con insulina intravenosa a insulina subcutánea,
se recomienda administrar la insulina basal subcutánea 2-4 h antes de suspender la in-
travenosa, a una dosis de un 60-80% de la dosis diaria de infusión. Nuevos estudios res-
paldan la administración de insulina en circuito cerrado, con dispositivos vinculados de
bomba/sensor, para controlar la glucemia en ciertos grupos de pacientes hospitalizados
138
con diabetes. Todavía resta por determinar el efecto del tratamiento con circuito cerrado
sobre los resultados clínicos, la mejor aplicación de estos dispositivos y la relación coste-
eficacia de este método.
Las diferentes clases de fármacos utilizados comúnmente para el tratamiento de la dia-

betes, a excepción de la insulina, tienen considerables limitaciones para el uso en el con-
texto de una internación y generalmente no se recomiendan. Estos agentes tienen poca
flexibilidad o capacidad para ajustar la dosis en un marco donde los cambios agudos del
estado del paciente demandan, a menudo, una rápida acción en este sentido. Sin em-
bargo, pacientes que estaban bien controlados con agentes orales antes de internarse
pueden requerir hacer una transición a sus tratamientos previos 1 o 2 días antes de ser
dados de alta. Es necesario tener un cuidado especial con la metformina, ya que puede
desarrollarse una contraindicación durante la hospitalización, como insuficiencia renal,
estado hemodinámico inestable o la necesidad de un estudio por imágenes que requiere
una sustancia de contraste. Estudios recientes avalan la eficacia y la seguridad de los tra-
tamientos con incretinas en la internación, aunque se necesitan más estudios para definir
la función de estos fármacos en el contexto del paciente hospitalizado. Los inhibidores
de la DPP-4, solos o en combinación con insulina, permitieron un control de la glucosa
y una frecuencia de hipoglucemia similares a los del régimen en bolo basal. La FDA re-
comienda considerar interrumpir la saxagliptina y la alogliptina en personas con insufi-
ciencia cardiaca. Los agonistas del receptor del GLP-1 parecen tener también resultados
beneficiosos en el contexto hospitalario; sin embargo, los síntomas gastrointestinales
asociados con esta clase de fármacos pueden constituir un problema en el contexto hos-
pitalario. Los inhibidores del SGLT2 no están recomendados en los pacientes hospitaliza-
dos hasta tanto se establezca su seguridad y eficacia en este contexto. Se deben evitar
especialmente ante la presencia de cuerpos cetónicos, ayuno prolongado o procedimien-
tos quirúrgicos. La FDA advirtió que se deben suspender los inhibidores del SGLT2 3 días
antes de una cirugía programada.
Hipoglucemia
Los pacientes con diabetes o sin ella pueden experimentar hipoglucemia en el hospital
asociada a múltiples factores. Cada hospital debe adoptar e implementar un protocolo
para el tratamiento de la hipoglucemia. Se debe establecer un plan para prevenir y tratar
la hipoglucemia en cada paciente. Los episodios de hipoglucemia en el hospital se deben
documentar en la historia clínica y controlar. Es importante identificar los factores des-
encadenantes, como reducción repentina de la dosis de corticoides, reducción de la in-
gestión oral, vómitos, interrupción inesperada de la nutrición oral, enteral o parenteral,
alteración de la capacidad del paciente para comunicar los síntomas, daño renal agudo,
entre otros.
Los episodios de hipoglucemia aumentan el riesgo de hipoglucemia ulterior. El régimen

de tratamiento se debe revisar y modificar según necesidad para prevenir nuevos eventos
139
de hipoglucemia cuando el valor de la glucemia es <70 mg/dl. Las fuentes habituales de

hipoglucemia iatrogénica que se pueden prevenir son prescripción incorrecta de medi-
caciones hipoglucémicas, manejo inadecuado del primer evento de hipoglucemia y des-
ajuste entre la alimentación y la insulina, a menudo, relacionado con una interrupción
inesperada de la nutrición.
Tratamiento nutricional en el hospital

Los objetivos del tratamiento nutricional en el hospital son aportar las calorías adecuadas
para satisfacer las demandas metabólicas, optimizar el control de la glucemia, abordar
las preferencias personales respecto de los alimentos y organizar un plan para el alta. La
ADA no avala ningún plan de comidas determinado ni ningún porcentaje específico de
macronutrientes. Las recomendaciones actuales sobre nutrición aconsejan personalizar
los planes según los objetivos terapéuticos, los parámetros fisiológicos y el uso de medi-
cación. Se debe coordinar la administración de alimentos con la cobertura de insulina
nutricional, ya que a menudo, sus variaciones generan la posibilidad de episodios hiper-
glucémicos e hipoglucémicos.
Situaciones especiales
Para los pacientes que reciben alimentación enteral o parenteral que requieren insulina,
esta debe dividirse en componentes basales, prandiales y de corrección (192). Es parti-
cularmente importante que los pacientes con diabetes tipo 1 continúen recibiendo insu-
lina basal, incluso aunque se interrumpa la alimentación.
La mayoría de los pacientes que reciben insulina basal deben continuar con su misma
dosis de basal, mientras que la dosis por el componente nutricional diario total se debe
calcular como 1 unidad de insulina por cada 10-15 g de carbohidratos de la fórmula. Se
recomienda insulina NPH 2-3 veces por día para cubrir los requerimientos. La insulina de
corrección también se debe administrar por vía subcutánea cada 6 h usando insulina hu-
mana regular o cada 4 h con una insulina de rápida acción. Si se interrumpe la infusión
enteral, administrar infusión de dextrosa al 10% en forma inmediata para prevenir la hi-
poglucemia.
En pacientes que reciben bolos de alimentación enteral, administrar 1 unidad subcutánea

de insulina regular o rápida por cada 10-15 g de carbohidratos antes de cada comida.
Se debe agregar insulina de corrección según necesidad en cada alimentación. En pa-
cientes que reciben alimentación por sonda nocturna, administrar NPH al inicio de la ali-
mentación para cubrir esta carga nutricional.
Para pacientes que reciben alimentación periférica continua o parenteral central se puede
añadir insulina regular humana a la solución, en particular si se han necesitado >20 uni-
dades de insulina de corrección en las 24 h previas. Se ha recomendado una dosis inicial
de 1 unidad de insulina humana regular por cada 10 g de dextrosa, y se la debe ajustar
140
diariamente en la solución. Añadir insulina a la bolsa de nutrición parenteral es la manera

más segura para prevenir la hipoglucemia si la alimentación parenteral se suspende o se
interrumpe. La insulina de corrección se debe administrar por vía subcutánea.
Los glucocorticoides pueden inducir hiperglucemia en pacientes con diabetes previa o

sin ella. Al determinar los esquemas de tratamiento con insulina se debe considerar el
tipo y la duración de la acción de los glucocorticoides. La ingestión diaria de glucocorti-
coides de acción breve, como la prednisona, alcanza su nivel plasmático máximo en 4-6
h, pero tiene acciones farmacológicas que se prolongan durante el día. Los pacientes
que siguen esquemas matinales de corticoides tienen hiperglucemia desproporcionada
durante el día, pero con frecuencia, alcanzan los niveles normales de glucemia nocturna
independientemente del tratamiento. En pacientes con 1 o 2 dosis diaria de corticoides,
el tratamiento estándar es con insulina NPH. La insulina NPH se administra adicional-
mente a la insulina diaria basal-bolo o adicionalmente a los antidiabéticos orales. Como
la insulina NPH tiene un pico a las 4-6 h de su administración, es conveniente darla en
forma concomitante con los corticoides. Con glucocorticoides de acción prolongada,
como dexametasona, y con dosis múltiples o con la administración continua de gluco-
corticoides, puede ser necesaria una insulina de acción prolongada para controlar la glu-
cemia en ayunas.
En relación con las normas para la atención perioperatoria, el objetivo glucémico debe
estar entre 80 y 180 mg/dl. Un control más riguroso no mejoró las evoluciones de los
pacientes y se asoció a mayor hipoglucemia. La metformina se debe suspender 24 h
antes de la cirugía. Los inhibidores del SLGT2 se deben suspender 3-4 días antes. En la
mañana del procedimiento quirúrgico, suspender cualquier agente hipoglucemiante oral
y administrar la mitad de la dosis de NPH, el 75-80% de las dosis de un análogo de la
insulina de acción prolongada o insulina basal en bomba. Controlar la glucemia, al
menos, cada 2-6 h mientras el paciente no reciba alimentación oral, y administrar insulina
de acción breve según necesidad. En pacientes sometidos a cirugía general (no cardiaca),
la insulina basal más preprandial de acción corta o rápida (bolo basal) se ha asociado
con mejor control de la glucemia y con tasas más bajas de complicaciones perioperatorias
que el régimen tradicional en escala móvil.
En los casos de cetoacidosis diabética y estado hiperglucémico hiperosmolar, los objetivos

del tratamiento son el restablecimiento del volumen circulatorio y de la perfusión de los
tejidos, la resolución de la hiperglucemia, la corrección del desequilibrio electrolítico y la
cetosis. Es fundamental el tratamiento de la causa desencadenante. En pacientes graves
y obnubilados, el patrón de tratamiento es la insulina intravenosa continua. Sin embargo,
no hay una diferencia significativa en los resultados utilizando insulina regular intravenosa
frente a los análogos subcutáneos de rápida acción cuando se combinan con hidratación
intensiva para tratar la cetoacidosis leve o moderada.
141
Transición al alta y prevención de nuevas hospitalizaciones

Al momento del alta debe haber un plan estructurado que se adapte a cada paciente.
La planificación para el alta debe comenzar en el momento de la hospitalización y ac-
tualizarse a medida que el paciente necesita cambios. El ajuste de la medicación según
la A1C en el momento del ingreso mejora el promedio de A1C después del alta. Con
respecto a la planificación del alta, se deben controlar las medicaciones del paciente para
verificar que no se haya interrumpido ningún medicamento crónico y garantizar la segu-
ridad de las nuevas prescripciones. Los nuevos fármacos o los cambios de medicamentos
se deben prescribir y revisar con el paciente y la familia. La información sobre cambios
en la medicación, los estudios y análisis pendientes, y las necesidades de seguimiento se
deben comunicar, en forma precisa e inmediata, a los médicos de atención ambulatoria.
Antes del alta, se recomienda revisar y abordar las siguientes cuestiones: identificación
del médico que se ocupará de la atención de la diabetes después del alta; el nivel de co-
nocimiento sobre la enfermedad, el AMG, los objetivos de glucemia en el hogar y el mo-
mento de llamar al profesional; definición, reconocimiento, tratamiento y prevención de
la hiperglucemia y la hipoglucemia; información para una alimentación saludable en el
hogar y derivación a un nutricionista matriculado; cuándo y cómo tomar la medicación
hipoglucemiante, incluida la administración de insulina.
En pacientes con diabetes, la tasa de nuevas hospitalizaciones es del 14% al 20%, casi
el doble que la de los pacientes sin diabetes. Esto refleja la mayor carga de la enfermedad
para los pacientes, y tiene importantes implicaciones económicas. Los factores de riesgo
para nuevas hospitalizaciones son: sexo masculino, mayor duración de la hospitalización
previa, cantidad de hospitalizaciones anteriores, cantidad y gravedad de las enfermedades
coexistentes y menor nivel socioeconómico o educativo. Las consultas médicas progra-
madas en el hogar y el seguimiento ambulatorio oportuno disminuyen las tasas de nuevas
hospitalizaciones. Algunas estrategias para prevenir nuevas internaciones pueden incluir
programas de intervención dirigidos a pacientes con diabetes tipo 1 proclives a la cetosis
o iniciar tratamiento con insulina en pacientes con A1C >9% en el ingreso.
La edad también es un factor de riesgo importante en la hospitalización y rehospitaliza-

ción en pacientes con diabetes. Un método para reducir la morbilidad relacionada con
insulina en adultos mayores con diabetes tipo 2 es cambiar la insulina por fármacos ora-
les. Para reducir todavía más el riesgo de hospitalizaciones relacionadas con hipoglucemia
en adultos mayores, los profesionales pueden cambiar los objetivos de A1C a 8% u 8,5%
en pacientes con menor expectativa de vida y enfermedades coexistentes importantes.
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La diabetes mellitus constituye una enfermedad crónica, degenerativa, progresiva, pero

La diabetes se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro

La hiperglucemia crónica, incluso en ausencia de síntomas, conlleva lesiones en múltiples

Por todo lo expuesto, es fundamental para el equipo de salud involucrado en la atención

A continuación, detallamos el temario en el que han sido subdivididos dichos estándares

1 Promoción de la salud y mejora de la atención 7

2 Diabetes: Clasificación y diagnóstico 11

Estudios diagnósticos para la diabetes 12

Prediabetes y Diabetes tipo 2 14

Diabetes relacionada con la fibrosis quística 17

Diabetes mellitus postrasplante 18

Síndromes de diabetes monogénica 19

3 Prevención de la diabetes tipo 2 21

4 Evaluación médica exhaustiva y de enfermedades

Atención en colaboración centrada en el paciente 25

Evaluación médica exhaustiva 26

Evaluación de enfermedades coexistentes 29

Hígado graso no alcohólico 31

Infección por hepatitis C. 31

Testosterona baja en varones 33

Apnea obstructiva del sueño 33

5 Facilitar los cambios de conducta y el bienestar para

Educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes 35

Tratamiento médico nutricional 36

Abandono del tabaquismo 42

Evaluación del control de la glucemia 47

Dispositivos de control continuo de glucosa 57

8 Manejo de la obesidad para el tratamiento de la diabetes tipo 2 63

Dieta, actividad física y terapia cognitiva 64

Dispositivos médicos para adelgazar 66

9 Abordajes farmacológicos para el tratamiento de la glucemia 69

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 1 69

Tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 71

Manejo de la hipertensión arterial 78

Enfermedad renal crónica 92

Neuropatía diabética 101

Cuidado de los pies 103

12 Diabetes en adultos mayores 106

13 Diabetes en niños y adolescentes 113

Diabetes tipo 1 113

Diabetes tipo 2 120

14 Diabetes y embarazo 126

Detección y diagnóstico de la diabetes mellitus gestacional 126

Asesoramiento previo a la concepción 128

Objetivos glucémicos en el embarazo 129

Tratamiento de la diabetes mellitus gestacional 131

Tratamiento de la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 preexistentes 132

Hipertensión arterial y embarazo 133

Atención posparto 134

15 Control de la diabetes en el paciente hospitalizado 136

Normas para la atención en el hospital 136

Objetivos glucémicos en el paciente hospitalizado 136

Tratamiento antihiperglucémico en el paciente hospitalizado 138

Tratamiento nutricional en el hospital 140