UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE MEDICINA

FISIOPATOLOGÍA

Nombre del estudiante.

Ángel Jesús Alvarado Mendieta

Nivel.

Quinto “A”

Docente.

Dr. Angel Luis Zamora

Historia Clínica

Período académico.
S1-2021
 37

SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F
HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8
1 MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSION DEL INFORMANTE
A Disnea. C Tos
B Sudoración y ansiedad. D Vómitos
DESCRIBIR ABAJO, ANOTANDO EL NUMERO
2 ANTECEDENTES PERSONALES FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACION FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGIA
CORRESPONDIENTE
1. 9. ENF. 13. ENF. 17. TENDENCIA MENARQUIA MENOPAUSIA VIDA SEXUAL
5. ENF. 21. ACTIVIDAD -EDAD- -EDAD- CICLOS ACTIVA
VACUNAS NEUROLOGICA TRAUMATICA SEXUAL
ALERGICA FISICA
2. ENF. 6. ENF. 10. ENF. 14. ENF. 18. RIESGO HIJOS
22. DIETA Y GESTA PARTOS ABORTOS CESAREAS
PERINATAL METABOLICA QUIRURGICA SOCIAL VIVOS
CARDIACA HABITOS
3. ENF. 7. ENF. 11. ENF. HEMO 15. ENF. 19. RIESGO 23. RELIGION Y
RESPIRATORIA LINF. FUM FUP FUC BIOPSIA
INFANCIA MENTAL LABORAL CULTURA
4. ENF. 8. ENF. 12. ENF. 16. ENF. 20. RIESGO 24. OTRO METODO DE P. TERAPIA COLPOS MAMO-
ADOLESCENCIA DIGESTIVA URINARIA TRANSM. SEX. FAMILIAR FAMILIAR HORMONAL COPIA GRAFIA

APP: HTA dx. +-10años en tratamiento con losartan 100mg QD.

DM dx. +-25 años en tratamiento con insulina NPH 25 am – 15 UI pm.
AQx: NO REFIERE
Alergias: Penicilina.
3 ANTECEDENTES FAMILIARES DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.
1. 2. 3. ENF. C. 4. HIPER 6.TUBERCU 8. ENF. 9.
VASCULAR TENSION 5. CANCER LOSIS 7. ENF. MENTAL INFECCIOSA 10. OTRO
CARDIOPAT DIABETES MALFORMACION

APP: NO REFIERE

CRONOLOGIA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS,
4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXAMENES ANTERIORES, CONDICION ACTUAL.

Femenina de 65 años de edad es traída por familiares a esta unidad de salud en el área de emergencia, por presentar
cuadro clínico de +- 3 día
Evolución, caracterizado por disnea progresiva de mínimo esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna.
Familiar refiere que esta mañana la encuentran con trabajo respiratorio y disnea intensa, además de vómitos no
contabilizados y de contenido alimenticio, tos productiva, sudoración excesiva, ansiedad y anorexia. Familiar refiere
también disminución en la diuresis y nicturia.
Al Ingreso paciente desorientada, ansiosa, con mala mecánica ventilatoria y hemodinamicamente inestable, Glasgow
12/15. Se aprecia edema de miembros inferiores (+++). Signos vitales al momento PA: 80/50 mmhg, FC: 135, FR:
35X1min, Spo2: 89%, T: 36,0.

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
5 REVISION ACTUAL DE ORGANOS Y SISTEMAS ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP C P SP
1 ORGANOS
SENTIDOS
DE LOS
x 4 CARDIO x 7 GENITAL X 10 MUSCULO X 13 EMO LINFATICO X
ESQUELETICO
VASCULAR
2 RESPIRATORIO X X 8 URINARIO x 11 ENDOCRINO X 14 NERVIOSO x
5 DIGESTIVO
2. Disnea de esfuerzo y paroxística, ortopnea y mecánica ventilatoria alterada y taquipnea
4. Hipotensión, signos de hipoperfusión tisular (piel pálida y fría + aumento de llenado capilar >4seg), taquicardia y
Presencia de tercer ruido cardiaco.
5. Vómitos no contabilizados de contenido alimenticio, además de anorexia.
8. Disminución de la diuresis y nicturia.
14. Alteración del estado de conciencia Glasgow 12/15.

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 ANAMNESIS

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I. MASA
6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES CORPORAL
PRESIÓN FRECUENCIA FRECUENCIA TEMPERATUR TEMPERATUR PESO TALLA PERIMETRO
ARTERIAL 80/50 CARDIACA min 135 RESPIRA. min 35X1 BUCAL°C ------- AXILAR °C 36,0 Kg 72,0 m 1,65 CEFALIC cm

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGIA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGIA:
7 EXAMEN FISICO R= REGIONAL S= SISTEMICO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR
CP SP CP SP CP SP CP SP CP SP
1R PIEL Y FANERAS x 6R BOCA x 11R ABDOMEN x 1S ORGANOS DE LOS x 6S URINARIO x
SENTIDOS
COLUMNA
2R CABEZA x 7R ORO FARINGE x 12R
VERTEBRAL x 2S RESPIRATORIO x 7S
MUSCULO
ESQUÉLETICO x
x 13R INGLE-PERINE
3R OJOS 8R CUELLO x x 3S CARDIO VASCULAR x 8S ENDOCRINO x
MIEMBROS
14R
4R OIDOS x 9R AXILAS - MAMAS x SUPERIORES x 4S DIGESTIVO x 9S HEMO LINFÁTICO
x
MIEMBROS
15R
5R NARIZ x 10R TORAX x x INFERIORES
5S GENITAL x 10S NEUROLÓGICO x
1R. Piel fría y pálida
3R. Escleras pálidas y resecas
6R. Mucosa bucal pálida y reseca.
10R y 2s. Tórax simétrico con mala mecánica ventilatoria, a la auscultación se presencia crépitos inspiratorios y
estertores y baja saturación de oxígeno (Spo2: 89%).
15.R. Edema de miembros inferiores (+++).
3S. A la auscultación se evidencia presencia de tercer ruido cardiaco.
10s. Reflejo fotomotor (+) / Fuerza muscular conservada (+++ - Daniels v) /Reflejos cutáneos tendinosos (+). Glasgow
12/15.

8 DIAGNOSTICOS CIE PRE DEF PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 EDEMA DE PULMON AGUDO. J81 x 4

2 5

3 6

9 PLANES DE DIAGNOSTICO, TERAPEUTICOS Y EDUCACIONALES

1.) Control de signos vitales cada hora. 9.) Dopamina 200MG ampolla en 250ml de suero glucosado al
2.) Cuidados de enfermería 5% perfundir a 10 gts/min.
3.) Balance hídrico. 10.) Interconsulta con cardiología.
4.) NPO 11.) Interconsulta con neurología.
5.) Vía venosa periférica con catéter 18. 12.) Bioquímica sanguínea con glucosa, urea, creatinina, sodio,
6.) Mantener en sedestación con miembros potasio, AST Y ALT.
Inferiores colgando. 13.) Reportar novedades.
7.) Sondaje Vesical.
8.) Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio
Al 50%.
CODIGO

HORA FIN MEDICO FIRMA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2007 EXAMEN FISICO

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SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

27/06/21 10:50 NOTA DE INGRESO INDICACIONES

Paciente femenina de 65 años de edad la cual es traída por 1.) Control de signos vitales cada hora.

Familiares a esta unidad de salud por presentar cuadro 2.) Cuidados de enfermería

Clínico de aproximadamente 3 días de evolución, el cual se 3.) Balance hídrico.

Caracteriza al comienzo por una disnea progresiva de mini- 4.) NPO

mo esfuerzo, ortopnea y disnea paroxística nocturna. 5.) Vía venosa periférica con catéter 18.

Familiar refiere que esta mañana la encuentran con 6.) Mantener en sedestación con miembros inferiores
colgando
trabajo respiratorio y disnea intensa, además de vómitos no 7.) Sondaje Vesical.

contabilizados y de contenido alimenticio, tos productiva, 8.) Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio al 50%.

sudoración excesiva, ansiedad y anorexia. 9.) Dopamina 200MG ampolla en 250ml de suero
glucosado al 5% perfundir a 10 gts/min.
Familiar refiere también disminución en la diuresis y 10.) Interconsulta con cardiología.

nicturia. 11.) Interconsulta con neurología.

Al Ingreso paciente desorientada, ansiosa, con mala meca_ 12.) Bioquímica sanguínea con glucosa, urea, creatinina,
sodio
nica ventilatoria y hemodinamicamente inestable, Glasgow potasio, AST Y ALT.

12/15. 13.) Morfina 2mg IV STAT.

SIGNOS VITALES 13.) Reportar novedades.

PA: 80/50 mmhg, FC: 135, FR: 35X1min, Spo2: 89%, T:

36,0.
EXAMEN FÍSICO

Pile y faneras: Piel fría y pálida

Cabeza: normocéfala y pupilas normoreactivas.

Cuello: Simétrico y sin adenopatías palpables.

Tórax: Simétrico con mala mecánica ventilatoria, a la

auscultación se presencia crépitos inspiratorios y estertores.
Abdomen: bando, depresible no doloroso a la palpación
profunda. RsHs aumentados.
Extremidades: Se aprecia edema (+++) en ambos miembros
inferiores.
LABORATORIOS.

Glucosa basal: 128mg/dl

Hemoglobina: 12.2 g/dl

Urea: 11,47 mg7dl

Creatinina: 1,0 mg/dl

DX: EDEMA DE PULMON AGUDO (J81)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

EVOLUCION Y PRESCRIPCIONES
 SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

27/06/21 11:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con su 1.) Control de signos vitales cada hora.

Primera hora de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81), se administró dopamina 200 3.) Balance hídrico.

mg en 250ml de solución glucosada al 5% a un ritmo de 4.) NPO

10 gotas/min, debido a hipotensión. 5.) Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio al 50%.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 6.) Radiografía postero-anterior de torax.

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente 7.) Ranitidina 50mg IV STAT.

Estable, persiste mala mecánica ventilatoria y taquipnea. 8.) Dextrosa al 5% 500CC IV+ Cloruro de potasio 2

Se realizo interconsulta con el área de cardiología y Ámpulas a 7gts7min.

Neurología. 8.) Reportar novedades.

SIGNOS VITALES
PA: 100/80 mmhg, FC: 100, FR: 29X1min, Spo2: 99%
(con oxigenoterapia) 92% (sin oxigenoterapia), T: 36,0.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

27/06/21 12:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con 1.) Control de signos vitales cada 4 horas.

2 horas de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81), se realizó radiografía 3.) Balance hídrico.

Postero-anterior de tórax la que reporta: 4.) NPO

-Aumento de la densidad pulmonar. 5.) Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio al 50%.

-Edema en alas de mariposa. 6.) Paracetamol 1gr IV STAT.

-Engrosamiento periférico de las paredes vasculares y 7.) Dextrosa al 5% 500CC IV+ Cloruro de potasio 2

bronquiales. Ámpulas a 7gts7min.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 8.) Reportar novedades.

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente

Estable, persiste mala mecánica ventilatoria y taquipnea.

Refiere cefalea de moderada intensidad.

SIGNOS VITALES
PA: 90/80 mmhg, FC: 98, FR: 27X1min, Spo2: 99% (con
oxigenoterapia) 94% (sin oxigenoterapia), T: 36,8.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

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SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

27/06/21 16:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con 6 1.) Control de signos vitales cada 4 horas.

horas de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81). 3.) Balance hídrico.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 4.) NPO

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente 5.) Oxigenoterapia con mascarilla de reservorio al 50%.

Estable, mejora en la mecánica ventilatoria. 7.) Dextrosa al 5% 500CC IV+ Cloruro de potasio 2

SIGNOS VITALES Ámpulas a 7gts7min.

PA: 100/80 mmhg, FC: 100, FR: 19X1min, Spo2: 99% 8.) Reportar novedades.
(con oxigenoterapia) 93% (sin oxigenoterapia), T: 36,0.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

27/06/21 20:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con 1.) Control de signos vitales cada 6 horas.

10 horas de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81), 3.) Balance hídrico.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 4.) Dieta Cardiosaludable

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente 5.) Dextrosa al 5% 500CC IV+ Cloruro de potasio 2

Estable, mejora en la mecánica ventilatoria. Ámpulas a 7gts7min.

Se procese a quita oxigenoterapia debido a que la 6.) Reportar novedades.

Saturación se mantiene por encima del 95%.

SIGNOS VITALES
PA: 140/90 mmhg, FC: 98, FR: 17X1min, Spo2: 99% (con
oxigenoterapia) 96% (sin oxigenoterapia), T: 36,5.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

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ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

28/06/21 02:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con 16 1.) Control de signos vitales cada 6 horas.

horas de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81). 3.) Balance hídrico.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 4.) Dieta Cardiosaludable

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente 5.) Dextrosa al 5% 500CC IV+ Cloruro de potasio 2

Estable, con buena mecánica ventilatoria. Ámpulas a 7gts7min.

Refiere molestias estomacales “ardor”. 6.) Ranitidina 50MG IV STAT.

SIGNOS VITALES 7.) Reportar novedades.

PA: 100/80 mmhg, FC: 100, FR: 19X1min, Spo2: 95%, T:

36,0.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

28/06/21 08:50 NOTA MEDICA INDICACIONES

Se valora a paciente femenina de 65 años que cursa con 1.) Control de signos vitales al alta

22 horas de ingreso a la emergencia, con diagnóstico de 2.) Cuidados de enfermería

Edema agudo de pulmón (J81), 3.) Balance hídrico.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus 4.) Dieta Cardiosaludable

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente 5.) Reportar novedades.

Estable, con buena mecánica ventilatoria.

SIGNOS VITALES
PA: 130/90 mmhg, FC: 98, FR: 17X1min, Spo2: 96% , T:
36,5.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA

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SEXO NUMERO DE
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO HOJA HISTORIA CLINICA
M F

HPVCB Ramona Leonera Soledispa Alcívar x 131528256-8

MEDICA
EVOLUCION PRESCRIPCIONES MENTOS
FECHA HORA
(DIA/MES/AÑO) REGISTRAR
FIRMAR AL PIE DE CADA NOTA DE EVOLUCION FIRMAR AL PIE DE CADA CONJUNTO DE PRESCRIPCIONES ADMINIS
TRACION

28/06/21 10:50 ALTA MEDICA INDICACIONES

Femenina de 65 años que cursa con 24 horas de ingreso a 1.) Control de signos vitales al alta

a la emergencia, con diagnóstico de Edema agudo de 2.) Cuidados de enfermería

pulmón (J81). Paciente presenta mejoría clínica, mostrando 3.) Continuar seguimiento con medico de familia.

Una mecánica ventilatoria estable, manteniendo los niveles 4.) Dieta Cardiosaludable

De saturación por encima del 95% sin necesidad de 5.) Reportar novedades.

Oxigenoterapia. Por lo expuesto se decide dar el alta

Medica, debido a que no existe alguna complicación

Adversa.

Se indica a paciente que debe seguir control con su medico

De familia.

Al momento paciente con notable mejoría, orientado en sus

Tres esferas neurológicas, afebril, hemodinamicamente

Estable, con buena mecánica ventilatoria.

SIGNOS VITALES
PA: 100/80 mmhg, FC: 100, FR: 19X1min, Spo2: 97%, T:
36,0.
DX: EDEMA AGUDO DE PULMON(J81)

SNS-MSP / HCU-form.005 / 2007 CONTINUAR EN LA SIGUIENTE HOJA