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Enfermedades
de transmisión sexual

John N. Krieger, MD

El estudio común de las enfermedades de transmisión sexual ción bajo el microscopio de tinciones de Gram uretrales en
(sTD) considera los agentes causantes, con énfasis en las dife- busca de diplococos intracelulares gramnegativos y cultivo
rentes clases, géneros, especies y características microbiológi- de N. gonorrhoeae. Nuevos análisis de amplificación de ácido
cas. Esto se amolda a la mayor parte de los currículos de las nucleico han resultado exactos para la detección de N. gono-
escuelas de medicina, porque los agentes causantes abarcan el rrhoeae y C. trachomatis en la primera orina de la mañana,
espectro completo de la microbiología médica (virus, bacte- en poblaciones de alto riesgo (cDcp, 2006; Gaydos, et al.,
rias, protozoarios, ectoparásitos, etc.). Este método clásico a 2009; McCormack y Rein, 2000). Si no se dispone de análisis
menudo presenta dificultades en la práctica clínica, donde diagnóstico, debe tratarse a los pacientes de manera empírica
muchos tipos diferentes de agentes deben tomarse en conside- para ambas infecciones (cDcp, 2006).
ración para el diagnóstico diferencial de cada paciente. Complicaciones. Algunas de las complicaciones de la ure-
En este capítulo se aplica un método muy selectivo y tritis en hombres son epididimitis (consúltese más adelante),
práctico. Debido a que los pacientes se presentan con sínto- infección gonocócica diseminada y síndrome de Reiter (cDcp,
mas y signos que pueden ser causados por patógenos de 2006; McCormack y Rein, 2000). Entre las complicaciones de
diferentes clases microbiológicas, se pone énfasis en el diag- la uretritis en parejas sexuales femeninas se encuentran enfer-
nóstico y tratamiento de síndromes clínicos, en contraste medad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico e infertilidad
con la enseñanza tradicional (cuadro 16.1). Este es un tema (cDcp, 2006; Mead, 2000). Algunas complicaciones en niños
importante, en el que se desarrolla considerable investiga- son neumonía neonatal y oftalmia neonatal (cDcp, 2006).
ción activa y se publica una gran cantidad de literatura. Se
destacan los tratamientos más importantes que se encuen- A. Etiología
tran en la urología: uretritis, epididimitis, úlceras genitales, Infecciones gonocócica y clamídica. La gonorrea se diagnos-
verrugas genitales, además de un breve estudio de la infec- tica cuando se detecta N. gonorrhoeae mediante tinción de
ción por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIv). Gram, cultivo o análisis de ampliación de ácido nucleico.
La uretritis no gonocócica (ngU) se diagnostica cuando no se
pueden definir microorganismos intracelulares gram-
negativos en la exploración microscópica o mediante análisis
► Uretritis en hombres diagnóstico. C. trachomatis, la causa infecciosa más común
causa de ngU, es responsable de 23 a 55% de los casos en series
Definición. La uretritis, o inflamación uretral, es causada
reportadas, pero la proporción de casos es mucho más baja en
con frecuencia por infección.
práctica urológica. La prevalencia de infección por clamidia
Presentación clínica. De manera característica, los pacien-
difiere por grupo de edad, con prevalencia menor entre hom-
tes se quejan de secreción uretral y disuria. A la exploración, bres de edad avanzada. Además, la proporción de ngU cau-
la secreción puede ser purulenta o mucopurulenta. Las infec- sada por C. trachomatis ha ido declinando. La documentación
ciones asintomáticas son comunes (cDcp, 2006; McCormack y de ngU por clamidia es importante porque este diagnóstico
Rein, 2000). Los patógenos más importantes son bacterias, apoya la referencia, la evaluación y el tratamiento de la pareja
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. (cDcp, 2006; Krieger, 2000; McCormack y Rein, 2000).
Análisis de laboratorio. Los análisis se recomiendan para Otras causas infecciosas. Se desconoce la etiología de la
documentar una enfermedad específica, porque ambas mayor parte de los casos de ngU. Los micoplasmas genita-
infecciones se deben reportar a los departamentos de salud, les, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum y, tal
y porque un diagnóstico específico puede mejorar el cumpli- vez, Mycoplasma hominis, intervienen en 20 a 30% de los
miento y la notificación a los colaboradores (cDcp, 2006). casos en algunas series (Bradshaw, et al., 2006; Gaydos, et al,
El algoritmo de diagnóstico tradicional incluye la explora- 2009; Ross et al., 2009; Stamm, et al., 2007). Los análisis para
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

primera orina de la mañana (cDcp, 2006; McCormack yRein,

Cuadro 16.1. Síndromes de enfermedades 2000). La tinción de Gram es el análisis diagnóstico
de transmisión sexual (STD).a preferido para la documentación de uretritis y para la eva-
Uretritis y cervicitisb Infección gonocócica luación de la presencia o ausencia de infección gonocócica,
Uretriris no gonocócica porque es rápida, muy sensible y específica.
Infección clamídica Si no se cumple ninguno de los criterios para uretritis, debe
Cervicitis mucopurulenta demorarse el tratamiento. Es necesario hacer análisis al pa-
ciente de N. gonorrhoeae y C. trachomatis y se le debe dar segui-
Epididimitisb miento de cerca en el caso de un resultado de análisis positivo.
Úlceras genitalesb Virus del herpes simple genital Sólo se recomienda el tratamiento empírico de síntomas
Sífilis sin documentar la presencia de uretritis si el paciente está en
Chancroide riesgo elevado de infección y es improbable que regrese para
Linfogranuloma venéreo seguimiento. El tratamiento empírico debe ser apropiado
Granuloma inguinal (donovano- para infección gonocócica y clamídica. Debe referirse a las pare-
sis) jas sexuales para evaluación y tratamiento apropiados.
Infecciones por virus del papi- Verrugas genitales
loma humano (HPV)b HPV genital subclínico
C. Tratamiento de infecciones gonocócicas
Epidemiología. Hay un estimado de 600 000 nuevas infec-
Infección por HIVb
ciones gonocócicas al año en Estados Unidos. En hombres,
Secreción vaginal Tricomoniasis la mayor parte de las infecciones causa síntomas que hacen
Candidiasis vulvovaginal que el paciente busque tratamiento de inmediato para preve-
Vaginosis bacteriana nir secuelas serias. Sin embargo, tal vez esto no se haga con
la rapidez suficiente para evitar la transmisión de la infec-
Enfermedad inflamatoria pélvica
ción a parejas sexuales. En contraste, muchas infecciones
Infecciones ectoparasíticas Pubis pediculoso gonocócicas (y también clamídicas) en mujeres no causan
Sarna síntomas reconocibles, hasta que la paciente se presenta
STD prevenibles mediante vacu- Hepatitis A con complicaciones, como enfermedad inflamatoria pélvica
nación Hepatitis B (Mead, 2000). Este tipo de enfermedad sintomática y asinto-
mática produce cicatrización tubárica, índices mayores de
Proctitis, proctocolitis y enteritis embarazo ectópico e infertilidad.
Agresión sexual y STD Tratamiento dual para infecciones gonocócicas y cla-
mídicas. El tratamiento dual se recomienda para la infección
a Deacuerdo con: Centers for Disease Control and Prevention: 2006 Sexually gonocócica y clamídica porque a menudo los pacientes sue-
transmitted disease treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
len coinfectarse con ambos patógenos (cDcp, 2006; cDcp,
2006:51(No RR-11):1–100.
b Considerado en este capítulo. 2007; McCormack y Rein, 2000). Se ha reportado N. gono-
rrhoeae resistente a quinolonas en muchas áreas geográficas,
y estas infecciones se están dispersando en gran medida en
partes de Asia (Ghanem, et al., 2005; Pérez-Losada, et al.,
diagnóstico específico de estos microorganismos no se indi- 2007; Rahman, et al., 2002).
can de manera rutinaria. Trichomonas vaginalis, un parásito Resistencia antimicrobiana. La creciente resistencia anti-
protozoario, y el virus del herpes simple (Hsv) también microbiana ha llevado a cambios sustanciales en las directrices
pueden causar ngU (Gaydos, et al., 2009; Hobbs, et al., 2006; del tratamiento de la gonorrea (cDcp, 2007). Las fluoroquino-
Martin, 2008). El análisis y tratamiento para estos microor- lonas (ciprofloxacino, ofloxacino o levofloxacino) fueron los
ganismos deben considerarse en situaciones donde ng U no fármacos usados con mayor frecuencia para el tratamiento de
responde al tratamiento (cDcp, 2006; McCormack y Rein, gonorrea debido a su elevada eficacia, gran disponibilidad y
2000; Shahmanesh, et al., 2009). conveniencia como tratamiento de una sola dosis, oral. Por
desgracia, esta práctica llevó a creciente resistencia a la fluo-
B. Documentación de uretritis roquinolona en N. gonorrhoeae. Desde 2000, ya no se reco-
Es importante documentar la presencia de uretritis porque miendan las quinolonas para el tratamiento de pacientes que
algunos pacientes tienen síntomas en ausencia de inflama- adquirieron sus infecciones en Asia, las islas del Pacífico o
ción. La uretritis puede documentarse mediante la presencia Hawai. El aumento progresivo en la resistencia llevó a la
de cualesquiera de los siguientes signos clínicos: secreción ure- extensión de estas recomendaciones a pacientes en California
tral mucopurulenta a la exploración física, ≥ 5 leucocitos por en 2002, y a tratamiento de gonorrea en hombres que tienen
campo microscópico de inmersión en aceite de las secrecio- relaciones sexuales con hombres en cualquier lugar de Estados
nes uretrales en tinción de Gram, un análisis positivo de Unidos, en 2004. Los aumentos recientes en la prevalencia de
esterasa leucocitaria en la primera orina de la mañana o ≥ 10 N. gonorrhoeae resistente a fluoroquinolonas en todo Estados
leucocitos por campo microscópico de gran aumento de la Unidos llevó a las conclusión de que ya no pueden recomen-
 240 CAPÍTULO 16

darse para tratamiento de infecciones gonocócicas en cual- Complicaciones. Unos cuantos pacientes tienen complica-
quier lugar de Estados Unidos. Por tanto, sólo se recomienda ciones como infección gonocócica diseminada, perihepatitis,
aún una clase de fármacos, las cefalosporinas, y están disponi- meningitis o endocarditis. Estas infecciones son resultado de
bles para el tratamiento de gonorrea (cDcp, 2007). Entre las bacteremia gonocócica. La infección gonocócica diseminada a
cefalosporinas recomendadas, sólo la cefixima está disponible menudo causa lesiones dérmicas petequiales o pustulares,
en formulación oral. La espectinomicina, 2 g, en una sola dosis, artralgias asimétricas, tenosinovitis o artritis séptica. En
se considera un régimen alterno efectivo. Pero este fármaco ya ocasiones, pacientes que tienen perihepatitis y unos cuantos
no está disponible en Estados Unidos. Esto significa que sólo pacientes tienen endocarditis o meningitis. Las cepas de
hay un tratamiento oral disponible recomendado para gonorrea N. gonorrhoeae que causan infección diseminada tienden a
en dicho país. causar inflamación mínima del aparato genital. El tratamiento
Regímenes recomendados. En el cuadro 16.2 se pre- recomendado es ceftriaxona (1 g intramuscular o intrave-
senta un resumen de los regímenes de tratamiento recomen- noso cada 24 horas para infección diseminada o 1 g intra-
dados para infecciones gonocócicas no complicadas, estos venoso cada 12 horas para meningitis o endocarditis).
tratamientos curan de manera confiable ≥ 97% de las infec-
ciones (cDcp, 2006; cDcp, 2007). Las infecciones faríngeas D. Tratamiento de uretritis no gonocócica
son las más difíciles de tratar, y pocos regímenes curan de El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después del diag-
manera confiable > 90% de las infecciones. A los pacientes nóstico (cuadro 16.2). Los regímenes de una dosis única son
que no pueden tolerar las cefalosporinas se les debe tratar preferidas porque estos tratamientos ofrecen las ventajas de
con espectinomicina (2 g, como una sola dosis intramuscu- cumplimiento mejorado y tratamiento con observación directa
lar). Sin embargo, este régimen es sólo 52% efectivo para (cDcp, 2006). Los tratamientos recomendados emplean azi-
infecciones faríngeas. tromicina o doxiciclina. Entre las opciones para pacientes
Los cultivos de rutina para probar la curación ya no están alérgicos o que no pueden tolerar fármacos se incluye un curso
indicados en pacientes tratados con los regímenes recomen- de 7 días de eritromicina u ofloxacino. El seguimiento de rutina
dados. Estos pacientes deben referir a sus parejas sexuales para y el análisis repetido ya no se recomiendan para pacientes que
evaluación y tratamiento. Sin embargo, debe volverse a eva- toman los regímenes recomendados. Sin embargo, los pacien-
luar a los pacientes si sus síntomas persisten después del trata- tes deben regresar para una nueva evaluación si los síntomas
miento. Debe evaluarse la susceptibilidad antimicrobiana de persisten o recurren después de completar el tratamiento. La
cualquier gonococo que persista. Las infecciones identificadas presencia de síntomas por sí sola, sin documentación de signos
después del tratamiento suelen ser reinfecciones, más que o datos de laboratorio de inflamación, no basta para un nuevo
fallas del tratamiento. La inflamación persistente puede ser tratamiento. Los pacientes deben referir a sus parejas sexuales
causada por C. trachomatis u otros microorganismos. para evaluación y tratamiento apropiados.

E. Tratamiento de uretritis recurrente

y persistente
Cuadro 16.2. Uretritis, cervicitis e infecciones
Los signos objetivos de uretritis deben documentarse antes de
relacionadas: tratamiento recomendado.a
prescribir un curso repetido de tratamiento empírico (cDcp,
Infecciones gonocócicas 2006; McCormack y Rein, 2000). Debe tratarse de nuevo a
Infecciones no complicadas uretral, cervical y rectal hombres con uretritis persistente o recurrente con el régimen
Cefixima, 400 mg como una sola dosis oral; o ceftriaxona, 125 mg inicial, si no cumplen con el tratamiento o si se les volvió a
como una sola dosis IM; más azitromicina, 1 g como una sola dosis exponer a una pareja sexual no tratada. Otros pacientes deben
oral; o doxiciclina, 100 mg orales, dos veces, al día durante 7 días. tener una preparación microscópica seca y cultivo uretral para
Infecciones faríngeas no complicadasa T. vaginalis. En el caso de pacientes que cumplieron con el
Ceftriaxona, 125 mg, como una sola dosis IM, más azitromicina, 1 g régimen inicial y que no experimentaron reexposición, debe
como una sola dosis oral; o doxiciclina, 100 mg orales dos usarse el régimen del cuadro 16.2. Esto proporciona trata-
veces al día por 7 días. miento para T. vaginalis y micoplasmas vaginales.
Uretritis no gonocócica (infecciones clamídicas)
Azitromicina, 1 g como una sola dosis oral; o doxiciclina, 100 mg
orales, dos veces al día, durante 7 días. ► Cervicitis mucopurulenta en mujeres
Uretritis recurrente y persistente Datos clínicos. La cervicitis mucopurulenta mantiene muchos
Metronidazol, 2 g como una sola dosis oral, más base de eritromicina, paralelos con la uretritis en hombres (cDcp, 2006; McCormack
500 mg orales, cuatro veces al día, durante 7 días; o eritromicina y Rein, 2000; Mead, 2000). De manera característica, los pa-
etilsuccinato, 800 mg orales, cuatro veces, al día durante 7 días. cientes presentan exudado endocervical purulento o muco-
purulento visible en el conducto endocervical o en una
a Deacuerdo con: Centers for Disease Control and Prevention: 2002 Sexually muestra de exudado endocervical. También es común el san-
transmitted disease treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1; y Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmit-
grado endocervical que se induce con facilidad, al igual que en
ted disease treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep una cantidad creciente de células polimorfonucleares en las
2006;51(No RR-11)1-100. secreciones endocervicales con tinción de Gram. Los pacien-
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

tes pueden presentarse con secreción vaginal anormal o san-

grado vaginal anormal, por ejemplo, después de relaciones Cuadro 16.3. Epididimitis: regímenes de tratamiento
sexuales, pero muchos son asintomáticos. recomendados.a
Diagnóstico y tratamiento. Como en el caso de la uretritis
Infección gonocócica o clamídica probable
en hombres, N. gonorrhoeae y C. trachomatis son las causas Ceftriaxona, 250 mg en una sola dosis IM, más doxicilina, 100 mg
infecciosas más importantes de cervicitis mucopurulenta. Sin orales, dos veces al día, durante 10 días.
embargo, ninguno de estos patógenos puede identificarse en Infección entérica probable
muchas mujeres. El tratamiento debe guiarse por los resulta- Ofloxacino, 300 mg orales, dos veces al día, por 10 días,
dos del análisis de infección gonocócica y clamídica, a menos o levofloxacino, 500 mg orales, una vez al día, durante 10 días.
que se considere que es poco probable que el paciente regrese
a Deacuerdo con: Centers for Disease Control and Prevention: 2002 Sexually
para seguimiento. En estos casos, debe administrarse un trata-
miento empírico para C. trachomatis y N. gonorrhoeae. transmitted disease treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1; y Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmit-
ted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
EPIDIDIMITIS 2006;51(No RR-11)1-100.
Definición y clasificación. La epididimitis es un síndrome clí-
nico caracterizado por dolor, edema e inflamación epididima-
ria. De manera arbitraria, los síndromes de epididimitis se han debe considerarse cuando dolor fuerte sugiere otros diag-
clasificado como agudos, si los síntomas han estado presentes nósticos, como torsión, infarto o absceso testiculares; cuando
por menos de 6 semanas, o crónicos, si han estado presentes por los pacientes presentan fiebre; o cuando no es probable el
3 meses o más. Algunos expertos sugieren que la epididimitis cumplimiento con los regímenes medicamentosos (cDcp,
crónica puede subdividirse en categorías adicionales a partir de 2006; Krieger, 2000). En el cuadro 16-3 se presenta un resu-
su etiología en epididimitis crónica inflamatoria, epididimitis men de los regímenes antimicrobianos empíricos. Medidas
crónica obstructiva y epididimalgia crónica (Nickel, et al., 2002). coadyuvantes incluyen reposo en cama, elevación escrotal y
Etiología. La epididimitis es causada por patógenos de analgésicos hasta que cedan la fiebre y la inflamación local.
transmisión sexual o por microorganismos que causan infec- Se recomienda el seguimiento de rutina. Si no se tiene res-
ción de las vías urinarias (cDcp, 2006; Krieger, 2000). Entre puesta en 3 días se requiere reevaluación del diagnóstico y el
los hombres con actividad sexual y menores de 35 años de tratamiento. La inflamación y el dolor a la palpación que persis-
edad, la mayor parte de los casos de epididimitis son causados ten después de completar el tratamiento antimicrobiano deben
por patógenos de transmisión sexual, sobre todo C. trachoma- reevaluarse para considerar otros diagnósticos posibles. Entre
tis y N. gonorrhoeae. La epididimitis también puede deberse a estos trastornos se incluyen tumor testicular, absceso, infarto,
Escherichia coli entre hombres que son las parejas activas tuberculosis, epididimitis micótica o trastornos vasculares colage-
durante relaciones anales. Por lo general, la epididimitis trans- nosos (Cho, et al., 2003; De Vries, et al., 2001; Giannopoulos,
mitida por vía sexual se relaciona con uretritis, que suele ser et al., 2001; Gul, et al., 2009; Krieger, 2000; Yu-Hung Lai, et al.,
asintomática. Los pacientes con epididimitis transmitida por 2009). Los pacientes infectados con HIV y epididimitis deben
vía sexual sin complicaciones no requieren evaluación com- recibir el mismo tratamiento inicial que los hombres sin infec-
pleta en busca de anomalías anatómicas. ción por HIV. Sin embargo, las infecciones micóticas, las mico-
La mayor parte de los casos de epididimitis en hombres bacterias atípicas y otras infecciones oportunistas son más
mayores de 35 años de edad está relacionada con infección probables en pacientes sin inmunodepresión.
de las vías urinarias. Los patógenos más comunes son las
bacterias entéricas gramnegativas. La epididimitis relacio-
nada con infección urinaria es más común entre hombres Etiología. En Estados Unidos, el herpes genital (Hsv) es la
que presentan anormalidades anatómicas o que son someti- causa más común de úlceras. Otras consideraciones impor-
dos de manera reciente a instrumentación de las vías urina- tantes son sífilis y chancroide. En contraste, linfogranuloma
rias. Por tanto, la evaluación de la anatomía de las vías venéreo (Lgv) y granuloma inguinal (donovanosis) son cau-
genitourinarias está indicada para hombres con epididimitis sas poco comunes de úlceras genitales en ese país. Cada una de
relacionada con infección de las vías urinarias. estas sTD ulcerativas está relacionada con un aumento de 2 a
Presentación clínica y diagnóstico. La epididimitis suele 5 veces en el riesgo de transmisión de hIv.
relacionarse con dolor continuo o a la palpación hemiescrotal Análisis diagnóstico. El diagnóstico basado tan sólo en
unilateral. Resultan característicos, el hidrocele inflamatorio y la los antecedentes y los hallazgos físicos suele ser inexacto
inflamación palpable del epidídimo. Las recomendaciones (cDcp, 2006). Los pacientes pueden estar infectados con
diagnósticas son exudado con tinción de Gram para evaluación más de un agente al mismo tiempo. De manera ideal, la eva-
de uretritis y presunta identificación de infección gonocócica, luación de pacientes con úlceras genitales debe incluir el
análisis diagnóstico de N. gonorrhoeae y C. trachomatis, tinción análisis en busca de las causas más comunes: Hsv, sífilis y
de Gram y urocultivo, serología en busca de sífilis y análisis de chancroide. Estos análisis incluyen un cultivo o un análisis
HIv (si es probable la epididimitis de transmisión sexual). de antígeno de hsv, una exploración de campo oscuro o un
Tratamiento. El tratamiento externo es apropiado para la análisis inmunofluorescente directo para Treponema palli-
mayoría de los pacientes con epididimitis. La hospitalización dum (sífilis) y un cultivo de Haemophilus ducreyi (chan-
 242 CAPÍTULO 16

croide). En el futuro, es posible que se comercialicen pruebas infectar a sus parejas sexuales. Es más probable que el primer
de detección molecular mejoradas para estos microorganis- episodio de infecciones genitales por HSV cause síntomas a
mos (Suntoke, et al., 2009). Después de la evaluación diag- que los causen las infecciones recurrentes. Casos ocasionales
nóstica completa, 25% de los pacientes con úlceras genitales son lo bastante graves como para requerir hospitalización
no tiene un diagnóstico confirmado por el laboratorio. El por complicaciones como infección diseminada, neumoni-
análisis de hIV también debe recomendarse para pacientes tis, hepatitis, meningitis o encefalitis.
que padecen úlceras genitales (consúltese más adelante). Tratamiento. El tratamiento antivírico sistémico produce
A menudo, debe tratarse a los pacientes antes de que se un control parcial de síntomas y signos de infección genital por
tengan los resultados del análisis. En esta situación, se reco- HSV. El tratamiento no cura la infección ni cambia la frecuencia
mienda el tratamiento para sífilis y chancroide. o la gravedad de la recurrencia después de la discontinuación
del tratamiento. Se ha comprobado que tres fármacos antivíri-
► Infección por virus del herpes simple cos son benéficos en ensayos clínicos aleatorizados: aciclovir,
genital valaciclovir y famciclovir (cuadro 16.4). El tratamiento tópico
Presentación clínica. El HSV genital es una infección vírica con aciclovir es mucho menos efectivo que el sistémico.
incurable y recurrente. Las lesiones genitales características Episodios iniciales de HSV. Los pacientes con primeros
empiezan como pápulas o vesículas dolorosas. A menudo, episodios clínicos de hsv genital deben recibir tratamiento
las lesiones genitales han evolucionado a pústulas y úlceras antivírico para acelerar la curación de las lesiones genitales y
cuando se atiende al paciente en el consultorio. acortar la duración de hospedaje de virus. Los pacientes
Infección primaria por HSV. Con herpes genital primario, también deben recibir consulta acerca de los antecedentes natu-
las lesiones ulcerativas persisten durante 4 a 15 días, hasta la rales del herpes genital, los riesgos de transmisión sexual
formación de costra, la reepitelización, o ambas. Dolor, pru- y perinatal, y los métodos para reducir la transmisión. Los
rito, secreción vaginal o uretral y adenopatía inguinal con pacientes con enfermedad grave deben recibir tratamiento
dolor a la palpación son los síntomas locales predominantes. intravenoso con aciclovir.
La infección por HSV primaria está relacionada con una fre- Episodios recurrentes de HSV. La mayoría de las perso-
cuencia elevada y una larga duración de síntomas sistémicos y nas con primeros episodios clínicos de hsv-2 genital expe-
locales. Son comunes fiebre, cefalea, malestar general y mial- rimenta episodios recurrentes. El tratamiento puede acortar
gias. Los síntomas clínicos de dolor e irritación de lesiones la duración de las lesiones y reducir la recurrencia. Por tanto,
genitales aumentan de manera gradual, a lo largo de los pri- muchos pacientes pueden obtener beneficios con el tra-
meros 6 a 7 días, alcanzan la máxima intensidad entre los tamiento antivírico, y debe estudiarse esta opción. Hay dos
días 7 y 11 de la enfermedad, y luego ceden de manera gra- métodos para el tratamiento antivírico de hsv recurrente:
dual para la segunda o tercera semanas. tratamiento episódico y supresor diario. El primero es bené-
Infección recurrente por HSV. En contraste con los prime- fico para muchos pacientes con recurrencias ocasionales.
ros episodios, la infección recurrente por HSV está caracteri- Este tratamiento se empieza durante el prodromo o primer
zada por síntomas, signos y sitios anatómicos localizados en la día de lesiones. Por tanto, los pacientes que reciben trata-
región genital. Los síntomas locales, como dolor y prurito, son miento episódico deben recibir la medicación o la pres-
leves comparados con los síntomas de la infección inicial, y la cripción para que puedan iniciar el tratamiento al primer
duración del episodio usual que va de 8 a 12 días o menos. síntoma o signo de lesiones. Por tradición, se han recomen-
Etiología. Dos serotipos de hsv causan úlceras genitales, dado 5 días de tratamiento para hsv recurrente (cuadro
HSV-1 y hsv-2. Ambos virus infectan el aparato genital. Los 16.4), pero datos recientes sugieren que cursos más cortos
estudios sugieren que 5 a 30% de los casos del primer episo- (3 días) pueden tener la misma efectividad (Corey, et al,
dio de infección genital por HSV son causadas por HSV-1. 2004; Wald, et al., 2002; Wald, et al., 2006).
Sin embargo, las recurrencias de infección por HSV-1 son Tratamiento diario. El tratamiento supresor diario es útil
menos probables que las debidas a hsv-2. Por tanto, los para pacientes que experimentan recurrencias frecuentes (seis
casos de hsv-2 se acumulan en la población de pacientes con o más al año). El tratamiento reduce la frecuencia de recurren-
lesiones genitales recurrentes. La tipificación de la cepa cias en > 75%. Se ha demostrado que este tratamiento es seguro
infecciosa tiene importancia para el pronóstico y resulta útil y efectivo hasta por 6 años con aciclovir y hasta por 1 año con
para la consulta del paciente. Sin embargo, casi ninguna de valaciclovir y famciclovir. Al parecer, el tratamiento diario no
las pruebas de anticuerpos comerciales es lo bastante exacta está relacionado con resistencia de fármacos para hsv con
para distinguir infección por HSV-1 y por HSV-2. En el significancia clínica. Después de 1 año, debe tomarse en cuenta
futuro debe disponerse de mejores análisis. la descontinuación del tratamiento, porque la frecuencia de las
Epidemiología. Los estudios serológicos sugieren que 45 recurrencias a menudo se reduce con el tiempo.
millones de personas en Estados Unidos están infectadas con
HSV-2 genital. La mayor parte de las infecciones son leves o ► Sífilis
no se les reconoce. Por tanto, la mayoría de las personas Presentación clínica. La sífilis puede ser un tema más pro-
infectadas por HIV no reciben este diagnóstico. Estas perso- fundo y oscuro en todas las enfermedades infecciosas. Esta
nas asintomáticas o con síntomas leves albergan el virus enfermedad compleja es causada por T. pallidum, una espi-
de manera intermitente en sus aparatos genitales y pueden roqueta, y mantiene un papel especial en la historia de la
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

medicina como “el gran impostor” y “el gran imitador”. Sir

Cuadro 16.4. Úlceras genitales: regímenes William Osler, en 1897, dijo: “Se sabe que hay sífilis en todas
de tratamiento recomendados.a sus manifestaciones y relaciones, y en todas las cosas clínicas
Herpes genital que se le agreguen a usted”.
Primer episodio La sífilis es una enfermedad sistémica. Los pacientes pue-
Aciclovir, 400 mg orales, tres veces al día, durante 7 a 10 días; den buscar tratamiento para síntomas de signos de infección
o aciclovir, 200 mg orales, cinco veces al día, durante 7 a primaria, secundaria o terciaria. La infección primaria está
10 días; o famciclovir, 250 mg orales, tres veces al día, caracterizada por una úlcera, o chancro, en el sitio de la infec-
durante 7 a 10 días; o valaciclovir, 1 g oral, dos veces ción. Entre las manifestaciones secundarias se incluyen exan-
al día, durante 7 a 10 días. tema, lesiones mucocutáneas y adenopatía. La infección
Enfermedad grave
Aciclovir, 5 a 10 mg/kg de peso corporal IV cada 8 horas, terciaria puede presentarse con lesiones cardiacas, neurológi-
durante 2 a 7 días, o hasta la resolución clínica. cas, oftálmicas, auditivas o gomosas. Además, la sífilis puede
Episodios recurrentes
diagnosticarse mediante análisis serológico de pacientes asin-
Recurrencias episódicas tomáticos; a esto se le denomina sífilis latente. La sífilis latente
Aciclovir, 400 mg orales, tres veces al día, durante 5 días; o aci- adquirida dentro del año anterior se clasifica como sífilis
clovir, 200 mg orales, cinco veces al día, durante 5 días; o latente temprana. Todos los demás casos de sífilis latente se
aciclovir, 800 mg orales, dos veces al día, durante 5 días; o clasifican como sífilis latente tardía o de duración desconocida.
famciclovir, 125 mg orales, dos veces al día, durante 5 días; La transmisión sexual de sífilis sólo ocurre cuando las
o valaciclovir, 500 mg orales, dos veces al día, durante 3 a 5 lesiones mucocutáneas están presentes. Estas manifestaciones
días; o valaciclovir, 1 g oral, una vez al día, durante 5 días.
son poco comunes después del primer año de la infección en
Tratamiento supresor diario
Aciclovir, 400 mg orales, dos veces al día; o famciclovir, 250 mg pacientes no tratados. Sin embargo, a todos los individuos
orales, dos veces al día; o valaciclovir, 250 mg orales, dos expuestos a una persona con sífilis se les debe evaluar desde el
veces al día; o valaciclovir, 500 mg orales, dos veces al día; o aspecto clínico y mediante análisis serológico.
valaciclovir, 1 g oral, una vez al día. Diagnóstico. El diagnóstico definitivo de sífilis temprana
Sífilis se hace mediante la exploración de campo oscuro o análisis
Primaria y secundaria de anticuerpos inmunofluorescentes directos de exudados de
Bencilpenicilina G, 2.4 millones de unidades IM como una sola lesión, debido a que es posible que los anticuerpos no estén
dosis. presentes. El diagnóstico presuntivo depende del análisis sero-
Terciaria (excepto neurosífilis) lógico. Entre los análisis serológicos se encuentran los que no
Bencilpenicilina G, 2.4 millones de unidades IM a la semana
son treponémicos, como los análisis de Venereal Disea-se
durante 3 semanas.
Neurosífilis Research Laboratory (vDRL) y reagina plasmática rápida
Penicilina cristalina acuosa G, 3 a 4 millones de unidades IV (RpR), y los que sí son treponémicos, como el análisis de
cada 4 horas, durante 10 a 14 días; o penicilina procaína, absorción de anticuerpos fluorescentes de treponemas (FTA-
2.4 millones de unidades IM al día durante 10 a 14 días, ABS) y el ensayo de microaglutinación para anticuerpos de T.
más probenecida, 500 mg orales, cuatro veces al día, durante pallidum (MHA-Tp). El uso de un solo tipo de análisis seroló-
10 a 14 días gico se considera insuficiente para el diagnóstico. Las pruebas
Sífilis latente
no treponémicas falsas positivas ocurren con varios trastornos
Temprana
Bencilpenicilina G, 2.4 millones de unidades IM como una médicos. Los análisis no treponémicos se correlacionan con
sola dosis. actividad de la enfermedad, con resultados de reportes cuan-
Tardía o de duración desconocida titativos. En general, un aumento de cuatro veces en la titu-
Bencilpenicilina G, 2.4 millones de unidades IM a la semana lación se considera significativo. La mayoría de los pacientes
durante 3 semanas. con análisis treponémicos reactivos siguen siendo reactivos de
Chancroide por vida. Las titulaciones de análisis treponémicos se correla-
Azitromicina, 1 g como una sola dosis oral; o ceftriaxona, 250 mg cionan mal con la actividad de la enfermedad. Por tanto, es
como una sola dosis IM; o ciprofloxacino, 500 mg orales, dos necesario combinar de los análisis treponémicos y no treponé-
veces al día, durante 3 días; o eritromicina base, 500 mg orales, micos para el tratamiento del paciente.
cuatro veces al día, durante 7 días.
El importante avance durante la última década ha llevado
Granuloma inguinal a la secuenciación de todo el genoma de T. pallidum y a la
Trimetoprima–sulfametoxazol, 1 tableta de dosis doble oral, dos
correlación de las actividades funcionales con esta informa-
veces al día, por un mínimo de tres semanas; o doxiciclina,
100 mg orales, dos veces al día, por un mínimo de 3 semanas ción genética (Matejkova, et al., 2008; Radolf y Desrosiers,
2009). Desde una perspectiva epidemiológica, la verdadera
Linfogranuloma venéreo
Doxiciclina, 100 mg orales, dos veces al día, durante 21 días.
novedad es que la erradicación de la sífilis de Estados Unidos
(cDcp, 2004) y el mundo (Rompalo, 2001) se ha establecido
a
De acuerdo con: Centers for Disease Control and Prevention: 2002 Sexually como un importante objetivo de salud pública, aunque este
transmitted disease treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1; y Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmitted
objetivo puede resultar difícil de alcanzar debido a los eleva-
diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; dos índices de infección en ciertas poblaciones en riesgo (a
51(No. RR-11):1-100. los que se denomina “grupos centrales”).
 244 CAPÍTULO 16

Tratamiento. Durante más de 40 años, la penicilina ha nóstico y una vez más después de 3 meses, si los resultados del
sido el tratamiento de elección para la sífilis (cuadro 16–4). análisis inicial de sífilis o HIV fueron negativos.
Los pacientes alérgicos a la penicilina deben recibir un curso La evaluación de seguimiento se recomienda después de 3
de 2 semanas de doxiciclina (100 mg orales, dos veces al día) a 7 días. Si hay una mejora mínima o no clínica, debe conside-
o tetraciclina (500 mg orales, cuatro veces al día). El tratamiento rarse otro diagnóstico o la posibilidad de coinfección con otra
produce curación de lesiones locales y evita la transmisión sTD. Unas cuantas cepas de H. ducreyi son resistentes a fárma-
sexual y las secuelas tardías. Debe someterse a los pacientes cos antimicrobianos. Las úlceras grandes o la linfadenopatía
con sífilis a análisis de infección por HIV. En áreas con alta fluctuante pueden tardar más de 2 semanas en resolverse. En
prevalencia de hIV, este análisis debe repetirse después de 3 ocasiones, los pacientes requieren incisión y drenado o aspira-
meses, si el análisis inicial es negativo. Debe someterse a los ción por aguja de ganglios inguinales fluctuantes.
pacientes con sífilis y síntomas o signos de enfermedad oftál-
mica a una exploración con lámpara de hendidura y a quienes ► Linfogranuloma venéreo
presentan síntomas o signos de enfermedad neurológica debe Etiología y presentación clínica. El Lgv es causado por serova-
hacerse una evaluación del líquido cefalorraquídeo. Las fallas riantes invasoras de C. trachomatis (L1, L2 y L3). La enfermedad
del tratamiento ocurren con cualquier régimen. Por tanto, el es una causa rara de úlceras genitales en Estados Unidos.
análisis serológico debe repetirse 6 y 12 meses después del La linfadenopatía inguinal o femoral dolorosa a la palpa-
tratamiento inicial. ción, o ambas, a menudo unilateral, es la presentación clínica
característica en hombres heterosexuales. Las mujeres y los
► Chancroide hombres homosexuales pueden presentarse con afectación
Etiología y presentación clínica. El chancroide es una inflamatoria de vasos linfáticos perirrectales y perianales,
enfermedad ulcerativa aguda, relacionada con adenopatía estenosis, fístulas o proctocolitis. Las úlceras genitales que
inguinal (“bubo”). H. ducreyi, un bacilo facultativo gramne- remiten de manera espontánea han sanado por lo general
gativo, es el causante. La infección es endémica en partes de cuando la mayoría de los pacientes busca atención médica.
Estados Unidos y la enfermedad también ocurre en brotes. En la mayor parte de los casos, el diagnóstico se hace
Se estima que 10% de los pacientes con chancroide están mediante análisis serológico más exclusión de otras causas
coinfectados con T. pallidum o HSV. Cada una de estas infec- de adenopatía inguinal o úlceras genitales.
ciones ulcerativas está relacionada con un mayor índice de Tratamiento. El tratamiento causa la cura microbiológica
transmisión de hIV. y evita la consiguiente destrucción de tejido (cuadro 16.4). Se
Diagnóstico. Con un diagnóstico definitivo de chancroide prefiere la doxiciclina. La eritromicina y la acitromicina son
se requiere identificación de la bacteria causante, H. ducreyi, en opciones. El tratamiento prolongado, por un mínimo de 3
medios de cultivo especializados que suelen no estar disponi- semanas, es necesario con cada uno de estos fármacos. Sin
bles. Además, estos medios tienen una sensibilidad estimada embargo, la reacción del tejido y la cicatrización pueden avan-
< 80%. En la práctica, un diagnóstico probable de chancroide zar después del tratamiento efectivo. La adenopatía inguinal,
puede basarse en lo siguiente: el paciente tiene una úlcera geni- conocida como “bubos”, puede requerir aspiración por aguja a
tal dolorosa; no hay evidencia de T. pallidum mediante explo- través de piel intacta, o incisión y drenado, para evitar ulcera-
ración de cuerpo oscuro o análisis serológico de sífilis negativo ciones inguinales o femorales. Debe darse seguimiento a los
por lo menos 7 días antes del inicio de las úlceras; un análisis pacientes hasta que se resuelvan los síntomas y signos clínicos.
de hsv es negativo; y el aspecto clínico es típico. La combina-
ción de una úlcera genital dolorosa y adenopatía inguinal ► Granuloma inguinal (donovanosis)
dolorosa a la palpación sugiere el diagnóstico de chancroide. Etiología y epidemiología. El granuloma inguinal es cau-
Por desgracia, este aspecto clínico característico ocurre sólo sado por Calymmatobacterium granulomatis, un bacilo
en una tercera parte de los casos. Sin embargo, la combinación intracelular gramnegativo que tiene muchas similitudes con
de una úlcera genital dolorosa y una adenopatía inguinal supu- especies de Klebsiella (O’Farrell, 2002; O’Farrell, et al., 2008).
rante se considera casi patognomónica. La combinación de un Esta infección es rara en Estados Unidos. El granuloma
modelo humano de infección con nuevos métodos moleculares inguinal es una causa importante de úlceras genitales en
ha producido una mejor comprensión de los genes de H. ducreyi países tropicales y en desarrollo, sobre todo India, Papúa-
y los factores de virulencia (Janowicz, et al., 2009; Labandeira- Nueva Guinea, Australia central y el Sur de África.
Rey, et al, 2009; Suntoke, et al., 2009). Presentación clínica. En el aspecto clínico, el granuloma
Tratamiento. En el cuadro 16.4 se presenta un resumen de inguinal se presenta con úlceras genitales indoloras, progresi-
los regímenes antimicrobianos recomendados. El tratamiento vas. Las lesiones genitales son muy vasculares, con aspecto de
apropiado de chancroide cura la infección, resuelve síntomas “carne roja”. Los pacientes apenas tienen adenopatía inguinal.
y evita la transmisión. El tratamiento adecuado lleva a la El microorganismo causante no puede cultivarse en medios
resolución importante de úlceras y síntomas. Sin embargo, microbiológicos estándar. El diagnóstico requiere visualización
la cicatrización puede continuar en casos extensos a pesar del de cuerpos de Donovan con tinción oscura en preparaciones
tratamiento adecuado. Es posible que los pacientes sin circun- aplastadas de tejido o en muestras de biopsia. Los análisis diag-
cisión infectados por HIV respondan menos al tratamiento. El nósticos moleculares deben estar disponibles en el futuro cer-
análisis de hIV y sífilis se recomienda al momento del diag- cano (Behets, et al., 1999; O’Farrell, et al., 2008). Es posible que
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

se desarrollen infecciones bacterianas secundarias en las lesio-

nes. Además, puede ocurrir la coinfección con otras sTD. Cuadro 16.5. Verrugas genitales externas: regímenes
Tratamiento. El tratamiento efectivo detiene la destrucción de tratamiento recomendados.a
progresiva de tejido (cuadro 16.4). Se recomienda trimeto- Aplicado por el paciente
prima–sulfametoxazol o doxiciclina. Los fármacos alternos Podofilox, 0.5%. solución de gel para lesiones, dos veces al día,
son ciprofloxacino o eritromicina. La azitromicina también durante 3 días, seguido por 4 días sin tratamiento; repetir todas
parece promisoria (O’Farrell, 2002). La duración prolongada las veces que sea necesario, hasta 4 ciclos; o imiquimod, 5%,
del tratamiento suele ser necesaria para facilitar la granula- crema para lesiones a la hora de dormir, 3 veces a la semana
ción y la reepitelización de las úlceras. Es necesario volver a hasta por 16 semanas; lavar después de 6 a 10 horas.
evaluar a los pacientes después de los primeros días de trata- Administrados por el proveedor
miento. Debe considerarse la adición de un aminoglucósido, Crioterapia con nitrógeno líquido o criosonda; repetir las veces que sea
como la gentamicina, si las lesiones no han respondido. El necesario, cada 1 a 2 semanas; o resina de podofilina, 10 a 25% en
tratamiento debe continuarse hasta que hayan sanado todas tintura de benzoína; repetir cada semana, según sea necesario; o
las lesiones. La recidiva puede ocurrir 6 a 18 meses después del ácido tricloro/bicloracético, 80 a 90%; aplicar hasta que haga
tratamiento inicial efectivo. “escarcha” blanca; repetir cada semana, según sea necesario; o
escisión quirúrgica (cirugía láser) o interferón entre la lesión.

► Verrugas genitales a Deacuerdo con: Centers for Disease Control and Prevention: 2002 Sexually
Etiología. Las verrugas genitales se deben a infección por el transmitted disease treatment guidelines. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
2002;51:1; y Centers for Disease Control and Prevention: Sexually transmit-
virus del papiloma humano (Hpv). De los más de 80 genoti- ted diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep
pos de hpv, más de 20 infectan el aparato genital. La mayor 2006;51(No R-11):1-100.
parte de estas infecciones genitales por Hpv son asintomáti-
cas, subclínicas o no reconocidas. Dependiendo de su
tamaño y localización anatómica las verrugas externas visi- infección por Hpv o cambiar la historia natural de la infección.
bles pueden ser dolorosas, frágiles, pruríticas, o las tres. La En teoría, la eliminación de las verrugas exofíticas puede redu-
mayor parte de las verrugas genitales visibles son causadas cir la capacidad de infección, pero no hay evidencia de que el
por tipos 6 u 11 de hpv. Estos tipos de hpv también pue- den tratamiento cambie el riesgo de desarrollo de lesiones displási-
causar verrugas exofíticas en el cuello uterino y dentro de la cas o cancerosas en el paciente o las parejas sexuales.
vagina, la uretra y el ano. Los tipos 6 y 11 de hpv sólo están Las decisiones de tratamiento deben estar guiadas por la
un poco relacionados con el desarrollo de carcinoma experiencia del proveedor y las preferencias del paciente.
epidermoide invasor de los órganos genitales externos. Ninguno de los tratamientos recomendados es superior o
Los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 de hpv son poco comunes en ideal para todos los casos. Los tratamientos actuales pueden
verrugas genitales externas, visibles. Estos tipos de hpv están considerarse como aplicados por el paciente o administrados
relacionados con displasia cervical, además de carcinoma por el proveedor (cuadro 16.5). La mayoría de los pacientes
epidermoide vaginal, anal y cervical. Los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 con verrugas visibles tienen lesiones que responden a la mayor
de hpv también están relacionados con lesiones neoplásicas parte de las modalidades de tratamiento. Muchos pacientes
intraepiteliales de los órganos genitales externos, carcinoma in requieren un curso de tratamiento. En general, lesiones sobre
situ, papulosis de Bowen, eritroplasia de Queyrat y enfermedad superficies húmedas o en áreas intertriginosas responden mejor
de Bowen. Los pacientes con verrugas genitales externas pueden a tratamientos tópicos, como ácido tricloroacético, podofilina o
infectarse al mismo tiempo con varios tipos de hpv. imiquimod, que las verrugas en superficies más secas.
Diagnóstico. Con mayor frecuencia, el diagnóstico de ve- La podofilina es un fármaco antimicótico que destruye las
rrugas genitales puede hacerse mediante inspección. El diag- verrugas. La mayoría de los pacientes experimenta dolor o
nóstico puede confirmarse mediante biopsia, si es necesario, irritación local después del tratamiento. Imiquimod es un
aunque la biopsia es pocas veces necesaria para diagnóstico. realzador inmunitario con actividad tópica que estimula la
La biopsia está indicada si el diagnóstico es incierto; si las producción de citocinas, seguida por inflamación local y
lesiones no responden al tratamiento estándar; si la enferme- resolución de verrugas (Cook y Brownell, 2008; Stefanaki, et
dad empeora durante el tratamiento; si el paciente tiene inmu- al., 2008). El uso efectivo de crioterapia requiere capacitación
nodepresión; o si las verrugas están pigmentadas, induradas, para evitar el exceso de tratamiento o la falta de tratamiento
fijas o ulceradas. El uso de rutina de análisis de ácido nucleico suficiente y malos resultados. El dolor es común después
de HPV específico de tipo no está indicado para diagnóstico o de la aplicación del nitrógeno líquido, seguido por necrosis de
tratamiento de verrugas genitales visibles (cDcp, 2006). las verrugas. La resina de podofilina contiene varios com-
Tratamiento. En el caso de verrugas genitales visible, el puestos antimitóticos. Diferentes preparaciones de resina
objetivo principal del tratamiento es la eliminación de las le- tienen distintas concentraciones de componentes activos y
siones sintomáticas. El tratamiento puede inducir periodos de contaminantes. Aunque se recomiendan los ácidos triclo-
libres de verrugas en la mayoría de los pacientes. Las verrugas roacético y bicloracético, y se usan con amplitud, estos trata-
genitales suelen ser asintomáticas, y las lesiones clínicas pueden mientos están relacionados con varios posibles problemas. El
resolverse de manera espontánea. En la actualidad, no hay datos ácido puede dispersarse con rapidez y aplicarse de manera
que indiquen que el tratamiento disponible puede erradicar la excesiva, con daño a tejidos adyacentes. Estas soluciones
 246 CAPÍTULO 16

recomienda en ausencia de displasia. El diagnóstico suele ser

deben aplicarse de manera esporádica y tiene que permitirse
cuestionable porque muchas de las pruebas diagnósticas
que sequen antes de que el paciente se ponga de pie. Si el
paciente experimenta demasiada incomodidad, es posible (citología, acetoblanqueamiento, colposcopia) se correlacio-
neutralizar el ácido mediante el uso de jabón o bicarbonato nan de manera deficiente con la detección de hpv, DNA o
de sodio. Datos recientes sugieren que debe cambiarse el rnA. Más aún, no se ha comprobado que algún tratamiento
método de tratamiento si un paciente no ha mejorado de erradique la infección. Se ha mostrado HPV en tejido de
manera sustancial después de tres tratamientos administra- aspecto normal adyacente a áreas tratadas después de trata-
dos por el proveedor, o si las verrugas no se resuelven por miento quirúrgico agresivo.
completo después de seis tratamientos.
INFECCIÓN POR HIV: DETECCIÓN, EVALUACIÓN
La extirpación quirúrgica ofrece la ventaja de dejar al
paciente libre de verrugas después de una sola visita. Varios
métodos son posibles, incluidos escisión con tijeras tangen- La infección por HIv tiene un amplio espectro clínico, que
ciales o por rasurado, curetaje, electrocirugía o cirugía láser. va de infección asintomática a sida. El índice de avance clí-
Todos estos métodos requieren anestesia local y consumen nico es muy variable. Algunas personas avanzan de infección
más tiempo y son más costosos que los métodos analizados por HIv a sida en unos cuantos meses; otras permanecen
en el párrafo anterior. Los métodos quirúrgicos son más asintomáticas durante décadas. En general, el tiempo medio
útiles para pacientes que tienen una gran cantidad o un volu- para el paso de infección a sida es de casi 10 años. En esencia,
men considerable de verrugas genitales, si el diagnóstico es
los adultos con infección por HIv permanecen asintomáticos
por periodos prolongados.
incierto, o si los pacientes no han respondido a otros trata- Sin embargo, la replicación vírica del HIv continúa

mientos. Se debe prevenir a los pacientes que la cicatriza- durante todas las etapas de la infección, con aumentos sus-
ción, hipopigmentación e hiperpigmentación son comunes tanciales en la carga vírica durante las últimas etapas de la
después de tratamientos ablativos. En ocasiones, los pacien- infección, acompañada por deterioro marcado en las funcio-
tes tienen dolor crónico después de ese tratamiento. nes inmunitarias.
La recurrencia de verrugas es común después de todos los La creciente conciencia de los factores de riesgo para
tratamientos, y la mayor parte de las recurrencias ocurren en infección por HIv ha llevado al análisis creciente y al diag-
los primeros 3 meses. Debe aconsejarse a las mujeres la nece- nóstico más temprano para muchos pacientes. Los factores
sidad de estudios de detección citológicos cervicales. La revi- de riesgo primarios para infección por HIv son contacto
sión de las parejas sexuales es innecesaria para el tratamiento sexual con una persona infectada por HIv e intercambio de
de verrugas genitales externas, porque el papel de la reinfec- equipo de inyección de fármacos.
ción es, tal vez, mínimo. Sin embargo, las parejas sexuales de El diagnóstico temprano es importante porque el trata-
los pacientes con verrugas genitales pueden obtener benefi- miento puede hacer más lenta la declinación de la función
cios de la evaluación para verrugas genitales y otras s TD. La inmunitaria (cDcp, 2006). Las personas infectadas por HIv
disponibilidad reciente de vacunas contra hpv muy efectivas, con evidencia de disfunción inmunitaria están en riesgo de
multivalentes, ofrece la oportunidad de la mejora sustancial de infecciones que podrían prevenirse. El tratamiento profiláctico
la epidemiología clínica en la infección por Hpv al vacunar a puede reducir de manera sustancial el riesgo de neumonía
los adolescentes antes del inicio de la actividad sexual (Koutsky, (Pneumocystis carinii y bacteriana), encefalitis por toxoplasma
et al., 2002; Munoz, et al., 2009; Paavonen, et al., 2009). y enfermedad micobacteriana (tuberculosis y complejo de
Mycobacterium avium). El diagnóstico temprano también faci-
lita la consulta de pacientes, que puede reducir la transmisión.
La infección subclínica por Hpv (sin verrugas genitales visi- Además, el diagnóstico temprano facilita la planeación para
bles) es más común que las lesiones genitales visibles. La referencia al proveedor o la institución de atención a la salud
mayor parte de los casos se diagnostican de manera inme- con experiencia en el cuidado de personas infectadas por HIv.
diata, mediante citología cervical, colposcopia o biopsia de la
piel genital, o mediante uso rutinario de humedecimiento con ► Análisis del HIV
ácido acético y exploración con ampliación de áreas “aceto- El análisis diagnóstico del HIv debe ofrecerse a cualquier per-
blancas”. El consenso de la opinión de expertos es desalentar sona que esté en riesgo de infección, en especial quienes buscan

la exploración de rutina de “acetoblanqueamiento” (cDcp, evaluación de sTD. En el procedimiento de análisis deben

2006). Esta prueba tiene especificidad deficiente para infec- incluirse las consultas previa y posterior apropiadas y el consen-
ción por Hpv. Además, las pruebas de acetoblanqueamiento timiento informado. Algunas entidades de Estados Unidos
tienen muchos resultados falsos positivos en poblaciones en requieren documentación del consentimiento informado.
bajo riesgo. El diagnóstico definitivo de la infección subclínica Por lo general, la infección por HIv se documenta em-
por Hpv requiere detección de ácidos nucleico de hpv o pro- pleando análisis de anticuerpos de h Iv-1. Los anticuerpos de
teínas de la cápside, pero estas pruebas no se recomiendan hIv se detectan en > 95% de las personas infectadas en los
fuera de los entornos de investigación. primeros 6 meses de la infección. En la mayor parte de los
El tratamiento de la infección subclínica por Hpv no se laboratorios, este es un procedimiento en dos etapas que
 ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

empieza con un análisis de detección sensitivo, gonorrea e infección clamídica. El análisis sanguíneo reco-
como un enzi- moinmunoanálisis. Los mendado incluye hemograma con cifra de plaquetas;
resultados del análisis de detección reactivo se perfilquímico; análisis de anticuerpo de toxoplasma y
confirman entonces mediante un análisis marcadoresde hepatitis viral; análisis sexológico de sífilis; y
complementario, como el de una cifra delinfocitos T cD4+ (Centers for Disease Control and
inmunotransferencia o un ensayo de Prevention,2006). Otras evaluaciones deben ser un análisis
inmunofluorescencia. Los pacientes con dérmico de tuberculina y radiografía torácica. Por último,
resultados positivos en los análisis de detección y deben tomarseprovisiones para la evaluación y el tratamiento
confirmación están infectados por hiv. Estas de las parejassexuales y con quienes se comparte la inyección
personas infectadas pueden transmitir el hiv. de fármacos. HIV y circuncisión. Tres ensayos clínicos
En Estados Unidos, casi todas las infecciones por HIV son aleatorizados, bien conducidos, demostraron que la
causadas por HIV-1. En casos demasiado extremos se deben a circuncisión en hombres adultos reduce los índices de
un segundo virus, HIV-2. Por tanto, no se recomiendan los infección por HIV en casi 60%en poblaciones heterosexuales
análisis clínicos de rutina para hIV-2. Las únicas indicaciones en alto riesgo (Auvert, et al.,2005; Bailey, et al., 2007; Gray, et
están en los centros de sangre o en personas que tienen facto- al., 2007). Estos hallazgos son consistentes con datos
res de riesgo demográficos o de comportamiento específicos epidemiológicos sustanciales del mundo en desarrollo y
para hIV-2. Los factores de riesgo para estas personas son datos más limitados de Estados Unidos(Warner, et al., 2009).
países donde el HIV-2 es endémico (África occidental, Angola, Por fortuna, los procedimientos de cir-cuncisión en adultos se
Mozambique, Francia y Portugal) o cuyas parejas sexuales hicieron bajo anestesia local con bajosíndices de complicación
vienen de áreas endémicas. La posibilidad de infección por
(Auvert, et al., 2005; Bailey, et al., 2007; Gray, et al., 2007;
HIV-2 también debe tomarse en cuenta en situaciones en que
Krieger, et al., 2007). Lo importante es que los datos
hay sospecha clínica de enfermedad por HIV en la ausencia
prospectivos sugieren que no hubo efectos adversos en la
de un análisis de anticuerpos del HIV-1 positivo.
función o en la satisfacción sexual (Kigozi, et al., 2008;
Krieger, et al., 2008). Estos datos forman la base para la imple-
► Síndrome retrovírico agudo mentación de programas que promuevan la circuncisión
Este síndrome ocurre en muchas personas, poco después de masculina segura en poblaciones de alto riesgo (Nagelkerke, et
la infección por HIV, antes de que los análisis de anticuerpos
al., 2007). Este procedimiento urológico es uno entre muy
sean positivos. El síndrome se caracteriza por síntomas y
pocas intervenciones públicas de salud que ofrecen promesas
signos agudos, como fiebre, malestar general, linfadenopatía para reducir los índices de infección por HIV.
y prurito. La sospecha de síndrome retrovírico agudo debe
indicar el análisis de ácido nucleico para detectar HIV. Nue-
BIBLIOGRAFÍA
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durante este periodo puede llevar a una carga vírica de hIV Auvert B et al.: Randomized, controlled intervention trial of male
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sociales mientras se planea para referencia y continuación de viruses, and the association with orogenital exposure. J Infect Dis
cuidado médico. Por tanto, lo adecuado es una breve consi- 2006; 193:336-345.
deración del tratamiento inicial. Centers for Disease Control and Prevention. Congenital syphilis—
Es probable que la infección por HIV de diagnóstico re- United States, 2002. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2004; 53:
ciente no se haya adquirido hace poco. Las personas con 716-719.
infección por HIV recién diagnosticada pueden encontrarse en Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted
cualesquiera de las etapas clínicas de la infección. Por tanto,es diseases treatment guidelines 2006. MMWR Morb Mortal Wkly
importante estar alerta para detectar los signos y síntomas Rep 2006; 51(No. RR-11):1-100.
que sugieren infección avanzada, como fiebre, pérdida de
Centers for Disease Control and Prevention. Update to CDC’s
peso, diarrea, candidiasis oral, tos o disnea. Estos datos sugie- sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2006: Fluoro-
ren la necesidad de referencia urgente. quinolones no longer recommended for treatment of gonococcal
En situaciones que no son de urgencia, la evaluación reco- infections. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2007; 56:332-336.
mendada de una persona con infección por HIV recién diag-
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nosticada incluye antecedentes médicos detallados que epididymitis. J Urol 2003; 170:1231-1233.
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